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Alta hospitalar
ALTA HOSPITALAR: VISO DE UM
GRUPO DE ENFERMEIRAS
HOSPITAL DISCHARGE: THE VIEW OF A NURSING GROUP
Adriana Pellegrini dos Santos Pereira
*
Marcela Mario Tessarini
**
Maria Helena Pinto
***
VivianeDecicera Colombo deOliveira
****
RESUMO: RESUMO: RESUMO: RESUMO: RESUMO: O abreviado tempo de internao tem aumentado a preocupao com a alta hospitalar do
paciente. O objetivo deste estudo foi compreender o processo de alta na perspectiva de um grupo de
enfermeiras. Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa. Os dados foram obtidos por meio de
entrevistas semi-estruturadas, com 23 enfermeiras de unidades de internao de um hospital de ensino,
do oeste do Estado de So Paulo, realizadas em 2004. Os dados foram analisados segundo o contedo
dos relatos. No contexto em estudo, foi possvel apreender que o mdico o responsvel pela orientao
do paciente para a alta, e as atividades das enfermeiras se restringem a confirmar as orientaes j
fornecidas pelo mdico e registrar a sada do paciente. Tais constataes alertam para a necessidade de
uma reviso do ensino, processo de trabalho e gerenciamento da assistncia de enfermagem sobre o
planejamento da alta do paciente como uma das etapas da sistematizao da assistncia de enfermagem.
Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Alta hospitalar; enfermagem; planejamento da alta; cuidado de enfermagem.
ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT: :: :: Reduced hospitalization time have increased concerns about patients' discharge from
hospital. This qualitative study aimed to understand the discharge process from the perspective of a
group of nurses. Data were obtained through semistructured interviews with 23 nurses who worked at
hospitalization units in a teaching hospital in the west of So Paulo, Brazil, in 2004. Data were analyzed
according to the contents of the reports. In the study context, we could apprehend that the physician is
responsible for discharging the patient, and that nurses' activities are restricted to confirming the physician's
orientations and registering the patient's exit. These observations highlight the need to review teaching,
the work process and nursing care management with respect to the planning of patients' discharge, as
one of the steps in nursing care systematization.
Keywords: Keywords: Keywords: Keywords: Keywords: Hospital discharge; nursing; patient discharge; nursing care.
INTRODUO
O alto custo das hospitalizaes tem abre-
viado o tempo de internao e o planejamento da
alta do paciente tem sido uma das principais pre-
ocupaes para assegurar a continuidade do tra-
tamento e evitar a reinternao.
Estudos tm apontado que a reinternao
acontece pelo despreparo do cliente ou famlia
sobre os cuidados a serem desenvolvidos no domi-
clio, como a dificuldade na administrao de
medicamentos, mudanas no estilo de vida,
autocuidado com estomias e enfrentamento com
alteraes da auto-imagem. A alta precoce exige
planejamento apropriado para o indivduo e sua
condio socioeconmica
1-3
.
Existem muitas divergncias entre a litera-
tura e a prtica da assistncia de enfermagem
para a alta hospitalar do cliente. Os enfermeiros
enfrentam dificuldades; nem sempre ficam saben-
do sobre a alta; algumas vezes tomam conheci-
mento da mesma no momento em que o cliente
est saindo ou depois que j deixou o hospital.
As suas atividades so limitadas a confirmar as
instrues fornecidas pelo mdico e a realizar uma
anotao no pronturio, constituda de horrio e
condies fsicas em que o cliente est deixando
o hospital.
Assim, este estudo teve o objetivo de com-
preender o processo de alta hospitalar na pers-
R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jan/mar; 15(1):40-5. p.41
Pereira APS, Tessarini MM, Pinto MH, Oliveira VDC
pectiva de um grupo de enfermeiras de um hospi-
tal escola, com a finalidade de obter subsdios para
melhorar a assistncia prestada ao cliente.
