CADERNOS TEMTICOS CRP SP

Polticas de Sade
Mental e juventude nas
fronteiraspsi-jurdicas
Ficha Catalogrca
XII Plenrio (2007-2010)
Diretoria
Presidente | Marilene Proena Rebello
de Souza
Vice-presidente | Maria Ermnia Ciliberti
Secretria | Andria De Conto Garbin
Tesoureira | Carla Biancha Angelucci
Conselheiros efetivos
Marilene Proena Rebello de Souza,
Andria de Conto Garbin, Carla Biancha
Angelucci, Elda Varanda Dunley Guedes
Machado, Jos Roberto Heloani, Lcia
Fonseca de Toledo, Maria Auxiliadora
de Almeida Cunha Arantes, Maria
Cristina Barros Maciel Pellini, Maria de
Ftima Nassif, Maria Ermnia Ciliberti,
Maria Izabel do Nascimento Marques,
Maringela Aoki, Patrcia Garcia de
Souza, Sandra Elena Sposito e Vera
Lcia Fasanella Pomplio.
Conselheiros suplentes
Adriana Eiko Matsumoto, Beatriz Bel-
luzzo Brando Cunha, Carmem Silvia
Rotondano Taverna, Fbio Silvestre da
Silva, Fernanda Bastos Lavarello, Lean-
dro Gabarra, Leonardo Lopes da Silva,
Lilihan Martins da Silva, Luciana Mat-
tos, Luiz Tadeu Pessutto, Lumena Celi
Teixeira, Maria de Lima Salum e Morais,
Oliver Zancul Prado, Silvia Maria do
Nascimento e Sueli Ferreira Schiavo.
XIII Plenrio (2010-2013)
Diretoria
Presidente | Carla Biancha Angelucci
Vice-presidente | Maria de Ftima Nassif
Secretria | Maringela Aoki
Tesoureira | Gabriela Gramkow
Conselheiros efetivos
Ana Ferri de Barros, Carla Biancha
Angelucci, Carolina Helena Almeida de
Moraes Sombini, Fabio Souza Santos,
Fernanda Bastos Lavarello, Gabriela
Gramkow, Graa Maria de Carvalho
Cmara, Janana Leslo Garcia, Joari
Aparecido Soares de Carvalho, Leandro
Gabarra, Maria de Ftima Nassif,
Maringela Aoki, Maria Orlene Dar,
Patrcia Unger Raphael Bataglia, Teresa
Cristina Lara de Moraes.
Conselheiros suplentes
Alacir Villa Valle Cruces, Cssio Rogrio
Dias Lemos Figueiredo, Jos Ricardo
Portela, Leonardo Lopes da Silva, Lili-
han Martins da Silva, Luis Fernando de
Oliveira Saraiva, Luiz Eduardo Valiengo
Berni, Luiz Tadeu Pessutto, Makilim
Nunes Baptista, Marlia Capponi,
Marly Fernandes dos Santos, Rita de
Cssia Oliveira Assuno, Roberta Frei-
tas Lemos, Rosana Cathya Ragazzoni
Mangini, Teresa Cristina Endo.
Gerente geral
Digenes Pepe
Organizao do Caderno
Comisso de Criana e Adolescente CRP SP
Projeto grfco e editorao
Fonte Design | www.fontedesign.com.br
Caderno Temtico n 12 Polticas de Sade Mental e juventude nas fronteiras psi-jurdicas
C744p
Conselho Regional de Psicologia da 6 Regio (org).
Polticas de sade mental e juventude nas fronteiras
psi-jurdicas / Conselho Regional de Psicologia da 6 Regio - So
Paulo: CRP SP, 2011.
60f.; 23cm. (Caderno Temtico 12).

Bibliograa
ISBN: 978-85-60405-17

1. Psicologia 2. Sade mental 3. Ato Infracional
4. Transtornos de personalidade 5. Internao compulsria I. Titulo
CDD 159.9
Elaborada por: Vera Lcia R. dos Santos Bibliotecria
CRB 8 Regio 6198
Cadernos Temticos
do CRP SP
Desde 2007, o Conselho Regional de Psicologia de So Paulo inclui, entre as
aes permanentes da gesto, a publicao da srie CADERNOS TEMTICOS
do CRP SP, visando registrar e divulgar os debates realizados no Conselho em
diversos campos de atuao da Psicologia.
Essa iniciativa atende a diversos objetivos. O primeiro deles concretizar um
dos princpios que orienta as aes do CRP SP o de produzir referncias para
o exerccio profssional de psiclogos e psiclogas; o segundo o de identifcar
reas que merecem ateno prioritria, em funo de seu reconhecimento
social ou da necessidade de sua consolidao; o terceiro o de, efetivamente,
dar voz categoria, para que apresente suas posies e questes, e refita sobre
elas, na direo da construo coletiva de um projeto para a Psicologia que
expresse a sua importncia como cincia e profsso.
Os trs objetivos articulam-se e os Cadernos Temticos apresentam os re-
sultados de diferentes iniciativas realizadas pelo CRP SP, que contaram com
a experincia de pesquisadores e pesquisadoras, assim como especialistas da
Psicologia para debater sobre atuaes relativas a reas ou temticas diversas
no campo da Psicologia. Temos como princpio o debate permanente, seja para
consolidar diretrizes, seja para estabelecer mais claramente os caminhos a
serem trilhados no enfrentamento dos inmeros desafos presentes em nossa
realidade, sempre compreendendo a constituio da subjetividade como
fenmeno complexo, multideterminado e histrico. A publicao dos Cader-
nos Temticos , nesse sentido, um convite continuidade dos debates. Sua
distribuio dirigida a psiclogos e psiclogas, bem como aos diretamente
envolvidos com cada temtica, criando uma oportunidade para que provoque,
em diferentes lugares e de diversas maneiras, uma discusso profcua sobre a
prtica profssional da Psicologia.
Este o 12
o
Caderno da srie. O seu tema Polticas de Sade Mental e
Juventude nas FronteirasPsi-jurdicas. A este, seguir-se-o outros debates
que traro, para o espao coletivo de refexo, crtica e proposio que o CRP SP
se dispe a representar, temas relevantes para a Psicologia e para a sociedade.
A divulgao deste material nas verses impressa e digital possibilita a
ampla discusso, mantendo permanentemente a refexo sobre o compromisso
social de nossa profsso, refexo para a qual convidamos a todos e todas.
Diretoria do CRP SP
XIII Plenrio (2010 - 2013)
Cadernos j publicados, podem ser consultados em www.crpsp.org.br:
1 Psicologia e preconceito racial
2 Profssionais frente a situaes de tortura
3 A psicologia promovendo o ECA
4 A insero da Psicologia na Sade Suplementar
5 Cidadania ativa na prtica
5 Ciudadana activa en la prctica
6 Psicologia e Educao: contribuies para a atuao profssional
7 Nasf Ncleo de Apoio Sade da Famlia
8 Dislexia: subsdios para polticas pblicas
9 Ensino da Psicologia no Nvel Mdio
10 Psiclogo judicirio nas questes de famlia
11 Psicologia e Diversidade Sexual
Sumrio
Introduo
6
Apresentao
MARIA CRISTINA GONALVES VICENTIN
7
Fronteiras psi-jurdicas dos casos de interdio em andamento em
So Paulo e a questo da Unidade Experimental de Sade
FLVIO AMRICO FRASSETO
9
Interface da Sade Mental em questo de Justia e o ponto de vista
do Poder Judicirio paulista
MNICA RIBEIRO DE SOUSA PAUKOSKI
15
O trabalho do Departamento de Execues da Infncia e da
Juventude DEIJ
MARIA DE FTIMA PEREIRA DA COSTA E SILVA
21
A funo social da periculosidade hoje e as novas funes do
Manicmio Judicirio
TANIA KOLKER
25
A Fundao Casa de So Paulo
DCIO PERRONE RIBEIRO
28
Situao da poltica de Sade Mental para adolescentes dos
municpios do Estado de So Paulo
ROBERTO MARDEM SOARES FARIAS
32
A reforma em Sade Mental e os desaos na interface com a Justia.
Proposies da Coordenao de Sade Mental para adolescentes
em situaes de vulnerabilidade e nas fronteiras com o sistema de
Justia
PEDRO GABRIEL DELGADO
36
Poltica de Sade Mental e Poltica de Atendimento Socioeducativo
de Adolescentes em Conito com a Lei: desaos da ateno e
cuidado de adolescentes em privao de liberdade a partir da leitura
de dados
SUSANA CECLIA LAVARELLO MINTEGUI
MARCUS VINICIUS ALMEIDA MAGALHES
43
A Sade Mental no mbito do Sistema Socioeducativo
EDUARDO DIAS DE SOUZA FERREIRA
51
6
Introduo
O seminrio que deu origem a esse Caderno Temtico, cujo ttulo era Polticas de
sade mental e juventude em situao de vulnerabilidade, foi uma atividade da
Semana da Luta Antimanicomial: Sade Mental para tod@s! Por uma sociedade
sem manicmios e do Ciclo de Comemoraes dos 18 anos do ECA: Maioridade
do ECA: contribuindo com a luta pelo respeito aos direitos das crianas e dos
adolescentes. Foi realizado no dia 14 de maio de 2008 na Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo (PUC-SP). A organizao dos eventos foi composta por: As-
sociao Brasileira de Magistrados e Promotores da Infncia e Juventude, Centro
de Defesa da Criana e do Adolescente (Cedeca) Interlagos, Conselho Regional de
Psicologia de So Paulo, curso Adolescncia e Juventude na Contemporaneidade
do Instituto Sedes Sapientiae, Defensoria Pblica do Estado de So Paulo, equipe
de Psicologia do Frum das Varas Especiais da Infncia e Juventude, mestrado
profssional Adolescente em confito com a lei da Universidade Bandeirantes
de So Paulo (Uniban) e Ncleo de Pesquisa Violncias: Sujeito e Poltica do
Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Social da PUC-SP.
O evento teve apoio de: Associao dos Conselheiros Tutelares do Estado
de So Paulo (Actesp); Associao Nacional dos Centros de Defesa da Criana
e do Adolescente (Anced), Centro de Apoio Operacional das Promotorias de
Justia Cveis e de Tutela Coletiva do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo,
Conselho Federal de Psicologia, Conselho Nacional de Defesa dos Direitos da
Criana e do Adolescente (Conanda), Conectas Direitos Humanos, Conselho
Regional de Servio Social de So Paulo (Cress/SP), Coordenadoria da Infncia
e Juventude do Tribunal de Justia de So Paulo, Curso de Especializao em
Psicologia Jurdica do Instituto Sedes Sapientiae, Faculdade de Psicologia da
PUC-SP, Frum Estadual de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente de
SP, Frum Nacional de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente, Grupo
Tortura Nunca Mais do RJ, Instituto Latino-Americano da Naes Unidas Para
Preveno do Delito e Tratamento do Delinquente (Ilanud Brasil), Instituto Sedes
Sapientiae, Laboratrio de Sade Mental Coletiva da Infncia e Adolescncia
(Lasamec) da Faculdade de Sade Pblica da USP, Ncleo de Estudos e Pesquisas
em Psiquiatria Forense e Psicologia Jurdica (Nufor) do Instituto de Psiquiatria
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, Comisso Direitos da
Criana e Adolescente da Seccional Paulista da OAB-SP, Projetos Teraputicos,
Subsecretaria de Promoo dos Direitos da Criana e do Adolescente da Secretaria
Especial de Direitos Humanos.
As informaes presentes no Caderno, relativas aos cargos e funes dos autores
dos artigos, representam o momento em que foi realizado o Seminrio, em 2008.
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Apresentao
Discutir Polticas de Sade Mental e Juventude em Situao de Vulnerabilidade
uma iniciativa de um grupo que rene, entre organizadores e apoiadores: ins-
tituies formadoras, conselhos profssionais, trabalhadores da Sade, do Poder
Judicirio, do Ministrio Pblico, da Defensoria Pblica, entidades de defesa e
garantias de direitos das crianas e dos adolescentes. Esse grupo est h muito
tempo engajado em uma discusso pela qualifcao das polticas da Sade Mental
para adolescentes e jovens, principalmente aqueles em situao de vulnerabili-
dade social.
Temos clareza que somente a cooperao entre Justia, Sade, Assistncia
Social e o conjunto de polticas pblicas pode oferecer caminhos fecundos para
qualifcao dessas polticas. Por isso, tambm optamos por fazer este debate na
Semana da Luta Antimanicomial, para marcar nosso compromisso com a reforma
da Sade Mental e, principalmente, com a superao dos seus hiatos e o acolhi-
mento das demandas que ainda temos por trabalhar.
Existem diversas diretrizes, resolues e projetos de mbito federal
1
, estadual e
municipal relativos a uma poltica de Sade Mental para infncia e adolescncia,
expressas principalmente nos documentos: Caminhos para uma Poltica de Sade
Mental Infanto-Juvenil do Ministrio da Sade de 2005, e Poltica de Sade Mental
para a Infncia e Adolescncia, uma proposta de organizao da ateno, uma re-
1 Portaria Interministerial n 1.426, de 14/07/04: Aprova as diretrizes para a implantao e implementao da
ateno sade dos adolescentes em conito com a lei, em regime de internao e internao provisria,
e d outras providncias.
Portaria n 340, de 14/07/04: Considerando a necessidade de estabelecer normas, critrios e uxos para
adeso e operacionalizao das diretrizes de implantao e implementao da ateno sade de ado-
lescentes em conito com a lei, em regime de internao e internao provisria, em unidades masculinas
e femininas, resolve: Art. 2 Denir que a ateno sade dos adolescentes no mbito das unidades de
internao e internao provisria compreender o desenvolvimento das aes de sade previstas no
Anexo I desta Portaria e dever ser realizada por equipe de sade, de carter multidisciplinar, composta
por prossionais de nvel mdio e superior. 1o Visando garantir uma ateno sade humanizada e de
qualidade.
Portarias SAS 647, de 11/11/08: A Secretria de Ateno Sade Substituta, no uso de suas atribuies,
considerando a Portaria Interministerial n 1.426, de 14 de julho de 2004, Ministrio da Sade, Secretaria
Especial de Direitos Humanos e Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, que estabelece as di-
retrizes para a implantao e implementao da ateno sade de adolescentes em conito com a lei,
em regime de internao e internao provisria, em unidades masculinas e femininas; considerando a
aprovao do Documento do Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo SINASE, em junho de 2006,
em Assembleia do Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente Conanda, considerando
a Resoluo N 119, de 11 de dezembro de 2006, que dispe sobre o Sistema Nacional de Atendimento
Socioeducativo e d outras providncias.
soluo da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo de 2001
2
. No entanto, elas
ainda no esto devidamente implementadas. Esse hiato visvel, por exemplo,
na crescente internao psiquitrica de adolescentes por mandado judicial, na
medicalizao como resposta s problemticas das rebeldias, das delinquncias
e do consumo abusivo de drogas, na insufciente instalao de servios previstos
pela reforma, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e aes de Sade
Mental na ateno bsica.
Esse quadro ainda mais contundente para os adolescentes inseridos no
sistema socioeducativo. As precrias condies de sade de jovens cumprindo
medidas socioeducativas de internao levaram os Ministrios da Justia e da
Sade a institurem, desde 2004, portarias para ampliar a oferta e a qualifcao
de polticas de sade para essa populao.
Ns sabemos que as interfaces de Sade Mental e juventude em situao de
vulnerabilidade so muitas. Nosso compromisso seguir aprofundando e cons-
truindo essa discusso Inter setorial e interinstitucional.
Esse primeiro seminrio vai focalizar, especialmente na primeira mesa, a
questo dos adolescentes e jovens em cumprimento de medidas socioeducativas
na interface com a discusso da Sade Mental. Este seminrio tem a tarefa de
ampliar a nossa compreenso sobre esta discusso, tornar mais complexa nossa
anlise para evitar qualquer resposta reducionista e, principalmente, construir
novos caminhos, sugerir modos de trabalho.
A primeira mesa vai apresentar nossos ns problemticos, nessa composi-
o de poltica de Sade Mental para adolescentes em cumprimento de medida
socioeducativa; e a segunda, nossas diretrizes ticas, tcnicas e polticas para
produzir sade.
Este um seminrio cuja inteno ampliar a nossa anlise e, principalmen-
te, propor estratgias para enfrentar este panorama. Teremos inicialmente duas
mesas, depois uma plenria, com a possibilidade de ampliarmos as discusses,
as anlises, propondo estratgias.
Maria Cristina Gonalves Vicentin
Professora do Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Social da PUC-SP; Coordenadora do
Ncleo de Pesquisa Violncias: sujeito e poltica Nevis; Representante do Grupo Interinstitucional.
2 Resoluo SS-17, de 19/02/01: Poltica de Sade Mental para a infncia e a adolescncia uma proposta de
organizao da ateno elaborada pela Comisso de Cuidados Sade Mental de Crianas e Adolescentes
no Estado de So Paulo.
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Fronteiras psi-jurdicas dos casos
de interdio em andamento em
So Paulo e a questo da Unidade
Experimental de Sade
Flvio Amrico Frasseto
Coordenador do Ncleo Especializado da Infncia e Juventude da Defensoria Pblica do Estado de So Paulo e membro
do Grupo interinstitucional.
H mais de uma dcada, entendendo necessria a
melhoria na qualidade do atendimento em Sade
Mental a adolescentes e jovens/adultos privados
de liberdade no sistema socioeducativo de So
Paulo, presses advieram do Judicirio paulista
para que a Fundao Casa (antiga FEBEM) e o
Sistema de Sade tomassem providncias. A certa
altura, a Secretaria de Estado da Sade decidiu
construir unidade destinada a oferecer, durante
o cumprimento de medida socioeducativa de
internao, atendimento diferenciado na rea de
Sade Mental, unidade que foi integrada no orga-
nograma institucional da Fundao Casa.
Em 19 de julho de 2006, a ento FEBEM/SP di-
vulgou, por sua assessoria de imprensa, a constru-
o, j ento em curso, da Unidade Experimental
de Sade (UES). A unidade, destinada a jovens sob
medida socioeducativa de internao que apresen-
tassem distrbio psicolgico, funcionaria por
meio de uma parceria entre a UNIFESP, Associao
Benefcente Santa F e Fundao Casa.
Em 18 de dezembro de 2006, o prdio da uni-
dade inaugurado, agora com a notcia de que a
Secretaria da Sade do Estado investiu R$ 2,5 mi-
lhes em uma nova unidade da Fundao Estadual
do Bem Estar do Menor (FEBEM) que abrigar ado-
lescentes considerados problemticos. A superin-
tendncia de Sade afrma, porm, que a unidade
no abrigar doentes mentais, mas adolescentes de
conduta antissocial, que ela mesma defne como
internos com tendncia a depredar unidades, que
no cuidam de suas coisas, so questionadores e
no seguem normas, os agitados.
Posteriormente, em 6 de maio de 2006, a Justia
paulista ordenou que para l fosse transferido um
jovem ento recolhido em uma das unidades da
Fundao Casa. Tal interno j havia completado
o perodo mximo de privao de liberdade (trs
anos), mas ainda era mantido privado de liber-
dade em unidade do sistema socioeducativo,
posto que submetido, por determinao judicial,
medida de proteo consistente no encaminha-
mento a equipamento de Sade que garantisse a
conteno. A Secretaria de Sade informou, na
oportunidade, ser impossvel operar tal encami-
nhamento em razo de o caso no ser elegvel para
hospital psiquitrico. Tal jovem permaneceu na
Fundao Casa at que, tempos depois, o prprio
Poder Judicirio determinou sua remoo para a
A unidade, destinada a jovens sob
medida socioeducativa de internao que
apresentassem distrbio psicolgico,
funcionaria por meio de uma parceria entre a
UNIFESP, Associao Benefcente Santa F e
Fundao Casa.
10
Unidade Experimental de Sade que, at ento,
embora inaugurada, no se encontrava em fun-
cionamento.
Passados cerca de seis meses do envio do jovem
a esse equipamento, includo ento no organogra-
ma de unidades da Fundao Casa, o governador
do Estado, por meio do Decreto n. 52.419/2007,
de 28 de novembro de 2007, transfere a Unidade
Experimental da alada da Fundao Casa para
a Secretaria de Estado da Sade. que o referido
jovem iria completar 21 anos, saindo compulso-
riamente da jurisdio da Infncia e Juventude e
tornando inexoravelmente ilegal sua permanncia
em unidade do sistema socioeducativo.
J no dia seguinte edio do decreto, em
29.11.2007, as Secretarias de Estado da Sade, da
Administrao Penitenciria e da Justia essa
ltima por intermdio da Fundao Casa fr-
maram um Termo de Cooperao Tcnica, cujo
objetivo era a conjugao de esforos entre os
partcipes visando propiciar aos adolescentes/
jovens adultos, internados na unidade cujo uso
foi permitido Sade, tratamento adequado
patologia diagnosticada, sob regime de conteno
conforme determinao do Poder Judicirio.
No documento vem mencionado que a Funda-
o Casa seria responsvel pela administrao da
Unidade durante o perodo de transio desta para
a Sade. A Secretaria da Sade fcaria responsvel
por indicar o gestor da unidade e a equipe mdica
responsvel pelo tratamento dos internos e, fnal-
mente, Administrao Penitencia caberia a indica-
o do responsvel pela coordenao de segurana
da unidade, determinando as medidas de segurana
apropriadas, de modo a garantir a conteno dos
internos. O termo de cooperao tem vigncia de
cinco anos. A Fundao Casa, pouco tempo depois,
cessa sua cooperao na gesto da Unidade, que
fca, ento, sob os cuidados exclusivos da Secretaria
de Sade e Administrao Penitenciria.
