Sindrome de aborto

Es la terminacin de la gestacin antes de las 20 semanas. Antes de las 12 semanas es aborto

precoz, tardo es entre la semana 12 y 20.

Etiologa
Factores ovulares, alteraciones cromosomcas. Trisoma autosmica, monosomia x,
triploidia o tetraploidia. Anomalia del trofoblasto, mutaciones genticas aisladas, factores
poligenicos, envejecimiento de los gametos
Factores maternos
o Infecciones TORCH toxoplasma, sfilis, rubeola, citomegalovius, herpes simple
o Nfermedades crnicas graves
o Endocrinopatas DM, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona
o Desnutricin grave dficit de vitamina A o de acido flico
o Tabaco o alcohol
o Toxinas ambientales
Factores inmunolgicos. Anticuerpos antifosfolipidos, anticoagulante lupico y los
anticuerpos anticardiolipina, heparina y aspirina en bajas dosis disminuye la tasa de los
mismos
Factor uterino mioma, sndrome de asherman, malformaciones uterinas
Incompetencia cervical la insuficiencia cervico itsmica es la etiologa mas frecuente de
aborto tardo de repeticin

Clnica
Amenaza de aborto. Metrorragia en la primera mitad de una gestacin, dolor hipogstrico
discontinuo leve, aborta menos de la mitad
Aborto inevitable. Hemorragia vaginal y OCI abierto como dinmica uterina
Consumado completo
Consumado incompleto
Aborto diferido. Es una retencin de una gestacin no evolutiva durante varias semanas,
riego de de coagulopatias, como la coagulacin intravascular diseminada por la liberacin
de trombplastinas placentarias. Determinar productos de degradacin de fibringeno PDF,
Dimero D
Aborto recurrente o habitual. 3 o mas abortos espontaneos consecutivos o cinco alternos.
Buscar alteraciones cervicouterinas, enfermedades metablicas y cariotipo de los
progenitores

Diagnostico
Test de embarazo y ecografa

Tratamiento
Amenaza de aborto. Reposo absoluto y abstinencia sexual
Aborto
o Tratamiento quirrgico
Complicaciones

Coagulacin intravascular diseminada
Aborto sptico
Sndrome de asherman
Perforacin uterina durante el legrado

Embarazo ectpico

Es aquella que esta implantada fuera de la cavidad endometrial

Etiologa

Retraso en el transporte del ovulo, ya que se implanta lli donde se encuentre en el 6 7 dia de la
postfecundacion

Factores favorecedores
Antecedente de gestacin ectpica
Ciruga tubarica
Enfermedad inflamatoria plvica
DIU
Endometriosis
Ligadura tubatica
Infertilidad
Reduccin asistida

Localizacin mas habitual es en la trompa de Falopio en la porcio ampular , le siguen istmom
fimbrias, intersticio, ovario, cavidad abdominal

Clnica
Dolor anejo y plvico, amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical y anejo tumoral,
junto a amenorrea, escaso sangrado vaginal oscuro e intermitente
Dx
Ecografa

Tx
Metrotexate, acido folinico
Laparoscopia







Diabetes gestacional

Diabetes qe se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la
severidad, del requerimiento insulinico o de la persistencia postparto


Efecto diabetogenico
Resistencia a la insulina. Relacionada al lactogeno placentatio de la segunda mitad de
gestacin, disminuye la utilizacin perifrica de la gluocsa, provoca una hiperglucemia y un
hiperinsulinism compensatori. Aumenta la produccin de cortisol, estriol, progesterona y de
otras hormonas contrainsulares, y se produce un aumento de la degradacin placentaria y
renal de insulina
Aumento de la lipolisis
Cambios en la gluconeognesis


2 etapas en la gestacin
1. Periodo precoz, anablico
a. Aumento de depsitos grasos
b. Hipoglicemia materna
c. Disminucin de la insulina y de sus necesidades en pacientes con DM
2. Catabolismo
a. Lipolisis
b. Resisntencia a la insulina
3. Postparto

Morbilidad fetal
Complicaciones malformaciones y abortos, altera la madurez pulmonar, produce insuficiencia
respiratoria en el recin nacido, aumenta la incidencia de muerte fetal intrauterina y las alteraciones
en el crecimiento tanto macrsomia como CIR,
Alteraciones metablicas como hipoglucemia
Esquelticas, regresin caudal
SNC anencefalia hloprosencefalia encefalocele
Cardivasculares hipertrodia del tabique interventricular
Genitourinario agenesia renal duplicacin ureteral
Gastrointestina hipoplasia del colon izquiedo

Dx

Test de O Sullivan entre la semana 24 y 28
Obesidad IMC mas de 30
HF
Antecedentes abortos de repeticin fetos muertos muerte neonatal no explicada
prematuridad malformaciones congnitas hidramnios macrosomia fetal
HTA crnica preclamsia candidiasis ITU de repeticin

Tx perfiles glucemicos, dieta restrictiva, insulina

Embarazo ectpico

Es aquea que esta implantada fuera de la cavidad endometrial

Etiologa
Retraso en el retraso en el transporte del ovulo, ya que se implanta all donde se encuentre en el 6 7
dia postfecundacion

Factores favorecedores, antecente de gestacin ectpica, ciruga tubarica previa, enfermedad
inflamatoria plvica, DIU, endometriosis, ligadura tubarica, infertilidad

La localizacin mas habitual es en la trompa de Falopio en la porcin ampular, le sigue itso,
fimbrias, intersticio, ovario

Clnica es muy inespecfica, con folor anejo y plvico junto con signos de gestacin incipiente
amenorrea de unas 6 a 8 semanas utero aumentado de tamao pero menor que amenorrea doloroso a
la movilizacin cervical

Dx con ECO transvaginal es el primer paso en la exploracin diagnostica, la HCG crece mas
descop de p habitual au,emta un 50% en 48 horas, el dx se confirma con laparoscopia y anatoma
patolgica

Tratamiento

Medico metotrexato por via parenteralu oral, se aade acido folinico
Quirrgico mediante laparoscopia

Postparto y puerperio

Desde el final del parto hasta la menstrucion, dura aproximadamente 40dias, inmediato las primeras
24 horas

Hemorragia postparto
sangrado vaginal excesivo 500 a 700 ml, precoz antes de las 24 horas y tardia despus de las 24
hasta las 6 semanas
Sndrome de sheehan necrosis hipofisiaria postparto que ocaciona hipogalactia, amenorrea,
desminucion del vello pubiano y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal
Atona uterina es la causa mas frecuente de hemorraia postparto, hay lesiones del canal de parto,
rotura uterina, laceraciones del crvix
Trata,iento oxitocina, metiletgometria, derivados de las prostaglandinas

Inversin uterina
Es el prolapso del fondo uterino a travs del crvix y se debe a una excesiva traccin del cordon
antes del alumbramiento completo

Infeccin posparto y puerperal
Fiebre puerperal a la temperatura mayor de 38C en dos tomas separadas
Endometritis 2 y 3 dia factor mas importante es la cesarea, rotra de membranas, corioamnionitis,
hay fiebre leucocitosis y utero subinvolucioado


Puerperio

Es una etapa de transicin de duracin variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se
inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptacin entre la madre, su hijo/a
y su entorno.

Clnicamente, el puerperio puede dividirse en tres perodos sucesivos:
* Puerperio inmediato: las primeras 24 horas postparto.
* Puerperio mediato: incluye la primera semana postparto.
* Puerperio tardo: abarca el tiempo necesario para la involucin completa de los rganos genitales
y el retorno de la mujer a su condicin pregestacional.

CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS
Durante el puerperio, los rganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el
embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan en gran medida a las
condiciones pregestacionales.

Modificaciones de los rganos genitales

Utero:

Despus de la salida de la placenta continan las contracciones uterinas, las que pueden ser muy
intensas.

Pueden distinguirse tres tipos de contracciones uterinas durante el puerperio:
* Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperio
inmediato. Clnicamente se detecta al palpar el tero en el hipogastrio de consistencia dura y firme.
* Contracciones rtmicas espontneas: Se superponen a la contraccin permanente y se les ha
denominado "entuertos". Ocurren tambin durante el puerperio inmediato y en los primeros das del
puerperio temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y
coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clnicamente son ms
evidentes en las multparas que en las primparas.


* Contracciones inducidas: Se producen durante la succin como respuesta al reflejo mama -
hipotlamo - hipfisis, debido a la liberacin de ocitocina por la hipfisis posterior. Estas
contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia.

El resultado de las contracciones fisiolgicas descritas es la disminucin de peso y tamao del tero
con regresin de su gran masa muscular. El tero pesa alrededor de 1.000 a 1.200 gramos despus
del alumbramiento, disminuye rpida y progresivamente a 500 gramos al 7 da postparto y a
menos de 100 gramos al terminar la involucin en la 6 - 8 semana despus del parto.

El endometrio se reconstituye rpidamente exceptuando el lecho placentario. Al 7 da ya hay una
superficie epitelial bien definida y el estroma muestra caractersticas pregestacionales. Al 16 da
postparto el endometrio es proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lecho
placentario requiere de 6 a 8 semanas para su total restauracin. Disminuye de 9 cm2 despus del
parto a 4 cm2 a los 8 das, para recubrirse del nuevo endometrio alrededor de la 6 semana.


