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VENTILACIN MECNICA (VM) es una intervencin teraputica, en forma de prtesis externay temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los
pacientes que estn atendidos en el reade urgencias de nuestros hospitales.En algunos casos el paciente ya viene intubado y con ventilacin artificial tras ser
atendido por los Servicios de Emergencia Extrahospitalarios (SEE), 061. En otras ocasiones el paciente serecibe en situacin de gravedad en las
puertas de los hospitales sin haber recibido una valoracin yactuacin consecuente.La permeabilidad y el mantenimiento de la va area, es un aspecto bsico en el
soporte vitalavanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitir una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por
diferentes causas: traumatismo, enfermedadneurolgica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria,...Es pues, fundamental, desde las
reas de urgencias, tanto extra como intrahospitalarias,realizar una valoracin del paciente que incluya:la recuperabilidad de su enfermedad de
base,dar el soporte ventilatorio avanzado precoz yuna estrategia tcnica ajustada a la patologa de base del paciente.La programacin de los diferentes
parmetros de ventilacin mecnica tiene la funcin, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesin
asociada,que supone la propia ventilacin en el parnquima pulmonar, y favorecer la recuperacin oreparacin del rgano disfuncionante
por la que se indic: cerebro, corazn o pulmn.Es pues funcin de los facultativos que ejercen en estas reas:1. Valorar con la familia la recuperabilidad de
la enfermedad de base del paciente, yconsiderar si ya en la historia clnica previa del paciente consta la Orden de No Resucitar. Si noes posible
conseguir informacin al respecto, ante la duda, se debe indicar la VM.2. Realizar consecuentemente la indicacin de la VM lo ms precoz posible
53. Programar los parmetros de VM ajustados al mayor beneficio del paciente receptor anivel de oxigenacin, ventilacin, mecnica
pulmonar y seguridad.4. Detectar y resolver los problemas secundarios o primarios asociados a la propia tcnica
5. Derivar el paciente al hospital de referencia que incluya el tratamiento de su enfermedadde base de la forma ms adecuada y, ya dentro
del hospital, al rea de asistencia donde elseguimiento sea correcto y seguro para su supervivencia junto al menor nmero de secuelas posibles.
II. DEFINICIN Y PRINCIPIOS FSICOS DE LA VENTILACIN MECNICAII.1. Definicin
Procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria normal realizada ensituaciones en las que sta por distintos motivos patolgicos no cumple los
objetivos fisiolgicosque le son propios. Se necesita un aparato mecnico que tiene que generar una presin que debeestar: por debajo de la presin
baromtrica (PB) negativa alrededor del trax (pulmn de acero ocoraza), o bien por encima de la PB positiva dentro de la va area (ventilador). En
ambos casosse produce un gradiente de presin entre dos puntos (boca / va area-alveolo) que origina undesplazamiento de un volumen de gas.
II. 2. Principios fsicos de la Ventilacin Mecnica
A la presin positiva que genera el respirador durante la inspiracin para suplir la fase activadel ciclo respiratorio se opone otra dependiente de:- la resistencia
al flujo areo del rbol traqueobronquial o presin resistiva (Pres)-
la resistencia elstica del parnquima pulmonar (Pel).De modo que la Pres depende del flujo (F) y de la resistencia de las vas areas (R): Pres = Fx
R.La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parnquima pulmonar al llenado ocompliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / CCon lo
cual la presin total (Pt) ser la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC / C + F x R
6En el ciclo ventilatorio del ventilador se distinguen tres fases, el cambio de fase se realiza por un mecanismo de ciclado que depende del tipo de
respirador, Figura 1:
A/ Insuflacin
: El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y tras la apertura dela vlvula inspiratoria lo moviliza insuflndolo en el pulmn
(volumen corriente) a expensas de ungradiente de presin entre los alvolos y el flujo inspiratorio. La presin alveolar va aumentandoconforme los alvolos se
van insuflando hasta el final de la inspiracin que se alcanza la presinalveolar mxima o presin de insuflacin o presin pico que est en relacin con la resistenciatotal
respiratoria (al flujo y elstica) .
Figura 1. Curvas de presin (Paw) y de flujo (V) en vas areas durante un ciclo respiratorio enventilacin mecnica. Ppico:
presin pico; Ppausa: presin meseta o de pausa inspiratoria; PEEP: presin positiva al final de la espiracin
.
B/ Meseta
: El gas introducido se mantiene durante un tiempo regulable (pausa inspiratoria)en el interior del pulmn para facilitar su
distribucin por unidades alveolares. La presin medidaen la va area o presin meseta corresponde a la presion alveolar y depende de la
compliance pulmonar .
C/ Deflacin
: Se inicia con la apertura de la vlvula espiratoria y ocurre de forma pasivadependiendo slo de la retraccin elstica del pulmn insuflado. Los
respiradores incorporan unavlvula que puede mantener una presin positiva al final de la espiracin o PEEP (Positive EndExpiratory Pressure).En el
ventilador hay unos parmetros o variables de control que producen la inspiracin: elflujo o la presin y unos parmetros que provocan
el cambio de inspiracin a espiracin yviceversa.
1/ Gatillo o trigger
: es un mecanismo con distinto grado de sensibilidad que se activa parainiciar el flujo de gas inspiratorio, al detectar una cada de presin o un cambio de flujo en
elcircuito respiratorio.
2/ Lmite
: Gobierna el flujo de gas y permanece constante durante la inspiracin. Se limitael flujo (volumtrico) o la presin (baromtrico ).
3/ Ciclado
: El tipo de ciclado interviene en el inicio de la fase de espiracin, para ello losrespiradores incorporan un sensor ajustado a unos valores
especficos en la presin, el volumen, elflujo o el tiempo. Figura 2.
Figura 2. Curvas de flujo (V) y presin (Paw) en (1) respirador volumtrico, (2) respirador manomtrico y (3) limitado por presin y ciclado por tiempo.
II. 3. Funcionamiento del respirador
Los respiradores actuales estn gobernados por un microprocesador que controla todas susfunciones. El ciclado del respirador depende de la
secuencia de apertura y cierre de las vlvulas
2

8inspiratoria y espiratoria. La apertura de la vlvula inspiratoria puede estar programada deantemano segn la frecuencia respiratoria
establecida en los parmetros del respirador; ste es elcaso de la
ventilacin controlada
. Habitualmente, adems, el paciente puede provocar la aperturade la vlvula inspiratoria mediante su esfuerzo inspiratorio; la disminucin de la
presin en elcircuito respiratorio producida por un esfuerzo inspiratorio es detectada por el respirador, quedispara la apertura de la vlvula
inspiratoria; esto ocurren en la
ventilacin asistida
, y en este casola vlvula inspiratoria se denomina vlvula de demanda.La vlvula inspiratoria tambin regula la velocidad del flujo inspiratorio mediante la
mayor o menor apertura del orificio de salida de la mezcla de gases. El microprocesador calcula el flujonecesario para aplicar el volumen corriente en el
tiempo programado.El final de la inspiracin, con el consiguiente cierre de la vlvula inspiratoria y apertura de laespiratoria , suele estar
ciclado por tiempo, ocurre cuando finaliza el tiempo inspiratorio calculado por el microprocesador a partir de la frecuencia respiratoria y de la relacin
de la duracin entreinspiracin y espiracin (I:E)
programadas. El cierre de la vlvula inspiratoria est ciclada por presin (respiradores baromtricos o manomtricos, se programa
la presin) o por el flujo(respiradores volumtricos, se programa el volumen que se efecta a un tiempo determinado), es decir, que la
inspiracin termina cuando se alcanza un determinado valor de presin o de flujo.La apertura de la vlvula espiratoria inicia la espiracin, permitiendo el vaciado
pulmonar .En la vlvula espiratoria est contenido adems el mecanismo de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP
). Cuando se aplica PEEP, la vlvula espiratoria se cierra cuando la presin enva area, en descenso durante la espiracin, llega al nivel de la
PEEP prefijado, impidiendo quecontine el vaciamiento pulmonar y manteniendo esa presin hasta el final del periodo espiratorio.
III. OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICAIII.1. Objetivos fisiolgicos:
-Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una ventilacin alveolar adecuada y mejorando la oxigenacin
arterial-Reducir el trabajo respiratorio-Incrementar el volumen pulmonar: abriendo va area y unidades alveolares y aumentandola capacidad residual
funcional impidiendo colapso de alvolos y cierre de va area al finalde la espiracin
III.2: Objetivos clnicos:
-Mejorar la hipoxemia arterial-Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio-Corregir acidosis respiratoria-Resolver o prevenir
la aparicin de atelectasias-Permitir el descanso de los msculos respiratorios-Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular -Disminuir
consumo de oxigeno sistmico y del miocardio-Reducir la presin intracraneal (PIC)-Estabilizar la pared torcica.
IV. INDICACIONES DE LA INTUBACIN Y DE LA CONEXIN A VENTILACINMECNICA.
Existe la tendencia a demorar la intubacin lo ms posible con la esperanza de que no sernecesaria. Esto puede llegar a ser perjudicial para el paciente. Nos
basamos en los aspectosclnicos y tendencia evolutiva para tomar la decisin. Se valoran los siguientes aspectos:
1. Estado mental
: agitacin, confusin, inquietud. Escala de Glasgow<8.
2. Trabajo respiratorio
: se considera excesivo si existe taquipnea por encima de 35 rpm ,tiraje y uso de msculos accesorios.
3. Fatiga de los msculos inspiratorios
: asincrona toraco-abdominal.
4. Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave
:-Ansiedad-Dilatacin de orificios nasales. Aleteo nasal.-Boca abierta-Labios fruncidos-Lamedura de labios-Mordedura de labios
5. Agotamiento general del paciente
, imposibilidad de descanso sueo.
6. Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg
Saturacin menor del 90 % con aporte deoxgeno.
7. Hipercapnia progresiva
PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25
8. Capacidad vital baja
(< de 10 ml / kg de peso)
9. Fuerza inspiratoria disminuida
( < - 25 cm de Agua)
10. Parada respiratoriaV. MODOS DE VENTILACIN MECNICA
Existen dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados mecnicamente:
Respiraciones mandatorias
(obligatorias): el respirador entrega el volumen establecidoindependientemente de la mecnica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La
duracinde la inspiracin y la espiracin dependen de la frecuencia respiratoria y de la relacin I/Eestablecidas. El respirador entrega el volumen a
cualquier precio y si existen resistencias en vaarea altas o la compliance es baja se producirn presiones elevadas.
Respiraciones espontneas
: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda" para que el volumen inspirado sea mayor. El respirador se comporta
aqu como un generador de presin.Los modos de ventilacin mecnica dependen de la manera de iniciarse la inspiracin(
asistida o controlada
), manera de terminarse la inspiracin (
ciclado por tiempo, flujo o presin
),forma del flujo, relacin I/E y existencia o no de PEEP, Figura 2.
3

V.1 Tcnicas de soporte ventilatorio total. Ventilacin Mecnica asistida/controladaA/ Paciente pasivo (Ventilacin
Mecnica Controlada):
el respirador proporciona unvolumen corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente de los impulsosventilatorios del paciente. Se
usa tanto en volumen control como en presin control. Comoventajas destaca que es til en pacientes sin impulso ventilatorio estn o no bajo efectos desedacin
(paro respiratorio, intoxicacin por drogas depresoras del centro respiratorio, muerteenceflica, anestesia general, coma estructural). Como
inconvenientes atrofia de msculos
11respiratorios y la necesidad de suprimir el impulso ventilatorio para evitar la asincrona respirador- paciente.Los parmetros que
debemos establecer son: Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria,I/E y FiO2, Alarmas de Presin y de Volumen. Debemos vigilar la
presin pico y la presin pausa.As si aumenta la presin pico pensaremos en situaciones que aumenten las resistencias al flujo(secreciones, acodamiento
de rama inspiratoria del circuito, ...) .
B/ Paciente Activo (VM asistida/controlada)
: La vlvula inspiratoria funciona comovlvula de demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiracin mandatoria al hacer unesfuerzo
inspiratorio; aunque el paciente dispare el respirador no se trata de una respiracinespontnea porque a continuacin el respirador aplicar el volumen
corriente programado. Lafrecuencia establecida en los parmetros no es la frecuencia real, si el paciente realiza esfuerzosinspiratorios en mayor nmero que la
frecuencia establecida, la frecuencia real ser la del paciente. Pero si realiza menos esfuerzos inspiratorios el respirador aplicar la diferencia
demanera automtica.Para conseguir este modo ventilatorio el respirador debe ser sensible a los esfuerzosinspiratorios del paciente, para
ello existe el "trigger" que son unos sensores que captan la cada de presin o cambio de flujo en el circuito. La sensibilidad del trigger
(que puede ser modificada por nosotros) determinar el mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para activar elmecanismo de
disparo. Se debe ajustar por debajo de 1 cmH20. Como ventajas de este mododestacan que reduce la necesidad de sedacin, asegura un soporte
ventilatorio en cada respiracin, previene la atrofia de los msculos respiratorios, permite sincrona respirador-paciente.
Comodesventajas puede empeorar el atrapamiento areo, desarrollar alcalosis respiratoria ydesencadenar un trabajo respiratorio
excesivo.Los parmetros a establecer son los mismos que en la VM controlada aadiendo el trigger.
V.2 Tcnicas de soporte ventilatorio parcialA/ IMV (ventilacin mandataria intermitente)
Se alternan las respiraciones mandatorias con las espontneas del paciente. Puede ser de dos tipos
1/ No sincronizada
: las respiraciones mandatorias son asincrnicas con los esfuerzosinspiratorios del paciente.
2/ Sincronizada
: el respirador aplica las respiraciones mandatorias aprovechando elmomento en que el paciente inicia un movimiento inspiratorio para no
interferir con lasrespiraciones espontneas y no sumar el volumen corriente de las mandatorias al volumen delas espontneas.Como ventajas este
modo sincroniza el esfuerzo del paciente y el respirador, previene laatrofia muscular, permite disminuir la sedacin y facilita el destete. Las ventajas importantes sonla
posibilidad de producir hiper o hipoventilacin as como aumentar el trabajo respiratorio.Los parmetros que debemos establecer son
la frecuencia respiratoria mandatoria, la presinsoporte de la respiraciones espontneas y el volumen tidal de las mandatorias.
B/ Presin soporte
Aqu todas las respiraciones son espontneas y el paciente realiza un trabajo respiratoriomayor que en SIMV .No podemos asegurar un Volumen
minuto mnimo al paciente por lo quehay que realizar una vigilancia estrecha. Lo nico que establecemos es la presin soporte. Demodo
que si el volumen corriente es pequeo y la frecuencia respiratoria es alta debemosaumentar la presin soporte y si no mejora pasar a modo IMV
sincronizado ( SIMV).
C/ PEEP (Presin positiva al final de la espiracin)
Es la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin, para ello se usa una vlvulaque crea una resistencia con umbral en la rama
espiratoria del circuito. Esta resistencia permite lasalida de gas slo cuando ste supera una presin prefijada impidiendo que la presin
en vasareas llegue a cero.El objetivo de su aplicacin es mejorar la oxigenacin. Est indicada en el Sindrome deDistress Respiratorio del Adulto
(SDRA) y en el Edema Agudo Pulmonar (EAP) Cardiognico.Como desventajas va a disminuir el gasto cardiaco, puede producir sobredistensin y
barotrauma.
VI) PARAMETROS DEL RESPIRADOR
Los ms habituales son en:
1. Ventilacin
A/ Modo de ventilacin
. B/ Volumen corriente (VC ):
Sus valores van de 5 a 12 ml/kg, se usan los valores ms bajos en situaciones de alto riesgo de barotrauma o volutrauma y para evitar la
sobredistensinalveolar.
C/ Frecuencia respiratoria (Fr )
: Oscila entre 8 a 15 ciclos/min, se ajustar para mantener la PaCO2 deseada.
2. Oxigenacin
Fraccin inspirada de oxigeno
(FiO2): Se debe usar la FiO2 mnima que permita una PaO2igual o mayor de 60 mmHg , intentado evitar FiO2 mayores de 0.6.
3. Mecnica Pulmonar
A/ Relacin de la duracin entre la inspiracin y la espiracin (I :E)
: Lo normal es 1:2,en situaciones de obstruccin al flujo areo se usan relaciones I:E ms bajas (1:3) para prolongar el tiempo
espiratorio y disminuir el atrapamiento areo. En situaciones graves del SDRA se pueden usar relaciones I:E invertidas, 2:1.
B/ Flujo inspiratorio (Vi):
4

40-60 l/min
C/ Presiones respiratorias:
la presin alveolar debe estar por debajo de 30 cm H2O quecorresponde a una presin meseta menor de 35 cm H20 y a una presin
pico menor de 45 cm H20.
D/ Limites de las alarmas
: La alarma de presin debe estar 10-20 cm H2O por encima dela presin inspiratoria mxima. La de volumen un 25% inferior y superior al volumen espirado
del paciente. Las alarmas tcnicas comprenden las de desconexin de la red elctrica y las de fallo en el suministro de gases. En la Figura 3, 4, 5 y 6 se aprecia el panel
de control de un respirador, la descripcin, parmetros de un respirador y modelos diferentes de respiradores volumtricos



