Tese Tatiany

TATIANY MARCONDES HEIDERICH
DESENVOLVIMENTO DE SOFTWARE PARA IDENTIFICAR

A EXPRESSO FACIAL DE DOR DO RECM-NASCIDO
Tese apresentada Universidade

Federal de So Paulo para obteno
do ttulo de Doutor em Cincias.
Orientadora: Ruth Guinsburg

Co-orientadora: Ana Teresa Stochero Leslie
So Paulo, SP
2013
DEDICATRIA
Ao meu Deus, que poderoso para fazer infinitamente mais do que tudo quanto
pedimos ou pensamos, conforme o seu poder que opera em ns. A Ele seja a glria para todo
o sempre. Amm!
Ao meu amado marido, Carlos Junior, por ter permanecido ao meu lado me
incentivando a percorrer este caminho, pelo companheirismo incondicional, por compartilhar
angstias e dvidas, sempre demonstrando seu carinho e amor a cada segundo. Voc minha
segurana, meu amor, meu grande amor, meu forte abrigo. Eu sou feliz, porque Deus me deu
voc!
Aos meus pais, Esdras e Denise, pela fora, incentivo, dedicao, empenho, carinho e
amor, demonstrados durante toda a minha vida. Pela educao exemplar que faz de mim o que
sou. Vocs formaram os fundamentos do meu carter e me apontaram uma vida eterna.
Obrigada por tudo, amo vocs.
s minhas avs, Therezinha e Dalva, pelo carinho demonstrado a todo o momento.
Aos meus irmos, Junior e Vernica, rika e Andr, Elaine e Alexandre, e aos meus
sogros, Ozires e Carlos, todos me incentivando e sempre dispostos a me ajudar. Obrigada por
tudo.
s minhas sobrinhas, Mariana, Beatriz, Gabriele, Ana Clara M., Ana Clara H. e
Gabriela, por tornarem meus dias mais alegres e felizes. Amo cada uma.
A todos os meus familiares e amigos, pela amizade dedicada e por sempre torcerem
por mim.
AGRADECIMENTOS
minha orientadora, Prof Dr Ruth Guinsburg, pela oportunidade, pela confiana,
pela pacincia, pela compreenso e pela competncia. Agradeo com todo carinho sua
orientao neste trabalho, sua incansvel ajuda, seu conhecimento e sua dedicao.
minha co-orientadora, Dr Ana Teresa, sempre preocupada em me ajudar, sempre
dispensando um tempinho para me ouvir. Obrigada!
A todos os professores do Curso de Ps-Graduao em Pediatria e Cincias aplicadas
Pediatria, que fizeram parte deste caminhar, em especial: Dr Rita, Dr Amlia, Dr Maria
Fernanda, Dr Marina e Dr Milton, pelo ensino e disposio em ajudar sempre que preciso.
Aos funcionrios e amigos, Stela, Padrini e Eliana, sempre dispostos e com corao
aberto a ajudar. Aos mdicos, residentes, enfermeiras, tcnicas de enfermagem e
fisioterapeutas da UTI Neonatal e Alojamento Conjunto do Hospital So Paulo, por toda
pacincia em me receber e pelo apoio na coleta de dados, meu muito obrigada.
Aos recm-nascidos, objetivo maior de toda atividade cientfica. Aos pais e familiares,
obrigada por confiarem na pesquisa, embora estivessem passando por um momento muito
especial, o nascimento de um filho, algumas mames conversavam comigo minutos antes do
parto, todos foram sempre muito carinhosos e tiveram disposio em ajudar. Obrigada!
Aos avaliadores que participaram deste trabalho, vocs foram essenciais para
aquisio dos resultados. Agradeo muito a disposio e empenho dedicados.
s amigas conquistadas, Ana Silvia e Josiane, por compartilharem de todas as minhas
angstias, pelo ouvido sempre atento a me ouvir, pelas palavras sbias sempre a me ensinar,
pela preocupao com a minha vida profissional e pessoal, por me acolherem e andarem ao
meu lado, pelos almoos e risadas que fizeram meus dias mais alegres e divertidos. Amo
vocs.
A todos que direta ou indiretamente apoiaram este trabalho.
FINANCIAMENTOS
CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior), pela

bolsa de estudos.
FAPESP (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - Processo:

2012/50157-0 - Auxlio Pesquisa Regular), pelo apoio financeiro.
...Amm! O louvor, e a glria, e a sabedoria, e as aes de graas,

e a honra, e o poder, e a fora sejam ao nosso Deus,
pelos sculos dos sculos. Amm!.
Bblia Sagrada (Apocalipse 7.12)
SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................................................. 1
1.1 DOR .................................................................................................................................. 1
A) Epidemiologia da dor .................................................................................................... 1
B) Consequncias da dor no recm-nascido ...................................................................... 3
C) Avaliao da dor no recm-nascido .............................................................................. 5
D) Problema ..................................................................................................................... 12
1.2 MTODO DE RECONHECIMENTO FACIAL ........................................................... 13
A) Utilidade do reconhecimento de imagens .................................................................... 13
B) Mecanismos para o reconhecimento de imagem facial ............................................... 14
1.3 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................... 19
2 OBJETIVO .................................................................................................. 20
2.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 20
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS OU ETAPAS PARA ATINGIR O OBJETIVO GERAL
.............................................................................................................................................. 20
3 MTODO .................................................................................................... 21
3.1 DESENVOLVIMENTO DO SOFTWARE ..................................................................... 21
3.2 TCNICA DE CAPTURA DAS IMAGENS ................................................................. 27
3.3 AMOSTRA DE PACIENTES PARA VALIDAO DO SOFTWARE ....................... 29
3.4 SELEO DAS IMAGENS .......................................................................................... 30
3.5 SELEO DOS AVALIADORES ................................................................................ 31
3.6 DESCRIO DOS RESULTADOS E ANLISE ESTATSTICA .............................. 32
4 RESULTADOS............................................................................................ 34
4.1 DESENVOLVIMENTO DO SOFTWARE ..................................................................... 34
A) Banco de dados ............................................................................................................ 34
B) Anlises e clculos ....................................................................................................... 37
B.1) Identificao da face................................................................................................. 37
B.2) Identificao dos pontos nodais ............................................................................... 38

B.3) Identificao dos pontos nodais principais .............................................................. 38
B.4) Distncias entre os pontos nodais principais ........................................................... 40
B.5) Anlise das distncias entre os pontos nodais principais ........................................ 41
B.5) Classificao das Imagens pelo software ................................................................. 42
B.6) Configurao dos Deltas .......................................................................................... 42
B.7) Alarme....................................................................................................................... 43
4.2 TELAS DO SOFTWARE DESENVOLVIDO ................................................................ 43
A) Menu Principal ............................................................................................................ 44
B) Item "Cadastros" ......................................................................................................... 47
B.1) Item"Hospitais"......................................................................................................... 47
B.2) Item"Recm-nascidos" .............................................................................................. 47
B.3) Item"Configuraes" ................................................................................................ 49
C) Item "Anlises" ............................................................................................................ 50
C.1) Item"Anlise Simples" .............................................................................................. 50
C.2) Item"Monitorar" ....................................................................................................... 54
D) Item "Relatrios" ......................................................................................................... 57
D.1) Item"Relatrio Geral" .............................................................................................. 57
D.2) Item " Relatrio Individual" ..................................................................................... 60
E) Item "Sobre"................................................................................................................. 66
F) Item "Sair" ................................................................................................................... 66
4.3 CARACTERSTICAS DA AMOSTRA ANALISADA ................................................ 67
4.4 CARACTERSTICAS DOS AVALIADORES ............................................................. 68
4.5 CONCORDNCIA ENTRE AVALIADORES E SOFTWARE .................................... 69
5 DISCUSSO ................................................................................................ 76
6 CONCLUSES ........................................................................................... 87
REFERNCIAS ............................................................................................. 88
ABSTRACT .................................................................................................... 97
ANEXO 1 ..................................................................................................... 98
Aprovao do Projeto no Comit de tica em Pesquisa....................................................... 98
APNDICE A ............................................................................................ 100

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................................... 100
APNDICE B ............................................................................................ 102

Termo de Concordncia...................................................................................................... 102
NDICE DE TABELAS
Tabela 1: CRIES ......................................................................................................................... 9

Tabela 2: HANNALLAH ........................................................................................................... 9
Tabela 3 NFCS ......................................................................................................................... 10
Tabela 4: NIPS.......................................................................................................................... 10
Tabela 5: PIPP .......................................................................................................................... 11
Tabela 6: BIIP ........................................................................................................................... 11
Tabela 7: Sistema de Codificao Facial Neonatal (NFCS)..................................................... 21
Tabela 8: Coordenada dos 66 pontos fornecidos pelo LuxandFaceSDK ............................. 23
Tabela 9: Caractersticas da amostra de recm-nascidos avaliada ........................................... 68
Tabela 10: Caractersticas dos profissionais de sade que pontuaram as imagens de dor ....... 69
Tabela 11: Concordncia entre a realidade, o software e os avaliadores ................................. 71
Tabela 12: Anlise do padro-ouro versus software, para as 60 imagens filmadas em repouso
e para as 30 imagens obtidas durante o procedimento doloroso. ............................................. 71
Tabela 13: Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo para o
diagnstico de ausncia de dor, em imagens nas quais os recm-nascidos esto em repouso. 72
diagnstico de dor, em imagens nas quais os recm-nascidos esto recebendo um
procedimento invasivo. ............................................................................................................. 72
Tabela 15: Linguagem de programao inicial nos cursos de graduao. ............................... 79
NDICE DE FIGURAS
Figura 1: Movimentos faciais da escala NFCS ........................................................................ 22

Figura 2: Coordenada dos 66 pontos fornecidos pelo LuxandFaceSDK ............................. 23
Figura 3: Distncia entre os pontos nodais principais .............................................................. 25
Figura 4: Expresso facial em diferentes situaes .................................................................. 26
Figura 5: Cmeras posicionadas para capturar a imagem facial do recm-nascido (reproduo
com permisso) ......................................................................................................................... 28
Figura 6: Suportes de madeira para fixao das cmeras e apoio do notebook ....................... 28
Figura 7: Clculo amostral ....................................................................................................... 29
Figura 8: Exemplo de uma das imagens enviadas aos avaliadores .......................................... 31
Figura 9: Clculo para delimitar a face detectada em uma imagem ......................................... 37
Figura 10: Pontos nodais principais.......................................................................................... 40
Figura 11: Clculo da distncia entre os pontos nodais principais ........................................... 40
Figura 12: Anlise das distncias entre os pontos nodais principais ........................................ 41
Figura 13: Classificao das imagens pelo software ................................................................ 42
Figura 14: Tela de espera para carregar o software .................................................................. 43
Figura 15: Tela Inicial do Software (SAD-RN)........................................................................ 44
Figura 16: Itens de "Cadastros" ................................................................................................ 45
Figura 17: Itens de "Anlises" .................................................................................................. 45
Figura 18: Itens de "Relatrios" ............................................................................................... 46
Figura 19: Itens de "Sobre" ...................................................................................................... 46
Figura 20: Tela "Cadastro - Hospitais"..................................................................................... 47
Figura 21: Tela "Cadastros Recm-Nascidos" 1 ...................................................................... 48
Figura 22: Tela "Cadastros Recm-Nascidos" 2 ...................................................................... 49
Figura 23: Tela "Configurao da Cmera" ............................................................................. 50
Figura 24: Tela "Anlise Simples - Identificao do Paciente" ............................................... 51
Figura 25: Tela "Configurao de Deltas por Ponto - Grade".................................................. 51
Figura 26: Tela "Anlise Simples" 1 ........................................................................................ 52
Figura 29: Tela "Monitorar - Identificao do Paciente" ......................................................... 54
Figura 30: Tela "Configuraes de Delta por Ponto - Grade".................................................. 55
Figura 31: Tela de Monitorao .............................................................................................. 55
Figura 32: Tela de Monitorao - Calibrar imagem ................................................................ 56

Figura 33: Tela de Monitorao - Monitorar ........................................................................... 57
Figura 34: Tela "Relatrio Geral"............................................................................................. 58
Figura 35: Tela "Resultados" do Relatrio Geral ..................................................................... 59
Figura 36: Relatrio dos dados das imagens analisadas de todos recm-nascidos .................. 59
Figura 37: Tela "Relatrio Individual" ..................................................................................... 60
Figura 38: Tela "Relatrio Individual - Configurao de Deltas"............................................ 61
Figura 39: Tela "Carregamento" do Relatrio Individual ........................................................ 61
Figura 40: Tela "Dados Relatrio Individual" 1 ....................................................................... 62
Figura 44: Relatrio de imagens com espao para indicar os escores apresentados ................ 65
Figura 45: Relatrio com a tabela dos dados das imagens analisadas...................................... 65
Figura 46: Relatrio com o grfico dos dados das imagens analisadas.................................... 66
Figura 47: Tela "Sobre o Software" .......................................................................................... 66
Figura 48: Tela "Confirmao" ................................................................................................ 67
Figura 49: Concordncia entre profissionais de sade e software............................................ 70
Figura 50: Grfico de Bland-Altman para analisar a mdia entre o escore mdio do NFCS
modificado dos profissionais de sade e do software em relao diferena entre esses
escores no momento do repouso. .............................................................................................. 73
escores no momento do procedimento doloroso. ..................................................................... 74
escores no momento da recuperao. ....................................................................................... 75
RESUMO
Objetivo: Desenvolver um software para identificar a expresso facial de dor do recmnascido, por meio do reconhecimento de imagens, a ser utilizado em tempo real, nas unidades
de terapia intensiva, para auxiliar profissionais de sade a monitorar sua presena e a
necessidade de interveno.
Mtodo: Desenvolvimento de sistema para reconhecimento dos movimentos faciais de dor,
de acordo com escala validada (Sistema de Codificao Facial Neonatal, NFCS), a saber: testa
proeminente com aproximao das sobrancelhas, olhos espremidos, fenda nasolabial
aprofundada e lbios esticados de forma horizontal ou vertical. O sistema foi criado em um
ambiente Delphi para plataforma Windows orientado a objetos. Para a calibragem inicial dos
pontos nodais, foram filmados cinco neonatos durante o repouso, procedimento doloroso e
recuperao, sendo as imagens da face analisadas segundo a NFCS e o sistema desenvolvido
para detectar as distncias dos pontos nodais principais. Para validar o sistema, as imagens de
30 recm-nascidos submetidos a procedimento doloroso foram adquiridas por filmagem com
3 cmeras digitais, sendo comparadas com as imagens calibradas utilizadas na criao do
software. Dos 30 neonatos analisados pelo sistema, foram selecionadas 12 imagens faciais de
cada (duas a trs em repouso, uma durante o procedimento doloroso e oito a nove durante a
recuperao) para anlise por seis profissionais de sade experientes no reconhecimento da
dor neonatal. Verificou-se a concordncia entre o sistema e os seis avaliadores para as 360
imagens por meio do kappa generalizado. Analisou-se a concordncia do sistema e de cada
um dos avaliadores com a situao real de repouso ou de procedimento dolorosos. Avaliou-se
ainda a heterogeneidade entre os resultados do sistema e da mdia dos 6 avaliadores para as
situaes de repouso, procedimento dolorosos e recuperao por meio do Grfico de BlandAltman.
Resultado: O sistema foi desenvolvido com 35 telas de interao com o usurio, permitindo
a calibrao e anlise de imagens, assim como a monitorao do recm-nascido durante o
tempo determinado pelo usurio. Foram capturadas 8.457 imagens dos 30 recm-nascidos,
sendo 5.644 identificadas pelo sistema como face (188/recm-nascido). Destas, 12 imagens de
cada paciente foram selecionadas, perfazendo 360 imagens analisadas e classificadas pelo
sistema e pelos avaliadores quanto expresso facial identificada. A anlise da concordncia
entre os seis avaliadores e o sistema para as 360 imagens analisadas mostrou kappa
generalizado de 0,975 (p<0,001). O sistema mostrou uma sensibilidade de 85% e
especificidade de 100% para detectar a face neutra no repouso, enquanto a sensibilidade e a
especificidade foram de 100% para detectar dor durante o procedimento doloroso. A
pontuao do nmero de movimentos faciais percebidos pelo software e pela mdia dos seis
avaliadores foi homognea para a situao de repouso, procedimento dolorosos e recuperao,
segundo o grfico de Bland-Altman.
Concluso: O software desenvolvido mostrou excelente sensibilidade e especificidade para
detectar dor durante os procedimentos dolorosos no recm-nascido, sendo homognea a
deteco do nmero de movimentos faciais entre avaliadores e sistema. O sistema
desenvolvido pode ajudar os neonatologistas a monitorar a dor de recm-nascidos
criticamente doentes.
Palavras-Chave: Dor, Recm-Nascido, Avaliao da dor, Escalas de dor, Expresso facial de
dor, Reconhecimento facial.
1 INTRODUO
1.1 DOR
A) Epidemiologia da dor
At meados da dcada de 80, aceitava-se que neonatos seriam incapazes de processar a
percepo da dor devido imaturidade do Sistema Nervoso Central (SNC). No entanto,
estudos em fetos humanos e animais (ANAND, CARR 1989) indicaram que o sistema
nervoso fetal est suficientemente maduro para a nocicepo ao redor da 24 semana de
gestao.
Segundo Golianu et al (2000), todos os pr-requisitos anatmicos, fisiolgicos e
bioqumicos para que ocorra o fenmeno doloroso, a saber os processos de transduo,
transmisso, modulao e de percepo da dor, esto presentes no recm-nascido, mesmo no
neonato pr-termo, e vrias so as condies responsveis pela ocorrncia ou agravamento
desta dor, seja ela aguda ou crnica.
A dor presena constante na vida dos prematuros e neonatos muito doentes. Isso
ocorre porque, para conseguirem sobreviver, necessitam de ventilao mecnica por cnula
traqueal, cateteres e acessos venosos perifricos, monitores acoplados sua pele sensvel e
delicada, alm de inmeros exames laboratoriais e procedimentos invasivos, em um ambiente
onde a luz e o rudo so constantes (AYMAR, COUTINHO, 2008).
Em 1993, Southall et al realizaram um estudo com crianas de vrias idades internadas
em um centro de tratamento intensivo e mostraram a dimenso deste problema. Relataram
que, quanto menor a criana, maior o nmero de procedimentos realizados e menos frequente
a indicao de algum tipo de analgesia. Neste estudo, foi realizado um total de 181
procedimentos invasivos em 55 pacientes, sendo 50 procedimentos sem qualquer tipo de
analgesia e sedao. Durante estas 50 intervenes, 72% das crianas choraram ou
modificaram a expresso facial e tais modificaes comportamentais no foram levadas em
considerao para a instituio de teraputica adequada.
Simons et al (2003) relatam que, apesar de uma crescente sensibilizao dos profissionais de
sade quanto questo da dor em recm-nascidos, os neonatos continuavam passando por
experincias dolorosas que, a curto e longo prazo, acabavam por levar a efeitos
prejudiciais. Por esse motivo, realizaram um estudo para avaliar a frequncia de dor e do uso
de analgsicos em recm-nascidos durante procedimentos invasivos. Analisaram 151
pacientes e registraram todos os procedimentos dolorosos, incluindo o nmero de tentativas
requeridas, os analgsicos e a teraputica utilizada durante os primeiros 14 dias de internao

na UTI neonatal. Estes dados foram relacionados s estimativas da dor de cada processo,
obtidas a partir das opinies de mdicos experientes. Observou-se que cada neonato foi
submetido a uma mdia 144 procedimentos por dia, com maior exposio a eventos
dolorosos durante o primeiro dia de internao. A terapia analgsica preventiva foi fornecida
a menos de 35% dos pacientes-dia e 40% dos neonatos no receberam nenhuma terapia
analgsica na unidade de terapia intensiva neonatal UTIN. Assim, os autores concluram
que, apesar de se acumularem evidncias de que a dor aguda desencadeada por procedimentos
invasivos prejudicial e apesar da conscincia dos enfermeiros e mdicos de que a maioria
dos procedimentos de fato dolorosa, o tratamento analgsico ainda estava limitado e, por
isso, novas abordagens sistemticas seriam necessrias a fim de reduzir a ocorrncia de dor
em recm-nascidos.
Segundo Carbajal et al (2008), o contexto de estratgias eficazes para melhorar a dor
em recm-nascidos requer uma clara compreenso da epidemiologia da dor e da atual
indicao de procedimentos dolorosos. Para tanto, os autores realizaram um estudo
denominado Epidemiology of Procedural Pain in Neonates (EPIPPAIN) - Epidemiologia da
dor processual em recm-nascidos, com o objetivo de identificar os dados epidemiolgicos da
dor neonatal. Coletaram informaes pertinentes aos recm-nascidos de uma determinada
regio da Frana. Os 430 neonatos avaliados tinham idade gestacional de 335 semanas e
cada um experimentou 1154 procedimentos dolorosos durante o perodo de estudo, sendo
em mdia 10 procedimentos dolorosos por dia de internao. Dos bebs, 2,1% receberam
teraputica farmacolgica durante todos os procedimentos dolorosos, 18,2% no receberam
nenhum tipo de analgsico e 20,8% receberam interveno analgsica ocasional. A
prematuridade, o tipo de procedimento, o dia de internao, a presena parental e o tipo de
cirurgia foram as variveis que se associaram utilizao de analgesia especfica prprocedimento. A ventilao mecnica, a ventilao no invasiva e a administrao de
substncias intravenosas se associaram ao menor uso de analgesia. Concluiu-se que o nmero
de procedimentos dolorosos foi to elevado que o primeiro passo para atenuar a dor de
pacientes em UTIN deveria ser direcionado a reduzir significativamente estes numerosos
procedimentos.
Nicolau et al (2008), tambm com intuito de estudar a dor durante procedimentos de
fisioterapia, avaliaram 30 prematuros (15 masculinos) com idade gestacional mdia ao
nascimento de 302 semanas e peso de 1011295 gramas. Cada recm-nascido recebeu em
mdia sete sesses de fisioterapia, e verificou-se a presena de dor relacionada aspirao
traqueal. Os autores destacam a importncia de a equipe profissional ser capaz de identificar a

dor e prever sua ocorrncia, instituindo tratamentos adequados para sua minimizao e
controle.
Em estudo realizado por Prestes (2013), uma coorte prospectiva de todos recmnascidos internados em quatro unidades universitrias paulistas foi avaliada durante um ms
dos anos de 2001, 2006 e 2011 (3503 pacientes-dia). Avaliou-se a frequncia do emprego de
analgsicos para procedimentos dolorosos. Dos 202 neonatologistas das unidades, 188
mdicos preencheram questionrio sobre a intensidade da dor durante puno lombar,
intubao traqueal, ventilao mecnica e ps-operatrio, em escala analgica visual (EAV)
de 10cm (dor >3cm), e tambm questionados se achavam indicado prescrever analgesia
farmacolgica para cada procedimento. Para a puno lombar, 12%, 43% e 36% foram
realizadas com analgesia em 2001, 2006 e 2011. Dos entrevistados, 40-50% assinalaram
EAV>3 e indicariam analgsicos nos 3 perodos. Para a intubao traqueal, cerca de 30%
foram realizadas com analgesia nos trs perodos e 35% dos mdicos em 2001, 55% em 2006
e 73% em 2011 indicariam analgsicos para intubao. Quanto ventilao mecnica, 45%,
64% e 48% dos ventilados-dia estavam sob analgesia e 56%, 57% e 26% dos neonatologistas
em 2001, 2006 e 2011 diziam usar analgsicos. Finalmente, nos trs primeiros dias de psoperatrio, 37%, 78% e 89% dos RN-dia receberam analgsicos respectivamente em 2001,
2006 e 2011, sendo que, em grandes cirurgias, mais de 90% dos mdicos assinalaram EAV>3
e referiam usar analgesia. Ou seja, o lapso entre o uso real de analgsicos na prtica clnica e a
percepo mdica a respeito da necessidade de analgesia em procedimentos dolorosos no se
modificou nas unidades universitrias ao longo dos anos.
Diante desses estudos, observa-se que a dor um fenmeno frequente nas unidades
que prestam assistncia ao recm-nascido, especialmente ao criticamente doente, sendo a
analgesia de uso inconstante nesses pacientes. , portanto, de interesse verificar quais as
possveis consequncias da dor aguda de grande magnitude e da dor repetitiva em pacientes
nos quais o sistema nervoso central ainda est em formao.
B) Consequncias da dor no recm-nascido