O termo de cooperao tcnica aponta que a
UES ser utilizada para abrigar adolescentes/jovens
adultos autores de atos infracionais, que cumpriram
medida socioeducativa na Fundao e tiveram esta
medida convertida pelo Poder Judicirio em medi-
da protetiva, por fora do disposto no 3 do art.
121, do Estatuto da Criana e do Adolescente, por
serem portadores de diagnstico de transtorno de
personalidade e/ou possurem alta periculosidade
em virtude de seu quadro clnico. Nessas situa-
es, o Poder Judicirio, ainda segundo o mesmo
documento, determina que a medida protetiva seja
cumprida em local onde o adolescente/jovem adulto
dever permanecer sob conteno, dispondo de tra-
tamento psiquitrico compatvel com sua patologia.
Tais jovens no teriam como ser encaminhados
para hospitais psiquitricos, j que esses ltimos
obedecem s diretrizes da poltica de Sade Mental
do SUS, caracterizada por servios que no dispem
de espaos fsicos de conteno.
Em pouco mais de dois meses de existncia, a
Unidade Experimental de Sade, alm do jovem
que l se encontrava quando da edio do decreto
52.419/2007, j recebeu mais sete internos.
Desses internos, pelo menos cinco deles,
ou seja, a maioria, l no se encontra por con-
verso da medida socioeducativa de internao
em medida de proteo, como dito no termo de
cooperao. Eles l esto por ordem proferida em
procedimento estranho apurao da infrao
cometida na adolescncia e execuo da medida
aplicada. Trata-se de decises proferidas por juzos
cveis (vara cvel/famlia e sucesses) em proces-
sos de interdio nos quais o Ministrio Pblico
requer a internao compulsria dos jovens. De
uma forma geral, quando a liberao do jovem
que cumpre medida socioeducativa j se mostra
iminente pelo advento de alguma das causas de
Em pouco mais de dois meses de
existncia, a Unidade Experimental de
Sade, alm do jovem que l se encontrava
quando da edio do decreto 52.419/2007,
j recebeu mais sete internos.
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liberao compulsria previstas no art. 121 do ECA
(trs anos de internao ou o atingimento dos 21
anos) o promotor que atua na vara cvel/famlia da
regio de moradia do jovem, promove a ao de
interdio com pedido de internao psiquitrica.
Nessas aes, argumentando que tais pessoas
so incapazes de se autogovernarem em atos
da vida civil alm de e principalmente so
perigosos para a sociedade, o Ministrio Pblico
demanda Justia ordem de internao psiquitri-
ca compulsria. Esta ordem de recolhimento, no
est, pelo menos no nvel do discurso, diretamente
ligada infrao pretrita, que em geral resultou
no cumprimento do tempo mximo de reprimenda
imposta pela Justia sob forma de medida socio-
educativa. Ela se funda em um suposto risco de
infrao futura, previsto por algum psiquiatra.
Entre os jovens que l se encontram, h um
que chegou a ser efetivamente liberado pela
Justia da Infncia e Juventude e que, depois,
acabou aprisionado em sua residncia em razo do
cumprimento de ordem judicial de recolhimento
derivada de processo de interdio, com ordem de
internao compulsria em razo de sua suposta
periculosidade.
As ordens de internao originadas nesses
processos de interdio tm como caracterstica
a absoluta indeterminao do tempo de privao
de liberdade. No h, por parte do juiz que as de-
termina, qualquer referncia nem mesmo a prazos
de reavaliao do caso, nem defnio da equipe
incumbida de promov-la. A elaborao de lau-
dos de reavaliao no consta das atribuies da
Secretaria de Sade em relao ao equipamento.
Em 8 de fevereiro de 2008, o Dirio Ofcial do
Estado de So Paulo publicou a Resoluo Con-
junta SS/SAP 1, de 7 de fevereiro de 2008, dis-
pondo sobre as visitas na Unidade Experimental
de Sade, restringindo-as a parentes, uma vez por
semana, aos domingos, regime em tudo asseme-
lhado quele em vigor nas unidades prisionais e
nas unidades da Fundao Casa. Curiosamente,
em 18 de fevereiro de 2008, a Secretaria de Estado
da Sade divulgou a fexibilizao e ampliao
do horrio de visitas aos pacientes internados
em hospitais da rede, providncia que no al-
canou os pacientes da Unidade Experimental
de Sade.
At pouco tempo o perfl dos recolhidos na Uni-
dade inclua a prtica de crimes graves, em geral
homicdios. Recentemente, contudo, para l foi
enviado um jovem, at ento na Fundao Casa,
sem registro de crime/ato infracional praticado
com violncia ou grave ameaa contra a pessoa
(com furto e arrebatamento de celular, condutas
tpicas de adolescentes com vivncia de rua).
Esses so os fatos, drasticamente resumidos,
cuja correo ou complementao peo que seja
feita por quaisquer dos presentes que vm acom-
panhando a situao.
O problema suscita vrias e muitas inquieta-
es e por isso trazido para discusso pblica.
Ele comporta muitas facetas, uma delas com
clara conexo com o movimento da Luta Antima-
nicomial e da Reforma Psiquitrica, que d o pano
de fundo a esse evento. que a custdia dessas
pessoas vem legitimada no como reao social ao
crime que cometeram, mas em razo de uma pos-
svel patologia mental que as acomete, patologia
esta que as tornaria perigosas e, em face da qual
a nica soluo aceitvel seria a segregao em
equipamento de Sade (frise-se bem) que garanta
a conteno fsica: soluo que ao mesmo tempo
atenderia a razes de segurana social e viabili-
zaria um tratamento, algo que no fundo seria bom
para a prpria pessoa.
Isso tudo nos remete a outra temtica, um
captulo obrigatrio em toda refexo sobre lou-
cura e sua gesto: a patologizao do crime e a
criminalizao da loucura.
At pouco tempo o perfl dos recolhidos
na Unidade inclua a prtica de crimes
graves, em geral homicdios.
12
Quero deixar claro que, tanto como todos
aqui tm, plena convico da inoperncia do
atendimento em sade mental oferecido pela rede
pblica a crianas e adolescentes, que passa pela
insufcincia de leitos para atendimentos emer-
genciais, pela escassa rede de ateno especiali-
zada em carter ambulatorial, nas suas diversas
modalidades e, por fm, pela falta de interseto-
rialidade com a Assistncia Social para casos nos
quais inexiste familiar disponvel para monitorar o
atendimento ambulatorial. Os avanos nessa rea
tm sido pelo menos sentimos assim muito
poucos. Quero deixar claro, contudo, que, do meu
ponto de vista, a questo da Unidade Experimental
de Sade, embora apresente alguma conexo com
esse quadro, a ele evidentemente no se reduz.
A Unidade Experimental ocupa uma fronteira
psi-jurdica que remete a discusses de outras
ordens e tem muitas outras dimenses, que que-
ro, aqui, mais apontar em forma de perguntas
do que sustentar em forma de respostas. Creio
eu que perguntas nos fazem pensar mais do que
opinies prontas. Perguntas, de outro lado, sempre
embutem respostas de modo que, perguntando,
me posiciono.
1 As pessoas que esto recolhidas na unidade
tm, todas as, atestado de perigosas, assi-
nados por psiquiatra. Pode (considerando
aspectos ticos, tcnicos e legais) a Psi-
quiatria dar atestado de perigoso a algum?
Para os que acreditam possvel, ser que as
condies em que usualmente so feitas tais
avaliaes (incluindo a a situao de priva-
o de liberdade) de fato no induzem a uma
incontornvel distoro dos resultados?
2 O quanto h de cientfco e o quanto h de
poltico em um diagnstico ou prognstico
psiquitrico dessa natureza?
3 O Transtorno de Personalidade Antissocial
de fato uma doena mental? O que tem essa
categoria de algo propriamente mdico?
tcnico, lcito e tico etiquetar com tal diag-
nstico pessoas que praticaram crimes antes
de 18 anos?
4 Taxar algum de perigoso, por doena mental
ou trao de personalidade, no algo que
por si s num mecanismo de profecia auto
realizadora produz a periculosidade e,
portanto, inviabiliza qualquer possibilidade
de tratamento e interveno?
5 Qual o impacto da mdia e qual o impacto da
existncia ou no de alternativas concretas
de controle e atendimento em liberdade a
determinadas problemticas na construo
de um juzo de periculosidade?
6 As pessoas que esto recolhidas na unidade,
muitas delas, contam com avaliaes psi-
quitricas que afrmam inexistir elementos
para atestar periculosidade. Por que razes
os laudos que atestam a periculosidade pre-
valecem, nesses casos, sobre os que dizem o
contrrio?
7 Os internos da unidade tiveram o atestado
de perigosos, quando cumpriam medida
socioeducativa, por terem praticado crimes
antes dos 18 anos. Qual pensamento, qual
ideologia torna possvel e aceitvel que jo-
vens em medida que se deseja socioeducativa
sejam submetidos a toda sorte de avaliaes
psiquitricas no curso da medida, numa
busca incessante por um diagnstico ligado
sade mental? O que isso tem a ver com
socioeducao?
8 possvel em nosso ordenamento jurdico
justifcar a privao de liberdade de algum
para, contra sua vontade, sem surto, sem
delrio, ser submetido a um tratamento vol-
O Transtorno de Personalidade Anti-social de
fato uma doena
mental? O que tem essa categoria
de algo propriamente mdico? tcnico, lcito e
tico etiquetar com tal diagnstico pessoas que
praticaram crimes antes de 18 anos?
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tado a reform-lo como pessoa, tratamento
este conduzido em nome da proteo da so-
ciedade ou em nome da proteo do prprio
sujeito que recusa tal proteo?
9 possvel, em nosso ordenamento jurdico,
decidir-se pelo aprisionamento de algum
a pretexto de que isso para o prprio bem
dele, o aprisionado? Quem tem legitimidade
para defnir o que bom e o que mau para
o outro?
10 Medida de proteo de direitos art. 101 ECA
(e no de pessoas) pode justifcar priva-
o de liberdade a pretexto de tratamento?
Adianto que o STJ entende que no.
11 A Lei de Reforma Psiquitrica, 10.216, ao pre-
ver a possibilidade de internao psiquitrica
compulsria, deu ao juiz uma espcie de carta
branca para decidir segundo o arbtrio dele
prprio juiz quem deve ser recolhido para
tratamento e em quais condies? Em uma
palavra, o que a tal internao psiquitrica
compulsria prevista no art. 6 da lei 10216?
No a internao psiquitrica compulsria,
em nosso direito, restrita a hipteses de me-
dida de segurana aplicada nas condies
descritas no cdigo penal?
12 Se o juiz obriga um profssional de Sade a
adotar procedimento mdico que o mdico,
considera desnecessrio, este, mesmo assim,
deve obedecer ordem judicial? Caracteriza
crime de desobedincia a no execuo pelo
mdico de um tratamento ordenado pelo
juiz, mas que o prprio mdico supe ser
desnecessrio?
13 O tratamento com conteno a que se referem
as decises que mantm os jovens recolhidos
na unidade a mesma coisa que internao
psiquitrica compulsria? Se no, qual o
fundamento legal dessa conteno, j que im-
plica privao de liberdade e, para tanto, num
Estado de Direito como o nosso, h necessi-
dade de prvia autorizao legal expressa?
14 Qual a natureza e extenso da privao de
liberdade embutida numa internao psiqui-
trica qualquer? Estar num hospital psiquitri-
co , do ponto de vista material, o mesmo que
estar recolhido num estabelecimento prisio-
nal? Cabe rea de Sade responsabilizar-se
pela conteno de seus pacientes considera-
dos eventualmente perigosos?
15 Uma internao psiquitrica compulsria
cessa quando o juiz permite que cesse ou
quando o mdico a desaconselha ou d alta?
16 possvel, em nosso ordenamento jurdico,
excluda a hiptese de medida de segurana,
manter um cidado privado de liberdade em
razo do que ele , pode vir a fazer, e no pelo
que j concretamente fez?
17 indiscutvel a necessidade da medida de
segurana, com tratamento hospitalar, para
adultos? Qual a posio do movimento de
Luta Antimanicomial em relao medida
de segurana? Existem experincias bem su-
cedidas de monitoramento em liberdade de
pessoas adultas que tm transtorno mental
e praticaram crimes?
18 Existe medida de segurana para adoles-
centes? O ECA no previu mais tempo de
privao de liberdade para pessoas perigosas
por que falhou, esqueceu-se, ou por que deli-
beradamente recusou soluo de tal natureza
para infratores adolescentes?
19 Como possvel manter um adolescente
privado de liberdade por crime praticado na
adolescncia por mais de trs anos se o Es-
tatuto afrma que EM NENHUMA HIPTESE
a internao durar por mais de trs anos?
O tratamento com conteno a que se
referem as decises que mantm os jovens
recolhidos na unidade a mesma coisa
que internao psiquitrica compulsria?
14
20 A conteno recomendada por psiquiatras
forenses para quem tem personalidade an-
tissocial uma estratgia destinada a favo-
recer o tratamento ou voltada para proteger
a sociedade?
21 Quais providncias foram tomadas no
sentido de viabilizar um acompanhamento
extra institucional para adolescentes que se
considera perigosos e que no podem mais
fcar contidos por imposio legal? Para esses
casos da Unidade Experimental de Sade,
em algum momento, tentou-se a construo
de uma rede de monitoramento e proteo,
com participao da famlia e apoiada pelos
servios ambulatoriais de Sade e Assistn-
cia Social e Segurana Pblica, se necess-
rio? Trs anos no seriam o sufciente para
promover um arranjo dessa natureza em
qualquer caso que seja?
22 Na Unidade Experimental de Sade en-
contra-se um jovem de 18 anos que nunca
praticou qualquer violncia significativa
contra ningum. Ele est l, guardado pela
Luta Antimanicomial a pretexto de que isso
favorecer o tratamento sua sade. Que
garantia tem qualquer pessoa de que no
ser a qualquer momento e por qualquer
motivo taxado de perigoso por um psiquiatra
e encaminhado pela Justia aos cuidados da
UES para tratamento?
23 O problema central da UES : a presena da
Secretaria de Administrao Penitenciria?;
o pouco investimento da Secretaria de Sade
em um possvel tratamento?; o pouco com-
promisso cientfco e o alto compromisso
ideolgico das avaliaes psiquitricas?; a
clara preferncia por uma teraputica que
no abre mo da conteno?; a opo por
uma teraputica manicomial sustentada no
discurso de que, para certos casos muito gra-
ves, no se pode abrir mo de um tratamento
de longa durao sob conteno?; a medica-
lizao da delinquncia juvenil grave?
24 No Rio de Janeiro, em 2006, uma pesquisa
revelou que 52% dos adolescentes que pas-
sam pelo sistema socioeducativo voltam a
cometer crimes ou so mortos. Se um em
cada dois ex-internos representa um risco a si
(morre) ou ao outro (pratica novo crime) por
que apenas uns poucos so escolhidos para
fcarem reclusos em benefcio de si mesmos
ou da sociedade? A reincidncia ou a morte
no teriam causas outras, muito mais com-
plexas, do que uma irrefrevel compulso
interna para o crime?
So essas algumas idias, transformadas em
questes, que gostaria de levantar e que, espero,
possam ajudar, cada um de vocs, a se posiciona-
rem diante da questo. Obrigado.
O problema central da UES : a presena
da Secretaria de Administrao
Penitenciria?; o pouco investimento
da Secretaria de Sade em um possvel
tratamento?
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Interface da Sade Mental em
questo de Justia e o ponto de
vista do Poder Judicirio paulista
Mnica Ribeiro de Souza Paukoski
Coordenadora do Departamento de Execuo da Infncia e Juventude (DEIJ)
Inicio minha fala cumprimentando os integrantes
desta mesa e agradecendo aos organizadores do
evento, especialmente o Conselho Regional de Psi-
cologia de So Paulo, que tem sido um importante
parceiro do Poder Judicirio na fscalizao das
entidades que atendem adolescentes submetidos
ao cumprimento das medidas socioeducativas.
uma oportunidade para a exposio de nosso
entendimento acerca deste tema to relevante.
Gostaria de aproveitar esta oportunidade para
colocar um pouco de nossa experincia de quase
uma dcada de trabalho no DEIJ, o Departamento
de Execues da Infncia e Juventude, que no
apenas acompanha a execuo das medidas so-
cioeducativas e protetivas como tambm fscaliza
o seu cumprimento. Este assunto comportaria
uma palestra, mas, como temos apenas alguns
minutos, vou me limitar a alguns pontos que
considero importantes para o conhecimento e a
refexo dos presentes.
Quando o Tribunal de Justia de So Paulo
instalou o DEIJ em 1997, criou-se uma justia espe-
cializada na infncia e juventude na rea da execu-
o das medidas socioeducativas. De um lado, as
medidas socioeducativas e, de outro, as protetivas.
H princpios legais e constitucionais que esto
em jogo e devem ser cumpridos por aqueles que
as executam. Tanto a Constituio Federal, em seu
artigo 227, como o ECA, no artigo 112, estabelecem
que os portadores de doena ou defcincia mental
recebero tratamento individual e especializado
em local adequado s suas condies.
O que ns percebemos sobre a questo da
Sade Mental nestes quase dez anos de atuao?
Que entre os inmeros casos com os quais lidamos
em nossa experincia cotidiana, sobretudo no
universo daqueles que cumprem medida privativa
de liberdade (internao), conforme constatamos
pelo estudo dos processos, dos relatrios de ava-
liao apresentados pelos prprios tcnicos da
Fundao Casa e at mesmo pela natureza dos
atos infracionais praticados, h alguns jovens
com problemticas diferenciadas, que interferem
e comprometem o xito da medida de internao.
O papel do juiz na execuo das medidas o
de avaliar a evoluo do quadro, analisar a capaci-
dade do jovem de retornar o convvio social. Nesta
jornada, nos deparamos com pelo menos quatro
grandes problemticas:
a) defcincia mental
b) psicose
c) transtorno de personalidade, personalidade
antissocial
d) distrbios decorrentes do uso de entorpecentes
Quando o Tribunal de Justia de So Paulo
instalou o DEIJ em 1997, criou-se uma justia
especializada na infncia e juventude na rea
da execuo das medidas socioeducativas. De
um lado, as medidas socioeducativas e,
de outro, as protetivas.
16
O que constatamos, fruto da anlise dos pro-
cessos judiciais das inspees judiciais realizadas
nas unidades da antiga FEBEM desde 1999, que
diversos adolescentes portadores de transtornos
mentais no recebiam atendimento adequado s
respectivas problemticas. Na maioria das vezes,
permaneciam misturados aos outros adolescentes
nas unidades de internao, sem qualquer aten-
dimento individual e especializado.
Os juzes e promotores atuantes no DEIJ en-
contravam enorme difculdade para dar encami-
nhamento adequado queles casos, decorrente
no apenas da resistncia dos rgos pblicos no
tocante a dispor equipamentos adequados aos jo-
vens em confito com a lei, mas tambm da visvel
desarticulao entre as Secretarias de Governo
envolvidas na questo.
Como compete ao Departamento a fscalizao
das entidades situadas na Capital que efetuam o
atendimento de adolescentes autores de atos in-
fracionais, sendo que o problema da Sade Mental
e a ausncia de uma poltica estavam mais do que
evidentes, resolvemos, em fevereiro de 2002, ins-
taurar uma sindicncia que tramita at hoje pela
Corregedoria do DEIJ para investigar a problemtica
com mais profundidade e cobrar dos responsveis
uma soluo adequada para cada situao.
Apesar da sindicncia instaurada, o tempo con-
tinuava a passar e os problemas permaneciam sem
soluo. Finalmente, em julho de 2003, o DEIJ, com
o propsito de reunir todos os principais atores e
promover a articulao das Secretarias de Estado e
de Municpio que devem se mobilizar para resolver
o problema, realizou audincia com a presena
de todos os Secretrios de Estado e de Municpio
implicados na questo, inclusive o secretrio de
Estado da Sade, dr. Roberto Barradas.
Naquela audincia, foi colocado o panorama
das principais problemticas: do defciente mental
que est internado, do jovem que apresenta surto
psictico e dos portadores de transtornos de per-
sonalidade, enfatizando-se que tais adolescentes
no poderiam mais permanecer internados em
unidades comuns, destinadas a quem tem higidez
mental, at porque estes jovens no assimilam a
medida socioeducativa. Sem falar que muitos de-
les, em virtude da desordem de natureza psquica,
muitas vezes contribuem para a instabilidade das
unidades de internao, incitando rebelies e
outros comportamentos inadequados. A experi-
ncia na fscalizao das unidades mostrou que
muitos dos lderes das grandes rebelies pelas
quais passou a antiga FEBEM eram portadores de
personalidade antissocial.
A nossa primeira preocupao foi a de retirar
tais jovens do seio da Fundao, at mesmo para
proteg-los de si mesmo e do meio, totalmente ina-
dequado para eles, sem condies de lhes dar um
atendimento especial. Esse risco pessoal e de vida
que muitos jovens corriam no era s hipottico.