Inicio de la ventilacin mecnica


Objetivos
Determinar los objetivos fisiolgicos y las indicaciones clnicas de la ventilacin mecnica invasiva.
Enumerar las caractersticas bsicas que debe reunir cualquier ventilador mecnico.
Establecer los parmetros estndar al inicio del soporte ventilatorio.
Destacar la importancia de programar las alarmas esenciales en el ventilador.
Introduccin
El objetivo principal de la ventilacin mecnica es la sustitucin total o parcial de la funcin ventilatoria, mientras se mantienen niveles
apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El soporte ventilatorio constituye la principal razn
para el ingreso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
En contraste con la riqueza de estudios sobre la retirada de la ventilacin mecnica, hay poca evidencia cientfica y ningn ensayo
clnico que proporcione ayuda sobre cundo iniciar el soporte ventilatorio. Mientras que es tentadora la idea de aplicar los ndices
predictores de xito en el destete como criterios para identificar a los pacientes que requieren ventilacin mecnica, esta metodologa no
ha sido probada y por lo tanto no se recomienda. Entre los factores causantes de la escasa investigacin sobre las indicaciones de la
ventilacin mecnica destaca el hecho de que los pacientes que la requieren suelen estar gravemente enfermos y cualquier intervencin
que retrase su institucin, tal como la recogida cuidadosa de mediciones fisiolgicas, puede ser considerada como de alto riesgo vital.
1 Objetivos fisiolgicos de la ventilacin mecnica
2 Mantenimiento o manipulacin del intercambio gaseoso
2.1 Mejora de la ventilacin alveolar
2.2 Aumento de la oxigenacin arterial
3 Incremento del volumen pulmonar
3.1 Adecuada inflacin pulmonar al final de la inspiracin
3.2 Aumento de la capacidad residual funcional
4 Reduccin del trabajo respiratorio
4.1 Descarga de la musculatura respiratoria
5 Indicaciones clnicas de la ventilacin mecnica invasiva
6 Inicio de la ventilacin mecnica
7 Indicaciones de intubacin endotraqueal
8 Seleccin del ventilador
9 Programacin inicial del ventilador
9.1 Eleccin de la modalidad ventilatoria
9.1.1 Ventilacin controlada por volumen frente a ventilacin controlada por presin
9.1.2 Sensibilidad (trigger)
9.2 Parmetros ventilatorios iniciales estndar
9.2.1 Volumen minuto
9.2.1.1 Volumen circulante
9.2.1.2 Nivel de presin inspiratoria
9.2.1.3 Frecuencia respiratoria
9.2.2 Flujo inspiratorio
9.2.3 Patrn de flujo inspiratorio
9.2.4 Relacin inspiracin:espiracin
9.2.5 Pausa inspiratoria
9.2.6 Pausa espiratoria
9.2.7 Fraccin inspirada de oxgeno
9.2.8 Presin positiva al final de la espiracin
9.2.9 Hiperinsuflaciones peridicas o suspiros
9.3 Alarmas del ventilador
5

9.4 Declogo para el inicio de la ventilacin mecnica
Puntos clave
Bibliografa recomendada

1 Objetivos fisiolgicos de la ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica invasiva proporciona soporte ventilatorio temporal a los pacientes intubados, pero no es una tcnica curativa.
De hecho, en ciertas situaciones clnicas puede haber alternativas teraputicas efectivas que no requieren intubacin ni soporte
ventilatorio.
Los objetivos esenciales de la ventilacin mecnica son:
Correccin de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria progresiva, o de ambas.
Reduccin del trabajo respiratorio.
Adaptacin del paciente al ventilador.
Prevencin de la lesin pulmonar inducida por el ventilador.
Retirada del ventilador tan pronto sea posible.
2 Mantenimiento o manipulacin del intercambio gaseoso
2.1 Mejora de la ventilacin alveolar
Evidentemente, la apnea y la parada respiratoria inminente son indicaciones obvias de soporte ventilatorio mecnico. En caso de fallo
ventilatorio, es el pH arterial ms que el nivel de PaCO2 el que debe evaluarse, y la ventilacin mecnica est indicada cuando la
hipoventilacin se acompaa de acidosis respiratoria aguda (pH < 7,30). En la mayora de las situaciones, el objetivo es conseguir una
ventilacin alveolar normal, aunque en ciertas circunstancias puede ser deseable una ventilacin mayor (hiperventilacin controlada para
reducir la hipertensin intracraneal) o menor que la normal (hipercapnia permisiva en el asma o distrs respiratorio agudo). En cualquier
caso, es importante evitar el desarrollo o el agravamiento de auto-PEEP (presin positiva al final de la espiracin [positive end
expiratory pressure]).
2.2 Aumento de la oxigenacin arterial
El dficit aislado de oxigenacin constituye la indicacin menos probable de ventilacin mecnica. En la mayor parte de los casos, la
oxigenoterapia ser suficiente para revertir la hipoxemia, mientras que cuando sta se debe a edema pulmonar o atelectasias, la presin
positiva continua en la va area (CPAP,continuous positive airway pressure) a travs de mascarilla puede resultar beneficiosa. Sin
embargo, la hipoxemia resistente causada por el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), o por una neumona grave, requerir
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. En estas situaciones, la finalidad del soporte ventilatorio es lograr y mantener un grado
de oxigenacin arterial que sea aceptable para la condicin clnica del paciente, utilizando la FiO2 ms baja posible con el fin de evitar el
desarrollo de toxicidad por oxgeno (PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 > 90 % con FiO2 < 0,6). Teniendo en cuenta que el objetivo final radica
en la mejora de la oxigenacin tisular, hay que considerar, adems de la PaO2, los otros factores que determinan el transporte de
oxgeno, que son la hemoglobina y el gasto cardiaco.


3 Incremento del volumen pulmonar
3.1 Adecuada inflacin pulmonar al final de la inspiracin
Un objetivo fundamental de la ventilacin mecnica es conseguir la suficiente expansin pulmonar al final de la inspiracin que permita
prevenir o tratar atelectasias, evitando el desarrollo de sobredistensin alveolar.
3.2 Aumento de la capacidad residual funcional
La utilizacin de presin positiva al final de la espiracin puede conseguir restaurar y mantener la capacidad residual funcional en
situaciones en que se encuentra reducida (SDRA).
4 Reduccin del trabajo respiratorio
4.1 Descarga de la musculatura respiratoria
La presencia de trabajo respiratorio excesivo, secundario a un aumento de la resistencia de la va area o una disminucin de la
distensibilidad pulmonar, que se manifiesta por disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, diaforesis y aleteo nasal, puede ser
una indicacin de soporte ventilatorio mecnico antes de que se desarrollen las alteraciones del intercambio gaseoso, para lo que es
deseable una adecuada sincrona entre el paciente y el ventilador.

5 Indicaciones clnicas de la ventilacin mecnica invasiva
En la prctica clnica diaria, la decisin de ventilar mecnicamente a un paciente no debe establecerse segn si ste satisface o no ciertos
criterios diagnsticos, sino que debe ser una decisin fundamentalmente clnica, basada ms en signos y sntomas de dificultad
respiratoria (vase la tabla 1) que en parmetros objetivos de intercambio gaseoso o de mecnica respiratoria, los cuales, si bien pueden
servir de apoyo, tienen un valor slo orientativo (vase la tabla 2). Es ms importante la observacin frecuente del enfermo y vigilar su
tendencia evolutiva que considerar una cifra concreta. Debe iniciarse la ventilacin mecnica cuando la evolucin del paciente es
desfavorable, sin tener que llegar a una situacin extrema.
6



Tabla 1. Evaluacin clnica de la necesidad de soporte ventilatorio



Tabla 2. Parmetros fisiolgicos que orientan el inicio de la ventilacin mecnica.


La creciente utilizacin de la ventilacin no invasiva, cuya indicacin est fuertemente establecida en los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica descompensada, edema pulmonar que curse con hipercapnia e inmunosuprimidos, no debe suponer un
retraso en la intubacin endotraqueal y la institucin de la ventilacin invasiva cuando aquella est contraindicada o ha fracasado. Es
decir, no debe considerarse la intubacin endotraqueal como un acto de debilidad personal, ni la ventilacin mecnica como una tcnica
que crea adiccin.
Cuando se toma la decisin de intubar y ventilar mecnicamente a un paciente, es importante tener en cuenta diversos aspectos
ticos y posibles contraindicaciones. La ventilacin invasiva estara contraindicada (en favor del soporte no invasivo) si el enfermo ha
expresado en su testamento vital que no desea recibirla, o bien cuando el soporte ventilatorio se considera una terapia ftil por no
mejorar de forma significativa las expectativas de recuperacin o la calidad de vida del paciente.
Basndose en los objetivos fisiolgicos antes descritos, las indicaciones ms frecuentes de la ventilacin mecnica se detallan en la
tabla 3.


7



Tabla 3. Indicaciones ms frecuentes de la ventilacin mecnica.


6 Inicio de la ventilacin mecnica
Con frecuencia, el inicio de la ventilacin mecnica se asocia a un deterioro hemodinmico de grado variable, ya que la presin
intratorcica media cambia de negativa a positiva y la mejora de la ventilacin y de la oxigenacin puede producir una reduccin del
tono autonmico, a menudo potenciada por la sedacin utilizada durante la intubacin. Estos factores, junto con una volemia inadecuada,
llevarn al desarrollo de hipotensin arterial. En general, esta afectacin hemodinmica puede controlarse fcilmente con la
administracin de fluidos, pero en los pacientes con disfuncin cardiovascular puede ser necesaria la infusin de frmacos vasoactivos.


7 Indicaciones de intubacin endotraqueal
Por definicin, la ventilacin mecnica invasiva implica el uso de una va area artificial. Sin embargo, la presencia de sta no es per
se una indicacin absoluta de soporte ventilatorio. Las cuatro indicaciones tradicionales de intubacin endotraqueal son:

Proporcionar soporte ventilatorio.
Favorecer la eliminacin de secreciones traqueobronquiales.
Aliviar la obstruccin de la va area superior.
Proteger la va area para evitar la aspiracin de contenido gstrico.

8 Seleccin del ventilador
Cuando se dispone de diferentes ventiladores, a menudo la familiaridad del personal con una determinada marca o equipo concreto ser
el factor determinante para su eleccin. Aunque los ventiladores microprocesados de ltima generacin pueden estar equipados con
mltiples caractersticas y modos ventilatorios, las capacidades fundamentales que debe tener cualquier ventilador mecnico, para que
resulte til en una amplia variedad de afecciones del adulto, son las que se describen en la tabla 4.
8



Tabla 4. Caractersticas bsicas de un ventilador mecnico para adultos.

9 Programacin inicial del ventilador
Como ya se ha comentado, uno de los objetivos principales de la ventilacin mecnica es el suministro de la ventilacin minuto
necesaria para satisfacer los requerimientos de oxigenacin y ventilacin que el paciente con insuficiencia respiratoria no puede
conseguir por s mismo, al tiempo que se reduce el trabajo respiratorio mediante una adecuada sincronizacin con el ventilador y se
evitan las presiones inspiratorias elevadas que puedan producir una lesin pulmonar iatrognica. Este objetivo se logra mediante la
programacin apropiada de los parmetros ventilatorios, los cuales dependern del grado de interaccin del paciente con el ventilador, de
la fisiopatologa de la enfermedad subyacente y de las caractersticas de la mecnica pulmonar. As, dos pacientes de edad y tamao
similares, uno de ellos con una sobredosis de drogas y otro en un estado asmtico, no deberan ser ventilados de la misma manera.

9.1 Eleccin de la modalidad ventilatoria
Aunque hay poca evidencia cientfica que nos permita elegir un modo ventilatorio concreto, el consenso general es que durante las fases
iniciales de la ventilacin mecnica debe proporcionarse sustitucin total de la ventilacin, de forma que la demanda ventilatoria del
paciente quede completamente satisfecha. Con este fin se utiliza la modalidad asistida-controlada por volumen o presin. La frecuencia
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respiratoria programada o de respaldo debe ser lo bastante alta para asegurar que el paciente realice poco o ningn esfuerzo inspiratorio
(ventilacin controlada). El objetivo es que el paciente respire en sincrona con el ventilador, para lo cual, al menos al principio, puede
utilizarse sedacin e incluso relajacin muscular hasta lograr su estabilizacin.

9.1.1 Ventilacin controlada por volumen frente
a ventilacin controlada por presin
Debido a que las variables fsicas volumen y presin estn interrelacionadas por las propiedades mecnicas del sistema respiratorio
(distensibilidad pulmonar), hay pocas diferencias entre utilizar inicialmente ventilacin controlada por volumen o por presin, siempre y
cuando la presin alveolar o meseta no exceda de 30 cm H2O, para evitar la lesin pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, la
modalidad asistida-controlada por volumen ha sido histricamente la ms utilizada, ya que aparte de resultar ms familiar a los usuarios
garantiza la ventilacin minuto predeterminada.

9.1.2 Sensibilidad (trigger)
Un aspecto fundamental en la ventilacin asistida-controlada es establecer un nivel de sensibilidad o trigger apropiado. Este regulador
permite la apertura de la vlvula inspiratoria y la entrega del volumen circulante programado en respuesta al esfuerzo inspiratorio del
paciente. El esfuerzo se relaciona con la actividad del centro respiratorio, puede expresarse como la presin inspiratoria generada por el
paciente con la va area ocluida durante los primeros 100 ms del inicio de la inspiracin (P0.1) y se traduce en una depresin en la curva
de presin de la va area antes de que el ventilador suministre el volumen prefijado. Una vez que el esfuerzo inspiratorio del paciente ha
sido capaz de activar el trigger, la totalidad del trabajo respiratorio es realizada por el ventilador.
Otro aspecto a tener en cuenta es el llamado tiempo de respuesta, el intervalo de tiempo que transcurre entre la deteccin del
esfuerzo inspiratorio por el ventilador (depresin en la curva de presin) y el suministro del flujo de gas, que est directamente
relacionado con el trabajo respiratorio. Cuanto mayor sea este tiempo, ms esfuerzo tendr que generar el paciente. Por fortuna, los
nuevos ventiladores mecnicos han conseguido acortar notablemente este intervalo de respuesta.
El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para que no suponga un esfuerzo adicional para el paciente. Una sensibilidad excesiva
puede conducir al auto-trigger del ventilador, mientras que un valor umbral demasiado elevado har que el trigger resulte inefectivo.
Dependiendo de las capacidades del ventilador, el trigger puede establecerse por presin o por flujo. En el trigger por presin, el
esfuerzo inspiratorio del paciente produce una cada programada (0,5-2 cm H2O) de presin en la rama inspiratoria del circuito
ventilatorio. En el trigger por flujo, el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado (1-3 l/min) en el flujo
basal del circuito ventilatorio, sin requerir disminucin en la presin de la va area. Se ha demostrado que el trigger por flujo es ms
sensible y tiene un tiempo de respuesta menor que el trigger por presin, lo cual implica un menor trabajo respiratorio para el paciente.
9.2 Parmetros ventilatorios iniciales estndar
Amadeo Meier, experto constructor de ventiladores que vivi en Ginebra la epidemia de poliomielitis, explicaba que durante esa
epidemia la poblacin civil voluntaria haca turnos para ventilar a mano a los nios enfermos, y consegua aprender en pocos minutos
una forma sencilla de ventilacin. El mtodo consista en hacer cantar a los voluntarios en voz alta chum-ta-ta, chum-ta-ta, chum-ta-ta,
chum-ta-ta. Con el chum, chum, chum determinaban la frecuencia, y con el chum-ta-ta la relacin inspiracin-espiracin. As se
establecan los aspectos bsicos del inicio de la ventilacin artificial.
Los parmetros programables en la ventilacin controlada por volumen (VCV) son el volumen minuto (volumen circulante y
frecuencia respiratoria), el nivel de sensibilidad, el flujo inspiratorio, el patrn de flujo, la relacin inspiracin:espiracin, la pausa
inspiratoria, la fraccin inspirada de oxgeno y la PEEP. En la ventilacin controlada por presin (VCP), los parmetros a programar son
la presin inspiratoria, el tiempo inspiratorio, la frecuencia respiratoria, el nivel de sensibilidad, la relacin inspiracin:espiracin, la
fraccin inspirada de oxgeno y el nivel de PEEP. En la tabla 5 se describen los valores de partida de los parmetros ventilatorios.


10



Tabla 5. Resumen de los parmetros ventilatorios iniciales.