El cuello uterino reduce rpidamente su dilatacin a 2 -3 centmetros en las primeras horas
postparto y permanece as durante la primera semana del puerperio para luego disminuir a 1 cm.

Loquios:

Se denomina "loquios" al contenido lquido normal expulsado por el tero en su proceso
deinvolucin y curacin de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario.
Los primeros tres das contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrtica (loquia rubra),
luego disminuye el contenido sanguneo tornndose ms plido (loquia serosa).

Ya en la segunda semana el lquido se aclara transformndose a color blanco amarillento (loquia
alba). La prdida de loquios dura aproximadamente 4 a 6 semanas












Vagina:

En el postparto inmediato, recin suturada la episiotoma, la vagina se encuentra
edematosa, de superficie lisa y relativamente flcida. Despus de 3 semanas comienzan a
observarse los pliegues caractersticos con desaparicin del edema y ya a las 6 semanas existe
reparacin completa de las paredes e introito vaginal. En este momento ya es posible incluso
obtener citologa exfoliativa normal.

Trompas de Falopio:

Los cambios puerperales en las trompas son histolgicos. Las clulas secretoras se reducen en
nmero y tamao y hacia la 6 semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura
epitelial de la fase folicular.

Mamas:
Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Despus del parto, con
la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactgeno placentarios.
Esto elimina la inhibicin de la accin de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la
sntesis de leche.

Entre el segundo y cuarto da post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen,
ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularizacin sangunea y linftica aprecindose
adems un marcado aumento en la pigmentacin de la arola y pezn. En este perodo, el flujo
sanguneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500 veces el volumen de
leche secretada.

Modificaciones de los sistemas cardiovascular y hematolgico

El volumen sanguneo disminuye en un 16% ya al tercer da postparto para continuar
descendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana. El gasto cardaco aumenta
despus del alumbramiento en aproximadamente 13% y se mantiene as por una semana.

Estos cambios permiten que la frecuencia cardaca y la presin arterial regresen a valores
pregestacionales.
Desde el punto de vista hematolgico, existe un aumento de la masa eritroctica. Esta
aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses
despus. En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto con aumento de los
granulocitos.

Los factores de coagulacin tambin se modifican. El fibringeno y el factor VIII aumentan a partir
del segundo da mantenindose elevados durante la primera semana post parto.



Agua y electrolitos

El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de 8.5 litros. De estos, 6.5 litros
corresponden al espacio extracelular: dos tercios se distribuyen en los tejidos maternos y un tercio
en el contenido intrauterino. Durante el puerperio, el balance hdrico muestra una prdida de 2 litros
en la primera semana y de 1.5 litros por semana en las 5 semanas siguientes, a expensas del lquido
extracelular.

Tracto urinario

Las modificaciones morfolgicas del tracto urinario que ocurren normalmente durante el embarazo
pueden persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4 a 6 semana postparto. Los riones se
mantienen aumentados de tamao los primeros das y los ureteres persisten significativamente
dilatados durante el primer mes, en especial el derecho.


SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO

Prdida de peso:
En el parto, con la salida del nio/a y la placenta, la prdida del lquido amnitico y la
prdida insensible, se produce una disminucin ponderal de 5 a 6 Kg. Posteriormente, por
lo explicado anteriormente en relacin al balance hdrico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg
durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 Kg por semana en las semanas siguientes.

Involucin uterina:

A las 24 horas despus del parto, el tero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 das
siguientes, desciende clnicamente alrededor de un travs de dedo por da. Al 5 da del
puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis pubiana. En el 10
da se palpa a nivel de la snfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella.

El signo clnico ms importante de la involucin uterina es el descenso del fondo del tero
da por da. Debe tenerse en cuenta el estado de llene vesical en el momento del examen ya
que la vejiga llena eleva el fondo uterino.

Miccin:

En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reduccin del
compartimiento extracelular. Es muy importante la vigilancia de la evacuacin de orina
durante ste perodo ya que pueden ocurrir los siguientes problemas:
* Hematuria: Puede observarse en las primeras horas debido a traumatismo vesical
en el proceso del parto.
* Retencin urinaria: El traumatismo vsico-uretral que acompaa al parto puede
producir edema del cuello vesical y de la uretra que dificulta la evacuacin de la
orina. Por otra parte, las anestesias
de conduccin suelen provocar hipotona de la vejiga con la consecuente retencin
urinaria. En algunas oportunidades es necesario recurrir a la cateterizacin vesical
continua o intermitente.
* Infeccin urinaria: Se produce habitualmente como consecuencia de la retencin
urinaria y de las maniobras de cateterizacin. Toda cateterizacin vesical debe ser
seguida de cultivo de orina.

Evacuacin del intestino:
Habitualmente se produce constipacin los primeros das del puerperio por las razones
anteriormente expuestas, sumado a las molestias perineales secundarias a la sutura de la
episiotoma.

CUIDADOS DE LA MADRE EN EL PUERPERIO

Finalizado el parto, la madre debe permanecer en observacin rigurosa por 2 a 4 horas en una sala
habilitada para ello en lo posible contigua a la sala de parto. Debe vigilarse estrechamente el pulso,
presin arterial y temperatura. Debe evaluarse la retraccin uterina, la prdida de sangre genital,
realizar un balance hdrico, aliviar el dolor y entregar el apoyo sicolgico necesario.

Reposo postparto:

La purpera debe mantener reposo relativo la primera semana postparto y actividad
moderada hasta los 15 das. Debe levantarse precozmente, durante las primeras 12 horas despus de
un parto vaginal y las primeras 24 horas despus de una cesrea. Con ello se evitan complicaciones
urinarias, digestivas y vasculares favoreciendo el adecuado drenaje de los loquios.








Dieta:
La alimentacin debe ser completa, idealmente hiperproteica. Despus de una operacin cesrea la
realimentacin debe ser gradual hasta la evacuacin intestinal. En lo posible, debe evitarse la
ingesta de alimentos meteorizantes por su efecto al nio a travs de la leche materna.

Higiene:
La higiene general no debe descuidarse. La purpera puede ducharse en forma habitual desde la
primera levantada. El aseo genital debe realizarse al menos 4 veces al da o cada vez que acuda a
vaciar su vejiga o intestino dejando escurrir agua sobre los genitales externos con un secado
posterior. En los primeros das postparto, el aseo de la episiotoma debe realizarse con agua ms un
antisptico no irritante para luego cubrir la zona perineal con un apsito limpio.

Medicamentos:
En general, despus del alta de la maternidad, la mujer purpera no requiere tratamientos
medicamentosos.

La suplementacin de hierro podra estar indicada, en especial si el sangrado durante el parto fue
excesivo con deplecin de los depsitos de hierro. En estos casos se recomienda una dosis de 100
mg de hierro elemental al da.

Reinicio de actividad sexual:
Si la involucin uterina ha sido normal y la cicatrizacin del perin es adecuada, se pueden reanudar
las relaciones sexuales a partir de los 25 a 30 das despus del parto.


Fisiologia del embarazo

Fecundacion e implantacin
En la porcin ampular de la trompa ocurre la fecundacin, y el ovulo fecundado es transportado a su
lugar de implantacin en el endometrio, cuando aun esta en la dase de blastocisto ocurre 6 7 dias
despus de la ovulacin

El blastocisto es una estructura esfrica rodeada de una cubierta llamada trofoblasto que excava el
endometrio

Placenta
Su funcin coienza a partir del 9 dia postfecundacion, pero no alcanza su estructura definitiva hasta
el 5 to mes
Actua como barrera y como lugar de intercambio materno fetal
Barrera
Transferencia placentaria
o Difusin simple O2 y CO2
o Difusion facilitada es caracterstica de la glucosa
o Transporte activo hierro, aminocidos y vitaminas hidrosolubles
o Pinocitosis molculas de gran tamao lipoprotenas, fosfolpidos anticuerpos igG
o Continuidad
Endocrina

Gonadotropina corionica humana
Mantiene al cuerpo luteo, aumentan a lo largo del primer semestre alcanzando el maxico alrededor
de las 10 semana de gestacin
Fisiolgica
o Funcin luteotrofica mantiene al cuerpo luteo las primeras semanas hasta que la
placenta es capaz de sintetizar progesterona
o Esteroidogenesis sntesis de gestagenos, y andrgenos
Clnico
o Se detecta en sagre materna a partir de la implanacion y en orina a partir de la 5ta
semana de amenorrea
o Dx



Lactogeno placentario

Va a asegurar el suministro de glucosa fetal, 5 a 6 dias postimplantacion , meseta en las 34 a 36
semanas
Fisiologica
o Asegura el suministro fe glucosa, estimula la lipolisis materna, y los acidos grasos
disminuyen por la insulina, producen hiperglucemia materna
o Preparacion de la glandula mamaria para la lactancia

Hormonas esteroideas

Progesteroa es sintetizada por el cuerpo luteo materno durante las 7 a 10 semanas, el principal
precursor de la progesterona es el colesterol materno