Tragdias j aconteceram nestes ltimos anos e
ns acompanhamos de perto. Vrios adolescentes
com problemas psiquitricos morreram enquan-
to cumpriam medida de internao. Inmeros
processos correram na rbita correcional do DEIJ
para responsabilizar o Estado e a Fundao Casa
em razo destes fatos, o que sujeitou o Estado,
inclusive, responsabilizao civil nas Varas da
Fazenda Pblica.
Por que importante este breve retrospecto
histrico? Porque quem olha hoje para a Unidade
Experimental de Sade Mental e questiona a per-
Muitos deles, em virtude da desordem de
natureza psquica, muitas vezes contribuem
para a instabilidade das unidades de
internao, incitando rebelies e outros
comportamentos inadequados.
Vrios adolescentes com problemas
psiquitricos morreram enquanto
cumpriam medida de internao.
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manncia de alguns jovens ali no pode esquecer
que estes mesmos adolescentes estavam antes
mantidos nas unidades de internao, mistura-
dos populao normal, sem nenhum tipo de
atendimento especializado. Aquilo, sim, era uma
arbitrariedade, porque era uma internao para
mera conteno.
Nossa inteno no instituir a psiquiatriza-
o, como muitos afrmam de forma equivocada.
Muito pelo contrrio. separar quem pode ser res-
socializado numa unidade comum de internao
daquele que precisa de um atendimento especial.
Alm do mais, como a Dra. Maria de Ftima Pereira
da Costa e Silva, juza do Departamento, ir em
seguida demonstrar pelo exame de alguns casos
concretos, tais avaliaes s so requisitadas pelo
Judicirio em casos gravssimos, nos quais os atos
infracionais so praticados com extrema violncia
(homicdios, latrocnios, estupros) ou pela prtica
reiterada de atos violentos (mltiplos roubos a
mo armada, por exemplo), e, ento, a conduta
do adolescente indicativa de perversidade, au-
sncia de crtica, de remorso, de afetividade ou
sentimento de culpa.
O Judicirio absolutamente contrrio con-
teno pela mera conteno, tanto que lutamos
com todas as foras para que no se instalasse
situao das mais absurdas em nosso Estado:
que os jovens com transtornos de personalidade
fossem encaminhados para Hospital de Custdia
de Adultos, como h pouco tempo foi pretendido
por algumas Secretarias do prprio Governo.
Endentemos que sempre devem ser esgotadas
as possibilidades do tratamento de sade mental
em meio aberto. No de outra forma que ns do
Judicirio vemos a questo. Ocorre que estes recur-
sos em meio aberto continuam inefcientes para
atender a nossa demanda. Basta ver a questo dos
atendimentos pelos CAPS e CAPS AD, que se recu-
sam a atender jovens internos da Fundao Casa,
o que entendemos ser inaceitvel. Deparamo-nos
recentemente com recusa do CAPS para atender
adolescente em Liberdade Assistida, o que ainda
mais absurdo. Mas haver casos que demandaro
conteno, pelo menos num primeiro momento,
at a oportuna colocao no meio social.
Na prtica, o que avanou desde a audincia
judicial de julho de 2003, aps quase cinco anos?
Respeitosamente, preciso dizer que os avanos
foram muitos tmidos.
1) No tocante aos portadores de deficincia
mental (que no contam com respaldo
familiar): a soluo provisria de encami-
nhar os adolescentes para o Lar Jaci, a 500
quilmetros de So Paulo, continua sendo a
nica disponvel at hoje, o que totalmente
inadequado. No d para tratar a famlia ou
reaproximar o jovem do contexto familiar
a esta distncia. H aqueles que no tm
famlia. O Estado precisa se aparelhar e se
articular para oferecer aos defcientes men-
tais outros abrigos.
2) Referente aos psicticos (sem retaguarda
familiar): continuam sendo atendidos no
Hospital Pinel apenas aqueles que esto em
surto. Aquele que no tem famlia e sofre do
distrbio continua sem um lugar para fcar.
Na Fundao Casa, evidentemente, eles no
podem permanecer.
3) Quanto aos transtornos de personalidade: no
termo da audincia citada, de julho de 2003,
constou o seguinte: a Secretaria de Estado
da Sade tambm se compromete a verifcar,
no mbito dos prdios governamentais exis-
tentes, quais deles podem ser adaptados ou
modifcados para abrigar adolescentes com
transtornos mentais que exijam conteno, o
que ser feito no prazo de 30 dias.
Na mesma audincia, os Secretrios se compro-
meteram a formular uma resoluo Inter secretarial,
O Estado precisa se aparelhar e se
articular para oferecer aos defcientes
mentais outros abrigos.
18
nos prximos 30 dias, que defnisse as diretrizes
bsicas da poltica de Sade Mental para os adoles-
centes acometidos de transtornos mentais.
Surgiu ento, depois de trs anos, a Unidade
Experimental de Sade Mental, inaugurada em
dezembro de 2006, mas que s passou a funcionar
no fnal de 2007. Esta unidade tem sido alvo de
debates e algumas crticas.
Mas a questo : por que foi criada esta unidade
de Sade? A que ela deveria se destinar? preciso
fcar muito clara a seguinte colocao: o propsito
do Judicirio no e nunca foi o de obrigar o Estado
a criar um manicmio para jovens. O Judicirio no
quer que se crie uma masmorra para que os adoles-
centes l permaneam infnitamente. O propsito
sempre foi e continua sendo o de dar um atendi-
mento especializado aos portadores de transtornos
mentais, trat-los na medida do possvel. A ideia no
a de segregar, mas de cuidar adequadamente. Em-
bora na Medicina mundial muitas escolas vejam com
ceticismo a possibilidade de melhora dos indivduos
com diagnstico de transtorno de personalidade, h
posies divergentes. H os que consideram que o
quadro, embora incurvel, pode ser atenuado.
Os prprios laudos do IMESC chegam a citar,
comparativamente, exemplo da medicina clnica,
o da diabetes, que, embora incurvel, pode ser ad-
ministrado com aplicaes regulares de insulina.
O mesmo raciocnio valeria para as doenas cha-
madas autoimunes e as doenas degenerativas,
que, embora incurveis, podem ser at certo ponto
controladas. Portanto, se uma doena incurvel
na Medicina Clnica, nem por isso o indivduo
deixa de ser tratado quando h possibilidade de
minorar os sintomas. Com o tratamento, a pessoa
fca menos vulnervel doena.
Por que, na rea da Sade Mental, o raciocnio
haveria de ser diferente? Ainda que se diga que
uma doena ou um transtorno seja incurvel,
como se poder dizer de antemo que ele no pode
ser atenuado, minimizado ou, melhor, controlado?
O adolescente tem direito interveno estatal
adequada para assegurar o desenvolvimento de
suas potencialidades. A liberdade inconsequente
no mais importante do que o direito ao trata-
mento. De forma alguma estamos usando a teoria
da proteo integral para prejudicar o adolescente.
A questo dar um tratamento digno a quem ne-
cessita de cuidados especiais.
Um segundo ponto que preciso deixar muito
claro sobre a questo da conteno que, nos
casos da chamada personalidade antissocial, a
necessidade de conteno e sempre foi ditada
pela prpria rea da Sade. Nestes anos todos,
ns estivemos em permanente contato com a Se-
cretaria de Estado da Sade. No foram os juzes
que inventaram que o atendimento especial ao
transtorno de personalidade deve ser feito sob
conteno. Todas as nossas decises so base-
adas em laudos e percias mdicas elaboradas
por rgos do Estado. Mdicos do IMESC que, at
2007, tinham convnio com a Fundao Casa para
elaborar os relatrios de avaliao, afrmaram
inmeras vezes que havia casos excepcionais que
demandavam tratamento em regime de conteno
corprea. Estamos aqui falando, repito, de jovens
que praticaram atos infracionais gravssimos e de
laudos do prprio IMESC que detectaram traos
de personalidade perversa, ausncia de freios,
de crtica, de discernimento, de ressonncia
afetiva, descaso para com valores morais, sociais
ou valorizao da vida humana, incapacidade de
Surgiu ento, depois de trs anos, a
Unidade Experimental de Sade Mental,
inaugurada em dezembro de 2006, mas
que s passou a funcionar no fnal de
2007. Esta unidade tem sido alvo de
debates e algumas crticas.
No foram os juzes que inventaram que
o atendimento especial ao transtorno
de personalidade deve ser feito sob
conteno.
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sentir ou demonstrar culpa e arrependimento.
So casos extremos e excepcionais. No podemos
lavar as mos, fngir que estes casos no existem.
A interveno multidisciplinar e mdica destina-se
a uma tentativa de reverso do quadro negativo.
Ou seja, este diagnstico no defnitivo, pode vir
a ser alterado. Os prprios peritos afrmam que a
concluso no peremptria, tanto que sugerem
avaliao peridica do quadro.
A Dra. Hilda Morana, que at trs ou quatro
anos era Coordenadora do Ncleo de Sade
Mental do HC, defendia veementemente a neces-
sidade dos jovens com diagnstico preliminar
de personalidade antissocial permanecerem sob
conteno at que fossem vinculados aos trata-
mento alternativo adequado. Ministrava inclusive
medicamentos.
tambm de nossa experincia prtica que
vrios adolescentes acompanhados pelo DEIJ, que
inicialmente contavam com laudo desfavorvel
do IMESC, tiveram, aps aporte de psicoterapia e
outros recursos teraputicos sugeridos pelo pr-
prio Instituto, laudo favorvel no sentido de que
o cenrio anterior desfavorvel atenuou-se, ao
ponto de expressamente indicar ao rgo ofcial
de percias que os adolescentes reuniam condies
mnimas de convivncia social.
Causa estranheza a ns, do Poder Judicirio,
a fala atual da Secretaria da Sade no sentido de
que o tratamento sob conteno na Unidade Expe-
rimental de Sade derivaria do entendimento dos
juzes. Este entendimento no partiu de ns. Ns
nos respaldamos nos laudos e percias mdicas.
Em todos estes anos, desde 2003, tanto a Fundao
Casa como a Secretria da Sade sempre anuram
que a Unidade era para tratamento e no para
simplesmente conter. Nos autos da Sindicncia
01/02, que corre pelo DEIJ h vrios documentos
que deixam este fato indubitvel. Tenho aqui em
mos o projeto elaborado pelo Instituto de Psi-
quiatria da USP para o atendimento na Unidade
Experimental de Sade, encaminhado para o
DEIJ em outubro de 2007. O que foi prometido?
Que seria elaborado um plano de atendimento
individualizado, de acordo com as necessidades de
cada adolescente, que seria feito tratamento que
incluiria: psicoterapia individual, psicoterapia de
grupo e familiar, terapia ocupacional, orientao
familiar e acompanhamento psicopedaggico
(fs. 923 dos autos). Sem prejuzo da promessa de
incluso escolar, de ofcinas vocacionais e cursos
profssionalizantes.
Contudo, visitamos esta semana a Unidade
Experimental e notamos que isto no vem ocorren-
do. No h nenhum tipo de tratamento em curso,
tampouco capacitao das pessoas que ali atuam.
As intervenes especiais que foram prometidas
(psicoterapia, ofcinas, aporte psicopedaggico)
no ocorrem. Est ocorrendo uma distoro, pois
na prtica, a unidade est sendo usada s para
conter, desviando-se de sua fnalidade original, o
que inaceitvel.
Portanto, o Judicirio vem atuando na confor-
midade da Lei 10.216/01. O tratamento em regime
de conteno exceo da exceo. E assim
que tratamos a questo. Prova disso que, desde
1997, apesar de j terem sido cadastrados no DEIJ,
em 11 anos, 90 mil processos, temos na Unidade
Experimental de Sade apenas sete adolescentes
que tiveram sua medida de internao suspensa
para fns de tratamento. Na Fundao Casa seria
inconcebvel a permanncia deles. Ali, sim, have-
ria mera conteno. Tambm seria inconcebvel
partir para o outro extremo: liber-los para a so-
ciedade de forma irresponsvel, sem antes tentar
um tratamento, sem considerar que a vida deles
e de outros estaria ameaada.
Para encerrar, gostaria de mais uma vez lem-
Causa estranheza a ns, do Poder Judicirio,
a fala atual da Secretaria da Sade no
sentido de que o tratamento sob conteno na
Unidade Experimental de Sade derivaria do
entendimento dos juzes.
20
brar que, embora este seminrio esteja bastante
voltado ao debate da Unidade Experimental
de Sade, as questes de Sade Mental no se
esgotam na problemtica dos transtornos de
personalidade. Esperamos que este debate seja
abrangente ao ponto de englobar todas as facetas
dos cuidados de sade mental de que os jovens
necessitam. No deve fcar circunscrito questo
da psicopatia ou a crticas Unidade Experimental
de Sade Mental. At porque, no universo deste
problema, o nmero de adolescentes que contam
com diagnstico de transtorno de personalidade
grave por percia ofcial do Estado e que ensejou
ordem judicial para que o Estado os retirasse da
antiga FEBEM para fns de tratamento extrema-
Receber tratamento psiquitrico
adequado sua problemtica direito do
adolescente, em relao ao qual o Estado
no pode se omitir.
mente pequeno se comparado com a populao
de internos que apresentam defcincia, psicose,
outros transtornos de conduta ou mesmo os dro-
gaditos. Para aqueles que apresentam transtornos
em razo do uso de entorpecentes, at hoje, no se
viu uma poltica clara e efciente. Invariavelmente
nos deparamos com casos graves que demandam
internao, mas no foram criados equipamentos
disponveis para esta demanda to importante.
Receber tratamento psiquitrico adequado
sua problemtica direito do adolescente, em
relao ao qual o Estado no pode se omitir.
obrigao do Estado criar locais adequados, se
ainda inexistentes, para o tratamento de situaes
diferenciadas e excepcionais. Isto uma obrigao
legal. O Judicirio apenas determina que o Executi-
vo cumpra a lei. A omisso do Estado pode gerar a
sua responsabilizao. Esta questo somente ser
resolvida quando houver polticas pblicas claras,
conscientes, decorrentes de esforo conjunto das
diversas Secretarias de Governo envolvidas na
questo, para construo de programas e equipa-
mentos adequados na rea da Sade Mental.
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O trabalho do Departamento
de Execues da Infncia e da
Juventude (DEIJ)
Maria de Ftima Pereira da Costa e Silva
Juza do Departamento de Execues da Infncia e da Juventude (DEIJ)
Em primeiro lugar, eu gostaria de apresentar o
trabalho que vem sendo desenvolvido no Depar-
tamento de Execues da Infncia e da Juventude
DEIJ no tocante ao adolescente em confito com
a lei, que apresenta, em sentido amplo, algum
tipo de distrbio psiquitrico. Entendemos que
realmente h necessidade de um trabalho conjun-
to, ou seja, uma discusso conjunta envolvendo
o tema. a nica maneira de avanar em uma
situao to polmica e complicada como essa.
A Dra. Mnica falou de aspectos gerais e eu vou
falar, especifcamente, e muito rapidamente, do
transtorno de personalidade e dos casos que es-
tamos enfrentando.
Estamos aqui para apresentar nossos pro-
blemas, as solues possveis que encontramos
at agora, e pretendemos sair daqui com idias
novas que possam nos ajudar a enfrentar o grave
problema da Sade Mental de adolescentes em
confito com a lei.
Como ressaltado pela Dra. Mnica, os posi-
cionamentos adotados, hoje, em relao sade
mental no DEIJ, surgiram no de um estudo
acadmico, mas do nosso enfrentamento dirio
dos casos que foram aparecendo ao longo desses
dez anos. Em ultima anlise, o DEIJ formou um
grupo de juzes especializados que comearam a
se deparar com casos extremamente complicados,
de difcil soluo e encaminhamento. O que fazer,
por exemplo, com a execuo de um jovem, em
que o teste de Rorschach aponta que este indivduo
no tem condies de conviver em sociedade? Este
foi o primeiro caso que enfrentei. Foi o primeiro
de vrios.
Ento, no se trata de psiquiatrizao, mas
sim, enfrentamento real dos problemas que foram
aparecendo, em casos raros, muito graves, de for-
ma corajosa e inovadora. Comeamos a perceber
que alguns jovens, felizmente poucos, eram muito
complicados. Alguns chegaram a apresentar tra-
os complicados de personalidade, esclarecidos
posteriormente, sendo afastado o diagnstico
de transtorno. Outros, poucos, foram apontados
como casos raros, difceis, com cristalizao da
tendncia antissocial. Todas essas avaliaes
foram realizadas por mdicos psiquiatras e psic-
logos. O que eu posso dizer a todos que extre-
mamente complicado lidar com o poder de deciso
quando tratamos com adolescentes, pessoas em
desenvolvimento, que merecem proteo integral.
Tomar uma deciso complicada em relao
ao destino de um adolescente uma verdadeira
celeuma, principalmente quando o assunto ex-
tremamente polmico, com posies divergentes.
A propsito, citaria uma frase de Nietzsche: a
verdade tem faces mltiplas. Especialmente em
Comeamos a perceber que alguns jovens,
felizmente poucos, eram muito complicados.
Alguns chegaram a apresentar traos complicados
de personalidade, esclarecidos posteriormente,
sendo afastado o diagnstico de transtorno.
22
relao aos transtornos de personalidade, a per-
sonalidade antissocial, comeamos a sentir a ne-
cessidade de assumir uma posio. Os problemas
estavam diante de ns, de forma concreta. Ainda
que muito poucos, existem e estavam aparecendo
para deciso. bom que fque claro, que no esta-
mos falando de adolescentes que praticaram atos
graves, com violncia, mas, sim, adolescentes que
praticaram atos graves, violentos e que mesmo
depois de um bom tempo, em processo socioe-
ducativo, continuavam apresentando quadro de
transtorno de personalidade. Esse quadro, como
eu j disse, no fomos ns que detectamos, mas
os diversos tcnicos e profssionais que atuam
na execuo.
Aprendemos, com o tempo, que a persona-
lidade antissocial no doena, mas signifca
difculdade para estabelecer vnculos afetivos,
estrutura da personalidade perversa, atuao
com dissimulao, manipulao para conseguir
seus objetivos, sem dar qualquer importncia aos
valores socialmente estabelecidos.
Em um dos meus casos, em que o jovem havia
afogado duas crianas pequenas, a psicloga
da equipe do Judicirio, apontou transtorno de
personalidade. Ela avaliou o jovem e identifcou
perversidade. Mencionou que o jovem sentia
prazer durante o relato do caso. Depois disso,
outras avaliaes foram realizadas e confrmou-se
o transtorno antissocial.
O segundo caso que enfrentei foi detectado por
outra tcnica, tambm da equipe do Judicirio,
que deu nfase para a questo da perversidade.
Depois, vrias avaliaes foram realizadas. Em
audincia, o mdico do Ncleo de Estudos e
Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia
Jurdica (NUFOR) do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo disse sobre um
adolescente: Esclareo que esse foi um dos poucos
jovens que avaliei e fquei assustado em razo da
sua constituio psquica. Mais uma vez indagado
por vossa excelncia, esclareo que Robert Hare
construiu uma tabela, o PCL-R, para diferenciar,
dentre as personalidades antissociais, os casos
mais graves, como a psicopatia. Realmente, esse
jovem impressiona pela sua insensibilidade afetiva
e pode ser enquadrado como o tipo mais grave, o
diagnstico o F60.2. Ele realmente portador de
Transtorno de Personalidade Antissocial grave. No
h indicao para aplicao do teste de personali-
dade Rorschach.. Em seguida, eu perguntei para o
psiclogo do NUFOR, especialista em avaliaes:
Devo encaminhar esse menino para a Unidade
Experimental de Sade? Ele falou: Doutora, eu
no sei. No sei ainda o que fazer. Naquela po-
ca, ainda no era o NUFOR que tinha assumido
o comando da Unidade Experimental de Sade.
Ento, face situao instalada, ofciei Secre-
taria da Sade. A Secretaria da Sade respondeu
que a Unidade Experimental de Sade estava sendo
instalada e que era uma unidade com a participao
de trs pastas, a Secretaria da Sade, a Secretaria
da Justia e a Secretaria de Administrao Peniten-
ciria. Informou, ainda, que seria destinada a ado-
lescentes jovens, do sexo masculino, portadores de
distrbio de personalidade, com grau de periculo-
sidade. Confrmaram tambm que os adolescentes
estariam ali para tratamento, que haveria conten-
o, mas que haveria tambm tratamento. Assim,
a informao que foi dada era de que um mdico
estava frente e que o corpo clnico responsvel
pela ateno sade dos internos seria o NUFOR.
Aprendemos, com o tempo, que a
personalidade antissocial no doena,
mas signifca difculdade para estabelecer
vnculos afetivos (...)
A nossa inteno jamais foi conter os
adolescentes, segreg-los, por meio de um
mini manicmio.
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Ento, isso demonstra o que sempre se falou no
DEIJ, haver uma tentativa de tratamento mdico.
Agora, fala-se em mera conteno sem possibili-
dade de tratamento, e que a unidade estaria aos
cuidados da Secretaria de Administrao Peniten-
ciria. Isso absolutamente novo para ns. Expedi
ofcio, de minha lavra, Dra. Mnica, visando que
o Secretrio da Sade fosse chamado a prestar
esclarecimentos.
A nossa inteno jamais foi conter os ado-
lescentes, segreg-los, por meio de um mini
manicmio. Nem podamos pensar que, diante
da Luta Antimanicomial, isso pudesse ocorrer.