9.2.1 Volumen minuto
El volumen minuto (VE) es el producto del volumen circulante entregado por el ventilador y la frecuencia respiratoria total (VE = VT
FR). Prcticamente todos los ventiladores disponen de mandos separados para programar el volumen circulante y la frecuencia
respiratoria. Sin embargo, en algunos modelos el control del volumen circulante se ha sustituido por el del volumen minuto, y es preciso
derivar aqul a partir del cociente entre el volumen minuto y la frecuencia respiratoria (VT= VE / FR). La ventilacin minuto debe
ajustarse aproximadamente en 7 a 10 l/min, con el objetivo principal de normalizar el pH ms que conseguir una PaCO2normal, sobre
todo en los pacientes con hipercapnia crnica.
9.2.1.1 Volumen circulante
El volumen circulante (VT) inicial puede calcularse a partir del peso corporal. El intervalo a programar oscila entre 4 y 10 ml/kg, segn
los requerimientos metablicos y la mecnica pulmonar. Los pacientes con enfermedad neuromuscular, estado postoperatorio o
sobredosis de drogas con mecnica pulmonar normal, pueden recibir un VT de 8 a 10 ml/kg. Aquellos con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) o asma, en quienes la resistencia de la va area est elevada, deben ser ventilados con un VT de 6 a 8 ml/kg.
Por el contrario, en los enfermos con patologa pulmonar restrictiva aguda o crnica (SDRA o fibrosis pulmonar), que presentan una
marcada reduccin de la distensibilidad pulmonar, el VT debe ser notablemente inferior, en un intervalo de 4 a 8 ml/kg. En cualquier
caso, la presin meseta de la va area debe mantenerse por debajo de 30 cm H2O para reducir el riesgo de sobredistensin alveolar,
salvo que la distensibilidad de la pared torcica est disminuida (menor presin transpulmonar), situacin en la cual puede ser aceptable
una mayor presin alveolar.
Dos aspectos a tener en cuenta al programar el volumen circulante son el volumen compresible del circuito y el espacio muerto
mecnico:

Volumen compresible. El volumen programado en el panel de control representa la cantidad de gas que el ventilador enva al paciente.
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Sin embargo, no todo el volumen entregado por ste alcanza los pulmones, ya que parte de l se acumula en el circuito. La
compresibilidad del sistema refleja la cantidad de gas (ml) que se comprime en el circuito ventilatorio por cada cm H2O de presin
generada por el ventilador durante la inspiracin. El volumen compresible es de unos 2 a 3 ml/cm H2O, en funcin del tipo de
tubuladuras y de su distensibilidad, y puede llegar a ser clnicamente importante cuando se suministran bajos volmenes o cuando la
presin inspiratoria es alta. En sistemas muy distensibles, la compresibilidad se traduce en la expansin longitudinal de la rama
inspiratoria del circuito.
El volumen exhalado a travs de la vlvula espiratoria incluye el volumen espirado del paciente y el volumen de gas comprimido
en el circuito, y a menos que se mida en la va area proximal, el volumen mostrado por el ventilador sobreestimar el volumen
circulante del paciente en una cantidad equivalente al volumen de gas contenido en el sistema. La importancia del volumen compresible
radica en que reduce el volumen circulante aportado al paciente y altera las determinaciones de la distensibilidad pulmonar y la auto-
PEEP. La mayora de los ventiladores modernos compensan automticamente la compresibilidad del circuito.

Espacio muerto mecnico. Otra consideracin a tener en cuenta al programar el volumen circulante es la presencia de espacio muerto
mecnico o instrumental, que se define como el volumen del circuito a travs del cual se produce reinhalacin, y que se comporta
funcionalmente como una prolongacin del espacio muerto anatmico del paciente. Este espacio muerto mecnico, que como ideal
debera ser menor de 50 ml, abarca desde la pieza en Y del circuito ventilatorio hasta la va area artificial (tubo endotraqueal o cnula
de traqueostoma), y cualquier dispositivo que se aada en lnea, tal como un trozo de tubo coarrugado que una la pieza en Y con el
conector giratorio, humidificador higroscpico o capngrafo, lo aumentar de forma significativa y puede contribuir al desarrollo de
hipercapnia. El espacio muerto mecnico tiene particular importancia cuando se utilizan volmenes pequeos, por lo que en caso de la
ventilacin protectora pulmonar debe ser tan bajo como sea posible.
9.2.1.2 Nivel de presin inspiratoria
Cuando se utiliza ventilacin controlada por presin es muy importante conocer si la presin inspiratoria se establece con respecto al
nivel de PEEP o como una presin absoluta, es decir, con relacin al cero atmosfrico, ya que la forma de prefijar este parmetro vara
segn la marca de ventilador. El volumen circulante depende del gradiente entre la presin inspiratoria programada en el ventilador y la
existente en los alvolos ( P = PIP PEEP), de manera que si se aumenta la presin inspiratoria manteniendo constante la PEEP se
obtiene un mayor volumen circulante, mientras que si se incrementa el nivel de PEEP sin variar la presin de insuflacin el volumen
suministrado al paciente es menor. Hay varias formas de programar la presin inspiratoria inicial en VCP: aplicar 10 a 15 cm H2O sobre
el nivel de PEEP, equiparar la presin de insuflacin a la presin meseta determinada previamente en VCV, o bien, si no es posible
medir esta presin, restar 5 cm H2O a la presin pico obtenida (PIP 5 cm H2O). En cualquier caso, ser necesario ajustar
posteriormente esta presin inspiratoria para conseguir el volumen circulante deseado, pero con un lmite mximo de 30 cm H2O.
9.2.1.3 Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria (FR) programada vara entre 8 y 25 resp/min y determina, junto al volumen circulante, el volumen minuto. En
los pacientes capaces de disparar el ventilador puede establecerse una frecuencia de respaldo de 2 a 4 resp/min por debajo de la total.
La frecuencia inicial depende de la magnitud del volumen prefijado, de la mecnica pulmonar y del objetivo de PaCO2. En los
pacientes con mecnica respiratoria normal, una frecuencia de 8 a 12 resp/min suele ser bien tolerada. En caso de enfermedades
obstructivas, 8 a 12 resp/min tambin es aceptable, ya que frecuencias ms altas reducirn el tiempo de exhalacin y conducirn al
desarrollo de atrapamiento areo. Los pacientes con restriccin pulmonar requieren una frecuencia respiratoria ms alta, entre 15 y 25
resp/min, que satisfaga su elevada demanda ventilatoria y compense el bajo volumen circulante que reciben, y es crucial un ajuste
cuidadoso para evitar el desarrollo de auto-PEEP.

9.2.2 Flujo inspiratorio
El flujo inspiratorio puede definirse como la rapidez con que el ventilador suministra el volumen circulante. En ventilacin asistida-
controlada, la seleccin del flujo vendr determinada por la cuanta del esfuerzo inspiratorio del paciente, que como mnimo debe igualar
o incluso superar la demanda inspiratoria de ste (cuatro veces el volumen minuto espontneo), de manera que no realice ningn
esfuerzo sin que el ventilador le proporcione un flujo de gas adecuado. Esto mejorar la sincrona y disminuir el trabajo respiratorio
(vase la figura 1).


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Figura 1. Efecto del flujo inspiratorio sobre la demanda del paciente. A) Flujo inspiratorio insuficiente. B) Flujo inspiratorio adecuado
con tiempo inspiratorio menor.
Durante la ventilacin controlada, la magnitud del flujo permite establecer un tiempo inspiratorio especfico. Los flujos rpidos
producen un acortamiento del tiempo inspiratorio, un aumento de la presin pico de la va area y un empeoramiento de la distribucin
del gas inspirado. Por el contrario, los flujos lentos reducen la presin pico, mejoran la distribucin de la ventilacin e incrementan la
presin media de la va area a expensas de prolongar el tiempo inspiratorio, pero pueden inducir un deterioro de la funcin
cardiovascular y atrapamiento areo, al reducirse el tiempo disponible para la espiracin.
Al inicio de la ventilacin mecnica debe establecerse un flujo que asegure un tiempo inspiratorio de alrededor de 1 segundo (0,8-
1,2 s), lo que equivale a programar un flujo pico o mximo de unos 60 l/min (40-80 l/min). En los pacientes con EPOC, un flujo en torno
a 100 l/min puede mejorar el intercambio gaseoso, ya que alarga el tiempo espiratorio y reduce el atrapamiento areo.
9.2.3 Patrn de flujo inspiratorio
El flujo inspiratorio puede tener diversas morfologas: rectangular o cuadrado, acelerado, decelerado y sinusoidal (vase la figura 2). En
la prctica clnica, los patrones de flujo ms utilizados son el constante, rectangular o de onda cuadrada, y el decelerado o de rampa
descendente. Al inicio de la ventilacin mecnica es aceptable cualquiera de ellos.




Figura 2. Morfologas del flujo inspiratorio.

La forma de onda rectangular o cuadrada produce un flujo de gas prcticamente constante durante toda la inspiracin, lo que se traduce
en el suministro de igual volumen al comienzo y al final de la fase inspiratoria. La presin de la va area aumenta de forma lineal, tras
una rpida elevacin relacionada con la resistencia ofrecida por el tubo endotraqueal, con un aspecto triangular. En el patrn de onda
decelerada, el flujo es mayor al inicio de la inspiracin y disminuye de manera progresiva conforme se acerca el final de esta fase del
ciclo respiratorio. Como consecuencia, la mayor parte del volumen circulante se entrega al principio de la inspiracin y la presin de la
va area adopta una forma rectangular, similar a la ventilacin controlada por presin (vase la figura 3).


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Figura 3. Patrn de flujo decelerado (A) y constante (B).

La utilidad clnica de manipular la onda de flujo contina siendo controvertida. En general puede decirse que, en comparacin con el
flujo constante, el patrn de flujo decelerado produce un descenso de la presin pico, un aumento de la presin media de la va area y
una mejora de la distribucin del gas inspirado, lo que puede traducirse en una reduccin del espacio muerto y un incremento de la
oxigenacin y de la ventilacin alveolar.
9.2.4 Relacin inspiracin:espiracin
El ciclo respiratorio es el periodo de tiempo desde el inicio de una respiracin hasta el comienzo de la siguiente, y se mide en segundos
(vase la figura 4). El tiempo de ciclo total (TTOT) es la suma del tiempo inspiratorio (TI) y el tiempo espiratorio (TE):


TTOT = TI + TE.




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Figura 4. Duracin del ciclo respiratorio.

La duracin del ciclo respiratorio puede obtenerse dividiendo 60 segundos entre la frecuencia respiratoria:

TTOT = 60 / FR.

En la ventilacin controlada por volumen, el tiempo inspiratorio est influido por el flujo, la morfologa de la onda y el volumen, y es
igual al cociente entre el volumen circulante (VT) y el flujo inspiratorio ( ):

TI = VT / .

En la ventilacin controlada por presin, el tiempo inspiratorio se programa directamente en el ventilador.
El tiempo espiratorio depende de la FR y del tiempo inspiratorio, y se calcula como la diferencia entre la duracin total del ciclo y
el tiempo inspiratorio:
TE = TTOT - TI.

La relacin entre la duracin de la inspiracin y la espiracin (I:E) est determinada por el tiempo inspiratorio (flujo inspiratorio,
pausa inspiratoria, volumen circulante) y la FR, y es una consideracin importante a tener en cuenta cuando se inicia el soporte
ventilatorio. Esta relacin se obtiene dividiendo el tiempo inspiratorio entre el tiempo espiratorio:
I:E = TI / TE.
Habitualmente la relacin I:E se expresa considerando que TI es igual a 1. Por ejemplo, si TI = 2 s y TE = 4 s, entonces TI:TE =
2:4 y se representara como I:E = 1:2. Al inicio de la ventilacin mecnica se recomienda programar una relacin I:E de 1:2, es decir,
con un tiempo espiratorio doble que el inspiratorio, equivalente a una duracin de la inspiracin del 33 % del tiempo de ciclo total
(TI/TOT = 33 %). En las enfermedades con limitacin del flujo espiratorio, el tiempo de exhalacin debe prolongarse de manera que el
cociente I:E cambie a 1:2,5 o 1:3. Cuando la duracin de la inspiracin iguala o excede a la de la espiracin (I:E 1:1) se dice que la
relacin I:E est invertida (I:E = 2:1 o 3:1). En esta situacin, el TE se iguala a 1, es decir, si TI = 4 s y TE = 2 s, entonces TI:TE = 4:2 y
I:E = 2:1, aunque algunos ventiladores siempre muestran una relacin 1:X, y la relacin inversa aparece como 1:0,5 en lugar de 2:1.
La prolongacin del tiempo inspiratorio aumenta la presin media de la va area, lo que comporta una mejora de la oxigenacin
arterial. Sin embargo, puede ocasionar un descenso del gasto cardiaco e inducir atrapamiento areo si el tiempo espiratorio resulta
insuficiente (I:E 1:1).
Durante la ventilacin asistida, si el tiempo inspiratorio del paciente es ms corto que el establecido en el ventilador, puede
producirse una doble activacin deltrigger y el paciente recibira dos respiraciones seguidas. Por el contrario, si el tiempo inspiratorio
programado es demasiado largo, el paciente exhalar activamente contra la respiracin suministrada por el ventilador.
9.2.5 Pausa inspiratoria
Consiste en aplicar un retardo en la apertura de la vlvula espiratoria durante un breve tiempo tras finalizar el flujo inspiratorio, de
manera que el gas insuflado permanezca dentro de los pulmones del paciente. Esta maniobra da lugar a una cada de la presin de la va
area, desde su valor mximo o pico hasta una meseta. Establecer una pausa inspiratoria puede mejorar la distribucin del volumen
circulante entre las unidades pulmonares con diferentes constantes de tiempo (Pendelluft). La constante de tiempo se refiere al tiempo
que requieren las diferentes unidades pulmonares para llenarse y vaciarse, dependiendo de sus caractersticas mecnicas, y puede
definirse como el producto de la resistencia y la distensibilidad.
La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtencin de la presin meseta, la cual refleja la presin pico alveolar y permite el
clculo de la distensibilidad esttica. Para ello, con el paciente relajado, se programa una pausa de 0,5 s a 2 s al final de la inspiracin,
con el fin de permitir el equilibrio entre las presiones de la va area proximal y alveolar.
La pausa forma parte de la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Por tanto, el tiempo inspiratorio total es la suma del tiempo de
pausa (ausencia de flujo) y del tiempo de insuflacin. Constituye un mtodo til para prolongar la duracin de la inspiracin y es el
nico parmetro que incrementa la presin media de la va area sin aumentar la presin pico.

9.2.6 Pausa espiratoria
La aplicacin de una pausa de 0,5 s a 2 s al final de la espiracin produce un retraso en la apertura de la vlvula inspiratoria, mientras la
vlvula de exhalacin est an cerrada. Esta operacin resulta til para medir la presin generada por el atrapamiento areo o auto-PEEP
en un paciente ventilado de forma pasiva.

9.2.7 Fraccin inspirada de oxgeno
La fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) se indica en tanto por uno, a diferencia de la concentracin de oxgeno que se expresa en
porcentaje, y puede oscilar entre 0,21 (21 %) y 1,0 (100 %). Al inicio de la ventilacin mecnica es recomendable una FIO2de 1,0 y
posteriormente ajustarla mediante pulsioximetra o segn los resultados de una gasometra arterial realizada 10 a 20 minutos despus del
comienzo del soporte ventilatorio. El objetivo es lograr una SaO2 90 %, equivalente a una PaO2 60 mm Hg con una FIO2 < 0,6.
Salvo que sea totalmente imprescindible, no es conveniente administrar una FIO2 elevada (FIO2 > 0,6) durante ms de 48 horas, ya que
pueden desarrollarse atelectasias por absorcin y una lesin pulmonar secundaria a toxicidad por oxgeno.
15


9.2.8 Presin positiva al final de la espiracin
La PEEP es una maniobra que evita la cada a cero de la presin de la va area al final de la fase espiratoria, y puede combinarse con
cualquier modalidad ventilatoria, ya sea de sustitucin total o parcial. La funcin principal de la PEEP es mantener el reclutamiento de
las unidades alveolares colapsadas o llenas de fluido, produciendo un aumento de la capacidad residual funcional, un mejor equilibrio
ventilacin-perfusin, una disminucin del shunt intrapulmonar y una mejora de la distensibilidad pulmonar. El resultado final es el
incremento de la PaO2 y la SaO2, lo que permitir reducir la FIO2 a valores no txicos. La diferencia entre los volmenes inspirado y
espirado refleja la cuanta del volumen reclutado por la PEEP. Por otra parte, en los pacientes con fallo ventricular izquierdo, la PEEP
puede mejorar la funcin miocrdica al reducir el retorno venoso y la poscarga del ventrculo izquierdo.
La indicacin fundamental de la PEEP es la lesin pulmonar aguda con hipoxemia que no responde (SDRA). Se considera PEEP
ptima el valor que consigue una oxigenacin arterial adecuada (PaO2 > 60 mm Hg) con una FIO2 no txica, sin provocar afectacin
hemodinmica. En el SDRA, la PEEP puede establecerse ligeramente por encima (2-3 cm H2O) del punto de inflexin inferior (presin
crtica de apertura alveolar) en la rama inspiratoria de la curva presin-volumen, lo que equivale a 10 a 20 cm H2O (vase la figura 5).