Estrgenos en su sintesi interviene la madre el feto y la placenta, en la placenta se convierten los
estrgenos, la estrona y estradiol son sintetizados a partir de DHEAS que llega desde las
suprarrenales

Estriol para su biosntesis es preciso un precursor que es sintetizado por el hgado y en la
suprarrenal fetal. A nivel de la placenta es sulfatado y aromatizado


Modificaciones gravdicas maternads

Adaptacin cardiovascular
Sobrecarga circulatoria circulatoria
Volumen vascular 40% mator al previo en el embarazo con niveles mximos entre las 28 y 32
semanas
Presin arterial disminuye en los 2 primeros trimestres y se eleva en el 3er trimestre
Resistencia vascular disminuye debido a la accin relajante de progesterona
Tamao del corazn desplazamiento hacia delante, elevacin del eje hacia la izquierda
Auscultacin trabajo cardiaco, soplo sistlico funcionaly S3
ECG y ritmosignos de hipertrofia sobrecarga izquierda desviacin del eje a la izquieda y algunas
extrasstoles

Hematologica

Serie roja aumenta la masa eritrocitaria en 33%
Serie blanca leucocitosis leve hasta 12,000 mm3
Coagulacion aumentan la mayora de los factores de la coagulacin 1,3,7,9,10
Reactantes de fase aguda fibringeno aumentado

Pulmonar
Aumento del consumo de oxigeno asi como hiperventilacin

Urinatrio
El rio aumenta de tamao, dilatacin pielooureteral mas intensa en el lado derecho que facilita
litiasis
Funcionales incremento del flujo plasmtico y glomerular de hasta 40%, aumento de la eliminacin
de creatinina

Digestivo
Reflujo gastroesofico, pirosis, estreimiento y hipotona vesicular

Hgado
Aumento de un leve flujo sanguneo, incremento de la fosfatasa alcalina hasta 1.5,2 veces,
colesterol y triglicridos LDL HDL

Metabolismo 20% del metabolismo basal y consumo de oxigeno
Ruptura prematura de membranas

La RPM es la prdida de la continuidad de las membranas amniticas con salida de lquido
amnitico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto.

Existen dos categoras generales :

1. Ruptura de membranas a trmino: aquella que ocurre despus de las 37 semanas de gestacin.

2. Ruptura de membranas pretrmino: la que se presenta antes de las 37 semanas de gestacin, que
a su vez se clasifica en:

Previable (23 semanas),
Remota del trmino (de las 24 a las 32 semanas) y
Cercana al trmino (de las 33 a las 36 semanas).


Factores de riesgo

infecciones del tracto reproductive materno (vaginitis bacteriana, por tricomonas, gonorrea,
clamydia y corioamnioitis oculta); conductuales (tabaquismo, abuso de substancias, estado
nutricional y relaciones sexuales); complicaciones obsttricas (embarazo mltiple, polihidramnios,
incompetencia itsmico cervical, cotizaciones, hemorragias durante el embarazo y trauma durante el
embarazo) y cambios
ambientales (presin baromtrica)

Diagnostico

El diagnstico de la RPM se realiza combinando la sospecha clnica, la historia clnica de la
paciente y algunas pruebas diagnsticas. La historia referida por la paciente tiene una confiabilidad
del 90%. Los exmenes recomendados son:

La especuloscopa con visualizacin de la salida de lquido amnitico mediante
maniobra de Valsalva y Tarnier,
La prueba de nitrazina y la cristalografa.

Tratamiento

El beneficio de la antibioticoterapia profilctica para estreptococo del grupo B es bien
conocido. La profilaxis intraparto debe ser iniciada en toda paciente con cultivos para
estreptococo del grupo B positivos durante el embarazo y/o ante
cultivos desconocidos.



No farmacologico
Ausencia de datos clnicos y de laboratorio de infeccin,
Ausencia de trabajo de parto,
Bienestar fetal con un perfil biofsico (Tabla 3) igual o mayor a 8 puntos,
Pool mayor de lquido amnitico mayor de 2 cm,
Ausencia de malformaciones fetales congnitas incompatibles con la vida,
Consentimiento informado de la paciente,
Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresin o tratamiento con esteroides

mtodos de vigilancia que identifican infeccin intraamnitica
subclnica o infeccin neonatal inminente, ya sea con mtodos invasivos (biometra hemtica,
velocidad de sedimentacin globular, examen general de orina, cultivos cervico vaginales y
amniocentesis) y no invasivos (perfil biofsico y estudio Doppler de arteria umbilical).

La amniocentesis es til para evaluar el estado microbiolgico del lquido amnitico y
corroborar la madurez pulmonar fetal. El cultivo de lquido amnitico es la prueba de oro para
diagnosticar infeccin; sin embargo, el cultivo del mismo lleva varios das y no siempre se logra
obtener lquido amnitico suficiente para su evaluacin,

El perfil biofsico fetal es una prueba til para predecir corioamnioitis y sepsis neonatal en pacientes
con RPM y embarazo pretrmino. Un perfil biofsico igual o menor a 7 en las ltimas 24 horas
previas a la interrupcin de la gestacin se asocia con sepsis neonatal temprana o infeccin
intraamnitica subclnica

El perfil biofsico igual o menor a 7 es un buen predictor de infeccin fetal inminente en pacientes
con RPM. El feto con infeccin primero manifiesta ausencia de reactividad en la prueba sin stress
y la ausencia de movimientos respiratorios y la ausencia de movimientos corporales y
tono son signos tardos de infeccin.


Preeclamsia y eclamsia

La preeclampsia es una enfermedad de origen desconocido y multifactorial cuyo tratamiento
definitivo
es el parto, adems de ser causal de repercusiones sobre la madre y el recin nacido, es motivo
de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones econmicas para la familia, los establecimientos
de salud y el sistema de salud del pas.

Definicin: Se habla de hipertensin en el embarazo cuando la tensin arterial diastlica es > 90
mmHg y la sistlica es > 140 mmHg, o un incremento de la TA sistlica de por lo menos 30 mmHg
del valor basal o de diastlica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal.

Preeclampsia: es la HTA propia del embarazo y se caracteriza adems por proteinuria,
asociada
no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las nulparas, aparece despus de las
24 semanas de gestacin y es tpicamente reversible en el posparto inmediato.

Eclampsia: la magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional provocan una
encefalopata
hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patologa neurolgica previa

Los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia-eclampsia son la edad materna,
sobre todo cuando sta es menor de 18 o mayor de 35 aos, primigravidas, la desnutricin y la
pobreza, el bajo nivel de instruccin, las gestaciones mltiples, el embarazo molar, las mujeres
diabticas o con lupus eritematoso.

En la preeclampsia, por factores genticos y/o inmunolgicos, existe falla de la invasin
trofoblstica a las paredes de arterias espirales durante la placentacin. Se modifica la musculatura
arterial a material fibrinoide, la luz arterial est disminuida; hay aterosclerosis aguda, con
agregacin de fibrina, plaquetas y macrfagos cargados de lpidos, trombosis e infartos, lo cual
puede bloquear las arterias. Por lo tanto, la perfusin placentaria disminuye hasta 50%, con menor
flujo al feto, desnutricin crnica y RCIU (retardo de crecimiento intrauterino)

La fisiologa del endotelio se altera, con disminucin de sus sustancias relajantes (prostaciclina
(PGI2), xido ntrico), aumento de las sustancias contractivas (aniones superxidos, perxidos
lipdicos, tromboxano A2 (TxA2) y endotelina 1) y modificaciones de las prostaglandinas
vasodilatadoras (PgI 2, PgE 2) y vasoconstrictoras (PgF2a, tromboxano A2). La PgI2 es un
mediador relevante del flujo sanguneo feto placentario, teniendo su deficiencia un rol importante
en la preeclampsia.

Clinica
Preeclampsia: en muchas oportunidades la primera manifestacin de la enfermedad es la elevacin
de las cifras tensinales que generalmente es asintmatica y es pesquisada en el control prenatal.
a hipertensin es generalmente leve o moderada, en la mayora de los casos no excede valores de
160/110 mmHg.
La proteinuria es considerada patolgica cuando la concentracin de protenas es mayor a 300 mg
en orinas de 24 Hs. La magnitud de la proteinuria reviste especial importancia para evaluar
severidad y progresin de la preeclampsia.

El edema puede expresarse en forma precoz, por un aumento de peso exagerado. La retencin
hidrosalina en cara, manos y regin lumbosacra se instala tardamente. (4)

Se aprecian clnicamente por la depresin que deja la presin del dedo sobre la cara interna de la
tibia o el tobillo. El edema es la expresin del encharcamiento del espacio interticical:
consecutivamente aparece oliguria mantenida.






El sndrome Hellp es una enfermedad multisistmica que acompaa a los cuadros graves
de preeclampsia. Es un elemento de pronstico desfavorable en las pacientes afectadas por
una hipertensin durante el embarazo. Se caracteriza por la presencia de anemia hemoltica
microangiohepatica, disfuncin heptica con elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia.


