ValidezyFiabilidad

Cursodeintroduccinalametodologadelainvestigacin(II)
LauraMartnezGarca
CentreCochraneIberoamericano
9deFebrerode2011
Guin
Validezinterna
Validezexterna
Precisinofiabilidad
Erroraleatorio
Errorsistemticoosesgo
Sesgodeseleccin
Sesgodeinformacin
Factoresdeconfusin
Conclusiones
Bibliografa
Validezinterna
Gradoenquelosresultadosdeunestudioson
extradoscorrectamentedelosparticipantesdel
mismo
Factoresqueafectanlavalidezinterna:errores
sistemticosyfactoresdeconfusin
Ejemplo:Sienunestudiosedebe
medirlaestaturadediferentes
personasencentmetros,elutilizar
unacintamtricamalcalibrada
implicaquelosdatos(lasalturas)
sondepors falsos;lamediayla
varianzasernincorrectos
Validezexterna
Gradoenquelosresultadosdeunestudioson
generalizablesaotraspoblacionesdistintasala
estudiada
Parapodergeneralizarlosresultados:validezinterna,
consistenciaderesultadosentrediferentesestudios
endiferentespoblacionesyplausibilidadbiolgica
Ejemplo:Sienelestudioanteriorseutilizan
jugadoresdebaloncestoparacalcularla
estaturamedia(utilizandounacintamtrica
correctamentecalibrada),esmsque
probablequeestosresultados,ciertosenla
muestra,noseanextrapolables alrestode
lapoblacin
Validezinternayexterna
Muestra
Poblacindeestudio
Otraspoblaciones
Estudiamosunamuestraparapoderaproximarnosalfenmenodeintersdelapoblacin.Paraello
necesitamosvalidezinterna(conclusionesdelestudiobienextradas)yvalidezexterna(capacidadde
extrapolarlasalapoblacinuotraspoblaciones)
Precisinofiabilidad
Gradodereproducibilidaddeunestudioodeun
procedimientodemedida
Factoresqueafectanlaprecisin:erroraleatorio
Erroresysesgos
Erroraleatorio=imprecisin Errorsistemticoosesgo=invalidez
Erroresysesgos
150mmHg 130mmHg 170mmHg
Valorverdadero
01 02 03 04 05 01
02
03
04
05
Erroraleatorio Errorsistemticoosesgo
Bajaprecisin Altaprecisin
Ningunadelas5observacionescoincidenenel
resultado
Las5observacionescoincidenenelresultado
Noerrorsistemtico Errorsistemtico
Elvalormediodelas5observacionesseacerca
alvalorverdadero
Elvalormediosealejamuchodelverdadero
valor
Tamaosdelamuestra Tamaodelamuestra
Alaumentareltamaosdelamuestra,la
estimacinser msprecisa
Aunqueseaumenteeltamaosdelamuestra,
persistir elerrorsistemtico
150mmHg 130mmHg 170mmHg
Valorverdadero
Erroraleatorio
Seproducealazar
Noafectavalidezdelestudio(niinternaniexterna)
Puedereducirseaumentandoeltamaomuestral ola
precisindelasestimaciones
Erroraleatorio
Variabilidadenelmuestreo
Infinitasposiblesmuestrasdeuna
mismapoblacin,aunquetodas
fueranrepresentativas,sernsiempre
ligeramentediferentesunasdeotras
Principalfuentedeerroraleatorio
Disminuyeaumentandoeltamao
muestral
Variabilidadenlasmediciones
Lamedicindelasvariablestendr
unaexactitudsiemprelimitadapor
lospropiosinstrumentosdemedida,y
seproducirnligerasdesviacionesdel
verdaderovalorqueseest midiendo
Puedereducirsemejorandola
precisindelosinstrumentosde
medida
Errorsistemtico osesgo
Seproducedeformasistemtica
Afectalavalidezinternay/oexterna
Elaumentoodisminucindeltamaomuestral no
modificalossesgos
Clasificacin
Sesgodeseleccin
Sesgodeinformacin
Factoresdeconfusin
Sesgodeseleccin
Seleccindeunamuestranorepresentativa(algunos
sujetostienenmsprobabilidaddeserelegidos)
Sloafectaalavalidezexterna
Secorrigeoreduceconmuestreosprobabilsticos
Ejemplos
Seleccinincorrectadelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntariosoefectodeautoseleccin
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Losestudiosanalticossebasanenque
elgrupodeestudioyeldereferencia
soncomparables,slodifierenenla
presenciaonodelfactordeestudio.