Figura 5. Curva de presin-volumen con el punto de inflexin inferior
como referencia para establecer la PEEP.

En los pacientes hipoxmicos, el valor inicial de la PEEP debe ser de 5 a 8 cm H2O, con incrementos de 3 a 5 cm H2O segn las
necesidades, que vendrn definidas por el intercambio gaseoso, la mecnica respiratoria y el estado cardiovascular. Normalmente no
suele ser necesaria una PEEP > 15 o 20 cm H2O. La PEEP no debe retirarse bruscamente sino de forma progresiva, tras conseguir una
oxigenacin adecuada con la FIO2 ms baja posible (FIO2 < 0,5).
La intubacin endotraqueal y la posicin en decbito supino dan lugar a una reduccin de la capacidad residual funcional, lo cual
puede afectar al intercambio gaseoso. Por ello, en la prctica clnica es habitual utilizar una PEEP baja (3-5 cm H2O), con independencia
del estado de oxigenacin del paciente, con el fin de restaurar la capacidad residual funcional (PEEP fisiolgica).
Los pacientes con limitacin al flujo con frecuencia desarrollan atrapamiento areo, sobre todo si el tiempo espiratorio es
insuficiente para lograr un adecuado vaciamiento pulmonar. Este aumento del volumen pulmonar al final de la espiracin crea una
presin positiva denominada PEEP intrnseca o auto-PEEP, que es difcil de detectar en el manmetro del ventilador. En tal caso se
origina un gradiente de presin entre los alvolos y la va area superior que el paciente debe vencer, generando una presin negativa de
magnitud igual a la suma de la auto-PEEP y la presin del trigger. Esto se traduce en un aumento del trabajo respiratorio y en la
presencia de esfuerzos inspiratorios ineficaces para disparar eltrigger del ventilador. La aplicacin de PEEP externa con un valor que no
exceda del 80 % del nivel actual de auto-PEEP permitir contrarrestarla y disminuir el esfuerzo necesario para activar el trigger, sin
afectar a la cuanta de la PEEP total.
Una PEEP excesiva puede producir barotrauma y descenso del gasto cardiaco. En caso de enfermedad pulmonar unilateral
(neumona, contusin), la PEEP puede empeorar la oxigenacin porque la sobredistensin de las unidades alveolares sanas provoca una
redistribucin del flujo sanguneo hacia las zonas menos ventiladas del pulmn, aumentando el shunt intrapulmonar.
9.2.9 Hiperinsuflaciones peridicas o suspiros
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Un suspiro es una inspiracin profunda que ocurre regularmente como parte del patrn respiratorio normal. Esta hiperinsuflacin
peridica fue muy popular durante las dcadas de 1970 y 1980, y consista en suministrar una o ms respiraciones profundas, con un
volumen 1,5 a 2 veces el volumen circulante prefijado y una periodicidad de tres o cuatro veces por hora. Posteriormente se demostr
que no resultaban tiles y cayeron en desuso.
Con el advenimiento de la estrategia ventilatoria protectora pulmonar en los pacientes con SDRA, consistente en el uso de bajos
volmenes circulantes, se ha renovado el inters por la utilidad de los suspiros como una maniobra de reclutamiento alveolar. De hecho,
algunos ventiladores actuales los aplican generando una PEEP intermitente sobre la presin espiratoria basal. En la prctica clnica, los
suspiros slo estaran justificados cuando se utilicen volmenes bajos (VT < 7 ml/kg) y como parte de las tcnicas de fisioterapia
respiratoria.
9.3 Alarmas del ventilador
Los ventiladores mecnicos disponen de una serie de alarmas, cuyo objetivo es alertar al personal sobre la existencia de problemas en el
sistema paciente-ventilador, lo cual constituye una importante medida de seguridad para el paciente. Las alarmas deben ajustarse a un
nivel de sensibilidad que permita detectar fcilmente la aparicin de sucesos crticos en el paciente, el ventilador y el circuito
ventilatorio, pero al mismo tiempo debe impedir su activacin indiscriminada ante situaciones no reales o de escasa importancia (falsas
alarmas). La American Association for Respiratory Care ha clasificado las alarmas en tres niveles de prioridad, segn la gravedad de la
situacin (vase la tabla 6).




Tabla 6. Niveles de prioridad de las alarmas de un ventilador.

En general, los ventiladores poseen dos tipos de alarmas: unas no ajustables, que se activan en caso de mala funcin del ventilador,
avera de la vlvula espiratoria, fallo de la fuente de gases presurizados o interrupcin de la alimentacin elctrica, y otras programables
en relacin con la entrega de los gases al paciente. Las alarmas esenciales (vase la tabla 7) que deben ajustarse al inicio de la ventilacin
mecnica son las de presin inspiratoria, volumen espirado (circulante y minuto), FR, FIO2 y apnea:

Presin de la va area. La alarma de presin inspiratoria mxima suele establecerse en 10 cm H2O por encima de la presin pico de
la va area, y cuando se alcanza este lmite finaliza la inspiracin. Suele activarse en caso de tos, secreciones abundantes, reduccin de
la distensibilidad pulmonar o acodamiento del tubo endotraqueal o del circuito ventilatorio. La alarma de presin inspiratoria mnima se
programa habitualmente en 5 a 10 cm H2O por debajo de la presin pico de la va area, y su activacin es indicativa de desconexin o
presencia de fugas en el circuito ventilatorio.
Volumen espirado. Con frecuencia hay alarmas separadas para valores altos y bajos del volumen minuto y del volumen exhalado. Los
lmites se establecen un 10 % a un 15 % por encima y por debajo del volumen prefijado.
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Frecuencia respiratoria. Dado que la taquipnea es un signo de trabajo respiratorio excesivo, debe ajustarse un lmite de frecuencia
respiratoria alta (> 35 resp/min), sobre todo si utiliza una modalidad de respiracin espontnea.
Fraccin inspirada de oxgeno. Para poder detectar averas en el mezclador de gases o problemas con la clula de oxgeno es til poder
fijar un intervalo de posible variacin de la FIO2 en torno a un 5 % por encima y por debajo del nivel ajustado.
Apnea. En las modalidades de respiracin espontnea es importante disponer de una alarma de apnea, que suele prefijarse como el
intervalo de tiempo que transcurre entre dos ciclos respiratorios consecutivos, es decir, el periodo de apnea sera mayor que el TTOT y
menor que 2 TTOT, habitualmente 20 s. En el momento en que el paciente dejara de respirar, la activacin de la alarma de apnea
provocara el cambio a ventilacin asistida-controlada, y se permanecera en ese modo hasta que la alarma se repusiera manualmente o
se seleccionara otra forma de ventilacin. Esta ventilacin de respaldo o de apnea suele programarse con un volumen circulante de 8 a 10
ml/kg, una FR de 8 a 12 resp/min y un alto porcentaje de oxgeno (80-100 %).
Otras alarmas. Algunos ventiladores disponen adems de alarmas que notifican la inversin de la relacin I:E (TI menos de la mitad
del TTOT) o la mala programacin de algunos parmetros ventilatorios.




Tabla 7. Programacin de las alarmas principales en el ventilador.


9.4 Declogo para el inicio de la ventilacin mecnica
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Los diez aspectos esenciales a tener en cuenta cuando va a iniciarse el soporte ventilatorio se resumen en la tabla 8.


Tabla 8. Declogo de la ventilacin mecnica.


Puntos clave
Los objetivos principales de la ventilacin mecnica son mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio.
La indicacin de soporte ventilatorio debe basarse fundamentalmente en criterios clnicos.
La modalidad inicial debe ser la asistida-controlada, y los parmetros ventilatorios y las alarmas esenciales deben estar estandarizados y
han de prefijarse como parte de la programacin inicial del ventilador.
Bibliografa recomendada


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Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and application of mechanical ventilators.
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Holets S, Hubmayr RD. Setting the ventilator. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. 2nd ed. New York:
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The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute
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Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med. 2001; 344: 1986-9



ANESTESIA, REANIMACIN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gmez Luque. Tema 6
1
Tema 6
VENTILACIN MECNICA. FUNDAMENTO. TIPOS DE VENTILADORES.
FASES DE LA VENTILACIN MECNICA.
CONCEPTO DE PEEP, CPAP, ASISTENCIA VENTILATORIA
1. INTRODUCCIN
Los cuidados respiratorios incluyen:
19

- Oxigenoterapia
- Terapia con humidificacin y aerosoles
- Tratamiento con ventilacin mecnica
2. OXIGENOTERAPIA
Est indicada en hipoxemia hipxica, pero en general se utiliza como tratamiento coadyuvante en
cualquier circunstancia en la que pueda estar comprometido el transporte de oxgeno (DO2) como ocurre en
durante el Sndrome de Bajo Gasto Cardiaco (SBG), Shock hemorrgico, etc. La administracin de oxgeno
se cuantifica mediante la fraccin inspiratoria (Fi02).
- Dispositivos de oxigenoterapia :
Sondas nasales: producen una Fi02 de 0,21 (21%) + 0,03 por cada litro (mximo 5 lpm)
Mascarilla de rendimiento fijo: Fi02 desde 0,28 a 0,6 dependiendo del modelo seleccionado y
del flujo de oxgeno aportado
Mascarilla de alta concentracin (Fi02 0,9) sin reinhalacin con vlvula espiratoria
- Toxicidad por 02:
o 02 es reducido a metabolitos txicos intermedios (anin superxido (02
), peroxido de oxigeno
(H202) y radical hidroxilo (OH) que son transformados en H20.
o La manifestacin clnica de la toxicidad es una traquobronquitis-alveolitis
o Otras complicaciones de la oxigenoterapia son:
Atelectasia por reabsorcin secundaria a desnitrogenacin (Fi02 1)
Inflamabilidad
Hipoventilacin en EPOC (Al mejorar la hipoxemia se deja de estmular al centro respiratorio
y se produce hipoventilacin con retencin de CO2 y acidosis respiratoria))
Disminucin de la movilidad mucociliar (fi02 >0,5)
Displasia broncopulmonar y fibroplasia retrolental en neonatos
- Objetivo clnico:
o Aumentar pa02 > 60 mmHg (SaO2 > 90%) y en caso de paciente muy grave > 80 mmHg (evitar
superar FiO2 > 0,6
3. TERAPIA CON HUMIDIFICACIN y AEROSOLES
La prevencin de las complicaciones respiratorias postoperatorias exige, entre otras medidas, mantener
un moco fluido que favorezca la expectoracin por lo que es preciso evitar su desecacin. Esto se consigue
mediante una hidratacin adecuada, medidas de fisioterapia respiratoria y la utilizacin de humidificadores
y aerosolterapia.
Los humidificadores se pueden diferenciar en dos tipos:
El primer tipo se acopla a la rama espiratoria del circuito y evita la prdida de vapor por el aire
espirado.
El segundo tipo se utiliza en el paciente que ventila espontneamente mediante una mascarilla. Este
sistema consiste en un vaporizador de agua que la conduce hasta la mascarilla saturando de vapor de
agua el aire inspirado.
Un aerosol es una suspensin de partculas lquidas o slidas de un frmaco en un gas. Al dispositivo
necesario para la produccin de aerosoles se denomina Nebulizador. El aerosol puede ser aplicado
directamente a los labios, a una Cmara de Nebulizacin o a la rama inspiratoria del circuito respiratorio.
Existen bsicamente dos sistemas de nebulizadores:
De chorro (basados en el efecto Vernouilli). Un flujo de aire u oxgeno entra en contacto con el frmaco
(lquido o slido) arrastrndolo en el proceso hacia la va area. ANESTESIA, REANIMACIN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof.
Aurelio Gmez Luque. Tema 6
De ultrasonidos. En este caso, una solucin lquida del frmaco es vaporizada mediante ultrasonido en un
gas portador (aire u oxgeno) hacia la va area
Los frmacos utilizados habitualmente por va inhalatoria son:
Mucolticos-expectorantes: acetilcisteina (Fluimucil 10%) 1 ampolla de 3 ml cada 8h (no en reactividad
bronquial)
Broncodilatadores:
o Agonistas beta-2 adrenrgicos: fenoterol (Berotec)
o Agonistas beta-2 adrenrgicos + antimuscarnicos: fenoterol-ipratropio (Berodual). Ambos
contienen 5 mg de fenoterol por ml. Tomar 0,2 ml (o 4 gotas) y aadir a 5 ml de fisiologico
o Corticoides: Budesonida (Pulmicort) 200-400 g/12 h
4. VENTILACIN MECNICA
Un ventilador (o respirador) permite sustituir la funcin ventilatoria del paciente aportando de forma
peridica un flujo prefijado de gas fresco de forma activa (fase inspiratoria) y permitiendo pasivamente la
evacuacin del gas espirado (fase espiratoria). La evolucin tecnolgica de los ventiladores se ha favorecido
20

por el notable desarrollo de la informtica mdica que permite que los actuales ventiladores interaccionen
con el paciente, analicen sus caractersticas y necesidades y adecuen el sistema ventilatorio a sus
peculiaridades.
Fundamento
En su concepcin mas sencilla el ventilador administra un volumen predeterminado (Vt) con una
frecuencia conocida (FR) a una FiO2 variable (desde 0,21 a 1). Este tipo de ventiladores se denominan
Volumtricos porque siempre aseguran la entrega del Vt predeterminado aunque en pacientes con
resistencia bronquial aumentada o disminucin de la complianza alveolar esto implique alcanzar presiones
elevadas en la va area. Precisamente, para evitar la posibilidad de barotruma, estos aparatos disponen de
sensores de presin en la va inspiratoria que interrumpen la fase inspiratoria cuando esta alcanza un nivel
prefijado (presin inspiratoria mxima, Pmax) lo que evita dao pero conduce a hipoventilacin. En un nivel
mayor de progreso, los ventiladores modernos son capaces de modificar el flujo de entrada del gas durante
la fase inspiratoria (aumentandolo o disminuyendolo) para evitar sobrepasar la Pmax asegurando la entrega
del Vt y evitando el barotrauma.
Tipos de Ventilacin
Se observa, por tanto, que claramente se pueden diferenciar dos formas de ventilacin:
Ventilacin Controlada por Volumen.
o En este modo se debe seleccionar el valor de Vt, FR, FiO2 y Pmax (habitualmente 700 ml, 10
rpm, 0.4, 25 cm H20). Lo que quiere decir que el paciente recibir 700 ml de la mezcla gaseosa
de oxgeno al 40% diez veces por minuto y con un lmite mximo de presin de 25 cm H2O).
o Cada ciclo respiratorio (inspiracin + espiracin) dura 6 segundos y lo habitual es que la
inspiracin (I) consuma 2 segundos y la espiracin (E) 4 segundos (relacin I/E habitual 1:2).
o En pacientes sin patologa bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada complianza)
normalmente no se alcanza la Pmax (presin habitual 12-18 cm H2O) por lo que casi siempre se
asegura el Vt prefijado.
o Es el modo ventilatorio mas utilizado durante la aplicacin de la anestesia general o traslado de
enfermo crtico y requiere sedacin y conexin del ventilador a un dispositivo de control de va
area (TE, MLA)
Ventilacin Controlada por Presin.
o En este modo se selecciona el valor de FR, FiO2 y Pmax (habitualmente 10 rpm, 0.4, 20 cm
H20). En este caso el Vt no se prefija ya que cada paciente tendr su propio Vt dependiendo de
la resistencia bronquial y complianza pulmonar. En este modo ventilatorio la presin inspiratoria
sube desde el primer momento al valor prefijado (en este caso 20 cm H2O) estableciendose un
flujo de gas desde el ventilador hasta el alveolo que es mximo al principio de la inspiracin y va
disminuyendo de forma progresiva hasta que se igualan las presiones ventilador-alveolo o
concluye el tiempo inspiratorio. ANESTESIA, REANIMACIN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gmez Luque. Tema 6
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o Al igual que en el caso anterior la relacin I/E es 1:2
o En pacientes sin patologa bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada complianza)
se puede alcanzar un elevado Vt (superior a 1500 ml) por lo que la Pmax debe ser ajustada de
forma individual para alcanzar el Vt deseado.
o Este modo ventilatorio se utiliza habitualmente en pacientes con patologa bronquial o
parenquimatosa para asegurar un mnimo Vt con la menor presin inspiratoria posible
Concepto de Peep, CPAP y asistencia ventilatoria
Estos modos ventilatorios citados anteriormente admiten tcnicas y dispositivos complementarios
que permiten mejorar la ventilacin, la hipoxemia, el grado de acoplamiento del paciente al ventilador o
disminuir el trabajo respiratorio del paciente:
Presin positiva al final de la espiracin (Peep)
En condiciones normales de ventilacin mecnica, en cada ciclo respiratorio la presin en la va
area alcanza un valor cero al final de la espiracin igualandose la presin alveolar con la presin
atmosfrica. Sin embargo, en determinadas circunstancias patolgicas (edema alveolar cardiognico o edema
agudo de pulmn, edema alveolar no cardiognico o SDRA) que cursan con disminucin de la Capacidad
Residual Funcional (CRF) conviene que la presin al final de la espiracin se mantenga positiva lo que previene
el colapso alveolar aumentando el nmero de alveolos que intervienen en el proceso de difusin gaseosa
alveolo-capilar.
La Peep produce efectos beneficiosos y tambin perjudiciales:
Beneficiosos:
o Aumento de la Capacidad Residual Funcional (CRF)
La CRF consiste en el volumen de aire que permanece en el pulmn despus de una
espiracin normal. Su valor disminuye en determinadas patologas hasta alcanzar un
21

