INTRODUCCIN

Los cardiotnicos son frmacos que potencian la fuerza de contraccin del corazn,
por lo que cabe esperar de su administracin un aumento de la eficiencia mecnica
o tono del miocardio.
Se han usado empricamente desde muy antiguo; ya en el ao 1500 antes de Cris-
to el Papiro de Ebers hace alusin al uso de la escila en enfermos cardacos, pero
fue Withering quien, en 1785, sistematiz su uso con base cientfica al mismo tiempo
que descubra algunas acciones nocivas del frmaco.
Qumicamente son glucsidos que se encuentran en diversas plantas, siendo su
prototipo la digital, por lo que estos cuerpos son llamados tambin glucsidos car-
diotnicos o cuerpos digitlicos. Los ms importantes son:
1. La digital propiamente dicha, glucsido de Digitalis purpurea y de Digitalis la-
nata, cuyo principio activo se extrae de las hojas de dichas plantas.
2. Estrofanto. Glucsido extrado de las semillas de diversas plantas del gnero
Strophantus, siendo utilizados en medicina el principio activo de Strophantus komb
o estrofantina y el de Strophantus gratus u ouabina.
3. Escila. Es el ms antiguo de los cardiotnicos, poco usado en la actualidad,
aunque ltimamente se ha aislado su principio activo ms importante, la proscilari-
dina A que parece tener una utilidad clnica ms concreta.
Omos hablar en ocasiones de los analpticos cardiorrespiratorios (alcanfor, ca-
fena, etc.) como de tnicos cardacos, por lo que queremos destacar que slo la digi-
tal, el estrofanto y la escila son cardiotnicos, que tienen como su nombre indica una
accin directa sobre el corazn.
No vamos a detenernos en la descripcin qumica de los cuerpos digitlicos, pe-
ro s consideramos interesante decir que son compuestos formados fundamental-
mente por tres porciones:
1. Un azcar inactivo de por s, pero responsable de la solubilidad y penetrabili-
dad celular, asegurando la persistencia de la accin cardaca. Es decir, rige la po-
tencia del preparado.
2. Una genina, esteroide que constituye el ncleo del glucsido, que rige su acti-
vidad farmacolgica.
3. Por ltimo, un anillo de lactona (pentacclico en la digital y el estrofanto, hexa-
cclico en la escila), que es fundamental para la accin cardiotnica, que desapare-
ce si el anillo se abre.
EFECTO DE LOS DIGITLICOS
SOBRE EL CORAZN
Recordemos las propiedades del miocardio:
1. Automatismo o propiedad cronotrpica. Es la facultad del corazn para iniciar
su propio impulso.
2. Excitabilidad o propiedad batmotrpica. Facultad del corazn para responder a
un estmulo.
3. Conductibilidad o propiedad dromotrpica. Facultad del miocardio para trans-
mitir el impulso.
4. Contractilidad o propiedad inotrpica. Facultad del miocardio para responder,
contrayndose, a un estmulo. Esta propiedad es la ms evidente puesto que de ella
se deriva el desarrollo de una fuerza que es la que impulsa la sangre hacia los va-
sos.
Qu efectos tienen los cardiotnicos? Fundamentalmente son los siguientes:
Los cardiotnicos:
su uso y abuso
en la prctica mdica diaria
J. Peret-Riera
Cuando nos pidieron que comentsemos un viejo trabajo
sobre cardiotnicos poco nos podamos imaginar que nos bamos
a reencontrar con el artculo del Dr. J Peret-Riera que tuvimos
la suerte de consultar cuando escribimos el captulo Glucsidos
cardiotnicos para el libro de farmacologa del Prof. L. Velzquez
en 1977. Analizaremos primero lo que queda de aquellas viejas
letras escritas hace ms de 25 aos. Debemos afirmar que se trata
de un trabajo muy bien escrito, en el que de forma concisa se
resumen las caractersticas farmacolgicas, las reacciones adversas
y las aplicaciones clnicas de los digitlicos.
