Capitulo - 9 Vih

1.
Introduccin

De acuerdo con la Actualizacin anual de la Epidemia de SIDA, publicada por
ONUSIDA/ OMS en diciembre 2006, el nmero de personas con VIH contina
creciendo globalmente, al igual que el nmero de muertes causadas por el
SIDA.

Se estima que en 2007 haba en el mundo un total de 39,5 millones de personas
con VIH/SIDA y que alrededor de 3 millones de personas murieron de
enfermedades relacionadas con el SIDA: ms de 500,000 eran nios.

Globalmente hay 2,3 millones de nios con VIH/SIDA, el 6% de las personas con
la infeccin en todo el mundo, 13% de las nuevas infecciones de VIH/ SIDA y
17% del total de las muertes por VIH/ SIDA.

Ms de 50% de los nios con VIH/SIDA sin tratamiento mueren antes de los 2
aos como resultado de infecciones oportunistas y enfermedades comunes
intercurrentes como neumona, diarrea, desnutricin y malaria, enfermedades
todas incluidas en AIEPI.

En Latinoamrica y el Caribe, an sin alcanzar las devastadoras cifras de frica
subsahariana, hay un elevado nmero de nios infectados con el VIH, y se
estima que las nuevas infecciones en nios en 2007 entre 5.700 y 10.400,
acumulndose un total a final del ao de unos 44.000 nios infectados en
Latinoamrica y unos 11.000 en el Caribe. Estas cifras nos estimulan a redoblar
los esfuerzos para prevenir la transmisin vertical del VIH que debe entenderse
como parte de una estrategia conjunta para mejorar la salud de los nios, sus
madres y en general de toda la familia. De manera muy especial debe
integrarse con la prevencin de la sfilis congnita mediante un abordaje
conjunto desde una perspectiva interprogramtica de los programas de
prevencin de VIH, de salud prenatal, de salud sexual y reproductiva, y de
salud familiar y comunitaria.

Aunque los nios con VIH/SIDA responden muy bien a los tratamientos con
antirretrovirales (TAR), hasta la fecha muchos nios con VIH/ SIDA encuentran
barreras para el acceso a los TAR en amplias zonas, debido a la falta de
pruebas diagnsticas virolgicas para menores de 12 meses, a la escasez de
medicamentos ARV a precios asequibles y con formulaciones adecuadas para
nios y a la carencia de personal de salud entrenado.

Este anexo complementario para VIH/ SIDA de AIEPI est dirigido a solucionar la
problemtica de escasez de personal entrenado. Teniendo en cuenta el

elevado nmero de nios con VIH sin tratamiento, los trabajadores de la salud
necesitan urgentemente formacin para diagnosticar y manejar a estos nios.
El anexo complementario de AIEPI para VIH/SIDA est diseado para ayudar a

los trabajadores de salud a diagnosticar, clasificar, tratar y dar seguimiento a
nios expuestos al VIH, a identificar el rol de la familia y la comunidad para
cuidar al nio con VIH/SIDA y a realzar las habilidades de los trabajadores de la
salud en dar asesoramiento a las personas encargadas de cuidar nios con
VIH/SIDA.

OBJETIVOS:
Diagnosticar y clasificar nios de 0 a 2 meses de edad y de 2
meses hasta 5 aos de edad con infecciones por VIH.

Diagnosticar, clasificar y tratar enfermedades comunes e
infecciones oportunistas en nios de 0 a 2 meses de edad y de 2
meses hasta 5 aos de edad con las siguientes clasificaciones de
VIH: POSIBLE INFECCIN DE VIH/ EXPUESTO A VIH, SOSPECHA DE
INFECCIN SINTOMTICA O INFECCIN DE VIH CONFIRMADA.

Prevenir enfermedades en menores de 2 meses y nios nacidos de
madres VIH positivas.

Habilidades de comunicacin y consejera para madres VIH
positivas sobre opciones de alimentacin para menores de 12
meses.

Seguimiento a nios expuestos a VIH, incluyendo cuidado de
casos crnicos, atencin clnica e iniciacin de terapias
antirretrovirales.

Antes de evaluar y clasificar a un nio con VIH usted necesita hacer una
evaluacin completa del nio, utilizando lo que aprendi en el curso clnico de
manejo de casos de AIEPI. Esto significa que cada vez que atienda un nio
usted necesitar examinar los signos generales de peligro, despus preguntar
sobre los sntomas principales y evaluar y clasificar los hallazgos de acuerdo
con los problemas ms frecuentes: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre,
problemas de odo, malnutricin y anemia; despus revisar el estado de
vacunacin del nio y evaluacin del desarrollo y finalmente evaluar si tiene
otros problemas, o, maltrato, asma, etc.

1.1 Informacin bsica acerca del VIH

VIH Y EL CUERPO HUMANO

Los linfocitos son un tipo de glbulos blancos del cuerpo; algunos de
ellos tienen en su superficie un marcador de superficie llamado CD4, y
por este motivo se les llama linfocitosCD4. Estos linfocitos CD4 son
responsables de alertar al sistema inmunolgico de que hay grmenes
que tratan de invadir el cuerpo.

El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que infecta y
toma el control sobre las clulas del sistema inmunolgico. Aunque el
VIH infecta a una gran variedad de clulas, su objetivo principal es el
linfocito CD4.

El cuerpo humano est compuesto por millones de clulas diferentes.
Cada clula humana es capaz de producir nuevas clulas para
mantenerse vivas y reproducirse. Los virus se aprovechan de esta
situacin para esconder su propio material en el ncleo de la clula, y
cuando las clulas se reproducen, se producen tambin nuevas copias
del virus.

Cuando los linfocitos CD4 son infectados con VIH, el virus del VIH usa las
clulas CD4 para hacer nuevas copias del mismo, y estas copias luego
infectarn a su vez otras clulas.

Las clulas CD4 que han sido infectadas con el VIH no pueden
funcionar adecuadamente, y mueren de forma temprana. La prdida
de estas clulas CD4 debilita el sistema inmunolgico y hace que los
nios y adultos sean ms propensos a desarrollar enfermedades
causadas por microorganismos que normalmente no originaran
enfermedad o desarrollen enfermedades con mayor frecuencia por
grmenes habituales. Estas infecciones son llamadas infecciones
oportunistas, porque se desarrollan aprovechando la oportunidad de
que el sistema de defensa est dbil.

Cuando una persona se infecta con el VIH, el virus comienza a atacar su
sistema inmunolgico. Como el VIH ataca a las clulas CD4, es importante
realizar un recuento del nmero de clulas CD4 en la sangre de un nio
infectado con VIH, para determinar cul es el estado de su sistema
inmunolgico.

En los adultos, durante los primeros aos siguientes a la infeccin, el sistema
inmunolgico aunque est siendo lentamente afectado por el virus del VIH
todava funciona relativamente bien. El adulto infectado podra no tener
sntomas, o tener solamente sntomas menores, como ganglios linfticos
agrandados o enfermedades leves de la piel. La mayora de los adultos no
saben que estn infectados por VIH. Usualmente despus de algunos aos el
sistema inmunolgico del adulto se va daando cada vez ms y ms, hasta
debilitarse de manera que esta persona llega a ser ms susceptible a
grmenes y enfermedades de las que normalmente el cuerpo se defiende.
Estas infecciones son llamadas infecciones oportunistas porque se
aprovechan de la debilidad del sistema inmunolgico para causar
enfermedades. Este periodo se extiende normalmente de 7-10 aos despus
de la infeccin inicial con VIH, antes de que la persona llegue a desarrollar
enfermedades serias por el VIH.

En los nios infectados con VIH el curso de la infeccin es diferente de lo que
ocurre en los adultos, ya que el sistema inmunolgico de los nios no est bien
desarrollado, por lo que el VIH daa el sistema inmunolgico mucho ms
fcilmente, especialmente si la infeccin fue adquirida durante el embarazo o
el parto. En estos nios se debilita y se afecta el sistema inmunolgico de
manera ms rpida; y adquieren enfermedades comunes e infecciones
oportunistas con mucha ms frecuencia, desarrollando enfermedades
definitorias de SIDA de forma ms rpida. Cuando esto no se trata adecuada
y oportunamente, tres de cada cuatro nios que se infectan desarrollan pronto
problemas consecuentes a la infeccin por VIH y mueren antes de los 5 aos
de edad.

El VIH ataca muchas clulas CD4. La clula CD4 infectada primero
produce muchas nuevas copias del virus y luego muere.

Las nuevas copias del VIH atacan despus a otras clulas CD4, las
cuales producen nuevas copias del VIH y luego mueren.

Este mecanismo contina afectando cada vez a ms clulas CD4
que se destruyen y hace que cada vez existan ms copias de VIH.

De la misma manera que los adultos, el sistema inmunolgico del nio se daa
y se debilita, provocando que el nio se enferme por grmenes que
normalmente no ocasionaran enfermedades graves. Por ejemplo, un nio
puede tener infeccin por cndida que vive de forma normal en la boca,
pero con el sistema inmunolgico daado, la cndida causar lceras en la
boca o candidiasis oral recurrente. Como el dao al sistema inmune contina
empeorando, la enfermedad por VIH progresa. El porcentaje o el total del
recuento de CD4 es cada vez menor y el nio se vuelve cada vez ms
susceptible a las enfermedades que amenazan la vida del nio, caractersticas
de SIDA - como son neumona por pneumocystis, infeccin recurrente
bacteriana y dao cerebral por VIH (encefalopata).

1.2. Cmo se infectan los nios con VIH?

La transmisin vertical, o transmisin madre a hijo o materno-infantil (TMI) o
trasmisin perinatal, es la forma ms comn por la que los nios se infectan por
VIH. Otras formas en las que se pueden infectar:
Abuso sexual
Transfusin de sangre o de productos sanguneos infectados por VIH
Administracin de leche de banco o nodriza no tamizada para VIH e
infectada por VIH
Inyecciones no seguras (administracin de medicinas por va parenteral o
extraccin de muestras de sangre con material usado previamente y no
esterilizado) y en general uso de material corto-punzante contaminado con
VIH.

Existen varias vas diferentes por medio de las cuales puede ser trasmitido el VIH
de la madre al nio. Son:
Durante el embarazo
Durante las contracciones (trabajo de parto) y el parto
Durante la lactancia materna

La transmisin materno-infantil (TMI) se da cuando mujeres infectadas de VIH
pasan el virus a su beb. Esto puede ocurrir durante el embarazo, trabajo de
parto, el parto, o por leche materna.

El trmino transmisin materno-infantil es usado en este documento porque
la fuente de transmisin de la infeccin es la madre. El uso de este trmino no
implica culpabilidad o posicin especfica sobre si conoce o no su estatus.
Una mujer puede adquirir el VIH a travs de relaciones sexuales no protegidas
con una pareja infectada, recibiendo sangre contaminada o a travs del uso
de instrumentos no esterilizados e infectados con VIH (como el caso de los
usuarios de drogas intravenosas) o por procedimientos mdicos.

El riesgo de trasmitir el virus del VIH de la madre al hijo sin tratamiento o
intervencin alguna es de 35% (un tercio) y puede ser divido como sigue: el
riesgo estimado de llegar a ser infectado durante el embarazo, el trabajo de
parto y el parto es de alrededor de 20%, y el riesgo estimado de llegar a ser
infectado despus del parto y lactancia materna es de alrededor del 15%.

El mayor riesgo se presenta durante el trabajo de parto y el parto el riesgo
aumenta a travs de mezcla de sangre materna con la del recin nacido
durante el parto, la succin mecnica que se realiza al recin nacido, al
ocasionarle pequeas heridas y favorecen el contacto con sangre o
secreciones maternas, absorcin o aspiracin de sangre o fluido cervical. El
riesgo puede aumentar debido a prcticas obsttricas no seguras como son la
episiotoma de rutina, la ruptura de membranas, placenta previa, etc. Una
cesrea programada disminuye el riesgo.

A travs de la lactancia materna hay riesgo de transmisin del VIH al nio. Hay
estudios que muestran que la alimentacin mixta (lactancia materna ms
otros alimentos y/o lquidos) comparada con la lactancia materna exclusiva
aumenta este riesgo debido al dao potencial de las paredes intestinales y
mucosa oral por partculas de comida o la introduccin de un alrgeno o
bacteria que cause inflamacin facilita el acceso al virus del VIH de la leche
materna hacia la sangre del lactante.

En Colombia la lactancia materna para hijos de madres infectadas por VIH, no
es un escenario aceptado, la formula est en el POS tanto del rgimen
subsidiado como del contributivo y por ley debe administrarse. En pases
donde esto no es posible se recomienda lactancia materna estrictamente
exclusiva sin combinarla con ningn alimento ni agua, durante los primeros 6
meses de vida, y esta madre, debe recibir indefectiblemente tratamiento
antirretroviral, para que la carga viral en su leche sea tan baja que el riesgo de
trasmisin del virus a su hijo se reduzca al mximo.

Ms all de esta edad se iniciar el reemplazo por una alimentacin
suplementaria segura y completa, y se suspender la lactancia materna tan
pronto como sea posible.

Siempre debe explicarse detalladamente la transmisin del VIH a travs de la
lactancia materna, y la consejera para las madres sobre las opciones de
alimentacin.

2. Clasificar a la gestante para disminuir la transmisin
maternofetal

La mayora de los casos peditricos nuevos de VIH/ SIDA son debidos a la
trasmisin materno infantil de la infeccin, por lo tanto, la prevencin es la
estrategia ms exitosa para el control de esta epidemia. Los mdicos
generales, mdicos ginecoobstetras y dems encargados del cuidado de la
madre durante la gestacin, deben tener como objetivo primordial el
diagnstico temprano de infeccin por VIH en las gestantes, mediante
herramientas como educacin sexual y reproductiva y una adecuada
consejera para el tamizaje con prueba de ELISA VIH, para reconocer el estatus
serolgico, brindar recomendacin sobre terapia antirretroviral en casos
positivos, el modo del parto, la evitacin de la lactancia materna e informar
sobre el resultado de la intervencin en su hijo.