valor mnimo (denominado Volumen de Cierre) por debajo del cual se produce cierre
precoz de la va area y colapso alveolar, lo que produce hipoxemia.
La aplicacin de PEEP, al aumentar el volumen pulmonar, permite situar la CRF >
Volumen de Cierre, reclutando alveolos colapsados y mejorando la ventilacin.
Esto produce mejora de la complianza pulmonar y disminucin del cortocircuito. Este
efecto es mas manifiesto en pulmones con V/Q bajo (mal ventilados y bien
perfundidos, que no responden a altas Fi02)
o Redistribucin del agua extravascular
Facilita el movimiento del H20 extravascular desde el espacio menos distensible
(entre el endotelio y el alveolo) hasta el espacio mas distensible (espacio peribronquial
y perihiliar) donde no interfiere con el proceso de difusin gaseosa.
Inconvenientes:
o Incremento de la presin intratorcica con disminucin del retorno venoso (disminucin de la
precarga del ventrculo derecho) y aumento de la resistencia vascular pulmonar ( aumento de la
postcarga del ventrculo derecho)
o Estos efectos hemodinmicas puede conducir a una reduccin del gasto cardiaco e hipotensin.
Ventilacin espontnea con presin positiva continua (CPAP)
Es el efecto equivalente a la Peep en el paciente que est ventilando espontneamente. Tiene sus
mismos efectos beneficiosos y perjudiciales. El paciente respira mediante una mascarilla orofacial,
conectada al ventilador mediante un circuito, que se ajusta completamente a la cara para evitar la prdida
de presin positiva en la va area por lo que no siempre es bien tolerada.
Asistencia ventilatoria
En la mayora de los casos, los pacientes anestesiados con anestesia general son desconectados de
la ventilacin mecnica al final de la intervencin, una vez que ha desaparecido el efecto del frmaco
hipntico y del relajante muscular, lo que permite la extubacin de forma rpida. Sin embargo, en pacientes
que han estado conectados durante largo tiempo a ventilacin mecnica (das o semanas) el proceso de ANESTESIA, REANIMACIN
Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gmez Luque. Tema 6
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desconexin es lento y progresivo. Este hecho se produce por varias razones (acumulacin de frmacos
hipnticos en compartimentos perifricos profundos del que se libera lentamente, atrofia de musculatura
respiratoria, acumulacin de secreciones en parnquima pulmonar, etc.). En estos casos el proceso requiere
que el ventilador reconozca los esfuerzos inspiratorios del paciente para hacerlo coincidir con la fase
inspiratoria del ciclo respiratorio. Esta sincronizacin se realiza porque el ventilador consta de un sensor de
presin o de flujo que detecta un esfuerzo inspiratorio mnimo establecido (trigger) para evitar la
interferencia de movimientos no respiratorios. Tras alcanzar el esfuerzo inspiratorio trigger el ventilador
inicia un ciclo respiratorio
Indicaciones
- Apnea
o Paciente anestesiado
o Paciente paralizado (farmacolgico o neurolgico)
- Insuficiencia ventilatoria establecida
o Hipoxemia (pO2 < 50 mm Hg) no corregible con FiO2 de 0,5
Valoracin de la hipoxemia
- Indice Pa02/Fi02:
Normal > 300
Leve 225-200
Moderada 175-2225
Grave 100-175
Muy grave < 100
o Hipercapnia (pCO2 > 55 mm Hg) aguda
o Acidosis respiratoria aguda (pH < 7,2)
o Frecuencia respiratoria > 35 rpm
o Capacidad vital < 15 ml/kg
- Fracaso ventilatorio inminente
o Fatiga respiratoria multifactorial:
Fracaso cardiaco
Fracaso respiratorio (atelectasia, neumona, asma, inestabilidad pared torcica)
Agitacin, falta de colaboracin, necesidad de sedacin, mal estado general
Fracaso o disfuncin multiorgnica

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Ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica es una estrategia teraputica que consiste en remplazar o asistir mecnicamente la ventilacin
pulmonarespontnea cuando sta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilacin mecnica se puede recurrir o
bien a una mquina (ventilador mecnico) o bien a una persona bombeando el aire manualmente mediante la compresin de una bolsa o
fuelle de aire.
Se llama ventilacin pulmonar al intercambio de gases entre los pulmones y la atmsfera. Tiene como fin permitir la oxigenacin de la
sangre (captacin de oxgeno) y la eliminacin de dixido de carbono.
En la ventilacin espontnea, durante la inspiracin, un individuo genera presiones intratorcicas negativas al aumentar el volumen
torcico gracias a la musculatura respiratoria (principalmente el diafragma). La presin en el interior del trax se hace menor que la
atmosfrica, generando as un gradiente de presiones que provoca la entrada de aire a los pulmones para equilibrar esa diferencia.
La espiracin (salida de aire) normalmente es un proceso pasivo.
Durante la ventilacin espontnea se introduce y expulsa un volumen regular de aire llamado volumen tidal, de aproximadamente
litro, a una frecuencia respiratoria determinada (12 20 respiraciones por minuto).
ndice
[ocultar]
1 Tipos de ventilacin mecnica
o 1.1 Ventilacin de presin negativa
o 1.2 Ventilacin de presin positiva
2 Modos de ventilacin mecnica
o 2.1 Explicacin de los modos de ventilacin
3 Indicaciones de la ventilacin mecnica
4 Riesgos asociados
o 4.1 Cuidados y vigilancia del paciente
5 Retirada de la ventilacin mecnica
6 Vase tambin
7 Referencias
Tipos de ventilacin mecnica [editar]
Podemos realizar varias clasificaciones de los diferentes tipos de ventilacin mecnica que hay:
Segn el tipo de fuerza realizada por el ventilador podemos dividir los tipos de ventilacin en ventilacin de presin
negativa y ventilacin de presin positiva.
Segn el grado de invasividad en ventilacin invasiva y ventilacin no invasiva.
Segn el esfuerzo que realice el paciente:
Ventilacin mecnica parcial: Est indicada en pacientes que conservan el estmulo respiratorio y al menos parte de la funcin
muscular respiratoria, pero sin embargo tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos faciales de cianosis o
dificultad para descansar o mantener el sueo. Su objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente, y adems puede ayudar a evitar
el colapso de ciertas partes de las vas areas; en casos que requieren hospitalizacin prolongada puede adems disminuir la necesidad de
sedacin y evitar la atrofia de los msculos respiratorios.
Ventilacin mecnica artificial o total: El ventilador lleva a cabo todo el trabajo inspiratorio. Est indicada tanto para pacientes con
una disfuncin importante de los msculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de estmulo respiratorio o necesiten
mantenerse en condiciones de sedacin que inhiban dicho estmulo, teniendo tambin en cuenta a aquellos que tengan problemas
pulmonares graves y no sean capaces de realizar una correcta ventilacin autnoma. En estos casos es imprescindible la sedacin del
paciente para evitar las interacciones ms que probables y perjudiciales entre posibles estmulos respiratorios y el ventilador.

Ventilacin de presin negativa [editar]
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Intubacin
Fue la tcnica utilizada en los orgenes de la ventilacin mecnica de la medicina moderna. Esta tcnica consista en introducir al
paciente en una mquina llamada Pulmn de acero, una cmara sellada hermticamente, dejando fuera la cabeza, creando unas
condiciones de presiones inferiores a la atmosfrica, de manera que la caja torcica se expanda de forma parecida a cmo lo hace
espontneamente forzando la entrada de aire en los pulmones. Se populariz a principios de siglo XX, pero su uso fue disminuyendo
debido a problemas prcticos y a problemas sobre la salud del paciente, principalmente la disminucin del retorno venoso. Est
completamente contraindicado en pacientes conapnea del sueo obstructiva y hoy da slo se usa en algunas ocasiones, especialmente
en enfermedades musculares neurolgicas. Existen otros tipos de ventilacin negativa, an menos utilizados.
Ventilacin de presin positiva [editar]
Se desarroll en el mbito militar durante la Segunda Guerra Mundial, debido a la necesidad de algn sistema que permitiera dar
oxgeno a los pilotos a grandes alturas. El sistema de ventilacin de presin positiva se basa en la presurizacin de un volumen de aire
hasta presiones superiores a la atmosfrica, esto hace que el aire entre hacia los pulmones, donde la presin es menor. La espiracin es
un proceso totalmente pasivo, que se da gracias a la elastancia pulmonar.
El aire se puede hacer llegar a los pulmones de diversas maneras. Podemos distinguir entre:
Ventilacin invasiva, en la se introduce un tubo en la trquea del paciente (tubo endotraqueal) que se sella mediante un baln inflado
con aire (neumotaponamineto). El tubo se puede introducir a travs de la boca (intubacin orotraqueal), a travs de la nariz
(nasotraqueal) o mediante una traqueotoma.
Ventilacin no invasiva, en la que se emplean mascarillas externas para insuflar el aire.

Los ventiladores mecnicos son mquinas que toman aire y oxgeno de fuentes presurizadas y los acondicionan, regulan la presin y el
volumen del aire insuflado; y miden la presin y el volumen del aire exhalado en espiracin.
La ventilacin mecnica actual se hace con presin positiva, la presin negativa slo se usa en contadas ocasiones.
Modos de ventilacin mecnica [editar]
Para programar el ventilador con un patrn de respiraciones adecuado para cada enfermo hay que tener en cuenta 3 conceptos:
1.- Mecanismo de control: Es el objetivo a alcanzar en cada respiracin. Puede ser control por volumen , cuyo objetivo es volumen de
aire determinado mientras que la presin puede cambiar o control por presin, cuyo objetivo es que la presin del sistema respiratorio
alcance un valor concreto, mientras que el volumen puede variar.
2.- Mecanismo de regulacin: Mecanismo que se emplea para alcanzar el objetivo de ventilacin. Puede ser, por ejemplo, regulacin
por presin (el ventilador modula la presin hasta alcanzar el objetivo), regulacin por flujo.
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3.- Mecanismo de ciclado: Es el mecanismo que usa el ventilador para pasar de inspiracin a espiracin. El ventilador puede ser ciclado
por volumen (se detiene la inspiracin al alcanzar un volumen concreto) o por tiempo.
Los ventiladores modernos pueden detectar esfuerzos inspiratorios del paciente. Los 2 mecanismos bsicos de deteccin de este esfuerzo
(mecanismos de trigger) son por presin o por flujo.
Presin: Una presin negativa en la onda de presin de la va area indica que el paciente est pidiendo aire. Si este esfuerzo alcanza el
valor fijado, se dispara la inspiracin.
Flujo: detecta pequeos cambios en un flujo basal que est circulando de manera continua por las tubuladoras. Requiere menos esfuerzo
para disparar las inspiraciones.
Si el paciente es el que dispara las inspiraciones hablaremos de ventilacin asistida. Si el ventilador est programado para realizar un
nmero fijo de inspiraciones hablaremos de ventilacin controlada. En la actualidad, prcticamente todos los modos de ventilacin
aseguran un nmero de respiraciones fijo sobre el cual pueden superponerse respiraciones adicionales, esta modalidad se
denominaventilacin asistida/controlada.
Los PARMETROS:
FI 02: La mnima posible para mantener la Sat 02 dentro de los lmites deseados.
Flujo: 4 l/min en <1000gr y 6 l/min en >1000 gr. Pueden ser necesarios mayores flujos para alcanzar mayores picos de presin (9-11
l/min).
IMV: Entre 60-80. Frecuencias mayores de 70-80 son poco eficaces para disminuir la PaC02 (PEEP inadvertida e incremento de
ventilacin del espacio muerto). Si existe aumento de la resistencia respiratoria, son preferibles frecuencias <60 cpm, que permiten un
tiempo espiratorio ms prolongado y evitan el riesgo de sobredistensin y rotura alveolar.
PIP: Se debe emplear el pico de presin inspiratoria ms bajo que permita mantener valores de Pa02 y PaC02 aceptables. Utilizar picos <
20 cm H2O si es posible < 15 cm H20 en los RN de muy bajo peso. Puede ser necesario emplear inicialmente y de modo transitorio
presiones ms elevadas para reclutar zonas alveolares colapsadas o con hipoventilacin. En la hipoplasia pulmonar pueden ser necesarios
PIP > 30 cmH20. Valorar la necesidad de PIP observando la excursin torcica con los ciclos.
Volumen tidal (Vt): Oscila en el RN normal entre 5 y 7 ml/Kg/resp..
PEEP (presin positiva al final de la espiracin): Entre 2 y 5 cmH20. Con PEEP altas es necesario vigilar la PEEP inadvertida. El
aumento de PEEP aumenta la PMA y por tanto la Pa02 (si no existe hiperinsuflacin). El aumento de PEEP sin modificacin de PIP,
disminuye el Vt y por tanto aumenta la PaC 02. La disminucin de PEEP sin modificar el pico disminuye los valores de PaC 02 y no
aumenta el barotrauma.
Tiempo inspiratorio (Ti). Relacin inspiracin/espiracin (l/E): Con frecuencias inferiores a 60 cpm, se suelen utilizar TI en torno a
0,31-0,4 seg, tanto ms corto cuanto menor es el peso del paciente. La relacin l/E debe ser al menos 1/1,3.
PMA (presin media en va area): Se modifica por cambios de cualquiera de los diferentes parmetros del respirador, salvo Fi 02.
Aplicar la ms baja que mantaenga una gasometra adecuada y una capacidad residual adecuada y que permita una ventilacin alveolar
suficiente.
En el Babylog 8000 hay mandos para la Fi 02, PIP, PEEP, flujo, Ti y Te. La frecuencia (IMV) se modifica variando los tiempos
inspiratorio y espiratorio, no dispone de mando propio.
Explicacin de los modos de ventilacin [editar]
El modo de ventilacin se elegir en funcin de las necesidades del paciente.


Elise 350 - Ventilador de hospital y urgencias
CPAP (continuous positive airway pressure) o presin positiva continua en la va area: Es el mtodo ms sencillo de ventilacin.
Consiste en la aplicacin de una presin positiva al patrn de ventilacin espontnea normal. Es una respiracin espontnea con PEEP.
Es una modalidad de soporte parcial (requiere que el paciente tenga estmulo respiratorio propio).
Ventilacin asistida/controlada por volumen: Uno de los modos ms empleados de soporte respiratorio total. Se programan en el
respirador el volumen de cada respiracin, la frecuencia y el flujo inspiratorio que generar el respirador (puede ser constante o
decelerado). La variable dependiente es la presin, que depende de las caractersticas del sistema respiratorio del paciente.
Ventilacin asistida/controlada por presin: Se programa la presin que se quiere alcanzar en cada respiracin, durante cunto tiempo
y a qu frecuencia. En cada respiracin entrar una cantidad determinada de aire, que depender del estado del sistema respiratorio. Este
mtodo asegura que nunca se sobrepasar un lmite de presin fijado; permitir que un pulmn en mejora el volumen sea cada vez
mayor; y evitar riesgos producidos por volmenes demasiado altos.
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Ventilacin asistida/controlada por volumen y regulada por presin: En el ventilador se programan el volumen corriente, la
frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio. El ventilador calcula la presin necesaria para alcanzar ese volumen basndose en datos
de respiraciones previas. De esta manera cada respiracin se adapta a la situacin del sistema respiratorio.
Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV): Coexisten ventilaciones asistidas/controladas con perodos en los que se
permite la respiracin espontnea.
Ventilacin con presin de soporte: Es un modo de soporte ventilatorio parcial. Requiere un estmulo respiratorio presente en el
paciente y el ventilador no realiza todo el trabajo. Est regulada por presin, el ventilador se dispara cuando detecta un estmulo
inspiratorio. El ciclado es por flujo.
Indicaciones de la ventilacin mecnica [editar]
La ventilacin mecnica est indicada cuando la ventilacin espontnea de un paciente no es adecuada para la vida, como prevencin de
un colapso inminente de las funciones fisiolgicas, o por un intercambio gaseoso deficiente. Por otro lado, puesto que la ventilacin
mecnica slo es utilizada para proveer asistencia ventilatoria al paciente y no para curar su enfermedad, nicamente debe ser usado en
casos en los que la situacin del paciente sea reversible y/o corregible con el tiempo. La aplicacin de ventilacin mecnica a un paciente
es una decisin clnica, no hay ningn parmetro que indique la necesidad de ventilacin mecnica. Hay 2 causas principales de
conexin a ventilacin mecnica:
1.- Alteraciones de la ventilacin
Alteraciones del estado mental que impidan llevar un ritmo respiratorio adecuado, as como el manejo correcto de las secreciones
bronquiales; por ejemplo coma, o enfermedades neurolgicas como distrofia muscular o ALS.
Necesidad de sedacin profunda (anestesia para intervenciones, necesidad de analgesia muy potente, traumatismos).
Aumento del trabajo respiratorio (de la causa que sea).
Apnea con arresto respiratorio.
Acidosis respiratoria con una pCO2 mayor de 50 mmHg derivadas de parlisis diafragmtica, en enfermedades como Sndrome de
Guillain-Barr, Myasthenia Gravis, o debido a medicamentos anestsicos o relajantes musculares.
EPOC.
2.- Alteraciones de la oxigenacin
Necesidad de concentraciones elevadas de oxgeno, que no son aplicables mediante una mascarilla convencional.
Lesiones pulmonares: Cualquier patologa pulmonar produce una alteracin de la difusin del oxgeno desde la sangre a los capilares.
Por ejemplo, sndrome de distrs respiratorio agudo.