Enlosensayosclnicosaleatorios,la
asignacinaleatoriadelossujetosalos
gruposdeestudiotiendeaasegurar
estacomparabilidad aliniciodel
estudio,mientrasqueesteprincipioes
msdifcildeasegurarenlosestudios
observacionales,especialmenteenlos
diseosdecasosycontroles yenlos
retrospectivosdecohortes.
Sesgo deseleccin
Ejemplo:Estudioretrospectivodecohortesqueanaliza
elprogramadeeducacinparadiabticossobreel
controlmetablico delaenfermedad.
Losinvestigadoresincluyeron40individuosque
cumplanlossiguientesrequisitos:1)habersido
tratadosporprimeravezensucentroentre19941996;
2)habercumplidoloscincoapartadosdelosque
constabaelprogramadeeducacin,y3)haber
cumplidoconlasvistasdeseguimiento.
Elgrupocontrolseform contactandotelefnicamente
demaneraconsecutivaconaquellaspersonasdesulista
depacientesquecumplanlassiguientescondiciones:1)
habersidotratadosporprimeravezensucentroentre
19941996;2)haberrechazadoelprogramade
educacin,y3)haberacudidoonoalasvisitasde
seguimiento.
Enesteestudioseobserv quelosindividuosquehaban
recibidoelprogramaposeanunmejorcontrol
metablicoquelacohortedereferencia.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Enlosestudiosconseguimiento,una
delasprincipalescausasdesesgosde
seleccinsonlasprdidasdeindividuos
oabandonos.
Cuandolaspersonasquesepierden
duranteelseguimientodifierendelas
quenoabandonanporvariables
relacionadasconelfactordeestudioy
lavariablerespuesta,seproducir un
sesgoenlosresultados.
Sesgo deseleccin
Ejemplo:Estudiodecohortesconseguimiento
deungrupodefumadoresyotrodeno
fumadores paracompararlaincidenciade
cncerdepulmn.
Alolargodelseguimiento,esmuyprobableque
seproduzcanprdidasdeseguimientoconmayor
frecuenciaenlacohortedefumadoresdebidoa
laaparicindeproblemasdesaludrelacionados
conelconsumodetabaco(p.ej. mayornmero
dedefuncionesporinfartodemiocardio).
Sinosetienenencuentaestehecho,seproducir
unsesgoenlaestimacindelriesgodecncerde
pulmnasociadoalconsumodetabaco,yaque
probablementelossujetosmsexpuestos (ms
fumadores)habrnpresentadootrosproblemas
desaludrelacionados,deformaquelaincidencia
decncerseestimar enungrupodesujetosque
estarnmenosexpuestosquelacohorteinicial.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Otrasituacinquepuedeproducirun
sesgodeseleccineslaexistenciade
norespuestas,loquesueleocurriren
encuestastransversales.
Lanicamaneradeasegurarquelasno
respuestas oprdidasduranteel
seguimientonointroducenunerror
sistemticoenlosresultadosesevitar
queseproduzcan,obienobtener
informacinsuplementariaque
permitaevaluarsilossujetosquese
pierdenoquenocontestandifierende
losquefinalizanelestudio.
Sesgo deseleccin
Ejemplo:Unestudioenelquesedesea
determinarlaprevalenciadeconsumodetabaco
entrelosprofesionalessanitariosdeuna
determinadazonageogrfica.
Paraello,seseleccionaunamuestraaleatoriade
500profesionales,alosqueselesenvael
cuestionario.Contestan300profesionales,delos
que135(45%)reconocenquefuman.