Guinsburg (1999) relata que a dor sentida pelos recm-nascidos criticamente doentes
pode alterar a sua estabilidade respiratria, cardiovascular e metablica, aumentando a
morbidade e a mortalidade neonatais.
A dor aguda repetitiva pode gerar consequncias metablicas (liberao de
catecolaminas, taquicardia, hipertenso, maior trabalho cardaco, maior consumo de
oxignio); gastrointestinais (nuseas, vmitos, leo paraltico); respiratrias (diminuio da

capacidade vital, diminuio do volume corrente, diminuio do volume residual, aumento da
frequncia respiratria, hipxia e hipercapnia, prejuzo das trocas gasosas, atelectasias, estase
de secrees, pneumonia); emocionais (insnia, ansiedade, irritabilidade, medo, fadiga,
depresso); e diversas, tais como: diminuio da oxigenao tecidual (infeco), diminuio
da motilidade vesical e uretral (reteno urinria), e aumento do tempo de internao
(WILLIAMSON, WILLIAMSON, 1983; ANAND, HICKEY, 1987; SPARSHOTT, 1997).
As mudanas hormonais e metablicas em resposta dor so tambm de importncia,
principalmente em recm-nascidos submetidos a cirurgias. Como descreve Anand et al
(1990), a cirurgia cardaca com nveis inadequados de analgesia, no perodo neonatal
promove liberao de hormnios de estresse, principalmente do cortisol e seus precursores,
adrenalina e noradrenalina, alterao da relao insulina e glicose e liberao de glucagon,
entre outros, com aumento da morbidade e mortalidade desses pacientes. Com relao s
mudanas metablicas associadas com a ativao do crtex somatossensorial primrio por
meio da puno venosa, Bartocci et al (2006) relatam, em um estudo com 40 recm-nascidos
de 28-36 semanas de gestao, aumento na frequncia cardaca e na saturao perifrica de
oxignio ps-procedimento e sugerem que o estmulo doloroso possa ativar reas corticais
somatossensoriais, o que seria mais evidente no sexo masculino e com o progredir da idade
gestacional.
Em curto prazo, a dor pode trazer consequncias como: irritabilidade, diminuio da
ateno e orientao, alterao no padro do sono, recusa alimentar, alm de interferncia na
relao me e filho. Em mdio e longo prazo, pode ocorrer aumento da sensibilidade dor,
com hipersensibilidade a estmulos dolorosos e no dolorosos, devido ao aumento das
ramificaes nervosas no local agredido repetidamente e diminuio do limiar de dor. Alm
disso, a dor repetida pode favorecer o aparecimento de problemas de cognio, dficit de
ateno e concentrao na vida escolar (BALDA, GUINSBURG, 2004).
No que concerne a repercusses da dor em curto prazo, um dos procedimentos mais
estudados a circunciso (GOLDSCHNEIDER, 1998). Benini et al (1993) demonstram que a
prtica da circunciso realizada com analgesia provoca menor aumento da frequncia
cardaca, menor diminuio na saturao de oxignio, menos aes faciais e menos choro,
quando comparada ao procedimento sem analgesia. Em mdio e longo prazo, a persistncia de
determinadas alteraes comportamentais aps a circunciso em recm-nascidos implica na
presena de memria sensorial. Assim, em curto prazo, as mudanas comportamentais podem
perturbar a adaptao dos recm-nascidos no ambiente, interferindo no desenvolvimento do

vnculo me-beb e na alimentao (OSOFSKY, 1976; MARSHALL et al, 1982).
Em longo prazo, alguns autores sugerem que as experincias dolorosas em neonatos
poderiam, eventualmente, levar a sequelas psicolgicas (OWENS, 1984).
A questo da
memria dor importante, uma vez que tem sido argumentado que os traos de memria
so necessrios para a maturao na percepo da dor, sendo assim, uma experincia dolorosa
no pode ser considerada importante se no for lembrada (MERSKEY, 1970). Para Grunau et
al (2000), ainda no se sabe se um recm-nascido prematuro tem a mesma capacidade de
lembrar a dor como o adulto, no entanto, as memrias dos acontecimentos dolorosos podem
no ser demonstradas de forma explcita, com sensibilidade consciente, mas os neonatos
provavelmente incorporam uma memria implcita que opera a nvel de condicionamento,
sem conscincia, codificada por mudanas estruturais ou funcionais no sistema nociceptivo de
outras esferas neuronais. Ruda et al (2000) relatam que a atividade anormal ou excessiva
durante o desenvolvimento do sistema nervoso central, devido dor, pode alterar o
desenvolvimento sinptico, desencadeando mudanas no processamento somatosensorial e
provocando sequelas neurocomportamentais. Simons e Tibboel (2006) descrevem que,
enquanto no for possvel obter provas conclusivas sobre os efeitos em longo prazo da
experincia dolorosa neonatal, as consideraes ticas exigiro crer que os neonatos passam
por experincias de dor e, por isso, devem ser feitas tentativas para aliviar a sua dor e para
minimizar os efeitos adversos do tratamento analgsico.
C) Avaliao da dor no recm-nascido

Os pediatras sabem que neonatos sentem dor e que necessrio trat-la, mas ainda
existe uma lacuna grande entre o conhecimento e a aplicao prtica desses conceitos.
Provavelmente, parte importante desse lapso se deve ao problema fundamental de avaliar um
fenmeno cuja maior traduo a verbal em um paciente ainda pr-verbal. Para preencher
esta lacuna, importante o treinamento formal dos profissionais de sade, no que se refere s
questes relativas dor no perodo neonatal, em todos os nveis de formao, e a adoo de
rotinas diagnsticas e teraputicas nas unidades que cuidam de recm-nascidos (CHERMONT
et al, 2003).
Segundo Lynch (2001), a atual ateno para melhores mtodos de avaliao da dor em
lactentes pr-verbais contribui para aumentar a sensibilidade dos profissionais de sade em
relao natureza das experincias dolorosas. Foi de especial importncia a padronizao da
dor como quinto sinal vital pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO), que passou a considerar prioritariamente a avaliao, a interveno

e a reavaliao da dor no processo de qualificao hospitalar. Para a JCAHO, a avaliao da
dor inclui a localizao, a intensidade da dor baseada em escala numrica, verbal ou outras
escalas, o momento do incio, a durao e padro da dor; os fatores de alvio da dor, os fatores
agravantes, o efeito da dor nas atividades dirias e na qualidade de vida, a eficincia do
analgsico ou o alvio proporcionado por outra interveno. A aplicao desses parmetros de
qualificao em pacientes internados em UTIN tarefa complexa.
Hoje, apesar de ser o alivio da dor um dos princpios bsicos da medicina, alm de
envolver questes ticas e humanitrias, ainda no uma prtica rotineira em UTIN. Portanto,
segundo Aymar e Coutinho (2008), faz-se necessrio unir esforos no sentido de corrigir as
atuais falhas na assistncia intensiva neonatal por meio de novas pesquisas sobre o tema,
incluindo mtodos de avaliao prticos e eficazes, drogas mais seguras, introduo no
currculo formal de disciplinas relativas a estratgias para promover o bem estar do paciente,
organizao dos servios no sentido de detectar as falhas na assistncia, e estabelecimento de
rotinas especificas sobre o manejo da dor no recm-nascido, alm da atualizao e
sensibilizao dos profissionais envolvidos nos cuidados aos bebs.
As normas publicadas pelo Departamento de Servio de Sade Humana dos EUA e
pela Agncia de Pesquisa e Polticas em Sade enfatizam a importncia da preciso na
avaliao da dor no perodo neonatal, sendo essa avaliao realizada por meio de trs aspectos
bsicos: mudanas fisiolgicas, hormonais e comportamentais em resposta dor (FINLEY,
MCGRATH, 1998).
Dentre os parmetros fisiolgicos, Sparshott (1997) descreve que a dor pode ser
percebida quando ocorrem alteraes como: aumento da frequncia cardaca, respiratria e
presso arterial; flutuao dos nveis de paO2 e paCO2; aumento da presso intracraniana;
alteraes metablicas, com liberao de hormnios de estresse, com consequente
catabolismo; mudanas no fluxo sanguneo da pele, com aumento aps procedimentos como,
manuseio fsico, fisioterapia e puno de calcanhar. Segundo Guinsburg (1999), nos dias de
hoje existem vrios indicadores fisiolgicos que podem ser usados na avaliao, quantificao
e qualificao do estmulo doloroso. Entretanto, as medidas fisiolgicas no esto
especificamente relacionadas dor e a maioria delas s foi estudada para verificar a presena
ou a ausncia de dor, mas no a sua intensidade e/ou outras caractersticas qualitativas. Por
este motivo, os parmetros fisiolgicos parecem teis para avaliar a dor na prtica clnica,
mas, em geral, no podem ser usados de forma isolada para decidir se o recm-nascido
apresenta dor e se h necessidade do uso de analgsicos.
A dor do recm-nascido exteriorizada por meio de manifestaes comportamentais,

como o choro, a agitao, a irritabilidade, as expresses faciais e as alteraes de sono. Nesse
sentido, as variveis comportamentais (choro, atividade motora e mmica facial) do recmnascido frente dor parecem ser as mais especficas para a sua avaliao (GUINSBURG,
1999; NEVES, CORRA, 2008).
Pela variedade e riqueza de sons do choro possvel estabelecer parmetros de
normalidade e avaliar a integridade do estado neurofisiolgico do recm-nascido. A dor
desorganiza fisiologicamente o recm-nascido e este acaba produzindo um choro
caracterstico; por isso, a ateno ao choro pode facilitar a identificao de dor e ser o incio
de maior conscientizao da necessidade de trat-la (GRUNAU et al, 1990; FORT,
MANFREDI, 1998; BRANCO et al, 2006). Para Craig et al (2002) e LaGasse et al (2005), a
identificao do choro de dor pode ser realizada pelo ouvido atento e treinado dos pais e pelos
profissionais de sade; no entanto, vrios estudos mostram dificuldade de observadores
adultos interpretarem adequadamente o choro do neonato e uma tendncia dos pais de se
basearem no contexto do choro para tomarem decises. Alm disso, cerca de 50% dos recmnascidos no choram durante o procedimento doloroso (GUINSBURG, 1999). O choro
pouco especfico quando avaliado por um adulto diferente da me e/ou pai do beb, j que
pode ser desencadeado por outros estmulos no dolorosos, como fome e desconforto.
Portanto, o choro, como parmetro para medir a dor, parece ser um instrumento til quando
analisado no contexto e ambiente que a criana se encontra, e associado a outras medidas de
avaliao de dor.
A anlise da atividade motora constitui um mtodo sensvel de identificao da dor,
pois os recm-nascidos, prematuros e de termo, demonstram um repertrio organizado de
movimentos aps a estimulao sensorial. Diante de um estmulo doloroso, o recm-nascido
apresenta rigidez do trax e movimentos de flexo e extenso das extremidades. Um exemplo
desta movimentao se v aps a puno capilar no calcanhar: sabe-se que em 0,3 segundos o
paciente retira a perna no puncionada, em 0,4 segundos retira a perna puncionada e em 1,8
segundos ele chora, sendo que essa resposta corporal organizada parece estar presente
tambm nos prematuros (FRANCK, 1986). Portanto, existe uma linguagem corporal em
resposta ao estmulo doloroso no neonato, mas tal atividade motora pode ocorrer diante de
outros estmulos desagradveis, porm no dolorosos (GUINSBURG, 1999; SOUTO, 2008).
A atividade facial dos recm-nascidos expressiva e fornece informaes importantes
sobre o estado emocional e a dor do recm-nascido, sendo um critrio necessrio, mesmo que
subjetivo, para determinar a presena da dor. A observao da expresso facial constituiu um
mtodo no invasivo de avaliao de dor em recm-nascidos prematuros e de termo. Quando

o recm-nascido sente dor, as caractersticas faciais observadas so: fronte saliente, fenda
palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, lbios entreabertos, olhos espremidos,
boca estirada no sentido horizontal ou vertical, tremor de queixo e lngua tensa. Estas
caractersticas esto presentes em mais de 90% dos recm-nascidos submetidos a estmulos
dolorosos e 95-98% dos recm-nascidos a termo, submetidos a procedimento dolorosos
agudo, apresentam pelo menos as trs primeiras alteraes. O interessante que as mesmas
caractersticas no so demonstradas quando estes pacientes so submetidos a um estmulo
desagradvel, mas no doloroso. A anlise da expresso facial fornece informaes vlidas,
sensveis e especficas a respeito da natureza e da intensidade da dor, permitindo uma
comunicao eficaz entre o neonato e as pessoas envolvidas nestes cuidados. (GRUNAU,
CRAIG, 1987; GUINSBURG, 1999; SOUTO, 2008). No entanto, as alteraes da mmica
facial no trazem informaes a respeito da qualidade ou da intensidade do fenmeno
doloroso e no se sabe o que acontece diante de um estmulo prolongado ou de estmulos
repetitivos. Apesar dessas dvidas, as alteraes da mmica facial vm sendo uma das
ferramentas mais empregadas no estudo da dor do recm-nascido (GUINSBURG, 1999).
Diante das dificuldades acima expostas, entende-se que o conjunto de modificaes
desencadeadas pela dor pode tornar a sua avaliao mais segura e permitir a discriminao
entre a dor e outros estmulos no dolorosos (GUINSBURG, 1999). Nesse contexto, foram
elaboradas nos ltimos anos escalas multidimensionais, que utilizam parmetros fisiolgicos
(medidas objetivas) e comportamentais (medidas subjetivas), a fim de se obter maior
informao a respeito das respostas individuais dor e de suas possveis interaes com o
ambiente (ANAND et al, 2006). Dentre as inmeras escalas existentes para a avaliao de dor
no recm-nascido, destacam-se:
I.
CRIES: Crying, Requires O2 for saturation above 90%, Increased vital signs,
Expression, and Sleeplessness - Chorando, Saturao de O2 acima de 90%, Aumento
dos sinais vitais, Expresso e Insnia. Trata-se de um escore para a avaliao da dor
ps-operatria do recm-nascido que leva em conta os parmetros especificados na
tabela 1 (KRECHEL, BILDNER, 1995). Para Suraseranivongse et al (2006), apesar do
uso da escala CRIES ser difundido nos EUA, os seus parmetros no esto
especificamente relacionados dor e, por isso, sua confiabilidade questionvel.
Tabela 1: CRIES
0
Ausente
alta tonalidade
inconsolvel
FiO2 para SatO2 > 95 %
0,21
0,21 0,30
> 0,30
FC e/ou PA (comparar ao
sem
at 20%
mais de 20%
pr-operatrio)
FC e PA
FC e PA
FC e PA
Expresso facial
relaxada
careta espordica
contrada
Sono
normal
intervalos curtos
ausente
Choro
Quando a pontuao 5, sugere-se a administrao de medicao para alvio da dor.
II.
HANNALLAH: Objective Pain Scale (OPS) - Escala Objetiva de Dor (Tabela 2).
Segundo Norden et al (1991), esta escala prtica, e possibilita uma avaliao
fidedigna da linguagem corporal de dor, mesmo sem sua verbalizao. Uma pontuao
maior ou igual a seis significa dor importante.
Tabela 2: HANNALLAH
0
at 10% da basal
de 11- 20% da basal
>20% da basal
quieto
sem repouso
esperneando
sem relatar dor,
dor leve
dor moderada e
adormecido ou semi
sem flexo de membros
localizada
Choro
ausente
+, mas consolvel
+ e inconsolvel
Agitao
calmo
leve
agitado
PA sistlica
Movimentao
Verbalizao
(postura em neonatos)
Pontuao 6 representa dor significativa.
III.
NFCS: Neonatal Facial Coding System - Sistema de Codificao Facial Neonatal

(Tabela 3). uma escala definida atravs da presena ou ausncia de oito movimentos
faciais (GRUNAU et al, 1990). Segundo Grunau e Craig, (1987), a anlise da
expresso facial fornece informaes vlidas, sensveis a respeito da natureza e da
intensidade da dor, permitindo uma comunicao eficaz entre o neonato e as pessoas
envolvidas em seus cuidados.
Tabela 3 NFCS
0
Fronte saliente
ausente
presente
Fenda palpebral estreitada
ausente
presente
Sulco nasolabial aprofundado
ausente
presente
Boca aberta
ausente
presente
Boca estirada (horizontal ou vertical)
ausente
presente
Lngua tensa
ausente
presente
Protruso da lngua
ausente
presente
Tremor de queixo
ausente
presente
Pontuao 3 representa dor.
IV.
NIPS: Neonatal Infant Pain Scale - Escala de Dor Neonatal (Tabela 4). composta
por cinco indicadores comportamentais de dor e um indicador fisiolgico
(LAWRENCE et al, 1993). Segundo Suraseranivongse et al (2006), a NIPS uma
escala prtica e eficaz na deteco de dor, podendo ser empregada comumente na
rotina clnica.
Tabela 4: NIPS
0
Expresso facial
relaxada
contrada
Choro
ausente
resmungos
vigoroso
Respirao
relaxada
diferente do basal
Braos
relaxados
fletidos/estendidos
Pernas
relaxadas
fletidas/estendidas
dormindo/calmo
desconfortvel
Estado de conscincia
Pontuao 4 representa dor.
V.
PIPP: Premature Infant Pain Profile - Perfil de dor em crianas prematuras (Tabela
5). Esta escala foi desenvolvida especialmente para avaliar a dor aguda de recmnascidos prematuros e de termo, refletindo as diferenas entre estmulos dolorosos e
no dolorosos, na faixa etria neonatal. Trata-se de um instrumento multidimensional,
com indicadores fisiolgicos e comportamentais, exigindo observao corporal e
facial. (LABONIA, 2007; STEVENS et al, 1996)
Tabela 5: PIPP
Indicadores
Observar
IG (sem.)
36
32 -356/7
28 316/7
< 28
RN 15 seg.
Estado de
ativo,
quieto,
ativo,
quieto,
Anotar FC/
alerta
acordado,
acordado,
dormindo,
dormindo,
olho aberto,
olho aberto,
olho fechado,
olho fechado,
movimentos
sem mmica
movimentos
sem mmica
faciais +
facial
faciais +
facial
SatO2 basais
Observar
FC mxima
0 - 4 bpm
5 - 14 bpm
15 - 24 bpm
25 bpm
RN 30 seg.
SO2 mnima
0 2,4%
2,5 4,9%
5,0 7,4%
7,5%
Testa franzida
ausente
mnima
moderado
mxima
Olhos espremidos
ausente
mnimo
moderado
mximo
Sulco nasolabial
ausente
mnimo
moderado
mximo
Pontuao > 12 representa dor moderada a intensa.
VI.
BIIP: Behavioral Indicators of Infant Pain - Indicadores comportamentais de dor

infantil (Tabela 6). Segundo Holsti e Grunau (2007), esta escala de avaliao dos
indicadores comportamentais da dor infantil foi desenvolvida com o objetivo de suprir
os dficits das atuais escalas de dor, combinando em uma nica escala unidimensional
relatos mais especficos e individuais do estado sono/viglia, cinco aes faciais e dois
movimentos das mos. Para os autores, a escala BIIP tem se mostrado confivel e
vlida para avaliao da dor aguda em prematuros na UTIN.
Tabela 6: BIIP
Estado de sono alerta
Sono profundo ou sono ativo
Sonecas ou alerta quieto
Alerta ativo
Agitado/Chorando
Movimentos das mos e da face
Fronte saliente
Olhos espremidos
Boca esticada
Lngua tensa
Mo aberta e dedos esticados/Separados
Fechamento duro e tenso dos dedos
Pontos
0
1
1
2
Pontos
1
1
1
1
1
1
1
Pontuao > 5 representa dor
Estas so algumas ferramentas comumente utilizadas para avaliao da dor no recmnascido. Para cada instrumento, os indicadores fisiolgicos e comportamentais de dor so
descritos, a populao delimitada e os aspectos exclusivos so listados. Portanto,

necessria uma ampla avaliao de todos os indicadores possveis, no se usando apenas um
indicador de forma isolada.
Assim, percebe-se que, embora nos ltimos anos, esteja ocorrendo um crescente
interesse com relao investigao da melhor forma de avaliao de dor no neonato, ainda
existe a necessidade de desenvolver uma ferramenta mais adequada para avaliar ou mensurar
a dor nessa faixa etria. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006)
Anand et al (2006) relatam que os mtodos utilizados para avaliao de dor no perodo
neonatal no tm o mesmo escalonamento e as mesmas propriedades, comparadas s
ferramentas utilizadas para avaliao de dor no adulto. Os autores ponderam, entretanto, que o
desejo de ter um nico mtodo de avaliao validado para uso de recm-nascidos pode no ser
vivel, porque as manifestaes de dor so diferentes e a intensidade e a durao da dor
variam de acordo com a idade gestacional. Assim, pode ser impraticvel desenvolver uma
escala universal de avaliao da dor para todos os recm-nascidos. Tais autores recomendam
utilizar vrias escalas, buscando sempre identificar aquela que tm maior validade para a
ocasio.
D) Problema
A dificuldade para reconhecer e avaliar a dor no perodo neonatal constitui um dos
maiores obstculos ao seu tratamento adequado nas unidades de terapia intensiva. A falta de
conhecimento a respeito das escalas utilizadas para avaliar a dor, das indicaes de analgesia
e de seus efeitos colaterais nessa faixa etria contribui para essa realidade. No Brasil, h
pouca pesquisa sobre o uso de analgesia nas UTIN, bem como sobre o ensino mdico a
respeito do assunto. Vale ressaltar que a avaliao do ensino terico e prtico sobre os temas
relacionados dor em polos formadores de opinio fundamental para compreender melhor a
situao em que nos encontramos e, desse modo, propor melhorias no atendimento ao
paciente enfermo, em especial no que se refere ao manejo da dor (PRESTES et al, 2005). Para
Sousa et al (2006), imprescindvel saber avaliar a dor e estabelecer adequada interveno,
no sentido de diminuir e/ou evitar efeitos nocivos para o desenvolvimento do recm-nascido,
alm de contribuir para uma recuperao mais rpida e para a qualidade da assistncia
prestada. No entanto, deve-se levar em conta a dificuldade de avaliao do fenmeno
doloroso no perodo neonatal, considerando ser a interpretao da dor algo subjetivo e
abstrato.
No que tange dificuldade de avaliao da dor, alguns podero dizer que a dor
subjetiva e, portanto, no cientfica. Todavia, esse argumento confunde a subjetividade
daquele que sofre a dor com a subjetividade daquele que a mede (CHERMONT et al, 2003).
Na faixa etria peditrica e neonatal, pelo fato de os pacientes serem pr-verbais e se
encontrarem em diferentes fases do desenvolvimento cognitivo, existem muitas dvidas
quanto interpretao e avaliao das respostas dor, dificultando o atendimento adequado
criana. Assim sendo, torna-se fundamental saber avaliar a presena de dor para evitar o seu
subtratamento e realizar uma abordagem teraputica correta.
Portanto, as evidncias mostram que o recm-nascido, mesmo prematuro, capaz de
experimentar sensaes dolorosas, que a dor sentida por tais pacientes leva ao aumento da
morbidade e da mortalidade neonatal, alm do potencial de alterar o desenvolvimento
neurolgico e comportamental, e que existe dificuldade de avaliar e mensurar essa dor. Nesse
contexto, torna-se importante buscar um mtodo de avaliao da dor que possa ajudar a
superar algumas das dificuldades existentes com a avaliao, em tempo real, de modificaes
sutis do comportamento do recm-nascido diante do estmulo dolorosos. nesse contexto que
o presente trabalho se prope a desenvolver uma abordagem objetiva de avaliao contnua da
dor, em tempo real, por meio da deteco informatizada das expresses faciais de dor no
recm-nascido.
1.2 MTODO DE RECONHECIMENTO FACIAL
A) Utilidade do reconhecimento de imagens