Riesgos asociados [editar]
Los riesgos pueden depender de 3 factores: la necesidad de mantener una va area artificial, las consecuencias hemodinmicas de la
presin positiva intratorcica y la posible lesin pulmonar o diafragmtica producida por el propio ventilador; adems de los posibles
fallos mecnicos.

Presencia de una va area artificial
Por un lado supone una alteracin de los mecanismos de defensa del tracto respiratorio, tanto por la presencia de un cuerpo extrao, que
altera la flora microbiana habitual; como por la posibilidad de microaspiraciones, que pueden ser la causa de sobreinfecciones
respiratorias (traqueobronquitis o neumonas).
Por otro lado, la presencia de un tubo endotraqueal puede producir irritaciones en la mucosa traqueal. La irritacin continua puede
provocar lesiones de tipo granulomatoso, especialmente a nivel de las cuerdas vocales, el punto ms estrecho de la va area. Por esto, en
casos de intubacin prolongada es necesaria la realizacin de una traqueotoma, mediante la cual se accede a la va area por debajo de
las cuerdas y minimiza el riesgo de infeccin.
Cuidados y vigilancia del paciente [editar]
Valorar el uso de sedacin y analgesicos.
El objetivo principal de la sedacin es facilitar la adaptacion al ventilador para la comodidad del paciente. Se debe vigilar el grado de
sedacin con escalas clnicas, como la de Ramsey.
Vigilar los efectos de la ventilacin sobre el sistema cardiovascular.
Control gasometrico cada 2 o 4 horas, vigilando peridicamente las condiciones del paciente, efectuar ajustes necesarios en parmetros
ventilatorios y vigilancia hemodinmica.
Posterior al ajuste inicial de cifras de operacin es indispensable medir gases arteriales a los 20 minutos.
La gasometra es la nica forma de medir la suficiencia de oxigenacin y ventilacin.
La repeticin de este control depende de la estabilidad del paciente, su evolucin y la gravedad de su insuficiencia respiratoria.
La suficiencia de la ventilacin alveolar se mide por la cantidad de dixido de carbono en la sangre arterial.
Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables seleccionadas, frecuencia respiratoria, volmen corriente, presin mxima,
Fio2, PEEP.

Consecuencias hemodinmicas de la presin positiva intratorcica
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Las altas presiones se transmiten a todo el contenido intratorcico, haciendo que disminuya el retorno venoso, con lo cual disminuye la
cantidad de sangre que llega al corazn derecho. La disminucin del retorno venoso aumenta los edemas perifricos, presentes en la
mayora de los enfermos que requieren ventilacin mecnica prolongada.
Por otro lado la presin positiva intraalveolar se transmite tambin a los capilares pulmonares, con lo que pueden aumentar las
resistencias vasculares pulmonares, debido a lo cual el ventrculo derecho tiene que trabajar con presiones elevadas y se dilata. Esta
sobrecarga ventricular derecha hace que el tabique intraventicular se desplace y protruya en el ventrculo izquierdo, que ve disminuido
su volumen. Todo esto provoca una disminucin del gasto cardaco la mayora de las veces tras la iniciacin de la ventilacin mecnica,
acompaada de una disminucin de la presin arterial y de la perfusin perifrica, lo cual puede presentar un problema en pacientes con
hipotensin previa. En estos casos es necesario el tratamiento del shock mediante el aporte de lquidos y, si es preciso, drogas
vasoactivas.

Lesiones pulmonares
Existen varios tipos de lesiones pulmonares inducidas por la ventilacin mecnica:
Barotrauma: Complicacin producida por la ventilacin mecnica de presin positiva, hace referencia a la rotura macroscpica de
espacios areos, que generan una fuga de aire extraalveolar. Mediante este mecanismo se puede producir un neumotrax o un
neumomediastino.
Volotrauma: La sobredistensin alveolar por aplicacin de volmenes y presiones demasiado altos puede producir lesiones
microscpicas en las clulas epiteliales de los alvolos. El colapso cclico de los alvolos (alvolos que se airean en inspiracin, pero que
se colapsan en espiracin) puede producir lesiones similares. Estos dos mecanismos son capaces de perpetuar la lesin pulmonar y
desencadenar una respuesta inflamatoria que se propague a otros rganos.
El empleo de presiones inspiratorias y volmenes bajos que eviten la sobredistensin, as como la aplicacin de un cierto nivel de PEEP
(que evitan el colapso alveolar en espiracin).

Alteraciones diafragmticas:
La aplicacin de la ventilacin mecnica puede causar rpidamente atrofia muscular diafragmtica, pudiendo darse incluso en el
primer da de ventilacin mecnica. Este problema suele cursar con distrofia de los dems msculos respiratorios.
Retirada de la ventilacin mecnica [editar]
Para plantear la retirada de la ventilacin mecnica se deben dar una serie de condiciones:
Generales: La causa del fallo respiratorio se debe hacer resuelto, y el paciente debe estar hemodinmicamente estable. Tambin hay que
tener en cuenta el estado neurolgico (en pacientes inconscientes es imposible mantener una ventilacin y un manejo de secreciones
adecuados). Aunque se puede desconectar a un paciente cuando tiene fiebre, el aumento de la temperatura aumenta las demandas
ventilatorias, con lo que hay ms riesgo de que la extubacin fracase.
Respiratorias: El intercambio gaseoso debe ser aceptable. Como mnimo, la PaO2 debe ser superior a 60 mmHg con O2 al 40%. La
PEEP debe ser menor de 6 cmH2O.
examen fisico en enfermeria
el examen fisico que se realiza en enfermeria tiene como principal fin el reunir datos inherentes a la salud del cliente, mediante tecnicas
especificas que permiten esa recoleccion de datos . el examen fisico puede ser general o segmentario, el general se utiliza para recoger
datos de forma aleatoria , el segmentario permite examinar parte por parte las zonas a examinar. si al momento del examen , no es la
primera vez que el enfermero y el paciente se ven entonces el examen fisico tambien sirve para Complementar, confirmar o refutar datos
obtenidos en la Historia de Enfermera. asi como para Confirmar e identificar Diagnsticos Enfermeros, Realizar Diagnsticos Enf.
sobre la evolucin del paciente/cliente y/o evaluar los resultados.
tecnicas de las que se vale el enfermero para realizar el examen fisico
1. inspeccion
2. palpacion
3. percusion
4. auscultacion
5. olfacion
inspeccion
Proceso de observacin. Detectar caractersticas normales, signos fsicos significativos, y hallazgos anmalos. se deben considerar
factores como edad, sexo. y tener en cuenta los siguientes principios
* Zona bien expuesta.
* Comparar zonas.
* Tiempo.
palpacion
Empleo de las manos y los dedos para recoger informacin mediante el tacto de ciertas caractersticas de las estructuras
corporales, por debajo de la piel :
1. tamao
2. forma
3. textura
4. temperatura
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5. humedad
6. pulsos
7. vibraciones
8. consistencia
9. movilidad.


El dorso de la mano es til para estimar T ya que su piel es ms fina.

Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamao, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son ms sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la deteccin de fenmenos como peristaltismo intestinal.







percusion

Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamao, lmites,
consistencia o presencia de lquidos en cavidades.


28

Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusin" (resonancia).
La intensidad de los tonos de percusin est determinada por la densidad del medio a travs del que viajan las ondas sonoras.
El tono de percusin es intenso sobre aire, menos intenso sobre lquido y leve sobre las zonas slidas.
Timpnico (intensidad fuerte, por ejemplo cmara de aire del estmago).
Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.)
Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hgado).
Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre msculo).

Auscultacion

Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Est tcnica se emplea para determinar las caractersticas de los
ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duracin. Algunos ruidos se
escuchan directamente yotros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del
fonendoscopio sobre la piel desnuda.

preparacion del paciente para el examen fisico
Organizacin.
Precauciones: guantes.
Entorno: intimidad, ruidos, T.54b n cccc4
Equipo: reunir el equipo necesario para realizar el examen de manera eficiente
Preparacin fsica del cliente.
Colocacin: posicin por lo general decubito supino o sentado
Preparacin psicolgica: disminuir ansiedad, actitud profesional, explicacin,
con el fin de obtener colaboracion y participacin.


importante
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoracin fsica, reunir todos los materiales necesarios y lavarse las manos de acuerdo a la
norma existente. La superficie donde realice el examen fsico debe estar a una altura que resulte cmoda para la persona y el
examinador, adems de permitir la exploracin desde todos los ngulo.

Si no se realizo una entrevista previa, el examen fsico, debe comenzar con la identificacin de la persona. Pregunte nombres y
apellidos y consltele cmo quiere que lo llamen. El examen fsico comienza desde el momento en que se saluda a la persona usando
la tcnica de la observacin.

examen general
Posicin:horizontal, fowler, decbito.
Postura : derecho, sentado, soporte..
Actitud : abierta, rechazo, retraimiento.
Facie : relajada, dolor, ansiosa...
Conciencia : conciente ,inconciente, soporoso
Forma de andar: slo, vacilante, movimientos coordinados.
Mov.Corporales : tics, temblor, inmovil.
Estatura:percentilo 50 ( la media para la edad), fuera del percentilo 50.
29

Altura, peso y perimtros : IMC, estado nutricional, cambios de peso ...
Constitucin: astnico, pcnico,atltico.
Higiene y arreglo: cabello, piel, uas ropa ( Considerar nivel cultura, nivel socioeconmico).
Signos vitales: Pulso, T, P.A., Resp
Piel
Considerar luz, T ambiental.
- Color : cianosis, plida, vitligo, ictericia...
- Hidratacin : seca hidratada, sudorosa.
- Temperatura: tibia, caliente, fra.
- Textura : suave, spera, delgada, gruesa..
- Turgencia : elasticidad.
- Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas.
- Edema : causa
- Lesiones : angiomas, lntigos, verrugas...
- Integridad : cicatrices
el examen fisico general siempre va precedido de un examen fisico segmentario, el cual complementa al primero aportando datos
adicionales al examen, pero no por eso menos importantes.

Se recomienda seguir un orden cfalo caudal, aunque ya como estudiantes sabemos que existe otra forma de realizar un examen fisico
segmentario , el denominado "examen fisico por sistemas"
La posicin que debe adoptar la persona para realizar el examen fsico, es posicin decbito dorsal.

!ATENCION!
Preocpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no estn siendo examinados, velando as por el pudor de la persona,
recuerde que est desnuda. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar
prdidas de hallazgos fundamentales.


Cabeza
Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posicin en la que se encuentra la persona.
La valoracin del crneo se realiza con movimientos suaves, usando las tcnicas de observacin y palpacin superficial.
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfologa, presencia de ndulos
Cuero cabelludo
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin, sensibilidad y presencia de parsitos.
Cabello:
Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribucin.
Cara
Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.
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Inspeccionar presencia de movi- mientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
Ojos: Expresin, agudeza visual, uso de lentes , prtesis, reaccin pupilar, diplopa, fotofobia, movimientos, esclertica, conjuntivas,
dolor, infeccin, picazn, prpados . .
Inspeccione prpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio.
Observe movimientos oculares; posicin y alineamiento.
Inspeccione conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y lesiones.
Inspeccione esclertica observando color, pigmentacin, vascularizacin.
Inspeccione pupilas observando tamao, simetra y reflejo al rayo de luz
Oidos
otoscopio para inspeccion del oido
inspeccionar :


forma, Integridad, estado de audicin, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad, consistencia), picor , uso de audfonos,
sensibilidad a los ruidos., presencia de vrtigos.
Mediante el otoscopio, segn disponibilidad de este, inspecciona odo medio e interno observando color, inflamacin, secrecin,
presencia de tapn u objetos.
Nariz y senos paranasales
Forma, dolor, inflamacin, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones
Boca
Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder.
Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento ) mucosas y encas (retraccin), observando color, hidratacin, edema, inflamacin, lesiones y
sangramiento.
Observar paladar ( forma, prominencias)
Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y fro, prtesis y dolor
Garganta
Evaluar caractersticas de la voz, tono, ronquera o prdida de sta.
Inspeccionar glndulas salivales, observando tamao, color, sensibilidad, secrecin y dolor.
Cuello
movilidad, dolor, ndulos, arteria cartidas ( pulsacin ), venas, yugulares ( dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y traquea.
Observar simetra de esternocleido-mastodeo y trapecios en posicin anatmica e hiperextensin.
Observar pigmentacin, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localizacin, forma y tamao.
ganglios linfaticos
Generalmente, los ganglios linfticos, no deben ser palpables. Cuando su palpacin es positiva, significa que estn aumentados de
volumen, lo que podra implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
Torax
Inspeccionar las caractersticas generales:
tamao, simetra, deformaciones.
Palpar msculos torcicos y esquelticos, evaluando contracturas, abombamientos, depresiones y frmitos subcutneos.
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Inspeccionar caractersticas de la piel: color, hidratacin, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribucin del vello.
Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho ms la privacidad
tronco
En el caso de la mujer luego de inspeccionar las caractersticas de la piel, corresponde efectuar la valoracin de las glndulas mamarias.
Se debe observar tamao, simetra, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones.
Observar caractersticas de los pezones; color, forma, tamao, lesiones, cicatrices, glndulas supernumerarias, inversin, sangrado,
exudado ( color, cantidad, consistencia
Cabe sealar, que la valoracin de las mamas incluye la palpacin axilar.
corazon
ayudandose con el uso de un fonedoscopio
Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implan-tacin de marcapaso.
Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardacos.
Palpar el pex, identificando el punto de mxima intensidad, su localizacin (5 espacio intercostal, lnea media clavicular izq. ) y
movimientos o turbulencias anmalas.
valorar el sistema vascular periferico
Simetra e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso...
Sntomas de deterioro circulatorio: dolor,entumecimiento, edema, cianosis
pulmones
Se inicia con la evaluacin del patrn respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilizacin de musculatura accesoria.
Se recomienda realizarlo en posicin sentada, con la espalda descubierta.
Para auscultar los pulmones pdale a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y
continuamente, debe observarla atentamente ya que puede marearse. Pregntale cmo se siente.
Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones
abdomen
realizar un reconocimiento de todas las regiones topograficas del abdomen dentro del examen abdominal debe incluirse lo
siguiente:


division topografica del abdomen
Inspeccionar la piel : color, hidratacin, pigmentacin, lesiones, cicatrices, estras, distribucin del vello, pulsaciones, peristaltismo
visible, embarazo en la mujer y caractersticas del ombligo.
Volumen, ascitis, hernias , masas
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la regin abdominal de la persona.



Se facilita la palpacin abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajacin de la musculatura.
Debe preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o producir resistencia muscular lo que entorpecer el resto del
examen abdominal.
Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, sntomas asociados, vmitos, patrn de eliminacin intestinal y
alimentos consumidos en las ltimas 24 hrs
Cuando termine la valoracin abdominal superficial, contina con una palpacin ms profunda, identificando zonas de dolor no
precisadas, presencia de masas, hernias y distensin vesical.
valoracion del sistema renal
Se inicia evaluando el patrn de eliminacin urinario, para luego realizar el examen renal.
Valorar patrn de eliminacin urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo,
incontinencia y nicturia.
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examen renal
Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamao y presencia de dolor en los riones.
examen de espalda
Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratacin, erupciones y lesiones.


