Curso de Sistema de

Gestin de la Seguridad
Operacional (SMS)
Nota de estudio N 5
Accidente de un Boeing 77
en un aeropuerto
internacional
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
CURSO DE SISTEMAS DE GESTIN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL SMS!
Ejercicio 05 Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional
"# Lo$ %ec%o$
El vuelo de Singapore Airlines S&''( con matrcula )*+SP, despeg de Singapore en
un vuelo con destino a Los ngeles (LA-) con escala intermedia en Taipei (C,S) el da 31 de
octubre de 2! La "ora prevista de salida de Taipei era las 22#$$! La aeronave sali de la
P.erta /+0 % rod por la calle de roda&e NP' la cual corre paralela a las pistas '0L % '0R! La
tripulacin "aba sido autori(ada para un despegue en la pista '0L por)ue la pista '0R estaba
clausurada por traba&os de construccin! La Administracin de Aviacin *ivil (AA*) "aba
emitido un +,TA- el 31 de agosto de 2 indicando )ue parte de la pista '0R entre las calles
de carreteo N1 % N0 estaba clausurada por traba&os de construccin desde el 13 de septiembre
al 22 de noviembre del 2! La pista '0R iba "a ser convertida en una nueva calle de roda&e %
re.designada como calle de roda&e NC e/ectivo el 1 de noviembre de 2! 0espu1s de
alcan(ar el /inal de la calle de roda&e NP' el vuelo S&''( gir a la derec"a "acia la calle de
roda&e N" e inmediatamente "i(o un giro de 12 grados "acia la pista '0R! 0espu1s de
apro3imadamente seis (4) segundos de espera' el vuelo S&''( inici su carrera de despegue a
las 23#1$#5$! Las condiciones meteorolgicas era mu% pobres debido a )ue el ti/n Xiang
Sane estaba a/ectando el 6rea! El -ETA7 de las 23#2 indicaba viento de 2 grados de 34
nudos con r6/agas de $4 nudos' la visibilidad menos de 4 metros % lluvias /uertes!
0urante el despegue' 3!$ segundos pasados la 81' la aeronave c"oc una barrera de
concreto' escavadoras % otros e)uipos estacionados en la pista '0R! La aeronave se estrell en
la pista' parti1ndose % envolvi1ndose en llamas' percutando otros obst6culos relacionados con
los traba&os de construccin reali(ados en la pista '0R! Los restos de la aeronave )uedaron
esparcidos a lo largo de la pista '0R a partir de unos 5'2 pies del umbral de la pista! La
aeronave se separ en dos partes principales en la cota 1$4 % se detuvo /inalmente cerca de
los 4'52 pies desde el umbral de la pista '0R!
2! Con$tatacione$ relacionada$ con la$ ca.$a$ 2ro3a3le$
Al momento del accidente llova intensamente' % "aba /uertes vientos originados por el
ti/n "Xiang Sane"! A la 23#12#2 "ora local (9L) de Taipei' la tripulacin del S:4 /ue
in/ormada por el AT;S (Automatic Terminal Information Service) 4Uni5or64 de un 787
(Runway i!ual Range) de 5$ metros en la pista '0L# A la 23#1$#22 9L' la tripulacin
recibi de la torre de control la autori(acin de despegue con un viento de 2 grados %
22 nudos' con r6/agas de $ nudos!
El 31 de agosto del 2' la AA* emiti el +,TA- A44 indicando )ue la porcin de la
pista '0R entre las calles de roda&e N1 and N0 estaba cerrada debido a traba&os de
construccin continuos desde el 13 de septiembre a noviembre 2! La tripulacin del
S&''( tena conocimiento )ue esta parte de la pista '0R estaba clausurada % )ue la
misma estaba disponible solamente para roda&e!
La aeronave no sobrepas el umbral de la pista '0R para continuar rodando "acia la
pista '0L para su despegue! <or el contrario' entr en la pista '0R % el piloto al mando
(PIC) inici su carrera de despegue! El copiloto (SIC) % el tercer piloto no cuestionaron la
decisin del <;* de despegar!
Si!tema! de ge!tin de la !eguridad o"eracional de la OACI Revi!in #$ %& (%'(%%()*) +,gina 2 de 12
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
La tripulacin no revis su/icientemente el tra%ecto de roda&e a /in de asegurarse )ue
todos "aban comprendido )ue el tra%ecto "asta la cabecera de la pista '0L inclua la
necesidad )ue la aeronave sobrepasara el umbral de la pista '0R' antes de rodar "acia
la cabecera de la pista '0L!
La tripulacin dispona de las cartas del Aeropuerto *=S cuando estaban rodando de la
posicin de estacionamiento "acia la pista '0L en uso> sin embargo' cuando la aeronave
inici su giro desde la calle de roda&e NP "acia la calle de roda&e N" % continu "acia la
pista '0R' ninguno de los miembros de la tripulacin veri/ic la tra%ectoria de carreteo!