O reconhecimento de imagens pode ser utilizado para o monitoramento de ambientes e
apresenta como vantagem a facilidade na aquisio de imagens sem a colaborao do usurio,
no caso do paciente recm-nascido.
Segundo Pantic e Rothkrantz (2000), entre todos os canais de relacionamento humano,
ou seja, voz, audio, tato e viso, o canal da viso o que traz a informao mais rica e
completa. por meio da viso que se pode inferir o estado emocional das pessoas, visto que a
expresso da face e a movimentao corporal transmitem estes dados. Portanto, o
reconhecimento de imagens, principalmente da imagem facial, pode ser til para que os
sistemas computacionais interajam de forma mais flexvel com o ser humano, sendo capazes
de detectar os estados emocionais.
Com base nisso, as pesquisas em reconhecimento de faces vem se desenvolvendo com
o propsito de criar sistemas capazes de identificar pessoas e suas expresses, mesmo quando
essas no percebem que esto sendo observadas. Outra vantagem deste sistema, descrita por
Zhao et al (2003), que as faces so consideradas elementos biomtricos nicos e
individualizados, o que permite substituir ou complementar os atuais sistemas de
identificao, garantindo uma maior confiabilidade, sem a necessidade de sistemas invasivos,
como so os de identificao de digitais e de ris.
Existem vrias aplicaes motivantes para a pesquisa de reconhecimento facial, tais
como: identificao pessoal para banco, passaporte, fichas criminais; sistemas de segurana e
controle de acesso; monitoramento de multides em estaes, shopping centers etc.; criao
de retrato falado; envelhecimento computadorizado para auxiliar a busca por desaparecidos e
interfaces perceptuais homem-mquina com reconhecimento de expresses faciais
(CHELLAPPA et al, 1995).
B) Mecanismos para o reconhecimento de imagem facial

A deteco de faces consite em localizar e isolar as faces de uma imagem. O desafio
deste processo est em encontrar uma soluo genrica capaz de identificar, em tempo real,
objetos no rgidos e com tantas variaes (FIOR et.al, 2008). Quando se desenvolve um
software de reconhecimento facial, o mesmo deve estar baseado na caracterstica nica de
cada face humana e, por isso, funciona da seguinte maneira:
(i)
Um algoritmo gerado para extrair de uma imagem apenas a parte desejada, no

caso, a face. Pode-se chamar este mecanismo de identificao de assinatura
facial.
(ii)
Em seguida, gerado um algoritmo para representar esta assinatura, que identifica

pontos faciais especficos, chamados de pontos nodais, e os padroniza. O
algoritmo a estratgia a ser utilizada para ordenar as ideias que sero,
posteriormente, convertidas em instrues.
(iii)
A assinatura facial padronizada comparada com a modificao do

posicionamento dos pontos padres, decorrente de um movimento facial.
(iv)
estabelecido um "escore de similaridade" entre estes pontos. O escore zero no

mostra diferena no posicionamento dos pontos padres. Entretanto, o escore
maior que zero determina a probabilidade da identificao de uma expresso
facial.
Assim, o reconhecimento facial se inicia com o sensor processando uma imagem
facial individual. Um dos tipos de processamento consiste em buscar e definir picos e

depresses existentes na face, registrando-os como "pontos nodais". De acordo com essa
tcnica, so definidas, registradas e medidas as distncias entre vrios pontos nodais: olhos,
nariz, cavidade orbital, ossos laterais da face e do queixo. As medidas de distncia entre os
pontos nodais so ento transformadas em um algoritmo, que passa a ser a matriz da
assinatura facial" do indivduo. A matriz desenvolvida de acordo com um conjunto de
clculos matemticos utilizado pelo sistema computacional e consiste em um arranjo
retangular de nmeros que servir para identificar a face ou a expresso. Por este motivo, uma
matriz poder ser comparada a outras matrizes arquivadas no mesmo banco de imagens e, por
fim, poder ser estabelecido um escore de comparao que servir para identificar a face ou
uma expresso (DANTAS, 2008).
Silva e Schlnzen Junior (2004) descrevem que o ambiente de programao mais
utilizado para o desenvolvimento de sistemas com banco de imagens, a ferramenta Borland
Delphi 7. O Delphi um ambiente de desenvolvimento de aplicaes, orientado a objeto, que
permite o desenvolvimento de aplicaes para plataforma Windows com pouca codificao,
alm de ter ferramentas, como templates e experts de aplicaes e formulrios, que aumentam
muito a produtividade, facilitando a programao (SILVA, SCHLNZEN JUNIOR, 2004).
Sonnino (2001) descreve que o Delphi uma ferramenta multiuso, que gera executveis
nativos, no sendo interpretado, permitindo assim um melhor desempenho, alm de ser um
sistema orientado a objetos, que permite a criao de programas mais robustos e mais fceis
de depurar.
Na ltima dcada, ocorreu um esforo significativo na busca de se desenvolver
mtodos para anlise da expresso facial. A maioria dos pesquisadores utilizou conjuntos
limitados de dados e a generalizao desses diversos mtodos ainda questionvel. Kanade et
al (2000) descrevem os problemas na anlise da expresso facial, que incluem um nvel
de descrio, de transies entre as expresses, de obteno de condies, de confiabilidade e
de validade do treinamento, e seus respectivos dados, alm das diferenas individuais que
envolvem o comportamento, a disciplina, a orientao da cabea, a complexidade da cena, as
imagens caractersticas e a relao do comportamento no-verbal. Observando esses pontos,
os autores criaram o banco de dados Face Expression Image Database (Banco de dados de
imagens de expresso facial), que inclui 2.105 imagens digitalizadas, composta por 182
indivduos adultos de diferentes etnias, com vrias expresses faciais. Entretanto, essa
pesquisa tornou-se apenas um banco de dados para realizao de estudos comparativos e
anlises da expresso facial.
A busca por um mtodo computacional automtico para avaliar expresses faciais
um desafio. Por exemplo, Bartlett et al (2004) compararam de forma sistemtica mtodos
aplicados no problema de reconhecimento automtico das expresses faciais. Os autores

exploraram o reconhecimento das aes faciais a partir do FACS (Facial Action Coding
System). Cada fotograma de vdeo foi digitalizado em tempo real para detectar a face de um
adulto, no perfil frontal. Os rostos eram redimensionados em imagens de igual tamanho e
colocados em um banco de filtros, com o qual se tentava reconhecer expresses faciais que
correspondiam sete emoes: neutra, raiva, repulsa, medo, alegria, tristeza, surpresa. Os
resultados deste estudo foram relatados em uma srie de experimentos, incluindo AdaBoost,
Support Vector Machines (SVM), anlise linear discriminativa, bem como tcnicas de seleo
funcionais. Os melhores resultados foram obtidos com a seleo de um subconjunto de filtros
e com uma combinao do Adaboost e SVM, que reforaram tanto a velocidade como a
preciso do sistema. Na generalizao do desempenho para o reconhecimento pleno de
expresses faciais, observou-se uma correspondncia para 93% das imagens, sendo que a
classificao da expresso mudava suavemente em funo do tempo, fornecendo informaes
sobre a expresso dinmica de cada pessoa. Essa pesquisa, alm de desenvolver um banco de
dados, tambm utilizou combinaes previamente determinadas para adquirir as respostas
para o reconhecimento facial automtico. No entanto, para que essa anlise tivesse bons
resultados, foi necessrio utilizar um subconjunto de sistemas. Alm disso, vale ressaltar, tal
estudo foi realizado apenas com faces de pessoas adultas.
Bartlett et al (2006) apresentaram os resultados preliminares de um novo estudo de
deteco facial durante aes espontneas de expresses faciais, utilizando novamente o
Facial Action Coding System (FACS) e descreveram que os avanos no campo da deteco
automtica da expresso facial exigiro um detalhamento no desenvolvimento e avaliao
sobre comportamento espontneo.
Fasel et al (2005) formularam um modelo probabilstico de gerao de imagem para
retirar inferncia de algoritmos a fim de encontrar objetos e caractersticas de objetos dentro
de uma imagem cotidiana, que tem fragmentos de tamanho arbitrrio, objetos de interesse e
plano de fundo. A abordagem necessitou do desenvolvimento de um modelo com relaes de
riscos considerveis, j que necessitava discriminar os objetos de interesse do plano de fundo
gerado. Esse modelo utilizava um algoritmo para detectar os rostos da imagem, buscando
identific-los por meio dos olhos. A deteco do rosto deveria ocorrer em imagens com
qualquer iluminao, estrutura facial, expresso facial e uso ou no de culos. Observou-se
uma boa inferncia proposta e o modelo funcionou em tempo real. Entretanto, esse mtodo
apenas identificou os olhos e discriminou as imagens, mas no classificou a expresso facial
de cada indivduo.
A anlise automatizada de rostos, mostrando diferentes expresses, tem sido estudada

recentemente para melhorar a qualidade de interao entre o humano e o computador. Nesse
aspecto, a segmentao da face para anlise de uma expresso-invariante uma etapa crucial
para qualquer viso baseada em regime de interao. Guizatdinova e Surakka (2005)
desenvolveram um mtodo de deteco facial neutra ou com alguma expresso, dando nfase
s de alegria e repugnncia. O mtodo intitulado landmarks constou de trs fases: imagem
prvia com eliminao de arestas de rudos e remoo de pequenos detalhes, fazendo com que
o montante de informaes a serem processadas fosse reduzido; construo do mapa da
imagem, que delimitava as suas bordas baseando-se nas caractersticas de alto contraste; e
correspondncia de orientao, que filtrava as regies contendo os pontos: olho-sobrancelha,
nariz e boca. Os resultados mostraram uma boa preciso na deteco de imagens com faces
neutras, no entanto, as expresses de alegria e repugnncia foram deterioradas.
A segmentao facial um estgio necessrio em qualquer sistema de reconhecimento
facial. Deve-se lembrar de que os resultados da segmentao da imagem so cruciais para a
realizao da maioria dos processos de anlise de imagens, incluindo o reconhecimento facial.
Pamplona Segundo et al (2007) sugeriram um novo mtodo de segmentao de imagens para
desenvolver um sistema de reconhecimento facial rpido e automtico, usando apenas a
informao de profundidade (range images) como entrada. Para isto, os autores propuseram a
combinao da deteco de borda, regio e forma, com um algoritmo composto
primeiramente por localizar regies homogneas, depois identificar regies candidatas que
pertencem fase usando um mtodo de deteco de elipses. Os experimentos foram baseados
em redes neurais e o seu resultado foi relacionado base de imagens de faces 3D, Biometric
Experimentation Environment. Foram gerados aleatoriamente sete subconjuntos, cada um dos
quais com 100 imagens. Para todas as combinaes possveis entre duas imagens de um
mesmo subconjunto, verificou-se se as duas imagens correspondiam ao mesmo indivduo ou
no. Por meio das taxas de acerto do reconhecimento para cada segmentao foi possvel
comparar a eficincia do mtodo. Os resultados obtidos com este mtodo de segmentao
foram encapsulados em um sistema para reconhecimento de faces 3D, desenvolvido pelo
grupo IMAGO, com um resultado de taxa de falsa aceitao de 0%.
Outro estudo para reconhecimento facial 3D de autoria de Queirolo et al (2008). Os
autores apresentaram um mtodo utilizando a base de dados Simulated Annealingbased (SA)
comparada com registros de imagens adquiridos pela Surface Interpenetration Measure
(SIM). As experincias foram realizadas com o banco de dados FRGC v2, para avaliar o
desempenho do mtodo. Ao utilizar esta abordagem, foi possvel distinguir se duas imagens,
com rosto neutro pertenciam ao mesmo sujeito ou no, observando-se uma taxa de verificao
de 99%, com FAR (False Acceptances Ratio) de 0,1%. No entanto, a partir dos resultados
experimentais, verificou-se que quando se compara uma face neutra com outras faces com
expresso, o mtodo tem um desempenho ligeiramente inferior.
Buscando solucionar a dificuldade de obter imagens em ambientes reais com
qualidade suficiente para serem utilizadas no reconhecimento facial, Fior et al (2008)
apresentaram um mtodo que, em vez de empregar uma nica imagem para fazer o
reconhecimento, vrias imagens de uma mesma face obtidas em uma sequncia de vdeo eram
combinadas. Nesse caso, o resultado obtido com a primeira imagem da face aperfeioado
com os prximos quadros e, assim, os autores foram capazes de aumentar a preciso do
sistema em aproximadamente 20%, mantendo seu funcionamento em tempo real.
Todos os estudos para deteco da face em uma imagem 3D acima discriminados
auxiliaram apenas a identificar a imagem facial, mas no detectaram a expresso facial do
indivduo. Para abordar essa questo, Pamplona Segundo et al, em 2008, propuseram um
mtodo para detectar caractersticas faciais, desenvolvido para aprimorar o reconhecimento
facial 3D quando h variao de expresses faciais. O objetivo foi desenvolver um processo
automtico a ser encapsulado em um sistema de reconhecimento facial, utilizando apenas
imagens de profundidade como entrada. Para isto, o mtodo combinou mtodos de extrao
de caractersticas faciais em imagens 2D e 3D. Os experimentos foram realizados em uma
base de imagens de faces disponibilizada pelo Face Recognition Grand Challenge com
4.007 imagens e em uma base prpria, criada para realizar experimentos controlados com
imagens de expresses faciais. Os resultados confirmaram a eficincia do mtodo para a
aplicao proposta, obtendo melhora nas taxas de verificao de imagens neutras e de
imagens com expresso. O programa desenvolvido detectou corretamente as caractersticas
faciais em 99,8% das imagens testadas. Entretanto, todas as imagens analisadas
correspondiam a caractersticas faciais de pessoas adultas.
Um estudo que analisou a expresso facial de dor dos recm-nascidos, realizado por
Schiavenato et al (2008), avaliou a expresso facial de dor por meio do mtodo de
comparao de pontos especficos da face, sendo que cada ponto era detectado manualmente.
Para a comparao, foram utilizadas duas imagens, antes e depois de estmulo doloroso. A
semelhana entre as expresses faciais foi analisada a partir de uma amostra de 57 neonatos e
mostrou-se coerente quando comparada com os relatrios anteriores de expresso de dor
detectados por escalas de dor. Entretanto, por se tratar de um mtodo que necessita da
deteco manual dos pontos faciais, torna-se imprescindvel que o profissional da sade tenha
conhecimento de informtica, clicando com o mouse sobre os pontos especficos da face, o

que requisita, consequentemente, tempo para efetuar a anlise. Ou seja, o sistema no permite
que a expresso de dor seja detectada de forma imediata, pelo contrrio, necessrio que
primeiramente o profissional identifique a face de dor para depois realizar a anlise e obter a
quantificao da distncia entre os pontos, portanto, o mtodo empregado tem grande
interesse para a clnica, mas no para uso clnico.
1.3 JUSTIFICATIVA
Diante da dificuldade de avaliao da dor no recm-nascido e da necessidade de um

mtodo que auxilie essa avaliao de forma automtica (sem interveno humana) e
quantitativa, pretende-se desenvolver neste estudo um software de reconhecimento de
expresso facial de dor em recm-nascidos, que analise e classifique as expresses faciais,
comparando a imagem facial adquirida durante uma monitorao, com auxlio de uma
cmera, com outra previamente calibrada, auxiliando o profissional da sade na tomada de
decises teraputicas.
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
Desenvolver um software para identificar a expresso facial de dor do recm-nascido

em tempo real, a ser utilizado nas unidades de terapia intensiva, para auxiliar os profissionais
de sade a monitorar sua presena e a necessidade de interveno.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS OU ETAPAS PARA ATINGIR O OBJETIVO GERAL

Criar um banco de dados que armazene as informaes dos recm-nascidos, com
imagens faciais 2D.
Desenvolver um software para capturar, processar e a analisar as imagens faciais 2D
que sero armazenadas no banco de dados.
Capacitar o software a classificar as imagens faciais capturadas como indicativas da
presena ou da ausncia de dor.
Verificar a eficcia das anlises feitas pelo software desenvolvido quanto presena
ou ausncia de dor, comparando-a com a situao real e com a mesma anlise feita
pelo olhar humano de profissionais de sade qualificados para a avaliao da dor do
recm-nascido.
3 MTODO
A proposta do presente estudo, de desenvolver um software que identifique a
expresso facial de dor de recm-nascidos em tempo real, teve incio aps aprovao do
projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESPEPM (Anexo 1), no ano de 2009.
3.1 DESENVOLVIMENTO DO SOFTWARE
Para desenvolver um software capaz de identificar e discriminar a expresso facial do

recm-nascido automaticamente, em tempo real, foi utilizado um mtodo de reconhecimento
de imagem.
Para isto, primeiramente, definiu-se usar o Sistema de Codificao Facial Neonatal
(Neonatal Facial Coding System NFCS) como indicao de dor (GRUNAU, CRAIG, 1987;
GRUNAU et al, 1990), de acordo com a Tabela 7 e Figura 1. Trata-se de uma escala
unidimensional amplamente utilizada em pesquisa, validada para avaliar procedimentos
potencialmente dolorosos agudos, sendo sensvel e especfica para analisar a dor de recmnascidos beira do leito (JOHNSTON et al, 1995; STEVENS, FRANCK, 1995; TADDIO et
al, 1995; GUINSBURG et al, 1997; CRAIG, 1998; GRUNAU et al, 1998; PEREIRA et al,
1999). Para cada movimento presente, atribui-se um ponto e define-se a presena de dor
quando um cluster de trs ou mais movimentos est presente, havendo destaque para a
presena de aes faciais superiores: contrao da fronte com abaixamento das sobrancelhas,
estreitamento das plpebras e/ou fechamento dos olhos e nariz franzido e/ou bochechas
levantadas (GRUNAU et al, 1998).
Tabela 7: Sistema de Codificao Facial Neonatal (NFCS)

Movimento Facial
0 Ponto
1 Ponto
Ausente
Presente
Fronte Saliente
Ausente
Presente
Fenda Palpebral Estreitada
Ausente
Presente
Sulco Nasolabial Aprofundado
Ausente
Presente
Boca Aberta
Ausente
Presente
Boca Estirada: horizontal/vertical
Ausente
Presente
Lngua Tensa
Ausente
Presente
Protruso da Lngua
Ausente
Presente
Tremor de Queixo
Considera-se dor quando trs ou mais movimentos aparecem de maneira consistente.
Fronte saliente
Fenda palpebral estreitada
Boca aberta
Boca estirada
Lngua tensa
Protruso da lngua
Tremor de queixo
Figura 1: Movimentos faciais da escala NFCS
Uma vez definido o referencial a ser utilizado, desenvolveu-se um sistema de

identificao dos pontos de interesse principais da face do recm-nascido, a saber: os olhos, as
sobrancelhas, o nariz e os lbios. Para isto, foi utilizada a ferramenta Embarcadero Delphi
XE2, especfica para a produo de aplicativos, com a utilizao de um SDK (Software
Development Kit) desenvolvido pela empresa Luxand, denominado LuxandFaceSDK, que
permite a construo de aplicativos para reconhecimento da imagem facial, com
funcionalidade baseada na identificao biomtrica. Este mtodo para identificao das
estruturas faciais de uma imagem 2D permite mapear e detectar automaticamente a face. Tal
processo foi classificado como assinatura facial do recm-nascido".
O LuxandFaceSDK identifica 66 pontos caractersticos da face, incluindo o contorno
dos olhos, as sobrancelhas, o contorno labial e a ponta do nariz, como mostram a Figura 2 e a
Tabela 8. Estes pontos so classificados como "pontos nodais" da imagem.
Figura 2: Coordenada dos 66 pontos fornecidos pelo LuxandFaceSDK

Tabela 8: Coordenada dos 66 pontos fornecidos pelo LuxandFaceSDK
N
Ponto
Descrio
FSDKS_LEFT_EYE
Olho Esquerdo
FSDKS_RIGHT_EYE
Olho Direito
FSDKS_NOSE_TIP
Ponta do Nariz
FSDKS_MOUTH_RIGHT_CORNER
Canto Direito da Boca
FSDKS_MOUTH_LEFT_CORNER
Canto Esquerdo da Boca
FSDKS_FACE_CONTOUR2
Contorno da Face 2
FSDKS_FACE_CONTOUR12
Contorno da Face 12
FSDKS_FACE_CONTOUR1
Contorno da Face 1
FSDKS_FACE_CONTOUR13
Contorno da Face 13
FSDKS_CHIN_LEFT
Ponto Esquerdo do Queixo
10
FSDKS_CHIN_RIGHT
Ponto Direito do Queixo
11
FSDKS_CHIN_BOTTOM
Ponto Inferior do Queixo
12
FSDKS_LEFT_EYEBROW_OUTER_CORNER
Sobrancelha Esquerda Canto Externo
13
FSDKS_LEFT_EYEBROW_INNER_CORNER
Sobrancelha Esquerda Canto Interno
14
FSDKS_RIGHT_EYEBROW_INNER_CORNER
Sobrancelha Direita Canto Interno
15
FSDKS_RIGHT_EYEBROW_OUTER_CORNER
Sobrancelha Direita Canto Externo
16
FSDKS_LEFT_EYEBROW_MIDDLE
Sobrancelha Esquerda Centro
17
FSDKS_RIGHT_EYEBROW_MIDDLE
Sobrancelha Direita Centro
18
FSDKS_LEFT_EYEBROW_MIDDLE_LEFT
Sobrancelha Esquerda Centro - Esquerdo
19
FSDKS_LEFT_EYEBROW_MIDDLE_RIGHT
Sobrancelha Esquerda Centro - Direito
20
FSDKS_RIGHT_EYEBROW_MIDDLE_LEFT
Sobrancelha Direita Centro - Esquerdo
21
FSDKS_RIGHT_EYEBROW_MIDDLE_RIGHT
Sobrancelha Direita Centro - Direito
22
FSDKS_NOSE_BRIDGE
Arco Nasal
23
FSDKS_LEFT_EYE_OUTER_CORNER
Canto Externo do Olho Esquerdo
24
FSDKS_LEFT_EYE_INNER_CORNER
Canto interno do Olho Esquerdo
25
FSDKS_RIGHT_EYE_INNER_CORNER
Canto interno do Olho Direito
26
FSDKS_RIGHT_EYE_OUTER_CORNER
Canto Externo do Olho Direito
27
FSDKS_LEFT_EYE_LOWER_LINE2
2 linha inferior do Olho Esquerdo
28
FSDKS_LEFT_EYE_UPPER_LINE2
2 linha superior do Olho Esquerdo
29
FSDKS_LEFT_EYE_LEFT_IRIS_CORNER
Canto esquerdo da ris do Olho Esquerdo
30
FSDKS_LEFT_EYE_RIGHT_IRIS_CORNER
Canto direito da ris do Olho Esquerdo
31
FSDKS_RIGHT_EYE_LOWER_LINE2
2 linha inferior do Olho Direito
32
FSDKS_RIGHT_EYE_UPPER_LINE2
2 linha superior do Olho Direito
33
FSDKS_RIGHT_EYE_LEFT_IRIS_CORNER
Canto esquerdo da ris do Olho Direito
34
FSDKS_RIGHT_EYE_RIGHT_IRIS_CORNER
Canto direito da ris do Olho Direito
35
36
37
38
39
40
41
42
43
FSDKS_NOSE_LEFT_WING
Asa Esquerda no Nariz
44
FSDKS_NOSE_RIGHT_WING
Asa Direita no Nariz
45
FSDKS_NOSE_LEFT_WING_OUTER
Asa Esquerda no Nariz - Superior
46
FSDKS_NOSE_RIGHT_WING_OUTER
Asa Direita no Nariz - Superior
47
FSDKS_NOSE_LEFT_WING_LOWER
Asa Esquerda no Nariz - Inferior
48
FSDKS_NOSE_RIGHT_WING_LOWER
Asa Direita no Nariz - Inferior
49
FSDKS_NOSE_BOTTOM
Parte Inferior do Nariz
50
FSDKS_NASOLABIAL_FOLD_LEFT_UPPER
Dobra Nasolabial Esquerda Superior
51
FSDKS_NASOLABIAL_FOLD_RIGHT_UPPER
Dobra Nasolabial Direita Superior
52
FSDKS_NASOLABIAL_FOLD_LEFT_LOWER
Dobra Nasolabial Esquerda Inferior
53
FSDKS_NASOLABIAL_FOLD_RIGHT_LOWER
Dobra Nasolabial Direita Inferior
54
FSDKS_MOUTH_TOP
Parte Superior da Boca
55
FSDKS_MOUTH_BOTTOM
Parte Inferior da Boca
56
FSDKS_MOUTH_LEFT_TOP
Parte Superior Esquerda da Boca
57
FSDKS_MOUTH_RIGHT_TOP
Parte Superior Direita da Boca
58
FSDKS_MOUTH_LEFT_BOTTOM
Parte Inferior Esquerda da Boca
59
FSDKS_MOUTH_RIGHT_BOTTOM
Parte Inferior Direita da Boca
60
FSDKS_MOUTH_LEFT_TOP_INNER
Parte Superior Esquerda da Boca - Interna
61
FSDKS_MOUTH_TOP_INNER
Parte Superior da Boca - Interna
62
FSDKS_MOUTH_RIGHT_TOP_INNER
Parte Superior Direita da Boca - Interna
63
FSDKS_MOUTH_LEFT_BOTTOM_INNER
Parte Inferior Esquerda da Boca - Interna
64
FSDKS_MOUTH_BOTTOM_INNER
Parte Inferior da Boca - Interna
65
FSDKS_MOUTH_RIGHT_BOTTOM_INNER
Parte Inferior Direita da Boca - Interna
Dos 66 pontos nodais acima, foram escolhidos 16 "pontos nodais principais", a saber:
P3, P4, P5, P6, P13, P14, P16, P17, P27, P28, P31, P32, P45, P46, P54, P55. Entre os 16
pontos nodais principais, traaram-se 14 distncias utilizadas na deteco das expresses
faciais (Figura 3):
Figura 3: Distncia entre os pontos nodais principais