Silaprevalenciadeconsumodetabacoentrelas
norespuestasesdiferente delaqueexisteentre
losques hanrespondido,lacifrade45%esuna
estimacinsesgadadelaverdaderaprevalencia.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Seproducecuandoseseleccionan
casosprevalentes (existentesenun
momentodado)ynocasosincidentes
(todosloscasosnuevosocurridos
duranteunperododeterminado).
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Ejemplo:Sabemosquelamiocardiopata
dilatada(MD)alcohlica tienemejorpronstico
quelasdecausanoalcohlica.
Serealizaunestudiodecasosycontrolessobre
laMDparavalorarfactoresderiesgoyse
seleccionancasosprevalentes envezde
incidentes.
Esmuyprobablequeencontremosmuchosms
enfermosdeMDdecausaalcohlicaquede
ningunaotra(debidoasumayorsupervivencia),
sobrevalorandolaasociacinentreambas.
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Laseleccindeunamuestrano
representativaesunacausafrecuente
desesgodeseleccinenlosestudios
transversales,aunquetambinpueden
presentarseenlosestudiosanalticos.
Seintroduceenelprocesodeseleccin
delamuestraapartirdelapoblacin
deestudio.
Sesgo deseleccin
Ejemplo:Serealizaunestudiotransversalpara
estimarlaprevalencia deunproblemadesalud
(p.ej.,hipercolesterolemia)enunacomunidad
determinada.
Siseseleccionalamuestraapartirdelos
individuosqueacudenespontneamentealos
centrossanitarios porcualquiermotivo.
Probablementeseobtendr unaestimacin
sesgadadelaprevalencia,yaquelaspersonas
queconsultannosonrepresentativas dela
poblacingeneral.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Elsesgodedeteccinseproduce
cuandoelprocedimientoutilizadopara
identificarlapresenciadelarespuesta
varaosemodificasegnlapresenciao
laausenciadelfactordeestudio.
Sesgo deseleccin
Ejemplo:Estudiosobreelriesgode
tromboembolia pulmonar(TP)asociadoaluso
deanticonceptivosorales(AO).
Enelprimerestudiodecasosycontroles
publicadosobreestaasociacin,sediscuti que
unaposibleexplicacineraelhechodeque
algunosmdicosconocanlahiptesisdetrabajo
y,enconsecuencia,lasusuariasdeAOtenan
mayorprobabilidaddeseringresadasconel
diagnsticodeTP y,adems,podanhabersido
sometidasaunmayornmerodepruebaspara
diagnosticarodescartarlaenfermedadquelas
mujeresdelgrupocontrol.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Sesgo deseleccin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Cuandosedecideutilizarvoluntarios
enunestudio,debetenerseencuenta
quepuedenintroducirunsesgo,yaque
estossujetoshabitualmenteson
diferentesdelosnovoluntarios
(autoseleccin).
Sesgo deseleccin
Ejemplo:Seutilizarondosdiseosdiferentes
paravalorarlaeficaciadelavacunaantipolio de
Salk.
Enalgunascomunidades,seasignaronlosnios
alazarpararecibirlavacunaolainyeccin
placebo.
Sinembargo,otrascomunidadesrehusaron
participarenelensayoclnicoaleatorio,pero
acordaronquelavacunasepodadaralosnios
defamiliasquemostrabanintersenrecibirla y
quelosdemspodanservirdecontrol.
