TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

El trastorno lmite de la personalidad o borderline, tambin llamado

limtrofe o fronterizo (abreviado como TLP), es actualmente definido
por elDSM-IV (DSM-IV 301.83
1
) como un trastorno de la
personalidad que se caracteriza primariamente por desregulacin
emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones
interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye
tpicamente una inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la
autoimagen y de la conducta, as como del sentido de identidad, que
puede llevar a periodos dedisociacin.
2
Se incluye dentro del grupo B
de trastornos de la personalidad, los llamados "dramtico-
emocionales". Es, con mucho, el ms comn de los trastornos de la
personalidad.
3

El trmino borderline para referirse al trastorno est ampliamente
extendido, incluso fuera del mundo anglosajn. Las razones son de
ndole histrica (vase Apartado I), debido a la popularizacin del
concepto en psiquiatra por C. H. Hughes y posterior adopcin por el
psicoanalistaAdolph Stern en 1938 para caracterizar afecciones
psiquitricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban
la psicosis (muchos autores califican los sntomas del TLP como
pseudopsicticos). Bajo esta concepcin se estableca un continuo
gradual entre uno y otro extremo, situndose el trastorno en el "lmite".
El concepto formal de Trastorno lmite de la personalidad es
relativamente nuevo en el campo de la psicopatologa. No apareci en
el Manual diagnstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por
la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra hasta el 1980 (DSM-III).
Es a partir de ah, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la
personalidad", cuando se dispara el inters por esta patologa. Esto se
logr tras grandes controversias y disputas iniciadas en los aos 1970.
La nomenclatura oficial y criterios diagnsticos se acordaron mediante
compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a
datos emprico-descriptivos. Con esta definicin se dej atrs
definitivamente la idea anterior de la afeccin como un fenmeno que
fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con
entidad propia y no un lmite de un continuo entre otros dos.
Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM-IV-TR y la 9
revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades, pero ha
sido cambiada en la 10 revisin de CIE, que lo divide en dos
apartados, denominndolo "Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad" con dos variantes segn el sntoma predominante,
llamadas de "tipo impulsivo" y de "tipo borderline". En las reuniones
previas del grupo internacional asesor para la 11 Revisin de CIE,
cuyo borrador alfa se public en diciembre de 2008, se insiste en la
armonizacin de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la
polmica a la que est sujeto el trmino, que se describe en este
artculo y en el Apartado I, supondr con toda probabilidad la
desaparicin del trmino "trastorno lmite de la personalidad".
4

ndice
[ocultar]
1 Epidemiologa y estadsticas
2 Diagnstico
o 2.1 Evaluacin inicial
o 2.2 Semiologa adicional del TLP y biomarcadores
o 2.3 Criterios del DSM-IV-TR
o 2.4 Estudios para el futuro DSM-5
o 2.5 Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM
o 2.6 Diagnstico diferencial
2.6.1 Diferencia con trastornos de la afectividad
2.6.2 Diferencia con el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad
2.6.3 Diferencia con otros trastornos de personalidad
o 2.7 Comorbilidad
o 2.8 Caractersticas diferenciales de gnero
3 Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP
4 Psicopatologa II: Formas (tipologa) de la personalidad lmite
o 4.1 Consideraciones generales
o 4.2 Niveles sintomticos
5 Patogenia: causas del TLP-Teoras
6 Etiologa: factores psicolgico-ambientales y del entorno
o 6.1 Factores socio-culturales
7 Etiologa: factores biolgico-genticos
o 7.1 Problemas de tipo traumtico
o 7.2 Problemas de tipo gentico
7.2.1 Genes candidatos
o 7.3 Problemas de tipo fisiolgico
8 Curso y pronstico
o 8.1 Curso
o 8.2 Pronstico
o 8.3 El riesgo de suicidio en el TLP
9 Tratamiento
o 9.1 Psicoterapia
9.1.1 Terapia cognitivo conductual
9.1.2 Terapia dialctico-conductual
9.1.3 Terapia cognitiva focal de esquemas
9.1.4 Terapia cognitivo-analtica
9.1.5 Psicoanlisis
9.1.6 Psicoterapia enfocada a la transferencia
9.1.7 Psicoterapia basada en la mentalizacin
9.1.8 Terapia de pareja, conyugal o de familia
o 9.2 Medicacin
9.2.1 Antidepresivos
9.2.2 Antipsicticos
9.2.3 Otros
10 Servicios mentales de salud y recuperacin
o 10.1 Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia
o 10.2 Dificultades en la terapia
10.2.1 Otras estrategias
11 Aspectos sociolgicos y culturales
o 11.1 Coste social del TLP
o 11.2 Referencias culturales
12 Vase tambin
o 12.1 Otros temas sobre el TLP
13 Notas
14 Bibliografa
o 14.1 En castellano
14.1.1 General
14.1.2 Psicoanaltica
o 14.2 En alemn
o 14.3 En Ingls
15 Bibliografa complementaria
16 Enlaces externos
o 16.1 Enlaces externos en castellano
o 16.2 Enlaces externos en ingls
[editar]Epidemiologa y estadsticas
Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno lmite
de la personalidad seran las siguientes:
5

6

7

0,2-1.8% de la poblacin general.
10-20% de pacientes ambulatorios.
15% de pacientes ingresados. Podra ser del 20% y est creciendo
rpidamente.
8

50% de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad.
76% son mujeres.
9
Esto supone una prevalencia mucho mayor en
mujeres que en hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no
son claras.
10

20-25% provienen de familias estructuradas.
La tasa de incidencia estara situada en torno a 1/1510 o bien el
0,07% anual.
Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas cifras sean
inferiores a las reales debido a las reticencias que muestran los
pacientes y al estigma social.
[editar]Diagnstico


J oven interrumpida en su msica, leo de Jan Vermeer que sirve de inspiracin
a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para poner ttulo a sus
memorias,Inocencia interrumpida.
El diagnstico del TLP se enfrenta a varios desafos:
Los rasgos de la personalidad tambin pueden estar originados por
afecciones fsicas. Para eliminar confusiones se realiza
unaevaluacin inicial.
Otros trastornos pueden tener sntomas similares, pero diferentes
en cuanto a variables significativas (duracin, percepcin por el
sujeto...). Por tanto, es necesario tener en cuenta las pautas
de diagnstico diferencial.
Con muy alta probabilidad el paciente tambin padecer,
simultneamente, otros trastornos de la personalidad, incluso
aquellos para los que se necesita el diagnstico diferencial para
distinguirlos. Se dice que, en ese caso, existen comorbilidades.
Por ltimo, la personalidad lmite es un "constructo", a veces muy
discutido. Los profesionales emplean, convencionalmente,
manuales y protocolos oficiales. Sin embargo, todos los pacientes
son distintos, incluso a lo largo del historial del propio paciente
varan las manifestaciones de la afeccin. Si esto es vlido para
otros trastornos, lo es mucho ms para el TLP.
Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y
complejo, que a menudo dura aos y se efecta tras diagnsticos
anteriores errneos o incompletos. Para establecerlo, el profesional se
basa en las experiencias declaradas por el paciente, as como los
marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psiclogo
clnico u otro diagnosticador cualificado a travs de la evaluacin
clnica. Este perfil puede ser corroborado o no por pautas de conducta
a largo plazo, informes de familiares, amigos o compaeros de trabajo.
El listado ms utilizado de criterios que se deben encontrar para el
diagnstico suele ser el DSM-IV.
[editar]Evaluacin inicial
La evaluacin inicial generalmente consta de un historial personal y
familiar y tambin puede aadir un examen fsico por parte de un
facultativo. Aunque no existen test fisiolgicos que confirmen el TLP,
se pueden emplear test mdicos para excluir cualquier otra afeccin
que se presente con sntomas psiquitricos:
Se procedera a realizar anlisis de sangre para medir niveles
de TSH, para excluir el hipotiroidismo, electrolitos bsicos
y calcio srico y para descartar un desarreglo metablico.
Un hemograma que incluya la velocidad de sedimentacin
globular para descartar una infeccin sistmica o enfermedades
crnicas.
Una serologa para excluir infecciones por sfilis o VIH.
Dos pruebas que se encargan habitualmente son
el electroencefalograma y la Tomografa axial computarizada para
excluir lesiones cerebrales.
Entre otros instrumentos de evaluacin psicolgica estn
los cuestionarios de personalidad. Algunos de los ms empleados
son:
11

Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised (DIBR).
Kernberg's Borderline Personality Inventory (BPI).
Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III).
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI).
Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality
Disorders (SCID-II).
Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acenta
ms los aspectos psicobiolgicos de la personalidad.
[editar]Semiologa adicional del TLP y
biomarcadores
Se han observado, entre otros, algunos de los siguientes signos en las
funciones orgnicas de los afectados por TLP:
Prueba de la supresin de la dexametasona como biomarcador del
TLP. Los resultados son ambiguos y parecen tener mayor validez
para pacientes comrbidos con el Trastorno por estrs
postraumtico.
12


Vdeo realizado por Raag Dar Airan, (Universidad de Stanford) de
los circuitos neuronales del giro dentado del hipocampo en cerebro de
rata. Est realizado mediante una nueva tcnica
13
que permite
visualizar en tiempo real la actividad cerebral. Se observa como se
activa esta zona del cerebro en respuesta a la estimulacin elctrica.
La tcnica pone de manifiesto los circuitos neuronales subyacentes
aTrastornos de la personalidad como la depresin o el TLP
Se observa en muchos pacientes borderline sntomas de tiroidismo:
aproximadamente un tercio de los borderline tienen
unatirotropina reactiva con hormona liberadora de
tirotropina debilitada.
14
Tambin se encuentran
frecuentemente anticuerposantitiroideos.
Afectacin neurolgica leve: marcha ligeramente atxica, confusin
derecha-izquierda o pronacin-supinacin. Tambin en la pinza
ndice - Pllex.
Irregularidades en el sueo paradjico.
15
Otro estudio parece
probar que esto no afecta a la memoria declarativa y
procedimentual.
16

Reacciones anmalas a medicamentos:
Procana y anestsicos opioides: esto es debido a que, en
parte, existe una mayor irritabilidad lmbica en el TLP. La
administracin de procana, estimulante de las estructuras
paralmbicas, como la amgdala cerebral y el crtex
cingulado, provoca ms irritabilidad y cambios de humor en
los TLPs.
17

Los periodos de impregnacin de algunos frmacos son
bastante mayores y necesitan tambin mayores dosis
(vasemedicacin en este mismo artculo).
La Alprazolam puede empeorar de forma destacable el
descontrol de la conducta del enfermo.
La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la
dependencia y tendencias agresivas, as como la ideacin
paranoide,
18
especialmente en nios y adolescentes que
comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia
ya han debutado.
19

Anormalidades en el electroencefalograma: potenciales
evocados auditivos P300 anormales. Algunos rasgos son tpicos
tambin de la esquizofrenia
20
y en general casi no se puede
diferenciar del trastorno esquizotpico,
21
por lo cual se pens en
principio en un origen comn de la enfermedad.
Anormalidades en la bioqumica y funcin de
la serotonina srica que se pone de manifiesto especialmente en
las plaquetas, sobre todo con el transportador de la serotonina:
Problemas en el transportador plaquetario de serotonina
22
y la
actividad de la monoamino oxidasa.
23

La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptacin
de Serotonina), tiene una capacidad de unin menor a
esta enzima plaquetaria.
24