La prueba de ELISA a la madre debe realizarse durante el primer control
prenatal o en el momento del parto si no se ha realizado, y debe repetirse
durante el tercer trimestre, si la madre tiene factores de riesgo para adquirir la
infeccin recientemente, tales como abuso de sustancias, nuevos
compaeros sexuales durante la gestacin o nuevas ETS.

Si la gestante en trabajo de parto no tiene tamizaje, debe solicitarse una
prueba rpida y si es positiva se debe iniciar manejo segn protocolo sin
esperar prueba confirmatoria, y una vez obtenida esta, se definir la conducta
tanto para la madre como para su hijo.

Toda madre gestante positiva debe ser manejada en equipo interdisciplinario
entre el obstetra y un infectlogo experto en VIH, para obtener el mejor
resultado en la gestante y su producto, teniendo en cuenta que la cesrea y
la terapia profilctica con antirretrovirales pueden casi por completo, eliminar
la trasmisin maternoinfantil del VIH.

Es la gestante VIH positiva?
Recibe actualmente tratamiento antirretroviral?
Recibi tratamiento en embarazos anteriores?
Est la gestante en trabajo de parto?

Segn estas preguntas usted puede clasificar tener diferentes categoras y
planes de manejo para disminuir la trasmisin maternofetal:

Va de Nacimiento:
Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral
indetectable:
En este caso el beneficio de la cesrea electiva no es claro ya que el
peligro de transmisin vertical, en parto vaginal, con carga viral
indetectable es menor del 2%.
Madre infectada, quien haba escogido nacimiento por cesrea, pero
inicia trabajo de parto:
Iniciar administracin de AZT intravenoso.
Si el nacimiento es inminente se permitir el parto vaginal,
considerndose el empleo de oxitocina.
Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar
operacin cesrea. El riesgo de transmisin vertical se incrementa si el
tiempo de ruptura de membranas es mayor de 4 horas.
3. Evaluar Y Clasificar La Posibilidad De Vih/Sida En El Nio

En la actualidad se distinguen dos formas de presentacin de la infeccin por
VIH en el nio:
1. De inicio precoz, las primeras manifestaciones clnicas aparecen en los
primeros meses de vida, entre 4 y 8 meses, con encefalopata, neumona
por p. jirovenci, sndrome de desgaste (falla de crecimiento, fiebre,
hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El
perodo de incubacin es corto, con edad media de diagnstico de SIDA
a los 12 meses y tasa de supervivencia baja, con mortalidad antes de los
tres aos.
2. De curso lentamente progresivo, con inicio tardo de los sntomas y entre
cuyas manifestaciones clnicas se destaca neumona intersticial linfoidea,
linfadenopatas, hipertrofia parotdea e infecciones bacterianas. El perodo
de incubacin es ms prolongado, con edad media del diagnstico tres
aos.

En el momento se acepta que en el grupo de inicio precoz, la enfermedad
progresa rpidamente porque el virus es transmitido a travs de la placenta,
quiz en el primer trimestre, lo que le da tan psimo pronstico. El segundo
patrn con el curso lentamente progresivo la enfermedad progresa ms
lentamente y puede reflejar la infeccin alrededor del nacimiento.

3.1. Pruebas para clasificar la infeccin por VIH

La prueba de los anticuerpos contra el VIH no puede usarse para diagnosticar
en forma definitiva la infeccin por el VIH en menores de 18 meses; no
obstante, puede ser til para identificar nios de 9 a 12 meses de edad
potencialmente no infectados cuando no han sido amamantados o
suspendieron la lactancia materna al menos seis semanas antes de la
realizacin de la prueba de anticuerpos ya que la mayora de estos nios
pierden los anticuerpos maternos a los 12 meses de edad. El resultado positivo
de la prueba de anticuerpos contra el VIH, en el menor de 18 meses, slo
refleja el estado de infeccin materna debido a la transferencia pasiva de
anticuerpos durante el embarazo. Por tanto se precisan anlisis que detecten
el virus, su genoma o sus protenas (pruebas virolgicas) para diagnosticar o
excluir definitivamente la infeccin por el VIH en nios menores de 18 meses
(algoritmo). Estas son las pruebas virolgicas que pueden usarse en los nios:

SOSPECHAR VIH

Si la madre del nio es VIH positiva o tiene un familiar directo con infeccin por
VIH o si durante la evaluacin de AIEPI al terminar la historia integral, el nio
tiene una de las siguientes clasificaciones o problemas:
Neumona que requiera UCI.
Ms de 2 neumonas por ao
Tuberculosis
Diarrea persistente
Enfermedad febril grave: Infeccin bacteriana severa
Otitis media crnica
Otitis media recurrente, ms de 3 episodios en un ao
Desnutricin severa
Desnutricin
Candidiasis orofarngea persistente por ms de 2 meses en mayores de 6
meses de edad
Estomatitis por Herpes simple virus recurrente, ms de 2 episodios en un
ao.

REALICE PRUEBAS SEROLGICAS Y ANTICUERPOS PARA PODER CLASIFICAR AL NIO

VIH PCR-ADN
Anlisis para detectar secuencias del virus del VIH integradas en el ADN
proviral de las clulas mononucleares perifricas del paciente (AI).
Sensibilidad del 93% de los nios infectados (95% CI = 76-97%) a los 14 das
de edad y alcanza una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99%
para identificar ADN proviral del VIH en las clulas VIH a los 28 das.

ARN-PCR
Anlisis para detectar ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma, su
especificidad y sensibilidad son comparables con el VIH ADNPCR, sin
embargo, con niveles de VIH ARN (<10,000 copias/mL) podra no ser
reproducible, y esta prueba bajo esas condiciones debe repetirse antes de
considerarla negativa para infeccin VIH/SIDA. Esta prueba podra ser
usada como confirmacin de una prueba VIH PCR-ADN, teniendo en
cuenta que la sensibilidad de esta prueba en un paciente con TAR (Terapia
Antirretroviral) es desconocida, y que no se sabe con certeza el efecto de
la TAR materna o la profilaxis neonatal sobre la misma. La prueba virolgica
de ARN tiene la ventaja que es ms sensible para subtipos no B que la de
PCR-ADN.

La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite
detectar ARN o ADN del VIH y varios mtodos automatizados estn disponibles
comercialmente.

Esta tcnica es ms barata y fcil de estandarizar en comparacin con los
mtodos previos de PCR y adems proporciona varias ventajas en el
diagnstico temprano de la infeccin por el VIH en nios y en el monitoreo de
la eficacia del TAR.

Anlisis para detectar el antgeno p24 (no se recomiendan-CII): Baja
sensibilidad y especificidad en los primeros meses de vida.

En los nios a partir de 18 meses, los anlisis de los anticuerpos contra el VIH,
incluidos los anlisis rpidos de anticuerpos (ya sean anlisis rpidos del VIH o
inmunoensayos enzimticos [EIA]), pueden usarse de manera fiable para
diagnosticar definitivamente la infeccin por el VIH de la misma manera que
se utilizan en los adultos.

Tabla 1. Diagnstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto).

VIH RNA PCR Analizar con discrecin en madre con cargas virales
<10.000.
Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral
extracelular en el plasma y son tan sensibles como las
PCR del ADN de VIH para el diagnstico precoz de la
Infeccin VIH en nios expuestos al VIH.
VIH DNA PCR Examen preferido para el diagnstico de infeccin en
nios menores de 18 meses; altamente sensible y
especfico. Algunas de las pruebas DNA del VIH
disponibles han mejorado su sensibilidad para la
deteccin de la infeccin VIH por subtipos no-B.
VIH Ag P24 Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante
el primer mes de vida.
No se recomienda a esta edad.
Cultivo VIH

Alto costo.
Slo se practica en algunos laboratorios.
Requiere cuatro semanas para entregar resultados.

3.2. Nios menores de 18 meses

Las pruebas virolgicas se pueden realizar a partir de las 48 horas de vida, sin
embargo, a esta edad se puede captar slo entre 30 y 40% de los nios
infectados. A partir de la segunda semana de vida se incrementa la
Sensibilidad a 93% y a la sexta semana de vida aumenta a 98%. A las cuatro
semanas de edad las pruebas virolgicas tienen una sensibilidad prxima al
96% y podra ser un momento ideal para realizarla. Un resultado positivo en las
pruebas virolgicas realizadas a cualquier edad se considera diagnstico de la
infeccin por el VIH; sin embargo, se prefiere repetir la prueba en una muestra
separada para confirmar una prueba inicial positiva.

La infeccin puede ser presuntivamente excluida en lactantes no
amamantados que cumplan con alguno de los siguientes criterios:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas realizadas, una de ellas al menos a
los 14 das de nacido y la otra obtenida a una edad mayor o igual a un mes.
Si la prueba es negativa, permite no iniciar la profilaxis para PCP o
suspenderla en caso de haberse iniciado, y catalogar a ese lactante como
presumiblemente no infectado siempre y cuando no tenga parmetros
clnicos o inmunolgicos (CD4) de infeccin por VIH/SIDA.
Una prueba virolgica negativa obtenida en un nio de dos o ms meses.

Una prueba para anticuerpos anti-VIH negativa obtenida en un nio de seis
o ms meses de edad.

El diagnstico de Infeccin VIH es definitivamente excluido en un lactante no
amamantado con leche materna y sin la presencia de otros parmetros
clnicos o inmunolgicos de infeccin VIH, si hay:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas, una obtenida en un nio no
amamantado de un mes o ms de nacido y la otra a una edad de cuatro
meses o ms.
Dos pruebas de anticuerpos negativas tomadas en forma separada en un
nio no amamantado a una edad de seis meses o ms.

En ambos casos se recomienda confirmar la serorreversin entre 12 y 18 meses
con una prueba de anticuerpos para VIH.

3.3. Lactantes alimentados con leche materna

Debido al porcentaje de transmisin de la infeccin por VIH mediante la leche
materna, una prueba negativa no excluye el diagnstico a menos que hayan
pasado ms de seis semanas de haber suspendido la lactancia materna. Si el
nio tiene ms de nueve meses puede empezarse con una prueba de
anticuerpos (mnimo seis semanas despus de haber suspendido la leche
materna si estaba siendo amamantado); si la prueba es negativa excluye la
enfermedad y es ms econmica, si es positiva refleja la presencia de
anticuerpos maternos o una infeccin, ante lo cual se requieren estudios
virolgicos complementarios.

A los 12 meses de edad, la mayora de los nios expuestos al VIH no infectados
han perdido los anticuerpos maternos (el porcentaje de serorreversin es 94.5%
aprox.). Esto debe confirmarse mediante una prueba repetida de
determinacin de anticuerpos a partir de los 18 meses.

Diagnstico de infeccin VIH en nios. algoritmo.

La confirmacin de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos debe
implicar un anlisis doble mediante una prueba diferente de determinacin de
los anticuerpos contra el VIH con una prueba de Western blot o IFA.

Ejercicio de ejemplo

1. Un nio de 20 meses de edad tiene pruebas virolgicas positiva. Est el
nio infectado?

2. Un beb de 2 meses de edad tiene pruebas virolgicas positivas. Est
el nio infectado por VIH?

3. Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene pruebas
virales positivas. Est infectado por VIH?

4. Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene prueba
de anticuerpos positiva de VIH. Est el nio infectado por el VIH?

5. Un nio de 18 meses alimentado con lactancia materna tiene una
prueba rpida de VIH positiva de anticuerpos. Est el nio infectado
por el VIH?

6. Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una
prueba viral negativa. Est el nio infectado?

7. Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una
prueba viral negativa. La lactancia materna ha sido suprimida en los
ltimos 2 meses. Se puede confirmar el nio como VIH negativo?

8. Un beb de 18 meses tiene una prueba de anticuerpos negativa. El
beb dej de alimentarse con lactancia materna hace una semana.
Se puede confirmar el nio como VIH negativo?

3.4. Clasificar la posibilidad de VIH en el nio mayor de 2 meses
de edad

Para clasificar la infeccin por VIH:
Determinar si tiene una clasificacin que justifique sospecharlo:
Neumona que requiera UCI.
Ms de 2 neumonas por ao
Tuberculosis
Diarrea persistente
Enfermedad febril grave: Infeccin bacteriana severa
Otitis media crnica
Otitis media recurrente, ms de 3 episodios en un ao
Desnutricin severa
Desnutricin
Candidiasis orofarngea persistente por ms de 2 meses en mayores de 6
meses de edad
Estomatitis por Herpes simple virus recurrente, ms de 2 episodios en un
ao.

Tiene la madre o algn familiar en primer grado VIH positivo o tiene
sintomatologa para sospechar infeccin por VIH

Tiene resultados disponibles de las pruebas realizadas a la madre y/o al
nio

Tiene alguna otra condicin al completar el examen fsico como:
Inflamacin de partidas
Linfadenopata generalizada
Dedos en palillo de tambor sin enfermedad cardaca conocida
Presencia de hepatoesplenomegalia.

Utilice estos datos para clasificar al nio para infeccin por VIH. Existen 6
posibles clasificaciones:

LO PRIMERO QUE HAY QUE HACER PARA PODER DIAGNOSTICAR VIH ES
SOSPECHARLO Y REALIZAR ESTUDIOS EN CUALQUIER NIO QUE PUEDA SER
SOSPECHOSO

infeccin VIH sintomtica confirmada
infeccin VIH confirmada
sospecha de infeccin VIH sintomtica
posible VIH/expuesto al VIH
infeccin sintomtica VIH improbable
infeccin VIH descartada

3.5. Clasificacin clnica peditrica de la OMS

Si se ha confirmado la infeccin con el VIH en el nio, es importante clasificar
clnicamente al nio, esta clasificacin de la OMS es para nios positivos.