H A C E 3 0 A O S
JANO 1971,I(1):15-16
El artculo contina en la pg. 55
Un viejo trabajo sobre cardiotnicos
J. Tamargo
Catedrtico de Farmacologa. Universidad complutense. Madrid.
3 0 A O S D E S P U S
1. Efecto inotropo positivo: aumento de la energa de contraccin.
2. Efecto cronotropo negativo: disminuyen la capacidad del miocardio para pro-
ducir su propio impulso. Tiene lugar por accin directa, sensibilizando el vago, y se-
cundariamente a la accin inotropa por disminucin de la presin venosa que supri-
me el reflejo de Bainbridge.
3. Efecto dromotropo negativo, disminuyendo la conductibilidad, especialmente
en el ndulo auriculoventricular por aumento del perodo refractario.
4. Efecto batmotropo positivo, aumentando la excitabilidad. A dosis teraputicas
esto no tiene lugar, y es en realidad un efecto de sobredosificacin.
Los digitlicos tienen, adems, una accin presora sobre venas y arterias de es-
caso valor en la clnica y una accin diurtica: directa actuando sobre el rin e in-
directa al mejorar las condiciones circulatorias (mayor aporte renal).
Vemos, pues, que los cardiotnicos tienen una accin altamente beneficiosa pa-
ra el corazn y varias acciones que pueden ser nocivas y que es necesario conocer.
El frmaco se administra frecuentemente de forma indiscriminada ante una sintoma-
tologa cardaca trivial y aun sin existir cardiopata, por lo que preferimos abordar a
continuacin el captulo referente a su toxicidad para despus hablar de las indica-
ciones y contraindicaciones.
TOXICIDAD DE LOS CARDIOTNICOS
Los tnicos cardacos constituyen un grupo, reducido, de frmacos cuyo efecto es
perfectamente reconocible en la cabecera del enfermo. Como medicamento impor-
tante y trascendente no es de manejo fcil. Todos los digitlicos son buenos con la
condicin de que su administracin sea correcta: a dosis insuficientes su accin tera-
putica ser nula, si se sobrepasa la dosis fcilmente alcanzaremos su accin txica,
al ser su margen teraputico reducido. Adems, la toxicidad de los glucsidos digitli-
cos no depende solamente de la dosis administrada, sino que est tambin en rela-
cin con otros dos factores muy importantes y que estrechan an ms la zona de su
manejabilidad. Estos factores son: el estado del miocardio y la deplecin de potasio.
Cuanto ms daado est el msculo cardaco y ms intensa sea la hipocaliemia, tanto
ms txico ser el medicamento. Esto tiene gran inters sobre todo en los pacientes
que toman concomitantemente diurticos que producen expoliacin de potasio.
Queremos destacar, saliendo al paso de propagandas que aunque bien intencio-
nadas pueden ser mal comprendidas, que el anuncio de un digitlico poco txico o
menos txico que otro nos plantea la duda de su eficacia teraputica; no existe nin-
gn preparado especialmente indicado para la insuficiencia cardaca latente ni co-
mo preventivo de la descompensacin. Se ha llegado a afirmar que un determinado
producto tena todas las ventajas de la digital y de la estrofantina y ninguno de sus
inconvenientes; nos parece que esta afirmacin es absurda y peligrosa. Precisa-
mente la toxicidad de los cardiotnicos se desprende de sus propiedades y es una
cuestin de indicacin y dosificacin.
Accin txica de los digitlicos sobre el corazn. Cuando se alcanza la dosis t-
xica puede aparecer un bloqueo auriculoventricular de mayor o menor grado, o au-
mentar el bloqueo preexistente, por su accin dromotropa negativa. Pueden apare-
cer extrasstoles, a veces bigeminadas, otras polimorfas. Un grado ms avanzado de
toxicidad puede dar lugar a taquicardia, y aun a fibrilacin ventricular, por su accin
batmotropa positiva.
Un hecho que, aunque parezca paradjico es absolutamente cierto, es que la di-
gital, cuyas indicaciones fundamentales son la insuficiencia cardaca y cierto tipo de
arritmias rpidas, puede por s sola, cuando hay sobredosificacin, producir insufi-
ciencia cardaca y toda clase de arritmias.