Nivel bajo de melatonina.
25

Transporte de iones bajo, en especial litio.
26

Anormalidades en la tomografa axial computarizada de
cabeza.
En opinin de algunos expertos, se suelen encontrar niveles
bajos de vitamina B12 en los pacientes.
27

[editar]Criterios del DSM-IV-TR
La ltima versin del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado
como gua para diagnosticar trastornos mentales, define el TLP
como "...un patrn general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una
notable impulsividad que comienzan al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos."
28
El TLP se clasifica
dentro del "Eje II" como una afeccin subyacente generalizada o
de la personalidad, en lugar de en el "Eje I" que engloba
trastornos ms limitados. Para realizar un diagnstico de
acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve
criterios enumerados ms abajo siempre que al mismo tiempo
estn presentes durante un periodo considerable de tiempo. As
pues, existen 256 combinaciones de sntomas que podran
producir un diagnstico, de las cuales 136 han sido descritas en
la prctica en algn estudio.
29
Los criterios son:
2

Criterios diagnsticos segn el DSM-IV:
Sntomas afectivos
1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad
del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos das).
2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla
(p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas fsicas recurrentes).
3.- Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.
Sntomas impulsivos
4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes o comportamiento de automutilacin.
5.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por extremos de idealizacin y
devaluacin.
6.- Impulsividad en al menos dos reas que es
potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo,
abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de
comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o
de automutilacin que se recogen en el criterio 4.
Sntomas interpersonales
7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o
imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o
de automutilacin que se recogen en el criterio 4.
8.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s
mismo acusada y persistentemente inestable.
Sntomas cognitivos
9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs
o sntomas disociativos graves.
[editar]Estudios para el futuro DSM-5
Adems del debate sobre el cambio de denominacin, existen
otros aspectos a considerar para el futuro DSM-5. En una
encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de
directores de dos importantes asociaciones internacionales
(ARPD e ISSPD) sobre 78 temes, se encontr que entre los 94
expertos que completaron la encuesta, el 74% pensaba que se
debera cambiar el sistema de categoras para los trastornos de
la personalidad. Slo un 31,3% de los expertos opinaba que se
debera retener el trmino "Trastorno Lmite de la personalidad"
en el futuro DSM-5.
30

Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los
pacientes borderline de la prctica clnica con los incluidos en
los estudios para establecer los criterios diagnsticos del DSM-
IV. Al cruzar datos de pacientes clnicos evaluados con el
Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los
incluidos en los estudios, se observa un peso mayor de los
factores relacionados con la desregulacin emocional y la
sensacin de angustia en estos ltimos, con lo que se sugiere
que esto debera ser incluido en el futuro DSM-5.
31

[editar]Otros sistemas diagnsticos distintos al
DSM
El ICD-10 de la Organizacin Mundial de la Salud tiene un
diagnstico comparable, llamado "Trastorno de la Personalidad
Emocionalmente Inestable-Tipo Borderline" (F60.31). Esto
requiere, adems de los criterios generales para un trastorno de
la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre
la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la
sexual); propensin a implicarse en relaciones intensas e
inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales;
esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos
recurrentes o actos de infligirse daos a s mismo y sentimientos
crnicos de vaco.
La Sociedad China de Psiquiatra (CCMD) tiene un diagnstico
comparable, llamado "Diagnstico Impulsivo de la
Personalidad". Un paciente diagnosticado de DPI debe mostrar
"explosiones afectivas" y una marcada "conducta impulsiva",
adems de al menos tres de otros ocho sntomas. Este
constructo ha sido descrito como un hbrido de los subtipos
impulsivo y borderline del trastorno de la personalidad
emocionalmente inestable, y tambin incorpora seis de los
nueve criterios del DSM-IV.
32

[editar]Diagnstico diferencial
Tabla 1: Diferencia de sntomas entre TLP y otros
trastornos.
Sntoma En TLP En otros
trastornos
Depresin
nimo bajo
corto,
subclnico e
intermitente
nimo bajo
extenso y
continuo
Cambios de humor
Muy
rpidos:
das u
horas.
reactivos
En TAB dura
semanas. Sin
desencadenante
Disfuncin
cognitiva
Alucinacin
en situac.
deestrs. Se
da cuenta.
En esquizofr.
Alucinacin
continua y no
reconocida.
Ideacin paranoide
Tendencias
no delusivas
Esquizofrenia:
delusiones
fijadas
Despersonalizacin
Sensaciones
de irrealidad
cuando
aparece
estrs
Infrecuente
[editar]Diferencia con trastornos de la afectividad
El trastorno lmite de la personalidad suele ser co-ocurrente con
trastornos del estado de nimo. Algunos rasgos del TLP pueden
incluso solaparse con esos mismos trastornos, complicando una
evaluacin diagnstica diferencial.
33

34

35

Ambos diagnsticos implican sntomas conocidos comnmente
como "oscilaciones emocionales". En el trastorno bipolar, el
trmino se refiere a episodios cclicos de nimo elevado y
deprimido que generalmente dura semanas o meses. En la
variante cicladora rpida de este trastorno hay ms de cuatro
episodios al ao, pero incluso en este caso las oscilaciones se
mantienen ms que en el TLP.
La situacin de un borderline supone una marcada labilidad y
reactividad emocional a la que se suele
denominar desregulacin emocional. El comportamiento tpico
se produce en respuesta a factores externos psicosociales y a
estresantes intrapsquicos y pueden surgir o desaparecer
repentina y dramticamente y durar segundos, minutos, horas o
das.
La depresin bipolar es ms generalizada, con trastornos del
apetito y del sueo, as como una marcada ausencia de
reactividad emocional, mientras que el estado de nimo de una
personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia permanece
destacablemente reactiva y sin trastornos agudos del sueo.
36

Hay un debate sobre la relacin entre el trastorno bipolar y el
TLP. Algunos sostienen que ste ltimo representa una forma
subumbral del trastorno afectivo,
37

38
mientras que otros
mantienen la distincin entre trastornos, aunque hay que hacer
notar que suelen darse simultneamente.
39

40

[editar]Diferencia con el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad
Las ausencias mentales que se observan en los TLPs suelen
estar condicionadas por disociaciones y existen de un modo
fsico. En los TDAH la atencin est generalmente reducida
(baja capacidad de atencin y facilidad para despistarse). Si se
ve la hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de
TDAH como rasgos de origen gentico, entonces todas esas
caractersticas son correspondientes a las de los del TLP. Si
esto fuera as, todas las personas con TDAH estaran
destinadas a desarrollar TLP.
[editar]Diferencia con otros trastornos de
personalidad
Segn DSM-IV, en el diagnstico diferencial con otros trastornos
de la personalidad se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
Con el Trastorno histrinico de la personalidad se comparte
el cambio rpido de emociones, la manipulacin y los
intentos de llamar la atencin, pero los TLP son
autodestructivos, rompen con ira las relaciones y sienten
vaco.
Con el Trastorno esquizotpico de la personalidad comparten
la ideacin paranoide, pero en TLP es pasajero y depende
del entorno (reactivo).
Con los Trastornos paranoide y narcisista de la
personalidad comparte la ira inapropiada, pero stos son
menos impulsivos y tienen una identidad personal ms
estable, no les preocupa tanto el abandono y no son
autodestructivos.
Con el Trastorno de la personalidad por
dependencia comparte el miedo al abandono, pero a
diferencia del TLP se reacciona con sumisin.
[editar]Comorbilidad
Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el "Paradigma de
la comorbilidad" (Martnez Raga y otros, 2005). Supone que
algunas afecciones suelen aparecer conjuntamente con el TLP.
Cuando se comparan individuos diagnosticados de TLP con
otros diagnosticados de otro tipo de trastornos, los primeros
muestran una elevada tasa de cumplimiento de criterios para:
41

Trastornos por ansiedad.
Trastornos de la afectividad, incluyendo depresin clnica
y trastorno bipolar.
Trastorno narcisista.
Trastornos de la alimentacin, incluyendo anorexia
nerviosa y bulimia.
Con menor frecuencia, trastornos somatomorfos.
El abuso de substancias es un problema comn en el TLP, tanto
si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo para
soportar otros sntomas y entre un 50-70% de los pacientes
psiquitricos con TLP cumplen el criterio de un trastorno por
abuso de substancias.
42

Depresin
Entre un 80 y un 100% de los pacientes con TLP pueden cursar
con depresin endgena, o bien con depresin mayor o
"trastornos afectivos unipolares" para diferenciarlas con los
"trastornos afectivos bipolares". Estas cifras son inciertas porque
las depresiones endgenas pueden aparecer ocasionalmente en
algn momento de la vida y desaparecer tambin
ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo y
no siempre se puede registrar el dato claramente.
El dato distintivo de otros "trastornos de la la afectividad" es la
"inestabilidad afectiva" que muestran las personas afectadas de
TLP. Tambin se debe diferenciar de las depresiones reactivas,
que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales
(p.ej. en situaciones problemticas de la vida). Tanto una forma
como otra de depresin se pueden dar incluso ambas
conjuntamente con el TLP en diferentes grados.
Trastorno por dficit de atencin/Hiperactividad (TDAH)
Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes de TLP
muestran antecedentes de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos
la capacidad para la integracin social, en particular en la vida
profesional, encuentra dificultades extremas. En cualquier caso
se encuentran en muchos estudios similitudes entre las
dos patologas.
43
Este conjunto de caractersticas compartidas
crea confusiones en algunos diagnsticos. Un artculo seala
una elevada prevalencia de este trastorno en la infancia de los
afectados, indicndolo adems como un factor comrbido que
potencialmente agrava los sntomas.
44

Otras
Los pacientes de TLP tienen normalmente diferentes afecciones
psicosomticas que pueden ser diferentes y complejas. Las
tpicas son dolores de cabeza, estmago delicado, sobrecarga
neural y otros numerosos sntomas orgnicos. De un 21 a un
67% de las personas afectadas intenta acceder a substancias
de las que abusa y/o sufre enfermedades "de moda".
Aproximadamente el 14% de ellas consisten en trastornos de la
alimentacin (Bohus, Unckel 2005), bulimia y ms raramente
anorexia, excepto en el caso de la comorbididad con el trastorno
bipolar, en cuyo caso no existe una correlacin destacable.
[editar]Caractersticas diferenciales de gnero
La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1)
en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado
todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar
esta diferencia. La primera es que existe algn tipo de defecto
de diseo (bas o sesgo estadstico) en los instrumentos de
observacin estadstica. La segunda es que realmente existen
diferencias sociales o biolgicas. En cuanto a las causas por las
que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que posiblemente
no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres)
seran: el abuso sexual, que es comn en los historiales de TLP,
se dan ms en mujeres; las mujeres experimentan ms
mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son
socializadas para ser ms dependientes; al publicarse una
mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar ms
diagnsticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el
estigma social, a buscar menos ayuda psiquitrica; los hombres
son tratados de adicciones y los sntomas borderline pasan
desapercibidos porque se supone que el TLP es "cosa de
mujeres" y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban
en el sistema de salud, los hombres acaban en la crcel (ver
coste social).
45

En general, ambos gneros comparten ms similitudes que
diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemiolgicos
sealan que el curso del trastorno suele presentar diferencias
caractersticas de gnero.
46
En especial:
Los varones con TLP suelen tener con ms frecuencia
problemas con el abuso de substancias y comorbididad con
el trastorno narcisista, trastorno esquizotpico y trastorno
antisocial.
Las mujeres, por el contrario, tienen ms posibilidad de
padecer trastorno por estrs postraumtico, trastornos
alimentarios y de la identidad. Sin embargo, al revisar en el
mismo estudio algunas diferencias que se presentan ms en
mujeres, como la depresin mayor, tienen una tasa de
prevalencia semejante en ambos sexos cuando se padece
TLP.
Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (muestra: 25
hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias:
47

Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de
padecer trastorno por ansiedad generalizada, trastornos
somatoformes y trastornos histrinicos. Tienen mayores
tasas de depresin, ansiedad, obsesin-compulsin,
disfunciones en el desempeo de tareas y afectividad
negativa. Tambin tienen ms probabilidades de manifestar
el criterio DSM-IV de paranoia-disociacin. Asimismo, las
mujeres mostraron peores condiciones en cuanto a roles
emocionales, sociales y funcionamiento de la salud mental
que los varones en base al formulario corto 36 del Health
Survey.
En adolescentes se han observado los mismos sntomas y
fenomenologa que en los adultos. En especial, los chicos
TLP son ms agresivos, disruptivos y antisociales, en tanto
que las chicas muestran cuatro subgrupos, las de alta
internalizacin, con trastorno histrinico, depresivas
internalizantes y atrabiliarias externalizantes.
48

El trastorno antisocial es ms comrbido en varones. No se
observan, contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso
de servicios de salud mental entre ambos sexos.
Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos
animales, que muestran diferencias importantes de gnero en
como se modulan algunos aminocidos o en el transportador de
la serotonina, uno de los que han sido implicados en
vulnerabilidades que pueden conducir al trastorno.
49

[editar]Psicopatologa I: caractersticas
generales de las personas con TLP
Para una informacin ms detallada vase Apartados II y III
Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental
que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella
se basa en investigacin emprica.
50

Aversin: los estudios sugieren que los individuos con
TLP tiende a experimentar frecuentes y severos estados
de tensin aversiva, de larga duracin y a menudo
desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien
por fallos en la percepcin.
51

Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden
mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o
depresin y ansiedad.
52
Tambin sensibilidad
temperamental a los estmulos emocionales.
53

Los estados emocionales negativos que estn
particularmente asociados con el TLP han sido agrupados
en tres categoras: sentimientos de destructividad
o autodestructividad, sentimientos de fragmentacin o
ausencia de identidad y sentimientos de victimizacin.
54

Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los
dems hacia ellos, reaccionando enrgicamente cuando
perciben crticas o comentarios hirientes u ofensivos.
Cambios (pueden ser muy rpidos) de positivo a
negativo:
En sus sentimientos hacia los dems, generalmente tras
una decepcin o la percepcin de que van a perder a alguien.
Estudios sobre la generacin de vnculos afectivos por parte
del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada
bsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en
ambos casos en un estado de hiperalerta.
50
Tambin
aparecen signos de rechazo o de invalidacin y tienden a ser
inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de
preocupacin y temor en sus relaciones.
55

La autoimagen tambin cambia rpidamente de
extremadamente positiva a extremadamente negativa.
Conductas impulsivas, como el alcohol o
las toxicomanas, el sexo no seguro, la ludopata y
conductas imprudentes en general.
56

Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso
y malvado y a verse a s mismos como impotentes,
vulnerables, no dignos de aceptacin e inseguros en su
identidad.
50

Manipulacin: los afectados de TLP son descritos a
menudo, incluso por algunos profesionales de la salud
mental y el DSM-IV,
28
como deliberadamente
manipuladores o personas difciles, pero al analizar
esta conducta se ve que son conductas defensivas por
su impotencia contra su dolor interno y turbacin o bien
limitadas a competencias y habilidades sociales.
57

58

59

Familia: existe un cierto nmero limitado de
investigaciones sobre la comprensin de los miembros
de una familia de un TLP sobre el problema y la
sensacin de llevar una carga o las emociones
negativas experimentadas o expresadas por los
miembros de la familia.
60
Los padres y madres de los
sujetos con TLP manifiestan extremos de
sobreimplicacin y desentendimiento.
61

Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con
una especie de niveles exacerbados de estrs crnico
y conflicto en relaciones romnticas, insatisfaccin con
sus compaeros romnticos, abusos y embarazos no
deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran
medida generales para todos los trastornos de la
personalidad y, en realidad, problemas
subsindrmicos
62
pero estos temas son comnmente
tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada
para compaeros sentimentales de sujetos que
padecen TLP.
[editar]Psicopatologa II: Formas
(tipologa) de la personalidad lmite
[editar]Consideraciones generales
Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con
distintas tipologas. Adems, los sntomas pueden cambiar
a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos
diagnsticos slo mostraran una "instantnea" del
trastorno. Sin embargo, para Kernberg, la "organizacin
lmite de la personalidad" es comn a todas ellas. Volkan
y Branch (1992) ven la personalidad borderline como una
escala. En el punto ms bajo estaran los pacientes
menos severos, aquellos que casi siempre se comportan
como neurticos. Los pacientes en los escalones
superiores (TLP severos) tienen un mayor nmero de
fases psicticas.
De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos,
apenas existe un paciente TLP que no cumpla los criterios
de al menos otro trastorno de la personalidad y en los
casos ms graves es posible incluso que hasta siete
(Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un
alto grado de comorbididad entre estos pacientes.
Distintos artculos bien conocidos critican que los criterios
ICD y DSM para los trastornos de la personalidad asignan
a los pacientes a categoras poco tiles, puesto que stas
forman un continuo. A este tipo de investigadores
pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan,
Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al
TLP esto quiere decir que las clasificaciones actuales del
ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el
papel y no suelen aplicarse en la investigacin actual.
[editar]Niveles sintomticos
Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificacin de los TLP en
contacto con los factores antes mencionados en subtipos,
los as llamados "niveles sintomticos". Se orientan hacia
otros trastornos de la personalidad, distinguindose, no
obstante, de la neurosis y la psicosis. Segn Dulz, es raro
que en las formas ms severas de TLP haya un nico
nivel sintomtico.
Esta clasificacin se ampli al incluirse el modelo de
Stone (1994). Segn ste, los TLPs divergan entre un
factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un "factor
pasivo" (llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se
atribuye primariamente a abusos fsicos graves que
sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye
al abuso sexual primario.
El nivel sintomtico de temor (al que se refiere como el
estadio ms maduro) representa una forma ms leve.
Aqu la estructura del Yo es por lo menos lo
suficientemente estable como para que el sntoma central
se transforme en un miedo indefinido que se manifiesta
abiertamente. Con los casos ms severos, la estructura
del Yo es ms inestable y los grados de temor son
mayores, lo que conduce a una exteriorizacin de
los sentimientos de temor ms intensa (referido como
estructura escindida) y son encubiertos o convertidos por
otros sntomas.
Tabla 2. Niveles sintomticos
Nivel
sintomt
ico
Rasgos
generales
Autoagresivida
d
Heteroagr
esividad
Nivel
sintomt
ico de
temor (fo
rma ms
leve del
TLP)
Temores crnicos
imprecisos y
difusos, evitacin
de ciertas
actividades, en
muchas reas de
la vida
Temor,
sensaciones de
impotencia
Apartamien
to de lo
temido
como
negacin
del
contacto
(actos de
agresividad
oculta)
Nivel
sintomt
ico
fobiform
e
La multiplicidad
de fobias
provocan
limitacin
social, fobias resp
ecto a objetos
externos y el
propio cuerpo y
persona
Desde fobia con
apartamiento a
evitacin de lo
temido
Apartarse
de lo
temido
como
evitacin
de contacto
(acto de
agresividad
oculta)
Nivel Emocin Vaco objetual, Impotencia
sintomt
ico
depresiv
o
depresiva,
sentimientos de
impotencia (a
menudo como
consecuencia de
una ruptura de la
autoimagen)
depresividad, a
nhedonia
objetual, fur
ia
Nivel
sintomt
ico
psicoso
mtico
trastornos
psicosomticos y
daos, conflictos y
miedo difuso
transferido al nivel
fsico desde el
emocional
Anorexia
nerviosa, bulimi
a (agresin
dirigida contra
el propio
cuerpo)
Anorexia:
cuando se
acta
agresivame
nte:
p.ej.contra
los padres.
Tambin
acciones
heteroagre
sivas
Nivel
sintomt
ico
narcisist
a
Vaco interior,
prdida del
autocontrol como
un intento de
reducir los
temores,
instrumentalizaci
n del otro,
arrogancia,
presuncin,
exigencias
conducta
autolesiva y/o S
uicida tras un
pretendido agra
vio, Antisocial;
delincuencia
autoagresiva,
drogas, juego,
sexualidad de
riesgo
Furia y
ataque
contra los
agravios,
antisocial;
heteroagre
sividad
Nivel Reduccin de la Compulsiones, Pensamien
sintomt
ico
obsesiv
o
tensin por
compulsiones y
por pensamiento
imperativo,
preconcepciones
prematuras y
difciles de
cambiar,
dificultades para
expresar
sentimientos
acogedores
pensamiento
imperativo con
contenidos
autoagresivos
to
compulsivo
con
contenidos
heteroagre
sivos
Nivel
sintomt
ico
histeroid
e (forma
severa o
muy
severa
de TLP)
Sntomas
disociativos
severos hasta
llegar a trastorno
de la identidad
disociativa,
bloqueos, amnesi
a, conducta
manipulativa,
plurimorfismo,
sntomas extraos
de conversin
parcial, para
expresar
dramatizaciones
sobre emociones
intensas, y
adems para
autolesiones
con disociacin,
afecciones de
personalidad
autoagresiva,
conversin,
sugestibilidad
Ataques
contra la
disociacin,
trastornos
de la
personalida
d
heteroagre
sivos,
dramatizaci
n
ajustar
sentimientos de
vaco (vaco
afectivo)
Nivel
sintomt
ico
psictic
o (forma
muy
severa
de TLP)
Sntomas
psicticos,
pseudoalucinacio
nes pticas y
acsticas,
deflashbacks (ree
xperimentacin),
los temores
difusos se
transforman en
sntomas
paranoides y las
autolesiones en
antipsicticos
Pseudoalucinac
iones,
respuestas
disociativas, en
el caso
extremo TDI p.e
j. como voces
insultantes, de
contenidos
agresivos,
sntomas
paranoides con
reacciones
autoagresivas
Pseudoaluc
inaciones,
respuestas
disociativas
, en casos
extremos
TDI, as
como otros
contenidos
direccional
es,
sntomas
paranoides
con
reacciones
autoagresiv
as
[editar]Patogenia: causas del TLP-Teoras
Los autores especializados en la materia coinciden en
sealar que existen mltiples factores de tipo biolgico,
psicosocial y de aprendizaje y que stos interactan entre
s de forma transaccional e interactiva y no
unidireccional,
63

63
de forma que factores ambientales
pueden modificar rasgos biolgicos y viceversa. La
investigacin, como se ha sealado al inicio de este
apartado, en la definicin de TLP, es reciente y en
progresivo crecimiento en todo el mundo occidental, por lo
que continuamente aparecen nuevos datos que arrojan luz
sobre el trastorno.