Distncia entre os pontos P13-P14 e P16-P17 para identificar a fronte.
Distncia entre os pontos P27-P28, P28-16, P31-P32, e P32-P17, para identificar a
fenda palpebral.
Distncia entre os pontos P3-P45, P4-P46, P5-P45, P6-P46, P3-P5, e P4-P6, para
identificar o sulco nasolabial.
Distncia entre os pontos P54-P55, e P3-P4, para identificar a boca.
Aps o desenvolvimento do sistema para o reconhecimento facial e a deteco das
distncias dos pontos nodais principais faciais, foi iniciada a fase de anlise de imagens. A
anlise compara as distncias dos pontos nodais principais de uma imagem calibrada com as
distncias dos pontos nodais principais de uma imagem a ser analisada ou monitorada.
As imagens calibradas foram adquiridas antes de um procedimento doloroso, enquanto
o recm-nascido permanecia com a face neutra (sem expresso de dor), e as imagens
analisadas ou monitoradas foram capturadas antes, durante, e aps um procedimento
doloroso. A situao para captura das imagens foi escolhida com a finalidade de observar, nas
mesmas circunstncias ambientais, as expresses faciais neutras e de dor (Figura 4), no
entanto, o procedimento doloroso no foi indicado com a finalidade da pesquisa, mas, sim, de
acordo com a necessidade clnica.
Expresso Facial
Expresso Facial
Neutra
Dor
Figura 4: Expresso facial em diferentes situaes
Para armazenar as imagens de cada recm-nascido e os dados dos clculos realizados

durante a calibrao, anlise e monitorao, foi utilizada a ferramenta FireBird, que um
sistema de gerenciamento de banco de dados - database (SGDB) gratuito.
Aps analisar as imagens e obter os dados das distncias dos pontos nodais principais,
o software pontuou os movimentos faciais detectados de acordo com a escala de dor NFCS
(Figura 1) para identificar a presena ou ausncia de dor. Dentre os oito movimentos faciais
da escala de dor NFCS, cinco foram utilizados, pois a posio e o movimento do queixo e da
lngua so de difcil deteco pelo sistema escolhido para desenvolver o software. Para estes
cinco movimentos faciais, foram calculadas as distncias dos pontos nodais principais de uma
imagem calibrada para uma imagem analisada ou monitorada, a saber:
Fronte saliente: diminuio entre a distncia dos pontos P13-P14 e/ou P16-P17 da
imagem calibrada para imagem analisada ou monitorada.
Fenda palpebral estreitada: reduo da a distncia entre os pontos P27-P28 e/ou P2816 e P31-P32 e/ou P32-P17 da imagem calibrada para imagem analisada ou
monitorada.
Sulco nasolabial aprofundado: aumento da distncia entre os pontos P3-P45 e/ou P4P46 e/ou P5-P45 e/ou P6-P46 e variao para mais ou para menos entre os pontos P3P5 e/ou P4-P6 da imagem calibrada para imagem analisada ou monitorada.
Boca aberta: aumento entre da distncia entre os pontos P54-P55 da imagem calibrada
para imagem analisada ou monitorada.
Boca estirada: aumento da distncia entre os pontos P3-P4 da imagem calibrada para
imagem analisada ou monitorada.
A escala de dor NFCS descreve que trs ou mais escores correspondem dor
(GRUNAU et al, 1998). Assim, o software foi desenvolvido para classificar como face sem
dor (neutra) a deteco de at dois movimentos faciais e, como face de dor, a deteco de trs
ou mais movimentos faciais. Desenvolveu-se ainda um sistema para emitir um alarme
avisando ao usurio que o recm-nascido pode estar passando por uma situao dolorosa.
3.2 TCNICA DE CAPTURA DAS IMAGENS
O software foi criado para que o usurio tivesse a possibilidade de escolher o tempo
que deseja monitorar o recm-nascido. Assim, o mesmo pode ser monitorado por um perodo
curto, apenas durante um procedimento, ou durante um perodo logo, por exemplo, 24 horas,
com a finalidade de avaliar quantas vezes no dia o recm-nascido expressou face de dor.
Independente do tempo escolhido para monitorao, o usurio tambm pode escolher
de quanto em quanto tempo deseja capturar as imagens, sendo o tempo mnimo permitido de
trs segundos. Este tempo se faz necessrio, pois o tempo mnimo para o custo de
processamento de anlise da imagem capturada. No entanto, mesmo escolhendo o tempo
mnimo, s vezes o custo de processamento para a anlise da imagem pode ser maior. Este
tempo de processamento pode ser observado na tela de monitorao do software
desenvolvido. Portanto, mesmo que o usurio escolha um tempo de filmagem de um (1)
minuto, com captura das imagens a cada trs segundos, pode ser que no sejam capturadas
precisamente 20 imagens por cmera.
A filmagem no salva no banco de dados, mas as imagens capturadas so

armazenadas com informaes sobre o dia e horrio exato de cada captura. As imagens de
cada recm-nascido foram adquiridas por filmagens com trs cmeras digitais (Figura 5), no
prprio local onde o recm-nascido se encontrava internado, sem que o mesmo fosse exposto
luz intensa, a fim de no causar desconforto. Para fixar a cmeras e apoiar o notebook com o
software de decodificao das imagens, foi fabricado um suporte de madeira prprio (Figura
6).
Figura 5: Cmeras posicionadas para capturar a imagem facial do recm-nascido

(reproduo com permisso)
Figura 6: Suportes de madeira para fixao das cmeras e apoio do notebook
Para validar o software, escolheu-se filmar os recm-nascidos durante um

procedimento potencialmente doloroso, por um perodo de 10 minutos, com tempo de captura
das imagens de trs segundos, utilizando Delta zero para todos os movimentos faciais. O
Delta a diferena mnima a ser considerada como significante pelo sistema entre as
distncias calculadas e comparadas entre a imagem calibrada e a analisada/monitorada.
Assim, o Delta zero significa que qualquer movimento facial, para todas as distncias
calculadas entre os pontos nodais foi valorizado pelo sistema. Ao iniciar a monitorao, foi
solicitado ao profissional de sade que realizava o procedimento doloroso que informasse ao
usurio do software a hora exata da invaso da pele, a qual foi anotada pelo pesquisador em
caderno parte. Tal anotao possibilitou identificar quais imagens foram adquiridas antes,
durante e aps o procedimento doloroso e foram denominadas de:
Situao real sem dor ou repouso: para imagens obtidas antes do procedimento;
Situao real com dor ou procedimento: para as imagens capturadas durante o
momento do procedimento invasivo;
Recuperao: para as imagens capturadas aps o procedimento doloroso.
As imagens capturadas aps o procedimento no foram catalogadas quanto situao
real, como com dor ou sem dor, j que no era possvel ter certeza at quando o recmnascido estava sentindo dor depois da puno venosa, capilar ou injeo intramuscular.
3.3 AMOSTRA DE PACIENTES PARA VALIDAO DO SOFTWARE
A quantidade de imagens obtidas para anlise foi determinada aps realizao do

clculo amostral. No grfico abaixo (Figura 7), a curva azul indica o percentual esperado para
anlise das faces, onde o eixo y o kappa mnimo esperado e o eixo x o N amostral
(ROBERTS, 2008). A anlise do grfico indica a necessidade de avaliao de no mnimo 120
imagens pelo software desenvolvido e por avaliadores experientes na deteco da dor do
recm nascido.
Figura 7: Clculo amostral
Assim, para adquirir as 120 imagens faciais, foram filmados 30 recm-nascidos,

buscando-se capturar, no mnimo, quatro imagens de cada um, sendo pelo menos duas sem
dor (antes do procedimento invasivo), uma durante o procedimento e as demais aps o
procedimento doloroso. Os critrios de incluso dos recm-nascidos para filmagem foram:
estar intenado na unidade neonatal do Hospital So Paulo, hospital universitrio da escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo; contar com idade gestacional
entre 34 e 41 semanas (prematuros tardios ou termo), avaliados pela melhor estimativa
obsttrica ou pelo exame fsico do recm-nascido, por ordem, data da ltima menstruao,
ultrassom no primeiro trimestre da gestao ou avaliao pelo mtodo de New Ballard
(BALLARD et al, 1991); ter idade ps-natal acima de 24 e inferior a 168 horas; ausncia de
malformaes congnitas; sem anomalias faciais, sem necessidade de qualquer suporte
ventilatrio, sem sonda gstrica; com indicao mdica de procedimento doloroso como
puno capilar, venosa ou arterial ou, ainda, injeo intramuscular ou subcutnea; e contar
com termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo responsvel (Apndice A).
Vale notar que no foram aplicadas medidas de analgesia no farmacolgica durante o
procedimento avaliado.
3.4 SELEO DAS IMAGENS
Das imagens capturadas e armazenas pelo software, foram selecionadas, de forma

aleatria, 12 imagens faciais de cada um dos 30 recm-nascidos, totalizando 360 imagens para
a validao da acurcia do sistema em detectar a presena ou ausncia de dor comparada
situao real (paciente em repouso ou durante o procedimento invasivo) e comparada ao olhar
de profissionais de sade experientes na avaliao da dor.
Assim, dentre as 360 imagens, 138 (38,3%) foram adquiridas antes da puno
(denominadas de imagens de repouso), 30 (8,3%) foram adquiridas no momento do
procedimento doloroso (invaso da pele - denominada de imagens de procedimento) e 192
(53,3%) foram imagens adquiridas at dez minutos aps o procedimento doloroso, em tempos
variados. As 12 imagens de cada recm-nascido foram dispostas de forma aleatria em duas
folhas de papel, sendo impressas seis imagens por folha. Ou seja, formatou-se um bloco com
60 folhas e 360 imagens, no qual cada sequncia de duas folhas correspondia a um recmnascido e contava com 12 imagens dispostas ao acaso, sendo em mdia duas a trs delas
referentes situao de repouso, uma situao de dor e em mdia oito a nove delas
referentes de recuperao aps procedimento doloroso. Cada imagem tinha espao para
anotar a presena ou a ausncia dos movimentos faciais escolhidos do NFCS e trs espaos
(sem dor, com desconforto e com dor) para serem anotados os resultados observados por
avaliadores (Figura 8). Posteriormente, as anotaes com desconforto e com dor foram
agrupadas como com dor.
Figura 8: Exemplo de uma das imagens enviadas aos avaliadores
Para comparar o desempenho do software e de profissionais de sade frente situao

real de ausncia de dor e de presena de dor, 90 imagens foram avaliadas. Foram selecionadas
60 imagens, das 138 avaliadas na situao anterior ao procedimento, correspondentes
situao real de repouso, nas quais no havia qualquer manipulao do recm-nascido, e
selecionadas 30 imagens obtidas durante o procedimento doloroso, categorizadas como
situao real de presena de dor. Vale lembrar que as 192 imagens do perodo psprocedimento, no qual a presena ou ausncia de dor do paciente era uma inferncia do
observador, no foram categorizadas quanto real presena ou ausncia de dor.
3.5 SELEO DOS AVALIADORES
Foram selecionados seis profissionais de sade para avaliar e pontuar as 360 imagens
dos 30 recm-nascidos avaliados de acordo com a presena ou ausncia de cada movimento
facial selecionado e a sua impresso quanto presena de dor, desconforto ou ausncia de
dor, segundo o exemplo da Figura 8. Os critrios de incluso dos seis avaliadores foram:
profissionais da rea da sade com especializao em neonatologia, que trabalhassem em
centros formadores de recursos humanos para atuao em unidades de terapia intensiva
neonatal e que concordassem em participar da pesquisa como avaliador (Apndice B).
3.6 DESCRIO DOS RESULTADOS E ANLISE ESTATSTICA
O desenvolvimento do software relatado de forma descritiva. Descreveram-se

tambm as caractersticas dos recm-nascidos avaliados e dos avaliadores, utilizando-se do
nmero e frequncia dos eventos para variveis qualitativas e medidas de tendncia central e
disperso para as quantitativas, quando aplicveis.
Para avaliar o software, procedeu-se uma sequncia de testes. Em primeiro lugar,
utilizando-se as 360 imagens para os seis avaliadores humanos e depois para os seis
avaliadores humanos e o software testou-se a concordncia com uso do Teste Kappa
Generalizado (FLEISS et al, 1981). A seguir, verificou-se a concordncia entre a situao real
e cada um dos avaliadores (seis profissionais de sade e o software) para as 60 imagens
obtidas na situao sem dor (pr-procedimento) e para as 30 imagens obtidas na situao com
dor (durante o procedimento). Considerando-se a situao real como padro ouro do
diagnstico da presena ou da ausncia de dor, calculou-se a sensibilidade, a especificidade, o
valor preditivo positivo e negativo de cada profissional de sade e do software desenvolvido.
A seguir, para verificar se a avaliao do nmero de movimentos percebidos pelo
software e pelos avaliadores era similar na presena e na ausncia da dor, aplicaram-se os
grficos de Bland-Altman (BLAND, ALTMAN, 1986). Assim, para cada uma das 60 imagens
analisadas na situao sem dor, calculou-se a mdia dos escores (variao: 0-5 movimentos
faciais) dos seis profissionais de sade. A essa mdia dos profissionais de sade somou-se o
escore dado pelo software e dividiu-se por dois. O valor obtido foi plotado no eixo x do
grfico. J para obter o valor do eixo y, foi feita a diferena entre a mdia do escore mdio de
movimentos faciais de dor dado pelos avaliadores e o escore detectado pelo software, sempre
nessa ordem. Ou seja, para cada uma das 60 imagens obtidas:
x= {[(PS1+PS2+PS3+PS4+PS5+P6 6) + SW] 2}
y= [(PS1+PS2+PS3+PS4+PS5+P6 6) SW]
PS = profissional de sade e SW = software
A mesma sequncia foi feita para as 30 imagens relativas ao momento de dor, e para
as 192 imagens capturadas durante a recuperao ps-procedimento. Assim, por meio da
anlise de Bland-Altman, buscou-se verificar se, para pontuaes crescentes referentes
presena de maior nmero de movimentos faciais detectados pelos profissionais de sade e
pelo software, haveria maior ou menor diferena entre a avaliao feita pelo olhar humano e
pelo olhar informatizado do software na situao de repouso (ausncia de dor), durante o

procedimento (dor) e depois do procedimento (recuperao).
Toda a anlise estatstica foi feita com o programa estatstico SPSS 16.0 ,
considerando-se significante p0,05. Os grficos de Bland-Altman foram analisados por meio
do programa MedCalc 12.7.3.0.
4 RESULTADOS
4.1 DESENVOLVIMENTO DO SOFTWARE
A) Banco de dados
A estrutura do banco de dados foi criada como mostra o Fluxograma 1, que tem como
finalidade guardar os dados da assinatura facial, dos pontos nodais da face padronizada (ou
calibrada), e dos pontos decorrentes de uma movimentao facial durante a monitorao.
Fluxograma 1: Estrutura do banco de dados - ANLISES

A tabela SAD_PACIENTE armazena todos os dados pessoais do cadastro do recmnascido, a saber: identificao do paciente no banco de dados (PCT_ID), cdigo
(PCT_CODIGO),
nome
(PCT_NOME),
registro
hospitalar
(PCT_REGISTROHOSPITALAR), nome da me (PCT_NOMEMAE), hospital (HSP_ID),

tipo de parto (PCT_TIPOPARTO), data de nascimento (PCT_DATANASC), hora do
nascimento (PCT_HORANASC), idade gestacional (PCT_IG), dias da idade gestacional
(PCT_IG_DIAS), dias de vida (PCT_DIASDEVIDA), diagnstico (PCT_DIAGNOSTICO),
sexo (PCT_SEXO), peso ao nascer (PCT_PESO), Apgar do 1 minuto (PCT_APGAR), Apgar
do 5 minuto (PCT_APGAR2), se prematuro (PCT_PREMATURO), se est em ventilao
mecnica (VM) (PCT_VMI), se estiver em ventilao mecnica, qual a interface (PCT_
TIPOVMI), se fez cirurgia facial (PCT_CIRURGIAFACIAL), descrio da cirurgia facial
(PCT_ CIRURGIAFACIAL), se tem malformao facial (PCT_MALFORMFACIAL),

descrio da malformao (PCT_ MALFORMFACIALDESC), se assinou termo de
consentimento (PCT_TERMOCONSENTIMENTO), se o cadastro ficar ativo ou inativo
(PCT_STATUS), observaes quanto ao status do cadastro (PCT_OBSERVACAO), data do
cadastro (PCT_DATACADASTRO). A tabela SAD_PACIENTE tambm tem relao com a
tabela SAD_HOSPITAL, atravs do campo HSP_ID, que contm apenas um cadastro
individual dos hospitais (HSP_NOME).
A tabela SAD_IMAGEM armazena todos os dados relacionados captura da imagem,
a saber: identificao da imagem no banco de dados (IMG_ID), data e hora de captura da
imagem (IMG_DATA e IMG_HORA), se a mesma foi ou no detectada pelo SDK
(IMG_DETECTADA), e a imagem propriamente dita (IMG_IMAGEM). A tabela
SAD_IMAGEM est relacionada com a tabela SAD_PACIENTE por meio do campo
PCT_ID e com a tabela SAD_CFGCAMERA pelo campo CAM_ID.
A tabela SAD_CFGCAMERA armazena todos os dados relacionados configurao
das cmeras, a saber: identificao da cmera no banco de dados (CAM_ID), a posio das
cmeras esquerda, central e direita (CAM_POS), endereo para acesso cmera instalada no
computador (CAM_URL), habilita salvar ou no as imagens capturadas em um arquivo no
computador (CAM_SALVAARQUIVO), nomeia as imagens capturadas pela cmera
(CAM_PREFIXO), se a cmera ser ou no utilizada durante a monitorao (CAM_ATIVA),
arquivo onde as imagens capturadas sero salvas (CAM_DIRETORIO), intervalo de captura
das imagens durante a monitorao (CAM_INTERVALO), tempo total de monitorao
(CAM_TEMPO).
A tabela SAD_PONTOSCALIBRADOS relaciona com a tabela SAD_IMAGEM pelo
campo IMG_ID e armazena os dados relacionados descrio e posicionamento X e Y dos
pontos nodais calibrados a saber: identificao do ponto nodal calibrado no banco de dados
(PTC_ID), descrio de cada ponto nodal calibrado (PTC_DESC), coordenada x do ponto
calibrado (PTC_COORDX), coordenada y do ponto calibrado (PCT_COORY).
A tabela SAD_PONTOSGRUPO relaciona com a tabela SAD_IMAGEM por meio do
campo IMG_ID e utilizada apenas para fazer referncia tabela SAD_PONTOSDETALHE:
identificao do grupo de pontos no banco de dados (PTG_ID), descrio do agrupamento dos
pontos nodais (PTG_DESC), como olho direito, olho esquerdo, nariz e boca.
A
tabela
SAD_PONTOSDETALHE
relaciona-se
com
tabela
SAD_PONTOSGRUPO pelo campo PTG_ID e armazena os dados relacionados coordenada

X e Y dos pontos nodais capturados durante o processo de monitorao, a saber: identificao
do ponto nodal monitorado no banco de dados (PTD_ID), coordenada x do ponto monitorado

(PTD_COORDX), coordenada y do ponto monitorado (PTD_COORDY).
A estrutura do banco de dados do Fluxograma 2 foi criada para armazenar os clculos
das anlises dos pontos nodais calibrados com os pontos nodais monitorados, e identificar um
escore de similaridade entre estes pontos.
Fluxograma 2: Estrutura do banco de dados - CLCULOS
A tabela SAD_CALCULOS armazena todos os dados relacionados identificao do

paciente, as distncias dos pontos nodais analisados, a identificao e o resultado das imagens
calibradas e monitoradas, e a grade de Deltas utilizados no clculo da margem de erro na
identificao das faces neutra, desconforto, e dor, a saber: identificao do clculo no banco
de dados (CAL_ID), identificao da imagem calibrada no banco de dados (IMG_ID_BASE),
identificao da imagem monitorada no banco de dados (IMG_ID_ANALISADO), distncia
entre os pontos nodais analisados da imagem calibrada (CAL_DBASE), distncia entre os
pontos nodais analisados da imagem monitorada (CAL_DANALISADO), se houve ou no
variao na distncia entre a imagem calibrada e monitorada (CAL_STATUS), identificao
do ponto nodal (CAL_PONTO), identificao da grade de Deltas no banco de dados
(GRD_ID).
A tabela SAD_CALCULOS tem relao com a tabela SAD_CALCULOREGISTRO
pelo campo CRE_ID e utilizada apenas para fazer referncia tabela SAD_PACIENTE por
meio do campo PCT_ID. A tabela SAD_CALCULOS tambm tem relao com a tabela
SAD_GRADEDELTA pelo campo GRD_ID.
A tabela SAD_GRADEDELTA armazena o Delta utilizado no clculo da margem de
erro das imagens monitoradas, a saber: identificao da grade de Deltas no banco de dados
(GRD_ID), identificao do grupo de Deltas analisados (GRD_ANALISE), valor do Delta

(GRD_DELTA), habilita ou no o Delta para monitorao (GRD_ATIVO).
B) Anlises e clculos
Foi utilizado o SDK LuxandFaceSDK que retorna a posio x, y e o tamanho da face
de cada imagem monitorada e analisada. Assim, possvel identificar a face e os pontos
nodais, calcular as distncias dos pontos nodais, determinar a grade de Deltas utilizados no
clculo da margem de erro na identificao das faces neutra, desconforto, e dor.
B.1) Identificao da face

As informaes retornadas pelo SDK, como posio x e y e o tamanho da face para
cada imagem, so armazenadas no banco de dados. Com estas informaes, desenhou-e um
quadrado em cada imagem para delimitar a face detectada e possibilitar ao usurio identificla, para tanto, utilizou-se o clculo da figura 9 e o cdigo fonte 1.
L1 = Lado 1
L2 = Lado 2
L1
x, y = posio
w = tamanho
L1 = x (w/2)
L2 = y (w/2)
L2
Figura 9: Clculo para delimitar a face detectada em uma imagem
O Cdigo Fonte 1 demonstra como foi implementado o desenho do quadrado que
delimita a face detectada, chamado de assinatura facial do recm-nascido. Este quadrado foi
criado por meio dos clculos: Lado 1 (L1) = x + (w/2) representado no cdigo fonte como
_superior (lado superior), L1 = x - (w/2) representado no cdigo fonte como _inferior (lado
inferior), L2 = y + (w/2) representado no cdigo fonte como _direita (lado direito), L2 = y (w/2) representado no cdigo fonte como _esquerda (lado esquerdo).
Cdigo Fonte 1: Clculo que mostra a face detectada

var
_Esquerda, _Superior, _Direita, _Inferior: Integer;
begin
_Esquerda := FacePostion.xc - FacePostion.w div 2;
_Superior := FacePostion.yc - FacePostion.w div 2;
_Direita := FacePostion.xc + FacePostion.w div 2;
_Inferior := FacePostion.yc + FacePostion.w div 2;
Imagem.Canvas.Brush.Style := bsClear;
Imagem.Canvas.Pen.Width := 2;
Imagem.Canvas.Pen.Color := clRed;
Imagem.Canvas.Rectangle(_Esquerda,
_Superior,
_Direita,
_Inferior);
end;
Para minimizar o erro de "imagens falsas" serem detectadas pelo SDK, foi
implementado o critrio que predetermina 10 pixels como tamanho mnimo do quadrado para
delimitar a face analisada, sendo os quadrados menores descartados.
B.2) Identificao dos pontos nodais

O SDK capaz de identificar 66 pontos nodais faciais das imagens dos recmnascidos, seja via arquivo (imagens previamente armazenadas) ou em tempo real (imagens
obtidas atravs da monitorao) e retorna a posio x e y de cada um dos pontos.
B.3) Identificao dos pontos nodais principais