MARCO CONCEITUAL
O plano da alta uma forma organizada de
expressar as atividades determinadas pelas condi-
es especficas de cada paciente; deve ser elabo-
rado com a participao de todos os profissionais
que atuam diretamente com o cliente, a partir da
existncia de um prognstico diante do tratamen-
to adotado e uma previso de alta, que determi-
nada pelo mdico. Estudos tm mostrado que o
ideal que o planejamento da alta seja iniciado
logo aps a admisso do cliente ou mesmo antes da
internao, em nvel ambulatorial, com a identifi-
cao das suas necessidades reais ou potenciais
4
.
O planejamento da alta uma atividade
interdisciplinar que tem o enfermeiro como o res-
ponsvel para fazer o elo entre os profissionais,
visando o bem-estar e os recursos necessrios para
garantir a segurana do cuidado do cliente em
casa. Para desempenhar o papel de coordenador
do processo de alta, importante que o enfermei-
ro entenda a importncia e a complexidade da
colaborao entre os profissionais, pois, para tra-
balhar de forma interdisciplinar na rea da sa-
de, necessria competncia, compromisso e co-
operao
5
.
Um roteiro de planejamento de alta do cli-
ente, constitudo de atividades de ensino, infor-
maes necessrias manuteno da sade e ser-
vios disponveis na comunidade, pode ser utili-
zado com a finalidade de facilitar a transio do
cliente para o domiclio e em condies para uma
vida mais independente
6
. Um resumo conciso e
instrutivo sobre as informaes fornecidas deve
ser preparado pela equipe de sade e entregue ao
cliente/membro da famlia ou ao enfermeiro da
unidade bsica de sade na ocasio da alta hos-
pitalar
7
. Essas atividades podem evitar dificulda-
des enfrentadas pelo cliente/famlia sobre o cui-
dado no domiclio, diminuir o custo do cuidado
mdico e reduzir o nmero de reinternao
2
.
METODOLOGIA
Trata-se de umestudo descritivo, com abor-
dagem qualitativa, tendo em vista que a compre-
enso do processo da alta hospitalar envolve rela-
cionamento e experincias das enfermeiras agre-
gadas a suas crenas, sentimentos, rituais, signi-
ficados, atitudes, motivaes, comportamentos e
aes
8
.
O estudo foi desenvolvido nas unidades de
internao de um hospital de ensino do interior do
oeste paulista. A instituio apresenta um formu-
lrio/resumo de alta, que preenchido pelo mdi-
co e anexado ao pronturio do paciente. Nesse
formulrio documentado o diagnstico mdico
na admisso, evoluo, medicaes e condies do
cliente no momento da alta; no faz qualquer re-
ferncia sobre as orientaes fornecidas ao clien-
te/famlia ou a capacidade destes para desempe-
nhar as habilidades para o cuidado da sade.
Participaram do estudo 23 enfermeiras que
trabalhavam no perodo diurno nas unidades de
internao clnica e cirrgica conveniadas ao Sis-
tema nico de Sade (SUS), no ms de maio de
2004, que manifestaram, aps convite, o desejo
de participar da pesquisa. Foram excludas da
pesquisa duas enfermeiras que estavam em gozo
de frias e licena de sade.
Vale ressaltar que todas as entrevistadas
eram do sexo feminino, com idade entre 24 e 37
anos; a maioria (70%) fez o curso de graduao
em enfermagem em instituies de ensino da re-
gio, local do estudo. O tempo de formao va-
riou de dois a 17 anos, com 40% das enfermeiras
com menos de seis anos de formao profissional.
O tempo de servio na instituio em estudo va-
riou de 5 meses a 26 anos.
A coleta dos dados foi realizada por meio de
uma entrevista semi-estruturada e observaes
realizadas no prprio setor de trabalho e a anlise
de pronturios para complementar as informaes.
As entrevistas foram gravadas, tiveram a durao
de 20 a 30 minutos e foram norteadas pelas ques-
tes: O que significa a alta do paciente para voc?
Qual a sua responsabilidade como enfermeira
na alta de um paciente? Quais as dificuldades
encontradas para o planejamento da alta?
Este estudo foi previamente aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de So Jos do Rio Preto e o termo de
consentimento livre e informado, incluindo a au-
torizao para a gravao, foi assinado pela parti-
cipante antes da entrevista, conforme dita a Re-
soluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade.