Modelo eclctico-descriptivo del TLP
La comprensin y tratamiento del trastorno supone en la
actualidad uno de los mayores retos para lapsiquiatra,
la psicologa, la neurobiologa y la sociologa, suscitando
un inters especial entre las comunidades teraputicas de
todo el mundo.
La investigacin y publicaciones entorno al TLP estn en
un buen momento de auge, lo cual da buenas
perspectivas para comprender mejor y tratar este
controvertido y apasionante trastorno. No obstante, la
heterogeneidad de la poblacin denominada "borderline"
dio pie a la aparicin de diversas teoras explicativas:
El modelo biolgico, que considera que el trastorno
representa un conjunto de sndromes clnicos cada uno
con un origen, curso y pronstico propio. Propone tres
subtipos de borderline:
el relacionado con la esquizofrenia,
el relacionado con los trastornos afectivos y
el relacionado con trastornos cerebrales orgnicos.
Modelo eclctico-descriptivo, tambin seguido
por el DSM. Es de destacar la obra
de Gunderson (1984) que desarroll la entrevista
diagnstica del trastorno borderline ( DIB), utilizada
actualmente para diagnosticar el trastorno en
sujetos objeto de estudios clnicos. El DIB y el DSM-
IV recogen los ms recientes criterios para definir el
TLP.
El modelo cognitivo considera el trastorno como
resultado de esquemas y
patrones cognitivosdisfuncionales. Robert J.
Beck (1990) es su mayor representante.
Teora biosocial del aprendizaje propuesta
por Millon (1987): segn su teora, el patrn
borderline de personalidad resulta del deterioro de
patrones previos no tan graves. Millon hace
hincapi en los muy diferentes antecedentes
y anmnesis de los pacientes borderline. Se
propone la interaccin recproca de factores
biolgicos y aprendizaje social en el origen del
trastorno.
Modelo dialctico: desarrollado a partir del anterior
por Linehan (1993). Segn ste, la mayora de los
comportamientos del TLP se pueden explicar como
resultado de errores dialcticos (o de dilogo) entre
los polos opuestos en los que a menudo se mueve
el borderline. Un ambiente invalidante se considera
como uno de los factores que contribuyen al
desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan difiere
en algunos aspectos de los modelos cognitivo,
conductual y biolgico clsicos y supone un original
y prometedor abordaje teraputico del TLP.
Modelos convergentes: en estos modelos se van
descubriendo qu mecanismos neurobiolgicos
concretos (neurobioqumica, neuroplasticidad,
y desarrollo embrionario) permiten el dilogo entre
la base biolgica y el ambiente, para explicar
la variabilidad y el curso del trastorno. La aparicin
de este tipo de modelos convergentes comenz a
entreverse a finales de los aos 1990, en especial la
palabra "convergente" se emplea en una revisin
por Richard Davidson (2000).
64
Bsicamente se
parte de un modelo de ditesis-estrs. Suomi,
Higley y su equipo de colaboradores, realiz
trabajos en un grupo extraordinariamente extenso
(256 sujetos) de monos rhesus entre los que exista
un grupo con una variante de la monoamino
oxidasa, MAO-A, en los que se estudiaban los
factores epigenticos en el desarrollo de conductas
agresivas-impulsivas posteriores.
65
Se vio que los
cuidados maternos en la temprana infancia
eliminaban la posterior aparicin de inadaptaciones
sociales, violencia e impulsividad asociadas al gen.
En este sentido, los trabajos de Michael Meaney,
miembro del consejo asesor cientfico de la
Fundacin para el estudio del Trastorno lmite de la
personalidad, llevados a cabo en ratas, se
complementan con los anteriores, verificando que
niveles elevados de cortisol (seal de estrs) en
esta etapa, endgenos o inducidos provocan
alteraciones de conducta posteriores y que los
cuidados maternos producen efectos epigenticos,
va metilacin del ADN, que pueden evitar su
aparicin.
66
As pues, las bases que segn Meaney
afectan al desarrollo posterior del sujeto:
67

68

1. Estn mediados por el EHHA
2. El efecto procede de glucocorticoides a travs de
su receptor en el hipocampo.
3. Las situaciones adversas ambientales alteran la
fisiologa y conducta maternas, que de esa
manera programan la actividad del EHHA en la
descendencia. Pero los cuidados maternos
suprimen este efecto estimulando la expresin
del factor de transcripcin inducible nervioso
(NGFI).
Por ltimo, Tremblay ha explorado la verificacin de
este mecanismo en seres humanos a travs de
estudios con amplsimas muestras, en los que
demuestra que las conductas impulsivas y violentas
aparecen entre los 17 meses y los cuatro aos y que
en la eliminacin de esta conducta son importantes los
cuidados maternos.
69

Teora polivagal.
70
Es una de las ms novedosas. La Teora
polivagal afirma que una consecuencia de la especializacin
metablica de los mamferos es la adquisicin de un ncleo
adicional en el nervio vago, el ncleo ambiguo, que efecta
un control "inteligente" o emocional sobre los sistemas
visceromotores, y en especial sobre el ritmo cardiaco, donde
es responsable de la arritmia sinusal respiratoria. Varias
funciones motoras relacionadas con la emocin controladas
por otros pares craneales, por ejemplo, la expresin facial,
han sido interceptadas y moduladas
por neuronas pertenecientes a este ncleo. Estudios
recientes ponen de manifiesto que los pacientes TLP tienen
alterada la capacidad de inhibir el periodo cardaco ante
estmulos emocionales estresantes.
71

Eje HHA: Las teoras anteriores son compatibles con
observaciones que vinculan el TLP a una disfuncin del eje
hipotalmico-hipofisario-adrenal. Es de destacar el trabajo del
departamento de psiquiatra del hospital clnico San Marcos
de Madrid pues verifica un aumento de la inhibicin
retroalimentada del eje HHA en pacientes sin antecedentes
de estrs post-traumtico.
72

[editar]Etiologa: factores psicolgico-
ambientales y del entorno


La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayora
de los especialistas refiere que el ambiente recibido en la
infancia temprana es crucial para la evolucin del
trastorno, en particular, si no se establece
un vnculo seguro entre los que proporcionan cuidados y
el nio. Muchos pacientes refieren abusos o negligencias
en esta etapa.
Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de
que los fundamentos substanciales del TLP ya
estn establecidos en la infancia temprana.
El psicoanlisis concede un papel central a las
relaciones experimentadas. Dependiendo del caso
se asignan diferentes significados a experiencias
como traumas profundos.
El principal factor ambiental considerado en todos
los estudios es siempre el trasfondo familiar,
aunque se ha visto que no existe conexin entre
estas condiciones familiares y las que se dan entre
las capas socioeconmicas ms bajas (Joe Paris,
2001). Se daran dos tipologas de familias en las
que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001)
aunque existen combinaciones: de una parte,
familias "catico-inestables" y, por otra, "familias
negligentes y practicantes del abuso emocional".
Las familias catico-inestables se caracterizan por
constantes crisis matrimoniales y disputas
familiares, escenarios impulsivos, alcohol o
dependencias y utilizacin de los hijos como chivo
expiatorio. El otro tipo de familia tiene como rasgos
caractersticos la frialdad con los nios,
desmoralizacin o invalidacin, negligencia,
separacin temprana de los padres, o fases largas
de depresin por parte de los padres (Ruiz-Sancho
y Gunderson, 2001).
Un punto adicional es que los investigadores
asumen que en las familias en las que se dan casos
de BPD y otros trastornos de la personalidad, los
sntomas se pueden trasmitir por la conducta
(Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la impulsividad de
los padres con TLP puede afectar negativamente a
la descendencia, que sufre de ese modo un dao
similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no
se puede incluir a todos los padres TLP en la misma
categora, en lo que respecta a la conducta de de
los hijos, y no existe un conocimiento slido sobre
los componentes genticos de la cuestin. Tambin
se sabe que hay muchos pacientes borderline que
proceden de familias que actan de forma
responsable y ejemplar (Ruiz Sancho, Gunderson,
2001). Algunos de los factores ambientales
implicados son:
Vivencias traumticas en la infancia: el 71% de
los pacientes refiere abusos sexuales,
normalmente por alguien que no estaba a su
cargo.
73
Aunque el abuso directo solo se refiere
en la mitad de los casos.
74

Comunicacin emocional y regulacin emocional
inadecuada en la primera infancia.
75

Para todas los siguientes factores se realizaron
estudios por Gunderson, Kerr y Englund (1980)
Bradley (1979) Frank y Paris (1981) Soloff y Milward
(1983) y Goldberg, Mann, Wise y Segall, (1985).
76

Actitudes extremas en la atencin y gua
educativa: negligencia o sobreproteccin,
incoherencia o falta de acuerdo entre los padres,
rigidez o extrema benevolencia.
Invalidacin (respuesta inapropiada o extrema a
la comunicacin de experiencias privadas por
parte del nio. Dichas experiencias pueden ser
ignoradas, castigadas o minimizadas).
Adopcin.
Desestructuracin familiar (separaciones,
enfermedades psiquitricas o adicciones en los
progenitores).
Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la
familia.
[editar]Factores socio-culturales
Se ha dicho que una sociedad competitiva, que
exige que el individuo espere aos para cumplir sus
deseos y expectativas y que genera situaciones
complejas y potencialmente estresantes, pone en
situaciones txicas a individuos con una afectividad
biolgicamente diversa como es el caso de los
TLPs.
77
Algunas caractersticas que propician un
ambiente de desarrollo txico seran:
Sociedades de rpida modernizacin con un
ritmo rpido y cambiante que no respetan la
continuidad generacional y favorecen la
inmediatez e impulsividad sin garantizar vnculos
seguros y estables.
Sociedades que no proporcionan a sus
miembros normas claras y estables y que dejan
al individuo a merced de sus decisiones no
admitiendo la dependencia.
Ambientes urbanos.
Es importante tener en cuenta que ninguno de estos
factores puede explicar por s solo el desarrollo de
un TLP ni actuar como causa. Simplemente son
factores que aumentan el riesgo y la posibilidad de
que el TLP aparezca.
[editar]Etiologa: factores biolgico-
genticos
Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la
personalidad era una funcin del ambiente. A ello
contribuan artculos como el de Torgensen,
(1994)
78
que afirmaba que no hay trasmisin
gentica del sndrome borderline descrito en el
DSM-III, si bien distingua dos posibles subtipos, el
borderline "impulsivo" y el borderline "vaco",
admitiendo una ligera influencia gentica en el
primero, mientras que el segundo podra estar
genticamente relacionado con la esquizofrenia.
Algunos autores se dieron cuenta de que la
creencia de que la biologa desempeaba un papel
menor era una equivocacin. Las evidencias
cientficas muestran que podra ser un factor
crucial.
77
En especial, se seala que, en la infancia,
la biologa tiene mucho mayor impacto en la
conducta que el ambiente. Un nio con biologa
borderline sera hipersensible y podra interpretar
palabras cariosas como hirientes. Ante la
impulsividad y los desajustes de conducta, padres
sanos podran actuar con acciones disciplinarias
que seran interpretadas como abusos por este tipo
de nios. Se han propuesto actuaciones muy
tempranas en nios con susceptibilidad gentica
para intentar corregir los desajustes neuroqumicos
que subyacen a la desregulacin emocional y que
posteriormente se pueden fijar. La actuacin se
debera realizar antes de los 3 aos, puesto que
posteriormente sera ineficaz, y sera preferible que
los nios tuvieran tan solo unos meses. Una vez
que la persona es lo suficientemente mayor, la
intervencin no sera posible.
79

Entre otros factores biolgicos se han sealado:
[editar]Problemas de tipo traumtico
Algunos autores creen que en determinados casos,
problemas en el embarazo y parto, como partos
prematuros u otras complicaciones, podran
favorecer una vulnerabilidad emocional en el sujeto,
as como estrs psicolgico en la madre durante
embarazo y postparto (nios no deseados, malos
tratos o problemas de pareja, depresin post parto
grave o no vnculo madre- hijo).
80

