Historia Clnica

Fecha: 18 de febrero de 2010

Datos Generales:
Nombre y Apellido: SP Edad: 65 Sexo: Femenina
Nacionalidad: Dominicana Raza: Negra
Creencias Reliiosas: adventista Estado ci!il: Casada
Escolaridad: 7
mo
grado "c#paci$n act#al: Retiradadesem!"eada
%rocedencia: #ato $a%or
&oti!o de cons#lta
1& '(!ectoraci)n verdosa
2& Dific*"tad res!iratoria
+& Debi"idad
,& Do"or tor-cico
Historia en'ermedad act#al
Paciente refiere .*e desde /ace 15 d0as inicio con e(!ectoraci)n verdosa !or "a noc/e % "a
ma1ana !or "o c*a" decide atenderse con *n m2dico !artic*"ar !ero so"o f*e tratada con 3arabe
e" c*a" no se ac*erda e" nombre4 *na c*c/arada !or "a noc/e % otra !or "a ma1ana % am!ici"ina
de 500mg !ero no mostr) me3or0a a"g*na4 d0as des!*2s inicio a sentir fatiga a medianos
esf*er5os4 acom!a1ado de debi"idad !or casi todo e" d0a4 disnea % e" do"or tor-cico s6bito
a!arece !or "a madr*gada siendo de ti!o o!resivo a!areciendo a "as 6:00 am siendo entonces
c*ando decide ac*dir a" centro /os!ita"ario&
Historia en'ermedades pasadas
Paciente !adece de /i!ertensi)n arteria"4 diabetes ti!o 2 % artritis re*matoide&