Para a anlise dos dados, optou-se pela utili-
zao do mtodo de anlise de contedo de
Bardin
9
. Dessa forma, os relatos foram transcritos
na integra, organizados em forma de narrativas e
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Alta hospitalar
agrupados em cinco categorias: a importncia da
orientao para a alta hospitalar; as atividades
do enfermeiro relacionadas alta do paciente; o
registro das orientaes fornecidas aos pacientes;
as dificuldades no planejamento da alta do paci-
ente; e as sugestes para melhorar o planejamen-
to da alta.
RESULTADOS E DISCUSSO
Para melhor compreenso das categorias
apresentadas sobre o processo da alta no contex-
to em estudo, importante destacar que o hospi-
tal de porte especial, de nvel quaternrio; aten-
de clientes de convnios privados e do SUS. Cada
unidade tem uma supervisora da enfermagem e
duas enfermeiras assistenciais. Existe educao
permanente para a enfermagem que coordena-
da por uma enfermeira que proghrama, juntamente
com as supervisoras, os cursos/ treinamentos para o
pessoal da enfermagem, mensalmente. A implanta-
o da Sistematizao da Assistncia de Enferma-
gem (SAE) um assunto abordado ainda em fase
inicial.
A importncia da orientao para a alta
hospitalar
Observa-se pelos relatos que h valorizao
das orientaes para a alta, mas existe uma lacu-
na entre o conceito e a operacionalizao do pla-
no de alta; no h troca de informaes ou acom-
panhamento adequado da enfermagem com rela-
o evoluo do paciente; o mdico planeja o
tratamento e orienta o paciente sem a participa-
o efetiva do enfermeiro.
[...] A orientao muito importanteporque, seno
ficar bemclaro para o paciente, o tratamento vai ser
perdido, epodeacontecer reinternaes. (E6)
O preparo do cliente para a alta hospitalar
deve ser iniciado a partir do primeiro contato com
o enfermeiro, com tempo hbil para articular as
preferncias do cliente ou de familiares com as
informaes e os recursos necessrios para o seu
retorno ao domiclio
4
, assim como os sistemas de
apoio comunitrio que devem ser coordenados
para habilitar o cliente e a famlia a enfrentarem
o estresse e as mudanas do estado de sade.
Estudos
10,11
ainda afirmam que o desenvolvimen-
to de um plano com resultados mutuamente esta-
belecidos e a comunicao continua entre o cli-
ente e os profissionais so essenciais para um pla-
nejamento de alta bem sucedido.
A implementao do plano de alta mais
um meio de que o enfermeiro dispe para aplicar
os seus conhecimentos tcnico-cientficos na as-
sistncia pessoa, assim como definir o seu papel
na equipe de sade. As visitas dirias do enfer-
meiro e a avaliao sistemtica das condies do
cliente um dos caminhos para o acompanha-
mento efetivo da evoluo de sua sade e o pre-
paro do cliente para a alta hospitalar
11
.
As orientaes realizadas no momento em
que o cliente est saindo de alta, devido ansie-
dade de ir para casa, pode fazer com que os mes-
mos ignorem as responsabilidades e assumam os
cuidados automaticamente, sem questionamentos
ou dvidas, o que compromete a continuidade
do tratamento.
As atividades do enfermeiro relaciona-
das alta do paciente
Conforme os relatos, as atividades da enfer-
meira com relao alta hospitalar so realizadas
de maneira distinta e independente, com nfase
nos cuidados, entendidos por ela, como mais dif-
ceis para o cliente realizar em casa:
A gentevai fazer toda a orientao para o cuidado com
a sonda emcasa. (E2)
[...] setraqueostomizado, a orientao para a
traqueostomia, basicamenteisso. (E15)
[...] a genteconfirma o queo mdico j falou. (E21).
Um outro estudo
12
sobre a avaliao do cuidado
de enfermagem e os nveis de satisfao de pacientes
e seus cuidadores concluiu que os cuidados fsicos fo-
ram vistos como os mais importantes depois do cum-
primento das prescries mdicas, o que confirma a
valorizao do mdico pelos clientes.