Sin embargo, en el momento actual, como afirman
Goodman y col, la mayor parte de los estudios
sugieren que este trastorno no forma parte del
espectro traumtico y por tanto es biolgicamente
diferente del Trastorno por estrs postraumtico,
aunque existan elevadas tasas de abusos y
negligencia en los pacientes con esta disfuncin de
la personalidad.
81

[editar]Problemas de tipo gentico


Patrn de expresin del gen del transportador de
laserotonina. Algunos estudios vinculan el trastorno
borderline con un polimorfismo 5-HTTLR de baja expresin
de este gen.
Contemplando el conjunto de la literatura existente
parece que los rasgos relacionados con el TLP
tienen influencia gentica y, puesto que la
personalidad es bastante heredable, tambin lo
sera el TLP, pero los estudios que se han realizado
cuentan con problemas metodolgicos y an no
estn claros.
82
Se han realizado amplios estudios
entre gemelos comprobando que si uno cumpla los
criterios, el otro tambin lo haca en
aproximadamente un tercio (35%) de los
casos.
83
Se ha observado que la heredabilidad del
trastorno es similar en diversos pases.
84
Los
estudios sobre gemelos, hermanos y otros estudios
de familia indican una base parcialmente heredable
de la agresin impulsiva, es decir, de rasgos
fundamentales, pero que tambin son comunes
al trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo.
Muchos autores (Zanarini, 1993; Links, 1999, etc.)
opinan que la agresin impulsiva es
el endofenotipo fundamental. Estos endofenotipos
son caractersticas medibles que reflejan
el genotipo mejor que la propia categora
diagnstica. En este sentido, los estudios sobre
genes candidatos, como se ver ms adelante, en
especial los relacionados con la serotonina,
muestran una base ms slida para la heredabilidad
de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que
sera necesario determinadas condiciones
ambientales para que se manifestaran como
trastorno.
[editar]Genes candidatos
Algunos estudios haban observado una actividad
metablica reducida en el crtex prefrontal orbital y
medial en asociacin con la agresividad e
impulsividad (Brown et al,1982; Goyer, et al. 1994
Raine et al. 1997). Esto llev a buscar algunos
genes candidatos que pudieran explicar estos
sntomas, en especial, el de la triptfano hidrolasa
(TPH), El transportador de la serotonina y los
receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a entre otros.


Imagen que muestra la probabilidad de aparicin del
trastorno borderline, ligado a ser portador del alelo DAT1
y a variables ambientales: Variable 1 = Educacin
negligente y con abusos, Variable 2 = disposicin
(temperamento) borderline. Segn Joyce (2006)
Pptido inhibidor de la gastrina: resultan
destacables algunas lneas de investigacin,
dirigidas por Eric Kandel, premio Nobel,
neurobilogo de la Universidad de
Columbia.
85
Junto con Shumayatsky, Catherine
Dulac, de laUniversidad de Harvard y otros,
publicaron un extenso estudio en el que, a partir
de un modelo animal (Ratones KO) identificaban
una red de sealizacin en el ncleo lateral de la
amgdala importante para inhibir
la memoriaespecficamente relacionada con el
pnico aprendido. La publicacin rastreaba la
expresin de un gen, el Grp, que codifica el
pptido liberador de la gastrina,
un neurotransmisor abundante en esa zona del
cerebro. Cuando criaron ratones que no podan
expresar ese gen (gen knoqueado) observaron
que haban potenciado en gran medida sus
respuestas de pnico aprendido y un proceso
celular relacionado con el aprendizaje conocido
como potenciacin a largo plazo. Este trabajo ha
provocado una cascada de estudios para
esclarecer los detalles de la red y se ha visto que
est implicada la actividad elctrica
resonante/oscilatoria de las neuronas de
proyeccin del ncleo lateral de la amgdala,
dando coherencia a un conjunto de fenmenos
que implican plasticidad neuronal y expresin de
genes.
86
El sistema colinrgico podra estar
implicado en el mantenimiento del sistema.
87
Los
ltimos trabajos de Kandel (marzo 2007) revelan
el papel central de la 5-hidroxitriptamina (5-HT)
en la plasticidad neuronal induciendo la
formacin de citoesqueleto.
88

Transportador de la serotonina: recientemente
un equipo del Servicio de Psiquiatra del Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona ha
publicado un estudio realizado sobre pacientes
diagnosticados en base al cuestionario de
Zuckerman-Kuhlman sobre la personalidad.
89
Se
evaluaron dos polimorfismos que haban sido
asocidados a los rasgos tpicos del TLP: un alelo
corto (S) en la regin promotora del gen del
transportador de la serotonina (5-HTT) y la
presencia de 10 repeticiones variables en
tndem (VNTR) en el intrn 2 del mismo gen.
Slo los homocigotos del alelo corto (S/S)
mostraron una presencia significativa de los
rasgos antedichos. El estudio sugiere que este
gen podra desempear un papel significativo en
la etiologa de la enfermedad.
El receptor 2A de la serotonina ha sido
asociado con los rasgos, pero no con el trastorno
de la personalidad.
90
El artculo no encontr una
asociacin significativa entre los polimorfismos
del gen HT2AR y los pacientes TLP, pero si con
los rasgos de conducta.
Monoamino oxidasa A: los mismos autores en
otro estudio encuentran una asociacin
significativa entre los alelos de alta actividad del
gen de la monoamino oxidasa MAO y el
trastorno.
91

Transportador de la dopamina: un estudio
llevado a cabo por Joyce, Kennedy y
colaboradores ha encontrado una buena
correlacin entre el alelo DAT1, la presencia de
dos factores como el abuso+negligencia y el
temperamento borderline y la probabilidad de
aparicin del trastorno.
92

[editar]Problemas de tipo fisiolgico


Anatoma y posicin del hipocampo en el cerebro.
Glosario: Dentate gyrus: giro dentado; Optic tracts: tractos
pticos;Hippocampal sulcus: cisura hipocampal; caudate nucleus:
ncleo caudado; CA1-3: campos del asta de Amn. CA4: hilio.
Los principales seran la desregulacin del sistema
lmbico y de algunos neurotransmisores, en especial
de los
sistemas colinrgico yserotoninrgico.
93
Tambin
disritmias en el EEG.
94

95

Neurotransmisores.
Los neurotransmisores implicados en los rasgos
del trastorno seran la serotonina, noradrenalina,
acetilcolina (relacionada con varias emociones y
con el humor); cido gamma-aminobutrico (el
mayor neurotransmisor inhibidor del cerebro, que
puede estabilizar las fluctuaciones del estado de
nimo) y el cido glutmico (un neurotransmisor
responsable del placer) y ladopamina.
92
En
particular, se sabe que la fisostigmina, un
estimulante colinrgico provoca respuestas
extraamente especficas en los TLP, como
respuestas depresivas generales.
96

Coordinacin inmadura de redes neuronales.
Existen investigaciones que sugieren que
algunas anormalidades encontradas indican un
fallo de coordinacin entre redes cerebrales. Se
ha visto que los pacientes muestran patrones de
respuesta neural correspondientes a individuos
ms jvenes, indicando un fallo en la maduracin
y desarrollo del sentido de la propia identidad.
97

Amgdala cerebral. Algunos estudios basados
en diversas tcnicas de exploracin por
imgenes muestran que los mecanismos
cerebrales subyacentes a la impulsividad,
inestabilidad emocional, agresividad, ira y
emociones negativas podran estar en una
desregulacin de los circuitos neuronales que
modulan las emociones. En especial, se han
observado pequeas diferencias individuales en
como se regula la amgdala, un ncleo cerebral
que desencadena el pnico o la ira en respuesta
a estmulos de peligro procedentes de otras
reas cerebrales. Algunos individuos tienen
dificultades para inhibir esta respuesta desde el
rea prefrontal. Se sabe que el abuso de
substancias o el estrs empeoran esta capacidad
de inhibicin.
98

99
En 2003 se realiz un estudio
sobre afectados de TLP, viendo que mostraban
una actividad significativamente superior en la
amgdala izquierda, en comparacin con sujetos
normales. Algunos pacientes con este trastorno
incluso tenan dificultades para clasificar caras
neutras, que vean como amenazantes.
100



Posicin de la amgdala en el cerebro humano. Es una
reconstruccin tridimensonal de unaimagen por
resonancia magntica funcional (fRMN) en el que se ve la
amgdala activada
Conexiones amgdala-corteza-hipocampo. Un
estudio reciente muestra grandes cambios
estructurales en la materia gris de las regiones
corticales y subcorticales que recuerdan la
distribucin regional de activaciones funcionales
debidas a estmulos emocionales y aunque
lahistologa de los cambios en esta materia
gris se desconoce en adultos humanos, lo
observado es consistente con los modelos
animales, que suponen un descenso numrico y
de complejidad morfolgica tanto en la amgdala
como en el ncleo cingulado anterior.
101

Otros estudios han encontrado una disminucin de
tamao significativa en el volumen del hipocampo y
de la amgdala en sndromes con sntomas
disociativos.
102
La diferencia de tamao
del hipocampo, una estructura cerebral relacionada
con la memoria, se ha establecido en un promedio
de un 16% menor (Driesden y otros, 2000) lo cual
podra explicar dos rasgos asociados al TLP, la
dificultad para aprender de la experiencia y los
problemas para generar una identidad.
77
En cuanto
a la disminucin de volumen en la amgdala,
estudios posteriores llevados a cabo por Tebartz
(2007) confirmaron las cifras iniciales, encontrando
un aumento correspondiente en la amgdala
izquierda del 17% en los contenidos de creatina,
posiblemente para compensar un deterioro en las
redes neuronales.
103

En realidad, las reducciones de la substancia gris ya
haban sido observadas anteriormente, pero se
vinculaban especialmente a la comorbididad con el
trastorno esquizotpico, puesto que las imgenes
eran semejantes en algunos aspectos a los de
pacientes esquizofrnicos.
104

Hipfisis: cuando se examin el volumen de
la hipfisis, slo aquellos pacientes que haban
sufrido traumas en la infancia mostraron un
volumen menor del rgano, lo cual refleja en
algunos casos fallos en el eje hipofisario-
hipotalmico-adrenal, especialmente en los
comrbidos con el TEPT.
105

Sistema lmbico y otros sistemas: muchos
estudios han encontrado disminucin en el
volumen de otras estructuras cerebrales, como
las reas prefrontal, lmbica y
parietal.
106

107

108

109

110

111

112

113

Cuerpo calloso: existe un estudio muy reciente en el que se
observa que las pacientes de TLP tienen un istmo del cuerpo
calloso ms delgado que el grupo sano. En el mismo grupo
estudiado, tambin se observa una zona posterior del cuerpo
calloso ms delgada. Todos estos estudios sugieren que la
conectividad estructural interemisfrica que implica las
reasparietales y temporales podra estar alterada en mujeres
con TLP, especialmente en aquellas que presentan
comorbididad con el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.
114

Estos hallazgos seran consistentes con estudios
que proponen un mecanismo semejante a
un ataque epilptico parcial como posible causa
del TLP.
115