3.6. Clasificacin del menor de 2 meses de edad

Toda gestante debe realizarse una prueba durante el embarazo, si la
madre no se la realiz, deber hacerse al recin nacido al momento de
nacer, utilice el resultado de la prueba realizada a la madre o al recin
nacido para clasificarlo en 3 posibles clasificaciones:

infeccin VIH confirmada
posible infeccin VIH / expuesto al VIH
infeccin VIH descartada


Clasifique los siguientes nios:
1. 3 meses de edad con NEUMONA, supuracin de odo y aumento de las de
partidas y ganglios linfticos. La madre es VIH positivo.

2. 5 meses con DIARREA PERSISTENTE, MUY BAJ O PESO Y CANDIDIASIS ORAL.
Madre con estatus de VIH desconocido.

3. 7 meses con NEUMONA recurrente, supuracin de odo y agrandamiento
de partida. Nio con prueba de VIH positivo usando pruebas virales.

4. 14 meses con NEUMONA grave, supuracin de odo y agrandamiento de
partida. Nio con prueba de VIH positivo usando prueba de anticuerpo.

5. 12 meses con NEUMONA recurrente, supuracin de odo y agrandamiento
de partida. Con lactancia materna.

6. 21 meses con NEUMONA, agrandamiento de partida y una prueba de
anticuerpo positiva al VIH.

Cuando termine, revise las respuestas con el facilitador.

4. Tratamiento para nios expuestos e infectados por VIH
4.1. Monitoreo del laboratorio

En nios menores de cinco aos, los porcentajes de CD4 y de la carga viral
(ARN viral) deben ser medidos en lo posible al momento del diagnstico de
VIH y al menos cada tres a seis meses.

Se debe realizar monitoreo ms frecuente de CD4 o carga viral en nios entre
seis y doce meses, aquellos con sospecha de deterioro inmunolgico,
virolgico o clnico, para confirmar un valor anormal, o cuando inicia o
cambia la terapia antirretroviral (TAR).

La carga viral debe monitorizarse por el mismo mtodo con el fin de evitar las
variaciones entre mtodos. La carga viral nos orienta en conjunto con el
porcentaje de CD4 en momentos claves como cuando se inicia o se cambia
TAR, debido a su clara relacin con la progresin de la enfermedad o muerte.
Debido a que la meta con la TAR es reducir la carga viral a niveles
indetectables y normalizar el sistema inmune, son estos los dos parmetros
paraclnicos que ms pueden ayudarnos de una manera fidedigna.

Slo los cambios en al menos dos pruebas repetidas mayores de cinco veces
(0.7 log
10
) en nios menores de dos aos y mayores de tres veces (0.5 log
10
) en
mayores de dos aos deben ser consideradas y correlacionados con cambios
biolgicos y clnicos sustanciales; las variaciones menores pueden ser reflejo de
la historia natural de la enfermedad.

La confirmacin temprana o exclusin de infeccin VIH en lactantes es
beneficiosa por muchas razones:

Gua a la madre sobre la forma de alimentacin para el lactante.
Ayuda a diferenciar el VIH sintomtico o SIDA de enfermedades (tales
como la tuberculosis, desnutricin e infecciones bacterianas recurrentes)
que tambin pueden afectar a lactantes NO infectados por el VIH.
Orienta las decisiones relacionadas en cuanto a iniciar o detener la
profilaxis regular con Trimetoprim-Sulfametoxazol y/o inicio de la terapia
antirretroviral en nios infectados.
Alivia el miedo a lo desconocido mientras la familia puede dar pasos para
manejarse con el estatus de VIH, en lugar de preguntar qu es.

A veces el nio es el primer miembro de la familia en ser identificado como VIH
positivo, y por lo tanto puede ser el punto inicial para el diagnstico de VIH en
la familia. El diagnstico de infeccin por VIH en un nio puede proporcionar
la oportunidad a la madre y al padre del nio de recibir la atencin necesaria
para el VIH.

4.2. Cuidados del neonato expuesto

Los nios nacidos de la madre VIH positiva requieren:
1. Profilaxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infeccin por VIH.
2. Evaluacin paraclnica para monitorizar la toxicidad de la PAR.
3. Pruebas virolgicas (Carga Viral de ARN por PCR o ADN proviral) para
identificar la presencia o ausencia de la infeccin VIH en el lactante.
4. Proveer recomendaciones de opciones de alimentacin a la leche
materna, como son las frmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la
misma es asegurado.
5. Seguimiento para instaurar la terapia profilctica para prevenir neumona
por Pneumocystis jiroveci.
6. Formular su esquema de inmunizacin acorde con su edad y condicin
virolgica.
7. Evaluar el desarrollo psicomotor que va adquiriendo el recin nacido.
8. Identificar otras patologas incluyendo infecciones o toxicidad por
medicamentos.
9. Tamizaje a familiares con riesgo de VIH.
10. Soporte y consejo para padres y cuidadores.
11. Educacin de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones,
cuidados generales y especficos y segn los posibles desenlaces,
acompaamiento continuo y grupo de apoyo.

La prevencin del VIH perinatal requiere de la coordinacin de los
profesionales que atienden a la madre y al neonato. Si la madre carece de
tamizaje previo, debe realizarse una prueba rpida, que en caso de ser
positiva debe confirmarse con una prueba confirmatoria. El inicio de la
profilaxis en el recin nacido no debera esperar el resultado de la prueba
confirmatoria. De igual forma, la Zidovudina intraparto/neonatal es
recomendada, independiente de la resistencia antirretroviral. La profilaxis
consiste en Zidovudina (AZT), cuya dosis son:
Dosis AZT para recin nacido a trmino: 2 mg/Kg va oral cada 6 horas por
las primeras 6 semanas de vida. Si es el caso de administracin intravenosa,
la dosis es de 1,5 mg/ Kg cada 6 horas. Tambin se ha avalado la dosis de 4
mg/kg cada 12 horas.
Dosis AZT para recin nacido prematuro <35 semanas: 2 mg/Kg va oral
cada 12 horas ( 1,5 mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/ Kg
cada 8 horas a las dos semanas de vida si el recin nacido es mayor de 30
semanas de gestacin al nacimiento o a las cuatro semanas de edad si es
menor de 30 semanas de gestacin al nacimiento.

En circunstancias especiales en el recin nacido, se puede considerar utilizar
otros medicamentos antirretrovirales, adems de la Zidovudina, como profilaxis
en conjunto con el experto en VIH/SIDA. Tales situaciones podran ser:

Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacolgicas
adicionales como el uso de Nevirapina intraparto por supresin viral
subptima a pesar de TAR anteparto.
Neonatos hijos de madres que slo recibieron medicamentos intraparto,
como AZT y Nevirapina monodosis.
Neonatos hijos de madres que no recibieron intervencin farmacolgica
ante o intraparto.
Neonatos hijos de madres con infeccin VIH resistente.

En caso de ser necesario por las situaciones anteriormente nombradas, se
recomienda el uso de Lamivudina (3TC) a dosis de 2 mg/kg/ dosis cada 12
horas por 1 semana mientras disminuyen los niveles de Nevirapina
administrados intraparto.

Tabla: Cuidados del nio expuesto a VIH (0-6 meses)

Consideraciones en pases pobres o que no tienen disponibilidad de frmulas
maternizadas:
En pases pobres hay suficiente evidencia que sugiere que evitar o
descontinuar la lactancia materna es peligroso para la salud infantil, elevando
la mortalidad inherente a infecciones o desnutricin. Existe evidencia que la
administracin de terapia antirretroviral en la madre y la lactancia materna
exclusiva por 6 meses se ha reducido en forma eficiente la transmisin de VIH,
con tasas de transmisin a los 6 meses de 4%, riesgo de transmisin que se
aumenta en 10 veces cuando se adiciona alimentacin mixta con slidos y en
18 veces cuando se adiciona alimentacin con bibern.

Lo ideal es asegurar una alimentacin con frmulas maternizadas
acompaadas de educacin y en caso de no cumplir a cabalidad este
acceso a frmulas maternizadas debe evitarse el uso combinado de frmulas
y leche materna, es una situacin con resultados desalentadores y en la
mayora de los escenarios es peor que la lactancia materna exclusiva.

Con el objetivo de evitar la transmisin maternoinfantil, la OPS/ OMS
recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opcin sea
aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). En Colombia de
acuerdo con la Estrategia de Prevencin de la Transmisin Materno Infantil del
VIH, todos los nios hijos de madres con VIH deben recibir leche de frmula, de
manera gratuita durante los primeros seis meses de vida. Las madres deben
recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros aos de vida
del nio con el fin de asegurar una alimentacin completa, equilibrada,
suficiente y adecuada. La consejera debe incluir la informacin de cmo
preparar adecuadamente la leche de frmula.

4.3. Terapia antirretroviral (TAR)

La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto en tasas de sobrevida
por VIH/ SIDA. La decisin de iniciar TAR debe ir acompaada de la evaluacin
del ambiente social del nio, identificando sus necesidades, educando y
aclarando las dudas del paciente, de la familia o su tutor; asegurando de paso
un adecuado apoyo nutricional y psicopedaggico y de una forma
consensuada para obtener los mejores resultados.

Para iniciar o cambiar una TAR se deben tener ciertos principios y
consideraciones, entre otras:
Edad del nio.
Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresin de la enfermedad
con base en CD4 (%), carga viral y condiciones asociadas.

Disponibilidad de presentaciones apropiadas, con buen sabor e
informacin farmacocintica en nios, al igual que la continuidad en la
administracin de las mismas.
Potencia y complejidad (p.ej., dosificacin, frecuencia y requerimiento de
lquidos o comida).
Efectos adversos a corto y largo plazos.
Efecto del rgimen escogido para una futura opcin teraputica.
Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis B y
C o enfermedad renal o heptica crnica.
Probabilidad de adherencia del nio y de su cuidador

La TAR no erradica la infeccin por VIH, debido a la larga vida media de las
clulas CD4 latentes. Basados en los estudios clnicos se sabe que el VIH causa
una infeccin crnica que requiere seguimiento y manejo de por vida. Las
metas de la TAR incluyen:
Reducir la morbimortalidad relacionada con VIH.
Restaurar y preservar la funcin inmune.
Maximizar y asegurar una supresin duradera de la replicacin viral.
Minimizar la toxicidad relacionada con los medicamentos.
Mantener un crecimiento fsico y desarrollo cognitivo normales.
Mejorar la calidad de vida.

Para lograr estas metas se recomienda siempre iniciar con esquemas
teraputicos que contengan tres medicamentos al menos de dos clases
distintas de antirretrovirales. En ocasiones se permite la combinacin de tres
medicamentos de la misma clase, p.ej.,3 NRTI (inhibidores nuclesidos de la
trascriptasa reversa).

Deben evitarse los cambios frecuentes de TAR porque agotan rpidamente las
opciones teraputicas, a menos que sean indispensables como cuando se
presenta toxicidad y/o deterioro clnico inmunolgico o virolgico, para
secuenciar los medicamentos de tal forma que se preserven las opciones
teraputicas futuras y se maximice el xito de la terapia. Igualmente debe
hacerse nfasis especial en la adherencia al tratamiento con estrategias
adecuadas acordes con el entorno sociocultural, y valorar dicha adherencia
antes de realizar un cambio de medicamentos.
Cundo iniciar la terapia antirretroviral (TAR)
Como la enfermedad por VIH progresa ms rpido en nios que en adultos,
las recomendaciones teraputicas son ms agresivas. El estudio de Nios
con Terapia Antirretroviral temprana (CHER) en Surfrica demostr una
reduccin de 75% en la mortalidad temprana, en el grupo de inicio
temprano, las muertes ocurrieron en el grupo de inicio tardo en los primeros
seis meses. Se ha demostrado que los lactantes disminuyen el riesgo de
presentar infecciones oportunistas o de desarrollar encefalopata cuando
se comparan con aquellos que recibieron TAR posterior a los seis meses,
adems de alcanzar ms fcilmente la recuperacin en conteo y
porcentaje de CD4.

Esto est mejor soportado para los conteos de CD4 <20% ms que para aquellos entre 20% y 24%.
Esto est mejor soportado para los conteos de CD4 <200 ms que para aquellos entre 200 y 350 cel/ mm3.

Debido al alto riesgo y la rpida progresin en los lactantes menores de 12
meses se recomienda la iniciacin de la TAR, independiente de su estado
clnico o porcentaje de CD4 o carga viral. Esta terapia iniciada
tempranamente puede considerarse ser suspendida despus de un perodo
prudente de tratamiento (p.ej., 12 aos), lo que permitira proteger al nio
durante el perodo de mayor riesgo tanto para la progresin de la infeccin
VIH como para la mortalidad, reiniciando la terapia posteriormente cuando
cumplan criterios relacionados con su edad. Este aspecto est actualmente
bajo estudio en Surfrica y Kenia.

OMS ha ajustado en cuatro categoras por edad el recuento de CD4 para
definir Inmunodeficiencia severa, donde tambin se incluye el criterio de
linfocitos para zonas de escasos recursos teniendo en cuenta que la
enfermedad grave relacionada con el VIH siempre requiere tratamiento con
antirretrovirales, independientemente de si se han definido los CD4 o no, pero
debe ser una prioridad contar con esta cifra ya que es el porcentaje de CD4 y
los cambios en los mismos, ms que la cifras absolutas de CD4, el ms
fidedigno y fuerte predictor de progresin y/o muerte por edad.

Eleccin del tratamiento antirretroviral
En el mundo, existen hasta el momento aproximadamente 22
medicamentos antirretrovirales aprobados para uso en adultos y
adolescentes y 17 para nios, de los cuales 15 estn disponibles en
presentaciones peditricas. Estos medicamentos estn clasificados por
categoras segn su mecanismo de accin: anlogos nuclesidos y
nucletidos de la transcriptasa reversa (NRTI, NtRTI), anlogos no
nuclesidos de la transcriptasa reversa (NNTRI), inhibidores de la proteasa
(IP), inhibidores de entrada (se incluyen los inhibidores de fusin y los
antagonistas de CCR5) y los inhibidores de la integrasa. Nuevas clases de
antirretrovirales como inhibidores de la maduracin, nuevas generaciones
de no nuclosidos y medicamentos potencializadores estn bajo
investigacin.