Tal como lo muestra la publicacin ?eppesen @2.A@ *arta del Aeropuerto *=S' la
tra%ectoria de carrete "acia la pista '0L re)uera )ue la aeronave "iciese un giro de A
grados desde la calle de roda&e NP % luego continuara derec"o por la calle de roda&e N"'
en lugar de continuar el giro de 12 grados "acia la cabecera de la pista '0R! Adem6s'
ningBn miembro de la tripulacin con/irm verbalmente a )u1 pista estaban ingresando!
La e3pectativa del <;* )ue se estaba acercando a la pista de despegue' unida a la
conspicuidad de las luces )ue lo llevaban a la pista' "icieron )ue concentrase su
atencin en las luces centrales de gua a la pista '0R! Sigui la luces verdes de la calle
de roda&e' continu su roda&e % se aline en la pista '0R!
La presin temporal' aun)ue moderada' de despegar antes de la llegada del ti/n' )ue
estaba en las cercanas del Aeropuerto *=S' sumado a las condiciones de despegue
con /uerte viento cru(ado' ba&a visibilidad % una pista resbaladi(a pueden "aber
in/luenciado la decisin de la tripulacin de despegar' disminu%endo la "abilidad de
mantener la necesaria conciencia situacional!
En la noc"e del accidente' la in/ormacin disponible a la tripulacin en relacin a orientar
la aeronave en el Aeropuerto *=S era#
a) *arta de navegacin del Aeropuerto *=S
b) 7e/erencias de rumbo de la aeronave
c) -arcas % seCali(acin de las pistas % calles de roda&e
d) Luces centrales de la calle de roda&e N" seCalando la tra%ectoria "acia la pista '0L
e) El color verde de las luces centrales de la pista '0R
/) Las luces de borde de pista '0R )ue probablemente no estaban encendidas
g) 0i/erencia de anc"ura entre las pistas '0L % '0R
") 0i/erencia de con/iguracin de iluminacin entre las pistas '0L % '0R
i) <resentacin para.visual (P*D 7 +ara-i!ual .i!"lay) demostrando )ue la aeronave
no estaba correctamente alineada con el locali(ador de la pista '0L
&) ;n/ormacin de la presentacin del instrumento primario de vuelo (P8D D +rimary
/lig0t .i!"lay)
La tripulacin perdi su conciencia situacional % comen( su despegue en la pista
e)uivocada!
El Mini$terio de Tran$2orte de Singa2.r MOT! no e$t.vo de ac.erdo con la$
anteriore$ con$tatacione$ 9 2.3lic $. 2ro2io in5or6e# El -,T conclu% )ue los sistemas'
procedimientos % /acilidades en el Aeropuerto *=S eran inadecuados % )ue el accidente podra
"aberse evitado si se "ubieran implementado en el Aeropuerto *=S las medidas precautorias
reconocidas internacionalmente!
OACI &))* #ota de e!tudio #1 2 +,gina 3 de 12
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
:# Di$c.$in
Las condiciones meteorolgicas en el momento del accidente' )ue ocurri a las 23#1E el
31 de octubre de 2' eran lluvia % viento debido al ti/n )ue avan(aba sobre el Aeropuerto
*=S! La visibilidad era de apro3imadamente $ metros!
0ebido a las pobres condiciones meteorolgicas % la operacin nocturna' el <;* % el S;*
decidieron conectar el P*D' tal como lo demuestran los datos obtenidos por los investigadores
% comunicados por la AA*! El P*D es un instrumento mec6nico )ue est6 instalado en el panel
de cada piloto % )ue a%uda a la tripulacin a alinearse % posicionarse en la pista correcta!
Funciona con los instrumentos de la aeronave )ue monitorean las seCales del sistema ;LS
(In!trument 3anding Sy!tem) de la pista seleccionada!
El P*D se asimila al letrero de algunas pelu)ueras' con ra%as negras sobre /ondo
blanco! +o es un e)uipo mandatario % las aerolneas lo utili(an solamente cuando la visibilidad
es de $ metros o menos' muc"o menos visibilidad )ue la tripulacin del S:4 tena )ue
en/rentar esa noc"e!
*uando la aeronave est6 dentro del rango de la seCal ;LS de la pista )ue "a sido
seleccionada' una pe)ueCa ventana se abre en el P*D' apareciendo las bandas blancas %
negras! Las bandas se mantienen /i&as mientras )ue la aeronave est6 alineada con la pista!
*uando la aeronave est6 despla(ada "acia la i()uierda o a la derec"a' las bandas se
despla(an indicando donde est6 el e&e de la pista' a%udando de esta manera a los pilotos a
ubicarse % alinearse en el e&e central de la pista en uso!