Eclampsia: en ausencia de otros factores etiolgicos, la presencia de convulsiones tnicosclnicas
focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con HTA inducida
por el embarazo. La mayor parte de las mismas ocurren durante el trabajo de parto o el puerperio
inmediato

Diagnostico
Clnico
Hematolgico: la hemoconcentracin es el hallazgo ms sobresaliente y se comprueba por
un aumento del hematocrito. La alteracin se produce porque hay un desplazamiento del lquido
intravascular hacia el espacio extracelular.

Renal: el citoquimico de orina permite identificar la proteinuria la cual es casi constante. La
presencia de cilindros indica el compromiso de la unidad renal. Cuando la paciente se encuentra
hospitalizada es mejor analizar los valores en una muestra de 24 horas.


Tratamiento

Moderada
Tratamiento de la preeclampsia moderada:
Hospitalizacin
Reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo
Rgimen completo, normosdico
Control de signos vitales maternos y LCF cada 4 horas
Sedacin con diazepam oral (5mg cada 4 horas)
Medicin del peso y la diuresis diaria
Hipotensores orales si la presin diastlica es mayor a 100 mmHg. Debern usarse drogas
como hidralazina, alfa metil dopa, abetalol o antagonistas del calcio.
La dosis recomendada para la alfa metilvbdopa es de 500-2000 mg/da ( entre 250 a 500
mgrs. c/ 6 hs)

Grave
Hospitalizacin, en una sala oscura y aislada
de ruidos
Reposo absoluto, de preferencia en decbito
lateral izquierdo
Rgimen normosdico
Se controlarn los signos vitales cada 4
hs, el peso materno una vez al da, la medicin
de la diuresis y un movidograma
diario.
Sedacin con diazepam (dosis de ataque:
10 mgrs diluido en 10cc de dextrosa 5%
Sulfato de magnesio: la dosis de ataque es
de 4 a 5 grs. en 500 de dextrosa al 5% a
goteo libre. La dosis de mantenimiento en
de 5 grs. en 500 cc de dextrosa al 5% a 35
gotas por minuto (equivale a razn de 1gr
por hora).
Durante el uso del sulfato de magnesio es
necesario mantener: reflejos presentes,
diuresis mayor a 25 ml/hora y ausencia de
depresin respiratoria.
Hipotensores por va parenteral frente a la
falta de respuesta a los antihipertensivos
orales
Y se deber tener siempre presente la posibilidad
de interrupcin del embarazo,
siendo los criterios para la interrupcin del
mismo los sig.: preeclamsia moderada con
feto maduro (edad gestacional mayor a las
37 semanas)
Preecalmpsia severa con edad gestacional
mayor de 34 semanas
Preeclampsia severa con feto inmaduro,
en que fracasa el tratamiento mdico o se
presenta el deterioro progresivo del estado
materno (HTA severa, crisis hipertensiva)
Evidencia de deterioro de la unidad feto
placentaria, independientemente de la
edad gestacional
Presencia de eclampsia.

Eclamsia

Los puntos bsicos en el manejo de la eclampsia son: hospitalizacin en rea quirrgica
Mantencin de va area permeable (evitar la mordedura de lengua) e instalacin de va venosa (se
recomienda el uso de abocat) (12) Yugulacin de la crisis convulsiva mediante el uso de sulfato de
magnesio


Lupus eritematoso y sndrome antifosfolipido

Los anticuerpos antifosfolpidos (aPL) representan una familia de autoanticuerpos que se unen a
fosfolpidos de carga negativa, a fosfolpidos ligados a protenas o a la combinacin de stas. Desde
hace aproximadamente medio siglo se reconoce a los aPL como responsables de cuadros de
trombosis por lo que se les llam sndrome antifosfolpido, se ha pasado por diferentes conceptos y
definiciones en su etiopatogenia, en el diagnstico y el tratamiento por lo que se realiz un
consenso internacional en 1999 llamado de Sapporo en honor a la ciudad situada en Japn. Se
reconoce ahora que los aPL representan el factor de riesgo adquirido ms frecuente para trombosis.
Las pacientes embarazadas afectadas con el sndrome antifosfolpido (SAF) estn en riesgo de
trombosis recurrentes y prdidas fetales. En las ltimas dos dcadas esta entidad ha sido objeto de
parte importante en la investigacin de la reumatologa. En esta revisin tratamos el SAF primario y
secundario asociado al lupus eritematoso sistmico (LES) en el embarazo, la patognesis, el
diagnstico, el tratamiento y analizamos algunas controversias en torno al SAF y el lupus en el
embarazo, con el fin de actualizar y ordenar algunos conceptos acerca de esta patologa.
Patogenesis

Estos anticuerpos pueden interferir con la funcin normal in vivo de los fosfolpidos o de las
protenas unidas a los fosfolpidos importantes para la coagulacin. Las molculas incluyen: la
b2GPI, la prostaciclina, la protrombina, la protena C, la anexina V y el factor tisular (11). Los aPL
pueden activar las clulas endoteliales, por la expresin aumentada de molculas de adhesin,
secrecin de citoquinas y la produccin de los metabolitos del cido araquidnico (12).
Adicionalmente, los aPL reaccionan en forma cruzada con lipoprotenas de baja densidad oxidadas
generando un dao oxidativo del endotelio vascular

Sindrome antifosfolipido

1. Periodo preembrionario, que va desde el momento de la concepcin hasta el inicio de la quinta
semana despus de la menstruacin.
2. Periodo embrionario, que va desde la quinta semana hasta la novena semana y
3. Periodo fetal, que inicia a partir de la dcima semana (aproximadamente 70 das despus de la
concepcin) extendindose hasta el parto.