A orientao para a alta voltada somente para
os cuidados fsicos, sem valorizar o ser que est doente
e as implicaes que esta doena pode ter na vida da
pessoa e de sua famlia, pode influenciar diretamente
no autocuidado fora do hospital. Essa preocupao
o que preconiza o cuidado humanizado que visa
atitudes, habilidades e sensibilidade na comuni-
cao verbal e no verbal, o saber ouvir, saber o
que e quando falar, compartilhar idias, decises
e significados
13:236
.
Em uma pesquisa
3
realizada com um grupo de
mulheres mastectomizadas tambmfoi observado que
as instrues para a alta eram limitadas e eram feitas
pelo mdico. Comesse resultado, a autora fez umaler-
ta equipe de enfermagem, enfatizando que o prepa-
ro da cliente para o processo de reabilitao deve ser
R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jan/mar; 15(1):40-5. p.43
Pereira APS, Tessarini MM, Pinto MH, Oliveira VDC
iniciado desde a fase do diagnstico mdico e implica
atividade educativa, a qual caracterizada
conceitualmente como uma ao de informao e de
proteo para o cliente, que visa compreenso so-
bre o que foi ensinado. Em outro estudo
14
, ressaltado
que a informao, por si s, com avaliao inadequa-
da no garante mudana de comportamento e no
assegura a compreenso do cliente ou famlia sobre o
autocuidado.
A orientao para a alta considerada uma ati-
vidade da enfermeira quando o mdico no est pre-
sente.
O mdico, algumas vezes, deixa a receita na nossa mo
ea gentevai l falar da alta.(E1)
[...] a faz a orientao sobre a medicao e o
retorno.(E19)
O relato deixa evidente que no h interao
entre os profissionais para estabelecer os objeti-
vos a serem alcanados com o tratamento/cuida-
do do cliente. Assim, o foco de ateno do cuida-
do no o cliente, sujeito que deve participar
deste cuidado, com o qual necessria a interao
dos profissionais de forma sensvel, para satisfazer
efetivamente as suas necessidades e planejar a
alta. Para isso, preciso uma avaliao das ne-
cessidades do cliente que no feita de forma
simplista, direcionada apenas para necessidades
fsicas e individuais, mas considerando por todos
os profissionais da sade os aspectos emocionais,
financeiros e o ambiente familiar
13
.
As enfermeiras entrevistadas reconhecem
que a orientao para a alta no acontece de for-
ma sistemtica. A alta est organizada de forma
rotineira e as atividades da enfermagem giram em
torno da deciso da alta mdica, sem a participa-
o ativa do enfermeiro que aguarda a comuni-
cao da alta pelo mdico para se possvel iniciar
a orientao dos clientes.
Esses resultados vm ao encontro dos que fo-
ram encontrados em um estudo
15
sobre o perfil das
reinternaes de idosos e a percepo da enferma-
gem sobre a organizao da alta hospitalar.
Observou-se um relato isolado de uma en-
fermeira que demonstrou no entender o preparo
para a alta hospitalar como uma de suas funes,
o que chama a ateno para a necessidade de
rever os conceitos de sua profisso inclusive seu
comportamento subserviente:
No h plano dealta, quemfaz as orientaes nesta
unidadeso os mdicos, ej queassim, quemsou eu
para questionar. (E7)
Para os clientes que necessitam aprender o
autocuidado, as orientaes so dadas pela enfermei-
ra com antecedncia ao dia da alta, aps o comunica-
do verbal do mdico sobre a possibilidade de alta:
Quando o mdico avisa queo pacienteprecisa deuma
equipemultidisciplinar a gentecomea a preparar 2,3
dias antes da alta, a gentechama a nutricionista, psic-
loga/ servio social,[...] ou seeledependentedeoxig-
nio, por exemplo, a genteprecisa entrar emcontato com
a famlia para estar providenciando. (E13)
Nota-se que no h discusso entre os pro-
fissionais de sade sobre a resoluo de proble-
mas voltados para a satisfao das necessidades
do cliente no domiclio, ou para a compreenso
da realidade vivida por ele, seja no aspecto fami-
liar, social, cultural e/ou biolgico
16
.