Ao contrrio, sempre pensamos que o ideal seria
um trabalho minucioso, em que os adolescentes
pudessem receber um tratamento que, mesmo sem
atingir a cura, poderia propiciar um abrandamen-
to. Alis, em outro caso meu, foi assim que disse
o mdico do NUFOR: a conteno no contribui
para o tratamento da personalidade antissocial,
at porque, na literatura mdica, no h padro
estabelecido para tratamento. Existem relatos indi-
cando que, a longo prazo, a tolerncia, a frustrao
e a impulsividade podem melhorar, pelo menos um
pouco. Estamos falando em dcadas.
Em relao a esse mesmo adolescente, reuni
os mdicos e perguntei se era isso mesmo, se
no haveria alguma luz no fm do tnel, porque
eu suspendi a execuo e a situao poderia ser
revertida. E um dos mdicos do NUFOR disse: es-
tive na Unidade Experimental de Sade, avaliando
seis jovens que l se encontram. Indagado por
vossa excelncia, esclareo que esse adolescente
realmente um risco sociedade. O psiclogo do
NUFOR que avaliou o jovem descreveu um quadro
de personalidade antissocial. bom que fque cla-
ro, e os exemplos aqui esto catalogados, que no
dispomos de locais adequados para tratamento
mesmo para os adolescentes que esto em liber-
dade, principalmente, na cidade de So Paulo. Os
CAPS, at agora, no esto preparados totalmente
para o atendimento dos nossos adolescentes.
Recentemente, recebi um ofcio, no qual um dos
CAPS da Capital indicava que o adolescente no
teria condies de ser tratado ali, por ser paciente
agressivo e imprevisvel. Ele estaria colocando em
risco a si e a terceiros. Ora, se hospital psiquitrico
no aceita quem no esteja em surto e o CAPS no
aceita paciente complicado, o que fazer?
Os CAPS alegam que no esto preparados para
casos mais complicados. Precisamos de polticas
pblicas, pois sabido que, quando h transtorno
de conduta antes dos dez anos associado a trans-
tornos de dfcit de ateno e hiperatividade, h
uma alta probabilidade de desenvolver o Trans-
torno de Personalidade Antissocial. o que os
psiquiatras chamam de cristalizao da tendncia
antissocial, ou seja, do transtorno de conduta em
personalidade antissocial. Ento, quando a me
v que o menino est apresentando problema, ela
corre para recursos de Sade da comunidade. Se
ela no encontra, a situao vai se complicando
progressivamente.
Eu trouxe ainda esses casos que estou mencio-
nando, esto todos aqui. Por causa do sigilo, no
podem ser divulgados, mas quem quiser examinar,
sem a identifcao dos adolescentes, para estudo,
esto a disposio. Tudo isso que relatei est aqui
documentado. Eu quis trazer para vocs exemplos
vivos das difculdades que enfrentamos no nosso
dia-a-dia.
Para encerrar, vou relatar o caso de um jovem
que atendi ontem. Um caso extremamente com-
plicado com diagnstico reservado. Foram detec-
Os CAPS, at agora, no esto preparados
totalmente para o atendimento dos
nossos adolescentes.
a conteno no contribui para
o tratamento da personalidade
antissocial, at porque, na literatura
mdica, no h padro estabelecido
para tratamento. (...)
24
tadas impulsividade e agressividade. O problema
dele era no saber lidar com a questo sexual. O
mdico do NUFOR, em audincia, falou: douto-
ra, eu vejo algum afeto neste jovem, ns podemos
traar um caminho, mas um jovem que precisa
de tratamento, que precisa receber medicao,
um jovem que tem a situao complicada. Como
estava garantido o tratamento, inseri o menino em
semiliberdade. Por coincidncia, a audincia foi
ontem e pretendamos acompanhar o caso dada
a sua complexidade. E a tcnica informou que
no conseguiram tratamento, o NUFOR no havia
atendido o menino que est sem medicao.
Em suma, realmente muito difcil enfrentar
problemas to graves, que podem gerar consequ-
ncias para os adolescentes e para a sociedade,
sem contar com polticas pblicas que ofeream
condies mnimas para os encaminhamentos
necessrios.
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A funo social da periculosidade
hoje e as novas funes do
manicmio judicirio
Tania Kolker
Psicanalista; coordenadora do Programa de Reinsero Social dos Pacientes Internados nos Hospitais de Custdia e
Tratamento Psiquitrico da Secretaria de Administrao Penitenciria do Rio de Janeiro; supervisora do programa SOS
Direitos do Paciente Psiquitrico do Instituto Franco Basaglia; integrante da equipe clnica do grupo Tortura Nunca Mais
do Rio de Janeiro.
Talvez eu seja a nica pessoa dessa mesa que no
trabalhe com o tema das medidas socioeducativas,
que no atue em So Paulo, que no conhea ou
no tenha acompanhado de perto essa realidade.
Isso, ento, vai me dar um pouco de liberdade para
expor alguns pensamentos mais gerais, esboar
uma anlise de contexto, pensar um pouco sobre
as linhas de fora que atravessam esse cenrio,
presentes tambm na gesto dos demais excludos.
Entendo que estamos vivendo um novo cenrio
na gesto dos indesejveis/perigosos e que uma
importante mudana de paradigma vem se ope-
rando. Ento, vou destacar algumas linhas para
podermos identifcar essa nova construo.
Na primeira linha que compe o atual cenrio,
destacaria as atuais estratgias de criminalizao
da pobreza; a declarao de guerra s drogas; a
utilizao massiva do recurso do encarceramento
como modo de conteno e de neutralizao dos
indesejveis/perigosos; as tentativas de reduzir
a idade passvel de responsabilizao penal; o
aumento sem precedentes da utilizao do disposi-
tivo da priso preventiva; o abandono do discurso
ressocializador e o endurecimento das penas.
Na segunda linha, sublinharia o retorno de
concepes biologicistas da loucura e da violncia,
do discurso da criminalizao da loucura e da pato-
logizao da conduta criminosa, o recrudescimento
das posies contra a Reforma Psiquitrica e a favor
dos hospitais psiquitricos e a revigorada parceria
entre os saberes mdico-psicolgicos e a Justia,
a servio da avaliao, da gesto tcnica e at do
interrogatrio das vtimas e inimigos da vez
1
.
Na terceira linha, apontaria o recurso a uma po-
ltica de segurana baseada no confronto e no exter-
mnio de setores da sociedade vistos como perigosos,
atingindo especialmente os jovens, pobres e negros;
lado a lado a uma impressionante despreocupao
em ocultar e disfarar estes fatos, contando pelo
contrrio, com toda a cobertura miditica possvel,
empenhada em garantir/produzir a naturalizao
do genocdio de nossos jovens apresentando-o no
mais como um crime de lesa humanidade, mas,
sim, como uma medida em defesa da sociedade.
Na quarta e ltima linha, mencionaria o mo-
vimento de relegitimao da tortura que temos
assistido nas sociedades contemporneas e o apoio
social que hoje existe a esta prtica, quando apli-
cada aos setores da sociedade identifcados como
suspeitos e/ou perigosos.
1 Rero-me a s novas tecnologias psi, como a Justia Terapu-
tica, que transforma o tratamento em pena; o Depoimento
sem Dano que introduz a escuta psicolgica no inqurito de
crianas vtimas de abuso sexual; o Exame Criminolgico, onde
psiclogos, psiquiatras e assistentes sociais devem responder
se o preso avaliado apresenta condies pessoais para voltar
liberdade; mas tambm s recentes denncias sobre a parti-
cipao de mdicos e psiclogos americanos e israelenses em
interrogatrios de suspeitos de terrorismo.
26
Pois bem, no diagrama constitudo por estas
linhas o que se revela o ressurgimento de um
direito penal do inimigo (que volta a se nutrir de
concepes tpicas de uma criminologia positivista
ou pelo menos a demandar o apoio de certo tipo
de saber mdico-psicolgico) e que implica no
desdobramento do poder punitivo em dois tipos
de tratamento um para os cidados e outro para
os inimigos, de acordo com a lgica da periculo-
sidade. O que vemos, ento, a confgurao de
um Estado de Exceo s experimentado anterior-
mente nos Estados totalitrios e ditaduras, onde
paralelamente s penas formais, respeitosas dos
direitos e garantias constitucionais e aplicadas
apenas a uma minoria, passam a coexistir outras
formas de punio reservadas queles contra os
quais tudo possvel.
Diagnosticada a periculosidade, seja pelas
instncias formais ou informais, se pem em
marcha certos mecanismos punitivos, que tanto
podem ter a aparncia de legalidade, por seu
carter supostamente teraputico como as inter-
naes por determinao judicial, ou as medidas
de segurana potencialmente perptuas como
podem ser francamente violatrias, como os autos
de resistncia. A diferena em relao s ditaduras
do passado que, se naquele contexto as formas
punitivas aplicadas s vidas consideradas indignas
de serem vividas eram realizadas clandestinamen-
te e margem de qualquer legalidade, agora, com
a generalizao sem precedentes do paradigma da
segurana como tcnica normal de governo, assis-
timos a uma tal naturalizao da fgura do Homo
Sacer
2
que a ningum mais parece escandalizar
que pessoas fquem presas indefnidamente por
mera suspeio, ou sejam torturadas e executadas
diante das cmeras de TV. Desprovidas de proteo
jurdica, elas podem ser impunemente eliminadas,
se assim a segurana da sociedade o exigir.
Eu sou da rea de Sade Mental, e no do Di-
reito, mas estou me permitindo esboar algumas
linhas que se valem de noes do campo da crimi-
nologia, numa tentativa de associar a emergncia
de uma nova instituio punitiva histrica parce-
ria entre certo tipo de saber mdico-psicolgico e a
Justia, que h sculos tem servido para fornecer
as caues supostamente cientfcas para que a
algumas pessoas seja negado o direito de terem
suas infraes sancionadas dentro dos limites
legais e com as devidas garantias constitucionais.
No meu entender, nesse cenrio de recrudes-
cimento do direito penal do autor, em detrimento
do direito penal do ato; da relegitimao da
privao da liberdade por tempo indeterminado,
do retorno de legislaes que justifcam as novas
guerras preventivas
3
, prises preventivas
4
, interna-
es preventivas e detenes com mera inteno
de conteno e neutralizao; e onde voltamos a
assistir a uma intransigente defesa da necessidade
2 Rero-me a gura conhecida no direito romano arcaico como
Homo sacer, ou quele que qualquer um podia matar impune-
mente. Ver em Agambem, G. Homo sacer: o poder soberano e
a vida nua. Belo Horizonte: UFMG, 2002.
3 No cenrio aberto aps a exploso das Torres Gmeas em 2001,
foram recicladas as chamadas Legislaes de Emergncia que
reintroduziram estes dispositivos, supostamente em defesa da
sociedade.
4 Segundo Eugenio Raul Zaffaroni, Ministro da Suprema Corte
Argentina, vivemos hoje um aumento sem precedentes da
utilizao do dispositivo da priso preventiva, congurando
um verdadeiro direito penal da periculosidade, ou da periculosi-
dade presumida. Na Amrica Latina, trs quartos da populao
penitenciria processada no tm sentena.
A diferena em relao s ditaduras do passado
que, se naquele contexto as formas punitivas
eram realizadas clandestinamente, agora, com
a generalizao do paradigma da segurana
como tcnica normal de governo, assistimos a
uma tal naturalizao da fgura do Homo Sacer
que a ningum mais parece escandalizar que
pessoas fquem presas indefnidamente por mera
suspeio, ou sejam torturadas e executadas
diante das cmeras de TV.
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de se conhecer com anterioridade e de se predizer a
capacidade delitiva dos infratores
5
, que podemos
explicar a redescoberta dos manicmios judici-
rios agora para a neutralizao de adolescentes.
Embora essas linhas possam nos ajudar a en-
tender o que est sendo experimentado em So
Paulo com a Unidade Experimental de Sade,
esse diagrama no local e, sim, transnacional e
est acontecendo na maioria dos pases, inclusive
nos de longa tradio democrtica. Ele nos serve
para pensar o tema da gesto contempornea
dos indesejveis em geral e do tratamento penal
dos perigosos em particular e j se desenha h
muito tempo.
Eu me propus a falar sobre as novas funes
do manicmio judicirio porque, paradoxalmen-
te, a criao deste novo estabelecimento para
segregao de adolescentes se d justamente no
momento em que os hospitais de custdia e tra-
tamento psiquitrico que durante nove dcadas
receberam portadores de transtorno mental que
cometeram algum delito parecem estar em vias
de desconstruo. Assim, ao mesmo tempo em
que vrios Estados brasileiros esto desenvol-
vendo experincias voltadas para a progressiva
extino dos hospitais de custdia e a incluso
do portador de transtorno mental infrator na
rede pblica de Sade Mental, vemos aparecer
esta nova verso de manicmio judicirio para
os perigosos mirins e assistimos a verdadeiras
campanhas de reabilitao dos hospitais psiqui-
tricos, inclusive os judicirios, para o tratamento
dos dependentes qumicos
6
.
Esse quadro, que se confgura depois de um
longo perodo onde ditadura e democracia pare-
ciam estar em campos opostos, talvez nos pegue
5 Estou me referindo querela em torno da abolio ou manu-
teno dos Exames Criminolgicos.
6 Hoje, na maioria dos manicmios judicirios diminui cada
vez mais o nmero de internaes de pacientes psicticos e
aumenta cada vez mais a utilizao desse tipo de equipamento
para o tratamento do dependente qumico.
desprevenidos. O fato que, quase ao mesmo
tempo em que a legislao internacional dos
Direitos Humanos era adotada por nossos pases
recm-sados de ditaduras, enquanto continu-
vamos a lutar pela construo de uma legislao
garantista e de dispositivos para monitorar o seu
cumprimento, iniciou-se tambm a construo
silenciosa deste universo legal paralelo que tem
permitido que se volte a tratar, segundo dois pesos
e duas medidas, os cidados que cometem delitos.
Penso que hoje o grande desafo este novo
cenrio, que parece vir com uma fora enorme e
que tem colocado em campos opostos militantes
histricos na luta pelos Direitos Humanos, e
dividido, inclusive o campo dos profssionais da
Sade Mental. perfeitamente possvel ouvir hoje
pessoas que se consideram democratas, que lu-
tam, ou lutaram toda uma vida pela consolidao
do Estado Democrtico de Direito, pedindo mais
penas e prises, apoiando a diminuio da idade
penal e defendendo a utilizao da expertise psi
para a classifcao/avaliao/disciplinarizao
dos presos ou adolescentes infratores. A prpria
sociedade brasileira hoje est apoiando estas
propostas, ento, me parece que esta discusso
fundamental.
Para mim, de uma importncia crucial poder
estar aqui com vocs e ouvir, discutir estes novos
temas e incluir este novo desafo entre as nossas
lutas e preocupaes. Agradeo, portanto, pela
oportunidade e espero ter contribudo para a nossa
anlise, com este esboo de cartografa.
Eu me propus a falar sobre as novas funes do
manicmio judicirio porque, paradoxalmente,
a criao deste novo estabelecimento para
segregao de adolescentes se d justamente
no momento em que os hospitais de custdia e
tratamento psiquitrico parecem estar em vias
de desconstruo.
28
A Fundao Casa de So Paulo
Dcio Perrone
Membro da Gerncia da Assistncia Psicossocial da
Superintendncia de Sade da Fundao Casa
Primeiramente, eu gostaria de passar um quadro
bsico em relao caracterizao da Fundao
Casa com dados bem objetivos. Ns temos hoje 74
unidades de internao na Fundao, sendo que
23 encontram-se na capital, dez na grande So
Paulo e 41 no interior. Ento, j aparece aqui uma
maioria de unidades do interior, consolidando o
processo de descentralizao e de fazer com que
cada adolescente esteja prximo da sua famlia.
Ns temos 35 Unidades de Internao Provis-
ria, sendo 7 na Capital, 6 na Grande So Paulo e 22
entre interior e litoral, o que faz tambm com que
os adolescentes desses lugares no precisem mais
vir para internao provisria na Capital.
So 24 unidades de semiliberdade, sendo 13 na
Capital, dez no interior e uma na Grande So Pau-
lo. A semiliberdade uma medida que est sendo
revista, reconceituada. Havia um entendimento
errneo de que a semiliberdade era uma semi-
-internao, um conceito distorcido na Fundao
que est sendo totalmente reformulado agora.
Temos 30 postos e subpostos de Liberdade
Assistida, sendo 4 na Capital, 4 na Grande So
Paulo e 22 no interior e litoral. Aqui, vale frisar
que a Liberdade Assistida segue a poltica da
municipalizao.
Quanto s Unidades de Atendimento Inicial,
que so as unidades que recebem o adolescente
assim que ele vem da delegacia, temos uma no
interior e uma na Capital. Ainda na Capital,
temos 2 unidades femininas, sendo que uma
delas Unidade de Internao Provisria, e 2
unidades femininas no interior, inauguradas
recentemente.
Em termos quantitativos, o nmero global
referente internao provisria, em que o ado-
lescente fca 45 dias, temos: 1.075 adolescentes.
Em internao, 4.432; em Semiliberdade, 329;
e em Liberdade Assistida, 12.202; em Prestao
de Servios Comunidade, que no da nossa
jurisdio, mas inclumos aqui, so 2.119, o que
d um total de 20.101 adolescentes com medida
socioeducativa em marcha. Desses, hoje h um au-
mento signifcativo dos adolescentes que entram
pela primeira vez na Fundao, (80%), e os que
entram a partir da segunda vez (19%).
Conforme o ECA defne, o que deve ser con-
siderado crime, de acordo com o cdigo penal,
o roubo qualifcado, continua sendo o campeo,
que d 45%; trfco de drogas, 24%; homicdio
doloso, 6%. Ns temos ainda um nmero muito
complicado para dizer, pois temos 4,8% de furto
ainda cumprindo medida de internao; latroc-
nio, 2%; roubo simples, 3%; porte de arma, 1%, e,
da para frente, vai abaixo de 1%, como estupros,
sequestro, crcere privado, ameaa e uma srie
de outros delitos.
Hoje existe um oramento pblico bastante
vultoso na Fundao. Para 2008 est previsto exa-
tamente 612 milhes de reais, sendo que 223 para
pessoal, 263 para custeio e 68 para investimento.
Este ano ainda devem ser inauguradas vrias
unidades, no interior e no litoral.
Havia um entendimento errneo de que a
semiliberdade era uma semi-internao, um
conceito distorcido na Fundao que est sendo
totalmente reformulado agora.
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Gostaria de entrar na questo da Sade. Houve
uma grande reformulao da rea de Sade na
Fundao a partir de 2005. Principalmente em
funo das portarias interministeriais, a 1.426 e
a 340, as duas de 14 de julho de 2004, que insti-
turam uma poltica de atendimento sade do
adolescente, para todas as instituies que traba-
lham com medidas socioeducativas. Esta portaria
exige a criao de um plano de trabalho, de um
plano operativo. Ns j fzemos esse plano. Primei-
ramente, exige adeso pelo secretrio de Estado
da Sade que, de pronto, j realizou essa adeso.
Ns j temos o plano pronto, ele j foi aprovado
no Conselho Estadual de Sade, no Conselho
Estadual dos Direitos da Criana e Adolescente
do Estado de So Paulo, j passou pela bipartite
e est agora sendo discutido em Braslia, onde
esto sugerindo algumas pequenas modifcaes
no mbito mais operacional.
Estamos seguindo risca esse plano, embora
ele no esteja totalmente aprovado em Braslia.
De qualquer maneira, o modelo de sade que
praticado hoje na Fundao. Ns constitumos as
equipes que o plano e a portaria determinam. Psi-
clogos e assistentes sociais tambm fazem parte
da equipe da Sade, que hoje um grupo bastante
sufciente. Hoje na Fundao h 820 profssionais
de Sade, sendo 232 auxiliares de enfermagem,
18 mdicos, 31 dentistas, 24 enfermeiros primeiro
padro, 229 assistentes sociais e 286 psiclogos.
Estamos praticamente seguindo os parmetros
internacionais para o atendimento populao.
No caso de mdico, dentista e enfermeiros temos
um profssional para 180 adolescentes, e um psic-
logo e um assistente social para cada 20 adolescen-
tes. Esse quadro ainda no est completo. Existem
pessoas que ainda esto sendo chamadas, por
conta de um concurso que houve no ano passado
para completar o quadro.
Quanto a Sade Mental, hoje, a Fundao est
dividida em dez regies, sendo que existem quatro
na Capital, uma na Grande So Paulo e quatro no
interior e no litoral. Todas elas tm um ncleo de
sade e seguem as diretrizes que esto estipuladas
no Plano Operativo, baseado na portaria intermi-
nisterial 1.426 e a 340. Na Capital, temos um con-
vnio com o Instituto de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da USP, que presta assistncia aos
adolescentes no campo da Medicina Psiquitrica.
Ns temos 18 profssionais, escolhidos para atu-
arem na Fundao com adolescentes em medida
socioeducativa. H aproximadamente um ano e
meio, eles integram, no o quadro direto, mas o
quadro que executa as propostas, atuando no eixo
da assistncia.
A portaria prev e defne que ns somos obri-
gados a desenvolver ateno bsica, e estamos
desenvolvendo. Hoje praticamente quase toda
demanda do atendimento interno de Sade est
voltado para a ateno bsica, e todos os adoles-
centes passam por consultas. Pode ser que um ado-
lescente, num momento ou outro, ainda no tenha
passado, mas h uma organizao feita pela enfer-
magem, h uma agenda que os mdicos cumprem.