Complicaciones tempranas del embarazo
Estas son el resultado del desarrollo alterado del trofoblasto y la falla para establecer una
circulacin fetoplacentaria efectiva, se producen bsicamente durante los periodos preembrionario y
embrionario en los cuales se lleva a cabo la diferenciacin trofoblstica para el desarrollo del
embrin, el fenmeno de acoplamiento, la implantacin y organognesis.
Los factores que gobiernan la invasin trofoblstica son mltiples y complejos. Algunos factores
especficos al SAF se han caracterizado, como la b2-GPI, pero el papel de otras como las
citoquinas, factores de crecimiento, integrinas, molculas de adhesin celular y las molculas de
clase I del complejo mayor de histocompatibilidad estn por definir, as como el efecto de los aPL
en la funcin de estas molculas (26). Un informe sugiere que el reconocimiento de los fosfolpidos
aninicos por los aPL y la adherencia de la b2GPI en la estructura celular del trofoblasto podran
representar un mecanismo patognico potencial a una placentacin defectuosa en la mujer con SAF
(27). La asociacin de SAF y el aborto recurrente es una complicacin bien reconocida, siendo
comn en el segundo trimestre del embarazo.
Complicaciones en el embarazo tardo
Se considera que estas complicaciones se producen en el periodo fetal del embarazo y son
probablemente originadas por el dao de la vasculatura uteroplacentaria. Recordemos que iniciando
el segundo trimestre de embarazo, la membrana vasculoincitial es permeable a los anticuerpos IgG
por ser capaces de cruzar a la circulacin fetal. Se han visto altas concentraciones de estos
anticuerpos en placentas de mujeres con pronsticos pobres. No es claro si los aPL son responsables
directamente, o que sea un mecanismo secundario el responsable; es claro que los aPL para
reconocer las clulas endoteliales requieren de la presencia de ciertos cofactores y los que han sido
mejor caracterizados son la b2GPI y la protrombina.
Aparte de las prdidas preembrionarias, embrionarias y fetales existen otras complicaciones tardas
en pacientes con SAF y embarazo que incluyen preeclampsia, insuficiencia uteroplacentaria, parto
pretrmino, retardo del crecimiento intraterino y abruptio placentae (28).
La insuficiencia uteroplacentaria en pacientes con SAF se traduce en retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU) y sufrimiento fetal. El porcentaje de RCIU es aproximadamente del 30% en
mujeres con SAF con isotipo IgG o IgM mas no con anticoagulante lpico. Yasuda y colaboradores
encontraron un 12% de dicha condicin en madres con anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG (+)
comparado con un 2% en madres sin aCL (29).
Sndrome antifosfolpido en el posparto inmediato
El sndrome de HELLP puede empeorar el posparto durante varias semanas y junto a la
preeclampsia especialmente de inicio temprano en el embarazo o en el posparto (31), que es
frecuente en los pacientes con LES y SAF. Se han informado igualmente, eventos trombticos en el
puerperio y se ha descrito la hipertensin pulmonar como complicacin del SAF durante el
embarazo y el posparto inmediato asociado o no a LES (32).
Diagnstico del sndrome antifosfolpido
Un paciente con SAF para recibir el diagnstico debe manifestar por lo menos uno de los dos
criterio clnicos (trombosis vascular o morbilidad en el embarazo) y al menos uno de los dos
criterios serolgicos (Tabla 1) que son: presencia de anticoagulante lpico positivo o ttulos medios
a altos de anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM dependientes de b2GPI confirmados en dos
ocasiones por separado al menos en seis semanas de intervalo, esto segn el consenso internacional
realizado en Sapporo, Japn en 1999 (33), y segn las guas de la asociacin de Patlogos Clnicos
(34). Resultados negativos para IgG se consideran valores < 5 unidades GPL y < 3 unidades MPL
para IGM, resultados positivos bajos definidos en valores < 15 unidades GPL y < 6 unidades MPL,
positivos moderados valores entre 15-80 unidades GPL y 6-50 unidades MPL y positivos altos > 80
unidades GPL o > 50 unidades MPL. Sin embargo, existen variaciones del examen por s mismo,
adems de variaciones del estado semicuantitativo que hace contraproducente una generalizacin
del punto de corte clnicamente relevante y que hace necesario adems, realizar en forma prioritaria
un consenso para la determinacin de pacientes con SAF (11).
Setenta por ciento de pacientes con SAF definitivo tienen las pruebas ACL y aCL positivos. Los
aCL por ELISA son ms sensibles mientras que el ACL es ms especfico; sin embargo, la
especificidad de los aCL aumenta con el incremento de los ttulos. Los ttulos bajos de aCL deben
ser vistos con precaucin ya que como se indic anteriormente pueden estar positivos en 5% de
controles sanos por esto se deben tener en cuenta los niveles medios y altos de aCL para el
diagnstico del SAF. Hay gran variacin entre las pruebas de laboratorio, ya que no existe una
estandarizacin y en parte se debe a que hay una variedad de lotes de reactivos que se fabrican
regionalmente en diferentes sitios. Como es el caso de otras enfermedades autoinmunes, como el
LES, existen individuos que presentan una o ms caractersticas de laboratorio o de la clnica y el
diagnstico no se puede hacer estrictamente con los criterios del consenso, en estos casos se
recomienda acudir al mejor juicio clnico para el mejor cuidado del paciente (11).
Sin embargo, es un concepto generalizado que la redefinicin de los criterios diagnsticos del SAF
sea considerada como un proceso continuo y que en ninguna otra rea la controversia se ha
suscitado tanto como en sta, se continan y se continuarn revisando y proponiendo mejores
criterios basados en estudios epidemiolgicos. Se resalta una parte del estudio publicado en 2002 de
Euro-phospholip Project group en 20 centros de varios pases que ayud a aclarar que el sndrome
antifosfolpido primario (SAFP) puede comprometer cualquier rgano de acuerdo con su amplia
gama de manifestaciones clnicas y de otra parte en el X Congreso Internacional de Anticuerpos
Antifosfolpidos en Taormina (septiembre 2002 en Sicilia, Italia) (2).
Sndrome antifosfolpido asociado a LES
El SAFP tiene caractersticas similares al SAFS. El curso clnico de este ltimo es independiente de
la actividad y severidad del LES, pero la presencia de aPL hace que se empeore el pronstico en el
LES. Parece ser que las pacientes embarazadas con SAFS tienen peor pronstico que las que
padecen SAFP. El SAFS tiene una frecuencia alta de toxemia y el riesgo de prdida fetal es ms
alto si los ttulos de anticuerpos estn altos, en especial del tipo IgG.
La prdida de embarazo se incrementa en pacientes con LES siempre y cuando haya actividad de la
enfermedad durante el tiempo de la concepcin o a travs del desarrollo del mismo. Por tal razn se
recomienda a las pacientes con LES activo y SAPS un mnimo de seis meses para poder pensar en
la probabilidad de embarazo (35).
Los hallazgos patolgicos ms importantes en pacientes con LES y SAF son inflamacin en y
alrededor de las arterias espirales con una importante vasculopata que incluye: hiperplasia de la
ntima, depsito fibrinoide en las paredes de las arterias espirales con la asociacin de infiltracin
de macrfagos espumosos. Se observa adems escasa infiltracin de mononucleares y la
obliteracin de la luz vascular como resultado de la hiperplasia de la ntima sin que se observe
trombosis en algunos vasos (36).
Tratamiento del sndrome antifosfolpido en el embarazo
El tratamiento ideal del SAF en el embarazo incluye: 1) mejorar el pronstico materno y
fetoneonatal al prevenir la prdida del embarazo, la preeclampsia, la insuficiencia placentaria y el
embarazo pretrmino, 2) reducir o eliminar el riesgo trombtico materno del SAF durante el
embarazo. El SAF puede ser primario o secundario al LES u otra enfermedad autoinmune como se
coment, en este caso las caractersticas clnicas de la enfermedad de base deben tenerse en cuenta.
Los aspectos clnicos del SAF pueden variar de paciente a paciente y se pueden observar las
caractersticas tpicas de la enfermedad con diferentes presentaciones. Otra posibilidad incluye la
persistencia de aPL sin caractersticas clnicas de la enfermedad o pacientes con infertilidad
primaria, por estas razones es importante clasificar los pacientes de acuerdo con sus antecedentes
clnicos y de laboratorio (Tabla 3).