Es muy importante que evale la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se
puede mantener de pie.
Posteriormente pdale que adopte la posicin erguida de modo de evaluar la alineacin de la columna.
Palpar columna vertebral, evaluando anomalas espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc.
Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.
inspeccion y evaluacion a nivel genital
El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testculos.
En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, introito vaginal.
Valorar morfologa, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, ndulos, masas, sensibilidad y dolor etc.
Finalmente se valora la regin inguinal para evaluar la cadena ganglionar.
recto
Se debe pedir a la persona que adopte la posicin de Sims o litotoma.
Se inicia con el examen del esfnter anal.
Observar tamao, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secrecin, hemorroides, erupciones, masa, dolor o
aumento de la sensibilidad.
Evaluar patrn de eliminacin intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco,
pus, cuerpos extraos, gusanos).
extremidades superiores
Inspeccionar tamao, forma, simetra, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones,
parecas, plejias, inflamacin, prtesis, dolor, edemas

Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza, tono muscular, deformidades ...
Evaluar Axilas, Manos y Uas: refleja estado de nutricin, ocupacin, autocuidado, estado psicolgico, enfermedades
extremidades inferiores
Inspeccionar tamao, forma, simetra, temblores, paresias, plejias, amplitud de movimiento , tono y fuerza muscular, rigidez y presencia
de fracturas.
Temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamacin, prtesis, dolor, edema.
Evaluar irrigacin sangunea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de vrices, edema y flebitis.
Evaluar Talones: color, integridad.
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Evaluar Pie: movilidad, integridad . . .
Uas :color, textura, higiene, infecciones lechos ungueales
auscultacin de los ruidos respiratorios: su integracion Dentro del Examen fisico general,
10:02 MARIA 49 COMENTARIOS
L auscultacin de los ruidos respiratorios debe formadoras instancia de parte de La valoracion fisica del Paciente es
enfermeria.sabemos Que existencial al Menos tareas pendientes Formas de efectuar ONU valoracion fisica En Un Paciente,
La valoracion cefalo-caudal y La valoracion fisica porciones Sistemas . En La valoracion cefalo-caudal s Comienza a Nivel de la
Cabeza s Termina un NIVEL DE LO pasteles, valorando en el Medio Todos Los Sistemas. Cambio en la valoracion porcin Sistema
enfatiza la examinacion Sistema porcin Sistema (Por lo general, comenzando por El Estado neurologico generales del Paciente). es de
en destacar Que es CUALQUIERA de los metodos de valoracion QUE EL Enfermero utilice debe Estar Presente L valoracion de los
ruidos respiratorios gastrointestinales.
Como instancia de parte del Examen fisico la valoracion de los ruidos respiratorios Siempre debe ir acompaada de la ONU Examen
externo y esxaustivo del torax prrafo asi Poder DETECTAR Posibles anomalias un Nivel fisico-mecanico.
Examen externo del torax
Conviene Recordar la Topografa torcica y sealar, aunque el mar
someramente LOS ASPECTOS MAS Importantes.
En El Examen del Trax s consideran trs contradictorio: anterior, y posterior
lateral.
Los Elementos a Tener en Cuenta en Cada instancia de parte hijo:
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Regin intercostal.
4. Regin mamelonar.
Parte posterior
1. Zona superiores o supraespinosa (situada Por Encima de la espina de la
escpula) Que va desde la lnea vertebral Hasta la lnea escapular.
2. Zona escapular externa , Que Contina la anterior Hasta la lnea axilar
posterior.
3. La zona inferior , situada Por Debajo de la lnea Que Pasa Por Debajo
del omplato y Que se llama base.
Parte lateral
1. Zona superiores o hueco axilar Por Encima De Una lnea horizontal Que
pasa por El mameln.
2. Zona inferior o subaxilar.
Las demarcaciones del trax prrafo Localizar las Estructuras subyacentes
INCLUYEN las doce vrtebras torcicas, doce costillas a Cada Lado, la horquilla supraesternal, en la Parte Superior del
esternn Entre las clavculas, y el ngulo esternal (de Louis), Que es Una Proyeccin Ligeramente HACIA fuera, palpable,
del esternn, en el punto de unin del manubrio con el Cuerpo y Donde s articula a Cada Lado, La Segunda costilla. El
ngulo de Louis es el punto de partida prrafo Contar las costillas y los Espacios intercostales. Ests ULTIMOS Tienen
Nmeros Que se corresponden con el Nmero de la costilla suprayacente.
La identificacinde Las Costillas porciones palpacin it habitualmente Ms Fcil a Nivel de La Lnea clavicular Que en el Borde
esternal, Donde pueden interferir LOS cartlagos esternales proximales. Solo los cartlagos de las siete Primeras costillas s Unen
directamente al esternn, dirigidos desde HACIA FUERA Dentro y desde abajo HACIA arriba. El reborde costal s refiere a la
Superficie proximal de la costilla Que desciende y s aleja del esternn y el ngulo costal s forma porcin las Intersecciones de los
rebordes costales.
Existencial Varias Lneas imaginarias Que facilitan las descripciones Anatomicas, la identification de las REGIONES torcicas y
la Localizacin de Lesiones Como las Heridas porcin proyectiles o arma blanca.
Anteriores:
-Lnea media anterior
-Lnea esternal
-Lnea paraesternal
-Lnea clavicular (LMC)
Laterales:
-Lnea axilar anterior.
-Lnea media axilar.
-Lnea axilar posterior.
Posteriores:
-Lnea escapular
-Lnea paravertebral.
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-Lnea de comunicacin (medios vertebrales posteriores, los medios de Espinal.)
Las Lneas imaginarias hijo also tiles prrafo Determinar la Localizacin de las Estructuras pulmonares; comprenden la lnea
medioesternal, la mediovertebral o mediospinal , Lneas clavicular Derecha e Izquierda (vertical desde el punto de Medio Cada
clavcula), y las Lneas axilares anterior, media y posterior (Derechas e izquierdas). La lnea axilar media desciende verticalmente
desde la cpula axilar.
Los vrtices pulmonares s extienden en el plano anterior,
approximately 5-6 cm Por Encima de las clavculas. En el plano posterior, los pices s extienden Hasta la Primera vrtebra torcica. Los
Lmites Inferiores del pulmn s localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y en la duodcima (T-12), en inspiracin
profunda.
Posteriormente, los pulmones SE DIVIDEN en los lbulos superiores e inferiores en la ONU angle ONUDI a la apfisis espinosa de T-
3, oblicuamente HACIA abajo y lateralmente. En LA SUPERFICIE anterior, el lbulo inferior s brecha del superior, en el pulmn
Izquierdo, y del lbulo Medio en El Derecho, Por Una lnea imaginaria bilateral Que se Extiende medial e inferiormente desde la quinta
costilla, lnea medioaxilar a la sexta costilla, lnea clavicular . En LA SUPERFICIE lateral Derecha, la divisin del lbulo Derecho y
Medio lbulo s Localiza Por Una lnea Dibujada medialmente desde la quinta costilla, lnea medioaxilar, a la Cuarta costilla, lnea
clavicular.


LA SUPERFICIE pulmonar no est surcada Por Una cisura oblcua. Ademas el pulmn Derecho presentacin Una cisura transversa. La
cisura oblcua de Cada pulmn Comienza en la Parte Superior del Borde posterior del pulmn y separacin en Ambos pulmones los
lbulos superiores e inferiores. En el Lado Derecho EXISTE ademas Una cisura horizontal Que Comienza desde la cisura oblcua
siguiendo la Cara costal prr Llegar Al Borde anterior. This cisura subdivide la Parte Superior del pulmn Derecho en lbulos superiores
y medio. El lbulo inferior es parecido al Derecho Izquierdo.
La pleura visceral s mete en las cisuras prrafo cubrir las superficies de los lbulos Opuestas Separados Por Ellas. A Nivel del hilio
pulmonar s Establece Una Continuidad Entre la pleura visceral y la pleura parietal, mediastnica; this Continuidad no est representada
por El ligamento pulmonar. TRAZADO de las lineas imaginarias Anteriores: -Lnea media anterior s traza Sobre el Medio plano . -
Lneas esternales s Una ubican a Cada Lado de la lnea media, Sobre las articulaciones condroesternales o bordes laterales del
esternn. -Lnea paraesternal en Cada Lado, s traza desde la unin del tercio interno con el tercio Medio de la clavcula. -Lnea
clavicular (LMC) en Cada Lado, s traza desde la Mitad de la clavcula Hasta la Mitad del pliegue inguinal.TRAZADO de las lineas
imaginarias Laterales:-Lnea. axilar anterior s trazan siguiendo el Borde inferior del msculo pectoral alcalde de Cada Lado o de la
comparacin anterior de la . axila axilar media-Lnea. s traza en Cada Lado desde el centro del hueco axilar en Un Punto Que Est
intermedio a las paredes axilar anterior y posterior. -Lnea axilar posterior. s traza en Cada Lado siguiendo la comparacin posterior
de la axila. TRAZADO de las lineas imaginarias Posteriores -lineas escapulares lnea Que Pasa en Cada Lado por El ngulo
inferior o vrtice de la escpula. -linea paravertebral lnea Que SLO SE Puede Trazar en las radiografas y Que Pasan, en Cada Lado,
Por los vrtices de las apfisis transversas vertebrales.-linea espinal o Medio posterior Lnea espinal o los medios de comunicacin
posterior (media vertebrales): se corresponde con la lnea media posterior y s traza Sobre las apfisis vertebrales Espinosa forma del
trax


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normalmente el diametro anteroposterior es Menor Que el diametro transversal.cuando Ambos dimetros s aproximan en Medida (hijo
CASI Iguales) ESTAMOS Frente a lo Que se denominador"trax en tonel" . CUANDO La Columna s encuentra Ligeramente
desviada HACIA Delante this DESVIACION s denominacin " cifosis " , en Cambio CUANDO La Columna this desviada HACIA los
Lados s denominacin "escoliosis" . sin trax en el qu el esternn presentacin Una prominencia COMO quilla de barco en s
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llama "pectus carinatum" , lo contrario (un Hundimiento a la Altura del esternn) s denominacin "pectus excavatum" .

pectus excavatum


pectus carinatum



escoliosis



radiografia Que Muestra Una DESVIACION Hacia un Lado de la Columna vertebral






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cifosis
notese la curvatura de la Columna vertebral

valoracion del Sistema respiratorio

la valoracion del aparato respiratorio forma instancia de parte, Como ya dijimos del Examen fisico general del Paciente. el Cual Como
sabemos s vale, Entre Otras Herramientas, de cinco maniobras basicas Que permiten juntas, la Recoleccin de Datos Objetivos Sobre el
Estado General de la ONU paciente.es asi Que la inspeccion, la palpacin, la percusin, auscultacin y la olfacion s convierten en las
Herramientas FUNDAMENTALES Que le otorgan al Examen fisico la de habilidad de mostrar al Examinador en la ONU del todo, el
Estado General de la ONU Organismo.
Dentro del Examen fisico de los pulmones no solo de s Realiza la auscultacin, sino tambien Que s Realizan las Otras cuatro tecnicas ,
Pero Nosotros nos vamos a Centrar Por Ahora Solamente en la auscultacin, aunque HAREMOS UN somero Resumen Sobre Como
Llevar Adelante las Otras cuatro. inspeccion Sobre la inspeccion ya HEMOS Hablado De Una Parte Importante de ella, la observacion
de las particularidades Anatomicas del torax y Componentes de suspensin, Pero Cabe sealar Que el Examen fisico de los pulmones, en
lo Que se refiere a inspeccion INCLUYE ademas la inspeccion de la traquea la Cual debe quedar citado situada en el hueco
supraesternal, Sobre la horquilla pecado Desviaciones HACIA Ninguno de los laterales il una evaluacion de los Movimientos
respiratorios, de los Cuales heno Que OBSERVAR: -tipo de respiracion -Frecuencia -ritmo -Profundidad -patrones respiratorios -
amplitud (expansin del trax CUANDO el Paciente respira). palpacin this exploracion complementariedad los Datos obtenidos Por
La inspeccion, s aaden Otros Aspectos cuentos de Como:


1. Sensibilidad (dolor)
2. Elasticidad (expansin traxica)
3. intensidad de las Vibraciones vocales


I mportante es interrogar al Paciente Sobre SI EXI STE dolor espontaneo en algun Lugar del torax . evaluar con la punta de los
Dedos MEDIANTE palpacin EXTRUCTURAS toraxicas, Espacios intercostales Buscando inflamacion, ASIMETRIAS,
abombamientos o retracciones, Buscando tambien algias provocadas al tacto o al roce. percusion la percusin consiste en realizar
pequeos golpes en forma Repetida Sobre Una Superficie prrafo Producir Una Reaccion en forma de sonido.la percusin digito /
digitales del trax producen dos Tipos de Sensaciones:

auditiva
1. tactil
la sensacion auditiva s debe a la sonoridad Propia del pulmn y la tactil a la Elasticidad de este. (Si Quiere Saber Mas Sobre las tecnicas
REMITASE al archivo auscultacin Consiste en Escuchar los Sonidos producidos porcin Los rganos del Cuerpo. ESTA Tcnica s
Emplea prrafo Determinar las Caractersticas de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los Cuales s Describir Frecuencia,
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intensidad, calidad y DURACIN. Algunos ruidos s Escuchan directamente y Otros require el USO de fonendoscopio. Se Requiere de
Un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio Sobre la piel desnuda. Debemos pedirle al Sujeto, Que Est lo mas
Relajado Posible y Que se coloque de la forma siguiente: los Brazos Colgando un lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma
suave Sobre los Muslos, y la cabeza y los Hombros Ligeramente inclinados HACIA Delante Se debe invitar al Examinado una cola
respire tranquila y Regularmente, el pecado Esfuerzo, per Ms Profundamente Que lo habitual. Que respire Por la nariz con la boca
entreabierta o Por La Boca, Segun do Preferencia o hbito, Siempre Cuidando de no HACER ruidos nasales o bucales. los ruidos
respiratorios hijo de tono alto Por Lo Que Por lo general, SE NECESITA UN fonedoscopio prrafo escucharlos, Pero en Casos
Especiales Como en el asma existencial Sonidos Que se Vuelven audibles a la inspiracion profunda. Sonidos Normales a). Ruido
traqueal b). Respiracin bronquial c).Murmullo vesicular d). Respiracin broncovesicular ruidos Anormales (adventicios) a)
estertores b) roncus c) estridor d) sibilancias ruido traqueal tambien Llamado "soplo glotico" , audible Por Debajo del cartilago
cricoides.Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar Por Un tubo de mediano calibre y s imitacin Respirando Fuerte
con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. Es sin ruido intenso, de tono agudo (ms en espiracin), de timbre
tubular, separadas la inspiracin y la espiracin Por Un Pequeo silencio, siendo L espiracin Ms INTENSA y duradera. si s lo
Localiza un Nivel de la laringe y trquea s le llama Respiracin brnquica o traqueal Fuerte. En La Mitad inferior de la trquea y
bronquio principales y en el Segundo Espacio intercostal Derecho Al lado del esternn, s denominacin Respiracin brnquica de
Moderada intensidad. A Nivel de la Cuarta vrtebra dorsal, A Este soplo gltico s le llamaRespiracin broncovesicular. murmullo
vesicular Llamado also ruido respiratorio de Laennec o Respiracin vesicular. Audible en las REGIONES infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; En Esta Ultima, Sobre Todo en los dos Primeros . Espacios HACIA FUERA Caracteres Fsicos Intensidad: Menor
Que en el soplo gltico tono: graves; Duracion:. Primera Parte inspiracin y de la espiracin Este ruido s asemeja al Producido por sin
fuelle Cuya Vlvula no hiciera ruido algno o al provocado Por Un Hombre Que En Un sueo tranquilo HACE Una inspiracin
profunda, o al ruido provocado Por La brisa Entre el Follaje de la ONU bosque. respiracion broncovesicular Audible Donde s
proyectan los bronquios, Como ocurre en el vrtice del pulmn Derecho, Por La alcaldesa Proximidad de la trquea de un ESE
Nivel. Ruidos adventiciosestertores hijo ruidos chasqueantes o burbujeantes. Por lo general, s oyen en forma de estridor. s cree Que
se Producen CUANDO el aire abre los Espacios Areos cerradosroncus hijo ruidos Que parecen En Forma de ronquido ocurren
CUANDO EL AIRE Queda obstrudo o s Vuelve Aspero CUANDO HACE sU Pasaje porciones Las Vas respiratorias. estridorsonido
agudo Que se produzca una raiz De Una Obstruccin o estrechamiento De Las Vas respiratorias. sibilancias -Son ruidos agudos
originados Por el paso del aire a Travs del rbol traqueobronquial Que Han disminudo do calibre porcin Obstruccin o constriccin -
Aparecen en la inspiracin y espiracin -Generalmente hijo Mltiples y diseminadas porcin de tareas pendientes el trax -Se auscultan
PRINCIPALMENTE en la regin de los pices pulmonares y Cara anterior de trax -Caractersticos del asma -de Cuando las
sibilancias hijo circunscritas a determinada regin indicano la Presencia de Obstruccin parcial porcin neoplasia o Cuerpo
extrao crepitancias hijo Sonidos humedos Similares al sonido Que Escuchamos CUANDO pisamos nieve o enrrollamos Una bolsa de
plastico.se dan porcin afectacin del intersticio pulmonar o CUANDO heno Una ocupacion de liquido a Nivel de los alveolos