Accin sobre el aparato digestivo. Los sntomas de intolerancia suelen ser pre-
coces y anteriores a la accin sobre el corazn, por lo que nos advierten sobre una
sobredosificacin. Consisten en in-
apetencia, nuseas, vmitos y eventualmente diarrea. No dependen de la accin di-
recta del frmaco sobre el aparato digestivo.
Sobre el rgano de la visin, la accin ms importante es la visin xntica, que
consiste en ver los objetos de color amarillo verdoso. Es difcil de alcanzar este gra-
do de intoxicacin que suele ser muy tardo y difcil de observar y ya fue descrito por
Withering en 1785. Puede producir tambin acciones sobre el sistema nervioso co-
mo fatigabilidad, cefaleas y excepcionalmente delirio.
La traduccin ms objetiva de sobredosificacin digitlica la tenemos sobre el
electrocardiograma, en el que observaremos fundamentalmente, y por orden de im-
portancia, lo siguiente:
1. Segmento ST deprimido, cncavo hacia arriba tomando el aspecto de guirnal-
da. En realidad esto no corresponde an a una accin txica, sino que es muestra
de la accin teraputica del preparado, pero constituye el aviso de suficiente satu-
racin.
2. Alargamiento del P-R por bloqueo auriculoventricular.
3. Bradicardia importante, ms si existe fibrilacin auricular. Tengamos en cuen-
ta que una de las indicaciones de la digital es la bradicardizacin de los enfermos en
fibrilacin auricular.
4. Aplanamiento de la onda T.
Hasta aqu las acciones de los cardiotnicos sobre el ECG son difciles de deslin-
dar entre la accin txica y la accin teraputica. Un efecto que revela un accin t-
xica importante es la aparicin de:
5. Bigeminismo.
6. Extrasstoles multifocales.
7. Taquicardia o fibrilacin ventricular.
8. Disociacin auriculoventricular.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Creemos que la indicacin de los tnicos cardacos debe ser, para el mdico gene-
ral, fcil y clara: se debe administrar digital siempre que exista insuficiencia carda-
ca prescindiendo de que la frecuencia sea alta o baja, prescindiendo por ltimo de
si la insuficiencia es derecha o izquierda. Ahora bien, el mdico debe conocer las si-
tuaciones en las que el frmaco va a ser muy til, situaciones en las que el frmaco
va a tener poca o nula eficacia e incluso situaciones en las que no solamente no nos
va a solucionar la insuficiencia cardaca, sino que por el contrario la puede aumen-
tar, hecho paradjico al que ya hemos aludido anteriormente.
Tratemos de concretar: la digital ser muy til en aquellos casos en que la insufi-
ciencia cardaca es debida a una mala funcin crnica del miocardio: descompen-
sacin en la cardiopata coronaria o en las miocardiopatas. Nos ser tambin muy
til en las insuficiencias cardacas por sobrecarga de presin (sobrecarga sistlica)
o de volumen (sobrecarga diastlica) de los ventrculos. Es decir, en la insuficiencia
cardaca debida a hipertensin arterial, valvulopatas articas, etc.
Ser de poca utilidad en la insuficiencia cardaca secundaria a las miocarditis
agudas, a los trastornos hipercinticos como la tirotoxicosis, anemia, etc., o a los
estados hipervolmicos como en la glomerulonefritis aguda. En las miocarditis
activas ser peligrosa porque fcilmente se llegar a alcanzar un efecto batmo-
trpico positivo, aumentando la excitabilidad en un miocardio ya de por s irritado,
pudiendo producir extrasistolia e incluso taquicardia o fibrilacin ventricular. El
ejemplo ms evidente lo constituyen los nios con pancarditis reumtica en los
que se ha de ser muy cauto en la administracin de digital.
En los estados hipercinticos ser de poca utilidad, pero debe administrarse si
existe insuficiencia cardaca. Obviamente se debe tratar el trastorno primario extra-
cardaco, responsable de la insuficiencia cardaca, con lo que cabe esperar que s-
ta ceda espontneamente.
Los tnicos cardacos son ineficaces cuando la insuficiencia cardaca es debida
a causas ajenas al miocardio, como en la pericarditis constrictiva o en la estenosis
mitral con ritmo sinusal. La digital nos va a servir, en estos casos, tan slo para ex-
poner al paciente a los peligros de su toxicidad.
Por ltimo, la digital agravar la insuficiencia cardaca o incluso la puede desen-
cadenar en enfermos en los que el efecto inotropo positivo no es deseable. El ejem-
plo ms evidente lo constituye la estenosis subartica hipertrfica. El aumento de la
contractilidad nos va a incrementar en estos casos el grado de obstruccin del trac-
to de salida del ventrculo, agravando el problema.
En ausencia de insuficiencia cardaca debe administrarse digital en la fibrilacin
auricular, en el flter auricular y en la taquicardia paroxstica supraventricular (exis-
ta o no sndrome de Wolff-Parkinson-White).
En la fibrilacin auricular la indicacin es clara para mantener una frecuencia
baja.
En el flter auricular la digital puede suprimir la arritmia o bien producir una bra-
dicardizacin: un flter 2 por 1 puede, por accin digitlica, abrirse, convirtindose
en un flter 4 por 1, por ejemplo, con lo que la frecuencia cardaca disminuye siendo
mejor tolerado. Tambin puede pasar a fibrilacin, situacin que se controla ms f-
cilmente con los cardiotnicos.
En la taquicardia paroxstica supraventricular la administracin de un digitlico
de accin rpida es el tratamiento de eleccin cuando fracasan las maniobras vaga-
Los cardiotnicos: su uso y abuso en la prctica mdica diaria
J. Peret-Riera
HACE 30 AOS
JANO 1971,I(1):15-16
les, que deben practicarse siempre previamente. El mecanismo de accin parece
deberse a aumento de la accin vagal, lo que explicara que las maniobras vagales,
que haban sido ineficaces para reducir la taquicardia, son efectivas despus de la
administracin del cardiotnico.
Analicemos otras situaciones en las que la digital est contraindicada. La con-
traindicacin es absoluta en la taquicardia paroxstica ventricular, en la estenosis
subartica hipertrfica y en la pericarditis
constrictiva. Existe contraindicacin relativa en el bloqueo auriculoventricular com-
pleto y en la estenosis mitral en ritmo sinusal y en determinadas circunstancias.
Taquicardia paroxstica ventricular: siempre empeora la situacin. A mayor
abundamiento, este trastorno del ritmo puede ser debido a un efecto txico del car-
diotnico, como ya hemos apuntado.
Estenosis subartica hipertrfica: la contraindicacin es absoluta puesto que el
aumento de la contactilidad que produce la digital aumentar el grado de obstruc-
cin.
En la taquicardia ventricular el tratamiento de eleccin es, si se puede aplicar, la
electroversin. En la estenosis subartica hipertrfica deben administrarse bloquea-
dores betaadrenrgicos.
Bloqueo auriculoventricular: si es incompleto, la digital puede aumentarlo; si es
completo, no constituye contraindicacin formal, debiendo administrarse digital slo
si existe insuficiencia cardaca.
Pericarditis constrictiva: no debe administrarse digital ni aun en presencia de fi-
brilacin auricular. La frecuencia elevada ser probablemente debida a la fijacin
del volumen de expulsin, constituyendo un mecanismo de compensacin para
mantener un volumen minuto ade-
cuado.
Estenosis mitral: slo debe administrarse si existe fibrilacin auricular, trastorno
del ritmo responsable, en la mayora de los casos, de la insuficiencia cardaca con-
gestiva de los mitrales. El edema agudo de pulmn de la estenosis mitral no se pro-
duce por fallo ventricular, sino por hipertensin venocapilar paroxstica debida a la
barrera mitral, por lo que la digital no tendr ninguna accin en este caso. Debe tra-
tarse con diurticos, sangra o sus equivalentes (torniquetes en las extremidades) y
morfina.