Os mdicos que no cumpriam agenda j no esto
mais na Fundao. Todos que permanecem so
obrigados a cumprir 12 consultas dirias e mais
quatro de emergncia. uma agenda que precisa
ser cumprida e, do ponto de vista da ateno, da
assistncia psiquitrica, esses mdicos atuam
dentro das nossas unidades. Ns temos hoje um
nmero de aproximadamente 245 adolescentes
com diagnstico na linha dos Fs (Transtornos
Mentais e do Comportamento) do CID 10, e uma
parte que atendida nos nossos ambulatrios, no
ncleo de Sade de cada Diviso Regional.
At agora, houve uma preocupao muito
grande com a questo psiquitrica, a questo do
Transtorno de Personalidade Antissocial, que
Hoje praticamente quase toda demanda
do atendimento interno de Sade est
voltado para a ateno bsica, e todos os
adolescentes passam por consultas.
30
um dos grandes ns, que temos hoje na Funda-
o. Quero endossar as questes que o Dr. Flavio
levantou e possivelmente as outras 15 que ele no
levantou, tambm em relao a esse assunto, que,
de fato, merece um debate mais amplo. Talvez
fosse o caso de, no fnal, sair daqui e discutir a
questo da Personalidade Antissocial, que uma
polmica muito grande. O grupo de psiquiatras
do IMESC tem uma posio; outros psiquiatras
tm outras posies a respeito disso. De fato, tem
prevalecido a corrente do IMESC.
Mas eu queria trazer o assunto para outro
aspecto, ou seja, pensar que existe um eixo de
Sade Mental tambm no cotidiano da medida
socioeducativa, particularmente na questo da
internao, e at da internao provisria. A partir
do momento que o menino pego pela polcia,
comea operar nele outro estado emocional, e
precisamos dar uma ateno maior para isso.
H uma discusso interna hoje na Fundao de
se ampliar esta discusso junto aos psiclogos,
assistentes sociais, pedagogos, pensar como atuar
no eixo das atividades, no eixo do cotidiano, com
os agravos que a privao de liberdade gera no
adolescente. Isso inclusive uma defnio que
consta na prpria portaria. O Sistema Nacional de
Atendimento Socioeducativo (SINASE) incorpora
esses eixos da portaria, e uma preocupao
nossa de introduzir essa discusso na Fundao.
A privao de liberdade tambm um fator que
pode gerar problemas de Sade Mental.
H um sistema de informaes hoje sendo
praticada. Ns temos registrado h um ano e meio,
praticamente dois anos, todos os atendimentos.
Estamos fazendo um estudo dessa questo. Existe
uma forte hiptese de que alguns sinais, alguns
sintomas de depresso, de ansiedade apresenta-
dos por alguns adolescentes se devem ao simples
fato de terem perdido a liberdade. A partir do mo-
mento em que, de um dia para o outro, ele passa a
viver com moleques que no conhece, passa a ter
uma limitao, e a ter regras que ele nunca teve. E
at podemos pensar que, por mais que tenhamos
um regime ideal de privao de liberdade, hoje a
sociedade coloca a priso para o adolescente como
sendo uma necessidade social. Isso colocado
pela sociedade, sim, todos os Estados brasileiros
tm l o seu sistema de privao de liberdade, mas
um sistema que realmente muito questionvel.
Com certeza no existe priso boa, No existe
uma priso que seja uma priso agradvel. Mas,
supondo que pudssemos ter uma unidade onde
cessassem absolutamente todas as tenses, todos
os confitos e em algumas chegamos um pouco
perto disso, outras bastante complicadas mesmo
assim a prpria privao de liberdade um estado
do cotidiano que no faz bem para o adolescente.
Portanto, essa uma preocupao alm da ques-
to psiquitrica, ou seja, pensar o confnamento
tambm, como um problema de Sade Mental, um
assunto que deve estar presente nas capacitaes.
A Fundao no pode mais ser uma instituio
total. A Fundao Casa tem ainda algumas caracte-
rsticas de instituio total, mas essas caractersticas
esto fraturadas em certo sentido. Ns pensamos
que o trabalho no exclusivo da Fundao.
Em termos de Sade, principalmente, atuo h
sete anos na Fundao. Nas novas unidades do
interior, embora tenham profssional prprio, toda
ao de Sade articulada com as Secretarias de
Sade Municipal e, nesse sentido, ns temos de
louvar iniciativas da Secretaria Especial dos Direi-
tos Humanos, especialmente a Subsecretaria de
Promoo dos Direitos da Criana e do Adolescen-
A Fundao Casa tem ainda algumas
caractersticas de instituio total, mas
essas caractersticas esto fraturadas
em certo sentido. Ns pensamos que o
trabalho no exclusivo da Fundao.
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te. Esto promovendo uma pesquisa, em alguns
municpios, e fzeram um questionrio sobre o le-
vantamento de Sade Mental nas instituies que
privam os adolescentes de liberdade. Ns estamos
participando com as 33 unidades que temos na
Capital e um dos objetivos obter mais subsdios
para se reformular e avanar na poltica de Sade
Mental para adolescentes privados de liberdade,
especialmente chamando a responsabilidade do
Poder Pblico local, Secretaria Municipal e Secre-
taria Estadual.
32
Situao da poltica de Sade
Mental para adolescentes dos
municpios do Estado de So Paulo
Roberto Mardem Soares Farias
Secretrio de Sade de Sumar; membro da diretoria do Conselho de Secretarias Municipais de Sade do Estado de So
Paulo (COSEMS).
Na verdade, alguns que me antecederam j colo-
caram a insufcincia do Sistema nico de Sade
(SUS) para dar conta dessa questo. Em relao
Sade Mental das crianas e adolescentes, in-
dependentemente de estarem ou no em confito
com a lei, o SUS muito insufciente. Resta-nos
o papel de tentar quantifcar essa insufcincia,
mostrar que h displicncia e tentar explicar por
que isso ocorre.
O que vemos sobre o SUS, em geral, a sua
insufcincia retratada na imprensa. Vale lembrar,
no entanto, que o SUS tem inmeros avanos,
uma poltica na qual temos que apostar. A sada
dessa situao vai se dar na interface do SUS com
outras polticas com as quais tem relao. No vou
me deter sobre os avanos do SUS, mas passo rapi-
damente. Imagino que a maior parte das pessoas
conhea, embora no seja o que vemos na mdia
o tempo inteiro.
Pretendo explicar aqui as insufcincias do SUS
em relao s polticas de Sade Mental, seja para
adulto, seja para criana ou adolescente. bvio
que no contexto do prprio SUS as insufcincias
no so apenas nesta rea. preciso entender
essas insufcincias. Uma delas est na prpria
caracterstica do Estado brasileiro. Existe de fato
uma grande preocupao, com a incluso social.
No vamos entrar tambm nesta discusso, mas
podemos dizer que um Estado clientelista, um
Estado ainda muito patrimonialista, onde muitas
vezes interesses polticos e eleitorais interferem
mais do que o planejamento, ou seja, h m im-
plantao de polticas pblicas nesse pas.
Dentre as insufcincias de administrao dire-
ta, alm da responsabilidade fscal, hoje a grande
difculdade colocar psiquiatra infantil, por exem-
plo, nos nossos CAPS. Quando h concurso, no
aparece ningum, denotando a insufcincia do
aparelho formador. No se encontra nem mdico
de famlia, nem psiquiatra infantil. Ento, como
cuidar da Sade Mental, quando no se consegue
contratar dois dos profissionais estruturantes
nesta rea, e que as universidades no formam?
Isso ns vemos acontecer, por exemplo, na Sade
da Famlia na regio de Campinas.
Sou secretrio de Sade de Sumar. Precisara-
mos aproximadamente de 700 mdicos de famlia
para dar conta daquela populao, em torno de
trs milhes de reais. As universidades da regio
formam em mdia 20 profssionais por ano, ou
seja, feitas as contas vemos que, em 70 anos, te-
remos 80% de cobertura de Sade da Famlia na
regio. Resta saber se podemos esperar os 70 anos.
Esse um pouco do quadro que ns temos hoje.
O que vemos sobre o SUS, em geral, a
sua insufcincia retratada na imprensa.
Vale lembrar, no entanto, que o SUS tem
inmeros avanos, uma poltica na qual
temos que apostar.
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Outro problema indiscutvel do grande
subfnanciamento do SUS. Para se ter uma ideia,
a Constituio dizia que o SUS deveria receber re-
passe de 30% do oramento da seguridade social;
hoje repassado em torno de 17%. Temos um ora-
mento de 40 bilhes, quer dizer, se estivssemos
cumprindo a Constituio, teramos o oramento
de 80 bilhes de reais aproximadamente, o que
seria pouco. O Brasil gasta menos do que boa parte
dos pases da Amrica Latina, inclusive Uruguai e
Argentina, e menos que todos os pases europeus.
Ento, este um dos grandes problemas do SUS,
que piorou dos anos 90 pra c, com as polticas
de ajuste macroeconmico do Pas, de garantia de
reduo do dfcit fscal, etc. Como municipalista
que sou, Secretrio Municipal e representando o
Conselho de Secretarias Municipais de Sade, o
COSEMS, no poderia deixar de dizer que hoje
para os municpios est muito difcil implantar
qualquer poltica nova.
De 1980 a 2006 tem havido uma grande redu-
o dos gastos federais com a Sade. No estou
falando de Sade Mental, estou falando de Sade
em geral. Ao mesmo tempo, subiram os gastos
municipais no Estado de So Paulo. Talvez o nico
municpio que gaste 15% do seu oramento com
Sade seja Paulnia, porque tem tanto dinheiro,
que gastar os 15% fca quase impossvel, gasta
1.600 reais per capita. Todos os outros municpios
gastam alm dos 15%, numa mdia de 18%, e boa
parte dos municpios da regio da Capital gastam
20%, 22% do seu oramento com Sade.
Ou seja, os municpios esto com a corda no
pescoo. No toa que 50% dos secretrios mu-
nicipais de Sade do Estado de So Paulo saram
antes de acabar a gesto. o secretrio que mais
sai do cargo ao longo do tempo. Muitos porque no
aguentam a demanda; outros porque o prefeito
acha que ele gasta demais. fcil demitir secretrio
de Sade, porque a populao e tambm o prefeito
fcam na expectativa de que o prximo v resolver.
Ficam seis meses com a desculpa que esto apren-
dendo. Como no resolve, de novo substitudo.
Outra coisa a ser abordada a poltica pblica
de Sade no Brasil. muito grave percebermos
que o gasto pblico com Sade no Brasil de
44%, enquanto o privado de 56%. A maioria,
se no todos os pases europeus, ou mesmo os
latino-americanos, que tm polticas universais
de Sade, gastam em torno de 80% do oramento
pblico com Sade. No Brasil, isso no verdade.
Os gastos federais com Sade tm se reduzido
ao longo do tempo: de 85 dlares per capita caiu
para 77 dlares em 2005, enquanto que os gastos
municipais tm aumentado. Mas a somatria disso
est em torno de 150, 200 dlares, o que muito
pouco de gasto per capita.
Em relao Sade Mental, para ns dos
municpios, o grande marco de implantao de
poltica se d com a Lei Paulo Delgado. Na ver-
dade, quando foi aprovada, ele j no era mais
nem deputado federal. a partir de 2001, fnal da
dcada de 90, que o Governo Federal comea a
incentivar a implantao da lei.
O governo comeou a fnanciar e repassar para
os municpios incentivos fnanceiros para serem
implantados pela Sade Mental. Foi importante e
os municpios, de modo geral, responderam a es-
ses incentivos propostos pelo Governo Federal. O
Estado de So Paulo, particularmente, tinha 39 mil
leitos de internao psiquitrica em 1980, nmero
que caiu para 13.622 em 2005, uma reduo impor-
O Brasil gasta menos do que boa parte
dos pases da Amrica Latina, inclusive
Uruguai e Argentina, e menos que todos
os pases europeus.
De 1980 a 2006 tem havido uma grande reduo
dos gastos federais com a Sade. No estou
falando de Sade Mental, estou falando de
Sade em geral.
34
tante, de 63,2%. Temos no Estado de So Paulo
a proporo de 3,4 leitos por 10 mil habitantes,
sendo o indicativo do Ministrio da Sade de 4,5
por 10 mil habitantes. Ento podemos pensar que
a proporo 3,4 no Estado de So Paulo, muito
boa. Mas, isso no verdade, se observarmos, que
a maior parte desses leitos ainda est em hospitais
psiquitricos e no em hospitais gerais. Sem es-
quecer que a perspectiva da Luta Antimanicomial,
da Reforma Psiquitrica, reduzir a zero.
Outro paradoxo: verifcar que a existncia de
poucos leitos no signifca que a situao boa,
signifca que o indivduo no est sendo assistido
porque no h unidade substitutiva ao leito. Em
outros lugares, ao contrrio, h muito leito ainda.
Variamos de um lugar que tem zero leito psiqui-
trico, como o caso de Registro, mas tambm no
tem nenhum CAPS. H lugares, como por exemplo,
a regio de So Joo da Boa Vista, com 20 leitos
psiquitricos, demonstrando a iniquidade da
distribuio. Como se explica isso? A implantao
dos hospitais psiquitricos no seguiu nenhuma
lgica epidemiolgica ou nem sequer uma lgica
demogrfca. Seguiu o curso do dinheiro, onde h
gente interessada em investir em hospitais, que
ganha dinheiro em cima da loucura e da institu-
cionalizao do paciente com sofrimento mental.
Essa distribuio de leitos no Estado de So Paulo,
com rarssimas e honrosas excees, signifca no
assistncia, ou ainda o excesso de internao. A
lgica dos leitos tem a lgica fnanceira embutida
por trs dela.
Podemos citar de cabea quais so as honrosas
excees. Santos, indiscutivelmente, que tem 0,98
CAPS para cada cem mil habitantes, que mais
ou menos o recomendado, ou seja, um CAPS para
cada cem mil habitantes. Santos o nico lugar
que chega prximo disso. A regio de Santo Andr
tem avanos bastante importantes assim como a
cidade de Campinas. So as honrosas excees
que chegam a uma situao de Sade Mental
razoavelmente adequada.
Entretanto, o positivo que percebemos que de
2005 para 2007 houve um crescimento substancial,
ainda bastante insufciente, na implantao de
CAPS. Samos de um total de CAPS no Estado de
So Paulo de 124 para um total de 209, 76% de cres-
cimento aproximadamente. A outra luz no fm do
tnel que, em relao aos CAPS infantis, que tm
a ver com a nossa discusso aqui, so os que mais
cresceram. De 2005 para c, dobrou a quantidade
de CAPS AD e a quantidade de CAPS infantis no
Estado de So Paulo. Tnhamos 25 CAPS aproxi-
madamente em 2005, e a quantidade dobrou para
52. Eram 15 CAPS infantis e agora so 30.
Esse crescimento dos dois ltimos anos
bastante alentador, mas, por outro lado, dada a
questo fnanceira, o que temos percebido a partir
de algumas avaliaes feitas que o SUS teve uma
certa estagnao nos ltimos anos.
A Sade da Famlia, por exemplo, tem crescido
no Estado de So Paulo, num ritmo de 1,45 a 1,5%
ao ano nos ltimos trs ou quatro anos. Tem 28%
de cobertura. Crescendo a esse ritmo, quando
chegaremos a 70%, 80% de cobertura? E o outro
fato ainda desalentador que esse crescimento
se d nas pequenas cidades. Na grande cidade a
cobertura menor ainda.
Outro paradoxo nesta discusso: onde h
muito leito, h pouqussimos CAPS e pouqussima
Sade da Famlia; onde h poucos leitos, onde
A existncia de poucos leitos no signifca que
a situao boa, signifca que o indivduo no
est sendo assistido porque no h unidade
substitutiva ao leito.
Deve haver uma discusso muito forte com
as universidades para incentivar, ampliar
as residncias, mestrado profssional,
capacitao de quem est na ponta, e
tambm mdico de famlia que tem uma
grande difculdade na ateno s crises.
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h um pouco mais de Sade da Famlia. Ou seja, a
Sade da Famlia e os CAPS vo ter neste momento
pouca possibilidade de apoiar a desinstitucionali-
zao, a reduo do nmero de leitos.
A outra luz no fm do tnel o Plano Estadual
de Sade. Pela primeira vez, no Estado de So
Paulo, h um plano estadual. Lido com o SUS h
pelo menos 25 anos, fui secretrio de Sade pelo
menos em trs municpios. a primeira vez que
houve um dilogo tranquilo com a Secretaria de
Estado da Sade, pela primeira vez a Secretaria faz
um plano Estadual de Sade, talvez o primeiro da
sua histria, ou pelo menos o primeiro dialogado
com os municpios.
A Sade Mental, que nunca aparece nos pla-
nos estaduais, aparece com algumas referncias,
muito poucas. Desta vez passa a ter um peso im-
portante no plano estadual. Resta agora cobrarmos
para que esse plano seja cumprido.
A outra luz no fm do tnel a formao dos
colegiados regionais e os tcnicos que tm partici-
pado desse colegiado. O ltimo curso sobre Sade
Mental do Congresso do Conselho de Secretarias
Municipais de Sade, COSEMS, foi muito impor-
tante. Houve uma cobrana para que os colegiados
regionais montem cursos similares. Dessa forma,
possvel estimular os vrios secretrios de Sade
a colocarem isso na sua agenda, porque a Sade
Mental no pauta nem agenda da maioria das
Secretarias Municipais de Sade do Estado.
Falando sobre os eixos do Plano Estadual de
Sade, na ateno primria que comea a relao
com a Sade Mental, no eixo um. Um objetivo
garantir ateno integral sade dos adolescentes
em confito com a lei, e confnados em regime de
internao. Queremos que se estabelea e seja uma
relao importante, mas difcil, porque ns pro-
fssionais de Sade no temos capacitao. Mas a,
uma das estratgias, inclusive, a da capacitao.
H outros eixos, mas vou me ater apenas a este.
insufciente esse diagnstico, claro, mas a
velocidade do crescimento que eu apontei nos d
um alento. H outro problema, que a qualidade
da ateno, que precisa crescer. O Plano Estadual
coloca isso muito claro, ou seja, a necessidade da
capacitao.
Sobre a insufcincia psiquitrica infantil, deve
haver uma discusso muito forte com as univer-
sidades para incentivar, ampliar as residncias,
mestrado profssional, capacitao de quem est
na ponta, e tambm mdico de famlia que tem
uma grande difculdade na ateno s crises. Se
difcil atender o paciente, digamos, controlado,
mais difcil atender a crise, atender a urgncia
psiquitrica. Esse um dos grandes problemas e
tem a ver com a ateno bsica. Se algum quiser
saber mais, conhecer a fonte desses dados, basta
consultar a Secretaria de Estado da Sade.
36
A reforma em Sade Mental e os
desaos na interface com a Justia.
Proposies da Coordenao de
Sade Mental para adolescentes
em situaes de vulnerabilidade
e nas fronteiras com o sistema de
Justia
Pedro Gabriel Delgado
Psiquiatra, foi Coordenador de Sade Mental do Ministrio da Sade de 2000 a 2010.
professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRJ.
Vamos falar sobre atos considerados gravssimos,
cometidos por jovens que apresentam alguma
situao sugestiva de comprometimento da sade
mental. Estamos diante de uma questo crucial em
relao sociedade que ns queremos construir.
Comearei tentando contextualizar o tema.
Recentemente, durante reunio com o Ministrio
Pblico, em Braslia, sobre a questo da depen-
dncia qumica e atos infracionais de jovens na
regio do Distrito Federal e entorno, foi apresen-
tado o caso de um jovem que est indevidamente
internado em uma instituio para cumprimento
de medida socioeducativa. Tratava-se de uma
instituio que, a rigor, no deveria ser o local de
encaminhamento deste jovem, caso seu problema
fosse de fato apenas uma questo de dependncia
qumica.
E ento se comentou: mas esse jovem, tempos
atrs, cometeu tais e tais delitos. Aquele jovem
tinha, antes daquela situao, cometido delitos
considerados gravssimos, pelos quais j havia
fcado internado. No seria, portanto, o centro de
atendimento juvenil, para medidas socioeducati-
vas, o lugar adequado para que ele pudesse fcar?
Argumentou-se que no haveria outra instituio
para receb-lo. E se entendia que o jovem precisa-
va fcar em algum lugar, sob regime de internao.
Que fazer, pois, diante deste impasse? Intern-lo,
contra a vontade, na instituio de medida socio-
educativa, sem que houvesse amparo legal para
a imposio da medida?
Cito este exemplo pelo que ele tem de familiar
a todos que participam deste debate, no pelo
que tem de estranho, e para deixar claro que es-
tamos diante de uma situao que no comporta
respostas fceis.
Tenho conversado muito com os dirigentes da
Secretaria de Direitos Humanos do Governo Fede-
ral, entre as quais h uma colega que j foi diretora
da antiga FEBEM no Rio Grande do Sul, e tem,
portanto, uma experincia rica com essa questo.