Con base en esta clasificacin clnica de antecedentes en pacientes que presentan aPL positivos, se
han realizado diferentes estudios a travs del tiempo y se ha llevado a cabo un consenso de expertos
(37) para definir el tratamiento en los diferentes subgrupos. Sin embargo, es de sorprenderse que no
existan suficientes estudios que puedan aclarar todos los aspectos referentes a esta patologa. A
pesar de la enorme cantidad de trabajos acerca de la patognesis y manifestaciones clnicas del
SAF, existen pocas publicaciones acerca de su manejo y hay datos limitados con base en estudios
clnicos prospectivos para apoyarse en decisiones de tratamiento, razn por lo cual el tratamiento
del SAF se hace ms complicado an.
Pacientes con historia de prdida fetal, LES, trombosis o la combinacin de stos
Se realizaron en esta categora tres estudios retrospectivos en los que los pacientes recibieron
tratamiento de acuerdo con el juicio del paciente y del mdico (38-40). Uno en el cual todas las
pacientes recibieron monoterapia con heparina (41) y un estudio controlado con placebo que evalu
los efectos de la inmunoglobulina intravenosa (IGI) a alta dosis adicionada a heparina y a aspirina
(42).
La recomendacin en pacientes con trombosis venosa y arterial previa, es la utilizacin de heparina
y aspirina a dosis bajas. La heparina que se utiliza es la de bajo peso molecular (HBPM) dejando la
heparina no fraccionada (HNF) para situaciones de emergencia o para el parto. Las dosis de HBPM
utilizadas son enoxaparina 1mg/kg o 30-80 mg dos veces por da, dalteparina 5000 U dos veces/da
y nadroparina 0.4ml dos dosis/da. Cuando se utilice HNF se debe utilizar tres veces por da para
alcanzar los niveles de anticoagulacin. El tratamiento se debe iniciar tan pronto se realice el
diagnstico con hormona gonadotropina corinica (HGC) con el fin de no utilizar la heparina tanto
tiempo pero siempre antes de la sptima semana de embarazo. La warfarina no se debe utilizar en
estadios tempranos por su efecto teratognico. El momento de suspender la anticoagulacin es
motivo de debate y algunos expertos aconsejan suspenderla el da anterior o seis horas antes del
parto. Algunas autoridades reinician la anticoagulacin a las ocho horas del parto con warfarina
mientras que otras con HBPM. Las pacientes que presentan trombosis estando recibiendo heparina
y que desarrollan tromboembolismo severo o eventos trombticos se ha considerado el tratamiento
con warfarina entre las semanas 14 a 34 de gestacin.
La recomendacin en pacientes con prdidas de embarazos previos o que hayan presentado
complicaciones en ausencia de LES o trombosis se basa en el uso de HBPM y aspirina (o HNF en
caso de problema con los costos). La dosis de la HBPM generalmente ms baja que en el grupo con
trombosis previa: enoxaparina 1mg/kg/da o 40-80 mg/da. Dalteparina 5000 U/da o nadroparina
clcica 0.4 ml (3880 UI)/da, iniciada cuando la prueba de embarazo sea positiva. El tratamiento
debe ser descontinuado el da del parto o si es posible seis a 24 horas antes y reiniciada seis a ocho
horas despus por un periodo de seis a ocho semanas. La mayora de autores no hizo distincin
entre prdida de embarazo temprano o tardo.
Los estudios acerca de este grupo de pacientes, son tres estudios observacionales en donde se
analiz la aspirina sola (48), combinada con heparina (44) y aquellos pacientes que renunciaron al
tratamiento y recibieron tratamiento estndar (50). Se realizaron nueve estudios prospectivos y se
compararon dos estrategias de tratamiento. Todos los estudios, excepto dos, fueron aleatorizados y
los tratamientos incluyeron: placebo (23-47), aspirina sola (23-58) aspirina con prednisona (46-51)
y aspirina con heparina (55-63).
En los pacientes con trombosis previa y prdida del embarazo u otras complicaciones no hubo
diferencias en cuanto al tratamiento y deben recibir lo mismo que el grupo de trombosis previa.
Es de anotar que este grupo de pacientes se mezcl con el grupo anterior y se realizaron los anlisis
respectivos sin hacerse individualizacin de los grupos.
Embarazos de bajo riesgo y fertilizacin in vitro
En pacientes que tuvieron embarazos de bajo riesgo como aquellos con niveles de aPL
persistentemente positivos y ninguna complicacin ni con LES. Estos pacientes no tuvieron
criterios de SAF y se realizaron cuatro estudios para analizar el curso natural de estos embarazos
relacionados con aPL positivos (30-57). La recomendacin de la mayora de expertos es de no
realizar exmenes de rutina para el SAF y por lo tanto no utilizar ningn tipo de tratamiento
farmacolgico aunque la mayora de ellos prefiera utilizar la aspirina (en la prctica clnica se usa la
aspirina en forma sistemtica en este grupo de pacientes).
Los pacientes con aPL persistentemente positivos que van a ser sometidas a fertilizacin in vitro: la
mayora de expertos concuerdan que la heparina est indicada durante los procedimientos asociados
a la fertilizacin in vitro por los altos niveles de estrgenos luego de la estimulacin con
gonadotropina, pero la heparina debe ser suspendida antes de las 24 horas de la ovulacin para no
causar hemorragia durante el procedimiento.
Complicaciones del SAF en el embarazo
Las complicaciones incluyen prdidas fetales recurrentes (incluyendo bito), preeclampsia,
insuficiencia placentaria, trombosis materna (incluyendo eventos cerebrovasculares) y
complicaciones debido al tratamiento mismo. En pacientes con LES estn las complicaciones
inherentes a la exacerbacin de la enfermedad primaria. En estudios de serie de casos de pacientes
embarazadas con SAF asociado a LES y antecedentes de trombosis, la tasa media de eventos de
preeclampsia fue de 32 a 50% (58-59). La insuficiencia placentaria que requiri induccin del parto
fue relativamente frecuente en estos informes y la tasa de nacimientos pretrmino fue de 32 a 65%.
Las complicaciones potenciales de la heparina durante el embarazo incluyen: hemorragia,
osteoporosis con fractura y trombocitopenia inducida por heparina. La tasa de osteoporosis y
fractura es baja, aunque se han visto casos incluso con HBPM (11). La trombocitopenia asociada a
heparina que usualmente es mortal, es relativamente infrecuente en las embarazadas.
Caractersticas clnicas y de diagnstico
Se propuso en el consenso de Sapporo la "prdida fetal" para el diagnstico de SAF. Aunque la
historia obsttrica detallada en algunos estudios de casos publicados sugieren que slo un 40% o un
poco ms de mujeres con ACL o con anticuerpos anticardiolipina tipo IgG positivos medios a altos
ocurran en el periodo fetal (al menos 10 semanas de gestacin). Esto contrasta con otros estudios
de poblaciones no seleccionadas de mujeres con prdida en el embarazo espordica o recurrente en
quienes la prdida ocurri en el periodo preembrionario (menos de seis semanas) o en el periodo
embrionario (seis a nueve semanas). Mientras que algunos estudios que incluan mujeres con LES
sin trombosis y otras condiciones mdicas demostraron altas tasas de partos prematuros debido a
preeclampsia e insuficiencia uteroplacentaria y no a SAF.
La relacin del SAF que produce complicaciones durante el periodo fetal (muerte fetal o parto
prematuro debido a complicaciones obsttricas) y aquellas que produce durante el periodo
embrionario y preembrionario (identificadas por la prdida del embarazo recurrente) son vistas
como un continuo por algunos y cuestionado por otros autores.
El tratamiento en los diferentes grupos
El tratamiento de las pacientes con SAF que han tenido anteriormente trombosis es poco debatido y
debido al alto riesgo de trombosis las autoridades concuerdan en que estas pacientes deben recibir
heparina y muchas autoridades recomiendan la anticoagulacin plena.
Las pacientes con SAF sin trombosis previa caen en dos categoras: 1) Aqullas con una o ms
prdidas fetales o muertes neonatales despus del parto con al menos 34 semanas de gestacin
debido a preeclampsia severa o a insuficiencia placentaria. 2) Aqullas con prdidas recurrentes en
el embarazo en el periodo embrionario y preembrionario.
Con respecto al primer grupo, la mayora de autoridades recomiendan heparina durante el embarazo
basndose en la amplia percepcin de que la anticoagulacin muy probablemente va a beneficiar a
la madre y al feto. Debe decirse, sin embargo, que este grupo en particular nunca ha sido analizado
en un estudio aleatorizado para demostrar que la heparina sea eficaz y menos an la dosis adecuada.
En un estudio pequeo aleatorizado ms del 80% de pacientes incluidas sufrieron una o ms
prdidas fetales (se incluyeron pacientes con LES y con eventos tromboemblicos previos), se
utilizaron dosis de heparina de 17.000 a 20.000 U por da en dosis divididas y todas las pacientes
tuvieron hijos vivos y ninguna sufri eventos tromboemblicos (42).
En cambio hay varios estudios que incluyeron pacientes con diagnstico de SAF por prdida fetal
recurrente durante el primer trimestre de embarazo (54-51). Hubo una sustancial diferencia entre las
pacientes incluidas y la proporcin de mujeres con prdidas fetales que en estos estudios fue de 11 a
47%, algunos otros estudios incluyeron pacientes con trombosis pero slo en realidad una lo tuvo,
ninguno excluy especficamente las pacientes con LES y otros excluyeron a las pacientes con LES
y fenmenos tromboemblicos. Algunos estudios incluyeron bajos niveles de anticardiolipina IgG o
niveles aislados de IgM anticardiolipina. Dadas las diferencias sustanciales, uno esperara tambin
ver una diferencia en los pronsticos de los diferentes grupos. Esto lleva a confusin por la
diferencia de criterios de inclusin en los diferentes grupos, por lo tanto se prefiere que las
pacientes en los estudios deben ser divididas en subgrupos. El consenso de Sapporo invita a la
estratificacin de pacientes que tengan ms de un tipo de enfermedad obsttrica. Basados en los
datos existentes, la categorizacin obsttrica debera distinguir mujeres con y sin eventos
tromboemblicos, mujeres con prdidas del embarazo en el periodo embrionario y preembrionario
con aquellas pacientes con prdidas en el periodo fetal. Tambin mujeres con bajos niveles de
anticardiolipina o pacientes con aCL tipo IgM que deben ser diferenciadas de aqullas con ACL o
niveles de aCL medios a altos.
Tratamiento del SAF en casos "refractarios"
A pesar del tratamiento con heparina a pacientes con prdidas fetales se observa prdida de sus
hijos en un 20 a 30%. El mejor abordaje de estas pacientes en los embarazos siguientes se
desconoce, ya que no se ha intentado realizar estudios a este respecto. No han sido estudiados
medicamentos que en algunos informes de casos se han usado y que en teora pudieran ser de
utilidad como los corticoides, la hidroxicloroquina y la inmunoglobulina intravenosa. Debido a la
falta de evidencia se han sugerido opciones especulativas como la anticoagulacin plena en aquellas
pacientes en quienes se utiliz previamente la dosis profilctica de heparina o si la anticoagulacin
plena se us anteriormente, se adicione un agente inmunomodulador como los glucocorticoides, la
inmunoglobulina intravenosa o la hidroxicloroquina (11).


Enfermedad inflamatoria plvica


Es la infeccin de utero, trompas y ovarios debido a una infeccin bacteriana ascendente desde el
tracto genital inferior,

Etiologa. Chlamidia trachomantis, neisseria gonorrhoeae, DIU con actinomices israelli

Factores favorecedores, ETS, DIU, AO, Edad joven

Clnica
Dolor abdominal bajo que habitualmente es bilateral y asociado a leucorrea, fiebre, nauseas con
vomitos

Diagnostico
Clnico,
Criterios mayores, dolor en abdomen inferior, dolor a la movilizacin cervical, dolor anexial a la
exploracin, ECO
Criterior menores. Temperatura mayor de 38C, leucocitos mas de 10.500, VSG elevada, gram o
exudado

Laparoscopia es el mtodo mas seguro no esta indicado por ser el mas caro

Tratamiento
Ceftriaxona, metronidazol
Hospitalarico doxicilina y cefoxitina



Patologia benigna de la mama

La telorrea es la secrecuon espontanea pero no fisiolgica del pezn
Secrecin grumusa, mastopatia fibroquistica
Secrecin purulenta, mastitis
Secrecin acuosa, lesin maligna
Serosa seosanguineas y hemorrgicas, papiloma intraductal
Lechosa

Trastornos inflamatorios

Mastitis, stap aureus, epidermidis, y estreptococo, dolor en un cuadrante de la mama, linfangitis
mamaria y fiebre elevada
Tratamiento sintomtico y cloxacilina

Mastodina, por mastopatia fibroquistica, es un dolor mamario cclico que aumenta en periodo
premenstrual y alivia tras la mentruacion

Mastopatia fibroquistica o displasia mamaria

Enfermedad benigna y crnica que se caracteriza por proliferaxion del estroma y del parenquim
mamario desarrollando tumores o quistes palpables

El sntoma mas frecuente es el dolor mamario, suele ser premenstrua, es bilateral, induracin
mamaria y ndulos palpables

Se clasifica en
No proliferativa
Proliferativa sin atipia
Proliferativa con atipia
Dx con la clnica, co y mamografa , citologa