Antecedentes (#ir)ricos
No refiere antecedentes .*ir6rgicos&
*ra#mas
Fract*ra de costi""a % m*1eca4 desconoce "a fec/a
+ac#nas Recibidas
Fami"iar no sea ac*erda !aciente /a%a recibido ning*na inm*ni5aci)n
H,bitos %ersonales
7aba.*ismo: niega cons*mo de" mismo&
8"co/o": niega cons*mo de bebidas a"co/)"icas&
Drogas: niega cons*mo de ning6n ti!o de drogas&
&edicamentos
Paciente est- en c"odi!ina 5mg !ara contro" de "a #7N arteria"&
Fami"iar no se ac*erda de" medicamento !ara tratar "a diabetes ni !ara "a artritis&
'n /os!ita" !aciente se enc*entra en: 85itromicina 500mg4 9evof"o(acina4 8ci"cisteina e
:ns*"ina Crista"ina !or es.*ema&
Alerias
Refiere ser a"2rgica a" dic"ofena" % a "a as!irina
Historia Familiar
$adre: Fa""ecida4 !adec0a de /i!ertensi)n arteria"
Padre: Fa""ecido4 sin ning*na !ato"og0a a!arente
#i3os: + /i3os sin !ato"og0a a!arente&
's!oso: vivo4 !adece de c-ncer de med*"a
Historia Socioecon$mica
#abita en casa de b"o.*e con tec/o de 5inc4 !iso de cemento4 de 2 /abitaciones donde /abitan
2 !ersonas !or /abitaci)n&
9a misma !osee ag*a de t*ber0a % !osee ba1o en e" interior de "a casa&
:ndica s* a"imentaci)n es ba"anceada % e" ag*a .*e toma es !*rificada ;de bote"")n<&
9a bas*ra "a recoge e" a%*ntamiento *na ve5 !or semana
9os ingresos fami"iares !rovienen de" es!oso de "a /i3a de "a !aciente % es a!ro(imadamente
74000 !esos mens*a"es
Re!isi$n de Sistemas
General: Paciente orientada en tiem!o4 "*gar % es!acio& Paciente obesa4 no se refiere
a*mento o !2rdida de !eso4 refiere !2rdida de a!etito& Refiere fiebre no ob3etivada4 no
refiere s*doraci)n noct*rna&
%iel: no refiere cambios en "a !ie"4 ni ec5ema o *rticaria ni rese.*edad de "a misma&
Cabeza: No refiere do"or de cabe5a ni masa a"g*na&
"-os: No refiere cambios en ag*de5a vis*a"4 ni do"or4 ardor o !icor en "os o3os&
Paciente *ti"i5a "entes&
"dos: No refiere !2rdida de a*dici)n4 ni do"or o 5*mbido en "os o0dos&
Nariz: No refiere descargas !or "a nari5 ni sangrado a"g*no&
.oca y aranta: Paciente no refiere !rob"emas con s* dentad*ra4 refiere ron.*era4
do"or de garganta4 no se refiere sangrado !or enc0as&
Respiratorio: Se refiere tos !rod*ctiva con e(!ectoraci)n verdosa4 refiere !rob"emas
res!iratorios como fatiga o fa"ta de aire ;disnea<&
Cardiaco: Paciente refiere *n do"or tor-cico s6bito4 adem-s refiere disnea4 no refiere
ta.*icardia o !a"!itaciones&
Gastrointestinal: No se refiere !adecer de consti!aci)n4 na*sea o vomito& No refiere
sangrado !or "a e(creta ;me"ena<&
Genito#rinario: No se refiere cambios en orina4 de co"or amari""o c"aro4 no se refiere
ardor4 do"or o sangrado a" orinar& Se refiere orina con *na frec*encia de + = 5 veces a"
d0a&
Ginecol$ico: $enar.*0a a "os 1, a1os& Primera re"aci)n se(*a" a "os 1> a1os& ?estas
+4 Partos +4 8bortos 0& $eno!a*sia ,5 a1os& No refiere sangrado vagina" f*era de "a
menstr*aci)n& No refiere do"or ni masas en "as mamas&
Endocrino: Paciente no refiere cambios metab)"icos a!arte de s* diabetes me""it*s ti!o
2 "a c*a" refiere estar contro"ada&
&#sc#loes(#eletal: refiere do"or m*sc*"ar e inf"amaci)n de co%*nt*ras4 !aciente
!adece de artritis re*matoide desde /ace 10 a1os&
Ne#rol$ico: Paciente orientada en tiem!o4 "*gar % es!acio4 no refiere cambios en s*
memoria4 ni de!resi)n&
Examen Fsico
Apariencia eneral: Paciente femenina de 65 a1os de edad4 afebri"4 orientada en
tiem!o4 "*gar % es!acio&
Sinos !itales
Ritmo cardiaco: 8, "atidosmin
Respiraciones: 20 res!min
%resi$n arterial: 125 85 mm#g
*emperat#ra: +7
o
C
Cabeza: Normosomica4 b*ena im!"antaci)n !i"osa4 sin otro ti!o de a"teraciones
a!arentes como masas o cicatrices&
"-os: P*!i"as isoc)ricas % reactivas4 esc"eras sin a"teraciones4 con3*ntiva de co"oraci)n
norma"&
"dos: De caracter0sticas norma"es4 sin a"teraciones a!arentes&
.oca y aranta: "abios sim2tricos sin a"teraciones4 "eng*a normog"osa4 am0gda"as
ro3i5as *n !oco agrandadas& 9e fa"tan "os dientes incisivos de" ma(i"ar inferior4 m*estra
caries en a"g*nas de s*s m*e"as % gingivitis
C#ello: De caracter0sticas norma"es4 no /a% !resencia de deformaciones ni de da1o
a!arente& No adeno!at0a cervica"4 !*"sos carotideos !resentes
*$rax y %#lmones: 7)ra( sim2trico4 !atr)n res!iratorio irreg*"ar& 'n "as bases de "os
!*"mones no se esc*c/an r*idos res!iratorios ni a "a ins!iraci)n % e(!iraci)n&
Cardio!asc#lar: Ca3a tor-cica sim2trica sin deformidades no !resenta cicatri54 no
encontr2 ta.*icardia4 % *na res!iraci)n din-mica& No /a% !resencia de masa !a"!ab"e4
no edema& No !resenta r*idos agregado4 no !resenta so!"o 4 "os movimiento de
e(!ansi)n % ins!ecci)n normo din-mico4 no !resenta m*rm*""o vesica" !resente&
Abdomen: Sim2trico sin deformidades ni cicatrices& 8bdomen b"ando4 g"oboso a
e(!ensas de te3ido adi!oso4 de!resib"e4 no do"oroso a "a !a"!aci)n&
Genito#rinario: Diferido
Examen p/l!ico: Diferido
Extremidades:
S*!eriores: 0ntegras % sim2tricas&
'(tremidades inferiores: 0ntegras % sim2tricas4 sin edema
Ne#rol$ico: Paciente "*cido4 !oco activa4 !*!i"as isoc)ricas reactivas4 f*er5a m*sc*"ar
dismin*ida4 tono m*sc*"ar dismin*ido4 ref"e3os norma"es
Ner!ios craneales: Pares cranea"es sin !artic*"aridades&
Dian$sticos di'erenciales:
01 Ne*mon0a com*nitaria
21 7@
31 8bsceso !*"monar
41 'dema !*"monar
5mpresi$n dianostica: Ne*mon0a