Se recomienda una asociacin de al menos tres medicamentos de por lo
menos dos clases para el tratamiento inicial de nios, adolescentes y adultos,
pues, es la mejor oportunidad de preservar la funcin inmune y postergar la
progresin de la enfermedad. La terapia combinada ha demostrado frenar
la progresin de la enfermedad, mejorar la sobrevida y demorar el desarrollo
de mutaciones virales; pero debido a que debe ser administrada por
muchos aos, la eleccin del tratamiento inicial debe considerar la
adherencia, la complejidad de los esquemas, la coadministracin con
alimentos, el sabor de los medicamentos y la limitacin de usar
posteriormente otras clases de medicamentos antirretrovirales, entendiendo
los mecanismos de resistencia y su resistencia cruzada.

La monoterapia o la terapia dual NO es recomendada, excepto en los
lactantes con estado indeterminado durante las primeras seis semanas de
vida, para prevenir la transmisin vertical de VIH, mientras son evaluados
para saber si requieren el inicio de TAR como esquema combinado o la
suspensin del medicamento. Los lactantes de seis semanas o menos que se
identifiquen como VIH (+) segn los parmetros diagnsticos ya discutidos, y
que estn recibiendo quimioprofilaxis con AZT deben ser pasados
rpidamente a un esquema teraputico combinado o TAR con al menos
tres medicamentos, previo consenso con su cuidador o padre, valorando
adecuadamente la posible adherencia a la terapia.

En la siguiente tabla se encuentran las recomendaciones de TAR en
pacientes Naive y en aquellos con falla teraputica, segn esquema inicial.

Efectos secundarios del TAR
La mayora de los medicamentos tienen efectos secundarios de diferentes
tipos; casi en la mayora de los casos son leves, y no todas las personas que
los toman experimentaran los mismos efectos y en la misma intensidad.
Menos del 5% de los pacientes que toman TAR tendrn serios efectos
secundarios a plazo corto o medio.

Buen Manejo de los Efectos Secundarios
Discuta los efectos secundarios comunes antes de que el nio inicie el
TAR.
Aconseje cmo manejar estos efectos secundarios. Utilice la Tarjeta de
Tratamiento del Paciente para el rgimen prescrito u otro sistema
equivalente de registro.
Advierta a los cuidadores y al nio acerca de efectos secundarios
potencialmente serios e informe cmo solicitar ayuda urgente si fuera
necesario.
D atencin inmediata a estos efectos secundarios, ya sea en la clnica
o por telfono.
Iniciar una discusin sobre efectos secundarios, en caso que los
cuidadores o el nio no hagan mencin espontnea.
Remita al nio y a los cuidadores a programas de educacin con
pares; es decir personas que han pasado por la misma situacin y
colaboran a la educacin.

La siguiente tabla describe los efectos secundarios frecuentes experimentados
en pacientes con TAR, junto con la respuesta requerida y el consejo para los
cuidadores:

4.4. Administre profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol

Los lactantes y nios con sospecha o infeccin confirmada por VIH pueden
adquirir una neumona grave y otras infecciones serias a una temprana edad.
A menudo esto ocurre antes de que el estatus de VIH haya sido confirmado.

Una enfermedad seria que pone en peligro la vida como una forma de
neumona causada por el pneumocystis jirovecii (previamente llamado carinii).

La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol, disminuye enfermedades y
muertes debido a Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas
comunes independientemente de que el TAR haya sido o no iniciado.

La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol es muy importante, incluso con el
aumento del acceso al TAR; mejora la supervivencia incluso en ausencia de
TAR. Es una de las intervenciones que los nios necesitarn durante largo
tiempo, para lograrlo se requiere consejera continuada.

Quines deben recibir profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol y
cundo se inicia?

Cundo debe suspenderse la profilaxis con Trimetoprim-
Sulfametoxazol?

Disponible en las formulaciones siguientes:
J arabe: 40mgTMP/ 200mg SMX por 5 ml
Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/ 400mg SMX
Dosis: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 150/750 mg/m
2
por rea de
superficie corporal por da en 2 dosis y 3 veces por semana en das
consecutivos (AI). Tambin es aceptable horarios de dosificacin
alternativa para la misma dosis (Al): dosis nica v.o. 3 veces/semana en
das consecutivos; dividido en 2 dosis v.o. dado diariamente; o 2 dosis
divididas v.o. 3 veces/ semana en das alternos.

4.5. Vacunacin en el paciente con infeccin VIH/sida

Nios con infeccin VIH sintomtica: en general las vacunas virales vivas
(p.ej., polio oral, varicela) no deben administrarse a pacientes con SIDA u
otras manifestaciones clnicas.
Nios con infeccin VIH asintomtico deben recibir sus vacunas de DaPT o
DTP, Polio Inactivado, vacunas de H. influenzae tipo b y conjugada de
neumococo, hepatitis B, y MMR segn el esquema usual de vacunacin de
nuestro pas.

En nios clasificados con POSIBLE INFECCIN VIH/EXPUESTO AL VIH o SOSPECHA DE
INFECCIN SINTOMTICA POR VIH, suspenda el Trimetoprim-Sulfametoxazol solo
cuando la infeccin por VIH haya sido descartada definitivamente y la madre no lo
est amamantando.
Graves toxicidades como Sndrome de Steven J ohnson o dermatitis exfoliativa o
palidez grave. Debe ser referido para diagnstico y medicamentos alternativos. Si
no est seguro sobre si suspender la terapia con Trimetoprim-Sulfametoxazol, remita
al nio a un nivel secundario para evaluacin y consejo.
Se recomienda que los menores de 12 meses con infeccin por VIH confirmada, en
zonas de escasos recursos continen el Trimetoprim-Sulfametoxazol indefinidamente;
aunque en los nios que reciben TAR durante ms de 12 meses, la retirada del
frmaco puede considerarse cuando:
Los resultados de CD4 son mayores del 25% (1-4 aos); a partir de los 5 aos
seguir indicaciones para adultos.
Cuando se demuestra evidencia de buena adherencia y acceso seguro a TAR
Cuando no hay presentes problemas de los estadios clnicos 2, 3 o 4 de la OMS
En <12 meses mantenerse independientemente del conteo de CD4

El Plan Ampliado de Inmunizaciones contempla la vacunacin contra
Influenza y Neumococo conjugada a la poblacin inmunocomprometida
menor de cinco aos. Adems debe colocarse posterior a los dos aos de
edad la vacuna polisacrida de neumococo debido al riesgo de
enfermedad invasiva neumocccica en estos pacientes. Se recomienda
revacunacin tres a cinco aos despus si tiene 10 aos o menos y cinco
aos despus si es mayor de 10 aos. La vacuna atenuada de influenza
intranasal est contraindicada, debe usarse la inactivada. Otras vacunas
como Hepatitis A deben administrarse segn el riesgo, carga de la
enfermedad y la disponibilidad local del inmungeno.

La MMR se recomienda colocarla, excepto en pacientes con severo
inmunocompromiso, si es posible debe administrarse al ao de edad y la
segunda dosis al mes, con el fin de inducir seroconversin lo ms pronto
posible. Si hay una exposicin ms temprana debe administrarse antes de
esa edad (6 a 9 meses). Sin embargo, los nios con infeccin VIH/ SIDA
sintomticos tienen poca respuesta inmunolgica a las vacunas y deben
considerarse susceptibles a enfermedades inmunoprevenibles, por lo cual si
est indicado, deben recibir inmunizacin pasiva ante una exposicin.

La vacunacin para varicela se recomienda para nios con infeccin en
categoras leve o con CD4 + DEL 15%, y un refuerzo tres meses despus. En
pases en desarrollo, la OMS y la Unicef recomiendan administrar vacuna de
BCG para nios asintomticos hijos de madre VIH que viven en reas de alta
prevalencia de TB, sin embargo, en reas intermedias como Colombia
(dependiendo de la epidemiologa regional) podra diferirse hasta cuando se
haya excluido el diagnstico de VIH con las pruebas virales, en combinacin
con los programas de VIH y TB de hacer tamizaje adecuado en sintomticos
respiratorios y exclusin de TB en los pacientes diagnosticados con VIH. Debe
hacerse nfasis en evitar las enfermedades inmunoprevenibles, razn por la cual
el entorno o los contactos del nio deben cumplir con el esquema de
vacunacin.

*
1
En pases con alta endemicidad de TB. En pases con endemicidad intermedia
como Colombia, debe asegurarse un buen seguimiento de los contactos, y
vacunar con BCG cuando las pruebas virales para VIH hayan sido reportadas
negativas.
*
2
Con refuerzo a los 18 meses si su esquema bsico fue realizado con DPaT.
*
3
Nios menores de 9 aos quienes reciben por primera vez la vacuna de
Influenza requieren segunda dosis a las 4 semanas.
*
4
Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos
*
5
Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos en
residentes o viajeros a zonas endmicas.
*
6
Refuerzo entre 3 y 5 aos despus si es menor de 10 aos y despus de 5 aos
si es mayor de 10 aos.

4.6. Soporte nutricional

La dieta y el estilo de vida son fundamentales en la prevencin a largo plazo de
los efectos cardiovasculares, alteraciones metablicas y morfolgicas asociadas
a la propia enfermedad y al tratamiento. Se ha demostrado que en los nios
infectados por el VIH una relacin de bajo peso/talla se asocia con una
reduccin de la supervivencia, por lo cual no debe faltar el seguimiento de
peso/talla y permetro ceflico en cada control, de hecho su alteracin sin otra
causa explicable y que no se explica por una baja ingesta en un nio infectado
por VIH apoya la necesidad de iniciar o cambiar TAR. El crecimiento tambin es
til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento con antirretrovirales.

El manejo debe ser multidisciplinario y el apoyo y evaluacin nutricional son
parte fundamental de este equipo, mediante una estrategia proactiva, dadas
las mayores necesidades energticas asociadas a la infeccin. En nios
infectados por el VIH que estn asintomticos, el gasto energtico en reposo
aumenta aproximadamente 10%, mientras que se han registrado aumentos de
las necesidades energticas entre 50% y 100% en los nios infectados por el VIH
que presentan falla de crecimiento. La mayor utilizacin y excrecin de los
nutrientes en la infeccin por el VIH puede hacer que se produzcan carencias
de micronutrientes.

El apoyo nutricional debe incluir esfuerzos tempranos para seguir
amamantando en forma exclusiva cuando sea imposible o variable la
administracin y disponibilidad de frmulas infantiles, garantizar una ingesta de
nutrientes adecuada basada en alimentos localmente disponibles y de fcil
consecucin y una ingesta diaria de micronutrientes equivalente a las
cantidades diarias recomendadas. Se aconseja aumentar el aporte
energtico de los lactantes y nios infectados por el VIH en 10% respecto a las
cantidades diarias recomendadas para su edad y sexo si estn asintomticos y
entre 20 a 30% si presentan sntomas y/o se estn recuperando de infecciones
agudas.

El aporte de protenas debe ser el considerado en una dieta equilibrada para
satisfacer las necesidades energticas totales (12% a 15% del aporte
energtico total). Sin embargo, si consideramos el riesgo cardiovascular al que
van a estar sometidos estos pacientes, existen lineamientos especficos para
ellos:
Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas, cidos grasos
trans y sodio, limitando el consumo total de grasas. Es aconsejable aadir a
la dieta esteroles vegetales que favorecen la absorcin del colesterol.
La ingesta total de grasa recomendada en nios se estima que entre 1-3
aos es 30-40% de la ingesta calrica y entre 4-18 aos es 20-35%.
La ingesta de grasa saturada debe ser lo ms baja posible y no deber
sobrepasar el 10% del aporte calrico y los cidos grasos trans deben
representar el menor porcentaje dentro de una dieta adecuada. El
consumo de omega-3 favorece la reduccin de triglicridos en sangre.

Se debe incrementar la ingesta de frutas, verduras, legumbres, calcio,
potasio y fibra. Las protenas de soya y la fibra soluble favorecen el
descenso del nivel de colesterol srico e interfieren con la absorcin de la
insulina. Deben reforzarse los aportes de magnesio y vitaminas D y en
periodo puberal, se vigilar estrechamente el aporte de calcio, hierro y
cido flico.

El mayor riesgo nutricional al que estn sometidos los nios infectados por
VIH en tratamiento con TAR se debe al incremento de los lpidos, al
aumento de la resistencia a insulina y a la dificultad en conseguir un pico
adecuado de masa sea. Por lo tanto, debe darse un aporte oral
adecuado de calcio, asegurando tres tomas lcteas diarias durante toda
la niez y cuatro en la adolescencia, siendo mucho ms eficaz vigilar una
correcta ingesta clcica que administrar calcio oral. La actividad fsica
entre moderada e intensa y la exposicin solar controlada son dos
aspectos bsicos en la absorcin del calcio por el hueso y ambos
beneficiosos frente al riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los datos cientficos actuales no son concluyentes en relacin con los efectos
de la administracin de suplementos de micronutrientes sobre la transmisin y
la progresin de la infeccin por el VIH, pero se sabe que las deficiencias de
micronutrientes son comunes y que las intervenciones nutricionales pueden
restaurar la absorcin intestinal; el suplemento de selenio reduce los altos
niveles de IL-8 y TNF-a, lo cual se asocia con dao neurolgico, sarcoma de
Kaposi, sndrome de desgaste y aumento en la replicacin viral. La
administracin de suplementos con dosis elevadas de la vitamina A reduce la
morbilidad general y en particular la diarrea, as como la mortalidad por
cualquier causa tanto en nios infectados como no infectados. Deben
administrarse suplementos de vitamina A en conformidad con la pauta de
prevencin con dosis altas recomendadas por la OMS para los nios en alto
riesgo de carencia de vitamina A. La orientacin de las madres acerca de la
lactancia materna y la orientacin de todos los nios y sus prestadores de
asistencia acerca de la higiene de los alimentos y del agua son otros
elementos fundamentales del apoyo nutricional.