Los investigadores veri/icaron )ue el <;* % el S;* conectaron su P*D antes de
comen(ar el roda&e! *uando la aeronave tom la posicin en la )ue la tripulacin crea )ue era
la pista '0L' los tres pilotos se dieron cuenta )ue el P*D no estaba correctamente activado!
<ero dado )ue la visibilidad estaba mu% por encima del nivel )ue re)uiere la utili(acin del P*D
% )ue se poda ver las luces centrales de iluminacin' los tres pilotos decidieron continuar!
"4l P! no e!t, alineado5" coment el S;* cuando la aeronave gir para ingresar a la
pista '0R' segBn las trascripciones del registrador de voces!
"#o te "reocu"e!5 "odemo! ver la "i!ta5 " respondi el <;*! "#o e!t, tan mal6"
El despegue en condiciones visuales nocturnas puede "aber in/luenciado a )ue los
pilotos no prestaran atencin a otras dos evidencias )ue podran "aber indicado )ue e3ista un
problema! *uando el ;LS de una aeronave G.E5E est6 sintoni(ado para una pista de despegue
determinada' dos indicadores aparecen en el instrumento primario de vuelo (<F0)! Hn diamante
color rosa muestra la posicin relativa de la aeronave con respecto al locali(ador del ;LS % un
trape(oide verde muestra la pista' el )ue tiene )ue estar centrado % &usto deba&o del "ori(onte
del <F0' esto es' cuando la aeronave est6 correctamente alineada! *uando la aeronave no
est6 correctamente alineada en el e&e de la pista seleccionada' ambos indicadores estar6n
completamente despla(ados en un costado del instrumento!
Las luces de de e&e de pista podran "aber sido otra evidencia para los pilotos! El
in/orme indica )ue el <;* coment a los investigadores )ue I!igui la! luce! curvada! de e7e de
"i!ta8 "acia la cabecera de la pista '0R# Tambi1n 9coment :ue e!ta;a atra<do "or la ;rillantez
de la! luce! de e7e de "i!ta :ue lo orienta;an 0acia la "i!ta en u!o68
Si!tema! de ge!tin de la !eguridad o"eracional de la OACI Revi!in #$ %& (%'(%%()*) +,gina 4 de 12
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Las luces de e&e de pista a lo largo de la pista '0R eran verdes' identi/ic6ndola como
una calle de roda&e! Las luces de e&e de pista son siempre blancas desde el comien(o de pista %
se vuelven ro&as cerca del /inal de la misma! 9aba una lnea de luces de calle de roda&e verdes
en N" "acia la pista '0L % las luces "acia el centro de la pista '0L eran blancas!
Las pistas '0L % '0R tienen luces de borde de pista bi.direccionales )ue aparecen
blancas' amarillas % ro&as segBn el in/orme! Los dos con&untos de luces son id1nticos! El
controlador terrestre de *=S )ue estaba de servicio la noc"e del accidente in/orm a los
investigadores )ue las luces de borde de la pista '0L estaban encendidas' pero )ue las luces
de borde de la pista '0R no lo estaban! ;nmediatamente despu1s del accidente el <;* in/orm a
los investigadores )ue 9e!ta;a *)= !eguro8 de "aber visto las luces de borde de la pista '0R;
pero luego en otras entrevistas di&o )ue 9e!ta;a meno! !eguro68
-ientras )ue los pilotos pueden "aber obviado identi/icar alguna evidencia en cuanto a
su error de despegar en la pista e)uivocada' las de/iciencias de seCali(acin de super/icie del
aeropuerto contribu%eron al mismo!
-ientras seguan las luces de la calle de roda&e NP % giraron a la derec"a "acia N"; no
vieron ninguna lu( de e&e )ue siguiera derec"o % )ue los "ubiera guiados "acia la pista '0L! <or
el contrario' vieron claramente las luces de e&e curvadas espaciadas de E!$ metros (2$ pies)
)ue los orientaba "acia la pista '0R desde la calle de roda&e N"!
*uando los investigadores anali(aron el Aeropuerto *=S despu1s del accidente'
encontraron )ue dos de las luces de e&e de la calle de roda&e N" entre el umbral de la pista '0R
% el umbral de la pista '0L estaban aparentemente inactivas! Hna no estaba iluminada % la otra
mu% d1bilmente!
El <;* in/orm a los investigadores )ue cuando rodaba por N"' apro3im6ndose a la
cabecera de la pista '0R' estaba concentrado en la imagen de la pista a su derec"a % )ue no
vio ninguna lu( de e&e verde )ue se e3tendiera a lo largo de la calle de roda&e N"!
Los investigadores encontraron varios problemas de iluminacin % seCali(acin! Algunas
luces de borde de pista de las pistas '0R % '0L estaban rotas o no alineadas en la direccin de
la longitud de las pistas! Tambi1n' no "aba ninguna marca )ue indicara en el umbral de la pista
'0R )ue la pista estaba clausurada!