Alanalizarlosdatos,losinvestigadores
encontraronquelasfamiliasvoluntariastenan
unniveldeestudiossuperioreingresos
econmicosmayoresqueelgrupocontrol.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
seleccinenunestudio
Seleccindelgrupocontrol
Prdidasdeseguimiento
Norespuestas
Supervivenciaselectiva
Muestranorepresentativa
Sesgodedeteccin
Participacindevoluntarioso
efectodeautoseleccin
Sesgodeinformacin
Lainformacinsobreelfactordeestudioolavariable
derespuestaeserrneaoserecogedeforma
sistemticamentediferenteentrelosgruposde
estudio
Afectalavalidezinternayexterna
Errordeclasificacinrespectoalestadoexpuesto/no
expuestooenfermo/noenfermo
1. Nodiferencial
2. Diferencial
Sesgodeinformacin
Errordeclasificacinnodiferencial
Laproporcindevecesquenos
equivocamosalclasificarla
enfermedadylaexposicinessimilar
enlosdiferentesgruposdelestudio
Errordeclasificacindiferencial
Laproporcindevecesquenos
equivocamosalclasificarla
enfermedadylaexposicinesdistinta
enlosdiferentesgruposdelestudio
Ejemplos
Sesgodememoria
Sesgodebidoalentrevistadoroa
lapersonaquerecogela
informacin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
informacinenunestudio
Sesgodememoria
Sesgodebidoalentrevistador
Seproducecuandolosindividuoscon
undeterminadoproblemadesalud
recuerdansuhistoriadeexposicinde
formadistintaacmolarecuerdan
aquellosquenotienendicho
problema.
Tambinpuedeproducirsecuandolos
individuosexpuestosaalgnriesgo
informansobreeldesarrollode
problemasdesaluddeformadiferente
acomolohacenlosquenoestn
expuestos.
Estetipodesesgosesespecialmente
problemticoenlosestudiosdecasosy
controles,yenlosretrospectivosde
cohortes.
Sesgodeinformacin
Ejemplo:Enunestudiorealizadoenmadresde
niosconmalformacionescongnitas,seobtuvo
informacinmedianteentrevistapersonalsobre8
posiblesexposicionesduranteelembarazoyse
compar lainformacinregistradaenlahistoria
clnicadelobstetra.
Seconsigui lamismainformacin,ydelas
mismasfuentes,deungrupodemadresdehijos
sinmalformaciones,quesirvi decontrol.
Lainformacinsobre5delas8exposicionesfue
igualdeexactaenloscasosqueenloscontroles,
perolahistoriadeinfeccinduranteel
embarazo,deinfertilidadtratadaono,ydeluso
demtodosanticonceptivos durantedos
semanasomsdespusdelltimoperodo
menstrual,fuemuchomsexactaenloscasos
queenloscontroles.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
informacinenunestudio
Sesgodememoria
Sesgodebidoalentrevistador
Sesgodeinformacin
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
informacinenunestudio
Sesgodememoria
Sesgodebidoalentrevistador
Aparececuandoexistealguna
diferenciasistemticaenlaformaen
quesesolicita,recogeointerpretalos
datosprocedentesdelosparticipantes
enunestudio,enfuncindelgrupoal
quepertenece.
Sesgodeinformacin
Ejemplo:Enunestudiodecasosycontrolescuyo
objetivoeraevaluarlahiptesisdequela
endometriosispredisponealainfertilidad,se
revisaronlashistoriasclnicasde100mujeresen
lasquesehabapracticadounalaparoscopiaa
causadelainfertilidad.21deellassediagnostic
endometriosis.
Comogrupocontroleligierona200mujeresalas
quesehabapracticadounalaparoscopiapara
unaligaduradetrompas.Enestegrupocontrol
slosediagnostic endometriosisen4mujeres.
Lainformacinsobrelaendometriosisnoes
comparableenloscasosyenloscontroles.Noes
lomismosubsquedacuandolalaparoscopiase
realizaacausadeinfertilidadqueporligadurade
trompas.Probablemente,enelprimercasose
busc conmsinsistencia,dandolugaraun
sesgodeinformacinquesobrevalorala
asociacin.