[editar]Curso y pronstico
[editar]Curso
El TLP es un trastorno de inicio temprano y de
curso crnico. Se puede manifestar ya en las
primeras etapas de la infancia, en
la adolescencia o en el inicio de la edad adulta.
De cualquier forma ha de manifestarse antes de
los 25 aos. Los casos en que aparece ms
precozmente suelen tener peor pronstico sobre
todo si van acompaados en la adolescencia de
abuso de sustancias, conductas suicidas y
parasuicidas y conductas auto destructivas. Los
aos de mayor virulencia del trastorno suele ser
entre los 20 aos y los 35 aos, justo en el
periodo en que el individuo tiene que hacerse
adulto e independiente y marcarse una lnea de
vida y unas metas. Se ha visto que al mismo
tiempo que van apareciendo los primeros
sntomas, se registran alteraciones en la
maduracin cerebral.
116
Otros estudios parece
que asocian esta circunstancia al hecho de que
aparezca comrbido con el trastorno de
conducta.
117

El TLP no es un trastorno degenerativo como
otros TP. En la mayora de los casos se va
produciendo una estabilizacin a partir de los 35-
40 aos, suavizndose muchos sntomas, sobre
todo la impulsividad. Pero esta "mejora" no se
produce de forma automtica ni de la misma
forma en todos los casos y depende mucho del
deterioro que la persona haya ido acumulando a
lo largo de los aos.
118

[editar]Pronstico
El pronstico en el TLP viene condicionado por la
edad de aparicin de los primeros sntomas, la
intensidad de los mismos y la presencia de
ciertas conductas.
119

Un pronstico negativo vendra marcado
por inicio temprano (infancia y adolescencia)
de los sntomas, alta intensidad de los
mismos, presencia de algn tipo de adiccin y
conductas suicidas o parasuicidas o
conductas disociativas, poca conciencia de
enfermedad del sujeto y negativa a ponerse
en tratamiento.
Un pronstico positivo vendra dado por
aparicin de los sntomas ya en la edad
adulta (entre los 20 y 25 aos), ausencia de
conductas adictivas o de conductas suicidas y
predisposicin a vincularse a nivel
teraputico.
Existen modelos de prediccin de la evolucin de
los pacientes sometidos a terapia durante dos
aos valorando la psicopatologa de base,
presencia de traumas en la infancia y estabilidad
de las relaciones actuales.
120
Sin embargo, la
prediccin a 10 aos es ms compleja y adems
de elementos que se tienen en cuenta en las
evaluaciones habituales, entran en juego otras
como el temperamento particular del paciente.
121

Los datos indican que un porcentaje substancial
de las personas diagnosticadas de TLP pueden
conseguir la remisin incluso en un ao o dos.
Un estudio longitudinal encontr que, seis aos
despus de ser diagnosticado con TLP, el 56%
mostraban buen funcionamiento psicosocial,
comparado con el 26% de la lnea de base.
Aunque los logros vocacionales son ms
limitados, incluso comparndolos con los de
otros trastornos de la personalidad, los pacientes
cuyos sntomas han remitido eran con mucha
probabilidad los que tenan una buena relacin
con su cnyuge/pareja y con al menos uno de los
padres, buenos resultados escolares, un historial
sostenido de buen alumno y buen
funcionamiento global y psicosocial.
122

[editar]El riesgo de suicidio en el
TLP
Las conductas suicidas no son algo exclusivo del
TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e
incluso de forma ms grave como en el trastorno
bipolar, la depresin o la esquizofrenia. Pero s
son ms caractersticas del TLP respecto a otros
TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los
trastornos de la personalidad del grupo C). Se
estima que aproximadamente un 70% de los TLP
han tenido conductas de tipo suicida o
parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el
suicidio.
A diferencia de pacientes depresivos el TLP
suele tener ms actos de tipo parasuicida y
autolesiones y menos intentos graves de
suicidio. Se "juega" ms con este tipo de
conductas de forma que suelen aparecer como
llamadas de atencin o manipulaciones, lo cual
no significa que no hayan de ser tenidas en
cuenta y ser abordadas lo antes posible en
la terapia.
Los pacientes TLP que llegan a consumar el
suicidio de forma "no accidental" han tenido ya
numerosos antecedentes de intentos serios de
suicidio y auto lesiones graves. Factores que
pueden precipitar la consumacin en pacientes
con estos antecedentes son el abuso de algn
tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana),
el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado
familiar, el abandono de vnculos teraputicos o
el no cumplimiento de las
prescripciones farmacolgicas. Por el contrario,
los pacientes TLP que mantienen unos vnculos
sociales mnimos, cuentan con la estrecha
contencin familiar.
[editar]Tratamiento
El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta
la complejidad intrnseca de la enfermedad.
123
En
primer lugar se debe decidir si se realiza en
rgimen ambulatorio, de hospitalizacin parcial o
de internacin. Esta decisin se basa en
principalmente en el riesgo de suicidio o
autolesiones, as como en manifestaciones lo
suficientemente severas para interferir con la
vida diaria del paciente en su entorno. Otro
asunto es el elevado nivel de comorbididades y
situaciones individuales, por lo que en el
tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el
doble componente del trastorno, biolgico y
ambiental, el tratamiento debe abordar ambos
captulos. Por una parte se debe tratar las
vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin en
la fisiologa de los neurotransmisores que se
manifiestan en: sntomas de desregulacin
afectiva, sntomas de discontrol impulsivo-
conductual y sntomas cognitivos-perceptuales.
La medicacin ayuda a aliviar la sintomatologa
en los periodos de descompensacin aguda, as
como los trastornos comrbidos. Un facultativo
debe establecer, en base a protocolos y de forma
individualizada la duracin del tratamiento
farmacolgico, as como la dosificacin. De otra
parte, la medicacin por si sola no ayuda al
individuo a enfrentarse a las situaciones
ambientales concretas y en todo caso est
indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los
conflictos intrapsquicos, las defensas, el
progreso en el desarrollo de la personalidad y
sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en
cuanto al establecimietno de vnculos afectivos
seguros y las competencias para el manejo de
estresantes psicosociales.
[editar]Psicoterapia
Se ha observado tradicionalmente de forma
escptica el tratamiento psicolgico de
los trastornos de la personalidad, pero se han
desarrollado en los ltimos aos algunos tipos
especficos depsicoterapia para el TLP. Los
pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos
proporcionan determinaciones seguras sobre la
eficacia de las mismas, pero sugieren que las
personas diagnosticadas de TLP pueden
beneficiarse en al menos alguna de las medidas
resultantes.
124
Una simple terapia de soporte por
s sola puede mejorar la autoestima y movilizar
las fuerzas existentes en los individuos con
TLP.
125
Las psicoterapias especficas pueden
implicar sesiones de varios meses, o como suele
ser particularmente comn en los trastornos de la
personalidad, varios aos. La psicoterapia
habitualmente puede estar dirigida a individuos o
grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el
aprendizaje y la prctica de habilidades
interpersonales y autoconsciencia en los
afectados por TLP
126
aunque las tasas de
abandono pueden ser problemticas.
127

Un estudio reciente concluye que cualquiera de
los tres tipos ms habituales de psicoterapia
estimula mejoras substanciales en las personas
que padecen este trastorno.
128
Las tres
modalidades estudiadas eran la terapia
dialctico-conductual, la terapia enfocada a la
trasferencia y la terapia focal de esquemas. La
psicoterapia que se centra en temas
emocionales surgiendo en la interaccin entre el
paciente y el terapeuta, conocida como terapia
enfocada a la transferencia, es la que ms
estimula cambios en las personas que padecen
el trastorno lmite de la personalidad.
128
Los
principales obstculos para la terapia son el
pensamiento polarizado y el establecimiento de
lmites
123

[editar]Terapia cognitivo conductual
La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el
tratamiento psicolgico ms ampliamente usado
para trastornos mentales, pero se ha mostrado
menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a
las dificultades para desarrollar una relacin
teraputica y una adhesin al tratamiento. Los
planteamientos como la TDC y la terapia de
esquemas se desarrollaron parcialmente como
un intento de expansin o apndice de la
tradicional TCC, que utiliza un nmero limitado
de sesiones para centrarse en patrones de
pensamiento, percepciones y conductas
especficamente no adaptativas. Un estudio
reciente encontr un nmero de beneficios
sostenidos gracias a la TCC, adems de el
habitual tratamiento, tras una media de 16
sesiones al ao.
129

La desensibilizacin y reprocesamiento por
movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento
para el TEPT, un trastorno que en muchos casos
se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es
semejante a la terapia cognitivo conductual y se
contempla como un tipo de sta, pero tambin
incluye tcnicas encaminadas a facilitar un
procesamiento emocional completo y llegar a
acuerdos con los recuerdos traumticos.
[editar]Terapia dialctico-conductual


I'm going under my madness (Me sumerjo en mi
locura), de la fotgrafa peruana Amparo Torres. Los
afectados frecuentemente reaccionan
con negacinantes de afrontar la terapia. Segn
A.J.Mahari, 2006, el camino de la recuperacin del
TLP pasa por el encuentro con la "herida nuclear del
abandono" y "la construccin de un yo autntico".
En los aos 1990 se estableci un nuevo
tratamiento psicosocial para el TLP,
llamado terapia dialctico-conductual (TDC),
originalmente desarrollada como una
intervencin para pacientes con conductas
suicidas.
130

Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-
conductuales (y se puede considerar una forma
de terapia cognitivo-conductual) pero se centra
en el intercambio y la negociacin entre el
terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo
emocional y entre la aceptacin y el cambio (de
ah el nombre de dialctica). Los objetivos de la
terapia son acordados, aunque se priorizan los
temas de autolesiones. El componente nuclear
es el aprendizaje de nuevas competencias,
incluyendo la "conciencia plena" (meditacin
atenta), eficiencia interpersonal
(p.ej.asertividad y habilidades sociales), manejo
adaptativo de la angustia y las crisis y la
identificacin y la regulacin de las reacciones
emocionales.
La TDC se puede fundamentar en la teora
biosocial de la funcin de la personalidad en la
cual el TLP se ve como un trastorno biolgico de
la regulacin emocional en un entorno social
experimentado como una invalidacin por el
paciente borderline.
131

Se ha visto que la terapia dialctico-conductual
reduce significativamente las autolesiones y la
conducta suicida en los TLP, ms all de otros
tratamientos habituales por expertos, y es mejor
aceptado por los clientes.
132

133
Sin embargo, no
est tan claro que tenga una eficacia adicional en
el tratamiento global del TLP.
124
Se ha visto que
el entrenamiento de las enfermeras en el uso de
la TDC elimina el pesimismo teraputico por una
comprensin y perspectivas ms optimistas.
134

[editar]Terapia cognitiva focal de
esquemas
La terapia de esquemas es una intervencin de
planteamiento integrativo basado en tcnicas
cognitivo-conductuales o tcnicas de adquisicin
de competencias junto con la teora de la
relacin de objeto y elementos gestlticos. Fue
desarrollada por Jeffrey Young, a lo largo de
los aos 1980, fundndose el primer instituto de
terapia de esquemas en Manhattan en 1990. Se
centra directamente en los aspectos ms
profundos de la emocin, la personalidad y los
esquemas (modos fundamentales de categorizar
y reaccionar frente al mundo. El tratamiento
tambin se centra en la relacin con el
terapeuta (incluyendo un proceso de "adopcin
limitada"), la vida diaria fuera de la terapia, y las
experiencias traumticas de la infancia. Algunas
investigaciones recientes restringidas sugieren
que es significativamente ms eficaz que la
psicoterapia enfocada a la transferencia
solamente, con la mitad de los individuos TLP
evaluados como completamente recuperados
tras 4 aos y con dos tercios mostrando mejoras
clnicamente significativas.
135