Aps o SDK retornar as coordenada de todos os pontos nodais, foram escolhidos 16
pontos para serem utilizados em todas as anlises e clculos das imagens faciais, sendo
denominados como "pontos nodais principais" visto que so os pontos de maior
movimentao, a saber:
P3: Canto Direito da Boca
P4: Canto Esquerdo da Boca
P5: Contorno da Face 2
P6: Contorno da Face 12
P13: Sobrancelha Esquerda Canto Interno
P14: Sobrancelha Direita Canto Interno

P16: Sobrancelha Esquerda Centro
P17: Sobrancelha Direita Centro
P27: 2 linha inferior do Olho Esquerdo
P28: 2 linha superior do Olho Esquerdo
P31: 2 linha inferior do Olho Direito
P32: 2 linha superior do Olho Direito
P45: Asa Esquerda no Nariz - Superior
P46: Asa Direita no Nariz - Superior
P54: Parte Superior da Boca
P55: Parte Inferior da Boca
Com estas informaes desenhou-se na imagem uma elipse, de raio tamanho dois, para
mostrar ao usurio os pontos nodais principais detectados, como implementado no Cdigo
Fonte 2 e visualizado na Figura 10.
Cdigo Fonte 2: Pontos nodais principais detectados

var
pt: TPoint;
begin
Imagem.Canvas.Brush.Style := bsClear;
Imagem.Canvas.Pen.Color := PointColor;
for pt in FacePoints do
begin
Imagem.Canvas.Ellipse(pt.x, pt.y, pt.x + 2, pt.y - 2);
end;
end;
Figura 10: Pontos nodais principais
Como citado no mtodo, os pontos nodais principais do nfase fronte, aos olhos, ao
sulco nasolabial e boca, sem levar em conta a posio e movimento do queixo e da lngua,
pois so de difcil deteco pelo SDK.
B.4) Distncias entre os pontos nodais principais

Para traar as distncias entre os pontos nodais principais foi utilizado o clculo da
figura 11, que exemplifica apenas a distncia entre os pontos P13 e P4. No entanto, este
mesmo clculo foi aplicado para anlise das distncias dos demais pontos. Tal clculo retorna
um escalar, denominado d (distncia) entre dois pontos analisados, como implementado no
Cdigo Fonte 3.
y
P13
y13
d
y14
P13 (x, y) = Ponto 13

P14 (x, y) = Ponto 14
P14
a = x13 - x14
b = y13 - y14
b
a
d2 = a2 + b2
d=
x14
x13
a2 b2
Figura 11: Clculo da distncia entre os pontos nodais principais
Cdigo Fonte 3: Distncia entre dois pontos analisados

var
A, B: Integer;
DistanciaPonto: Integer;
begin
A := Integer(Sqr(Ponto.X2 - Ponto.X1));
B := Integer(Sqr(Ponto.Y2 - Ponto.Y1));
DistanciaPonto := Trunc(Sqrt(A + B));
end;
B.5)
Anlise das distncias entre os pontos nodais principais
Para calcular as distncias dos pontos nodais principais de uma imagem calibrada para
uma imagem analisada ou monitorada, realizamos o clculo da figura 11 para cada uma das
imagens. Como este clculo retorna um escalar, utilizamos este dado para comparao das
distncias.
A anlise comparativa das distncias entre os pontos de uma imagem calibrada para
uma imagem analisada ou monitorada, estabelece um "escore de similaridade" entre estes
pontos nodais principais. O escore zero no mostra diferena no posicionamento dos
pontos. Entretanto, o escore diferente de zero determina a probabilidade da identificao de
uma expresso facial (Figura 12).
Imagem Calibrada
Imagem Analisada
Figura 12: Anlise das distncias entre os pontos nodais principais
B.5) Classificao das Imagens pelo software

Primeiramente o usurio precisa escolher uma imagem durante o perodo de
calibrao, enquanto o recm-nascido est em repouso. Em seguida, inicia-se a fase de anlise
ou monitorao, em que o software classifica como face neutra as imagens capturadas sem
mudana nas distncias entre os pontos calibrados e a imagem analisada, ou ainda quando
houver mudana de no mximo at dois movimentos faciais da escala NFCS. Se houver
mudana em trs movimentos faciais, o software classifica a imagem como expresso facial
de desconforto. Se houver mudana em quatro ou cinco movimentos faciais, o software
classifica a imagem como expresso facial de dor, como mostra a Figura 13.
Expresso Facial
Expresso Facial
Expresso Facial
Neutra
Desconforto
Dor
Figura 13: Classificao das imagens pelo software
Assim, todos os cinco escores de movimentao da face so contabilizados para que o

software possa fazer a classificao das imagens em expresso facial neutra, de desconforto,
ou de dor, de acordo com a escala NFCS.
B.6) Configurao dos Deltas

Existe uma mnima variao na distncia entre os pontos de uma imagem para outra.
Isto decorre de alguma movimentao do posicionamento das cmeras durante toda a
monitorao, da variao do posicionamento do recm-nascido no leito, da prpria limitao
do SDK em no retornar de forma idntica os pontos nodais, mesmo quando no h
movimentao facial do recm-nascido. Buscando minimizar este erro nas anlises
comparativas de uma imagem calibrada para uma imagem analisada ou monitorada, criou-se
um Delta, que permite quantificar uma distncia que despreza pequenas variaes na imagem,
determinando uma margem de erro.
Portanto, todas as vezes que o usurio realiza uma anlise ou monitorao, solicitado
ao mesmo que configure o valor do Delta. Esse valor mensurado em pixels, e pode ter
valores diferentes para cada movimento facial. Exemplo: Se o usurio escolher Delta 5 para a
variao entre dos pontos P13 e P14, na anlise comparativa a distncia de at 5 pixels, para
mais ou para menos, no ser levada em considerao na pontuao da modificao da
distncia entre os pontos nodais relativos a este movimento facial.
B.7) Alarme
Durante a monitorao, as imagens so capturadas e analisadas automaticamente pelo

software. Se forem detectados trs ou mais movimentos faciais de dor, o software emite um
alarme, avisando ao usurio que o recm-nascido est com expresso facial de dor, e pode
estar passando por uma situao dolorosa.
4.2 TELAS DO SOFTWARE DESENVOLVIDO
O resultado de todo o desenvolvimento do software mostrado nas telas abaixo, da

figura 14 a 48.
Primeiramente, ao abrir o Software "SAD-RN" (Software para Avaliao de Dor do
Recm-Nascido), o usurio visualiza uma tela de espera que mostra que o software est sendo
carregado (Figura 14).
Figura 14: Tela de espera para carregar o software
A) Menu Principal
Aps o software ser carregado, o usurio visualiza a tela inicial do programa (figura
15) com o menu principal, e pode interagir com os itens:
"Cadastros": selecionando os itens "Hospitais", "Recm-Nascidos" e "Configuraes" (figura
16);
"Anlises": selecionando os itens "Anlise Simples" e "Monitorar" (figura 17);
"Relatrios": selecionando os itens "Geral" e "Individual" (figura 18);
"Sobre": selecionando os itens "Ajuda SADRN" e "Sobre" (figura 19).
Figura 15: Tela Inicial do Software (SAD-RN)
Figura 16: Itens de "Cadastros"
Figura 17: Itens de "Anlises"
Figura 18: Itens de "Relatrios"
Figura 19: Itens de "Sobre"
B) Item "Cadastros"
B.1) Item"Hospitais"
Na tela Cadastro - Hospitais o usurio acessa um formulrio para cadastrar novos
hospitais em que os recm-nascidos podero ser monitorados (Figura 20).
Figura 20: Tela "Cadastro - Hospitais"
B.2) Item"Recm-nascidos"
O armazenamento dos dados do recm-nascido realizado no banco de dados, no
entanto, a entrada dos dados se d no software, nas telas "Cadastros - Recm Nascidos" 1 e 2
(Figuras 21 e 22).
Na tela Cadastro - Recm-Nascidos o usurio acessa um formulrio para consulta ou
cadastro de novos recm-nascidos. Esta tela dividida em duas partes, pois contm duas abas,
uma para o cadastro dos dados de nascimento recm-nascido (Figura 21) e outra para o
cadastro do questionrio (Figura 22), com os critrios de incluso para esta pesquisa.
Figura 21: Tela "Cadastros Recm-Nascidos" 1

Na tela Cadastro - Recm-Nascidos1 (Figura 21), o usurio pode realizar a busca
dos dados de um paciente por meio do nome ou registro hospitalar do recm-nascido ou nome
da me. Alm disso, esta a tela de cadastramento de um novo recm-nascido a ser
monitorado, na qual devem ser inseridos os dados que sero armazenados no banco de dados
(tabela SAD_PACIENTE), a saber: cdigo, nome do recm-nascido, registro hospitalar, nome
da me, hospital, tipo de parto, data de nascimento, hora do nascimento, idade gestacional,
dias de vida, diagnstico, sexo, peso, Boletim de Apgar do 1 e 5 minutos, status, observao
e data do cadastro.
Na tela Cadastro - Recm-Nascidos2 (Figura 22), o usurio termina o cadastro do
recm-nascido respondendo algumas questes: se o recm-nascido prematuro, se est em
ventilao mecnica (VM), se estiver em VM qual interface est usando, se fez cirurgia facial,
descrio da cirurgia facial, se tem malformao facial, descrio da malformao facial, se
assinou termo de consentimento. Estas informaes so importantes, pois se a resposta for
sim, excluindo-se a primeira e a ltima questo, o recm-nascido no entra para o Relatrio
Geral.
Figura 22: Tela "Cadastros Recm-Nascidos" 2
B.3) Item"Configuraes"
Na tela Configurao da Cmera, o usurio acessa um formulrio para cadastrar as
configuraes das cmeras usadas durante a monitorao (Figura 23).
Clicando no boto "Esquerda", o usurio configura a cmera que ficar esquerda do
paciente, no boto "Centro" configurada a cmera central, e no boto "Direita" o usurio
configura a cmera que ficar direita do paciente. Em todos os botes, o usurio opta se as
imagens capturadas durante a monitorao devero ser salvas em disco e, caso positivo, em
qual diretrio. Alm disso, tambm configurado o tempo de monitorao e o intervalo com
que as imagens sero capturadas (sendo 3 segundos o tempo mnimo para este intervalo).
Nesta tela, deve ser inserido o URL da cmera que filmar o recm-nascido e se a mesma
estar ativa durante a monitorao.
Figura 23: Tela "Configurao da Cmera"
As informaes relatadas nesta fase de configurao permitem que as imagens

capturadas durante a monitorao do recm-nascido sejam salvas no diretrio escolhido pelo
usurio e com o nome escolhido por ele.
C) Item "Anlises"
C.1) Item"Anlise Simples"

Este item tem como objetivo realizar uma anlise comparativa entre duas imagens
previamente armazenadas.
Na tela Anlise Simples - Identificao do paciente o usurio dever escolher o
recm-nascido que deseja analisar (Figura 24) e, em seguida, configura o Delta a ser utilizado
na anlise (Figura 25), como descrito no mtodo, em Configurao dos Deltas.
Figura 24: Tela "Anlise Simples - Identificao do Paciente"
Figura 25: Tela "Configurao de Deltas por Ponto - Grade"
Na tela seguinte (Figura 26), o usurio deve clicar nos botes "Carregar Imagem do
Arquivo". Sendo que, no boto do lado esquerdo, deve ser carregada uma imagem calibrada e,
no boto do lado direito, deve ser carregada uma imagem a ser analisada.
Figura 26: Tela "Anlise Simples" 1
Depois de carregar as imagens, o software realiza o processo de identificao da face e

dos pontos nodais (Figura 27).
Se o usurio clicar no boto "Fazer anlise" o software realiza o processo de
verificao das distncias entre estes pontos nodais, e retorna para o usurio a anlise e a
classificao da expresso facial da imagem direita (Figura 28).
Ao realizar a anlise, o usurio visualizar na tela as distncias encontradas entre a
imagem calibrada e a imagem analisada e os cinco movimentos faciais de dor, sendo que estes
estaro ticados toda vez que houver variao na distncia entre os pontos escolhidos, para
mais ou para menos, de acordo com o mtodo apresentado.
C.2) Item"Monitorar"
Este item tem como objetivo realizar uma monitorao do paciente, durante o tempo
determinado na configurao da cmera. Durante o intervalo de tempo, que tambm foi
previamente configurado, o software capta uma imagem e a analisa, retornando ao usurio se
algum dos cinco movimentos faciais de dor foi detectado.
Na tela Monitorar - Identificao do Paciente, o usurio dever escolher o recmnascido que deseja monitorar (Figura 29) e, em seguida, configurar o Delta a ser utilizado na
monitorao (Figura 30).
Figura 29: Tela "Monitorar - Identificao do Paciente"
Figura 30: Tela "Configuraes de Delta por Ponto - Grade"
Na tela seguinte (Figura 31) existem trs colunas, cada uma para uma cmera
configurada previamente. Ao clicar no boto "Abrir cmeras", o usurio visualizar na linha
de cima as imagens oriundas de cada cmera.
Figura 31: Tela de Monitorao
Em seguida, o usurio deve calibrar uma imagem para cada cmera. Para isso, dever
clicar no boto "Capturar Imagem". Neste momento, o software realiza o processo de
identificao da face, retornando ao usurio um quadrado que mostra a deteco da face
(Figura 32). Se o usurio estiver satisfeito com a imagem capturada, poder salv-la no banco
de dados como imagem calibrada, clicando no boto "Calibrar Imagem". Esta ser a imagem
padro calibrada que servir como base para a comparao das demais imagens adquiridas
durante a monitorao.
Figura 32: Tela de Monitorao - Calibrar imagem
Aps calibrar a imagem das trs cmeras, o usurio pode clicar no boto "Monitorar" e
iniciar a monitorao (Figura 33). A partir deste momento o software inicia a contagem do
tempo e realiza a captura da imagem das trs cmeras ao mesmo tempo, a cada intervalo de
tempo determinado.
Cada imagem capturada passa pelo processo de identificao da face, dos pontos
nodais principais, das distncias entre estes pontos nodais e das anlises. No entanto, como
algumas imagens demoram um tempo maior para serem analisadas do que o intervalo de
tempo pr-determinado, o software calcula o custo de processamento e retorna para o usurio
o tempo verdadeiro entre uma captura e outra.
Figura 33: Tela de Monitorao - Monitorar
Durante a monitorao o usurio visualiza na tela trs colunas de imagens, sendo que,
na linha de cima, esto as filmagens das trs cmeras e, na linha de baixo, as imagens
capturadas a cada intervalo de tempo, sendo consideradas como capturadas apenas as imagens
que aparecem com o quadrado vermelho (mtodo de reconhecimento da "assinatura facial" do
recm-nascido).
Aps cada imagem ser capturada e analisada, o software retorna ao usurio se algum
dos cinco movimentos faciais de dor foi detectado. Se forem detectados trs ou mais escores,
o software emite um alarme, avisando ao usurio que o recm-nascido est com expresso
facial de dor.
D) Item "Relatrios"
D.1) Item"Relatrio Geral"

Este item tem como objetivo emitir um relatrio com os dados do monitoramento de
todos os recm-nascidos ativos no status do cadastro.
Na tela Relatrio Geral (Figura 34) o usurio dever escolher o perodo de anlise
das monitoraes, a idade gestacional e o sexo dos recm-nascidos que devero fazer parte do
relatrio, alm de escolher o Delta desejado para anlise.
Figura 34: Tela "Relatrio Geral"
O software calcula a mdia de imagens detectadas, no detectadas e classificadas

como expresso facial de dor, de desconforto e sem expresso de dor. Na tela seguinte
aparecer um relatrio com o nome e registro hospitalar de todos os recm-nascidos (Figura
35), com os seguintes itens:
Tempo total em que cada recm-nascido foi filmado ("Tempo Filmado");
Quantas imagens no foram detectadas no total da filmagem com trs cmeras ("No
Detectadas");
Quantas imagens foram detectadas no total da filmagem com trs cmeras ("Detectadas");
Das imagens detectadas, quantas esto classificadas como ativas ("Ativas");
Das imagens ativas, quantas foram classificadas como expresso facial de dor ("Com
Dor");
Das imagens ativas, quantas foram classificadas como expresso facial de desconforto
("Desconforto");
Das imagens ativas, quantas foram classificadas como expresso facial neutra ("Sem
Dor").
Figura 35: Tela "Resultados" do Relatrio Geral
O usurio pode salvar em PDF, Portable Document Format (Formato Porttil de

Documento) ou imprimir um relatrio com todas as informaes do relatrio geral (Figura
36).
Figura 36: Relatrio dos dados das imagens analisadas de todos recm-nascidos
D.2) Item " Relatrio Individual"

Este item tem como objetivo emitir um relatrio individual, com todos os dados do
monitoramento de um recm-nascido.
Na tela Relatrio Individual (Figura 37), o usurio realiza a busca do recm-nascido,
e, em seguida, configura o Delta a ser utilizado na anlise do relatrio (Figura 38).
Aps a configurao do Delta, o software demora alguns segundos para realizar todas
as anlises que estaro no relatrio, e neste momento aparece para o usurio uma tela de
carregamento (Figura 39) indicando o tempo que ainda falta para visualizao do relatrio
completo.
Figura 37: Tela "Relatrio Individual"
Figura 38: Tela "Relatrio Individual - Configurao de Deltas"
Figura 39: Tela "Carregamento" do Relatrio Individual
Aps o carregamento, o software oferece ao usurio uma tela dividida em quatro

partes, pois contm quatro abas, uma para visualizar os dados cadastrais (Figura 40), uma para
visualizar todas as imagens detectadas (Figura 41), uma tabela com os dados da monitorao
do recm-nascido (Figura 42) e outra para visualizar um grfico com todos os dados da
monitorao do recm-nascido (Figura 43). Nestas telas, o usurio pode optar por imprimir
um dos relatrios separadamente ou o relatrio completo.
Figura 40: Tela "Dados Relatrio Individual" 1
Na tela "Dados Relatrio Individual" 2 (Figura 41), todas as imagens detectadas pelas
trs cmeras durante a monitorao so inseridas no relatrio. No entanto, algumas imagens
podem ter "falsa deteco" (falha do sistema ao considerar como face alguma outra imagem).
Para que as mesmas no sejam contabilizadas nos demais relatrios, o usurio pode inativar a
foto no desejada.
Nesta tela possvel visualizar a data, a hora e a posio da cmera de cada imagem
capturada e, ao clicar em cada campo, a imagem aparece ampliada do lado direito da tela,
possibilitando ao usurio escolher o status da imagem (ativa ou inativa).
Aps escolher o status de todas as imagens o usurio pode visualizar o relatrio de

monitorao em formato de tabela (Figura 42), com dados da variao de todos os pontos
nodais principais.
Alm do relatrio em formato de tabela (Figura 43), o usurio tambm pode visualizar
os dados da variao de todos os pontos nodais principais por meio de grficos.
O usurio pode imprimir um relatrio com as imagens ativas, incluindo ou no os

dados do paciente e os escores de dor capturados (Figura 44), um relatrio com a tabela
(Figura 45), um relatrio com os grficos (Figura 46), ou um relatrio completo.
Figura 44: Relatrio de imagens com espao para indicar os escores apresentados
Figura 45: Relatrio com a tabela dos dados das imagens analisadas
Figura 46: Relatrio com o grfico dos dados das imagens analisadas
E) Item "Sobre"
Este item tem como objetivo descrever ao usurio dados sobre o software (Figura 47),
como: nome do software desenvolvido, local de realizao do desenvolvimento, responsveis
pelo desenvolvimento, e tempo de desenvolvimento.
SAD - RN
Figura 47: Tela "Sobre o Software"
F) Item "Sair"
Este item tem como objetivo confirmar de o usurio deseja realmente sair do software
(Figura 48).
Figura 48: Tela "Confirmao"
4.3 CARACTERSTICAS DA AMOSTRA ANALISADA
Para validar o software desenvolvido, foram filmados 30 neonatos nascidos no

Hospital So Paulo no perodo de junho a agosto do ano de 2013. As caractersticas
individuais de cada paciente encontram-se na Tabela 9. Pode-se observar que os 30 recmnascidos tinham idade gestacional mdia de 371 semana, com variao de 35-41 semanas,
sendo sete pacientes prematuros tardios e 23 nascidos a termo. O peso ao nascer foi de
2962593g, com variao de 2120 a 4100g, sendo sete recm-nascidos de baixo peso. Metade
dos recm-nascidos avaliados era do sexo masculino. O parto foi vaginal em 11 e cesreo em
19 pacientes. A mediana e a variao do boletim de Apgar no primeiro minuto de vida foi 9
(6-9) e, no quinto minuto, 9 (7-10). No momento da aquisio das imagens para o estudo, os
neonatos tinham 21 dia de vida (variao: 1-6 dias de vida). Os procedimentos dolorosos
realizados nesse grupo foram: duas injees intramusculares na coxa para administrao de
vacina para hepatite B; trs punes capilares no calcneo para obteno de glicemia; 12
punes venosas no calcneo para coleta de teste de triagem para erros inatos do metabolismo
e 13 coletas de sangue por puno venosa no dorso da mo para coleta de exames solicitados
pelos neonatologistas que cuidavam do paciente. Dos 30 pacientes, seis foram filmados na
UTI neonatal e 24 no alojamento conjunto. Toda a aquisio de imagens s foi feita aps
consentimento informado da me do recm-nascido, explicando-se detalhadamente o
procedimento e a no aplicao de medidas de analgesia no farmacolgica.
Tabela 9: Caractersticas da amostra de recm-nascidos avaliada