. INTERPRETACION DE GASES ARTERIALESOscar Castillo 6 ao de Medicina General.
2. Propsito de Medir Gases ArterialesDeterminar el estado acido-base del pacienteDeterminar cuanto oxigeno estn llevando los
pulmones a la corriente sanguneaDeterminar cuan bien el pulmn elimina el bixido de carbono, producto del metabolismo celular
3. Gases Arteriales Normales y Su Definicin- PH 7.35-7.45 El Ph determina la acidez o alcalinidad de la sangre en relacin al In
HidrogenoPaCO2 35-45 mmHgindica la presin parcial de CO2 en sangre. Es regulado por el pulmn. Mide la exis-tencia de un
desbalance acido-base respiratorio
4. Gases Arteriales Normales y Su DefinicinPaO280-100 MMhgIndica la presin parcial de oxigeno en la sangreSO295%-100% Indica
cuanta Hb esta saturada con oxigenoHCO322-26 meq/lt Niveles de bicarbonato. Esregulado por el rin ayuda a determinar desbalances
metablicos
5. -La primera prueba que se analiza es el Ph , expresa el estatus Acido-Base. es indicador de la concentracin de Iones H+ NL : 7.35-
7.45 Hidrgeno PH Acidosis 7.35 Hidrgeno PH Alcalosis 7.45 La escala de PH compatible con la vida (6.8 a
7.8).
6. SISTEMAS AMORTIGUADORES Los amortiguadores son sustancias que evitan cambios importantes del PH de los lquidos
corporales. Esto lo hacen por retencin o liberacin de iones de hidrgeno.El principal sistema amortiguador extracelular del organismo
es el de bicarbonato y cido carbnico.
7. SISTEMAS AMORTIGUADORES En condiciones normales hay 20 (veinte) partes de bicarbonato (HCO3), por 1 (una) de acido
carbnico (H2CO3). Los niveles normales del PH (7.35-7.45) se alteran cuando cambia esta proporcin de 20:1
8. QU HACE QUE CAMBIE ESTA PROPORCIN Y EL PH SE ALTERE?1. Pulmones El bixido de carbono (CO2) es
liberado por el metabolismo celular y es expulsado por los pulmones. Se dice que el bixido de carbono (CO2) es un cido en potencia
porque se combina con agua y forma cido carbnico CO2 + H2O = H2CO3
9. Por lo tanto la concentracin de cido carbnico aumenta con la de bixido decarbono y baja cuando no hay bixido de carbono, o sea
que hay una relacin a lainversa entre el CO2 y el PH. El aumento o disminucin de estas dos sustancias (bicarbonato y acido
carbnico) hace que no se conserve la proporcin de 20:1 y resulta en desequilibrios cido bsico.
10. Los pulmones regulan el equilibrio acido-bsico controlando la concentracin de bixido de carbono y por tanto el contenido de
cido carbnico del lquido extracelular. Lo hacen mediante el ajuste de la frecuencia respiratoria
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11. PaCO2 Es la presin parcial de bixido de carbono en sangre arterial Si no se elimina se mezcla con agua y produce acidosis
respiratoria. En alcalosis (PH mayor de 7.45) el pulmn trata de retener el CO2 para bajar el PH.En acidosis (PH menor de 7.35) el
pulmn trata de eliminar el CO2 para subir el PH
12. La presin parcial de bixido de carbono (PaCO2) se mide en los gases arteriales. Los niveles normales son: PaCO2 - 35 - 45
mmHg. Cuando vamos a interpretar los gases arteriales es el gas que se considera para determinar cuando hay un desequilibrio acido-
bsicorespiratorio
13. 2. Riones El in bicarbonato se le llama el in base o alcalino. Si las concentraciones de bicarbonato aumentan de 26 el PH
aumenta. Si las concentraciones de bicarbonato bajan de 22 el PH baja. Los riones regulan la concentracin de bicarbonato (HCO3).
14. En alcalosis (PH 7.45) el rin excreta iones de bicarbonato para reestablecer el PH, (bajar el PH).En acidosis (PH de 7.35) el
rin retiene iones de bicarbonato para reestablecer el PH, (subir el PH).
15. Los riones regulan la concentracin de bicarbonato en el lquido extracelular, reteniendo o eliminando el bicarbonato en estados de
acidosis o alcalosis para mantener el equilibrio. Hay una relacin a la par entre el bicarbonato (HCO3) y el PH. Esto es: si aumenta el
bicarbonato porque el rin lo retiene, aumenta el PH y si el bicarbonato se pierde porque el rin lo elimina, baja el PH.
16. Cuando el bicarbonato (HCO3) es el que esta alto o bajo se dice que el desequilibrio acido-bsico es metablicoEn este caso el
bicarbonato (HCO3) es el que est alterado, y se le llama desbalance metablico. Se le llaman alcalosis metablica y acidosis metablica
17. CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIAEnfermedad Obstructiva del PulmnObstruccin de las Vas AreasDesordenes
NeuromuscularesExceso de sedacinVentilacin Mecnica InadecuadaTCE
18. TRATAMIENTO DE ACIDOSIS RESPIRATORIAMejorar VentilacinProteccin de ViaAereaEn pacientes con ventilacin
Mecnica: Aumentar F.R o Volumen tidalCorregir causas de depresin respiratoria
19. CAUSAS DE ALCALOSIS
RESPIRATORIAHiperventilacinFiebreDolorAnsiedad
20. CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICAGanancia de Iones Hidrogeno: CetoacidosisDiabetica, Intoxicacin por Salicilatos, Falla
RenalPerdida de HCO3 : Diarrea, Drenaje Pancreatico. Enf. De Tubulos Renales
21. CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICATerapia con DiureticosVomitos o drenaje NasogstricoCorticosteroidesExceso de
tratamiento con HCO3
22. PASOS PARA INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES1-El nivel de PO2 demuestra Hipoxemia2-El nivel de Ph se
encuentra el lado Acido o alcalino3-El nivel de PCO2 demuestra Acidosis o alcalosis respiratoria 4-El Nivel De HCO3 demuestra
Acidosis o alcalosis metablica 5- El nivel de PH demuestra una condicin compensada o no compensada
QU ES UNA RADIOGRAFA DE TRAX?
Permite estudiar la silueta del corazn y detectar posibles anomalas
Los rayos X son una forma de radiacin electromagntica, -como la luz o las ondas de radio- capaz de atravesar con facilidad las zonas
blandas del organismo (piel, grasa, msculos) -y con dificultad las partes duras (huesos y rganos)-, e imprimir posteriormente la
imagen en una placa, dando como resultado la radiografa. Esta prueba permite ver fracturas en los huesos o alteraciones de las
articulaciones.
La radiografa equivale al negativo de una fotografa. As mientras que los huesos ms densos en una fotografa apareceran en negro, en
la radiografa se imprimen en blanco. Es la tcnica ms antigua -la primera radiografa data de 1895- y todava la ms frecuente para
diagnosticar muchas enfermedades (en especial de los huesos) y para descartar o iniciar investigaciones en estructuras ms blandas.
Debido a su rapidez y disponibilidad, la radiografa ayuda a evaluar con fiabilidad alteraciones en trax, crneo, abdomen y huesos.
Tambin facilita imgenes de los pulmones, las vas respiratorias, los huesos de la columna y, de manera menos eficaz, de las costillas y
del esternn.
Radiografa y corazn
Permite ver la silueta del corazn y detectar posibles anomalas.
Muestra los vasos entre el corazn y el pulmn para valorar si hay hipertensin pulmonar (en ingls). Facilita imgenes directas o
indirectas de los pulmones, bien porque estn ms densos (como en las neumonas, ganglios o lesiones oncolgicas) o porque son ms
oscuros, cuando hay demasiado aire atrapado en los pulmones (como en enfisema). Adems indica la presencia de lquido donde debera
haber tejido pulmonar como en casos de insuficiencia cardaca.
En qu consiste una radiografa de trax?
Para realizar una radiografa de trax se utiliza un aparato con forma de caja, montado en la pared, tambin puede ser porttil - que
contiene la pelcula de rayos X o una placa especial que registra digitalmente la imagen y un tubo generador de rayos X.
El aparato emite unos rayos X que pasan a travs del cuerpo y son grabados en una pelcula fotogrfica, vdeo o computadora creando
imgenes clnicas. Este examen, que permite observar la estructura interna del organismo en una imagen. Es realizada por un tecnlogo o
radilogo -en Estados Unidos se les identifica con credenciales adicionales-.
Los rayos X son absorbidos a una velocidad determinada segn la naturaleza de los tejidos y su grosor. As, la imagen est compuesta
por diversas tonalidades de gris: desde tonos negros, que corresponden al aire de los pulmones, a las imgenes grises oscuras cuando los
rayos son absorbidos por tejidos blandos (msculos, grasa y rganos) o los colores blancos de las estructuras con calcio (huesos), debido
a que estos asimilan gran parte de la radiacin.
Actualmente, las imgenes son digitales, se pueden retocar por ordenador y visualizar en un monitor, adems de imprimir.
Preparacin antes de la prueba
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Una radiografa de trax no requiere una preparacin especial. Te pedirn que te quites la ropa de la zona a radiografiar y que utilices
una bata durante el examen. Adems debes retirar todas las joyas, dentaduras removibles, lentes y cualquier objeto de metal que pueda
interferir con las imgenes de rayos X.
Es necesario que permanezcas quieto mientras te toman la radiografa, ya que el movimiento puede provocar imgenes borrosas. Puede
que te soliciten que contengas la respiracin.
Si ests embarazada debes evitar esta prueba radiogrfica, ya que la radiacin puede ser peligrosa para el feto. En caso de que sea
necesario el examen de rayos X, debers tomar precauciones (delantal de plomo) para minimizar la exposicin del beb a la radiacin.
Usos de la radiografa de trax en cardiologa
La prueba de rayos X de trax se realiza para evaluar los pulmones, el corazn y la pared torcica.
Muestra el agrandamiento del corazn, o anomalas pulmonares como el lquido en los pulmones o en la pleura de la insuficiencia
cardaca.
Ayuda a estudiar estructuras torcicas.
Permite detectar cambios en la forma del corazn (como la dilatacin de las cavidades y el ventrculo izquierdo) provocados por
la estenosis artica 8en ingls).
Se utiliza como prueba complementaria para diagnosticar una cardiopata congnita como una comunicacin interauricular.
Indica el agrandamiento del corazn cuando hay una insuficiencia cardaca o una vlvula anormal.
Es til en casos de pericarditis para comprobar el aumento de la silueta cardaca, cuando existe un derrame pericrdico importante.
Riesgos de la radiografa de trax
Una radiografa es un examen mdico no invasivo. La toma de imgenes con rayos X supone la exposicin de una parte del cuerpo a una
pequea dosis de radiacin ionizante para producir imgenes del interior del cuerpo.
Las mujeres siempre debern informar a su mdico o al tecnlogo de rayos X si existe la posibilidad de embarazo o si tienes un DIU.
Aunque existe una leve probabilidad de tener cncer como consecuencia de la exposicin a la radiacin. La mayora de los expertos
opinan que los beneficios de las imgenes radiogrficas apropiadas superan enormemente cualquier riesgo.
Los nios pequeos y los fetos son ms sensibles a los riesgos de los rayos X.
Referencias:
Rayos X MedlinePlus.Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. Accedido: 28 de noviembre
2012.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/xrays.html
RadiologyInfo.org. Fuente de informacin sobre radiografas para pacientes. Accedido: 28 de noviembre 2012. RadiologyInfo.org
LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA es definida por Mercado, M.(1998), como un conjunto de tcnicas de tipo fsico que junto al
tratamiento mdico, actuando complementariamente pretenden mejorar la funcin ventilatoria y respiratoria en el organismo(p. 53).
Por otra parte, Brunner, L. D. (1991) seala: La Fisioterapia Respiratoria comprende una serie de ejercicios de la reduccin de los
msculos respiratorios y las tcnicas destinadas a aprovechar mejor la capacidad pulmonar y facilitar la eliminacin de secreciones
acumuladas en el tracto respiratorio, con la finalidad de lograr una adecuada ventilacin. (p.22) Para Lenin y otros (1988), citado por
Godoy, M. y Gmez, S. (2002), la fisioterapia respiratoria es Una de las formas de tratamiento ms utilizadas para tratar la
enfermedad respiratoria aguda y crnica (p.606). Las mismas autoras citan a Salinas, C. (1992). Sobre el mismo aspecto, quienes
afirman que es una serie de tcnica de manipulacin destinadas a evitar complicaciones pulmonares y mejora la eficiencia de la
ventilacin en las enfermedades pulmonares agudas y crnicas (p.177).
PERMEABILIZAR LA VA AREA
Como vamos a permeabilizar la va area?
Triple maniobra: es la primera indicacin, en pacientes sin sospecha de trauma cervical (dibujo)
1. Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca y se realiza hiperextensin suave de
la cabeza.
2. Elevacin del mentn o barbilla con la mano que tena debajo de la nuca con el dedo ndice y el mayor (trabajando sobre la zona sea
del maxilar inferior, no ms abajo en partes blandas, porque podramos obstruir ms).
3. Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo de pinza (como chasquendolos).
Triple maniobra modificada o levantamiento del mentn: es la que utilizaremos en caso de trauma.
Consiste en colocar los dedos medios e ndice de una mano en el sector inferior de la mandbula a nivel de la regin anterior (mentn) y
el dedo pulgar ms all del nivel de los incisivos inferiores. Ubicados en esta posicin, se procede a levantar (en sentido de traccin
hacia el cenit) con lo que se consigue llevar la base de la lengua hacia una situacin ms anterior o ventral y desobstruir la va area.
Subluxacin mandibular: es otra maniobra simple y adecuada en caso de trauma.
Consiste en traccionar desde la unin de las ramas horizontales y vertical de la mandbula, hacia delante y arriba con ambas manos de
cada lado (traccin al cenit), y presionando al mismo tiempo sobre los malares en forma bilateral con los pulgares, con el mismo efecto
final que la maniobra anteriormente descripta.
Estas maniobras tienen como ventaja que no produce movimientos de hiperextensin del cuello evitando de esa forma, posible trauma
espinal cervical concomitante. Debemos tener sumo cuidado de no realizar movimientos de extensin, flexin o rotacin de la columna
cervical (CC).
LA OXIGENOTERAPIA es una medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las
que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxgeno
utilizado en esta terapia, es considerado un frmaco en forma gaseosa.
Intubacin endotraqueal
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Una intubacin endotraqueal es un procedimiento mdico en el cual se coloca una cnula o sonda en la trquea, a travs de la boca o la
nariz. En situaciones ms urgentes, se coloca a travs de la boca.
Ver tambin: broncoscopia, traqueotoma
Forma en que se realiza el examen
Despus de una intubacin endotraqueal, a usted probablemente lo conectarn a un respirador.
Si usted est despierto despus del procedimiento, el mdico puede darle un medicamento para reducir su ansiedad o molestia.
Razones por las que se realiza el examen
La intubacin endotraqueal se realiza para:
Abrir la va respiratoria con el fin de suministrar oxgeno, medicamentos o anestesia.
Eliminar obstrucciones de la va respiratoria.
Permitirle al mdico tener una mejor vista de las vas respiratorias altas.
Proteger los pulmones en ciertos pacientes.
Riesgos
Los riesgos de cualquier ciruga son:
Sangrado
Infeccin
Los riesgos adicionales de este procedimiento abarcan trauma a la laringe, la glndula tiroidea, las cuerdas vocales y la trquea o el
esfago. Tambin se puede presentar puncin o perforacin (ruptura) de partes del cuerpo en la cavidad torcica, llevando a atelectasia
pulmonar.
Nombres alternativos
Colocacin de una sonda endotraqueal
Referencias
McGill JW, Reardon RF. Tracheal intubation. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2009:chap 4.
La traqueotoma es un procedimiento quirrgico mediante el cual se hace una incisin en la trquea para extraer cuerpos extraos, tratar
lesiones locales u obtener muestras para biopsias y, a diferencia de otros procedimientos similares, supone el cierre inmediato de la
incisin traqueal. Este trmino no debe ser confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura mdica) con otros procedimientos
quirrgicos como la traqueostoma (abertura realizada en la trquea, en la cual se inserta un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a
los pulmones), la realizacin de un traqueostoma (abocadura de la trquea a la superficie del cuello para laringectomizados) o
la cricotirotoma(procedimiento de urgencia realizado entre los cartlagos tiroides y cricoides).
Son muchas las enfermedades y situaciones de urgencia que hacen necesaria la traqueostoma.