Ela dirigiu ao Ministrio da Sade, e vem dirigindo
com certa insistncia, uma solicitao no sentido
de que possamos construir uma referncia que
seja sufcientemente clara mesmo que no tenha
a clareza toda que, por exemplo, a sociedade, os
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operadores de Direito, ou mesmo os funcionrios
de Sade poderiam esperar. Clara, porm, em
relao ao seu norte tico, sua diretriz do ponto
de vista de poltica pblica e da intersetorialida-
de. Clara o sufciente para no encobrir o fato de
que no h uma resposta simples para a situao
desses jovens que cometem atos gravssimos e que
parecem ser acometidos de transtornos mentais,
o que aqui neste debate foi designado, muito in-
sistentemente, com a expresso de Transtorno de
Personalidade Antissocial.
Esta a questo com a qual estamos nos de-
frontando. Estamos diante de um desafo real. Fao
este prembulo para poder dizer que, de fato, no
se trata apenas de afrmar o que pensamos sobre
a chamada Unidade Experimental, soluo insti-
tucional proposta pelo Estado de So Paulo, que
suscita este debate hoje. A Unidade Experimental
sintetiza e materializa a expectativa de muitos
acerca da possvel soluo para um problema
muito grave, atravs da criao de um estabeleci-
mento especial, onde o fenmeno entendido como
personalidade antissocial pudesse ser objeto de
uma interveno mdica.
No basta dizermos que tal medida um equ-
voco monumental, como eu a considero, porque
no podemos dizer apenas isso.
Por exemplo, no posso to-somente dizer
Secretaria Especial de Direitos Humanos que no
se trata de criar estabelecimentos especiais, com
privao de liberdade por tempo indeterminado,
pelo fato em si de tratar-se de um problema de
Transtorno de Personalidade Antissocial. Ou,
ainda, de que a soluo institucional baseada
na recluso tem como desdobramento inevitvel
(mas nem sempre visvel) a criao de mecanis-
mos para se prolongar esta estadia por durao
indeterminada, como ocorre no caso do paciente
mental adulto que comete delito, onde existe um
mecanismo, a medida de segurana, que trans-
forma essa situao de privao de liberdade,
de confnamento, em um tempo indeterminado.
Como alguns colegas aqui da rea jurdica j
mencionaram, tais mecanismos contrariam um
princpio fundamental do Estado Democrtico de
Direito, o de que a pessoa tem o direito de saber
qual o tamanho da sua pena. Mesmo que chame-
mos esta pena de tratamento.
No existe uma pena indeterminada, no
existe uma punio eterna. Ento, estamos, de
fato, diante de uma situao de impossibilidade.
Ns devemos tomar, penso, como uma posio
intelectual e tica, a ideia de que no sabemos o
que fazer. Proponho esta posio tica como um
primeiro passo, porque no posso fcar apenas
nisso, j que estou no lugar de gestor de uma
poltica pblica. Se eu no estivesse nesta posi-
o, proporia, como concluso deste seminrio,
a constatao afrmativa de que no sabemos o
que fazer, o que melhor do que fazermos errado.
Agradeo os aplausos que esta afrmao rece-
beu, porm, diria que preciso enfrentar em segui-
da os problemas que ela suscita. No podemos dar
uma resposta qualquer a essa situao de pnico
social que a violncia produz, a violncia como
um produto do modo de desenvolvimento atual da
sociedade. A violncia est presente na sociedade
humana desde sempre, mas ela apresenta hoje,
no cenrio brasileiro, no cenrio internacional,
algumas caractersticas de paroxismo que deixam
a todos ns perplexos e atnitos.
Peguei um txi, outro dia, numa cidade muito
conturbada pela violncia, e o taxista foi logo
defendendo a ideia de que no havia crime orga-
nizado na poca da Ditadura Militar. O fenmeno
da violncia suscita, na verdade, essa situao do
pnico. Suscita esta sensao de urgncia, de que
A violncia est presente na sociedade
humana desde sempre, mas ela apresenta
hoje, no cenrio brasileiro e internacional,
algumas caractersticas de paroxismo
que deixam a todos ns
perplexos e atnitos.
38
temos que fazer alguma coisa e ter uma soluo,
que deve ser uma soluo visvel, mais slida,
mais consistente, principalmente se embasada
no conhecimento cientfco, em uma certa tradi-
o cientfca. Poderia ter feito uma pergunta ao
taxista, mas tive a vontade, imediatamente, de no
conversar mais com ele.
Temos que pensar tambm que existe um ovo
da serpente nessa histria de que s vamos en-
frentar a violncia respondendo com estruturas
institucionais totalitrias, que esta pode ser a
nica resposta possvel, ou, no limite absurdo,
respondendo com o colapso do Estado Demo-
crtico de Direito, porque disto resultaria a im-
possibilidade absoluta de construir uma vida em
sociedade. Ento, a pergunta que eu teria feito a
esse defensor da ditadura em nome do combate
ao crime organizado volto ao dilogo com o ta-
xista era se ele teria certeza de que lado estaria
se sobreviesse novamente a ditadura, se tinha
certeza de que estaria do lado mais protegido.
Porque, no Estado totalitrio, quem escolhe o lado
a ditadura. O desconforto e desafo do Estado
Democrtico de Direito que ele nos coloca nessa
posio de desamparo.
Feito este prembulo, queria enumerar quatro
situaes que vo nos ajudar a pensar o passo
seguinte, j que eu prprio no posso me deslocar
de Braslia para c, em So Paulo, simplesmente
para dizer que no sei o que fazer, mesmo que
tenha esta sensao de que no sabemos mesmo
o que fazer. Mas quero enumerar quatro pontos.
Primeiro, a relao entre a Justia, o Direito e
a Psiquiatria. A Psiquiatria como campo capaz de
propiciar legitimidade. Os relatos das duas juzas
foram muito claros ao dizer: olha, no me venham
com a questo de que esse laudo foi feito por um
psiquiatra, porque elas dizem que tanto faz se foi
um psiquiatra ou um psiclogo, o que importa
que estamos diante de um campo cujo efeito a
produo de liberdade ou restrio dela, um cam-
po de saber especializado que legitima a deciso
judicial sobre a liberdade ou o confnamento.
Este diagnstico de Transtorno de Persona-
lidade Antissocial histrico, sempre existiu. O
esforo de um diagnstico deste tipo existiu nos
200 anos de construo dos fundamentos da cl-
nica psiquitrica. Sempre foi algo que deixou os
velhos alienistas e psiquiatras de cabelo em p, e
sempre foi uma demanda da ordem social, de que
a Psiquiatria desse um pouco de cientifcidade a
algo que ns no conhecemos, que nos assusta.
Na relao da Psiquiatria com a Justia, sempre
apareceu a fgura do perverso, do antissocial, dos
atos irresponsveis, daquela pessoa que, por conta
de algumas caractersticas, apresentava alta pro-
babilidade de vir a cometer de novo esses atos, que
o que se chama de periculosidade. Porm, penso
que o dilogo entre a Psiquiatria/Sade Mental e a
Justia, o campo do Direito, est passando por um
processo de grande mutao, por uma evoluo
importante.
Digo para vocs que esse dilogo que estamos
tendo completamente diferente daquele que
teria ocorrido h cinco anos, em que claramente
apareceria uma demanda do tipo faam tais ins-
tituies, respondam a tais problemas. Houve, na
verdade certo compartilhamento de perplexidades
na primeira parte desta reunio.
Na segunda parte da reunio, vemos uma ques-
to mais formulada em conjunto, a questo de o
que devemos fazer, porm formulada de maneira
compartilhada. Existe aqui uma evoluo signif-
cativa. Penso que a experincia de atos gravssi-
(...) s vamos enfrentar a violncia
respondendo com estruturas institucionais
totalitrias, que esta pode ser a nica
resposta possvel, ou, no limite absurdo,
respondendo com o colapso do Estado
Democrtico de Direito, porque disto
resultaria a impossibilidade absoluta de
construir uma vida em sociedade.
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mos praticados por jovens com comprometimento
psicolgico ou psiquitrico um fenmeno do
mundo inteiro e aparece como uma questo que
um enigma, algo na aparncia insolvel, mas para
o qual devemos buscar a soluo.
Aqueles Estados que queiram aparentemente
solucionar a questo de forma mais imediata ado-
tam a via mais rpida de institucionalizao pura
e simples. Estados que costumam, de fato, crimi-
nalizar as condutas de uma forma geral, adotam
simplesmente a medida da pura criminalizao,
independente das consequncias dessa medida.
Adotam, por exemplo, a reduo da idade penal, o
que aparentemente resolve tudo. Com a reduo da
idade penal, no teramos que nos dar ao trabalho
de fazer essa discusso. Bastaria ampliar as vagas
nas prises, e esquecer as conquistas que nosso
pas construiu no campo dos direitos de crianas
e jovens.
Portanto, para fcar nesse primeiro tema, da
relao da Justia e da Psiquiatria, o nosso desafo
no a questo da personalidade antissocial, con-
ceito ao qual retornarei e sobre cujas limitaes j
enunciei minha viso crtica, mas o desafo est no
fato de que o Estatuto da Criana e do Adolescente
(ECA) afrma que as crianas e os adolescentes so
seres em desenvolvimento, e por isto tm direito a
uma proteo especial. Esta conquista jurdica e
tica lhes confere um estatuto de proteo espe-
cial, que da essncia ou do projeto do Estado de
Direito Democrtico. Est includa neste debate a
maioridade do prprio ECA, seus 18 anos, com-
pletados neste ano de 2008. Em nosso pas ns
cultivamos este projeto; existem outros pases que
simplesmente adotam o caminho da penalizao
com idades mais baixas. Como enfrentar esta con-
tradio crucial, de uma sociedade que defende
a proteo (e construiu leis para isto) e ao mesmo
tempo apoia o confnamento, uma vez que a in-
frao no retira da criana e do adolescente seu
estatuto de cidado sujeito proteo? Teremos,
pois, que pensar que o desafo contido no ECA,
que implica de igual modo as reas da Justia, da
Segurana Pblica e da Sade Mental, constitui o
centro desta nossa discusso.
O caso que motiva nosso debate o mais
notrio que se discutiu aqui em So Paulo, de-
terminando o primeiro cliente deste novo esta-
belecimento. Este caso merece, de fato, se tornar
um smbolo dessa impossibilidade, para que tal
impossibilidade no nos conduza a uma situao
de paralisao e de letargia, mas a um apelo, de
fato, mudana de posio, busca de sadas das
posies onde estamos e de avano na construo
de uma resposta institucional mais consequente.
A concluso desse item da relao da Psiquia-
tria/Sade Mental com a Justia que h, neste
momento, um campo propcio para discutirmos
solues que no sejam as mesmas, isto , ou a
Psiquiatria colonizando a Justia, ou a Justia
fazendo apelo Psiquiatria para legitimar aquelas
decises que j queria realizar antes, dando uma
cor de cientifcidade a uma deciso que no limite
impossvel (ou ilegtima). Ela ser sempre uma
deciso tomada num certo limite de enigma, de ser
ou no ser a deciso correta. Mas h um cenrio
propcio, enfatizo este argumento, de dilogo entre
os dois campos, na direo de sadas institucionais
menos rgidas, mais fexveis.
Terceiro ponto: penso que temos que colocar na
agenda desta discusso o que produziu a biografa
destes sete atuais internos do estabelecimento
especial, cuja criao eu queria novamente dizer,
reiterando o que j expressei no incio, que consi-
dero um equvoco. Considero que o equvoco nasce
desta impossibilidade de uma resposta efetiva.
Como enfrentar esta contradio crucial,
de uma sociedade que defende a proteo
(e construiu leis para isto) e ao mesmo
tempo apoia o confnamento, uma vez
que a infrao no retira da criana e
do adolescente seu estatuto de cidado
sujeito proteo?
40
necessrio que o nosso pas consiga pensar que h
uma historicidade nessas sete biografas. Nessas
sete biografas existem vrias fontes para se pensar
nisso. Li recentemente uma srie de reportagens,
no ano passado, do jornal Correio Braziliense.
Eram histrias de vida dos habitantes de uma
instituio para meninos e meninas infratores de
Braslia. Quem l a histria de vida dessas pesso-
as remonta tambm aos pais, aos tios, s idas e
vindas das famlias, vida antes do nascimento,
dimenso simblica da experincia.
A ausncia de polticas pblicas, a histori-
cidade e outros componentes destas histrias
trgicas, tudo isso demonstra que essas pessoas
j nasceram ameaadas por esses destinos funes-
tos, no por determinao gentica ou biolgica,
mas pelo brutal estreitamento das possibilidades
de vida e solidariedade. Nos ltimos 30 anos, foi
vertiginosa a produo dessa forma extrema de
excluso. O colega da Fundao Casa nos diz que
so 20 mil em medidas socioeducativas no Estado
de So Paulo, sendo 5 mil privados de liberdade.
Quais so as histrias destes milhares de jovens?
Devemos nos apropriar melhor dessas biografas
dos meninos e meninas sob regime de privao de
liberdade, no sentido de entender o que se passa,
entender o que produziu isso.
Um estudo do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada, IPEA, que foi divulgado ontem, 13 de
maio de 2008, uma das datas relacionadas Cons-
cincia Negra, mostra que, se seguirmos nesse rit-
mo de incluso social, ritmo que melhorou muito
no governo Lula, a equidade se dar somente em
30 anos! Ento, talvez pudssemos nos apropriar
melhor desta construo de biografas, tomando,
no como causa, mas como pano de fundo, o
obstculo estrutural da iniquidade em nosso pas.
Por que as biografas se do deste jeito? Eis uma
forma de no nos colocarmos sempre em posio
de perplexidade diante de algumas cenas-limite,
trgicas, marcadas pelo absurdo e pela violncia.
Lembro de um documentrio chamado Juzo1.
No um flme, em minha opinio, maravilhoso,
mas achei duas coisas interessantes nele. Primeiro
que, por conta do Estado Democrtico de Direito
e do ECA, os autores do flme no puderam expor
as situaes dos prprios jovens que cometeram
delito e seu processo de julgamento, e para isso
tiveram que se valer de outros jovens que estavam
fazendo um trabalho de teatro e, portanto, eram
atores em formao. o ECA que nos impede de
expor tais biografas de modo indelicado, e por
isto nos impe a criatividade. O ECA, os direitos
que ele assegura, impe mudanas na maneira
de os prprios agentes do Estado contarem a
histria dos jovens. Segundo aspecto: estes atores
amadores desempenhavam teatralmente o papel
de outros jovens, da mesma comunidade, repre-
sentando situaes que eles prprios j tinham
vivido, em outro contexto. Isto, sim, uma boa
poltica pblica, no o que o flme demonstra no
funcionamento da engrenagem da Justia, mas
essa pequena amostra, onde outros jovens podem
produzir sentido naquilo que fzeram. Ao fazerem
este brilhante exerccio de produo de sentido que
o teatro, que o flme, a obra de arte, ao mesmo
tempo contribuem para poder pensar a situao
dos outros jovens que cometem delitos. Penso que
este exemplo talvez seja uma luz para pensarmos
sobre a questo da poltica pblica, pela via da
incluso absolutamente radical. Essas pessoas, os
jovens atores que, atravs da biografa de outros,
encenam seu prprio drama, tornado agora expe-
rincia vivida e refetida, esto de fato em processo
de incluso social, jurdica, simblica.
Outro ponto para o qual o flme chama a aten-
o que estas instituies so horrorosas, lugares
de horror. Elas pagam o preo do confnamento,
1 Juzo, de Maria Augusta Ramos, 2007.
O ECA, os direitos que ele assegura, impe
mudanas na maneira de os prprios agentes
do Estado contarem a histria dos jovens.
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porque a possibilidade de um modelo de cuidado
teraputico no confnamento fca irremediavel-
mente reduzida pelo prprio confnamento. So
instituies de violncia, onde a regra nascida da
violncia vai acabar imperando.
Por isso meu ceticismo em relao a dizer que
essas pessoas podem se benefciar da medida de
internao por apresentarem o chamado trans-
torno antissocial, porque se supe tambm que a
medida de internao nestas condies produzir
mesmo um efeito teraputico, o que mais um
impasse, uma impossibilidade.
Tambm me chama ateno a situao a que
se expem juzes e os operadores de Direito diante
das situaes impossveis com as quais se defron-
tam. A Justia no tem possibilidades de apreender
aquela histria, a no ser como um fragmento
de histria, ao qual se aplicar um fragmento de
legislao, um fragmento de norma. Penso assim:
h uma posio de perplexidade tambm da Jus-
tia, alguns crimes so brbaros, so situaes
gravssimas, de pessoas que vivem biografias
na aparncia completamente despossudas de
sentido, de signifcado, de impossibilidade de
incluso social.
No adianta tentar produzir um sentido prt-
--porter para o que impossvel de se entender,
dizendo que um Transtorno de Personalidade
Antissocial. A personalidade antissocial no um
diagnstico que explique toda essa historicidade,
todo esse impasse que ns vivemos nos grandes
centros urbanos brasileiros, em relao questo
da violncia.
Recapitulando, dissemos que: 1) os campos da
Psiquiatria/Sade Mental e Justia se amparam
historicamente, de modo recproco, para legitima-
rem solues institucionais de privao da liberda-
de; 2) existe, entretanto, um ambiente propiciador
de um novo dilogo entre os dois campos, na busca
de solues criativas, mais fexveis, sob o amparo
do Estado Democrtico de Direito e da premissa
da liberdade e dignidade de crianas e jovens, e
3) precisamos conhecer as histrias vivas, cada
histria, cada narrativa que possa nos fornecer o
sentido das aes sem sentido, de modo a permitir
a interveno adequada do Estado. Como ltimo
ponto, devemos: 4) considerar a articulao con-
creta da rede de Sade Mental com o sistema de
proteo dos direitos de crianas e jovens.
Sobre a questo da rede de Sade Mental,
que j foi mencionada neste debate: apostamos,
como diretriz, em uma interveno abrangente, na
forma de uma rede de servios de sade e sociais,
articulados Justia e ao sistema socioeducativo.
Primeiro, porque as solues fceis, oriundas da
compreenso baseada exclusivamente em um
modo particular de entender a experincia desses
jovens, catalogada na forma das classifcaes e
diagnsticos, so insufcientes para a compreen-
so e abordagem do problema.
Segundo, porque temos que levar at o fm
nossa aposta de que os jovens em desenvolvimento
tm direito a uma proteo especial, isso como um
desafo do projeto da democracia brasileira.
A violncia e a excluso social so as questes
determinantes, e precisam ser mais bem apreendi-
das, seja pela Justia, pelo Direito, seja pela Sade
Mental e pelo mbito mais amplo da Sade. Ns,
da Sade, tambm sabemos pouco sobre isso.
Do mesmo modo, no adianta fornecer apenas a
resposta de que a excluso social produzida pela
sociedade de classes, pela violncia e iniquidade
do capitalismo. Isto no produz conhecimento,
embora seja uma premissa consistente. Refro-
-me a produzir conhecimento no sentido de saber
quem so essas pessoas e como so, para poder
ajud-las a fazer parte da sociedade democrtica,
da vida na cidade.
A rede de Sade Mental, que o colega aqui do
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
(...) temos que levar at o fm nossa aposta de
que os jovens em desenvolvimento tm direito a
uma proteo especial, isso como um desafo do
projeto da democracia brasileira.
42
Sade, CONASEMS, mencionou que implantamos,
est em expanso. Ela tambm se dotou h alguns
anos de um Frum Nacional de Sade Mental da
Infncia e da Juventude, e esse frum tem uma
importantssima participao do Juizado da In-
fncia e da Juventude, da Associao Brasileira
de Magistrados, Promotores e Defensores Pblicos
da Infncia e Juventude, do Ministrio Pblico,
de Conselhos Tutelares. Neste frum se exerce,
no mbito de maior amplitude institucional, a
intersetorialidade, cujo exerccio tem se realizado
tambm no mbito local.
O Estado do Rio de Janeiro fez um frum de
sade mental de crianas e jovens, que discute
os casos regularmente, h 8 anos, e funciona
muito bem. Temos que aprender com a Justia,
e a Justia tem que aprender no s a questo
de diagnstico de sade mental. O diagnstico
muito importante, ns sabemos, mas a Justia
deve aprender com a Sade Mental tambm este
esforo de uma compreenso clnica dos fatos
e de agir de acordo com a compreenso clnica,
sempre fexvel. Ns da sade devemos levar em
conta o modo de compreenso que a Justia ine-
vitavelmente tem que ter, porque ela precisa se
valer dos cdigos, se valer dessas normas gerais,
mas precisamos construir em conjunto o caminho,
Inter setorial, para tornar mais clnica essa com-
preenso, para o exerccio valioso de discutir caso
a caso. Temos que fazer com que essas questes
e desafos socioeducativos tornem-se de fato um
caminho teraputico, no sentido da criao de
novas possibilidades de existncia.
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Poltica de Sade Mental e Poltica
de Atendimento Socioeducativo
de Adolescentes em Conito com a
Lei: desaos da ateno e cuidado
de adolescentes em privao de
liberdade a partir da leitura de
dados
Susana Ceclia Lavarello Mintegui
Psicloga, militante da rea de Direitos Humanos de Crianas e adolescentes, assessora da Secretaria de Direitos
Humanos da Presidncia da Repblica do Programa Nacional de Implementao do SINASEPROSINASE.
Marcus Vinicius Almeida Magalhes
Advogado da rea de Direitos Humanos, assessor junto Subsecretaria Nacional de Promoo dos Direitos de Crianas
e Adolescentes da Secretaria de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica, ex-gerente da Comunidade de
Atendimento Socioeducativo de Salvador (Case Salvador).