N
Parto
IG (sem.) Dias Sexo PN (g)

vida
1
Cesreo 39
1
M
2910
2
Normal 35
2
M
2345
3
Normal 35
4
F
2115
4
Normal 40
1
F
3960
5
Normal 38
3
F
2620
6
Normal 38
2
F
3130
7
Cesreo 38
2
M
3065
8
Cesreo 38
1
M
2870
9
Cesreo 38
1
M
3860
10 Normal 36
1
M
2535
11 Cesreo 38
1
F
3140
12 Cesreo 38
3
M
3975
13 Normal 36
3
F
3270
14 Cesreo 38
1
F
2775
15 Normal 38
1
F
2600
16 Cesreo 35
2
M
2020
17 Cesreo 36
3
M
2700
18 Cesreo 36
3
M
2905
19 Normal 41
2
F
3170
20 Cesreo 37
3
F
3565
21 Cesreo 38
3
M
3875
22 Cesreo 37
2
F
2960
23 Cesreo 37
2
F
2335
24 Cesreo 37
2
F
2275
25 Normal 37
1
F
2280
26 Cesreo 37
1
M
2280
27 Cesreo 37
2
M
3480
28 Cesreo 39
2
M
4100
29 Cesreo 38
6
M
2695
30 Normal 37
3
F
3045
IG (sem.): Idade gestacional em semanas; PN (g):
de Apgar no 1/5 minuto de vida.
Apgar
9/9
9/10
8/9
9/10
9/10
9/10
8/9
9/9
6/8
8/9
8/10
9/10
9/9
9/10
9/10
8/9
8/8
8/8
8/9
9/9
8/9
9/9
9/9
9/10
7/7
9/9
9/9
8/9
8/8
9/9
peso ao
Procedimento
Coleta de sangue para exame
Sangue capilar para glicemia
Triagem para erros inatos
Vacina para Hepatite B
Vacina para Hepatite B
nascer em gramas; Apgar: escore
4.4 CARACTERSTICAS DOS AVALIADORES
Foram selecionados seis (6) avaliadores, todos profissionais de sade com

especializao em neonatologia e vnculo Unidade de Terapia Intensiva do Hospital So
Paulo, sendo trs neonatologistas, duas enfermeiras e uma fisioterapeuta. As caractersticas
dos seis avaliadores esto descritas na Tabela 10, enfatizando-se que foram escolhidos
avaliadores com ampla experincia na avaliao da dor, seja por ser este objeto de sua linha
de pesquisa (mdicos), seja por se tratarem de profissionais responsveis pelo treinamento de

avaliao de dor para a equipe que atua na UTI Neonatal (enfermeiras e fisioterapeuta). Todos
tinham prtica especfica, por perodo maior de cinco anos, com a aplicao da escala NFCS.
Todos assinaram o termo de concordncia em participar da pesquisa como avaliador
(Apndice B).
Tabela 10: Caractersticas dos profissionais de sade que pontuaram as imagens de dor
Avaliador
1
2
3
4
5
6
Sexo
Idade
(anos)
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
41
46
38
43
43
34
Tempo de
formado
(anos)
17
23
16
21
19
12
Tempo de
especialista em
Neonatologia (anos)
13
19
14
19
16
11
Tempo de atuao
em UTI Neonatal
(anos)
14
20
16
20
14
11
4.5 CONCORDNCIA ENTRE AVALIADORES E SOFTWARE
Durante a filmagem de dez minutos, foram capturadas 8.457 imagens de todos os

recm-nascidos, com mdia de 282 imagens por recm-nascido. De todas as imagens
capturadas, 5.644 (67%) foram identificadas pelo software como face, perfazendo uma mdia
de 188 imagens por recm-nascido. Todas essas imagens foram analisadas e classificadas pelo
software quanto expresso facial identificada. Destas, 360 imagens, 12 de cada recmnascido, foram selecionadas e impressas a cores, sendo 138 imagens adquiridas antes do
procedimento doloroso, durante o repouso, 30 imagem capturadas do momento exato do
procedimento doloroso, quando da invaso da pele, e 192 imagens foram adquiridas no
momento de recuperao, aps o procedimento. Estas 360 imagens foram analisadas pelos
seis profissionais de sade conforme descrito nos mtodos.
Para verificar se a avaliao do software concordava com as dos avaliadores nas 360
imagens com relao presena ou ausncia de dor, foi realizado o teste de concordncia
Kappa Generalizado. Vale lembra que a anotao de trs ou mais movimentos faciais foram
classificados como presena de dor. Primeiramente foi aplicado o Kappa Generalizado com as
360 imagens analisadas pelo olhar humano, ou seja, pelos seis profissionais de sade,
resultando em Kappa de 0,986 (p<0,001). Ao realizar um consenso dos avaliadores quanto
classificao de cada foto, observou-se que 198 imagens foram classificadas como ausncia
de dor e 162 imagens, como presena de dor. Vale apontar que o consenso significa que a
maioria dos avaliadores apontou uma das duas situaes relativas presena ou no de dor
e, quando houve empate (22 imagens), as mesmas foram contabilizadas como presena de
dor. Em seguida, foi realizado Kappa Generalizado com as 360 imagens analisadas pelos
avaliadores e tambm pelo software, resultando em Kappa de 0,975 (p<0,001).
Comparando o consenso dos seis avaliadores com o software informatizado
desenvolvido, pode-se observar concordncia para presena de dor em 149 imagens,
concordncia para ausncia de dor em 83 imagens, totalizando uma concordncia na avaliao
de 232 (64%) das 360 imagens analisadas. Houve discordncia no resultado de 128 imagens,
sendo que os avaliadores apontaram ausncia de dor em 115 imagens que o software detectou
dor, e os avaliadores apontaram dor em 13 imagens que o software no detectou a sua
presena (Figura 49). Das 128 imagens em que houve discordncia entre o consenso dos
avaliadores e o software, 57 referiam-se ao momento de repouso pr-procedimento, trs ao
momento do procedimento potencialmente doloroso (hora exata da invaso da pele) e 68
fase de recuperao, aps o procedimento invasivo.
360 imagens
AVALIADORES
AVALIADORES
198 imagens
162 imagens
FACE SEM DOR
FACE COM DOR
SISTEMA
83 imagens
SISTEMA
(232)
FACE SEM DOR
DIFERENA
115 imagens
149 imagens
FACE COM DOR
(128)
DIFERENA
13 imagens
Figura 49: Concordncia entre profissionais de sade e software

quanto presena ou ausncia de dor
Em uma segunda anlise, buscou-se identificar a concordncia do software e dos
avaliadores com a situao real no que se refere presena ou no de dor em trs imagens de
cada recm-nascido estudado: duas imagens sem dor (repouso) e uma imagem com dor
(durante o procedimento). Ou seja, as 60 imagens pr-procedimento que, na situao real,
estavam sem dor foram comparadas aos resultados obtidos pelo software informatizado e
pelos seis profissionais de sade avaliadores (Tabela 11). Durante o procedimento doloroso, a
presena real de dor foi comparada tambm aos resultados obtidos pelo software e pelos seis
avaliadores nas 30 imagens correspondentes (Tabela 11). Pode-se observar que o software
detectou ausncia de dor em 85% das imagens em que o recm-nascidos no estava recebendo
nenhum procedimento dolorosos, enquanto os avaliadores variaram a sua percepo de
ausncia de dor entre 77 e 98% dessas imagens. Diante da realizao do procedimento
dolorosos, o software detectou 100% das imagens com presena de dor, enquanto os
profissionais de sade detectaram dor em 77-93% das imagens.
Tabela 11: Concordncia entre a realidade, o software e os avaliadores
Realidade x Software
Realidade x Avaliador 1
REPOUSO - SEM DOR

60 imagens
85,0%
91,7%
76,7%
93,3%
98,3%
83,3%
81,7%
PROCEDIMENTO COM DOR

30 imagens
100,0%
93,3%
90,0%
83,3%
76,7%
90,0%
90,0%
Ao assumir como padro ouro a situao real de imagens tomadas nos momentos prprocedimento como sem dor e aquelas tomadas durante a realizao do procedimento como
dor presente, foi possvel analisar a sensibilidade, a especificidade, valor preditivo positivo e
o valor preditivo negativo do software e de cada um dos profissionais de sade para o
diagnstico de dor ou de ausncia de dor. Para exemplificar esta anlise esto mostradas na
tabela 12 duas tabelas 2x2 comparando o padro ouro com o software para as 60 imagens
obtidas em repouso e para as 30 imagens obtidas durante o procedimento doloroso.
Tabela 12: Anlise do padro-ouro versus software, para as 60 imagens filmadas em repouso
e para as 30 imagens obtidas durante o procedimento doloroso.
Padro Ouro
Com Dor
Sem Dor
Total
Positivo
Negativo
51
51
REPOUSO
Total
60
60
Software
Positivo
30
30
Negativo
30
30
Software
PROCEDIMENTO Total
A partir dessa explorao, calculou-se a sensibilidade, a especificidade, o valor

preditivo positivo e o negativo para detectar ausncia de dor durante o repouso (Tabela 13
referente a 60 imagens do repouso) e para detectar presena de dor durante o procedimento
invasivo (Tabela 14 referente a 30 imagens durante o procedimento). Observa-se, nessas
tabelas, que, embora a sensibilidade do software seja de 100% para diagnosticar ausncia de
dor nos recm-nascidos em repouso, a especificidade de 85%, apresentando o olhar humano
dos avaliadores especificidade varivel entre 83 e 98% (Tabela 13). J para a presena de dor,
o software superior ao olhar humano, com sensibilidade e especificidade de 100% (Tabela
14).

diagnstico de ausncia de dor, em imagens nas quais os recm-nascidos esto em repouso.
Sensibilidade
Especificidade
Valor
Valor
preditivo +
preditivo Software
1,000
0,850
1,000
1,000
Avaliador 1
1,000
0,917
1,000
1,000
Avaliador 2
1,000
0,767
1,000
1,000
Avaliador 3
1,000
0,933
1,000
1,000
Avaliador 4
1,000
0,983
1,000
1,000
Avaliador 5
1,000
0,833
1,000
1,000
Avaliador 6
1,000
0,817
1,000
1,000
diagnstico de dor, em imagens nas quais os recm-nascidos esto recebendo um
procedimento invasivo.
Sensibilidade
Especificidade
Valor
Valor
preditivo +
preditivo Software
1,000
1,000
1,000
1,000
Avaliador 1
0,933
1,000
1,000
1,000
Avaliador 2
0,900
1,000
1,000
1,000
Avaliador 3
0,833
1,000
1,000
1,000
Avaliador 4
0,767
1,000
1,000
1,000
Avaliador 5
0,900
1,000
1,000
1,000
Avaliador 6
0,900
1,000
1,000
1,000
Para analisar no apenas se o software e os profissionais de sade detectaram se a
imagem indicava presena ou ausncia de dor, mas para ver a diferena da pontuao do
NFCS modificado entre o olhar informatizado e o olhar humano, analisou-se o nmero de
movimentos faciais de dor detectados por ambos os olhares por meio do grfico de BlandAltman nas 60 imagens do momento de repouso (Figura 50), nas 30 imagens do momento do
procedimento doloroso (Figura 51) e nas 192 imagens capturadas durante o perodo de
recuperao, depois do procedimento invasivo (Figura 52).
Verifica-se, na Figura 50, que a mdia dos escores do NFCS modificado entre os
profissionais de sade e o software foi, para quase todas as imagens, igual ou menor que trs,
sendo compatvel com ausncia de dor. Vale lembrar que o mximo de movimentos
assinalados pelo software e pelos avaliadores foi cinco e considerou-se dor presente se trs ou
mais escores de movimentos faciais fossem reconhecidos pelos avaliadores e/ou pelo
software, ou seja, o fato de, em 57 das 60 imagens avaliadas, a mdia de movimentos faciais
de dor ser trs ou menos (eixo x da figura 50) indica a percepo do software e da mdia dos
avaliadores de ausncia de dor no perodo prvio ao procedimento doloroso, durante o
repouso. Para todos os valores mdios, a diferena entre o olhar humano e o olhar
informatizado no perodo de repouso variou de -1 a +1,2, havendo heterogeneidade
significante entre o olhar humano e o olhar informatizado para apenas trs valores (notar os
trs valores situados acima de dois desvios padro, no eixo y). Verifica-se ainda que, para
mdias do NFCS entre um e trs pontos, os profissionais de sade tenderam a pontuar mais o
NFCS modificado do que o software (valores positivos no eixo y da Figura 50). Assim, na
anlise de Bland-Altman h pouca heterogeneidade entre o olhar humano e o do software na
deteco do nmero de movimentos faciais de dor durante o repouso.
Bland-Altman - REPOUSO
3,0
2,0
1,5
+1.96 SD
1,21
1,0
0,5
Mean
0,0
y = [(PS1+PS2+P
S3+PS4+PS5+P6 6) SW]
2,5
0,09
-0,5
-1.96 SD
-1,0
-1,03
-1,5
-2,0
-2,5
-3,0
0
x = {[(PS1+PS2+PS3+PS4+PS5+P6 6) + SW] 2}
escores no momento do repouso.
Na Figura 51, relativa avaliao das 30 imagens faciais no momento do

procedimento invasivo, nota-se que a mdia dos escores do NFCS modificado entre os
profissionais de sade e o software informatizado foi para 27 delas trs ou mais, sendo
compatvel com a presena de dor durante o procedimento. Para todos os valores mdios, a
diferena entre o olhar humano e o olhar informatizado variou de -1,0 a +1,0, sendo que 29
pontos situaram-se dentro da margem de dois desvios padro no eixo y da Figura 51,
demonstrando homogeneidade no reconhecimento da mmica facial de dor entre os
profissionais de sade e o software durante o procedimento doloroso.
Bland-Altman - PROCEDIMENTO
3,0
2,5
1,5
+1.96 SD
1,0
1,12
0,5
Mean
0,0
y = [(PS1+PS2+P
2,0
0,11
-0,5
-1.96 SD
-1,0
-0,91
-1,5
-2,0
-2,5
-3,0
1
3
4
x = {[(PS1+PS2+PS3+PS4+PS5+P6 6) + SW] 2}
escores no momento do procedimento doloroso.
Na Figura 52, nota-se que, durante a recuperao ps-procedimento dolorosos, a
mdia de movimentos faciais detectados variou entre zero e cinco nas 192 imagens
analisadas. Dessas, 104 (54%) mostravam pontuao mdia de trs ou mais, compatvel com a
presena de dor, e 88 (46%) apresentavam pontuao mdia de zero a dois, compatvel com a
ausncia de dor. Para todos os valores mdios, a diferena entre o olhar humano e o olhar
informatizado no perodo de repouso variou de -2 a +1,0, sendo que 187, dentre os 192 pontos
analisados, situaram-se dentro da margem de dois desvios padro no eixo y da Figura 52,
demonstrando mais uma vez homogeneidade entre o olhar humano e o do software na
deteco do nmero de movimentos faciais de dor durante a recuperao. interessante notar,
apesar da homogeneidade entre os olhares, que os observadores detectaram, em sua maioria,

menos movimentos faciais do que o software no perodo de recuperao, uma vez que em 120
(62,5%) imagens a diferena entre a mdia da pontuao dos observadores inferior
pontuao obtida pelo software (120 pontos com valores inferiores a zero no eixo y).
Bland-Altman - RECUPERAO
3,0
2,0
1,5
+1.96 SD
1,0
0,94
0,5
0,0
y = [(PS1+PS2+P
2,5
Mean
-0,5
-0,47
-1,0
-1,5
-1.96 SD
-2,0
-1,87
-2,5
-3,0
0
x = {[(PS1+PS2+PS3+PS4+PS5+P6 6) + SW] 2}
escores no momento da recuperao.
5 DISCUSSO
Apesar da existncia de uma grande quantidade de escalas para mensurar a dor do
recm-nascido, especialmente a dor aguda, necessrio desenvolver melhores estratgias para
a avaliao da dor na prtica das unidades neonatais (VAN DIJK, TIBBOEL, 2012). Sabe-se
que as alteraes da mmica facial constituem uma das respostas comportamentais
fundamentais aps o estmulo doloroso (CRAIG, 1998), com destaque para aes faciais
consideradas especficas: contrao da fronte com abaixamento das sobrancelhas,
estreitamento das plpebras e/ou fechamento dos olhos e nariz franzido e/ou bochechas
levantadas (GRUNAU, CRAIG, 1987; PRKACHIN et al, 1994). O emprego da mmica facial
em resposta dor, de forma isolada ou combinada, tem sido parte quase que uniforme dos
mltiplos instrumentos usados na prtica clnica e na pesquisa cientfica no contexto da
avaliao da dor neonatal (STEVENS et al, 2007). Nesse sentido, a movimentao facial tem
sido valorizada por representar a expresso do fenmeno doloroso como um todo, incluindo
as dimenses afetivas e emocionais (HUMMEL, VAN DIJK, 2006).
Por outro lado, sabe-se que a avaliao rotineira da dor do recm-nascido criticamente
doente, beira do leito, considerada como a viga de sustentao do edifcio que compreende
o manejo adequado da dor, dando base s recomendaes de implementao consistente de
diretrizes para a avaliao e tratamento da dor nas unidades neonatais (AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006; JCAHO, 2013). A despeito dessas diretrizes, estudo
realizado em unidades de terapia intensiva neonatal paulistas, no decorrer de 10 anos, entre
2001 e 2011, demonstra que, para procedimentos dolorosos rotineiros, como puno lombar,
intubao traqueal, permanncia em ventilao mecnica com cnula traqueal e psoperatrio de procedimentos cirrgicos, existe uma distncia entre o conhecimento a respeito
da presena da dor nessas situaes por parte de mdicos neonatologistas e a prtica das
unidades neonatais (PRESTES, 2013). Ou seja, recm-nascidos criticamente doentes so
submetidos a vrios procedimentos potencialmente dolorosos, permanecendo seu manejo
inadequado no decorrer dos anos do estudo (SIMONS et al, 2003; CARBAJAL et al, 2008;
CIGNACCO et al, 2009; LAGO et al, 2013). Nesse contexto, Franck e Bruce (2009) apontam
que a questo da avaliao inadequada da dor do recm-nascido parte integrante do
subtratamento da dor nas unidades neonatais e que se desconhece se os problemas
relacionados ao reconhecimento da dor por profissionais de sade podem ser corrigidos ou
compensados e se a motivao para tratar a dor desses pacientes pode ser estimulada. Talvez,
dizem Franck e Bruce (2009), os seres humanos apresentem um vis inato para avaliar a dor
dos outros. E, se assim for, o olhar humano deve ser substitudo por um olhar tecnolgico.
O quadro acima desenhado emoldura o projeto de pesquisa aqui descrito, buscando-se
desenvolver um olhar informatizado para reconhecer a movimentao facial caracterstica
da dor no recm-nascido. O projeto foi desenvolvido com 35 telas de interao com o usurio.
Uma das telas possibilita a aquisio de imagens faciais do recm-nascido de forma
automtica, durante uma filmagem. Todas as imagens capturadas passam por anlise de
deteco da face e dos pontos faciais. O clculo das distncias entre estes pontos permite
discriminar em que situao de expresso facial o recm-nascido se encontra, ou seja, com
dor presente ou ausente. De todas as imagens capturadas em 30 recm-nascidos submetidos a
procedimentos dolorosos, no processo de validao do software, 5.644 (67%) foram
identificadas pelo software como face, perfazendo uma mdia de 188 imagens por recmnascido. Destas, 12 imagens de cada recm-nascido, foram selecionadas, totalizando 360
imagens. As 360 imagens foram analisadas por seis profissionais de sade treinados na
avaliao da dor por meio da deteco de movimentos faciais e pelo software desenvolvido. A
concordncia dos sete avaliadores (seis profissionais e o software) apresentou Kappa
generalizado de 0,975 (p<0,001). A concordncia do software e dos avaliadores com a
situao real, no que se refere presena ou no de dor, verificada em trs imagens de cada
recm-nascido (duas do momento de repouso e uma do momento do procedimento),
totalizando 90 imagens, mostrou a deteco do software para ausncia de dor em 85% das
imagens em que o recm-nascidos no estava recebendo nenhum procedimento doloroso,
enquanto os avaliadores variaram a sua percepo de ausncia de dor entre 77 e 98% dessas
imagens. Diante da realizao dos procedimentos dolorosos, o software detectou 100% das
imagens com presena de dor, enquanto os profissionais de sade detectaram de 77-93% das
imagens. Ao analisar a heterogeneidade entre o nmero de movimentos faciais percebidos
pelo software e pela mdia dos seis profissionais de sade, notou-se homogeneidade entre o
olhar humano e o olhar informatizado para a situao de repouso, para o procedimento
doloroso em si, e para recuperao, aps o procedimento.
Ou seja, o desenvolvimento do software foi bem sucedido no que se refere
possibilidade de captura das imagens de face, decodificao de imagens faciais de interesse
para a avaliao da dor, recodificao de resultado como dor presente ou ausente em intervalo
de tempo quase instantneo, sendo tal resposta coerente com a situao real de dor presente e
ausente e com concordncia expressiva e homogeneidade de deteco da presena de
movimentos faciais, quando comparada avaliao feita por profissionais de sade altamente
treinados no manejo da dor neonatal, que analisaram as mesmas imagens extradas, mas de
forma esttica, impressas em caderno de avaliao.
Vale dizer que poucos so os estudos existentes na literatura que relatam o
desenvolvimento de tecnologia aplicada discriminao da face da dor em pacientes de
maneira geral e, em especial, em neonatos criticamente doentes (DEYO et al, 2004; LUCEY
et al, 2006; ASHRAF et al, 2007; SCHIAVENATO et al, 2008; PRKACHIN, 2009 ). Desses
estudos, o que mais se aproxima do aqui desenvolvido o de Schiavenato et al, publicado em
2008. Os autores desenvolveram uma ferramenta computacional com os pontos faciais de
referncia do Sistema de Codificao da Atividade Facial, NFCS, e compararam as distncias
entre tais pontos antes e depois de uma puno capilar no calcneo. O sistema detectou
diferenas consistentes de distncias relativas aos movimentos de abaixar as sobrancelhas,
franzir os olhos e abrir a boca, de maneira similar ao sistema desenvolvido no presente estudo.
No entanto, vale ressaltar que o objetivo da pesquisa de Schiavenato et al foi comparar a
expresso facial de neonatos a termo em resposta a um estmulo doloroso, controlando para
possveis variveis de confuso, sendo aplicados mtodos computacionais como uma tentativa
de refinar a mensurao da expresso facial.
nesse contexto que a discusso a seguir colocar algumas questes relativas s
dificuldades para o desenvolvimento do software e comparao entre o olhar humano e o
tecnolgico para a avaliao da dor, alm de tentar estabelecer os desafios para o
aprimoramento do sistema desenvolvido.
Um dos primeiros desafios encontrados para desenvolvimento de um software foi
definir a linguagem a ser usada. Dentre as linguagens existentes, descritas por Willrich
(2013), destacam-se:
Linguagem de mquina: forma bastante primitiva, baseada no sistema binrio de
numerao, tanto para a representao dos dados quanto das operaes;
Linguagem Hexadecimal: simplificao de notao da linguagem de mquina;
Linguagem Assembly: verso legvel da linguagem de mquina; trabalha com bits,
bytes, palavras, armazenados em memria, sendo orientada para a mquina
processador;
Linguagem de Alto Nvel: apresenta uma sintaxe mais prxima da linguagem natural,
fazendo uso de palavras reservadas extradas do vocabulrio corrente e permite a
manipulao dos dados nas mais diversas formas;
Linguagens Estruturadas: linguagens de programao de alto nvel, mas com
estruturao do cdigo.
No presente estudo, optou-se pela ltima, pois a produo de cdigo de programa

apresentada de forma clara. Dentre elas, escolheu-se pela Linguagem Orientada a Objeto, pela
facilidade de tratar os dados e os procedimentos que atuam sobre os dados como um nico
objeto, uma entidade independente com uma identidade e certas caractersticas prprias.
Alguns exemplos da Linguagem Orientada a Objetos so: Smalltalk, Eiffel, C++ e Delphi.
Destas, optou-se pela ltima pois uma programao tambm orientada a eventos, com forte
nfase na conectividade com diversos bancos de dados e um grande nmero de componentes
produzidos por terceiros, alm de ter uma grande quantidade de componentes prontos em sua
biblioteca, facilidade de uso e aprendizado e desenvolvimento rpido, e vale salientar que o
Delphi possui funes para acesso ao relgio interno do computador, fato muito relevante
quando se deseja desenvolver um sistema de aquisio de registros e monitoramento em
tempo real (SIQUEIRA, SANTOS, 2005).
Com relao opo pela linguagem Delphi, ressalta-se, mais uma vez, ser esta uma
tima ferramenta para aqueles que desejam desenvolver sistemas dentro de um controle rgido
de implementao, uma vez que a linguagem utilizada o Object Pascal, a linguagem mais
bem estruturada do mercado e com o compilador muito rpido (LEITE, 2013). A linguagem
de programao que o Delphi utiliza tem o mesmo conceito, por exemplo, da linguagem
JAVA, entretanto, possvel observar que a linguagem Pascal se destaca no ensino
introdutrio de programao (Tabela 15). Este destaque ocorre justamente porque a
linguagem de programao JAVA considerada mais complexa e a Delphi, por outro lado,
oferece mais componentes, o que proporciona maior produtividade (PEREGO et al, 2013).
Tabela 15: Linguagem de programao inicial nos cursos de graduao.
Linguagem
EUA
Brasil
Pascal
101 (28%)
17 (51%)
43 (11%)
10 (30%)
C++
89 (24%)
1 (3%)
Java
11 (3%)
3 (9%)
Outras
115 (32%)
2 (6%)
Total
359
33
Assim, existem diversas linguagens de programao que podem ser utilizadas para
implementar projetos, mas as dificuldades para sua utilizao no ensino residem no fato de
que requerem que o usurio aprenda uma linguagem de programao especfica. Hoje
algumas dessas linguagens foram absorvidas por programas visuais, que tem como vantagem
serem bastante flexveis e conhecidos nos meios acadmicos (CONSTANTINO,