TIPOS DE CARDIOTNICOS Y DOSIS
Los glucsidos cardiotnicos ms en uso son: digitoxina, acetildigitoxina, lanatsido
C, digoxina, estrofantina y ouabina.
Digitoxina. Se absorbe prcticamente de una manera total por el tubo digestivo.
Tiene gran poder de acumulacin por combinarse firmemente con la albmina sri-
ca, lo que motiva un perodo de latencia largo. Se fija persistentemente a la fibra
miocrdica, por lo que su accin teraputica se mantiene largo tiempo (14 a 21 das).
Se acumula pues mucho, lo que hace que su manejo sea difcil. Tiene un gran poder
de bradicardizacin.
Dosis de ataque: 1 a 1,5 mg en cinco das. Dosis de mantenimiento: 0,10 mg dia-
rios.
Acetildigitoxina. Tiene propiedades farmacolgicas, semejantes a la anterior,
aunque con un poder de acumulacin menor (9 a 12 das). Tambin es un buen bra-
dicardizante, y es muy activa por va oral.
Tanto la digitoxina como la acetildigitoxina son preparados excelentes para el trata-
miento de mantenimiento en la fibrilacin auricular de cualquier causa. Sin embargo, la
toxicidad de la primera hace que sea menos manejable, por lo que preferimos el segun-
do cardiotnico. Existen en el mercado excelentes preparados. Dado su poder de acu-
mulacin preferimos hacer descansos semanales de uno o dos das, en contra de la opi-
nin de otros autores. Es fundamental el control peridico de los enfermos.
Lanatsido C (Cedilanid

). Por va digestiva se absorbe mal y de forma irregular.

Debe administrarse siempre por va parenteral, preferible intravenosamente. Su pe-
rodo de latencia es corto (10-30 min) y su poder de acumulacin, escaso (tiempo to-
tal de accin, de 2 a 8 das) por lo que es un buen medicamento de urgencia en los
ritmos rpidos: taquiarritmia, flter auricular, taquicardia paroxstica supraventricu-
lar. No es aconsejable para tratamientos de mantenimiento, tanto ms cuanto que
por va oral su accin es dudosa.
Dosis: 0,4 a 0,8 (una o dos ampollas de 2 ml) por va intravenosa lenta. Puede repe-
tirse a las 12 h si es necesario. Debe asegurarse que no exista digitalizacin anterior
(la taquicardia puede ser debida a sobredosificacin). Ante la duda, hospitalizar al en-
fermo y someterlo a observacin.
Estrofantina. Glucsido de Strophantus komb. No se absorbe por va oral. Debe
administrarse siempre por va intravenosa; ponemos en duda su utilidad por va in-
tramuscular, aunque en alguna ocasin la
hemos utilizado. El perodo de latencia es muy corto y su poder de acumulacin, muy
escaso. Poco bradicardizante. til en casos de emergencia, particularmente en la
insuficiencia cardaca izquierda (edema
agudo de pulmn). Rara vez lo usamos como medicacin de mantenimiento.
Dosis: 0,25 mg por va intravenosa lenta, que puede repetirse si es necesario.
Ouabina. Glucsido de Strophantus gratus. Es el cardiotnico que tiene menor
perodo de latencia y menor poder de acumulacin, por lo que es el ms manejable y
el ms til en situaciones de urgencia ante una insuficiencia ventricular izquierda.
Sin embargo, es menos utilizado que la estrofantina. Las indicaciones y dosis son si-
milares a las de la estrofantina. Ninguno de estos dos ltimos digitlicos son tiles
para tratamientos de sostn, aunque en alguna ocasin ser necesario utilizarlos
durante un largo perodo de tiempo.
Hemos dejado para el ltimo lugar la digoxina y a la proscilaridina A porque tienen
una accin intermedia entre la digitoxina y la estrofantina.
Digoxina. Es un glucsido de Digitalis lanata de gran aplicacin, de manejabilidad
ms fcil que los glucsidos de Digitalis purpurea (digitoxina y acetildigitoxina), al
que cada vez somos ms aficionados de acuerdo con las preferencias mundiales
actuales.