4.7. Infecciones oportunistas bajo TAR

Tuberculosis y VIH

Numerosos estudios han documentado el importante riesgo de TB en nios y
adultos infectados con VIH. Diferente a otras enfermedades oportunistas, el
conteo de CD4 no es un indicador suficiente de riesgo de presentar la
infeccin tuberculosa. La tuberculosis congnita es rara, pero ha sido
encontrada en hijos de madre con VIH y TB. El infante con TB, usualmente es
contacto de un adulto con la enfermedad y su patologa representa la
progresin de una infeccin primaria, a diferencia del adulto, cuya
enfermedad representa la reactivacin de una infeccin preexistente. Es de
gran importancia la evaluacin de todos los miembros de la familia para
detectar otros casos de infeccin o de enfermedad.

Es importante establecer la diferencia entre Tuberculosis por M. tuberculosis y
M.bovis, especialmente en el momento de seleccionar un tratamiento. La
mayora de las cepas de M. bovis son resistentes a Pirazinamida. La
enfermedad tuberculosa debida a BCG (una versin atenuada de M. bovis)
ha sido encontrada en nios infectados con VIH quienes fueron vacunados
con BCG al nacimiento. Se ha encontrado tambin sndrome de reconstitucin
inmunolgica secundario a BCG en nios posterior al inicio de TAR.
Manifestaciones clnicas
Los nios menores de 4 aos y todos los nios infectados con VIH desarrollan
ms tempranamente la enfermedad activa una vez que son infectados. Las
manifestaciones clnicas de la enfermedad son similares a las de los nios sin la
infeccin, aunque usualmente la infeccin es ms severa y puede ser difcil de
diferenciar de una infeccin producida por otros agentes oportunistas.
Usualmente existe compromiso pulmonar, con consolidaciones alveolares,
pneumonitis, o adenopatas hiliares y mediastinales, las cuales pueden causar
atelectasias por compresin bronquial o puede presentarse compromiso
pulmonar atpico con infiltrados multilobares o enfermedad intersticial difusa;
sin embargo, se puede presentar la enfermedad con compromiso sistmico
extrapulmonar, p.ej., meningitis, ndulos linfticos, sistema osteoarticular,
pericardio, peritoneo o una enfermedad rpidamente progresiva.

Diagnstico
La prueba de tuberculina (PPD) contina siendo el mtodo diagnstico para el
paciente con TB latente. Debido a que los nios VIH tienen alto riesgo de
adquirir TB, se recomienda la prctica de la PPD anual. A la edad de tres
meses se debe aplicar PPD por primera vez. Una induracin de 5 mm o mayor
se considera positiva, sin embargo, similar a lo que ocurre en pacientes
inmunocompetentes con TB activa en los que aproximadamente un 10%
pueden tener PPD negativa, el nio VIH positivo puede tener mayores tasas de
falsos negativos, por esta razn una PPD negativa no debe descartar la
posibilidad del diagnstico de TB. La presencia de enfermedades virales
puede reducir la sensibilidad de la prueba tuberculina, por ese motivo la PPD
debe ser aplicada en el mismo momento en que se aplica una vacuna viva
atenuada o de otra manera es preferible dar un margen de tiempo de un mes
entre las dos.

Recientemente la FDA aprob el empleo de pruebas (QuantiFERON-TB (QFT)
Gold y QuantiFERON-TB Gold In-Tube Cellestis Limited) que determinan la
liberacin de Interfern por los linfocitos, posterior a la estimulacin por
antgenos sintticos de M. tuberculosis para el diagnstico de infeccin
tuberculosa. Nuevos exmenes como T. SPOT TB estn en espera de ser
aprobados para su aplicacin en nios. Estos exmenes han demostrado ser
ms especficos que la PPD para el diagnstico de TB en adultos,
especialmente en aquellos con antecedente de ser vacunados con BCG,
pero son menos sensibles en pacientes adultos VIH positivos, con compromiso
importante de su inmunidad. Estudios recientes evidencian que las pruebas de
Interfern son ms sensibles que la prueba del PPD en nios infectados por el
VIH, incluyendo aquellos con un bajo recuento de CD4 y/o desnutricin. Es
importante tener en cuenta que este tipo de prueba no distingue entre TB
latente o TB activa. De igual manera, la especificidad para M. tuberculosis ha
sido reportada como excelente ya que a diferencia de la PPD, los ensayos con
Interfern no se afectan por la vacunacin previa con BCG o por la exposicin
ambiental a otras mycobacterias.

Diagnstico microbiolgico
Todo paciente de quien se sospeche TB debe recibir evaluacin clnica,
radiolgica y microbiolgica para descartar la presencia de la enfermedad.
Un resultado positivo en la baciloscopia indica la presencia de mycobacterias,
sin diferenciar M. tuberculosis de otras especies de myobacterias. Los cultivos
positivos mejoran la sensibilidad y permiten la identificacin, genotipificacin y
la sensibilidad a los medicamentos.

Debido a la dificultad de confirmar en muchos casos el diagnstico de TB en
nios, la presencia de signos y sntomas ocasionados por otras entidades
(neumonitis intersticial linfoidea, infecciones bacterianas concomitantes) y la
poca sensibilidad de la prueba de PPD, todos los esfuerzos deben ser
desarrollados para efectuar estudio epidemiolgico de todos los contactos, el
cual es de vital importancia para el diagnstico.

Medidas preventivas
Usualmente el nio adquiere la infeccin por contacto con conviviente
infectado, usualmente en su propio hogar. Existe la posibilidad que el nio
tenga contacto con personas de su familia coinfectado con VIH y TBC. La
prctica rutinaria de la vacuna BCG a los hijos de madres con VIH es
controvertida. En pases desarrollados no recomiendan la aplicacin de BCG
en nios expuestos por el peligro de que se presente una tuberculosis
diseminada por M. bovis o un sndrome de reconstitucin inmunolgica
posterior al inicio de la terapia antirretroviral, sin embargo, en pases con
tuberculosis endmica se puede considerar la vacunacin con BCG en nios
asintomticos.

Tuberculosis Latente (TBCL)
Para el ao 2011, La OMS recomienda que todo nio VIH positivo con tos,
pobre ganancia de peso, fiebre y contacto con un caso de TB, debe ser
evaluado entre otras enfermedades para TB. Si las pruebas no evidencian TB
activa, se les debe ofrecer profilaxis con isoniazida por 6 meses sin importar su
edad adems del manejo establecido para la infeccin por VIH. La isoniazida
debe darse a dosis de 10mg/kg y debe ser acompaada de Piridoxina a dosis
de 25 mg/ da.

Los nios con VIH, al igual que los adultos, estn expuestos a la reinfeccin y a
la recurrencia de TB, por lo que la OMS recomienda que despus de tratar TB
exitosamente en un nio con VIH que viva en reas de alta prevalencia y
transmisin de TB, se debe suministrar isoniazida profilctica por 6 meses, esta
puede ser iniciada inmediatamente despus de la ltima dosis de terapia
antituberculosa. De igual forma, el inicio de la TAR no debe ser retrasado por la
administracin de la profilaxis con isoniazida.

Las pruebas de funcin heptica deben obtenerse antes del inicio del
tratamiento. Se debe establecer un seguimiento de las pruebas hepticas si las
iniciales salen alteradas o si recibe algn medicamento con caractersticas
hepatotxicas. Si sospecha de resistencia a la isoniazida en el caso fuente de la
infeccin se recomienda un rgimen profilctico con rifampicina rifampicina
durante 4 a 6 meses.

Tratamiento
En nios VIH positivos, cuando existe una fuerte sospecha de TB, se recomienda
iniciar terapia en forma emprica hasta cuando se confirme o se descarte el
diagnstico. El uso de terapia vigilada disminuye la incidencia de abandonos
en el tratamiento, que conllevan recadas y aparicin de resistencia. La
terapia vigilada deber ser administrada por un trabajador de la salud por el
peligro de fallas en la administracin de los medicamentos.

Los principios para el tratamiento en los nios VIH positivos son los mismos que
rigen para los nios VIH negativos, sin embargo, el tratamiento de TB en un nio
con VIH es complicado, bsicamente por las interacciones medicamentosas
entre los antirretrovirales y la Rifampicina, ya que este medicamento es un
fuerte inductor de la familia de enzimas CYP3A.

En ausencia de TAR, el tratamiento emprico de la TB incluye un esquema de
cuatro drogas (isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol o
estreptomicina). Durante los primeros dos meses de tratamiento los
medicamentos deben ser administrados diariamente bajo supervisin (fase
intensiva). Si existen pruebas de sensibilidad, la terapia puede ser administrada
segn la sensibilidad del M. tuberculosis. Si el microorganismo se encuentra
sensible a las tres drogas de uso corriente, Etambutol o estreptomicina pueden
ser descontinuadas y continuar la primera fase con tres medicamentos.

Posterior a la primera fase intensiva, si existe sensibilidad a isoniazida y
rifampicina, esta terapia puede seguir siendo administrada bajo supervisin, tres
veces por semana (fase de continuacin), tambin se acepta en esta fase la
terapia diaria. Nios que se encuentren severamente inmunocomprometidos
deben recibir terapia diaria o tres veces a la semana. Terapia administrada dos
veces a la semana se ha asociado con fracaso teraputico y resistencia a la
rifampicina. La ethionamida puede usarse como alterativa de Etambutol en
caso de TB menngea, debido a su mejor penetracin al SNC.

Cuando el organismo es sensible a los medicamentos, con una terapia
supervisada y una respuesta clnica satisfactoria la mayora de los expertos
recomiendan 9 meses de tratamiento para nios VIH positivos con TB
pulmonar. Para TB extrapulmonar que comprometa SNC articulaciones, o
enfermedad miliar, el mnimo tiempo de terapia es 12 meses.

Por las interacciones medicamentosas entre rifampicina y TAR, algunos
expertos recomiendan diferir el inicio de la TAR hasta completar el tratamiento
antiTB, sin embargo, la posicin ms fuerte es que aquellos nios que deben
iniciar terapia antirretroviral por primera ocasin el tratamiento antiTB debe ser
iniciado 2 a 8 semanas antes del inicio de la TAR, con el objetivo de mejorar la
adherencia y evitar las interacciones medicamentosas. En pacientes
severamente inmunocomprometidos se puede considerar el inicio temprano
de TAR (dos semanas luego del inicio de anti TB), teniendo en cuenta la
posibilidad del sndrome de reconstitucin inmune. Si el paciente tiene
recuento normal de CD4, la TAR puede aplazarse hasta terminar la fase
intensiva.

En el momento se recomienda el inicio de TAR en un paciente coinfectado
con VIH y TB con inhibidores no nuclesidos, por su menor interaccin con
rifampicina que la que se encuentra con inhibidores de proteasa, no obstante,
es importante conocer que efavirenz y nevirapina son tambin inductores del
complejo enzimtico CYP3A4 y existe la posibilidad de dosificacin
subteraputica del INNTI cuando se administra en forma concomitantemente
la Rifampicina. La dosis apropiada de los INNTI administrados conjuntamente
con la rifampicina an no se ha establecido. La administracin de efavirenz y
rifampicina da lugar a una disminucin del AUC del efavirenz del 22-26%.

En el nio menor de 3 aos, la nevirapina es el inhibidor no nuclesido
preferido para iniciar tratamiento y en el mayor de 3 aos efavirenz es la
primera opcin (no existe presentacin lquida de efavirenz para ser
administrada en nios pequeos). La OMS prefiere como primera eleccin, el
esquema de tres NRTI (d4T o AZT + 3TC +ABC) por sus ventajas como la no
interaccin con rifampicina y su aceptable sabor, lo que facilita la adherencia
y la facilidad para la dosis (2 veces al da); los adolescentes pueden recibir la
presentacin en tabletas de adulto.

Si el nio est recibiendo TAR, en el momento en que se hace el diagnstico
de TB se debe iniciar terapia antiTB inmediatamente y examinar la TAR, y
practicar modificaciones si es el caso con el objetivo de encontrar un
tratamiento ptimo para las dos enfermedades.

El diagnstico de Sndrome de Reconstitucin Inmune (SRI) debe ser
considerado en todo nio con diagnstico de VIH, severamente
inmunodeprimido, quien inicia TAR y desarrolla nuevos sntomas compatibles
con la infeccin oportunista.

El SRI ocurre en dos escenarios. El primero es en pacientes con TB oculta antes
del inicio de TAR, desarrollando sntomas compatibles con TB en los primeros 3
a 6 meses despus del inicio de tratamiento con TAR. El segundo es en
pacientes en tratamiento antiTB que desarrollan una respuesta paradjica
posterior al inicio de TAR, presentando recrudescencia de sntomas a pesar de
tener una mejora clnica inicial.

Pacientes con sntomas leves o moderados de SRI pueden ser tratados con
aine, continuando las terapias contra las dos patologas. Algunos autores
recomiendan el uso de esteroides, pero no existen estudios controlados que
apoyen su uso.

La terapia contra TB no debe ser descontinuada y el paciente debe recibir
atencin especializada.

Infecciones oportunistas

Cada organismo de salud local, entes gubernamentales y actores mdicos y
paramdicos encargados de la salud de los nios con infeccin VIH/SIDA
deben velar por la ptima prestacin del servicio, con una disponibilidad
oportuna y un uso adecuado de recursos humanos, paraclnicos y
tecnolgicos, que permitan ofrecer un programa costo-efectivo para las
entidades de salud y para los nios con su ncleo familiar, para disminuir el
porcentaje de fallas teraputicas y el costo mdico asociados a una falta en
la prevencin, en el seguimiento o adherencia por falta de recursos, tanto de
la enfermedad por VIH/SIDA como de las Infecciones oportunistas o
complicaciones asociadas a ella, entre otros.

Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades
Oportunistas en Nios e Infantes Expuestos e Infectados por
VIH.

Profilaxis para prevenir un primer episodio de enfermedades
oportunistas en nios e infantes expuestos e infectados por
VIH.

Recomendaciones para el tratamiento de eleccin de
infecciones oportunistas en nios e infantes expuestos e
infectados por VIH

Infecciones bacterianas
Neumona Bacteriana (S.pneumoniae; ocasionalmente S.aureus,
H.influenzae, P aeruginosa):
Ceftriaxone 80100 mg/Kg por da dividido en 1 2 dosis O
Cefotaxime 150200 mg/Kg por da (mx. 8-10 g/ da) dividido en 3 a 4
dosis.
Bartonelosis:
Infeccin angiomatosa bacilar cutnea:
Eritromicina 30-50 mg/Kg/da (mx. 2 g/ da) v.o. dividido en 24 dosis, si
no es posible v.o.: 1550 mg/Kg/ da e.v. (mx. 2 g/da) (e.v.) dividido en
4 veces al da (AII). O
Doxiciclina 24 mg/Kg/da (mx. 100200mg/da) v.o. o e.v. dado una
vez al da o dividido en 2 dosis (AII)
Duracin tratamiento.: 3 meses
Infeccin del SNC, peliosis hepatis, osteomielitis, e infecciones severas:
Doxiciclina 2-4mg/Kg v.o. / da (mx. 100-200 mg/da) o e.v. dados 1/ da
o dividido en 2 dosis (AIII).
Duracin tratamiento.: 4 meses

Sfilis
Congnita: probada o alta probabilidad de enfermedad:
Penicilina G Cristalina 100,000-150,000 U/ Kg/da, en 50,000 U/ Kg e.v.
c/12 horas para los primeros 7 das de vida, despus c/ 8 horas hasta
completar 10 das (AII).
Si es diagnosticada despus del primer mes de edad, Penicilina G
Cristalina 200,000300,000 unidades/Kg, en dosis de 50,000 U/Kg e.v. c/4-
6 horas (mx. 1824 millones de unidades) por 10 das (AII)
Adquirida: estadio temprano (primaria, secundaria, latente temprana):
Penicilina Benzatnica 50,000 U/ Kg (mx. 2.4 millones de unidades) i.m.
por 1 dosis (AII)
Latente tarda:
Penicilina Benzatnica 50,000 U/Kg (mx. 2.4 millones de unidades) i.m.
una vez a la semana por 3 dosis (AIII)

Neurosfilis (incluida la ocular):
Penicilina G 200,000300,000 U/Kg/ da e.v. dividido en dosis c/4-6
horas (mx. 18-24 millones de U/da) por 10-14 das (AII).

Micobacterium tuberculosis (TB)
Fase Intensiva (8 sem) (AI):Isoniazida 10-15 mg/Kg (mx. 300 mg/da)
v.o. 1 vez/da + rifampicina 10-20mg/Kg (mx. 600mg/ da) v.o. 1 vez/da
+ pirazinamida 20-40mg/Kg (mx. 2 g/da) v.o. 1 vez/da + etambutol 15-
25 mg/ Kg (mx. 2.5 g/ da) v.o. 1 vez/ da (AI).
Fase de Continuacin (para TB susceptible a medicamentos)(AI):
Diariamente: Isoniazida 10-15mg/Kg (mx. 300mg/da) v.o. 1 vez/da +
rifampicina 10-20mg/ Kg (mx. 600 mg/da) v.o. 1 vez/da (AII)
Intermitente: isoniazida 20-30mg/Kg (mx. 900 mg/da) v.o. 1 vez/da 3
veces por semana + rifampicina 1020mg/Kg (mx. 600mg/da) v.o. 1
vez/da 3/semana (AI); la administracin del medicamento 2 veces por
semana puede ser considerado solamente para nios quienes no tengan
inmunosupresin (p.ej.,CD4 >15% o >100 clulas/mm
3
si es >de 6 aos) (CIII)
Duracin del tratamiento (TB sensible a medicamentos) (AIII):
TB pulmonar: 9 meses para nios infectados con VIH (6 meses si no
estn infectados).
TB extrapulmonar: 12 meses.

Enfermedad causada por el complejoMycobacterium avium (MAC)
Tratamiento inicial ( 2 medicamentos): (AI)
Claritromicina 7.5-15mg/Kg (mx. 500mg/dosis) VO dos veces a la
semana (AI) ms etambutol 15-25mg/Kg (mx. 2.5gm/da) VO una vez
al da (AI) seguido de una terapia de supresin crnica
Para enfermedad severa adicionar:
Rifabutina 10-20 mg/Kg (mx. 300 mg/ da) v.o. una vez al da (CI)

Infecciones por hongos
Aspergilosis
Voriconazol 6-8 mg/Kg por dosis e.v.o 8 mg/Kg (mx. 400 mg) por dosis
v.o. 2/da primer da, seguido por 7 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis e.v. o
v.o. 2/da (AI)
Duracin del tratamiento: 12 semanas, pero esta duracin debe
individualizarse segn la respuesta clnica.

Candidiasis:
Orofarngea:
Fluconazol 3-6 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) v.o. una vez al da. (AI)
Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2.5 mg/Kg (mx. 200 mg/ da). (AI)
Clotrimazol caps: 10 mg v.o. 4 veces/ da (BII)
Nistatina susp: 4-6 mL v.o. 4 veces al dao 12 200,000 U pastillas
saborizadas v.o. 45 veces al da (BII)
Duracin tratamiento: 7-14 das
Enfermedad esofgica:
Fluconazol 6 mg/Kg v.o. 1/ da primer da, luego 3-6 mg/Kg (mx.
400mg/ dosis) v.o. 1/ da (AI)
Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2.5 mg/Kg v.o. 2/da o 5.0 v.o.
1/da (AI)
Duracin tratamiento: mnimo 4-21 das.
Enfermedad invasiva:
Amfotericina B 0.5-1.5 mg/Kg e.v. 1/da (AI).
Duracin tratamiento: segn presencia de focos tisulares profundos y
respuesta clnica; paciente con candidemia, tratar hasta 2 a 3 sem
despus de ltimo cultivo positivo (AIII).
Coccidioides spp:
Enfermedad pulmonar difusa o enfermedad diseminada no menngea:
Amfotericina B 0.5-1.0 mg/Kg e.v. 1/ da hasta mejora clnica (mnimo
algunas semanas). (AII)
Infeccin menngea:
Fluconazol 56 mg/ Kg e.v. o v.o. 2/ da (mx. 800 mg/da. (AII)

Criptococo Neonformans:
Enfermedad del sistema nervioso central (SNC)
Terapia aguda (mnimo 2 semanas de induccin luego de terapia de
consolidacin):
Amfotericina B 0.7-1.0 mg/Kg (o amfotericina B liposomal 6 mg/Kg)
e.v. diaria + flucitosina 100 mg/Kg/ da v.o. dividido
4 veces al da (AI)
Terapia de consolidacin (despus de una terapia supresora crnica):
Fluconazol 12 mg/Kg primer da, luego 6-12 mg/ Kg/ da (mx. 800 mg)
e.v. o v.o. por mnimo 8 semanas. (AI)

Enfermedad localizada incluyendo enfermedad pulmonar aislada (SNC no
comprometido)*:
Fluconazol 12 mg/ Kg primer da, luego 6-12mg/Kg/ da (mx. 600 mg)
e.v. o v.o. (AIII)
Enfermedad diseminada o enfermedad pulmonar severa (SNC no
comprometido)*:
Amfotericina B: 0.7-1.0 mg/Kg o amfotericina liposomal 3-5 mg/Kg o
complejo lipdico de amfotericina 5 mg/Kg e.v. 1/ da (flucitosina).(AIII)
* La duracin de la terapia inicial para enfermedad que no sea del SNC
depende de sitio y severidad de infeccin y respuesta clnica

Histoplasma capsulatum
Enfermedad diseminada leve:
Intraconazol sol. Oral: dosis de carga inicial de 2-5 mg/Kg por dosis
(mx. 200 mg) v.o. 3/ da los primeros 3 das de terapia, luego 2-5 mg/Kg
(mx. 200 mg) por dosis dados 2/da por 12 meses. (AII)
Enfermedad moderadamente severa a diseminada severa:
Terapia aguda (mnimo 1as 2 semanas de induccin, ms tiempo si hay retraso
en la mejora clnica, seguida por una terapia de consolidacin):
Amfotericina B liposomal 3 mg/Kg e.v. 1/ da. (AI)
Terapia de consolidacin (seguida por terapia supresiva crnica):
Intraconazol sol. oral: dosis de carga inicial 2-5 mg/ Kg por dosis (mx.
200 mg) v.o. 3/ da los primeros 3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/ Kg
(mx. 200mg) por dosis dados 2/da x 12 meses. (AII)
Infeccin del SNC
Terapia aguda (4-6 ss, seguida por terapia de consolidacin):
Amfotericina B liposomal 5 mg/Kg e.v. 1/ da. (AII)
Terapia de consolidacin (seguida por terapia supresora crnica):
Intraconazol sol. oral: dosis de carga 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200
mg) v.o. 3/da los primeros 3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/Kg
(mx. 200 mg) por dosis 2/da por 12 meses y con antgeno de
histoplasma no detectado. (AII)

Neumona por Pneumocisits:
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)15-20 mg/KgTMP + 75-100 mg/Kg
SMX diarios e.v. o v.o. dividido en 3-4 dosis (AI) (resuelta la neumonitis
aguda en enfermedad moderada, TMP-SMX IV puede cambiarse a v.o.)
Duracin tratamiento (seguido por terapia supresora crnica): 21 das.
(AII)

Infecciones por parsitos:
Criptosporidiosis:
Terapia HAART efectiva: La reconstitucin inmune puede llevar a una
respuesta clnica y microbiolgica. (AII)

Malaria:
No complicada con P. falciparum no complicada o especie de malaria
desconocida.
Resistente a cloroquina (las dems reas de malaria o regiones
desconocidas):
Atovacuone-proguanil (Malarone) (tab. Ped. 62.5 mg/25 mg; tab.
adultos 250 mg/100 mg):
5-8 Kg: 2 tab Ped. x 3 das; 9-10 Kg: 3 tab Ped. x 3 das;
1120 Kg: 4 tab Ped. o 1 tab adultos x 3 das;
21-30 Kg: 2 tab adul x 3 das;
31-40 Kg: 3 tab adul x 3 das;
>40 Kg: 4 tab adul x 3 das.
Regiones de cloroquina sensible (Norte de Canal de Panam):
Cloroquina fosfato 16.6 mg/Kg (10 mg/Kg) (mx. 1,000 mg) v.o. una vez,
luego 8.3 mg/Kg (mx. 500 mg) v.o. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41.6
mg/Kg de cloroquina fosfato [mx. 2,500 mg] =25 mg/Kg de cloroquina
base).
P. vivax, P. ovale, P. malariae (todas las reas excepto Papua Nueva
Guinea, Indonesia).
Terapia inicial (seguida por terapia antirrecadas):
Cloroquina fosfato 16.6mg (10 mg/Kg) (mx. 1,000 mg) v.o. una vez,
luego 8.3 mg/Kg (mx. 500 mg) v.o. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41.6
mg/Kg cloroquina fosfato [mx. 2,500mg] =25 mg/ Kg cloroquina base).
Terapia antirrecada para P. ovale, P. vivax:
Primaquina 0.5 mg base/Kg (mx. 30 mg base) v.o. diarios por 14 das
Malaria severa:
Gluconato de quinidina 10 mg/Kg e.v. dosis de carga 1 a 2 hrs, luego
0.02 mg/Kg/de infusin por minuto para 24 hrs.
Duracin tratamiento:
7 das en Sureste de Asia y Oceana, otros sitios 3 das)+ doxiciclina 100
mg v.o. c/12 hrs por 7 daso clindamicina 20 mg/Kg diarios v.o.
divididosen3 dosis c/8 hrs por 7 das. Gluconato de quinidina 10 mg =
6.25mg de quinidina base.