Situacionesenlasquepuede
haberseintroducidounsesgode
informacinenunestudio
Sesgodememoria
Sesgodebidoalentrevistador
Sesgodeinformacin
Factoresdeconfusin
Variablebasalquesedistribuyehomogneamente
entrelosgruposdeestudio
Requisitosdeunfactordeconfusin
a) seasociaalaexposicin
b) esfactorderiesgoopronsticodelaenfermedad
c) noesunpasointermedioentreambas
Sepuede
1. Prevenirdurantelafasedediseo:muestreoaleatorio,
emparejamientoycriteriosderestriccin
2. Controlarduranteelanlisis:anlisisestratificadoo
multivariante
Ejemplo:Supongamosunestudiohipotticodelaasociacinentreelconsumodecaf yel
cncerdelaringe.Apartirdelosdatostotalesseestimaqueelporcentajedeexpuestos
entrelosenfermosesdel58%, superioral42% observadoentreloscontroles,loque
sugiereunaasociacinentreelconsumodecaf yelcncerdelaringe.
Sinembargo,alanalizarlosdatosensubgruposenfuncindesilossujetoseranfumadores
ono,seobservaqueelporcentajedesujetosexpuestosalconsumodecaf eselmismoen
loscasosyenloscontroles,ydesaparecelaasociacin.
Caf (+) Caf () Total
Fumadores
Cncerdelaringe 150(75%) 50(25%) 200(100%)
Controles 75(75%) 25(25%) 100(100%)
Nofumadores
Cncerdelaringe 25(25%) 75(75%) 100(100%)
Controles 50(25%) 150(75%) 200(100%)
Total
Cncerdelaringe 175(58%) 125(42%) 300(100%)
Controles 125(42%) 175(58%) 300(100%)
Factoresdeconfusin
Lavariablefumadorcumpleloscriteriosparaserunfactordeconfusin:
1.Eltabacoesunfactorderiesgo decncerdelaringe
2.Est relacionadoconlavariabledeestudio (consumodecaf),yaquela
proporcindecontrolesfumadoresquetomancaf habitualmente
(75/100)esmuchomayorquelaproporcindelosnofumadores
(50/200)
3. Noesunpasointermedio enlacadenacausal
Exposicin
Caf
Enfermedad
Cncerdelaringe
Factordeconfusin
Tabaco
Factoresdeconfusin
Conclusiones
Afectanla
validez
interna
Afectanla
validez
externa
Solucinocontrol
Erroraleatorio No No
Fasedediseo
Aumentotamaomuestral oprecisindelas
medidas
Sesgode
seleccin
No S
Fasedediseo
Asignacinalazar(ensayosclnicos)
Criteriosdeseleccinyexclusinestrictos
(estudiosobservacionales)
Sesgode
informacin
S S
Fasedediseo
Tcnicasdeenmascaramineto
Confusin S S
Fasedediseo
Muestreoaleatorio,emparejamientoy
criteriosderestriccin
Fasedeanlisis
anlisisestratificadoomultivariante
Aldisearunestudio
Conclusiones
Elresultadodelestudioescorrecto,esveraz,escierto(validez
interna)?
Losgruposdelestudionosoncomparablesdebidoacmo
fueronseleccionadoslospacientes(sesgodeseleccin)
Losgruposdelestudionosoncomparablesdebidoacmose
obtuvieronlosdatos(sesgodeinformacin)
Losautoresnohanrecogidoinformacinsobreunfactorquese
relacionaalavezconlaexposicinyconelefectoestudiado
(factordeconfusin)
Hastaquepuntolosresultadosobtenidospuedendeberseal
azar?
Elresultadoesaplicableanuestrospropiospacientes(validez
externa)?
Porta-Serra M, lvarez-Dardet C, Bolmar F et al. La calidad de la informacin clnica (I): validez. Med Clin (Barc) 1987; 89: 741-747.
Alleerunestudio
Chavalarias D, Ioannidis J P. Science mapping analysis characterizes 235 biases in biomedical research. J Clin Epidemiol. 2010;63(11):1205-15.
Bibliografa
Bibliografa
Arignn Palls JM,JimnezVillaJ.Mtodosde
investigacinclnicayepidemiolgica.3 ed.Madrid:
Elsevier;2004.
Szklo,M.,Nieto,J.Epidemiologaintermedia.
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2003.
PortaSerraM,lvarezDardet C,Bolmar Fetal.La
calidaddelainformacinclnica(I):validez.Med Clin
(Barc)1987;89:741747.