FRANCHINI JUNIOR, 1999). Dessa forma, a opo pela linguagem Pascal se deveu no s
aos recursos de programao disponveis, mas por ser uma linguagem muito bem estruturada,
que tem servido como um significativo instrumento de aprendizagem em programao em
diversas universidades brasileiras e estrangeiras. Alm disso, o programa Delphi tem algumas
vantagens, como o destaque da sintaxe, o completamento de cdigo, a visualizao dos
smbolos definidos em tempo de projeto, a depurao passo a passo, tanto via editor quanto
via fluxograma aps a compilao do cdigo fonte, entre outras (SILVA, SCHLNZEN
JUNIOR, 2004).
No que se refere programao JAVA, a aprendizagem de conceitos iniciais de
programao difcil e uma das razes que os programas envolvem entidades abstratas
como construes formais de loops, ponteiros, arrays, etc (SAJANIEMI, KUITTINEN, 2003).
Alm do desafio da aprendizagem, programas JAVA no so traduzidos para a linguagem de
mquina como outras linguagens estaticamente compiladas e, sim, para uma representao
intermediria, chamada de bytecodes. Os bytecodes so interpretados pela mquina virtual
Java (JVM - Java Virtual Machine). Muitos acreditam que, devido ao processo, o cdigo
interpretado em Java tem baixo desempenho e, por isso, foram criadas otimizaes, como a
compilao especulativa, que aproveita o tempo ocioso do processador para pr-compilar
bytecodes para cdigo nativo. Essa implementao, entretanto, tem algumas limitaes
intrnsecas. A pr-compilao exige tempo, o que faz com que programas Java demorem mais
para comear a funcionar, somando-se a isso o tempo de carregamento da mquina virtual. O
Java ainda possui outra desvantagem em programas que usam bastante processamento
numrico, pois o padro Java tem uma especificao rgida de como devem funcionar os tipos
numricos. Essa especificao no condiz com a implementao de pontos flutuantes na
maioria dos processadores, o que faz com que o Java seja significativamente mais lento para
estas aplicaes, quando comparado a outras linguagens (GRUPO JAVA, 2013).
Diante do exposto, optou-se pela linguagem Delphi, que proporcionou tambm a
facilidade de uso e aprendizado, possibilitando um rpido desenvolvimento do projeto. Uma
vez selecionada a linguagem, ao iniciar o desenvolvimento das primeiras telas do software,
deparou-se com a necessidade de se encontrar um mtodo de reconhecimento da face e dos
pontos faciais, pois a proposta no era desenvolver este mecanismo, mas sim, a partir dele,
realizar a anlise da face do recm-nascido. Houve uma grande dificuldade de encontrar
trabalhos referentes deteco de dor do recm-nascido de forma automatizada. Existem
vrios estudos de mtodos de identificao da face e de expresses faciais para diferentes fins,
no entanto, todos so desenvolvidos para de adultos (KANADE et al 2000; BARTLETT et al

2006; FASEL et al 2005; PAMPLONA SEGUNDO et al 2007; QUEIROLO et al 2008;
FIOR et al 2008), sendo as expresses detectadas: face neutra, raiva, repulsa, medo, alegria,
tristeza, surpresa, e repugnncia (BARTLETT et al 2004; GUIZATDINOVA, SURAKKA
2005), mas nada relacionado deteco de dor. No nico estudo relacionado dor e a recmnascidos, Schiavenato et al (2008) avaliaram a expresso facial de dor por meio do mtodo de
comparao de pontos especficos da face, mas o sistema utilizados pelos autores no permite
que a expresso de dor seja detectada de forma imediata, em tempo real, pois cada ponto
precisava ser avaliado manualmente pelo usurio.
Dessa forma, tentou-se encontrar um mtodo de reconhecimento da face e dos pontos
faciais compatvel com a Linguagem Delphi, sendo o SDK o nico encontrado no momento
do desenvolvimento do software. O SDK foi desenvolvido e fornecido pela empresa
Luxand e denominado LuxandFaceSDK. Embora o SDK tivesse sido testado apenas com
imagens faciais de crianas e adultos, tratava-se de mtodo bastante interessante para os
objetivos do presente estudo, pois o sistema capaz de retornar a identificao de 66 pontos
caractersticos da face, o que possibilita a anlise das distncias entre estes pontos, de forma
automtica, diferente do mtodo desenvolvido por Schiavenato et al (2008). O SDK permite
apenas a deteco dos pontos em imagens 2D, no sendo possvel realizar a anlise das
imagens durante uma filmagem, por isso a necessidade de realizar a captura das imagens em
intervalos de tempo, durante a filmagem.
A partir do momento que se contou com a identificao dos 66 pontos faciais de uma
iamgem 2D, surgiu a necessidade de testar se havia identificao da face e dos pontos nodais
na faixa etria neonatal. Para isso foram feitos testes com imagens de cinco recm-nascidos,
no includos na amostra para testar a validade do software. Os testes foram positivos, no
entanto, era preciso escolher os pontos que seriam utilizados na anlise face do recm-nascido
para expressar os movimentos faciais pontuados da escala de dor NFCS. Observou-se que o
SDK no retornava os pontos referentes delimitao superior da face, como a testa, e
tambm no retornava pontos especficos da orelha. Assim, buscou-se verificar quais pontos
se movimentavam mais quando o recm-nascido expressava dor. A partir destes testes, foram
escolhidos os 16 pontos de anlise descritos no mtodo. Nesse sentido, para refinar a deteco
de pontos faciais que expressam a dor do recm-nascido, h necessidade de desenvolver
softwares de deteco de movimentos faciais que consigam utilizar pontos nodais no
detectados pelo SDK e comparar com os resultados obtidos no presente projeto. preciso
verificar tambm se a no deteco da testa e da orelha pelo SDK prejudica ou no a
identificao de alguns movimentos. Por exemplo, com relao ao movimento de fronte

saliente, em que se analisou apenas a distncia entre o ponto mdio da sobrancelha direita at
a sobrancelha esquerda, ser que tal anlise poderia ser refinada com a deteco entre o ponto
mdio da sobrancelha e a delimitao superior da face? Outros pontos que poderiam ter
sofrido mudanas seriam aqueles referentes ao sulco nasolabial aprofundado: se fosse possvel
detectar a orelha, talvez a mensurao da distncia entre a orelha e a boca e entre o nariz e o
queixo refinassem essa anlise. Alm disso, o LuxandFaceSDK foi capaz de detectar apenas
cinco movimentos faciais, dentre os oito relacionados escala NFCS, uma vez no ter sido
possvel identificar a protruso de lngua, a lngua tensa e o tremor de queixo. A falta destes
dados pode ter prejudicado a deteco da presena ou ausncia de dor, devendo ser foco de
aprimoramento do mtodo para identificar os pontos nodais faciais.
Observou-se ainda a necessidade de deixar o software sensvel s diferenas de clculo
entre a imagem calibrada e a imagem analisada. Para tanto, criaram-se os deltas para cada
movimento facial. Para as anlises iniciais, realizadas com os 30 recm-nascidos, utilizou-se
delta igual a zero, ou seja, qualquer movimentao dos pontos nodais foi classificada pelo
sistema como movimento facial presente. Isso explica a sensibilidade de 100% do software
para a presena de dor. No entanto, preciso discutir se um instrumento de monitorizao da
dor precisa ter grande sensibilidade, mesmo havendo falsos positivos, o que implicaria em
detectar dor e desencadear medidas de analgesia em recm-nascidos que talvez no estejam
sentindo dor; ou se seria melhor uma maior especificidade, o que implicaria mais segurana
no diagnstico de dor, com possibilidade de alguns pacientes com dor no serem detectados?
Diante da possibilidade de efeitos deletrios dos opioides no perodo neonatal (ANAND et al,
2004; BELLU et al, 2008), talvez fosse mais prudente trabalhar com um monitor de dor com
uma especificidade maior do que a sua sensibilidade. Nesse caso, o estudo do delta de
movimentao mais apropriado para o software deveria ser analisado por meio de uma curva
ROC para os vrios movimentos analisados.
Alm das questes relativas ao software propriamente dito, h necessidade de discutir
o aparato utilizado para captaras imagens. Inicialmente tentou-se filmar e capturar as imagens
do recm-nascido utilizando apenas uma cmera; no entanto, muitas imagens eram perdidas
com a movimentao da cabea da criana. Buscando minimizar este erro, foram
acrescentadas duas cmeras cmara central, uma posicionada do lado direito e outra do lado
esquerdo do recm-nascido. As trs cmeras capturaram as imagens de forma sincronizada, a
cada 3 segundos. Com isto, mesmo diante da movimentao da face, em pelo menos uma das
trs cmeras posicionadas o SDK foi capaz de identificar a face, No entanto, para capturar as
imagens com as trs cmeras necessrio que o recm-nascido esteja deitado em decbito
dorsal, pois se o mesmo estiver em decbito lateral apenas as imagens de duas cmeras sero
identificadas como face e, se estiver em decbito ventral, apenas as imagens de uma cmera
sero identificadas como face. Essas dificuldades tm algumas implicaes: necessrio um
aparato prprio de contenso das cmaras, o que ocupa um espao razovel ao lado do leito,
dificultando a manipulao do recm-nascido. Alm disso, como a captura da imagem
necessita do paciente em decbito dorsal, h dificuldade da aplicao de medidas analgsicas
no farmacolgicas, como a realizao do procedimento em pele-a-pele com a me.
Alm da movimentao da cabea, outro ponto que dificultou a preciso da
identificao dos pontos faciais, foi a deteco da boca de forma equivocada, pois, em alguns
casos em que o recm-nascido estava com a boca aberta e com a lngua protrusa, a lngua era
identificada como lbio superior ou inferior, o que implicou em um clculo errado para
avaliao do escore de movimento facial referente boca aberta. Nesse contexto, tambm
preciso aperfeioar os pontos nodais detectados pelo software, pois a aplicao do sistema
informatizado visa a monitorao da presena de dor beira do leito de recm-nascidos
criticamente doentes. No entanto, tais recm-nascidos contam com cnulas traqueais e sondas
gstricas fixadas em suas posies com fitas adesivas. As fitas adesivas obliteram a captura do
movimento facial pelo software, podendo fazer com este subestime a presena de dor em tais
pacientes. Assim, para sua aplicao na prtica das unidades de terapia intensiva neonatal,
preciso desenvolver a deteco de outros pontos nodais que facilitem a identificao dos
movimentos faciais caractersticos da presena de dor no neonato, assim como evitar que
movimentos no relacionados, como os de lngua, bocejos e outros, sejam caracterizados pelo
sistema como movimentos de dor.
Outra dificuldade encontrada, para uma anlise precisa das imagens pelo software,
esteve na movimentao das cmeras entre a fase de calibrao e monitorao. A partir do
momento em que as imagens so calibradas, o usurio no pode mais movimentar as cmeras.
Existe esta necessidade, pois, quando a imagem calibrada, o software identifica a distncia
entre os pontos nodais da face e, ao iniciar a monitorao, se a cmera se movimentar, a
imagem capturada ter uma distncia maior ou menor do que a imagem calibrada, o que
causar uma diferena na distncia dos pontos nodais, podendo implicar na deteco ou no
dos movimentos faciais de dor da escala NFCS. Tal dificuldade aponta, mais uma vez, para a
necessidade de refinamento do software desenvolvido para que possa vir a ter utilidade na
monitorao da dor de recm-nascidos criticamente doentes. Vale lembrar ainda que, antes de
iniciar a calibrao, anlise ou monitorao, o recm-nascido deve estar em local com
iluminao adequada, pois, se estiver em local muito ou pouco iluminado, o SDK perde sua
preciso e, em algumas imagens capturadas, no ser possvel detectar a face. Tal limitao
tambm deve ser levada em considerao antes de sua aplicao na prtica de terapia
intensiva, dada a importncia da ciclagem claro-escuro para o desenvolvimento neurolgico
do recm-nascido.
Mesmo diante destas limitaes, o software desenvolvido detectou com acurcia a
ausncia de dor durante o repouso e a presena de dor durante o procedimento doloroso em
recm-nascidos a termo e em prematuros tardios submetidos dor aguda. Vale ressaltar que a
aplicao do sistema informatizado em recm-nascidos criticamente doentes, especialmente
os pr-termo submetidos a mltiplas manipulaes e procedimentos dolorosos durante sua
permanncia na UTI Neonatal, ainda no foi testada.
No que se refere avaliao da dor propriamente dita, detectada pelo software e pelos
profissionais de sade, notvel ter havido uma concordncia extremamente elevada, com
kappa generalizado prximo a 1,000, entre as sete observaes das 12 imagens de cada um
dos 30 recm-nascidos testados. Ao assumir que o recm-nascido em repouso e saudvel
estava sem dor e que, ao receber um procedimento invasivo, o paciente apresentava dor,
criou-se uma oportunidade nica de contar com um padro-ouro para uma sensao
extremamente subjetiva como a dor. Pode-se observar, diante dessas situaes, uma
sensibilidade do software mais elevada para a presena de dor em comparao com os
observadores humanos e uma sensibilidade similar dos observadores humanos para a
ausncia de dor. ainda notvel a homogeneidade de nmero de movimentos faciais notados
pelos profissionais de sade e pelo software durante o repouso, no procedimento doloroso e
na recuperao. Vale ressaltar que o software foi confrontado com profissionais de larga
experincia na avaliao da dor na prtica clnica e, no caso dos neonatologistas, tambm em
suas linhas de pesquisa, e que tais profissionais no tiveram nenhuma presso de tempo ou
clnica para dar sua opinio se as faces avaliadas continham elementos da mmica facial de
dor descrita pelo NFCS. Ou seja, o software foi confrontado tambm com um padro-ouro
do olhar humano para a dor do recm-nascido. Se os profissionais tivessem que avaliar a cada
trs segundos a face do recm-nascido, ao vivo, durante a captao de imagens, provvel
que a concordncia e a homogeneidade de avaliao entre o olhar humano e o tecnolgico no
fossem to grandes.
Nesse sentido, a avaliao comportamental da dor neonatal se baseia na premissa de
que os seres humanos so capazes de transformar sinais comportamentais em uma
representao objetiva desses sinais, sendo motivados a reconhecer e agir diante da dor do
outro (FRANCK, BRUCE, 2009). Mas, de fato, pode haver uma grande variabilidade na
habilidade e na motivao de um profissional para avaliar a dor do seu paciente, com
dificuldade para a superao por meio de mtodos padronizados de avaliao (CARTER,
2008). Segundo Franck e Bruce (2009), a pouca adeso s diretrizes para avaliao da dor
nas unidades neonatais pode indicar uma resistncia mal definida ao uso de mtodos de
avaliao que simplificam demais, so geralmente inacurados e respeitam pouco a expertise e
a experincia dos profissionais envolvidos no cuidado do recm-nascido criticamente doente.
Aymar e Coutinho (2008) apontam a necessidade de corrigir as atuais falhas na assistncia
intensiva neonatal no que diz respeito ao manejo da dor por meio de novas pesquisas sobre o
tema, incluindo mtodos de avaliao prticos e eficazes, alm do estabelecimento de rotinas
especficas e atualizao e sensibilizao dos profissionais envolvidos nos cuidados aos
bebs. O software aqui desenvolvido pode, ao ser sofisticado e adaptado monitorao
contnua necessria na UTI neonatal, se constituir em abordagem que contribua de maneira
efetiva ao manejo apropriado da dor e a um melhor prognstico dos pacientes.
Para definir o rumo do aprimoramento necessrio para o software, preciso apontar os
pontos fortes e fracos do mtodo desenvolvido. Como citado anteriormente, enfrentaram-se
algumas dificuldades para avaliao da dor no recm-nascido pelo sistema informatizado, a
saber, as transies entre as expresses faciais, a orientao da cabea, as condies
ambientais (complexidade da cena) e a confiabilidade e validade dos dados em relao ao
comportamento no verbal. Tais dificuldades tambm so relatadas por Kanade et al (2000),
que buscaram desenvolver um mtodo para anlise da expresso facial e criaram um banco de
dados com 2.105 imagens digitalizadas, composta por 182 indivduos adultos de diferentes
etnias com vrias expresses faciais. Entretanto, essa pesquisa tornou-se apenas um banco de
dados para realizao de estudos comparativos e anlises da expresso facial, pois os autores
tiveram dificuldade para concluso do estudo devido aos problemas inerentes anlise da
expresso facial, o que inclui um nvel de descrio, de transies entre as expresso, de
obteno de condies, confiabilidade e validade do treinamento e seus respectivos dados,
alm das diferenas individuais que envolvem o comportamento, a disciplina, a orientao da
cabea, a complexidade da cena e as imagem caractersticas.
O software aqui desenvolvido buscou minimizar alguns erros com relao s
diferenas individuais que envolvem o comportamento, uma vez que a face do recm-nascido
foi sempre comparada com sua prpria face em repouso, o que inovador. Outros softwares
desenvolvidos para anlise de imagens comparam a face de um adulto com um banco de
imagens previamente armazenado (KANADE et al, 2000; BARTLETT et al, 2004;
DANTAS, 2008; QUEIROLO et al, 2008; PAMPLONA SEGUNDO et al, 2008), o que pode
causar erro por conta das diferenas anatmicas. Alm disso, o software aqui desenvolvido
facilita ao usurio escolher o perodo e o tempo de monitorao, pois permite que o mesmo
faa avaliaes contnuas do comportamento do recm-nascido por um perodo curto,
analisando situaes relacionadas a estmulos dolorosos agudos, ou por um perodo
prolongado, permitindo monitorizar o dia-a-dia do paciente internado na unidade neonatal.
Esta funo do software abre novas possibilidades para a pesquisa de fenmenos habituao e
amplificao da movimentao facial de dor diante de estmulos prolongados e repetitivos de
dor, presentes no cuidado ao recm-nascido criticamente doente.
Pode-se concluir que o software desenvolvido mostrou excelente sensibilidade e
especificidade para detectar dor durante os procedimentos dolorosos no recm-nascido e para
detectar a ausncia de dor durante o repouso, sendo homognea a deteco do nmero de
movimentos faciais entre avaliadores e software. Pode-se dizer que o objetivo de desenvolver
um software capaz de capturar, processar e a analisar imagens faciais de recm-nascidos, foi
alcanado e seu ajuste mais fino pode fornecer aos profissionais de sade um instrumento que
os ajude, de forma acurada, a monitorar a dor de recm-nascidos criticamente doentes.
6 CONCLUSES
Esta tese teve como objetivo principal desenvolver um software para identificar a
expresso facial de dor do recm-nascido em tempo real. Na implementao da abordagem
proposta, foi utilizada a ferramenta Borland Delphi para desenvolvimento do software
propriamente dito e, para deteco dos pontos faciais, utilizou-se o SDK "LuxandFaceSDK".
Ao final do desenvolvimento, construram-se 35 telas de interao com o usurio, que
permitem que o mesmo realize a monitorizao do recm-nascido e obtenha respostas, em
tempo real, sobre a identificao da expresso facial. Este mtodo permitiu a captura
automtica das imagens, a identificao da face em uma imagem 2D e dos respectivos pontos
faciais principais. A partir destes pontos, foi possvel realizar clculos de distncia entre os
mesmos e identificar a presena ou no da expresso facial de dor do recm-nascido.
O desenvolvimento do software foi bem sucedido no que se refere possibilidade de
identificar a expresso facial de dor do recm-nascido em tempo real, pois a captura das
imagens da face, a decodificao de imagens faciais de interesse para a avaliao da dor, a
recodificao de resultado como dor presente ou ausente em intervalo de tempo quase
instantneo, foram objetivos alcanados e coerentes com a situao real de dor, presente ou
ausente, e com a concordncia expressiva e homognea de deteco da presena de
movimentos faciais, quando comparada avaliao feita por profissionais de sade altamente
treinados no manejo da dor neonatal. Ao analisar a heterogeneidade entre o nmero de
movimentos faciais percebidos pelo software e pela mdia dos seis profissionais de sade,
notou-se homogeneidade entre o olhar humano e o olhar informatizado para a situao de
repouso, para o procedimento doloroso em si, e para recuperao, aps o procedimento.
Portanto, o software pode fornecer aos profissionais de sade um instrumento automatizado
que os ajude, de forma acurada, a monitorar a dor de recm-nascidos criticamente doentes,
podendo ser utilizado na prtica clnica e na pesquisa cientfica.
O sistema desenvolvido sem dvida precisa ser aprimorado no que tange deteco de
pontos nodais relacionados aos movimentos faciais de dor em recm-nascidos criticamente
doentes. Trata-se de um caminho aberto na busca de uma avaliao mais consistente e com
menor interferncia da subjetividade do olhar humano de uma sensao subjetiva como a dor,
que necessariamente, no recm-nascido, precisa ser traduzida pelos profissionais de sade
com o menor vis possvel para que as medidas de alvio possam ser conduzidas, pesando-se
seus riscos e benefcios de maneira racional.
REFERNCIAS
American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn, Section on Surgery, and
Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Prevention and management of pain in the
neonate. Pediatrics 2006;118:2231-41.
Anand KJ, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, et al. Effects of
morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN
randomized trial. Lancet 2004;363:1673- 82.
Anand KJS, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo W, et al. The newborn
drug development initiative (NDDI) workshop: Summary proceedings from the neonatal paincontrol group. Pediatrics 2006;117:9-22.
Anand KJS, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of pain,
stress, and analgesia in newborns and children. Ped Clin North Am 1989;36:795-822.
Anand KJ, Hansen DD, Hickey PR. Hormonal-metabolic stress responses in neonates
undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 1990;73:661-70.
Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med
1987;317:1321-29.
Ashraf AB, Lucey S, Cohn J, Chen T, Ambadar Z, Prkachin K, Solomon P. The painful face pain expression recognition using active appearance models. Proceedings of the 9th
international conference on Multimodal interfaces; 2007 Nov 12-15; Nagoya, Aichi, Japan.
p.9-14.
Aymar CLG, Coutinho SB. Fatores relacionados ao uso de analgesia sistmica em

neonatologia. Rev Bras Ter Int 2008;20:405-10.
Balda RCX, Guinsburg R. Avaliao da dor no perodo neonatal. In: Kopelman BI, Santos
AMN, Goulart AL, Almeida MFB, Miyoshi MH. Diagnstico e tratamento em neonatologia.
So Paulo: Atheneu; 2004. p. 577-85.
Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard score,
expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23.
Bartlett M, Littlewort G, Lainscsek C, Fasel I, Movellan J. Machine learning methods for

fully automatic recognition of facial expressions and facial actions. In IEEE International
Conference on Systems, Man & Cybernetics, The Hague, Netherlands; 2004 Oct 10-13;
Istanbul, Turkey. p. 592-97.
Bartlett MS, Littlewort G, Frank MG, Lainscsek C, Scorel I, Movellan J. Automatic

recognition of facial actions in spontaneous expressions. J Multim 2006;1:6.
Bartocci M, Bergqvist LL, Lagercrantz H, Anand, KJ. Pain activates cortical areas in the
preterm newborn brain. Pain 2006;122:109-17.
Bell R, de Waal KA, Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation.
Cochrane Database Syst Rev; 2008;(1):CD004212.
Benini F, Johnson C, Faucher D, Aranda JV. Topical anesthesia during circumcision in

newborn infants. JAMA 1993;270:850-53.
Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of
clinical measurement. Lancet 1986;10:307-10.
Branco A, Fekete SMW, Rugolo LMSS. O choro como forma de comunicao de dor do
recm-nascido: uma reviso. Rev Paul Pediatr 2006;24:270-74.
Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S, Nolent P, Ducrocq S, et al. Epidemiology and

treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA 2008;300:60-70.
Carter B. What pain assessment guidelines tell us and what they may miss. J Child Health
Care 2008;12:170-72.
Chellappa R, Wilson CL, Sirohey S. Human and machine recognition of faces: a survey. Proc
IEEE 1995;83:703-40.
Chermont AG, Guinsburg R, Balda RCX, Kopelman BI. O que os pediatras conhecem sobre
avaliao e tratamento da dor no recm-nascido? J Pediatr (Rio J) 2003;79):265-72.
Cignacco E, Hamers J, Van Lingen RA, Stoffel L, Buchi S, Muller R, et al. Neonatal
procedural pain exposure and pain management in ventilated preterm infants during the first
14 days of life. Swiss Med Wkly 2009;139:226-32.
Constantino AA, Franchini Junior A. DD: simulao discreta em Delphi. Acta Scient
1999;21:855-60.
Craig KD, Korol CT, Pillai RR. Challenges of judging pain in vulnerable infants. Clin
Perinatol 2002;29:445-57.
Craig, KD. The facial display of pain. In Finley GA, McGrath PJ. Measurement of pain in
infants and children. Seattle, WA: IASP; 1998. p. 103-22.
Dantas GFL. - Federao Nacional dos Policiais Federais [homepage na Internet]. Tribuna
Livre: Os Novos Passaportes Biomtricos 2008 [citado em Setembro 02, 2008]. Disponvel
em: http://www.fenapef.org.br/htm/com_tribuna_exibe.cfm?Id=562
Deyo K, Prkachin KM, Mercer SR. Development of sensitivity to facial expressions of pain.
Pain 2004;107:16-21.
Fasel A, Fortenberry BA, Movellan JA. A generative framework for real time object detection
and classification. Comp Vision Image Underst 2005;98:182-210.
Finley GA, McGrath PJ. Introduction: the roles of measurements in pain management and
research. In: Finley GA, McGrath PJ. Measurements of pain infants and children. Seattle,
WA: IASP; 1998. p.83-102.
Fior AGF, Pamplona Segundo M, Bellon ORP, Silva L. Deteco e reconhecimento facial em
sequencias de vdeo. Rev Eletr Inic Cient 2008;8:33-43.
Fleiss JL, Levin B, Cho Paik M, Fleiss J. Statistical methods for rates & proportions. 2nd ed. N
York: Wiley; 1981. p. 229-32.
Fort A, Manfredi C. Acoustic analysis of newborn infant cry signals. Med Eng Phys
1998;20:432-42.
Franck LS, Bruce E. Putting pain assessment into practice: why is it so painful? Pain Res
Manag 2009;14:13-20.
Franck LS. A new method to quantitatively describe pain behavior in infants. Nurs Res
1986;35:28-31.
Goldschneider KR. Long-term consequences of pain in infancy. IASP Newsletter, 25th ed.
1998 Aug 2. p. 4-19.
Golianu B, Krane EJ, Golloway KS, Yaster M. Pediatric acute pain management. Pediatr Clin
North Am 2000;47:559-97.
Grunau RE, Holsti L, Whitfield MF, Ling E. Are twitches, startles, and body movements pain
indicators in extremely low birth weight infants? Clin J Pain 2000;16:37-45.
Grunau RE, Oberlander T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application of the neonatal facial
coding system in pain assessment of premature neonates. Pain 1998;76:277-86.
Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain
1987;28:395-410.
Grunau RVE, Johnston CC, Craig KD. Neonatal facial and cry responses to invasive and noninvasive procedures. Pain 1990;42:295-305.
Grupo Java [homepage na Internet]. Mquina virtual Java [citado em Outubro 02, 2013].
Disponvel em: http://lpjava.blogspot.com.br/2007/11/mquina-virtual-java.html.
Guinsburg R, Balda RCX, Berenguel RC, Almeida MFB, Tonelloto J, Santos AMN, et al.
Aplicao das escalas comportamentais para a avaliao da dor em recm-nascidos. J Pediatr
(Rio J) 1997;73:411-18.
Guinsburg R. Avaliao e tratamento da dor no recm-nascido. J Pediatr (Rio J)