Microporidiosis:
Terapia HAART efectiva: la reconstitucin inmune puede llevar a una
respuesta microbiolgica y clnica. (AII)
Para infeccin diseminada (no ocular) e infeccin intestinal atribuida a
microsporidios diferentes a Enterocitozoon bienuesi:
Albendazol 7.5 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) v.o. 2/ da. (AII)
Duracin tratamiento: Contine hasta la reconstitucin inmune despus
del inicio de la terapia HAART. (AIII)
Para infeccin ocular:
Bicilohexilammonium de flumagillin tpico (Fumidil B) 3 mg/ mL en
solucin salina (fumagillin 70 g/mL) gotas oft lmicas:
2 gotas c/2 hrs por 4 das, luego 2 gotas 4/da (para uso en
investigacin slo en Estados Unidos) (BII) +Albendazol 7.5 mg/Kg (mx.
400 mg/dosis) v.o. 2/da para el manejo de la infeccin sistmica. (BIII)
Duracin tratamiento: Indefinidamente para prevenir la recurrencia o
las recadas. (BIII)

Toxoplasma gondii:
Toxoplasmosis congnita (AII):
Dosis de carga de pirimetamina: 2mg/Kg VO una vez al da por 2 das,
luego1mg/ kg VO una vez al da por 26 meses, luego 1mg/kg VO 3
veces a la semana ms leucovorin(cido folnico) 10mg VO por un mes
o IM con cada dosis de pirimetamina ms sulfadiazina 50mg/kg por un
mes 2 veces al da
Duracin tratamiento: 12 meses (AII)
Toxoplasmosis adquirida:
Terapia de induccin aguda (seguida por terapia supresora crnica) (AI):
Pirimetamina: dosis de carga de 2 mg/Kg (mx. 50 mg) v.o. 1/da x 3 das,
luego 1 mg/Kg (mx. 25 mg) v.o. 1/da +sulfadiazina 25-50 mg/Kg (mx. 1-
1.5 g/dosis) v.o. 4/da + leucovorin 10-25 mg v.o. diarios, seguido por
terapia supresora crnica.
Duracin tratamiento: (Seguido por terapia supresora crnica): 6
semanas (si la enfermedad radiolgica o clnica es extensa o la
respuesta es incompleta a las 6 semanas). (BII)

Infecciones virales:
Citomegalovirus (CMV)
Infeccin sintomtica congnita con compromiso neurolgico:
Ganciclovir 6 mg/Kg e.v. c/ 12 horas x 6 semanas. (BI)
Enfermedad diseminada y retinitis:
Terapia de induccin (seguida una terapia de supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v. c/12 hrs por 14-21 das (se puede
incrementar a 7.5 mg/Kg e.v. 2/da), luego5 mg/Kg da por 5 a 7 das
por semana para supresin crnica. (AI)
Enfermedad en el SNC(seguida de terapia de supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v. c/12 hrs + foscarnet 60 mg/Kg e.v. c/8 hrs,
hasta la mejora clnica (BII), seguido de terapia de supresin crnica.
Virus de la Hepatitis B
Solo tratamiento de HBV requerido (no requiere HAART):
Interferon-alfa: 3 millones U/m
2
por rea de superficie corporal
subcutneo 3/semana por 1 semana, seguido por dosis escalonadas de 6
millones U/m
2
(mx. 10 millones U/dosis), para completar 24 semanas de
tratamiento (BII); o
Adefovir 10 mg v.o. 1/da para nios mayores quienes puedan recibir dosis
de adultos por un mnimo de 12 meses (BII);
Tratamiento para VIH y HBV:
Lamivudina (3TC) 4 mg/Kg v.o. (mx. 150mg/dosis)2/ da como parte
de la terapia supresora HAART. (BII)
Incluir tenofovir 300 mg v.o. 1/ da como parte de HAART con 3TC para
nios mayores quienes puedan recibir dosis de adultos. (BII)
Si el nio est en HAART que contiene 3TC o emtricitabine (FTC) y tiene
DNA HBV detectable (suponer Resistencia a 3TC/FTC).
Si el nio es lo suficiente-mente mayor para recibir dosis de adultos:
continuar con 3TC (o FTC) (CIII) y si no recibe tenofovir, adicionar tenofovir
300 mg v.o. 1/da como parte del rgimen HAART (BII); o adicionar
adefovir 10 mg v.o. 1/da sumado al rgimen HAART. (BII)
Si el nio no es lo suficientemente mayor para recibir dosis de adultos:
dar 6 meses de interferon-alfa en la dosis mencionada adicional al
rgimen HAART. (BII)
Tratamiento de VIH solo:
Rgimen HAART que evita uso de 3TC, FTC, o tenofovir +curso de 6
meses de interferon-alfa; o adefovir 10 mg v.o. 1/da para nios
mayores quienes puedan recibir la dosis de adultos. (CIII)
Alternativa/te trate VIH y HBV como se mencion (CIII),
particularmente si 2 medicamentos antiHBV pueden ser
administrados.(BII)

Virus de la Hepatitis C (HCV)
Interferon-alfa + ribavirin terapia combinada (AII):
Interferon-alfa2a o 2b, 3-5 millones de U/m
2
por rea de superficie
corporal o i.m. 3/semana (mx. 3 millones de U/dosis).
MS:
Ribavirina (oral) 15 mg/Kg/dia dividido en 2 dosis.
Dosis recomendadas ajustadas por peso:
- 25-36 Kg: 200 mg a.m. y p.m.
- 3649 Kg: 200 mg y 400 mg p.m.
- 4961 Kg: 400 mg a.m. y p.m.
- 6175 Kg: 400 mg en a.m. y 600 mg en p.m.
- 75 Kg: 600 mg en a.m. y p.m.
Duracin tratamiento: 48 semanas, independiente del genotipo de
HCV. (BIII)

Virus del Herpes simple (HSV)
Enfermedad Neonatal del SNC o diseminada:
Aciclovir 20 mg/ Kg e.v. por dosis 3/da por 21 das. (AI)
Enfermedad neonatal en piel, ojos y boca:
Aciclovir 20 mg/ Kg e.v. por dosis 3/da por 14 das. (AI)
Enfermedad del SNC o enfermedad diseminada en nios fuera del periodo
neonatal:
Aciclovir 10 mg/ Kg e.v. 3/da por 21 das. (AII)
Gingivoestomatitis sintomtica moderada a severa:
Aciclovir 5-10 mg/Kg por dosis e.v. 3/da. (AI)
Despus de que las lesiones empiecen a desaparecer, cambiar a
acyclovir oral (AI); y continuar la terapia hasta que las lesiones hayan
sanado completamente.
Para Herpes genital (Adultos y adolescentes)
Aciclovir 20 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) por dosis v.o. 3/ da por 5-14
das. (AI)

Virus del Papiloma Humano (HPV)
Podofilox sol/gel (0.5%) aplicar tpicamente 2/da por 3 das
consecutivos una semana por 4 semanas (aplicado por el paciente).
(BIII)
Imiquimod crema (5%) aplicada tpicamente en las noches y lavado
en la maana, 3/semana en noches no consecutivas durante 16
semanas (aplicada por el paciente). (BII)

cido tricloroactico aplicado tpicamente semanal por 3 a 6
semanas. (BIII)
Resina de podofilina 10%-25% suspensin en tintura de benjui aplicado
tpicamente y lavado varias horas despus, repetir semanalmente por 3
a 6 semanas. (CIII)

Virus de Varicela Zoster (VZV)
Varicela
Nios sin supresin inmune o moderada (categoras inmunolgicas del CDC 1 y 2)
y enfermedad leve por varicela (oral [BIII]):
Aciclovir 20 mg/Kg v.o. por dosis (mx. 800 mg/ dosis) 4/ da por 7-10
das o hasta que no aparezcan nuevas lesiones por 48 hrs. (AI)
Nios con inmunosupresin severa (CDC Categora inmunolgica 3, IV [AIII]):
Aciclovir 10 mg/Kg e.v. por dosis 37da por 7-10 das o hasta que no
aparezcan nuevas lesiones por 48 hrs. (AI)
Zoster
Nios con afectacin del trigmino o Zoster multidermatoma extenso (IV
[AII]):
Aciclovir 10 mg/Kg e.v. por dosis 3/da hasta que lesiones cutneas y
enfermedad visceral estn en resolucin, realizar el cambio a aciclovir
oral hasta completar 10-14 das de tratamiento. (AII)
Nios con necrosis externa retinal progresiva (PORN):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v. c/12 hrs +foscarnet 90 mg/Kg e.v. c/12hrs +
ganciclovir 2 mg/0.05 mL intravtreo 2/semana, y/o foscarnet 1.2
mg/0.05mL intravtreo 2/semana. (AIII)
Nios con necrosis retinal aguda (ARN):
Aciclovir 10 mg/Kg e.v. 3/ da por 10-14 das, seguido por valaciclovir
oral 1 g por dosis 3/da por 4-6 semanas (para nios mayores
capacesde recibir dosis de adultos; alternativa oral aciclovir 20 mg/Kg
por 4-6 ss. (AIII)

4.8. Protocolo de manejo de profilaxis en abuso sexual
Definicin de abuso sexual: Actividades sexuales que involucren al nio, sin su
consentimiento, entendimiento, ni preparacin fsica y mental adecuada. Las
actividades sexuales incluyen formas oral, genital, anal, voyerismo,
exhibicionismo o produccin de pornografa.

En pediatra lo ms importante es sospechar el abuso sexual ante evidencias
clnicas y psicolgicas como cambios de comportamiento en el menor.

Si se diagnostica una enfermedad de transmisin sexual en un menor que no
ha iniciado vida sexual se debe sospechar que nos encontramos ante un caso
de abuso sexual agudo o crnico.

Procesos en la atencin de pacientes con abuso sexual

Durante los procesos de valoraciones mdicas y toma de muestras la
vctima de abuso sexual debe estar acompaada siempre por un
familiar, especialmente en los menores de edad, y adems se les debe
brindar apoyo psicolgico y legal durante todo el proceso que se lleva
desde el inicio de la cadena de custodia, hasta los seguimientos
peridicos durante el primer ao.

Profilaxis para vih en caso de abuso sexual agudo se debe iniciar en las
primeras 72 horas posteriores al abuso y se debe administrar durante 4
semanas

EN PREADOLESCENTES:

EN ADOLESCENTES

Seguimiento
Completar esquema de vacunacin de Hepatitis B, SI ES NECESARIO.
Elisa para VIH de seguimiento a las 6, 12 y 24 semanas despus del
ataque.
Serologa de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses despus del ataque.
Control de enfermedades asociadas o embarazo.
Apoyo psicoafectivo.
Asegurar bienestar de la vctima, en su entorno familiar o bajo
proteccin social.

5. Enfoque psicolgico

Hablar de adherencia al tratamiento en nios requiere de cautela y
profundizacin, teniendo en cuenta la influencia de caractersticas
propias del menor como de aquel que lo cuida. Es necesario reconocer
que el VIH en los nios presenta mayor rapidez de evolucin, afecta
mltiples rganos y sistemas y puede haber mayor presencia de
infecciones oportunistas diferencindose en cuanto a tipo y gravedad
en comparacin con los adultos, lo que conlleva a que garantizar la
adherencia no sea tarea fcil.

El objetivo es brindar herramientas para evaluar e intervenir en la
adherencia al tratamiento en nios y adolescentes que han sido
diagnosticados con VIH; Inicialmente se aborda la definicin de
adherencia, posteriormente se definen los factores relacionados, se
indican mtodos de evaluacin, y se plantea la intervencin en fallas
de adherencia y las recomendaciones finales.

La OMS en el 2004 defini la adherencia al tratamiento como el grado
en el que el comportamiento del paciente, la toma de los
medicamentos y la introduccin de cambios en el estilo de vida,
responde a las indicaciones o recomendaciones dadas por el
profesional de la salud, enfatizando en la importancia de que el
paciente se sienta conforme con su tratamiento y que participe
activamente con los profesionales en su proceso de salud.

Villa en el 2006 plantea la adherencia como el acto de tomar
medicamentos tal como estn prescritos dentro de un plan de
tratamiento que promueva la colaboracin, continuidad y donde
medie la voluntad del paciente. Otra definicin establece la
adherencia como la interaccin entre los servicios de salud y el usuario
para el cumplimiento del tratamiento y las indicaciones teraputicas,
considerando el papel activo por parte del paciente y el compromiso
del mismo en la decisin de iniciar y mantener el tratamiento
antirretroviral. Por tanto, se puede decir que la adherencia involucra el
comportamiento de la persona, sus pensamientos y sus capacidades
para seguir instrucciones mdicas.

Sin embargo, al hablar de adherencia en nios deben tenerse en
cuenta otros aspectos ya que esta no solo depende de
comportamientos propios sino tambin de su cuidador. De esta manera,
para profundizar en la temtica, se establece la adherencia como la
emisin de comportamientos por parte de menor como del adulto que
lo tiene bajo su cuidado, dichos comportamientos se relacionan con la
toma de medicamentos segn instrucciones medicas bajo los acuerdos
y la negociacin con el personal de salud, la realizacin de exmenes,
y la emisin de conductas de autocuidado y el control de estados
emocionales, todo desde un concepto de voluntad y papel activo del
paciente, con el objetivo de lograr resultados preventivos o teraputicos
deseados que mejoren la calidad de vida. Estudios revelan que para
que exista adherencia se requiere del compromiso del adulto como del
nio, se debe involucrar al nio para que conozca su tratamiento y a
mayor edad se debe promover la revelacin del diagnstico.

Factores Relacionados con la Adherencia al tratamiento en nios, nias
y adolescentes con VIH/SIDA
En los nios se ha encontrado que existen numerosas variables que
favorecen o no la adherencia al tratamiento las cuales se describen
a continuacin (Figura):
Variables relacionadas con la adherencia al tratamiento en
nios.

1. Rol del cuidador y sistema familiar
Al hablar de adherencia en los menores, es indispensable hacer referencia
a los cuidadores y el rol que ejercen sobre el menor. Este aspecto cobra
gran importancia ya que los patrones de crianza, los conceptos que tenga
el cuidador sobre el VIH y los cuidados biopsicosociales van a determinar
en gran parte la adherencia al tratamiento, sobre todo en los nios ms
pequeos que no conocen su diagnstico y que dependen en gran parte
del adulto. En un estudio realizado se encontr que la percepcin que
tienen los cuidadores frente a las problemticas que presentan los menores
frente al tratamiento son el nmero de frmacos, dificultad en la deglucin
de las pastas, necesidad de tomar dosis en el horario escolar o fuera del
domicilio y la interaccin con los medicamentos.

Evaluaciones realizadas a cuidadores de nios con VIH reportan que entre
las principales dificultades del cuidador frente a la adherencia al
tratamiento son los olvidos, las ocupaciones y la dificultad para brindar el
tratamiento. Igualmente las estrategias de afrontamiento que tenga el
cuidador juegan un papel importante, teniendo en cuenta que en
ocasiones el menor puede tener actitudes evasivas para tomar el
medicamento ya sea por el sabor o tamao de la pasta, lo que requiere
de asertividad para lograr que el menor tome sus medicamentos sin
dificultad.

Se requiere, entonces, de la vigilancia y acompaamiento de un adulto
especficamente en los nios ms pequeos, en el caso de los
adolescentes puede generarse mayor autonoma frente a la ingesta de
medicamentos, sobre todo si ya conocen su diagnstico; no obstante,
siempre se recomienda seguimiento continuo y apoyo, ya que los menores
y adolescentes pueden tener frecuentes olvidos por las actividades diarias
que realizan.