136
Otro pequeo
ensayo ha mostrado tambin la eficacia.
137

[editar]Terapia cognitivo-analtica
La terapia cognitivo-analtica fue desarrollada por
Anthony Ryle. Esta terapia breve se desarroll
en el contexto del Servicio Nacional de Salud en
el Reino Unido con el objetivo de proporcionar un
tratamiento eficaz y asequible que pueda ser
proporcionado de forma realista en recursos
restringidos al mbito de un servicio estatal de
salud. Combina planteamientos cognitivos y
psicoanalticos y ha sido adaptado para el uso
con individuos con TLP con resultados en ambos
sentidos.
138

[editar]Psicoanlisis
Desde la perspectiva del psicoanlisis el TLP
suele ser llamado caso lmite, caso
fronterizo traducciones ambas de la palabra
inglesa ms difundida: borderline y la
alemana Grenzfall.
El psicoanlisis suele definir al caso lmite como
una estructura psictica que aparenta ser
una neurosis grave de carcter con
rasgos perversos (como el sadismo) o
de personalidad psicpata. Desde el punto de
vista terico los sntomas "neurticos" de los TLP
cumpliran una funcin defensiva ante el
posible brote psictico.
139

En 1942, Helene Deutsch describi un tipo de
personalidad a la cual denomin en ingls: as
if ("como si"), que tiene caractersticas que luego
se aplicaran en la casustica a los
borderlines: Los "como si" son aquellos casos en
los cuales la relacin emocional del individuo con
el mundo exterior y con su propio ego se
presenta pobre o ausente, se encuentran
en relacin estrecha con ladespersonalizacin.
Aparentan ser normales exteriormente pero
carecen de autenticidad en sus vidas
emocionales.
140

Lacan
141
considera que en las personalidades
borderlines existe una forclusin por la cual el
registro de lo real y de lo imaginario -como
ocurre en toda psicosis- no est correctamente
interrelacionado con el registro de lo simblico,
sin embargo en el caso borderline, a diferencia
de las otras psicosis, el individuo tiene
un sinthome que mantiene lbilmente la
coherencia entre lo real, lo imaginario y lo
simblico (en la teora psicoanaltica lacaniana la
normal relacin entre lo real, lo simblico y lo
imaginario se da de un modo semejante al de
la topologa de un nudo borromeo, pero en los
casos borderlines no existe tal relacin sino que
el sinthome cumple la funcin de un cuarto lazo
provisional que mantiene una frgil
estructuracin entre lo simblico y los otros dos
registros).
142

El psicoanlisis tradicional se est usando
menos que en el pasado,
143
tanto en general
como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo
de intervencin a la exacerbacin de los
sntomas del TLP,
144
aunque tambin hay
pruebas de la eficacia de ciertas tcnicas en el
contexto de una hospitalizacin parcial.
145

Todo enfoque de orientacin psicodinmico
centra su necesidad en el
control contratransferencial del analista. Dado el
grado extremo transferencial de toda
personalidad borderline, con su polarizacin
emocional intensamente positiva y/o negativa
hacia el psicoterapeuta, generar sin excepcin
a como concurre en cualquier otra persona de su
entorno social, una reaccin contratransferencial
que interferir y anular inmediatamente todo
intento de proceso psicoteraputico. De ah el
prerrequisito sine qua non de haber pasado por
uno o varios anlisis previos que conformen una
buena estructuracin de la personalidad del
analista, sin idealizaciones, claro est. Por ello
es imprescindible que todo intento de tratamiento
deba ser entendido desde una dualidad
procesual interactiva de persona a persona, con
lo cual se exigira la inclusin del analista como
variable imposible de valorar como alguien sujeto
a estatus, rutina o presuncin.
Resulta importante valorar las controversias
suscitadas sobre la rigidez en los lmites
personales del analista, cmo deben tratarse los
momentos de crisis y la eficacia de la
confrontacin tanto a nivel cuantitativo como
cualitativo.
Dos elementos implcitos en
el setting psicoanaltico ortodoxo, como son
la asociacin libre y la neutralidad, o intervencin
mnima del terapeuta, resultan
contraproducentes debido a la deficiente
estructura psquica que poseen estas personas.
Por otra parte, y desde la extremidad de todo
posicionamiento defensivo que sita a la
personalidad borderline dentro del episodio
psictico, se verifica a su vez su favorecimiento
por medio del psicoanlisis.
Otro elemento discordante es la larga duracin
del tratamiento psicoanaltico, resultando
innecesario ante tratamientos igualmente
eficaces en menor tiempo.
146

[editar]Psicoterapia enfocada a la
transferencia
La psicoterapia enfocada a la transferencia
(PET) es una forma de terapia psicoanaltica que
data de los aos 60 enraizada en los conceptos
de Otto Kernberg sobre el TLP y su estructura
subyacente (estructura de la personalidad
borderline). A diferencia del caso del
psicoanlisis tradicional, el terapeuta desempea
un papel muy activo en la terapia. ste trabaja en
la sesin en la relacin paciente-terapeuta.
Tratar de explorar y clarificar aspectos de esta
relacin para que las dadas subyacentes se
clarifiquen. Algunas investigaciones limitadas
sobre la PET sugieren que puede reducir
algunos sntomas del TLP que afectan a ciertos
procesos subyacentes
147
y que la PET a
diferencia con la terapia dialctico-conductual y
la de soporte resulta en un funcionamiento reflejo
incrementado (la capacidad de percibir de forma
realista sobre cmo piensan los otros) y
conseguir un estilo de vnculos ms seguro.
148
Lo
que es ms, la PET se ha mostrado tan efectiva
como la TDC mejorando la conducta suicida y ha
sido ms eficaz que sta para aliviar la ira y
reducir conductas agresivas verbales o
directas.
149
Ciertas investigaciones limitadas
sugieren que la PET parece ser menos eficaz
que la terapia enfocada a los esquemas,
mientras que es ms eficaz que no hacer ningn
tipo de tratamiento.
135

[editar]Psicoterapia basada en la
mentalizacin
La psicoterapia basada en la mentalizacin (MBT
o TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony
Bateman, se basa en la asuncin de que los
afectados por el trastorno lmite de la
personalidad tienen una distorsin
del apego debido a problemas en las relaciones
paterno-filiales en la infancia.
150
Fonagy y
Bateman plantean la hiptesis de que una
empata y sintona inadecuada por parte de los
progenitores en la temprana infancia conducen a
un dficit de mentalizacin, definida como la
capacidad de pensar en los estados mentales
como entidad separada de ellos, aunque
potencialmente causativos de acciones.
151
en
otras palabras, la capacidad de comprender
intuitivamente los pensamientos, intenciones y
motivaciones de los otros y las conexiones entre
los pensamientos propios y los sentimientos y
acciones. Se piensa que el fracaso en la
adquisicin de una adecuada mentalizacin es la
base de los problemas con el control de los
impulsos en los pacientes con TLP, as como de
su inestabilidad emocional y sus dificultades para
mantener relaciones ntimas. El tratamiento
basado en la mentalizacin pretende desarrollar
la autoregulacin de los pacientes mediante
terapia de grupo de tipo psicodinmico y
psicoterapia individual en un contexto de
comunidad teraputica, hospitalizacin parcial o
ambulatoria.
152

153
En una prueba controlada
aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibi
18 meses de terapia basada en la mentalizacin
bajo hospitalizacin parcial, y posteriormente se
realiz un seguimiento durante cinco aos. El
grupo tratado mostr beneficiarse de mltiples
modos por la terapia en un amplio rango de
variables, entre ellas el nmero de intento de
suicidios, reduccin del tiempo de hospitalizacin
y reduccin del uso de medicacin.
154

[editar]Terapia de pareja, conyugal o de
familia
La terapia de pareja puede ser til para
estabilizar las relaciones conyugales o de la
pareja y en la reduccin del conflicto y el estrs
en este mbito que puedan empeorar los
sntomas del TLP. La terapia familar o
la psicoeducacin familiar puede ayudar a
educar a los miembros de la familia en relacin al
TLP, mejorando la comunicacin familiar y la
resolucin de problemas en su seno,
proporcionando apoyo a los miembros de la
familia para abordar la enfermedad de su ser
querido.
Hay dos patrones de implicacin familiar que
puede ayudar a los clnicos a planear
intervenciones desde la familia: la
sobreimplicacin y la negligencia. Los pacientes
de TLP que se encuentran en familias
sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con
temas de dependencia, negacin o por enfado
de los padres.
Est aumentando el inters por el uso de la
psicoeducacin y competencias en los
planteamientos que entrenan a familias con
miembros que padecen TLP.
126

[editar]Medicacin
Estudio de antipsicticos en relacin al Trastorno Borderline:
*Aripiprazol:
Estudio doble/ciego: Kaplan P y otros, 2006.
155

Estudio de continuidad: Pedrosa Gil F. y otros, 2007, 18 meses.
156

Resultados: Ambos indican que el aripiprazol parece ser eficaz y relativamente seguro a largo
plazo.
Efectos secundarios:Dolor de cabeza, insomnio, nuseas, aturdimiento, ansiedad y
estreimiento (Kaplan 2006); Resistencia o incluso aparicin de episodios maniacos en
pacientes comrbidos con TB.
157
Sin embargo los casos son poco comunes, menos intensos y en
general suceden al administrar el frmaco a dosis bajas.
Clozapina:
Estudio doble/ciego: No encontrado.
Estudio de continuidad: No encontrado. Solo pequeos estudios de casos:(Frankenburge et al,
1993; Steinert et al, 1995; Chengappa et al, 1995; Benedetti et al, 1998).
Resultados:En general se usa para reducir inespecficamente casos graves de
automutilacin
158
o agresividad.
159
Parece que los estudios( Volavka y otros 1993) indican que
la reduccin de la agresividad se debe a un efecto propio y no al antipsictico general.
Efectos secundarios: Graves, el peor agranulocitosis.
160

Olanzapina:
Estudio doble/ciego: Zanarini (2001, preeliminar).
161
George Nurnberg,2004.
162

Estudio de continuidad: Varios, pero en especial los combinados con otros frmacos, como la
fluoxetina
163
o con psicoterapias (TDC).
164

Resultados: En general se ven resultados eficaces en todas las reas, tanto solo como
combinado con antidepresivos y psicoterapia.
Efectos secundarios: Muy importantes, ver Olanzapina: efectos secundarios. En especial es uno
de los que mayor ganancia de peso producen: Ver: Olanzapina: Ganancia de peso.
Quetiapina:
Estudio doble/ciego: No se han efectuado hasta el momento.
Estudios de tolerabilidad: Se han efectuado algunos estudios preliminares y "open-label" para
valorar la tolerabilidad y la eficacia: Bogetto 2006
165
y Schifano 2007.
166

Resultados: Resultados eficaces con algunos casos de trombocitopenia moderada.
Efectos secundarios: Idnticos al resto de antipsicticos atpicos, aunque en menor grado.
Risperidona:
Estudio doble/ciego: No se han efectuado hasta el momento.
Estudios Open-label: Se han efectuado pocos estudios, con pocos participantes y son "open-
label": Bogetto (2003).
167
y algn estudio en curso de la Unversidad de Alabama.
168