Tratatmiento
No equiere tratamiento
Asosiar progestgenos para compensar el hiperestronismo

Tumores benignos de la mama

Fibroadenoma
Es el mas frecuente benigno, proliferacin de elementos epiteliales y mesenquimatosos, predomina
carcter fibroso, es psedoencapsulado, bien delimitado, esfrico, es estrogenodependiente
Dx con clnica del nodulo, pruebas de imagen como ecografa nodulo solido regular de bordes bien
delimitados ovoide hipercoico
Tratamiento se recomienda extirpacin en mayores de 3 cm, rpido crecimiento, duda diagnostica

Adenoma

Es un tumor bien delimitado compuesto por elementos epiteliales diferenciados, afecta a las jvenes

Papiloma intraductal

Proliferaciones exofiticas de clulas epiteliales de los conductos galactforos

Solitarios, conductos principales, localizndose a 1 a 2 cm del pezn, mujeres
premenpausicas, telorrea serosanguinea, tratamiento quirurgicoco
Papilomatosis multiple, afecta a varios conductos y se origina en las unidades lobulillares
terminales, se asocia a hiperplasia epitelial atpica exeresis quirurgiva

Quiste mamario

Son muy frecuentes, se suelen presentar en el contexto de la mastopatia fibroquistica, incidencia
entre 40 y 50 aos, son tumoraciones indoloras en la palpacin se objetiva una forma redondeada,
lisa, mvil no adherida sensible a la presin, Dx ecogracfico como ndulos anecogenicos, limites
muy preciso, morfologa regular y refuerzo posterior

Ectasia ductal

Dilatacin de los conductos subareolares dando lugar a secrecin por el pezn

Cancer de mama

Factores de riesgo, antecedentes familiares, mutacion BRCA1, 2, menarquia temprana, menopausia
tardia, tratamiento hormonal sustitutivo, nuliparidad, primer embarazo tardo, exposicin a
irradacion repetida y obesidad

Dx
Autoexploracin
Exploracin clnica, palpar la mama, un nodulo duro, fijo y de contorno iregular, retraccin de la
piel o del pezn, secrecin sanguinolenta y unilateral y presencia de adenopatas duras, fijas y
holaterales
Mamografa
Microcalcificaciones numero igual o mayor a 5, no diseminadas, lineales, o ramificadas
Nodulo denso, espiculado de bordes imprecisos con retraccin de la piel o con edema
cutneo
Desestructuracin del tejido mamatio
Densidades focales asimtricas

Cuando?
Familaires de primer grado, mamografa anual en menos de 2 aos del dx o a los 40
Sin antecedentes entre los 35 y 40 aos y apartir de los 40 exploracion anual y cada 1 o 2
aos mamografa

Evaluacin
BIRADS 0 imagen completo
BIRADS 1 mamografia negatica, continuar con normalidad
BIRADS 2 mamografia con hallazgos compatibles con benignas
BIRADS 3 mamografa con probable benignos pero para confirmarlos nueva mamografa
en 6 meses
BIRADS 4 hallazgos probablemente malignos biopsia
BIRADS 5 altamente sospechosos de malignidad biopsia
BIRADS 6 cancer de mama con biopsia


PAAF ante toda sospecha

Histologia

No invasores
Carcinoma intraductal o ductal in situ
Carcinoma lobulillar in situ
Invasores
Ca canalicular

Clasificacin
Grado 1 bien diferenciado
2 moderadamente diferenciado
3 mal diferenciado

Clinica
Puede ser asintomtico, mas frecuente en cuadrante superoexternos, tumor o induracion

Diseminacin

Linftica es la principal, axilares homolaterales
1. nivel 1 por debajo del borde inferior del musculo pectoral menor
2. nivel 2 posterior al pectoral menor
3. nivel 3 subclavicular en angulo de la vena axilar
via de diseminacin linftica al hgado por el angulo epigstrico

metstasis
pulmonares son las mas frecuentes, tg, o genitale
principal causa de metstasis osea
metstasis al encfalo

factores de mal pronostico

numero de ganglios afectados
tamao mayor a 2cm
edad menor a 35 aos
histolgico g2 o g3
multicentricidad
invacion vascular
actividad aumentada de angiognesis
componente intraductal extenso
mrgenes quirrgicos
receptores estrogenicos
alteracin del oncogen
gestacin
cncer inflamatorio
comedocarcinoma
cncer fijo
infiltracin cutnea

tratamiento

quirrgico
radioterapia
sistmico
quimioterapia
hormonoterapia

Hemorragias del tercer trimestre

Placenta previa
Insercin de la placenta en el segmento inferior del utero, puede ocluir el conducto cervical interno,
primera causa de homorragia en 3er trimestre
oclusiva total, OCI totalmente cubirto
parcial, cubre parcialmente el OCI
marginal, llega al OCI pero no sobrepasa
lateral llega a inmediaciones del OCI

Etiologia
Embarazo multiple, cicatriz uteriona anterior, multiparidad, fumadoras

Clnica

Hemorragia roja abundante y discontinua, es recificante e indoloa
Dx conECO

Tratamiento
Cesarea

Desprendemiento prematuro de placenta
Etiologa
multipariadad
enfermedad vascular, preeclamsia
tramatismos
nutricional dficit de ac flico
consumo de alcohol tabaco y cocana
hipofibronogemia congnita

fisiopato
la placenta se desprende provoca un gran sanfrao y para disminuir el sangrado el miometrio se
contrae y comprime las arterias espirales

signos y sntomas

incipiente zona desprendida menor del 25% no hay afectacin, hemorragia
avanzado se desprende entre y 2/2 dolor uterino continu
masivo la separacin es superior de 2/3 de la insercin placentaria

dx clnica y ECO

tratamiento
terminar la gestacin lo antes posibles, mantener signos vitales, reservar la sangre, estudio de
coagulacin
casarea urgente

rotura de vasa prvia

causa menos frecuente, insercin del cordon en la bolsa amnitica

rotura uterina
deshicencia de una cicatriz de cesarea previa




Embarazo multiple

Clasificacin
Monocigotos o univitelinos proceden de un mismo ovlo que se divide tras ser fecundado por 1 solo
espermatozoide, tienen idntico genotipo y sexo
bicoria biamniotica con 2 placentas y 2 sacos amniticos esto ocurre cuando la divisin
tiene lugar en los primeros 3 dias tras la fecundacin
monocorial biamniotica es el mas habitual 1 sola placenta y 2 bolsas amniticas
si la divisin tiene lugar pasados 8 dias es monocorial monoamniotica
pasados 13 dias gemelos siameses
digoticos o bivitelinos proceden de la fecundacin de 2 ovulos distintos por 2
espermatozoides, diferente genotipo y mismo o distinto sexo

etiologa
aumenta con edad materna, paridad, tratamiento inducido

patologa asociada
riesgo de aborto
complicaciones asociadas a hiperplacentosis y aumento de secrecin hormonal, hipermesis
gravidica
hipertensin inducidad por el embarazo
amenaza de parto prematuro
ruptura de membranas
crecimiento discordante de ambos gemelos


dx
anamnesis
EXO

Se recomienda cesarea

http://www.respyn.uanl.mx/ii/4/contexto/nom007.html

Menopausia y climaterio

El climaterio es una etapa de la vida de la mujr que dura aos, durante el cual ocurre el paso de la
edad frtil a la no frtil. La menopausia es un solo dia, el dia de la ultima regla

Perimenopausia, periodo de meses o de aos que precede a la menopausia y que suele ir acompaado
en tanto cantidad como frecuencia
Menopausia cese de la menstruacin
Postmenopausia perido que sigue a la menopausia, complicaciones y sntomas derivados de la falta
de estrgenos
Fallo ovrico precoz mujer menor de 40 aos

Clnica

Sofocos son el sntoma mas frecuente, sensacin sbita de calor, que ocurren de forma tpica en la
parte superior del cuerpo, enrojecimiento de la piel
Atrofia de mucosas
Cambios de la piel, iel fina, reseca y prurito
Sexualidad disminucin de libido
Trastornos del sueo
Cambios de humor
Cambios corporales se pierde la masa muscular y tejido adiposo
Osteoporosis

Modificaciones endocrinas
De las 500,000 ovogonias en la menarquia, cuando comienzan las alteraciones menstruales quedan
una 1000 despues de la menopausia no hay folculos, quedando primordiales,
Incremento de la FSH, probablemente debido al descenso de la inhibina, consecuencia del escalo
numero folicular. La LH esta normal o aumenada, la GnRH y los estrgenos son normales, es decir
previmiente a la menopausa, los cambios hormonales son escasos, salvo un descenso de la inhiina
folicular que produce un incremento de la FSH

Postmenopausia es caracterstico el descenso del estradiol y al no haber retroalimentacin negativa,
aumentaran las gonadotropinas FSH LH, La estrona en esta etapa es el estrgeno mas importante

Dx
Clnica

Tx
Medidas generales, ejercicio, tomar el sol, dieta rica en lcteos y fruta
Hormonal estogenos

Gestacion cronolgicamente prolongada

Cuando el embarazo dura mas de 42 semanas

Etiologa
Desconocida, gentica

Clnica

embarazo fisiolgicamente prologado, el feto es normal, pero de mayor tamao, no hay
anomalas en sufrimiento fetal
embarazo patolgicamente prolongado, el feto deja de crecer y aparecen signos de
insuficiencia placentaria, afectacin fetal hipoxia, hipoglcemia, maceracin de la iel,
envegecimeinto, de la placenta y oligoamnios

dx
edad gestacional, medicin del CRL por ecografa

valoracin cada 48 horas
RCTG
ECO
Amniocentesis
Valorcion del bishop

Induccin del parto con bishop mayor de 5 puntos

Electiva se provoca el parto no por indicacin medica si no por otros motivos personales
Teraputica, preeclamsia, diabetes, CIR, rotura de membranas, corioamnionitis, muerte fetal,
embarazo prolongado

Contraindicaciones
Cuando el parto vaginal sea mas peligroso que cesarea, cicatriz uterina, embarazo multiple, placenta
previa , sufrimeinto fetal

Mtodos
Fsicos
Amniorrexis, rotura de la bolsa amnitica, cuellos muy favorables, complemento de
oxitocina, precausion con prolapso de cordon
Hamilton despegar las membranas masaje intracervical, liberacin de prostaglandinas

Qumicos
Prostaglandinas E2 intracervical, fora de gel, omprimidos vaginales o en dispositivos de
liberacin lenta cervical
Oxitocina contracciones en casi toda circunstancia, no si hay cicatrices o malformaciones
uterinas







Elementos de tocologa

Canal de parto

La pelvis osea se divide en mayor o falsa y menor o verdadera.
El cilindro esta acodado hacia delante, por lo que la cara anterior es mucho mas corta y los planos
de la abertura superior e inferiror no son paralelos. En la posterior hay un promintorio que hace que
el estrecho superior sea elptico, con el dimetro mayor en el sentido transverso
El dimetro conjugado mide 10.5 cm, mientras que el dimetro transverso mide 12 cm
El estrecho inferior es el nico que es elstico y tiene forma de rombo.
El dimetro longitudinal subsacropubiano mide de 9 a 12cm pues el coxis puede rechazarse
aumentando dicho diamtro. El dimetro transverso mide 11cm

Elementos fetales

La cabeza del feto a termino es un ovoide de 9 cm por 13cm de dimetro, entre los parietales y los
frontales esta la fontanela mayor o bregmatica y entre los parietales y el occipital la menos o
lamdoidea. Los dimetros transversos biprietal 9.5cm y bitemporal 8.5cm


Estatica fetal

Situacin, relacin entre el eje mayor del feto la vertical uterina, longitudinal, transversal y
oblicuo
Presentacin, parte fetal en relacin co la pelvis materna ceflica o pelviana
Posicin orientacin de la presentacin con la pelvis, enterior o pubica, posterior o sacra,
derecha, izquierda
Actitus, relacin entre si las diferentes partes ftales, grado de flexion de la cabeza, vrtice
sinpucio, frente y cara


Condiciones generales del parto

Las condiciones del crvix se miden con el ndice de bishop, cuando el parto comienza alcanzan
2cm de dilatacin, cuello borrado o acortado en un 50% y dinmica activa al menos 2 contracciones
cada 10 minutos de mediana intensidad

El periodo de dilatacin termina con la completa, el periodo expulsivo comienza con la dilatacin
completa y termina con la expulsin fetal, despus el alumbramiento

Otura de membranas, es la rotura antes del inicio del parto
Induccion
Cesarea cuando las condiciones impiden una induccin o un parto con suficiencte seguridad


Instrumental
Indicado en situacin que amenazan materno fetal, presentacin ceflica, dilatacin completa,
membranas rotas, cabeza encajada

Espatulaabraviar un expulsivo largo
Frceps, presentacin ceflica
Vacuextractor o ventosa

Parto en presentacin pelviana

1 en cada 30 partos
ECO o tacto vaginal

Cesarea


1.1. Cesrea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patolog.a materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por v.a vaginal. Es una intervenci.n programada.

1.2. Cesrea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por
distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporci.n p.lvico fetal, inducci.n
del parto fallida, distocia de dilataci.n o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente
para la madre ni para el feto.

1.3. Cesrea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patolog.a aguda grave de
la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pron.stico neurol.gico fetal, lo que hace
aconsejable la finalizaci.n del embarazo r.pidamente.







Indcaciones

- Presentacion de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecer. siempre una versi.n cef.lica externa a las
36 semanas.
- Macrosom.a fetal: Se considerar. la necesidad de practicar una ces.rea electiva cuando el peso fetal
estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diab.ticas tipo I cuando el peso fetal estimado
sea igual o superior a 4500 g.
- Placenta previa
- Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente
el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital (ver protocolo espec.fico).
- Ces.rea iterativa: 2 ces.reas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%).
- Gestantes sometidas a cirug.a uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectomia)
- Ces.rea previa con incisi.n uterina corporal vertical o cl.sica o histerotom.a transversa ampliada en
T: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente).
- Compromiso fetal que contraindique la inducci.n-monitorizaci.n de la FCF del parto:
(malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...)
- Patolog.a m.dica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopat.a, riesgo AVC)
- En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones m.ltiples: depender. de las circunstancias
individuales de cada caso, y se actuar. seg.n los protocolos especificos.

El motivo para indicar una ces.rea de recurso suele ser la distocia:

- Fracaso de inducci.n: se considerar. fracasada una inducci.n cuando, tras 12 horas de oxitocina ev,
no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto (c.rvix borrado un 50%, dilatado 2-3 cm,
con din.mica uterina activa).
- Parto estacionado: se considerar. que el parto est. estacionado cuando, habi.ndose establecido
condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido m.s de 3 horas sin progresi.n de las
condiciones obst.tricas (dilataci.n o borramiento).

- Desproporci.n pelvifetal: se diagnosticar. cuando, en situaci.n de dilataci.n completa, din.mica
activa y pujos activos, el punto gu.a de la presentaci.n no llegue al tercer plano tras un periodo de
tiempo que depender. de la paridad y la analgesia:
- Sin analgesia epidural: 1 hora en mult.paras y 2 horas en prim.paras
- Con analgesia epidural: 2 horas en mult.paras y 3 horas en prim.paras
- Ces.reas electivas que inician trabajo de parto espont.neo: por ejemplo, presentaci.n pod.lica o
ces.rea iterativa.
- Igualmente, tambien son ces.reas de recurso las malposiciones detectadas durante el trabajo de
parto: frente/bregma...

Urgente

Se activar. el c.digo de ces.rea urgente (ver protocolo espec.fico de Actuaci.n ante ces.rea
urgente).
Las indicaciones m.s frecuentes son:
- Sospecha/p.rdida de bienestar fetal
- DPPNI
- Prolapso de cord.n
- Ruptura uterina








Medicacion

PROFILAXIS ANTIBITICA
Se realizar. sistem.ticamente profilaxis antibi.tica endovenosa con una dosis .nica de cefalosporina
de primera generaci.n ( CEFAZOLINA 2g ev), inmediatamente tras clamplaje del cord.n umbilical,
para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del tracto urinario e infecci.n de la herida
quir.rgica (que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una ces.rea).

El parto por ces.rea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multiplica el riesgo de
endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibi.tica sistem.tica, ya que permite
una reducci.n del riesgo de endometritis en un 60-70%.

Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5
mg/Kg en caso de IMC extremos).

PROFILAXIS ATONIA
- De elecci.n, se realizar. alumbramiento dirigido con un bolus de 3 U de oxitocina endovenosa
para facilitar la contracci.n uterina y disminuir la p.rdida hem.tica. No se ha de esperar a la salida de
la placenta para administrar la oxitocina.
- En pacientes hemodinmicamente inestables y cardipatas de manera electiva se administrar.
cabetocina 100 mcg ev dosis .nica.

SUEROTERAPIA:
- 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas.
UTEROTNICOS:
- 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. PROFILAXIS
TROMBOEMBLICA:
- La ces.rea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboemb.lica. Por lo tanto, se
aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una ces.rea que
presenten alg.n otro factor de riesgo tromb.tico.

- Se administrar. heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a las 6
horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendra

Analgesia

Pacientes a las que se ha administrado una dosis de cloruro m.rfico por v.a epidural durante
ces.rea: (protocolo E)
AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como segunda
opci.n) cada 8 horas.
Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev..
Ondansetr.n 4mg ev para tratamiento de n.useas o v.mitos postoperatorios si precisa.
Protecci.n g.strica si est. indicada: pantoprazol 40 mg ev
- Pacientes con t.cnica intradural durante ces.rea, a las que no se ha administrado cloruro m.rfico
(protocolo I)
Metadona 4-5 mg v.a subcut.nea cada 6-8 horas, alternando con: AINEs pautados:
Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como segunda opci.n) cada 8 horas.
Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev. Ondansetr.n 4 mg ev si nauseas o v.mitos
postoperatorios
Protecci.n g.strica si est. indicada: pantoprazol 40 mg ev