El sistema familiar se convierte entonces en un factor fundamental, varios
estudios revelan que el apoyo familiar, el vnculo con la familia y la
estructura de la misma son variables determinantes no solo en el desarrollo
emocional del menor, sino tambin en la adherencia al tratamiento, es por
ello que se deben realizar intervenciones permanentes con los cuidadores y
profundizar en sus percepciones y actitudes, al igual que se debe intervenir
en las repercusiones que trae el cuidar a un menor con VIH, ya que puede
existir cansancio emocional que impide generar un cuidado ptimo.

2. Caractersticas Sociodemogrficas
Dentro de las caractersticas sociodemogrficas, se ha establecido que
variables como la edad del menor se relacionan con la adherencia,
especficamente se reporta que a menor edad menos adherencia,
relacionado principalmente con el desconocimientos de las razones de
tomar medicamentos y el razonamiento que hace el menor de no
percibirse enfermo. As mismo, aspectos como la escolaridad baja y nivel
de ingresos familiares inestables influyen directa o indirectamente con la
adherencia.

Por otro lado, en diferentes estudios se ha encontrado que el nmero de
hijos dentro de un sistema familiar, el estado civil, la profesin y el tener un
domicilio fijo son variables que deben tenerse en cuenta.

3. Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento
Se debe tener en cuenta aspectos propios de la enfermedad como del
tratamiento, y recordar que es en este punto donde se encuentran las
principales dificultades para lograr la adherencia en los menores.

Aspectos como la baja percepcin que tienen los pacientes de estar
enfermos o la negacin de la infeccin, conlleva a los menores y a sus
cuidadores a considerar que no es necesario la continuidad del
tratamiento o suspenden con facilidad las dosis indicadas y es solo ante la
presencia de sntomas que aumenta la adherencia al tratamiento, segn lo
han reportado algunos estudios.

Actualmente estn a disposicin medicamentos antirretrovirales para el
control del VIH en los menores diagnosticados, logrando grandes avances
para mejorar las condiciones de vida de dicha poblacin, sin embargo,
an existen medicamentos cuyas presentaciones no disponen de
cualidades que favorezcan la adherencia, a lo anterior se unen variables
propias del tratamiento que igualmente interfieren:
Complejidad del rgimen teraputico: A mayor cantidad de frmacos y
frecuencia en la toma diaria menor adherencia, sobre todo cuando
esto implica la interrupcin de las actividades diarias y del estilo de vida.
Lo anterior puede generar olvidos en la toma de los medicamentos, tal
como lo evidencia un estudio realizado donde el 45.6% de los
adolescentes tenan olvidos y el 72.0% no haban tomado su
medicacin.
Los efectos adversos que puedan causar los medicamentos repercuten
en la percepcin que el menor tenga del beneficio del medicamento,
por tanto a mayores efectos adversos, mayor resistencia establecer el
menor para tomar los antirretrovirales. Es importante informar al familiar y
al menor sobre la accin de los medicamentos y los efectos adversos
antes de iniciar el tratamiento para lograr un mayor control sobre
conductas de evitacin e igualmente orientar sobre la importancia de
comprender que los efectos no son de manera inmediata.
El sabor y el tamao son tambin factores que repercuten en la
adherencia, algunas presentaciones contienen sabores desagradables
o su tamao es grande para la edad del nio.Estudios revelan que
enmascarar el sabor o la textura de la medicina contribuye a que exista
mayor adherencia.
La falta de confianza en el medicamento o creencias sobre el
tratamiento y su efectividad son barreras en la adherencia. Algunos
menores presentan miedo a la deglucin de pastas, lo cual debe ser
anticipado antes de iniciar el tratamiento para intervenir en ello.

Todo lo anterior afecta el estilo de vida del menor y su familia, interfiriendo
en los horarios y en la vida social o en casos ms complejos en los hbitos
alimenticios, factores por los que el paciente deja de tomar el tratamiento.

Finalmente es importante mencionar que el conocimiento o no del
diagnstico es una de las variables relacionadas con la adherencia al
tratamiento; conocer el estado de salud garantiza en algunos casos
mayores conductas de autocuidado y mayor responsabilidad frente al
propio tratamiento; en el caso de los menores que no conocen su
diagnstico se ha observado mayor resistencia a la toma de
medicamentos, ya que no perciben la importancia para su salud. Se
recomienda que la revelacin del diagnstico de VIH sea
aproximadamente entre los 11 y 13 aos teniendo en cuenta las
condiciones cognitivas del menor, su estado emocional y la situacin social
y familiar y debe hacerse bajo un proceso gradual y con la intervencin de
los cuidadores o familiares y profesionales expertos.

4. Variables psicolgicas en los menores
Es necesario evaluar e intervenir las variables psicolgicas tanto del
cuidador como del menor. Se requiere estudiar el historial de tratamientos
previos, observar la adherencia que ha tenido el menor hacia estos, o en el
caso del adulto si ha tenido algn tipo de diagnstico y la postura que ha
asumido frente al mismo. Es necesario identificar el estilo de afrontamiento
del cuidador frente al diagnstico, el tratamiento, los efectos secundarios,
evolucin y pronstico de la enfermedad. En los nios tambin se debe
evaluar este aspecto y si es el caso intervenir tempranamente para que
evitar futuras conductas de evitacin o pasividad frente al diagnstico.

Por otro lado, varios autores consideran necesario evaluar la presencia de
trastornos depresivos, de ansiedad y estrs, u otros tipos de trastornos
psiquitricos; resultados de estudios indican que la presencia de morbilidad
psquica lleva a que exista un menor apoyo social, menor capacidad
cognitiva, reduccin en la motivacin para el cuidado personal y por ende
disminuyen las habilidades para cumplir complejas instrucciones. As mismo,
los procesos motivacionales pueden deteriorarse al conocer el estado de
salud interfiriendo en la intencionalidad de tomarse o no los medicamentos.

La baja autoestima tambin es otro aspecto por considerar, debido a que
el menor puede ver afectada su corporalidad, sobretodo en la etapa de la
adolescencia.

Por tanto, en la medida en que se practican los comportamientos de
adhesin y se obtienen consecuencias positivas por parte de figuras
significativas del entorno social inmediato, esos comportamientos
adquieren propiedades funcionales, lo cual aumenta la motivacin al
observar las consecuencias positivas, y, por ende, mejora la adherencia al
tratamiento. En el caso especfico de los adolescentes, sentir presin y
percibirse diferentes a los dems afecta la adherencia, tienen conflictos
por su independencia con los padres y sus manifestaciones son en muchos

casos rebelda; adems, se debe tener en cuenta que los adolescentes
identifican como barrera el tener que tomar los medicamentos desde
pequeos.

5. Relacin con los profesionales de la salud.
Tanto para el cuidador como para el menor y el adolescente la relacin
con el profesional de la salud es fundamental, aspectos como la
comunicacin, la empata y la confianza brindan la posibilidad de mejorar
las condiciones para garantizar la adherencia.

Se ha establecido que establecer una relacin asertiva con el profesional
de salud contribuye a lograr resultados preventivos en el menor y su familia,
se requiere entonces que existan mutuos acuerdos entre el profesional y el
paciente.

Estudios revelan que los pacientes al tener mayor confianza con el personal
de salud y cuando se brinda espacios en los controles mdicos para
expresar sus inquietudes, tienden a mejorar la adherencia al tratamiento.
Igualmente, la confidencialidad es un aspecto importante, as como la
flexibilidad, accesibilidad y el suministro de informacin detallada y
autentica.

6. Factores relacionados con el sistema de salud.
Sin duda alguna en la adherencia al tratamiento el sistema de salud en
cada pas juega un papel fundamental, ya que son las entidades
prestadoras de salud las que facilitan el acceso a un tratamiento de
manera oportuna y eficiente.

Entre las principales dificultades dentro del sistema de salud est la
irregularidad en el despacho de medicamentos, el difcil acceso a los
lugares de despacho, as como las caractersticas propias de la institucin.
Especficamente en Colombia podran citarse dificultades como entrega
de medicamentos incompletos, largas filas para acceder a los
medicamentos y demoras en la entrega, as mismo las caractersticas de la
institucin y situacin de pobreza se relaciona con una baja adherencia.

Intervenciones desde el gobierno de cada pas son fundamentales para
contribuir a la regulacin de los procesos internos dentro de cada entidad
aseguradora en salud, ya que es uno de los ejes para contribuir al control
del VIH en los pacientes diagnosticados, y lograr que no existan
interrupciones en el despacho de medicamentos siguiendo los lineamiento
establecidos por la ley, donde es una obligacin garantizar el acceso
gratuito a los medicamentos.

Mtodos para la evaluacin de la adherencia
La adherencia cambia con el tiempo, lo que hace necesario evaluarla de
manera detallada e integralmente; esta debe realizarse por un equipo
multidisciplinar integrado por personal de la salud, psicologa, enfermera, y
trabajo social. A continuacin se brindan los principales mtodos de
evaluacin de la adherencia divididos en mtodos estandarizados y
cuantificables, y en mtodos de tipo cualitativo que implican descripcin por
parte del paciente o del cuidador.

Se recomienda en la evaluacin de la adherencia en nios con VIH que se
utilicen tanto los mtodos cuantitativos como los cualitativos, ya que el solo
autorreporte tiende a sobreestimar y reflejar solo el comportamiento reciente.
Con los menores se deben disear estrategias didcticas y basadas en el
juego para medir la adherencia y siempre la informacin que se obtenga
debe partir del cuidador principal; se puede reforzar con informacin de
familiares que conozcan el diagnostico.

La evaluacin inicial que se haga sobre el menor y su familia antes del inicio
del tratamiento es crucial para garantizar la adherencia a lo largo de los aos,
as como la evaluacin en cada control mdico o cuando se requiera cobra
importancia para detectar posibles fallas que el menor o su cuidador puedan
estar teniendo, y lograr generar intervenciones oportunas y eficaces que
minimicen los riesgos que trae sobre la salud el no ser adherente.

Intervencin y recomendaciones para mejorar la adherencia en nios. nias y
adolescentes con VIH/SIDA

Se realizan a continuacin recomendaciones dirigidas a las principales
problemticas en los menores, a las familias, a los profesionales de la salud,
centros de salud, y en general a los centros de atencin que manejan
nios/nias con VIH.

6. Seguimiento del nio con VIH

Asistencia a la Escuela y/o Guardera Infantil y educacin de los nios
VIH positivos:
Los menores con infeccin VIH no deben ser excluidos de las guarderas,
escuelas ni de otros grupos.
Debe permitirse la asistencia a la escuela a los nios en edad escolar y los
adolescentes infectados por VIH, sin restricciones (si es autorizada por el
mdico tratante).
Slo los progenitores, otros tutores y el mdico tienen la necesidad
absoluta de saber que el nio est infectado. Debe ser mnima la
cantidad del personal que conozca el estado del nio para garantizar
su atencin apropiada. La familia no est obligada a informar al
establecimiento. Las personas involucradas en la atencin y educacin
del infante o estudiante infectado deben respetar su derecho a la
privacidad. En algunas jurisdicciones el diagnstico no puede
divulgarse sin el consentimiento escrito del padre o tutor legal.

Todas las escuelas, guarderas y otros centros de atencin deben
adoptar los procedimientos habituales para la manipulacin de sangre
y lquidos contaminados con sangre, que incluyan desechar las toallas
sanitarias, independientemente que asistan estudiantes con VIH. El
personal escolar, los profesionales asistenciales de la escuela, los
maestros, los administradores y otros empleados deben recibir
informacin sobre estos procedimientos.
Los nios infectados pueden estar ms expuestos a las complicaciones
graves de infecciones como varicela, tuberculosis, sarampin y virus
Herpes simple. Las escuelas, guarderas y otros centros de atencin
deben disear procedimientos de notificacin a los padres de la
presencia de enfermedades contagiosas, como varicela y sarampin.
No se recomienda la deteccin sistemtica de la infeccin VIH en los
escolares.
Todo nio con infeccin VIH debe recibir una educacin apropiada
adaptada a las necesidades especiales que vayan surgiendo. La
variedad de estas necesidades difiere con la etapa de la enfermedad
y la edad del nio.
Debido al estigma asociado a la enfermedad, es esencial el mantenimiento
de la confidencialidad. Slo debe revelarse la informacin con el
consentimiento informado de los padres o tutores legales y la aceptacin
del estudiante si lo permite la edad.


Usando la clasificacin clnica revisada de la OMS, en qu estadio clnico
seran colocados estos nios infectados por VIH con la siguiente presentacin,
pero no con otros signos correspondientes?
1) 4 aos de edad con algunos ndulos linfticos de ms de 0,5 cm de
dimetro en la axila, ingle y cuello sin causa subyacente.

2) 6 meses de edad, VIH confirmado con prueba virolgica (PCR), no
se alimenta bien y prdida grave de peso.

3) 9 meses de edad con diarrea persistente y herpes zoster.

4) 3 aos de edad con linfadenopata y neumona grave recurrente.

5) 9 aos de edad con sarcoma de Kaposi, por lo dems bien.

6) 12 meses de edad, el nio tiene buen aspecto pero la madre es VIH
positiva.

Lectura recomendada
Con el modelo del Curso Complementario de VIH/SIDA, Atencin Integral a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia de la Organizacin Panamericana
de la Salud y UNICEF, 2009, se hizo una adaptacin a Colombia posterior a la
revisin y reunin con infectlogos pediatras del pas, donde se decide tomar
como gua y base el libro que recomendamos como lectura gua sobre
VIH/SIDA:

RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJ E, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA. 2
a
edicin. Beltrn Higuera
Sandra, Lpez Lpez Pio, Sierra Garca Alexandra. ACIN 2.011.

Capitulo - 9 Vih

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