Resultados: Mejora de sntomas agresivos, depresivos y generales.
Efectos secundarios: Igual que otros antipsicticos atpicos, disfunciones sexuales,
especialmente eyaculacin retrgrada, aumento de la prolactina, puede llegar a
ocasionar diabetes.
Se han usado algunos medicamentos
conjuntamente con otros tratamientos del TLP,
aunque la base de evidencia est limitada.
Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente
considerado como una afeccin primariamente
psicosocial, la medicacin va destinada a tratar
los sntomas co-mrbidos, como la ansiedad y la
depresin, ms que el propio TLP.
169
Para los
sntomas de desregulacin afectiva se utilizan
los antidepresivos, as como los estabilizadores
del estado de nimo (anticonvulsivantes). Si la
afeccin comrbida afectiva consiste
principalmente en ansiedad, se pueden
prescribir benzodiacepinas. Para
desregulaciones y alteraciones de la conducta y
de la percepcin se emplean los neurolpticos.
En algunos casos especialmente severos en los
que existe comorbilidad con trastornos del eje I,
en especial depresin grave refractaria a la
farmacoterapia, se puede llegar a emplear
la terapia electroconvulsiva.
123

[editar]Antidepresivos
Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de
la recaptacin de la serotonina (ISRS) ha
demostrado en ensayos controlados al azar que
mejoran los sntomas comrbidos de la ansiedad
y la depresin. No est tan claro en el caso de la
ira y la hostilidad, que estn asociados al TLP en
algunos pacientes.
169

170
De acuerdo con el
libro Listening to Prozac es necesaria una dosis
mayor de un ISRS para tratar los trastornos del
estado de nimo asociados con el TLP que para
la depresin sola.
171
Tambin se debe esperar
tres meses antes de que aparezcan los
beneficios, en comparacin con las tres o seis
semanas para la depresin.
Vase tambin: Litio.
[editar]Antipsicticos
Se ha dicho que la nueva generacin
de antipsicticos atpicos tienen un perfil
de efectos secundariosmejor que el de los
antipsicticos tpicos. Los antipsicticos tambin
se usan muchas veces para tratar las
distorsiones del pensamiento o las falsas
percepciones.
172
El uso de antipsicticos ha
variado, de intermitente, para un breve periodo
psictico o disociativo, a ms en general, en
particular los antipsicticos atpicos para los
pacientes de Trastorno bipolar, as como los
diagnosticados con Trastorno lmite de la
personalidad.
Un meta-anlisis de 14 estudios anteriores ha
sugerido que algunos antipsicticos atpicos,
como
laolanzapina, clozapina, Aripiprazol,quetiapina y r
isperidona puede ayudar a los pacientes con
sntomas de tipo psictico, impulsivo o suicida.
173

El uso a largo plazo de antipsicticos es
particularmente controvertido. Hay numerosos
efectos secundarios en la medicacin antigua,
singularmente la discinesia.
174
Los antipsicticos
atpicos tambin son conocidos por causar a
menudo un considerable aumento de peso, con
las consabidas complicaciones para la salud.
175

[editar]Otros
Se han realizado estudios para evaluar el empleo
de algunos anticonvulsivos en el tratamiento de
la sintomatologa del TLP. Entre ellos,
el Topiramato
176
y la Oxcarbazepina
177
as como
antagonistas del receptor de los opiceos como
la naltrexona
178
para tratar los sntomas
disociativos o clonidina,
179
unantihipertensivo con
el mismo propsito. Se ha ensayado el uso de
cidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando
como resultado que no son tiles para el
tratamiento del TLP, pero que en determinadas
combinaciones podran ser tiles para mejorar
los sntomas que tienen que ver con el estado de
nimo.
180

[editar]Servicios mentales de salud
y recuperacin
Los paciente de TLP a veces necesitan
considerables atenciones y servicios de salud
mental y se ha visto que constituyen el 20% de
los pacientes psiquitricos hospitalizados.
181
La
mayor parte de los pacientes TLP continan
utilizando tratamientos ambulatorios de manera
sostenida durante varios aos, pero el nmero
que usa las formas menos asequibles y
restrictivas de tratamiento, como la internacin,
desciende con el tiempo.
182
La experiencia de los
servicios vara.
183
Evaluar el riesgo de suicidio
puede ser un desafo para los servicios mentales
de salud (y los mismos pacientes tienden a
subestimar la letalidad de las conductas
autolesivas) con un tpicamente elevado riesgo
de suicidio mucho mayor que la poblacin
general y un historial de intentos mltiples
cuando estn en crisis.
184

Se han observado en particular dificultades en
las relaciones entre los cuidadores y los
individuos diagnosticados con TLP. La mayora
del equipo psiquitrico refiere encontrar personas
con TLP con las que el trato es de moderado a
extremadamente dificultoso y en general ms
difcil que otros grupos de clientes.
185
Por otra
parte, los que han sido diagnosticados de TLP
refieren que el trmino "borderline" suena como
un rtulo peyorativo ms que como un
diagnstico til, que la conducta autodestructiva
es errneamente percibida como manipulativa y
que tienen un acceso limitado a los
cuidados.
186
Se han efectuado intentos de
mejorar las actitudes del pblico y de los
trabajadores de la sanidad.
187

188

[editar]Combinar la farmacoterapia y
la psicoterapia
En la prctica, la psicoterapia y la medicacin se
combinan de forma habitual, pero se dispone de
datos limitados sobre lo que en realidad se hace
en la prctica clnica.
34
Los estudios sobre la
eficacia a menudo evalan la eficacia de las
intervenciones cuando se les aade "tratado
como de costumbre", lo cual puede implicar
servicios psiquitricos generales, consejo de
soporte, medicacin y psicoterapia.
Un pequeo estudio, realizado en el ya
mencionado hospital de Santa Creu, en el cual
se excluye a los individuos comrbidos del eje I,
ha indicado que los pacientes ambulatorios que
reciben la Terapia dialctico-conductual y toman
el antipsictico Olanzapina muestran
significativamente ms mejoras relacionadas con
el TLP comparados con los que slo hacen
terapia y toman placebo.
189
aunque tambin
experimentaron ganancia de peso y aumento del
colesterol. otro pequeo estudio encontr que los
pacientes que haban recibido TDC y
tomaban fluoxetina (prozac) no mostraban
mejoras significativas, mientras que los que
reciban la terapia y tomaban placebo mostraron
avances significativos.
190

[editar]Dificultades en la terapia
Existen retos importantes en el tratamiento del
TLP, por ejemplo el referente a los cuidados
hospitalarios.
191
En la psicoterapia, un cliente
podra ser inusualmente sensible al rechazo y al
abandono y podra reaccionar negativamente
(p.ej. autolesionndose o abandonando el
tratamiento) si se sienten as. Adems, los
clnicos se deben distanciar emocionalmente de
los pacientes para su autoproteccin o por el
estigma del diagnstico, conduciendo a
una profeca autocumplida y a un ciclo de
estigmatizacin en el que tanto el paciente como
el terapeuta pueden contribuir.
192

Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han
sido desarrolladas parcialmente para evitar los
problemas con la sensibilidad interpersonal y
mantener una relacin teraputica. La
adherencia a los regmenes de medicacin
tambin es problemtica, debido en parte a
los efectos secundarios, con tasas de abandono
entre el 50% y el 80% en los ensayos sobre
medicamentos.
193
Los trastornos comrbidos, en
particular los relacionados con el abuso de
substancias pueden complicar los intentos de
conseguir la remisin.
194

[editar]Otras estrategias
Las psicoterapias y la medicacin forma parte del
contexto completo de los servicios de salud
mental y las necesidades psicosociales
relacionadas con el TLP. La base de la evidencia
est limitada para ambos y algunos individuos
pueden abandonar o no obtener ningn beneficio
de ellas. Se ha argumentado que la
categorizacin diagnstica puede tener una
utilidad limitada dirigiendo el trabajo teraputico
en esta rea y en algunos casos solo es con
referencia a las relaciones pasadas y presentes
come se puede entender la conducta "borderline"
como parcialmente adaptativa y de ah se ve
cmo se puede ayudar mejor a la gente.
195

Se podran usar muchas otras estrategias,
incluyendo tcnicas de la medicina alternativa,
ejercicio y puesta a punto fsica, incluyendo
deportes de equipo, tcnicas de terapia
ocupacional, incluyendo artes creativas y dar
estructura a la rutina de los das, en particular a
travs del empleo -ayudando con los
sentimientos de competencia por ejemplo la
autoeficacia, teniendo un rol social y siendo
valorados por los otros para aumentar
la autoestima.
196

Los servicios psicolgicos basados en grupos
animan a los clientes a socializarse y participar
en actividades tanto en solitario como en grupo.
Esto puede ser en centros de da.
Lascomunidades teraputicas son un ejemplo de
esto, particularmente en Europa. Aunque su uso
ha descendido muchos de ellos estn
especializados en el tratamiento de trastornos
graves de la personalidad.
197

Los servicios de rehabilitacin psiquitrica que se
especializan en ayudar a personas con
problemas de salud mental, para reducir
su discapacidad psicosocial, comprometerse en
actividades significativas y evitar el estigma y
la exclusin social pueden ser de valor para las
personas que sufren TLP. Tambin hay muchos
grupos de ayuda mutua o de consejeros dirigidos
por y para individuos con TLP. El objetivo debe
ser una completa recuperacin psicosocial ms
que la dependencia del servicio.
[editar]Aspectos sociolgicos y
culturales
[editar]Coste social del TLP
Hasta el momento no se haba evaluado el coste
social del TLP. Un estudio realizado
en Holanda valora en unos 2.222.763.789 euros
el coste social de los enfermos, de los cuales
slo el 22% pertenece a cuidados
sanitarios.
198
Lo cierto es que el TLP tiene una
elevadsima representacin entre la poblacin
reclusa, constituyendo en este grupo el 23% de
los varones y el 20% de las mujeres.
199

[editar]Referencias culturales
En la trama de
algunas pelculas aparecen personajes que o
bien estn explcitamente diagnosticados o bien
presentan rasgos que sugieren fuertemente un
diagnstico a psiquiatras y expertos. Las
pelculas Escalofro en la noche y Atraccin
fatal son dos de los ejemplos citados, as como
el libro y pelcula Inocencia
interrumpida.
200
Todas ellas destacan la
inestabilidad emocional del trastorno y los
intentos frenticos de evitar el abandono. No
obstante, en cada caso se muestran distintos
grados de agresividad con respecto a otros o a
ellos mismos. lo ltimo es el resultado ms
habitual en este tipo de situaciones.
201
En la
pelcula de 1992 Mujer blanca soltera busca... se
destancan distintos aspectos del trastorno en el
personaje Hedy, que sufre una marcada
perturbacin del sentido de la identidad,
adaptando sistemticamente los atributos de su
compaero de piso, adems de sentimientos
crnicos de vaco, y al menos en las dos ltimas
pelculas, el abandono conduce a la toma de
medidas drsticas.
202

En el teatro, el Trastorno lmite de la
personalidad es el tema central de la
obra Blue/Orange, de Joe Penhall, estrenada en
2000 en la que los psiquiatras batallan entre ellos
por el futuro tratamiento de un paciente negro
que padece esta afeccin.
Varios analistas han establecido un presunto
diagnstico de TLP a travs de los datos
biogrficos de diversos personajes histricos y
personalidades, como Csar Borgia, Jim
Morrison o Juana de Arco.
El profesor Borwin Bandelow ha estudiado en su
obra Celebrities: Vom schwierigen Glck,
berhmt zu sein (Famosos, de la mala suerte a la
fama) la vida de varias personalidades de
la msica,literatura, el cine y los negocios,
examinando su biografa de modo que en
algunos encuentra criterios para establecer un
diagnstico de TLP. Algunos ejemplos seran Sid
Vicious, Diana Spencer o Luis II de Baviera,
entre otros.
203

http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad