MODELO DE ANAMNESIS PARA ADULTOS 01

DATOS DE FILIACIN:

Apellidos y Nombres : Anchay Roman Jose
Edad : 26
Sexo : M
Estado Civil : Soltero
N Hijos : -
Grado de Instruccin : Universitario
Domicilio : Urb Praderas del Sol Mz A Lt 34
Lugar de Procedencia : Callao
Nivel socio-econmico : medio
N HC : s/h
Informantes : el mismo
Fechas de Evaluacin : 4 de Julio 2014

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 26 aos con cuadro clnico de evolucin aproximadamente de 5 das
consistente en astenia, adinamia, hiporexia en los ltimos 3 dias, fiebre no cuantificada,
nauseas, dolor de cabeza, fatiga, y disnea.
El paciente afirma que la fiebre ha estado acompaada de escalofro y sudoracin, pero
que no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza afirma que es unilateral con
predominio en la regin temporal derecha, con una intensidad de 7/10. En cuanto al dolor
en hemitrax izquierdo refiere que es de tipo punzada y ms intenso en la regin esternal



ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLGICOS: El paciente refiere que cuando era nio present asma, la
cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza medicamentos para esta
patologa. Refiere gastritis.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES ALRGICOS: al polvo
GRUPO SANGUNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguneo O positivo y nunca ha recibido
transfusiones.
HISTORIA FAMILIAR: asma en la madre el resto poco relevante.

REVISIN POR SISTEMAS:

El paciente solo refiere hematoquecia ocasional, orina fuerte y parestesias digitales.

MANIFESTACIONES GENERALES: Con historia de astenia, adinamia, fiebre, escalofro,
sudoracin desde el comienzo de su cuadro clnico y prdida de peso.
PIEL Y ANEXOS: paciente sin historia de lesiones o alteraciones en piel o anexos.
CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea en regin temporal derecha.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminucin en la agudeza visual y
usa lentes formulados para corregir la astigmatismos que present hace varios aos.
BOCA Y FARINGE: sin historia.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia de alteraciones a nivel cardiaco, niega
historia de crisis asmticas desde la infancia, al igual que sntomas respiratorios recientes
relacionados con ejercicio, tos con fri o en las noches diferentes a este episodio,
cansancio fcil o disnea.
APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis
APARATO URINARIO: con historia de orina de coloracin y olor fuerte pero sin historia de
dolores en flancos, dificultad para la miccin y no refiere haber tenido disuria, poliuria o
hematuria
APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: paciente con historia de parestesias digitales.
SISTEMA NERVIOSO: sin historia previa de dficit o alteraciones en este sistema.
EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 83 veces por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 veces por minuto.
TENSION ARTERIAL: 118/71 mmHg.
TEMPERATURA: 36 grados centgrados.
TALLA: 186 cm.
PESO: 89 kg.

ESTADO GENERAL: Paciente de tipo constitucional normolineo, que se ve en aparentes
buenas condiciones de salud, hidratada, afebril, estable hemodinmicamente, se
encuentra consciente y alerta, ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo y persona,
presenta facies compuesta, y se encuentra en decbito indiferente.