Se absorbe bien por va oral, con un porcentaje entre el 70 y el 80%. Parenteral-
mente el perodo de latencia es ligeramente inferior al lanatsido C. Su capacidad
de acumulacin es inferior a la digitoxina y a la acetildigitoxina, lo que lo hace ms
manejable. Su poder bradicardizante es bueno, aunque inferior al de los dos anterio-
res. Creemos que es el digitlico ideal para medicacin de mantenimiento en la fibri-
lacin auricular y en la insuficiencia cardaca izquierda.
Dosis de digitalizacin: oralmente, alrededor de 2,5 mg. Intravenosa, 1,5 mg. Do-
sis de mantenimiento: 0,25 a 0,5 al da (una o dos tabletas del preparado).
La digoxina es, adems, el digitlico ideal para los nios. Las dosis recomenda-
das son las siguientes: nios menores de 2 aos, dosis de digitalizacin 0,5 mg por
kg de peso. Dosis de mantenimiento: 0,01-0,02 mg por kg de peso. Nios mayores de
dos aos, dosis de digitalizacin: 0,03 mg/kg; dosis de mantenimiento: 0,04 mg/kg.
Las dosis sealada para la digitalizacin infantil se refieren a la va oral. La va
parenteral, intravenosa siempre, debe ser indicada por el especialista; las dosis son
las siguientes: 0,05 mg/kg para los nios menores de dos aos y 0,03 mg/kg para los
nios mayores de dos aos.
Los nios necesitan mayor cantidad de digital en comparacin con los adultos.
Proscilaridina A. Glucsido de la escila, tiene poco poder de acumulacin. Se ad-
ministra siempre por va oral, siendo su absorcin escasa (del 25 al 35%). Creemos
que sus indicaciones son muy limitadas. Quizs su utilidad est en que actuara co-
mo un estroftico por va oral en atencin a su escaso poder de acumulacin que la
hace muy manejable. La insuficiencia cardaca del mayor quizs encuentre una indi-
cacin en la proscilandina, pero su valor en la prctica mdica diaria es escasa. No
es bradicardizante.
Dosis de ataque: 4-6 mg.
Dosis de mantenimiento: 1 mg diario.
Los cardiotnicos: su uso y abuso en la prctica mdica diaria
J. Peret-Riera
HACE 30 AOS
JANO 1971,I(1):15-16
E
l Dr. Peret-Riera empieza su artculo describiendo el origen y
la estructura qumica de los digitlicos y seala que, dado que
se administran en ocasiones de forma indiscriminada, incluso en
presencia de una sintomatologa cardaca trivial y aun sin existir
cardiopata, es necesario conocer las acciones beneficiosas y txicas
de los cardiotnicos. Por ello, revisa las acciones cardacas, que
atribuye a sus acciones directas cardacas y al aumento del tono va-
gal, vasoconstrictoras y diurticas de los digitlicos, que siguen
siendo vlidas en el momento actual.
Reconoce que los digitlicos son frmacos de manejo difcil y
que presentan un estrecho margen teraputico, aumentando el
riesgo de intoxicacin cuanto ms daado estuviera el miocardio y
en presencia de hipopotasemia, sealando el riesgo que la asocia-
cin de digoxina y diurticos conllevara. Tambin mencionaba
que, saliendo al paso de propagandas, no existen diferencias en-
tre los digitlicos comercializados por entonces en cuanto a su efi-
cacia o en el riesgo de producir intoxicacin digitlica. Ms an, re-
calca que afirmar que un determinado preparado tiene todas las
ventajas de la digital y ninguno de sus inconvenientes es absurdo y
peligroso. Creemos que estas afirmaciones fueron muy importan-
tes en su da para contrarrestar una incorrecta campaa de mrke-
ting farmacutico, que lo nico que consigui fue confundir al m-
dico de entonces y aumentar la incidencia de la intoxicacin digit-
lica. El Dr. Peret-Riera describe las acciones txicas cardacas
(arritmias) de los cardiotnicos, de forma ordenada, sealando la
paradoja de que, a pesar de que la digital se utiliza en el tratamien-
to de la insuficiencia cardaca y de ciertas arritmias rpidas, a do-
sis altas puedan producir insuficiencia cardaca y toda clase de
arritmias. Correlaciona las acciones de los digitlicos con los cam-
bios que producen en el ECG, recordando que la depresin del
segmento ST (cazoleta digitlica) no es un signo de accin txica,
sino el aviso de suficiente saturacin del frmaco en el organis-
mo. Sin embargo, llama la atencin que el artculo no menciona
Un viejo trabajo sobre cardiotnicos
J. Tamargo
los efectos de los digitlicos sobre la contractilidad o el volumen
por minuto cardacos, ni el mecanismo implicado en el aumento
de la contractilidad cardaca o las medidas teraputicas para preve-
nir y/o tratar la intoxicacin digitlica. Debemos resear que la re-
ciente aparicin de anticuerpos antidigoxina permite controlar las
arritmias ventriculares graves de la intoxicacin digitlica.