La pista '0R estaba clausurada desde la mitad de septiembre debido a las reparaciones
de pavimentacin! El plan era convertirla en una calle de roda&e permanente a partir del 1 de
noviembre' pero el cronograma se "aba demorado antes del accidente del S:4! Antes de
ser clausurada' se utili(aba para despegues visuales solamente!
El <;* in/orm a los investigadores )ue estaba consciente del estatus de la pista '0R!
Tambi1n )ue "aba utili(ado la pista en el pasado % )ue su Bltimo despegue en esa pista "aba
sido 9entre do! y tre! a>o! atr,!8! *onsta en el in/orme )ue el Bltimo vuelo del <;* en el
Aeropuerto *=S' antes del 31 de octubre' "aba sido a mediado de septiembre del mismo aCo!
El <;* in/orm a los investigadores )ue Singapore Airlines utili(aba normalmente la pista
'(' )ue corre paralela en el sur de la terminal del Aeropuerto *=S' debido a )ue 9e!ta;a m,!
cerca de la! "o!icione! normalmente utilizada! "or la com"a><a86 <ero la pista '( es una pista
de *ategora ; % las condiciones meteorolgicas imperantes el 31 de octubre convencieron la
<;* solicitar la pista '0L' una pista de *ategora ;;' por)ue era Im,! larga y a!egura;a
m,rgene! !u"eriore! teniendo en cuenta la! condicione! de "i!ta mo7ada im"erante!68
OACI &))* #ota de e!tudio #1 2 +,gina 5 de 12
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Organizacin de Aviacin Civil Internacional
1# Matrice$ de eval.acin del rie$go
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Si!tema! de ge!tin de la !eguridad o"eracional de la OACI Revi!in #$ %& (%'(%%()*) +,gina # de 12
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
E<ERCICIO '0
0# Actividad del gr.2o
Se designar6 un /acilitador entre los participantes' )ui1n dirigir6 las discusiones!
Se e/ectuar6 un resumen de la discusiones en los rota/olios (Flip c"arts)' % un miembro
del grupo in/ormar6 en la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo!
(# Tarea $olicitada
1! Leer el te3to del relato del accidente de la aeronave Goeing E5E en el Aeropuerto
;nternacional de Taip1i!
2! Enumere el tipo de operacin o actividad!
3! ;denti/i)ue los peligros!
5! ;denti/i)ue las consecuencias de los peligros % evalBe los riesgos!
$! EvalBe las medidas actuales para reducir el riesgo % el ndice de riesgo
correspondiente!
4! <roponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indi)ue el ndice de riesgo
resultante!
E! *omplete los siguientes tres cuadros#
OACI &))* #ota de e!tudio #1 2 +,gina $ de 12
Evento o Situacin#JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Lugar % Fec"a# JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ <6g!# 1
TIPO DE
OPERACIN PELIGRO
CONSECUENCIAS
RELACIONADAS CON EL
PELIGRO
DE8ENSAS ACTUALES E
INDICE DE RIESGO
INICIAL
MEDIDAS DE MITIGACI=N E
INDICE DE RIESGO RESIDUAL
<rob Sev
Ind# de Rie$go Inicial>
Tolera3ilidad de Rie$go Inicial>
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Ind# de Rie$go Re$id.al#
Tolera3ilidad de Rie$go Re$id.al>
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Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Evento o Situacin#JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Lugar % Fec"a# JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ <6g!# 2
TIPO DE
OPERACIN PELIGRO
CONSECUENCIAS
RELACIONADAS CON EL
PELIGRO
DE8ENSAS ACTUALES E
INDICE DE RIESGO
INICIAL
MEDIDAS DE MITIGACI=N E
INDICE DE RIESGO RESIDUAL
<rob Sev
Ind# de Rie$go Inicial>
Tolera3ilidad de Rie$go Inicial>
<rob Sev
Ind# de Rie$go Re$id.al#
Tolera3ilidad de Rie$go Re$id.al>
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7esponsable#JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
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? OACI &))@ #ota de e!tudio #1 2 +,gina 11 de 12
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Evento o Situacin#JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Lugar % Fec"a# JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ <6g!# 3
TIPO DE
OPERACIN PELIGRO
CONSECUENCIAS
RELACIONADAS CON EL
PELIGRO
DE8ENSAS ACTUALES E
INDICE DE RIESGO
INICIAL
MEDIDAS DE MITIGACI=N E
INDICE DE RIESGO RESIDUAL
<rob Sev
Ind# de Rie$go Inicial>
Tolera3ilidad de Rie$go Inicial>
<rob Sev
Ind# de Rie$go Re$id.al#
Tolera3ilidad de Rie$go Re$id.al>
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7esponsable#JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
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