No contexto de aproximao da comemorao dos
20 anos do Estatuto da Criana e do Adolescente,
promulgado em 13 de julho de 1990, a divulgao
de dados obtidos em levantamentos nacionais
recentes
1
apontam que, no campo dos Direitos
Humanos de adolescentes em confito com a lei,
a Poltica Nacional de Sade Mental e os avanos
preconizados pela Reforma Psiquitrica ainda no
se efetivaram, especialmente em relao ao ado-
lescente autor de ato infracional em cumprimento
de medida socioeducativa de internao.
1 Este artigo abordar dados divulgados no Levantamento Nacio-
nal de Atendimento Socioeducativo de 2009 da Secretaria de
Direitos Humanos e no I Levantamento Nacional de Ateno
Sade Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua
Articulao com as Unidades Socioeducativas Secretaria de
Direitos Humanos realizado em parceria com o Ministrio da
Sade e Fundao Osvaldo Cruz.
O evidente distanciamento entre a realidade
dos programas de execuo de medidas socioe-
ducativas de privao de liberdade nos estados
brasileiros e a normativa legal (especialmente o
Estatuto da Criana e do Adolescente e o documen-
to referencial intitulado Sistema Nacional de Aten-
dimento Socioeducativo SINASE), em que pese a
existncia de signifcativos avanos nas polticas
intersetoriais, refete a crise na implementao
de um sistema socioeducativo sustentado numa
linguagem de garantia de Direitos Humanos.
Mais que isso, a persistncia de violaes de
direitos na realidade institucional de unidades de
internao contribuem para o fortalecimento de
discursos contrrios proposta garantista do ECA
e SINASE, a qual instrumentaliza os princpios
programticos da Constituio Federal e dos mar-
cos internacionais dos quais o Estado brasileiro
44
signatrio, em destaque a Declarao Universal
dos Direitos Humanos e a Conveno Internacional
dos Direitos da Criana da a necessidade de
discusso sobre estratgias para o efetivo alcance
prtico destas polticas.
Insta ressaltar que o direito sade numa
perspectiva integral e tambm no sentido do di-
reito ateno e cuidado de forma especializada
est previsto no ECA e, em relao ao SINASE, h
expressa garantia de atendimento especializado
para adolescentes com defcincia e em sofrimento
psquico:
8. Incolumidade, integridade fsica e segurana
(artigos 124 e 125 do ECA)
A fgura central na garantia do direito seguran-
a e integridade fsica e mental do adolescente
privado de liberdade o Poder Pblico, que tem a
responsabilidade de adotar todas as medidas para
que de fato tais garantias sejam respeitadas. Esse
dever do Poder Pblico decorre, tambm, da prpria
responsabilidade objetiva do Estado, isto , o dever
de reparar qualquer dano causado ao adolescente
sob sua custdia.
Incolumidade, integridade fsica e segurana abran-
gem aspectos variados e alguns exemplos podem ser
extrados dos artigos 94 e 124 do ECA, que impem
s entidades garantir aos adolescentes o direito
a instalaes fsicas em condies adequadas de
acessibilidade (Lei n 10.098, de 19/12/2000), habita-
bilidade, higiene, salubridade e segurana, vesturio
e alimentao sufcientes e adequadas faixa etria
dos adolescentes e cuidados mdicos, odontolgicos,
farmacuticos e sade mental.
Assim, para contribuir para a refexo sobre
os desafos colocados qualifcao da poltica
dos Direitos Humanos de adolescentes autores
de ato infracional em relao superao de
questes do campo da Sade Mental que persis-
tem no modelo institucional destas unidades e
remetem lgica do Cdigo de Menores (asilar,
institucionalizante, repressiva, hospitalocn-
trica, diagnstico e periculosidade) lanamos
mo de alguns documentos institucionais, que
informam sobre o universo em que essa poltica
est circunscrita.
O Levantamento Nacional do Atendimento
Socioeducativo ao Adolescente em Confito com
a Lei 2009
2
, apresentado pela Secretaria de
Direitos Humanos da Presidncia da Repblica
em 2010, revelou que no Brasil o nmero total de
adolescentes includos nas medidas de internao,
semiliberdade e na condio de internao pro-
visria perfez em 2009 um quantitativo de 16.940
adolescentes de ambos os sexos, sendo 11.901
na internao, 3.471 na internao provisria e
1.568 em cumprimento de semiliberdade. Consi-
derando-se tambm a existncia de adolescentes
privados de liberdade em unidades de internao
que no esto em cumprimento de medida socio-
educativa em sentido estrito, o quantitativo de
inseridos dentro do sistema socioeducativo
de 17.856 adolescentes.
Os dados verifcados neste Levantamento de
2009 revelam um acentuado declive na taxa anual
de crescimento do sistema socioeducativo nacio-
nal nos ltimos anos, em que pese o acentuado
aumento do nmero de adolescentes internos em
diversos estados, inclusive num percentual muito
acima da taxa nacional.
O Estado de So Paulo, segundo o levantamen-
to em comento, registrou substancial crescimento
do nmero de internaes, em torno de 20%, alm
do importante registro de que um montante de
1.787 adolescentes desse sistema socioeducativo,
apesar de privados de liberdade, no preenchem
os requisitos constantes do artigo 122 do Estatuto
da Criana e do Adolescente. Segundo o Levan-
2 Disponvel em: http://www.obscriancaeadolescente.gov.
br/?le_pub=100316224703.pdf. Acesso em: 03.07.2010.
O direito sade numa perspectiva
integral e tambm no sentido do direito
ateno e cuidado de forma especializada
est previsto no ECA.
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tamento, a fagrante violao de direitos desses
adolescentes decorre de que
A cultura de inclinao ao encarceramento juvenil se
revela posicionamento recorrente na jurisprudncia
brasileira, fundamentada (no na lei, mas) numa
suposta periculosidade atribuda aos antecedentes
dos adolescentes, falta de respaldo familiar, ao
desajuste social, ao uso/abuso de drogas, no que se
reconhece na medida de internao uma forma de
segregao e uma estratgia de ressocializao ou,
ainda, a coloca em meio ao discurso do benefcio ou
da correo atribudo como justifcativa aplicao
de medida de internao: isolar para tratar (Levan-
tamento Nacional de Atendimento Socioeducativo ao
Adolescente em Confito com a Lei, 2009, p.8).
De fato, estes dados demonstram que a lgica
retributiva estampada nos mecanismos e cultu-
ras judicantes ainda forte e, na medida em que
atendem ao forte apelo miditico de adoo de
arranjos institucionais e medidas cada vez mais
extremadas e excludentes, desconsideram os
princpios da brevidade e excepcionalidade que
norteiam a aplicao da internao, conforme
artigo 121 do ECA
3
.
Tanto assim que o I Levantamento Nacional de
Ateno Sade Mental aos Adolescentes Privados
de Liberdade e sua Articulao com as Unidades
Socioeducativas, outro trabalho da Secretaria de
Direitos Humanos realizado em parceria com o
Ministrio da Sade e Fundao Osvaldo Cruz
4
,
e que considerou um universo de 236 unidades
de internao de todo o Pas
5
, revelam que a re-
3 ECA, art. 121: A internao constitui medida privativa da liber-
dade, sujeita aos princpios de brevidade, excepcionalidade e
respeito condio peculiar de pessoa em desenvolvimento.
4 O seminrio Mais Juventude na Sade: vamos falar disso?
Adolescentes em Conito com a Lei ocorreu em novembro 2009
e foi organizado pelas reas tcnicas da Secretaria de Ateno
Sade Sade do Adolescente e do Jovem e Sade Mental
do Ministrio da Sade (MS) em parceria com a Secretaria de
Direitos Humanos da Presidncia da Repblica (SDH/PR) e
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
5 No participou deste levantamento apenas o Estado do Paran,
alidade da ateno e cuidado sade mental de
adolescentes internos, ainda no se implementou
como uma poltica necessariamente Inter setorial
e de Direitos Humanos de adolescentes a quem se
atribui a autoria de ato infracional.
Para ilustrar, e j referenciando os dados ob-
tidos a partir do instrumento de coleta aplicado
junto aos gestores dos programas de execuo
de medidas de internao, o dado referente ao
modelo arquitetnico das unidades apontou a
existncia de 8% (u= 19) de unidades construdas
antes do advento do ECA (1990) e um percentual de
92% (u=217) de unidades construdas no momento
ps-ECA, das quais 15% (u= 35) foram construdas
aps ter sido editado o documento referencial
SINASE (2006).
A importncia deste dado decorre da circuns-
tncia de que o modelo arquitetnico impacta
sobremaneira o processo socioeducativo e, via
de regra, unidades de atendimento mais antigas
foram projetadas para, necessariamente, atender
s demandas assistenciais numa lgica repressivo-
-contenciosa-institucionalizante.
Conforme orienta o SINASE, unidades cons-
trudas aps a sua instituio (e que, como as-
o qual havia realizado a experincia piloto de coleta de infor-
maes.
A cultura de inclinao ao
encarceramento juvenil se revela
posicionamento recorrente na
jurisprudncia brasileira.
(...) a realidade da ateno e cuidado
sade mental de adolescentes internos,
ainda no se implementou como uma poltica
necessariamente Inter setorial e de Direitos
Humanos de adolescentes a quem se atribui a
autoria de ato infracional.
46
sinalado, j so cerca de 15% das unidades do
Pas) devem possuir um modelo arquitetnico
que permita o pleno desenvolvimento da proposta
pedaggica institucional do programa gestor da
medida socioeducativa de privao de liberdade.
Dentre outras diferenciaes, o modelo arquite-
tnico orientado pelo SINASE exige ambientes
humanizados, que considerem a psicodinmica
das cores e composio de espaos mais humani-
zados, com capacidade mxima de atendimento
para apenas 40 adolescentes (ou, no mximo,
90 adolescentes caso a unidade atenda regimes
mistos de internao) aspectos estruturais que
contribuem para a reduo de situaes-limites
e da prevalncia do aspecto pedaggico sobre o
contencioso-repressivo.
Assim, ainda se revela expressivo o quantitati-
vo de 8% (u=19) de unidades no Pas construdas
sob a gide do revogado Cdigo de Menores, as
quais so, em geral, as mais noticiadas midiati-
camente por conta de recorrentes violaes de
direitos, inclusive por conta de seus modelos
representarem na maioria das vezes, tambm
estruturalmente, concepes totais (presidiais,
hospitalocntricas, asilares), e com forte apelo
contencioso por conta do elevado contingente
populacional de pessoas acauteladas que histo-
ricamente ali permaneciam e permanecem (para
ilustrar cita-se Caje (DF), Santo Expedito (RJ), Case
Salvador (BA) e Unis (ES).
Alm disso, tambm o modelo de atendimento
e dinmica institucional de diversas unidades
de internao ainda se revela conceitualmente
total e fechado no que se refere perspectiva de
referncia de utilizao de dispositivos da rede de
Sade Mental. Diante do questionamento sobre a
oferta de encaminhamento/transporte disponvel
sempre que h demanda de atendimento externo,
o resultado foi que 82% (u=194) das unidades afr-
maram sempre promover esse encaminhamento.
Todavia, um dado signifcativo a existncia de
um percentual de 18% (u=42) de unidades que
responderam de forma negativa, posto que a ga-
rantia do direito sade especializada demanda
a existncia de transporte e logstica para acesso
rede de ateno e cuidado do Sistema nico de
Sade (SUS) o que se traduz na responsabilidade
objetiva do Estado em oferecer este servio.
No sentido de apurar este dado, foi inquirido
aos que responderam de forma negativa sobre a
existncia permanente de encaminhamento de
educandos para atendimento externo, quais os
motivos pelos quais isso no ocorria. Mais uma
vez a falta de efetivao da poltica Inter setorial
de ateno e cuidado aos adolescentes em cum-
primento de medida socioeducativa de internao
com demandas na rea de Sade Mental aponta
entraves decorrentes da falta de compromisso
estatal na garantia de direitos desse pblico: 52%
(u=123) das unidades responderam que no pro-
movem encaminhamentos ao atendimento porque
no possuem mecanismos de transporte (veculo)
vale ressaltar que este dado no est de forma
alguma associado inexistncia de servios/dis-
positivos da rede de Sade no territrio, mas, sim,
existncia de meios de transporte.
Alm disso, foi alegado por 10% (u=24) das
unidades que no efetivam os encaminhamentos
rede externa do SUS em razo de quantidade
insufciente de transporte, o que denota que a
ateno e cuidado Sade Mental no se constitui
em prioridade de atendimento nessas unidades,
posto que o transporte disponvel serve a outros
encaminhamentos (o que se pode associar, inclusi-
ve, aos expedientes burocrticos, administrativos
O modelo de atendimento e dinmica
institucional de diversas unidades
de internao ainda se revela
conceitualmente total e fechado no
que se refere perspectiva de referncia
de utilizao de dispositivos da rede de
Sade Mental.
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ou cotidianos). Ainda relevante ressaltar que
7% (u=17) das unidades alegaram no promover
encaminhamentos em razo da indisponibilidade
profssional pra acompanhamento, o que se revela
tambm como uma questo relacionada gesto
operacional e de segurana.
Finalmente, destaca-se o surpreendente e tam-
bm preocupante dado relacionado existncia de
impedimento judicial de realizao do atendimen-
to externo, informado por 2% (u=5) das unidades.
Este dado reporta ao Sistema de Justia a respon-
sabilidade pelo comprometimento na ateno e
cuidado especializado dos adolescentes internos,
e corrobora com o argumento de que ainda persiste
tambm entre atores do Sistema de Garantia de
Direitos a concepo da medida de internao
como mecanismo exclusivamente retributivo e
de castigo, espcie da pena de priso, no que
desconsideram a condio de sujeitos de direitos
dos adolescentes em processo responsabilizatrio.
Em arremate ao dado sobre encaminhamento
de adolescentes rede externa, e retomando o
percentual adrede referido, fundamental des-
tacar o aspecto positivo do dado informado por
82% (u=194) das unidades que afrmaram sempre
promover o encaminhamento de adolescentes
com demandas na rea de Sade Mental para dis-
positivos externos a inferncia a ser certifcada
seria sobre a estruturao e qualifcao da rede
de servios em Sade, o que no possvel a partir
dos dados referenciados nesta anlise. Mas, sim,
resta patente tambm a necessidade de se avaliar
a compreenso do sistema socioeducativo acerca
da necessria articulao de aes como poltica
Inter setorial, e de uma estruturada retaguarda
do Sistema de Garantia de Direitos, em especial
do Controle Social.
Alm disso, fundamental atentar que a natu-
reza deste dado pode representar, eventualmente,
dentre as unidades que compem a maioria que
alegou ter sempre condies de promover enca-
minhamentos externos, aquelas que responderam
positivamente, mas que nunca fzeram ou no
fazem esse tipo de encaminhamento (por alega-
o de inexistncia de demanda). Observar essa
conjuntura, que por bvio no o que ocorre em
relao maioria dos respondentes, uma anlise
qualitativa tambm importante, pois repercute
na prpria anlise acerca da compreenso dos
gestores envolvidos na execuo das medidas
socioeducativas de privao de liberdade sobre a
questo da ateno e cuidado em Sade Mental.
Os dados supracitados, como de escusa de falta
de transporte apresentada pela maioria dos que
no realizam encaminhamentos, sinalizam a falta
de compreenso da importncia e da obrigao
do atendimento externo ao adolescente por sua
condio de sujeito de direitos e, ainda, na pos-
svel situao exacerbada decorrente da prpria
privao de liberdade.
Outra informao relevante apurada refere
realizao de avaliao psiquitrica dos adoles-
centes privados de liberdade: nacionalmente, 75%
(u=177) das unidades afrmam realizar avaliao
psiquitrica, sendo que, destas, 61% (u=108) das
unidades promovem a avaliao na rede externa,
fora da unidade. Em relao a este ponto do levan-
tamento, 24% (u=57) das unidades informaram
no realizar avaliao psiquitrica, 19% das unida-
des alegaram realizar internamente essa avaliao
e 10% (u=24) informou dispor de mecanismos para
realizar a avaliao interna e externamente.
Importante destacar sobre este ponto que a
anlise de dados considerada de forma regional
desenha contornos mais destacados do atendi-
mento em sade centralizado no mbito institu-
cional interno das unidades, especialmente nas
regies Sudeste, num percentual de 52% (u=123)
e Sul, com 32% (u=76). Nestas regies, a infor-
mao da prevalncia destacada na avaliao
psiquitrica dentro das prprias unidades mais
um elemento que refora a existncia de modelos
institucionais totais, onde se opera uma dinmica
institucional hospitalocntrica, a qual impe ao
adolescente e aos funcionrios uma cultura insti-
tucionalizante e que viola direitos fundamentais
48
(como o direito sade numa perspectiva inte-
gral, ao lazer, cultura, s variadas formas de
educao, convivncia familiar e comunitria,
dentre outros), reforada e retroalimentada no
discurso da conteno e periculosidade. Apenas
para contrastar, a avaliao psiquitrica realizada
dentro das unidades nas regies Norte, Nordeste
e Centro-Oeste foi informada por 7% (u=17), 4,5%
(u=11) e 4,5% (u=11).
Outro reforo tese da cultura hospitalocntrica
nas regies Sudeste e Sul decorre da anlise do dado
relativo disponibilidade de acompanhamento
psiquitrico, na qual, nacionalmente, 42% (u=99)
das unidades informaram promover esse tipo de
acompanhamento de forma externa, 26% (u=61)
das unidades promovem internamente, 9% (u=21)
promove interna e externamente e 23% (u=54) das
unidades afrmam no oferecer o acompanhamento
psiquitrico. Todavia, na avaliao regional, a re-
gio Sudeste apresentou percentual de 58% (u=137)
de unidades que promovem o acompanhamento
no mbito interno e na regio Sul, 23% (u=54),
demonstrando-se mais uma vez que os modelos
hospitalocntricos ainda so uma realidade nessas
regies, diferentemente do que ocorre nas regies
Nordeste, Norte e Centro-Oeste, cujos percentuais
de unidades que promovem acompanhamento
psiquitrico de adolescentes internamente de
3% (u=7), 11% (u=27) e 5% (u=11), respectivamente.
O I Levantamento Nacional de Ateno Sade
Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e
sua Articulao com as Unidades Socioeducati-
vas perquiriu ainda s unidades de privao de
liberdade sobre os locais de referenciamento dos
adolescentes internos no caso de verifcao do
comprometimento da sade mental, e o disposi-
tivo mais citado como referenciado foi o Centro de
Ateno Psicossocial (CAPS), para 24% (u=57) das
unidades do Pas, o que mostra que o referencia-
mento j comea a ser buscado via rede externa.
Todavia, nesta anlise, os dados revelam que
ainda alto o referenciamento nas prprias uni-
dades de atendimento socioeducativo, da ordem
de 19% (u=45), mesmo percentual verifcado para
os dispositivos hospital e ambulatrio, restando
ainda 10% (u= 23) de unidades que informaram
a referncia nos dispositivos de ateno bsica
da rede e 3% (u=7) que alegaram referenciar ado-
lescentes com demandas em Sade Mental em
clnicas particulares.
H que se destacar que 63% (u=149) das uni-
dades na regio Sul promovem o referenciamento
de adolescente com comprometimento mental na
prpria unidade, o que tambm ocorre em 35%
(u=83) das unidades da regio Sudeste e em 25%
(u=59) das unidades da regio Nordeste, regies
com media de referenciamento na prpria insti-
tuio superior mdia nacional.
Quando a referncia no comprometimento da
sade mental relacionada a lcool e outras dro-
gas, o percentual de unidades que referenciam o
CAPS aumenta, ela preponderante e vai pra 34%
(u=80), seguida de outros para 24% (u=57) das
unidades respondentes, e a unidade socioeduca-
tiva vem logo em seguida, referenciada por 21%
(u=50). Nas regies Sul e Sudeste, o referenciamen-
to continua sendo pronunciadamente realizado
na prpria unidade socioeducativa inclusive nas
demandas de lcool e drogas, sendo nos percentu-
ais de 52% (u=123) e 37% (u=87), respectivamente.
J no tocante avaliao psicolgica, voltada
elaborao de pareceres, 58% (u=137) alegaram
Quando a referncia no comprometimento
da sade mental relacionada a lcool e
outras drogas, o percentual de unidades
que referenciam o CAPS aumenta.
A formao continuada uma das competncias
comuns atribudas pelo Sistema Nacional de
Atendimento Socioeducativo a todos os entes
federados.
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realizar a avaliao psicolgica internamente.
Essa avaliao geralmente associada avaliao
dos demais membros que participam do relatrio
interdisciplinar de acompanhamento da medida
socioeducativa que encaminhado ao Poder Ju-
dicirio, embora 11% (u=26) das unidades entre-
vistadas tenham alegado promoverem a avaliao
psicolgica externamente e um percentual de
17% (u=40) das unidades realizarem avaliaes
no mbito interno e externo, acessando tambm
a rede externa. A anlise regional mantm a lgi-
ca deste tipo de avaliao no mbito interno em
todas as regies do Pas. Cumpre ressaltar que o
levantamento apontou que 92% (u=217) das uni-
dades oferecem acompanhamento psicolgico de
forma continuada, sendo que 78% (u= 184) a faz
internamente.