Al revisar las aplicaciones clnicas de los digitlicos afirma que
deben administrarse siempre que exista insuficiencia cardaca con-
gestiva, independientemente de la frecuencia cardaca del pacien-
te, de la existencia o no de fibrilacin auricular, de si el fallo de
bomba era derecho o izquierdo y tanto si la disfuncin ventricular
era sistlica o diastlica. Los lectores ms jvenes podrn sorpren-
derse de esta amplia, y a priori descabellada, utilizacin de los di-
gitlicos. Sin embargo, debemos recordarles que cuando se escri-
bi este artculo: a) para tratar las cardiopatas slo disponamos de
diurticos, analpticos (frmacos que se deca que estimulaban los
centros cardiorrespiratorios y entre los que se incluan el alcanfor,
la cafena y la teofilina) y cardiotnicos, y que acababan de apare-
cer en el mercado los bloqueadores betaadrenrgicos, frmacos a
los que por entonces se tena un profundo respeto porque su difcil
manejo poda producir bradicardia y bloqueo auriculoventricular
(an no disponamos de marcapasos) e insuficiencia cardaca; b) se
crea que la insuficiencia cardaca era un sndrome congestivo se-
cundario a un fallo de la funcin sistlica, que lgicamente debera
tratarse con diurticos e inotrpicos positivos, y ambas acciones las
presentaban los digitlicos. Sin embargo, desconocamos el papel
de activacin neurohumoral en la progresin de la insuficiencia
cardaca, y c) se desconoca que hasta un 40% de los pacientes con
insuficiencia cardaca presentan disfuncin diastlica, mientras
que la funcin sistlica est conservada y que, en ellos, los digitli-
cos estn contraindicados.
El Dr. Peret-Riera tambin recuerda que los digitlicos seran
de poca utilidad, o incluso estaran contraindicados, en la insufi-
ciencia cardaca asociada a hipertiroidismo o anemia, ya que en es-
tas circunstancias aumentan la aparicin de arritmias ventriculares
graves, as como en pacientes con insuficiencia cardaca asociada a
pericarditis constrictiva, estenosis mitral en ritmo sinusal (est indi-
cada si hay fibrilacin auricular) o estenosis subartica hipertrfica.
Tambin analiza la utilidad de los digitlicos en el tratamiento de
la fibrilacin y del aleteo auricular y de taquicardias supraventricu-
CONCLUSIONES
1. Slo son tnicos cardacos los glucsidos de la digital, del estrofanto y de la escila.
2. Todos los digitlicos son buenos siempre que la indicacin sea correcta y las dosis suficientes. Hemos de poner en duda la actividad teraputica de un prepa-
rado que se nos presente como poco txico o de menor toxicidad que otros similares.
3. Su margen teraputico es estrecho, estando generalmente la dosis teraputica muy cerca de la dosis txica, y las dosis pueden ser muy distintas de unos pa-
cientes a otros. Las pautas que hemos dado slo son de orientacin.
4. La toxicidad del digitlico no depende slo de su dosificacin sino que est tambin en relacin con el dao miocrdico y con la deplecin de potasio.