1999;75:149-60.
Guizatdinova I, Surakka V. Detection of Facial Landmarks from Neutral, Happy, and Disgust
Facial Images. Proceedings of the 13th International Conference in Central Europe on
Computer Graphics, Visualization and Computer Vision; 2005 Aug 18-21; Plzen, Czech
Republic. p. 55-62.
Holsti L, Grunau RVE. Initial validation of the behavioral indicators of infant pain (BIIP).
Pain 2007;132:264-72.
Hummel P, Van Dijk M. Pain assessment: current status and challenges. Semin Fetal
Neonatal Med 2006;11:237-45.
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

[homepage on the Internet]. Improving the quality of pain management through
measurement
and
action
[cited
2013
Out
01].
Available
from:
http://www.reliefinsite.com/downloads/Improving_the_Quality_of_Pain_Mgmt_Thru_Measu
rement_and_Action_JCAHO.pdf
Johnston CC, Stevens BJ, Yanf F, Horton L. Differential response to pain by very premature
neonates. Pain 1995;61:471-79.
Kanade T, Cohn JF, Tian Y. Comprehensive database for facial expression analysis.
Proceedings of the Fourth IEEE International Conference on Automatic Face and Gesture
Recognition; 2000 March 28-30; Grenoble, France. p. 46-533.
Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial
testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995;5:53-61.
Labonia, M. Pain management for children: the OPBG experience - newborn pain. Paediatr
Child Health 2007;17:71-74.
Lagasse LL, Neal AR, Lester, BM. Assessment of infant cry: acoustic cry analysis and
parental perception. Mental Retard Dev Disab Res Rev 2005;11:83-93.
Lago P, Garetti E, Bocuzzo G, Merazzi D, Pirelli A, Pieragostini L, et al. Procedural pain in

neonates: the estate of the art in the implementation of national guidelines in Italy. Pediatr
Anesth 2013;23:407-08.
Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a

tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993;12:59-66.
Leite M. Revista TI Master [homepage na Internet]. Delphi ou Visual Basic: Qual o melhor?
[citado em Outubro 02, 2013]. Disponvel em:
http://www.timaster.com.br/revista/artigos/main_artigo.asp?codigo=889.
Lucey S, Matthews I, Hu C, Ambadar Z, de La Torre F, Cohn JF. AAM derived face

representations for robust facial action recognition. Proceedings of the Seventh IEEE
International Conference on Automatic Face and Gesture Recognition; 2006 April 2-6;
Southampton, UK. p. 155-160.
Lynch M. Pain as the fifth vital sign. J Intraven Nurs 2001;24:85-94.
Marshall RE, Porter FL, Rogers AG, Moore J, Anderson B, Boxerman SB. Circumcision: II.
Effects upon mother-infant interaction. Early Hum Dev 1982;7:367-74.
Merskey H. On the development of pain. Headache 1970;10:116-23.
Neves FMA, Corra DAM. Dor em recm-nascidos: a percepo da equipe de sade. Cienc
Cuid Sade 2008;7:461-67.
Nicolau CM, Pigo JDC, Bueno M, Falco MC. Avaliao da dor em recm-nascidos
prematuros durante a fisioterapia respiratria. Rev Bras Sade Mat Infant 2008;8:285-90.
Norden J, Hannallah R, Getson P, O'donnell R, Kelliher G, Walker N. Concurrent validation

of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1991;75(A):934.
Osofsky JD. Neonatal characteristics and mother-infant interaction in two observational

situations. Child Dev 1976;47:1138-47.
Owens ME. Pain in infancy: Conceptual and methodological. Pain 1984;20:213-30.
Pamplona Segundo M, Bellon ORP, Silva L. Segmentao facial em imagens de

profundidade. Rev Eletr Inic Cient 2007;7:4.
Pamplona Segundo M, Queirolo CC, Bellon ORP, Silva L. Deteco de caractersticas para o
reconhecimento de faces 3D com expresso facial. Rev Eletr Inic Cient 2008;8:2.
Pantic M, Rothkrantz JM. Automatic analysis of facial expressions: The state of art. IEEE
Computer Society Washington; 2000 Dec 22; DC, USA. p. 1424-45.
Perego CA, Lisboa MB, Bertagnolli SC. Workshop sobre Educao em Computao 2002
[homepage na Internet]. A migrao Pascal para Java: problemas e propostas de soluo
[citado em Outubro 02, 2013]. Disponvel em:
http://200.169.53.89/download/CD%20congressos../2002/SBC%202002/pdf/arq0135.pdf.
Pereira ALST, Guinsburg R, Almeida MFB, Monteiro AC, Santos AMN, Kopelman, BI.
Validade de parmetros comportamentais e fisiolgicos para a avaliao da dor aguda de
recm-nascidos a termo. So Paulo Med J 1999;117:72-80.
Prestes ACY, Guinsburg R, Balda RCX, Marba STM, Rugolo LMSS, Pachi PR, Bentlin MR.
Frequncia do emprego de analgsicos em unidades de terapia intensiva neonatal
universitrias. J Pediatr (Rio J) 2005;81:405-10.
Prestes ACY. Percepo da dor do recm-nascido pelo neonatologista e uso de analgesia

farmacolgica em unidades neonatais universitrias: o que mudou nos ltimos dez anos?
[Tese de doutorado]. So Paulo(SP): Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP); 2013.
Prkachin KM, Berzins S, Mercer SR. Encoding and decoding of pain expressions: a
judgement study. Pain 1994;58:253-9.
Prkachin KM. Assessing pain by facial expression: facial expression as nexus. Pain Res
Manag 2009;14:53-8.
Queirolo CC, Silva L, Bellon ORP, Pamplona Segundo, M. 3d Face Recognition using the
Surface Interpenetration Measure: a Comparative Evaluation on the FRGC database. IEEE
19th International Conference on Pattern Recognition; 2008 Dec 8-11; Tampa, FL. p.1-5.
Roberts C. Modelling patterns of agreement for nominal scales. Stat Med 2008;27:810-30
Ruda MA, Ling QD, Hohmann AG, Peng YB, Tachibana T. Altered nociceptive neuronal
circuits after neonatal peripheral inflammation. Science 2000;289:521-22.
Sajaniemi J, Kuittinen M. Program animation based on the roles of variables. Proceedings of

the 2003 ACM symposium on Software visualization; 2003 Jun; San Diego, California. p.716.
Schiavenato M, Byers JF, Scovanner P, Mcmahon JM, Xia Y, Lu N, He H. Neonatal pain

facial expression: Evaluating the primal face of pain. Pain 2008;138:460-71.
Silva RF, Schlnzen Junior K. Ambiente didtico grfico para a compreenso de lgica de
programao. VII Congresso Iberoamericano de Informtica Educativa; 2004 Oct 13-15;
Monterrey, Mexico. p. 68-74.
Simons SH, van Dijk M, Anand KS, Roofthooft D, van Lingen RA, Tibboel D. Do we still
hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates. Arch
Pediatr Adolesc Med 2003;157:1058-64.
Simons SHP, Tibboel D. Pain perception development and maturation. Sem Fetal Neonatal
Med 2006;11:227-31.
Siqueira BB, Santos EJP. Placa de aquisio de dados para registro e monitoramento em
tempo real, XXXIII COBENGE Congresso Brasileiro de Ensino de Engenharia; 2005 Set 1215; Campina Grande, Pb. p.1-7.
Sonnino B. Desenvolvendo aplicaes com Delphi 6. So Paulo: Makron Books; 2001.
Sousa BBB, Santos MH, Sousa FGM, Gonalves APF, Paiva SS. Avaliao da dor como
instrumento para o cuidar de recm-nascidos pr-termo. Rev Texto Contexto Enferm
2006;15:88-96.
Southall DP, Cronin BC, Hartmann H, Harrison SC, Samuels MP. Invasive procedures in
children receiving intensive care. Br Med J 1993;306:1512-13.
Souto SP. A dor no recm-nascido: o desafio da avaliao. Rev Nurs 2008;10:6-12.
Sparshott M. Pain, distress and the newborn baby [ebook on the Internet]. Blackwell Science;
1997 [cited 2009 Jul 9]. Available from:
http://www.google.com.br/books?id=Era4lqz5czcC&printsec=frontcover.
Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain profile: development

and initial validation. Clin J Pain.1996;12:13-22.
Stevens B, McGrath P, Gibbins S, Beyene J, Breau L, Camfield C, et al. Determining

behavioural and physiological responses to pain in infants at risk for neurological impairment.
Pain 2007;127:94-102.
Stevens BJ, Franck L. Special needs of preterm infants in the management of pain and
discomfort. J Obstet Gynec Neonatal Nurs 1995;856-62.
Suraseranivongse S, Kaosaard R, Intakong P, Pornsiriprasert S, Karnchana Y, Kaopinpruck J,

Sangjeen K. A comparison of postoperative pain scales in neonates. Br J Anaesth
2006;97:540-44.
Taddio A, Shennan AT, Stevens B, Leeder JS, Koren G. Safety of lidocaineprilocaine cream
in the treatment of preterm neonates. J Pediatr 1995;127:1002-05.
Van Dijk M, Tibboel D. Update on Pain Assessment in Sick Neonates and Infants. Pediatr
Clin North Am 2012;59:1167-81.
Williamson PS, Williamson ML. Physiologic stress reduction by a local anesthetic during
newborn circumcision. Pediatrics 1983;71:36-40.
Willrich R. - INE5602 Introduo Informtica [homepage na Internet]. Linguagens de

Programao [citado em Outubro 02, 2013]. Disponvel em:
http://www.inf.ufsc.br/~willrich/Ensino/INE5602/
Zhao W, Chellappa RRA, Phillips PJ, Rosenfeld A. Face recognition: a literature survey.
ACM Comp Surv 2003;35:399-458.
ABSTRACT
Objective: To develop a software to identify facial expressions of pain in the newborn,
through the recognition of images to be used in real time in the intensive care units to assist
health professionals to monitor their presence and the need for intervention .
Method: Development of software to recognize facial movements of pain, according to a
validated neonatal pain scale, the Neonatal Facial Coding System (NFCS), namely: prominent
forehead with approximation of the eyebrows, eyes squeezed, cleft lip and nasolabial depth
stretched horizontally or vertically. The system was created in a Delphi environment for the
Windows platform object-oriented. For the initial calibration of the nodal points five neonates
were filmed during rest, painful procedure and recovery, and the face images analyzed
according to the system designed to detect the distances of the main nodal points. To validate
the system, the images of 30 newborns submitted to a painful procedure were acquired by
shooting with 3 digital cameras, being compared with the calibrated images used in the
creation of software. Of the 30 neonates analyzed by the system, 12 facial images were
selected (average of 2-3 at rest, one during the painful procedure, and an average 7-8 during
recovery) for analysis by six health professionals with expertise in recognition of neonatal
pain. The agreement between the system and the six evaluators regarding the 360 evaluated
images was tested by generalized kappa. The agreement between the software and each health
professionals was tested against the real situation of rest (no pain) in 60 images and the real
situation of pain, during the invasive procedure (30 images). Heterogeneity between the
results of the system and the average of the 6 reviewers regarding the number of pin facial
movements detected was tested by Bland- Altman graph for the situations of rest, procedure
and recovery.
Result: The system was developed with 35 screens of interaction with the user, allowing the
calibration and image analysis, as well as monitoring of the newborn during the time
determined by the user. The system captures 8,457 images of the 30 studied newborns, being
5,644 identified as face (188/newborn identified by the system). Of these, 12 images of each
patient were selected, totaling 360 images analyzed and classified by the system and by the
evaluators identified regarding the presence or absence of pain. The analysis of the correlation
between the six raters and the system for the 360 images analyzed showed a generalized
kappa of 0.975 (p<0.001). The system showed a sensitivity of 85% and a specificity of 100%
for detecting the absence of pain at rest, while the sensitivity and specificity were 100% for
detecting pain during the painful procedure. The number of pain movements detected by yhe
system and by the average of the 6 human raters was homogeneous during rest, during the
invasive procedures and at recovery.
Conclusion: The developed software showed excellent sensitivity and specificity to detect
pain during painful procedures in newborns. The number of facial movements of pain
detected by the system and by the health professionals was homogeneous throughout the
observation period. The developed system can help neonatologists to monitor pain in critically
ill newborn infants.
Keywords: pain, newborn, pain assessment, pain scales, facial expression of pain, facial
recognition.
ANEXO 1
Aprovao do Projeto no Comit de tica em Pesquisa
APNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Projeto: Desenvolvimento de software para identificar a expresso facial de dor do recm-nascido
Essas informaes esto sendo fornecidas para participao voluntria neste estudo que visa desenvolver um
programa de computador para identificar a expresso facial de dor de bebs internados na unidade de terapia intensiva. Esse
programa de computador dever ajudar os mdicos, enfermeiros e fisioterapeutas a perceber quando o beb est sentindo dor
e se preciso dar algum remdio para diminuir essa dor. Para ajudar a desenvolver esse programa de computador, precisamos
filmar o rosto de bebs durante a realizao de coleta de exames laboratoriais. Ou seja, quando o mdico precisar fazer algum
exame de sangue no beb, precisamos filmar o rosto dele antes, durante e depois da coleta de sangue. Nessa imagem do rosto
do beb, sero medido pontos que identificam a presena de dor. Garantimos que as imagens s sero usadas para o
desenvolvimento desse programa de computador e sero de uso exclusivo do pesquisador. Para obter essa imagem, o beb
no sofrer qualquer manipulao, nem ser exposto luz ou outros procedimentos que causem qualquer desconforto, alm
da coleta de sangue indicada pelo mdico para o exame que o beb precisa.
Assim, concordo com a filmagem e autorizo a utilizao da imagem facial do recm-nascido:
___________________________________________________, pois fui orientado e acompanhado por pelo pesquisador, que
me explicou sobre o funcionamento do programa de computador.
Em caso de qualquer dvida, os pesquisadores Tatiany Marcondes dos Santos (telefone 995109232) e Ruth
Guinsburg (telefone 996354250) esto disponveis para prestar esclarecimentos e responder s perguntas.
No h benefcio direto para o participante. Ao final do estudo, se o pesquisador conseguir desenvolver o
programa, os bebs muito doentes podero se beneficiar, pois o programa perceber a presena de dor nesses bebs.
Sei que em qualquer etapa do estudo, terei acesso aos profissionais responsveis pela pesquisa para esclarecimento
de eventuais dvidas.
Os nomes dos bebs e de suas mes no sero revelados em nenhum relatrio ou publicao oriundo deste estudo,
como assegurado por normas ticas internacionais.
Considero-me suficientemente informado e sabendo:
Da inexistncia de desconforto, risco ou nus financeiro por participar da pesquisa;
Que no h compensao financeira relacionada participao na pesquisa.
H garantia do sigilo das informaes que irei fornecer e que sero usadas apenas para fins cientficos, mantendo minha
privacidade, no podendo ser consultada por pessoas leigas sem que haja minha prvia autorizao por escrito;
Esclarecimento a qualquer momento da pesquisa sobre qualquer considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa,
entrando em contato com o Comit de tica em Pesquisa (CEP) Rua Botucatu, 572 1 andar cj 14, 5571-1062,
FAX: 5539-7162 E-mail: cepunifesp@epm.br
Que tenho a possibilidade de desistncia a qualquer momento da pesquisa;
Que tenho direito de me recusar a participar ou retirar o consentimento a qualquer momento sem prejuzo ou
penalizaes.
Que o pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu,..............................................................................................................RG......................................responsvel pelo
recm-nascido ......................................................................... fui suficientemente informado a respeito das informaes que
li, ou que foram lidas para mim, e concordo voluntariamente em participar do projeto: DESENVOLVIMENTO DE
SOFTWARE PARA IDENTIFICAR A EXPRESSO FACIAL DE DOR DO RECM-NASCIDO, e poderei retirar
meu consentimento a qualquer hora, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou perda de qualquer benefcio que eu possa
ter adquirido. A minha assinatura nesse termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE dar a autorizao ao
patrocinador do estudo de utilizar os dados obtidos quando se fizer necessrio, incluindo a divulgao dos mesmos. Os
detalhes deste estudo foram satisfatoriamente explicados e todas as minhas dvidas respondidas. Assino o presente
documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha posse.
___________________________
Assinatura do Paciente e/ou Responsvel
RG:........................................... Tel:.......................................
Declaro que expliquei pessoalmente este termo de consentimento informado, respondendo s dvidas apresentadas.
___________________________
___________________________
Assinatura do Aluno Pesquisador

Tatiany Marcondes Heiderich
Rua D. Pedro II, 55 / Suzano / CEP 08683-070
Telefone: (11)995109232
Assinatura do Docente Responsvel

Prof. Dr Ruth Guinsburg
So Paulo
Telefone: (11)996354250
So Paulo, ____________________________________
APNDICE B
Termo de Concordncia
DESENVOLVIMENTO DE SOFTWARE PARA IDENTIFICAR A EXPRESSO

FACIAL DE DOR DO RECM-NASCIDO
Pesquisador Responsvel: Ruth Guinsburg

Estudante com Bolsa Vigente: Tatiany Marcondes Heiderich
Instituio: Disciplina de Pediatria Neonatal da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP
TERMO DE CONCORDNCIA
OBJETIVO DO ESTUDO
Desenvolver um software para identificar a expresso facial de dor do recm-nascido, por meio do
reconhecimento de imagens, a ser utilizado em tempo real, nas unidades de terapia intensiva para
auxiliar os profissionais de sade a monitorar sua presena e a necessidade de interveno.
PROCEDIMENTOS DO AVALIADOR
Realizar avaliao das imagens faciais de diversos recm-nascidos com expresses faciais diferentes,
atravs de fotografias, e opinar em que situao de expresso facial cada um se encontra, de acordo
com a escala de dor NFCS, sendo considerada face de desconforto pontuao igual a 3 e face de dor
pontuao maior ou igual a 4.
RISCOS OU PROBLEMAS RELACIONADAOS AVALIAO
Nenhum. A no concordncia em participar do estudo tambm no acarretar em qualquer prejuzo ao
neonatologista convidado.
GARANTIA DE SIGILO E PRIVACIDADE
As informaes relacionadas ao estudo so confidenciais e qualquer informao divulgada em
relatrio ou publicao ser feita sob forma codificada, para que a confidencialidade dos dados seja
mantida.
Diante do exposto acima eu, ____________________________________________________,

RG: __________________, declaro quer sou um profissional da rea da sade com especializao em
neonatologia e experiente na avaliao da dor do recm-nascido, e concordo em participar desta
pesquisa como AVALIADOR, sendo devidamente esclarecido sobre os objetivos do estudo e
procedimentos a mim designados.
So Paulo, ____/______/________
__________________________
Assinatura do Aluno Pesquisador
Tatiany Marcondes Heiderich
Rua D. Pedro II, 55 / Suzano / CEP 08683-070
Telefone: (11)995109232
_________________________
Assinatura do Docente Responsvel
Prof. Dr Ruth Guinsburg
So Paulo
Telefone: (11)996354250

Tese Tatiany

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TATIANY MARCONDES HEIDERICH

DESENVOLVIMENTO DE SOFTWARE PARA IDENTIFICAR

Tese apresentada Universidade

Orientadora: Ruth Guinsburg

s minhas avs, Therezinha e Dalva, pelo carinho demonstrado a todo o momento.

CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior), pela

FAPESP (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - Processo:

...Amm! O louvor, e a glria, e a sabedoria, e as aes de graas,

B.2) Identificao dos pontos nodais ............................................................................... 38

Aprovao do Projeto no Comit de tica em Pesquisa....................................................... 98

APNDICE A ............................................................................................ 100

APNDICE B ............................................................................................ 102

Tabela 1: CRIES ......................................................................................................................... 9

Figura 1: Movimentos faciais da escala NFCS ........................................................................ 22

Figura 32: Tela de Monitorao - Calibrar imagem ................................................................ 56

requeridas, os analgsicos e a teraputica utilizada durante os primeiros 14 dias de internao

traqueal. Os autores destacam a importncia de a equipe profissional ser capaz de identificar a

B) Consequncias da dor no recm-nascido

oxignio); gastrointestinais (nuseas, vmitos, leo paraltico); respiratrias (diminuio da

perturbar a adaptao dos recm-nascidos no ambiente, interferindo no desenvolvimento do

C) Avaliao da dor no recm-nascido

Organizations (JCAHO), que passou a considerar prioritariamente a avaliao, a interveno

A dor do recm-nascido exteriorizada por meio de manifestaes comportamentais,

mtodo no invasivo de avaliao de dor em recm-nascidos prematuros e de termo. Quando

FiO2 para SatO2 > 95 %

Quando a pontuao 5, sugere-se a administrao de medicao para alvio da dor.

de 11- 20% da basal

sem relatar dor,

sem flexo de membros

Pontuao 6 representa dor significativa.

NFCS: Neonatal Facial Coding System - Sistema de Codificao Facial Neonatal

Fenda palpebral estreitada

Sulco nasolabial aprofundado

Boca estirada (horizontal ou vertical)

Pontuao 3 representa dor.

Pontuao > 12 representa dor moderada a intensa.

BIIP: Behavioral Indicators of Infant Pain - Indicadores comportamentais de dor

Pontuao > 5 representa dor

descritos, a populao delimitada e os aspectos exclusivos so listados. Portanto,

1.2 MTODO DE RECONHECIMENTO FACIAL

A) Utilidade do reconhecimento de imagens

B) Mecanismos para o reconhecimento de imagem facial

Um algoritmo gerado para extrair de uma imagem apenas a parte desejada, no

Em seguida, gerado um algoritmo para representar esta assinatura, que identifica

A assinatura facial padronizada comparada com a modificao do

estabelecido um "escore de similaridade" entre estes pontos. O escore zero no

facial individual. Um dos tipos de processamento consiste em buscar e definir picos e

aplicados no problema de reconhecimento automtico das expresses faciais. Os autores

A anlise automatizada de rostos, mostrando diferentes expresses, tem sido estudada

conhecimento de informtica, clicando com o mouse sobre os pontos especficos da face, o

Diante da dificuldade de avaliao da dor no recm-nascido e da necessidade de um

Desenvolver um software para identificar a expresso facial de dor do recm-nascido

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS OU ETAPAS PARA ATINGIR O OBJETIVO GERAL

3.1 DESENVOLVIMENTO DO SOFTWARE

Para desenvolver um software capaz de identificar e discriminar a expresso facial do

Tabela 7: Sistema de Codificao Facial Neonatal (NFCS)

Fenda palpebral estreitada

Sulco nasolabial aprofundado

Figura 1: Movimentos faciais da escala NFCS

Uma vez definido o referencial a ser utilizado, desenvolveu-se um sistema de

Figura 2: Coordenada dos 66 pontos fornecidos pelo LuxandFaceSDK

Canto Direito da Boca

Canto Esquerdo da Boca