Bem, o dado referente participao em
atividades de aperfeioamento dos profssionais
registra que 56% das unidades realizaram ativi-
dades nos ltimos dois meses e, dentro dessas
atividades, a Sade Mental foi tema em 10% dessas
atividades de aperfeioamento dos profssionais
das unidades e DST/AIDS tambm 10%. Nenhuma
inferncia pode ser feita sobre a qualidade e os
contedos trabalhados.
A formao continuada uma das competn-
cias comuns atribudas pelo Sistema Nacional
de Atendimento Socioeducativo a todos os entes
federados, voltada superao de violaes por
meio do alinhamento conceitual dos atores do
Sistema de Garantia de Direitos, especialmente as
equipes de atendimento e de rgos responsveis
pela execuo de polticas de Sade, Educao, Se-
gurana e outras destinadas aos adolescentes, com
vistas qualifcao do atendimento mediante
incorporao da linguagem de garantia de Direitos
Humanos nas prticas socioeducativas cotidianas.
Assim, em que pese verifcao de diversos
avanos que sobremaneira repercutem para o
reordenamento institucional dos sistemas socio-
educativos, a exemplo da municipalizao das
medidas de meio aberto em 100% das capitais
brasileiras a partir de 2008, ainda no esteio dos
20 anos de implementao do Estatuto da Crian-
a e do Adolescente, h muito que se avanar no
sentido da superao de recorrentes violaes de
direitos de adolescentes em cumprimento de me-
didas socioeducativas, haja vista os resqucios da
cultura menorista que por muitos anos prevaleceu
em nosso pas.
No campo da Sade Mental, conforme demons-
trado, apesar dos avanos advindos da Reforma
Psiquitrica, persiste uma grande lacuna na com-
preenso da condio do adolescente como sujeito
de direito, em situao de vulnerabilidade e em
condio peculiar de pessoa em desenvolvimento,
posto que o sistema de responsabilizao juvenil
ainda perpetue modelos hospitalocntricos,
manicomiais e de instituies totais, enquanto
que a rede de ateno e cuidado no reconhece
efetivamente o adolescente em confito com a lei
como seu legtimo usurio.
A anlise de dados e a preocupante tendncia
das regies Sul e Sudeste de manter prticas e
culturas totais e institucionalizantes indicam que
nestes locais o atendimento que ofertado ao ado-
lescente em confito com a lei pode estar causando
prejuzos sua integridade psicolgica. Na prtica
isso corresponde a uma atuao correcional-
-repressiva, quando no mascarada de proposta
teraputico-psiquitrica, inclusive com recentes
propostas de manuteno compulsria da inter-
nao de adolescentes acima dos 21 anos de idade.
No campo da Sade Mental, conforme
demonstrado, apesar dos avanos
advindos da Reforma Psiquitrica,
persiste uma grande lacuna na
compreenso da condio do adolescente
como sujeito de direito, em situao de
vulnerabilidade e em condio peculiar de
pessoa em desenvolvimento (...)
50
Por isso, e no escopo de se manter a defesa
pela implementao do ECA e do SINASE em
mbito nacional, resgatamos os pontos afrmados
pelo Frum Nacional de Sade Mental Infanto-
-Juvenil, enquanto estratgias para enfrentamento
e superao dos desafos postos no sentido da
qualifcao das polticas pblicas de ateno
sade mental dos adolescentes a quem se atribui
a autoria de ato infracional:
Que a medida socioeducativa no deve ser
aplicada como uma prtica compensatria
frente insufcincia das polticas sociais
voltadas para crianas e adolescentes e, nes-
te sentido, no deve ser usada como medida
protetiva;
A efetivao dos instrumentos de garantia
de direitos constantes no ECA, Conveno
Internacional dos Direitos Humanos, Decla-
rao Internacional dos Direitos da Criana
e do Adolescente e Resolues do Conanda;
Aos gestores da Sade, a adeso e a elabo-
rao do plano operativo a partir do di-
logo ampliado com o Sistema de Garantia
de Direitos, efetivando a implantao das
aes propostas na portaria interministerial
1426/04 e na portaria SAS 647/08 quanto
organizao dos servios de Sade dentro
dos princpios do SUS e do SINASE;
A garantia de atendimento do adolescente
em cumprimento de medida socioeducativa
(meio fechado e aberto) na rede de Sade
Mental sempre que for necessrio, em espe-
cial nos CAPS, como usurios legtimos;
A criao de comisses Inter setoriais de
implementao do SINASE nos Estados e que
seja priorizada, na pauta das discusses, a
questo da sade mental;
A indignao e repulsa diante das prti-
cas abusivas e violadoras dos direitos das
crianas e adolescentes, como internao
involuntria em hospitais psiquitricos e/
ou unidades especializadas, extrapolao
do tempo de 45 dias de internao provisria
ou de trs anos no caso de internao em
unidades socioeducativas, instaurao de
incidentes de sanidade mental e aplicao
de medidas de segurana;
A sua posio contrria reduo da maio-
ridade penal.
Com foco nestes pontos, a qualificao do
Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo
pode reverter em uma nova realidade para o pro-
cesso responsabilizatrio em que esto inseridos
milhares de adolescentes, mais ajustados ao cum-
primento do conjunto de direitos previstos no ECA
e voltado ao desenvolvimento de uma ao socio-
educativa sustentada nos princpios dos Direitos
Humanos
6
de adolescentes sujeitos de direitos,
em condio peculiar de desenvolvimento.
6 Persegue, ainda, a ideia dos alinhamentos conceitual, estratgi-
co e operacional, estruturado, principalmente, em bases ticas
e pedaggicas (SINASE, p. 15)
A medida socioeducativa no deve
ser aplicada como uma prtica
compensatria frente insufcincia das
polticas sociais voltadas para crianas e
adolescentes (...)
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A Sade Mental no mbito do
Sistema Socioeducativo
Eduardo Dias de Souza Ferreira
Promotor de Justia; coordenador da rea de Direitos Humanos do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de
Justia Cveis e de Tutela Coletiva do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo; professor da Faculdade de Direito da
PUC-SP e da Universidade Metropolitana de Santos.
Comeo com uma pequena contextualizao que
ancora, em parte, as questes que abordarei: em
1998, ajudamos a estruturar o Departamento de
Execuo da Infncia e da Juventude, o DEIJ,
onde fquei at o ano seguinte. Em seguida, fui
para Centro de Apoio Operacional do Ministrio
Pblico Estadual de So Paulo, para podermos,
na rea da infncia, tentar aprofundar os debates
em torno da Liberdade Assistida.
No DEIJ, instauramos dois procedimentos ini-
ciais que Wilson Tafner, Promotor de Justia do
DEIJ, aqui presente, deve se lembrar. O primeiro foi
o da execuo da Liberdade Assistida e o segundo
foi de como equacionar o pargrafo 3 do artigo
112 do Estatuto da Criana e do Adolescente. A
legislao diz o seguinte: Os adolescentes porta-
dores de doena ou defcincia mental recebero
tratamento individual e especializado em local
adequado s suas condies. Durante o perodo
em que estive no DEIJ, a Secretaria de Sade no
tinha respondido a essa pergunta.
Na redao fnal do Estatuto, h diversas falhas
decorrentes da pressa com que foi elaborado, que
mereceriam uma reviso. A Espanha, por exemplo,
ao editar a legislao sobre a infncia, previu uma
reviso depois de cinco anos com base em estudos
e estatsticas. Uma falha importante na legislao
brasileira esta, a do pargrafo 3 do artigo 112.
O ECA, neste ponto, tratou de forma igual a
pessoa com transtorno mental e a pessoa com
deficincia mental. Alm disso, possibilitou a
aplicao da medida para a pessoa que, se tivesse
mais de dezoito anos, estaria sujeita a medida de
segurana. O 3 do art. 112 do ECA no visto
como menos benfco para o adolescente pois, se
fosse adulto, com essas caractersticas, receberia
a medida de segurana. Ora, nem toda pessoa
que tem transtorno mental recebe a medida de
segurana, apenas aquela que pratica conduta
tpica. Isso revela que a medida socioeducativa tem
funo repressiva e preventiva, tpica das respos-
tas penais, como o so as medidas de segurana.
A Lei 8.069/90 (ECA) cuida de todas as crian-
as e adolescentes, em diversas situaes. A uni-
versalizao dos destinatrios, contudo, para
os direitos vida e sade, educao e proteo
geral. Mas, inclui a proteo especial (no traba-
lho, ou famlia substituta) para aqueles que se
encontram em situao de risco (ECA, art. 98, I e
II). H as medidas de cunho repressivo penal com
objetivo pedaggico ainda no detalhado, para
aqueles que, nessa faixa etria, praticaram atos
ilcitos (ECA, art.103), que tambm podem estar
em situao de risco (art. 98, III). Todavia, para
essa situao de risco h medidas prprias e a
distino, ainda que aplicveis cumulativamente,
com medidas protetivas (ECA, art. 122, VII).
A Espanha, por exemplo, ao editar a
legislao sobre a infncia, previu uma
reviso depois de cinco anos com base em
estudos e estatsticas.
52
Essa hiptese no se confunde com medidas
de segurana pr-delituais ou ps-delituais, uma
vez que possvel aplicar medida protetiva ao jo-
vem, a quem se atribui prtica de ato infracional
e que, no fnal do processo, absolvido. Todavia,
essas medidas (ECA, art. 101) so bem distintas
daquelas previstas para sua faixa etria, no artigo
112 do ECA.
A proximidade entre medida socioeducativa
e medida de segurana de tal ordem que a Lei
de Introduo ao Cdigo Penal, em seu art. 7,
regulamentava a continuidade da internao
determinada por juiz de menores, com base no
Cdigo de Menores de 1927, estabelecendo que
sua revogao devesse observar o disposto no
Cdigo Penal, sobre a revogao de medida de
segurana.
Por isso, atrelando ato infracional e sistema
de controle social, a persecuo socioeducativa
compe, com suas regras prprias, o sistema de
segurana pblica, como um compartimento es-
pecialssimo, uma vez que dentro dele tambm h
resposta para o adolescente que, se adulto fosse,
receberia medida de segurana, mas, por verda-
deiro paradoxo, sua condio assemelhada aos
demais adolescentes (ECA, art. 112, 3).
Esse aspecto revela que, embora o sistema de
garantia seja o Penal, por sua natureza jurdica
ltima, a medida socioeducativa, em si, muito
mais prxima da medida de segurana, tanto que
possvel aplic-la, mesmo na forma mais severa
(internao), para os adolescentes portadores de
doena ou defcincia mental recebero tratamento
individual e especializado, em local adequado s
suas condies.
1
1 ECA Estatuto da Criana e do Adolescente, art. 112, 3.
O projeto de lei que dispe sobre os sistemas de
atendimento socioeducativo, regulamenta a exe-
cuo das medidas destinadas ao adolescente, em
razo de ato infracional (SINASE) e altera disposi-
tivos do Estatuto da Criana e do Adolescente (EM
No 5 SEDH/PR Braslia, 28 de janeiro de 2007)
2
O
artigo 38 j no faz referncia ao defciente men-
tal: o adolescente em cumprimento de medida
socioeducativa e com transtorno mental, inclusive
o decorrente do uso de lcool e outras drogas, ser
inserido no atendimento de assistncia integral
sade mental, preferencialmente na rede SUS extra-
-hospitalar. E no seu pargrafonico, determina
que o adolescente dever ser avaliado e acompa-
nhado, de acordo com a sua singularidade, sob a
responsabilidade de grupo Inter setorial, composto
pelas equipes tcnicas do programa de atendimento
e da rede de assistncia sade, para a elaborao
e execuo da teraputica, em conformidade com
o plano individual.
Entretanto, o relatrio apresentado pela Co-
misso de Constituio e Justia e de Cidadania,
subscrito pela Dep. Rita Camata
3
, em junho de
2009, amplia esses dois artigos do Projeto original
para a Seo II do Cap. V da ateno integral
sade de adolescente em cumprimento de medida
socioeducativa com seis artigos (arts. 64 a 70).
Introduz novamente o termo defcincia mental
4

e cuida tambm nesta seo do adolescente de-
pendente qumico. Todavia, a referncia sempre
para o adolescente em cumprimento de medida
socioeducativa, ou seja, no h similar com a
situao do adulto que pode ter este seu estado
reconhecido durante o processo de conhecimento
e no somente na fase de execuo.
2 Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Projetos/
PL/2007/msg476-070710.htm Acesso em: 16/7/2007.
3 Camata, Rita Deputada. Comisso de Constituio e justia e
de Cidadania Redao Final Projeto de Lei n 1.627-B de 2007,
relatrio de 24 de junho de 2009.
4 Art. 64 O adolescente em cumprimento de medida socioeduca-
tiva que apresente indcios de transtorno mental, de decincia
mental, ou associadas, dever ser avaliado por equipe tcnica
multidisciplinar e multisetorial. Idem.
Os adolescentes portadores de doena ou
defcincia mental recebero tratamento
individual e especializado, em local
adequado s suas condies.
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Gostaria de lembrar o caso da legislao portu-
guesa, a Lei Tutelar Educativa, de 1999, que prev,
em seu artigo 49
5
, a supresso do processo se for
detectado que o adolescente tem algum transtor-
no, em qualquer fase do processo, no conheci-
mento ou na execuo da medida. Nesse caso, o
processo arquivado e o caso encaminhado para
a rea da Sade com um requerimento do Minist-
rio Pblico, e, se necessrio, um encaminhamento
para internao compulsria. Essa , grosso modo,
a alternativa que os colegas sugerem, com base no
artigo 9
6
da lei que coroou a Luta Antimanicomial,
a Lei 10.216 de 2001, e do prprio Cdigo Civil.
necessrio, tambm, mencionar a questo
da interdio. No Estado de So Paulo, todos os
laudos com este fm so feitos pelo Instituto de Me-
dicina Social e Criminologia (IMESC), procedimen-
to previsto j no Cdigo Civil de 1916. Entretanto,
em 2002, a grande mudana foi a possibilidade
da interdio parcial. Mesmo assim, 99% das
interdies deferidas, pelo menos no Estado de
So Paulo, so totais. Chamo a ateno para o fato
de que o IMESC tem estrutura precria e grande
defcincia de profssionais, o que prejudica a
avaliao realizada e favorece as interdies totais.
E, no caso de uma pessoa que tem o antecedente
de crimes e delitos, de atos infracionais, isso pode
signifcar priso perptua.
A avaliao da interdio ainda tem como base
a Classifcao Internacional de Doena (CID) e
5 Artigo 49. Inimputabilidade em razo de anomalia psquica
1 Quando, em qualquer fase do processo, se vericar que o
menor sofre de anomalia psquica que o impede de compreen-
der o sentido da interveno tutelar, o processo arquivado.
2 No caso previsto no nmero anterior, o Ministrio Pblico
encaminha o menor para os servios de sade mental, examina
a necessidade de internamento e, se for caso disso, providencia,
nos termos da lei, o internamento compulsivo. 3 O despacho
de arquivamento noticado ao menor, aos pais, representante
legal ou pessoa que tenha a sua guarda de facto e ao ofendido.
(Lei Tutelar Educativa 166/99, Portugal)
6 Art. 9o A internao compulsria determinada, de acordo
com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em
conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto
salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcion-
rios. (Lei 10.216/2001)
no a Classifcao Internacional de Funciona-
lidade (CIF). Discutimos e revisamos dentro do
Ministrio Pblico os quesitos que eram usados
desde a dcada de 60 e que nunca haviam sido
questionados. Tais quesitos foram revisados, e
esto atualmente sendo validados na Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp) no doutorado de
um psiquiatra.
Retomando a questo da sade, em 2005
houve um avano importante no ECA: a alterao
do Artigo 11
7
, que antes previa apenas o direito
assistncia mdica hoje fala em assistncia inte-
gral Sade da criana e do adolescente, sendo
a sade muito mais do que atendimento mdico
e de ausncia de doena.
Lembremos do caso denominado popular-
mente como Champinha. Se for feita uma anlise
de seu histrico, observamos que sua professora
do Ensino Fundamental j encaminhava sua
me para lev-lo, ainda criana, ao atendimento
psicolgico. Ele j nasceu sobre a gide do ECA,
e, se seu direito ao atendimento em sade tivesse
sido garantido, talvez situaes como essa no
tivessem ocorrido. Alis, quem acompanhou o jri
tira dali muitas experincias e acho que o futuro
possibilitar muitos desdobramentos desse caso,
em vrios segmentos.
Um adolescente, para o poder pblico, parece
s existir como ser humano quando pratica um
ato infracional e entra nesse circuito. Lembramos
7 Art. 11. assegurado atendimento integral sade da criana
e do adolescente, por intermdio do Sistema nico de Sade,
garantido o acesso universal e igualitrio s aes e servios
para promoo, proteo e recuperao da sade. (Redao
dada pela Lei n 11.185, de 2005) (ECA, 8.069/1990)
A alterao do Artigo 11, que antes previa
apenas o direito assistncia mdica hoje fala
em assistncia integral Sade da criana e do
adolescente, sendo a sade muito mais do que
atendimento mdico e de ausncia de doena.
54
de demandas em sade de crianas de 6, 7 anos e
que no so atendidas, uma situao tida como
normal; como se a no realizao do pr-natal
fosse tambm uma situao normal, ou ainda a
falta de acompanhamento de alimentao, dentre
outras modalidades de ateno sade. Como se
tudo fosse normal e a criana no tivesse direito
algum. No entanto, quando essa criana completa
12 anos e pratica um ato que considerado infra-
cional diante do sistema da Justia, apenas nesse
momento que o adolescente ganha visibilidade
diante do Estado.
Para ilustrar, ainda, a invisibilidade que muitas
crianas e adolescentes tm diante do Estado, cito
o caso dos meninos em situao de rua. Quando
analisou o caso da morte de uma criana de rua,
o Jurista Antnio Augusto Cansado Trindade,
presidente da Corte Interamericana de Direitos
Humanos e professor da Universidade Federal
de Minas Gerais, juntamente com toda a corte,
afrmou: essas crianas sequer nasceram porque
elas sequer existiram.
Diante disso, necessrio dar relevncia di-
menso da preveno na sade. Como que vamos
discutir a questo da Sade Mental no sistema de
medidas socioeducativas se no verifcarmos que
a Sade Mental, dentro da poltica de Sade, a
prima pobre? Dentro das prprias faculdades, se
fzermos um levantamento, quantos estudantes de
Medicina, por exemplo, escolhem fazer Psiquia-
tria? Um nmero reduzidssimo. Quantos desses
vo fazer Psiquiatria Infantil? mais reduzido
ainda. Outro aspecto o da implementao das
Reformas Sanitria e em Sade Mental que no
chegam a impactar do mesmo modo a formao
dos profssionais de Sade.
Direito superestrutura, quem d o contedo
para o Direito so as relaes sociais e as tenses.
Agora, se esta discusso no for feita na Psicolo-
gia, na Medicina, na Sociologia, na Antropologia,
vamos continuar aplicando a lei com essas lacu-
nas, interpretando e tendo de enfrentar o dia-a-
-dia, que muito concreto.
A precariedade das aes voltadas preveno
tambm est presente no mbito do Direito, tanto
na formao como nos concursos pblicos. Eu de-
safo algum a achar em algum concurso pblico
uma pergunta sobre a Lei dos Entorpecentes que
destaque a preveno. Muitos at desconhecem o
que a Lei dos Entorpecentes, porque os cdigos
que manuseiam a lei s levam em conta a parte
processual ou a parte penal. s vezes alguns,
dependendo da editora, no publicam a lei inte-
gral. Ou seja, o estudante de Direito vai pegar a
lei cortada.
Retomando a questo da Sade Mental do pon-
to de vista das internaes, difcil, at mesmo,
dimensionar o problema. Quando assumimos a
funo de controlar as internaes involuntrias,
na cidade de So Paulo, de 2001 a 2005 tnhamos
5 mil comunicaes de internao involuntria.
Quando atrelamos esses dados a outra base de da-
dos, com suporte epidemiolgico desenvolvido nas
universidades e com o suporte de informtica dos
hospitais, isso aumentou para 11 mil internaes
em sete meses. Isso denota que havia uma sub-
-notifcao fagrante de internaes psiquitricas
involuntrias.
A partir da, questionamos o que possvel ser
feito com essas informaes. J temos pistas sobre
como monitorar as internaes psiquitricas que
ultrapassam os trs meses: perguntamos quais so
os motivos para que o paciente ainda no tenha
Um adolescente, para o poder pblico,
parece s existir como ser humano
quando pratica um ato infracional
e entra nesse circuito.
Como que vamos discutir a questo da
Sade Mental no sistema de medidas
socioeducativas se no verifcarmos que
a Sade Mental, dentro da poltica de
Sade, a prima pobre?
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sido liberado. Entretanto, na rea do adolescente,
difcil conseguir vaga para um garoto fcar trinta
dias internado como uma primeira interveno,
para que possa em seguida dar seqncia a qual-
quer tipo de tratamento. Temos tambm o caso de
muitas mes, s vezes encaminhadas pela Defesa,
que vinham pedir a internao para o flho no
morrer a bala. Nesses casos, difcilmente conse-
guimos um leito.
At hoje, acredito que seja sintomtico, o
Estado de So Paulo no ter dado uma resposta
condizente para isso. H um esforo pessoal, at
com o desgaste desta ou daquela pessoa, para
fazer algumas articulaes. Est aberto para a
refexo. Eu desafo algum a achar em algum
concurso pblico uma pergunta sobre
a Lei dos Entorpecentes que destaque
a preveno.