5. La digitalizacin debe mantenerse mientras sea necesario. Usualmente en los cardipatas esto quiere decir tratamiento a perpetuidad.
6. Debemos familiarizarnos con dos tipos de digital: uno de accin rpida y otro de accin corta, y utilizar siempre los mismos.
7. Por ltimo, debemos tener en cuenta que la existencia de otra cardiopata no presupone el uso de los cardiotnicos. Cardiopatas graves pueden necesitar digi-
tal o incluso ser ste contraproducente.
Los cardiotnicos: su uso y abuso en la prctica mdica diaria
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M
lares paroxsticas, asociadas o no a sndrome de Wolff-Par-
kinson-White (WPW). Hoy da sabemos que la digoxina no
es efectiva para revertir el aleteo o la fibrilacin auricular a
ritmo sinusal y est contraindicada en pacientes con sndro-
me de WPW y fibrilacin auricular, ya que al acelerar la
conduccin antergrada a travs de la va accesoria puede
aumentar la frecuencia ventricular. En pacientes con ale-
teo/fibrilacin auricular, la digoxina prolonga el perodo re-
fractario del nodo auriculoventricular y permite controlar
la frecuencia ventricular; sin embargo, puede no controlar la
frecuencia ventricular en pacientes jvenes o si el tono sim-
ptico es alto (durante el ejercicio), por lo que en los ltimos
aos ha sido reemplazada por bloqueadores beta, verapami-
lo, diltiazem y amiodarona.
Pero donde ms se nota el paso del tiempo en este trabajo
es al analizar el gran nmero de preparaciones galnicas que
existan hace 30 aos, de las que hoy slo queda la digoxina.
La razn por la que entonces existan tantas formulaciones
era doble: la falta de frmacos alternativos a los digitlicos en
el tratamiento de las cardiopatas y la falsa creencia de que
las distintas formulaciones presentaban peculiaridades far-
macolgicas que permitiran seleccionar una de ellas en fun-
cin de la enfermedad del paciente o de la forma de digitali-
zacin seleccionada (oral o intravenosa, con o sin dosis de
carga previa). En cualquier caso, ya el Dr. Peret-Piera afir-
maba que la digoxina es de manejabilidad ms fcil y que
cada vez somos ms aficionados a su utilizacin. Esta afir-
macin anticipaba ya la posterior desaparicin de las restan-
tes formulaciones. La utilizacin exclusiva de la digoxina y la
supresin de la administracin intravenosa y de dosis de so-
brecarga explican por qu la incidencia de intoxicacin digi-
tlica ha disminuido a lo largo de estos aos.
En las conclusiones de su artculo, el Dr. Peret-Riera
mencionaba la necesidad de recordar que presentan un es-
trecho margen teraputico, que facilita la aparicin de reac-
ciones adversas, y de utilizar la digital a dosis suficientes en
aquellos pacientes que mejor se benefician de sus efectos, ya
que en pacientes cardipatas los digitlicos pueden tener
que utilizarse de por vida, aunque la presencia de una car-
diopata no presupone su uso. Todos estos mensajes siguen
siendo vlidos en el momento actual.
Desearamos acabar haciendo una reflexin sobre el des-
precio y poca utilizacin que muchos mdicos jvenes
hacen de la digoxina en el momento actual. Es cierto que la
digoxina no modifica la mortalidad del paciente con insufi-
ciencia cardaca (s la reducen inhibidores de la enzima
conversiva de la angiotensina II, bloqueadores beta y espiro-
nolactona), pero no debemos olvidar que la digoxina produ-
ce una marcada reduccin de los sntomas y de las hospitali-
zaciones por deterioro de la funcin ventricular y que la
reduccin de la morbimortalidad producida por los inhibido-
res de la enzima conversiva de la angiotensina II o los blo-
queadores beta, slo aparece en aquellos tratados con diur-
ticos y digoxina.
Bibliografa
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Un viejo trabajo sobre cardiotnicos
J. Tamargo 30 AOS DESPUS