Esse um dos desafios que a enfermagem
enfrenta desde os anos 70, em busca de uma vi-
so mais integralizadora, um sentimento de com-
plexidade, por meio da interdisciplinaridade, o
que requer um novo olhar para a formao desses
profissionais, servios, usurios e gestores
17
.
Os registro das orientaes fornecidas aos
pacientes
O registro das atividades considerado de
grande importncia para que todos os profissio-
nais da sade tenham acesso s ocorrncias, evi-
tando repeties de informaes, o que as tornam
cansativas para o cliente, e facilita a continuida-
de do cuidado. Os relatos apontam que no h
anotao detalhada sobre os aspectos orientados
ao cliente/famlia na alta hospitalar:
A gentedocumenta quefoi dada orientao para alta,
demaneira geral. (E4)
[...] no anotamos o que foi falado
especificamente.(E9)
A genteprocura fazer uma carta para queelelevea
uma UnidadeBsica deSademais prxima, para a
realizao decurativos sefor preciso, mas no anota
no pronturio[...]. (E20)
Na anlise de pronturios, observou-se que
os registros informam apenas a presena ou no de
acompanhante e a entrega da receita mdica.
Um estudo descritivo sobre readmisses de ido-
sos descreveu que os registros no momento da alta hos-
pitalar, constitudos de resumos sobre as condies do
idoso e conduta mdica, eram realizados e assinados
pelo mdico responsvel pela alta, enquanto que os
registros referentes s instrues eram elaborados, na
maioria das vezes, por acadmicos de enfermagem
15
.
p.44 R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jan/mar; 15(1):40-5.
Alta hospitalar
A finalidade das informaes contidas no pron-
turio inclui a comunicao entre os membros da
equipe de sade, a contabilidade financeira, a edu-
cao, o histrico da sade do cliente, a pesquisa e
a auditoria; um documento legal, e o mais eficaz
testemunho a favor do hospital e do profissional,
portanto, deve conter registros que correspondem
verdade dos fatos, de forma clara e objetiva.
As dificuldades no planejamento da alta
do paciente
A maioria das enfermeiras relatou como di-
ficuldade a falta de tempo e o fato de ficar saben-
do da alta na hora em que o cliente est saindo
do hospital:
[...] s vezes a genteno sabequeo pacienteest de
alta, vocpassa no quarto eo pacienteno est mais
l[...]. (E18)
[...] no temtempo enempessoal para ficar anotando.
(E23)
Isso demonstra uma comunicao ineficaz
entre o enfermeiro e o mdico, na qual o mais pre-
judicado o cliente. Talvez o problema mais evi-
dente seja o fato de a enfermeira no acompanhar
ou participar efetivamente da visita mdica ao cli-
ente e no fazer uma evoluo adequada. Fatos
que influenciam na qualidade da assistncia.
Um outro estudo de observao sistematiza-
da
18
, em uma unidade de internao, evidenciou
que apenas 1% dos enfermeiros acompanha a visi-
ta mdica e que a maior parte de suas atividades
era administrativa, o que pode explicar a tendn-
cia de o enfermeiro deixar de realizar as atividades
voltadas para o gerenciamento da assistncia. Existe
a necessidade de maior entrosamento entre a equi-
pe de enfermagem e mdica.
A negligencia dessas atividades, o nmero
reduzido de informaes fornecidas por escrito ao
cliente, o perodo curto de tempo para a orienta-
o e a no utilizao de estratgias que confir-
mem o entendimento do paciente sobre as orien-
taes fornecidas podem contribuir para a no
adeso ao tratamento no domiclio
19
.
Em um estudo descritivo
20
, sobre o preparo
do cliente com prtese total de quadril, foram
encontrados os mesmos resultados. A recomen-
dao dada pelo autor foi treinar uma enfermeira
para assegurar as necessidades de educao do cli-
ente e implementar programas de assistncia de
enfermagem continuada para a sistematizao do
ensino do cliente enquanto estiver hospitalizado.
As sugestes para melhorar o planejamen-
to da alta do paciente.
As sugestes apresentadas pelas enfermeiras
so coerentes com as dificuldades expressas. Para
as enfermeiras, seria mais fcil se os mdicos avi-
sassem da alta com antecedncia; e se as orienta-
es fossem dadas por escrito.
[...] acho queseria legal a genteter impressos prprios,
uma coisa rpida para s estar entregando ao paciente
dealta. (E17)
Tais relatos geram certa preocupao, pois os
folhetos explicativos no substituem a funo ou o
papel da enfermeira, no excluem a interao cli-
ente-enfermeira no processo de ensino-aprendiza-
gem. O rigoroso processo de ensino se iguala ao
processo de comunicao
19
. A informao escrita
pode ajudar reforando a informao verbal dada;
pode servir como lembrana, como referncia fu-
tura, como estmulo para questes e preveno da
m compreenso sobre o diagnstico e tratamento.
A responsabilidade do enfermeiro ensinar os
clientes e suas famlias a partir da uma avaliao ini-
cial de enfermagem, para determinar cuidadosamen-
te o que os clientes precisam saber e a hora conveni-
ente de ensinar, com avaliao da aprendizagem aps
o ensino, evitando surpresas no momento da alta.
CONCLUSO
No contexto emestudo, foi possvel apre-
ender que cada enfermeira se comporta de forma
particular na orientao para a alta e, quando
esta acontece, realizada de forma tcnica e ro-
tineira, sem interao entre os profissionais en-
volvidos na assistncia. Tais constataes alertam
para a necessidade de uma reviso do processo
de trabalho, gerenciamento da assistncia de en-
fermagem e o planejamento da alta, a partir do
ensino da enfermagem.
O planejamento da alta deve ser considera-
do mais uma etapa importante da sistematizao
da assistncia de enfermagem que direciona o
plano e a implementao das aes, no decorrer
do perodo entre a admisso e a alta hospitalar,
com a finalidade de prever a continuidade do
cuidado ao cliente no domiclio.
Este artigo permitiu refletir sobre as responsa-
bilidades e a atuao do enfermeiro no planejamen-
to da alta, que somente se efetivar com mudanas
de atitude profissional, como membro participante
da equipe multidisciplinar.
R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jan/mar; 15(1):40-5. p.45
Pereira APS, Tessarini MM, Pinto MH, Oliveira VDC
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ALTA HOSPITALARIA: VISIN DE UN GRUPO DE ENFERMERAS
RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: El abreviado tiempo de internacin ha aumentado la preocupacin con el alta hospitalaria
del paciente. La finalidad de este estudio fue comprender el proceso de alta bajo la perspectiva de un
grupo de enfermeras. Se trata de un estudio con enfoque cualitativo. Los datos fueron obtenidos median-
te entrevistas semiestructuradas, con 23 enfermeras de unidades de internacin de un hospital de
enseanza del oeste del Estado de So Paulo, Brasil, en 2004, y analizados segn el contenido de los
relatos. En el contexto estudiado, fue posible aprehender que el mdico es el responsable por la orientacin
del paciente para el alta, y que las actividades de las enfermeras se restringen a confirmar las orientaciones
ya fornecidas por el mdico y registrar la salida del paciente. Tales constataciones alertan para la necesidad
de una revisin de la enseanza, del proceso de trabajo y de la gestin de la atencin de enfermera sobre
la planificacin de alta del paciente como una de las etapas de la sistematizacin de la atencin de
enfermera.
Palabras Clave: Palabras Clave: Palabras Clave: Palabras Clave: Palabras Clave: Alta hospitalaria; enfermera; alta del paciente; atencin de enfermera.
Notas Notas Notas Notas Notas
*
Docente. Departamento de EnfermagemGeral -FAMERP. Rua Duarte Pacheco, 1400, cs 100 - So Jos do Rio Preto - Estado de So Paulo
- Cep: 15085-140. Fone: 17- 32272501. e-mail: dripele@uol.com.br
**
Acadmica da 4. srie do Curso de Graduao emEnfermagemda Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP.
***
Docente. Departamento de EnfermagemGeral - FAMERP
****
Docente. Departamento de EnfermagemGeral -FAMERP
Recebido em: 04.09.2006
Aprovado em: 10.12.2006