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Nombres

Apellidos
C.I.: FechadeNacimiento ./...../.....
Tel/Fax(Particular) Tel/Fax(Oficina) CelularN
DireccinParticular Casa/Dpto.N
Barrio Localidad Departamento
CorreoElectrnico
NombreoRaznSocialdelEmpleadorActual

Firmadelasegurado
INSTITUTODEPREVISINSOCIALDECLARACINJURADA
SOLICITUDCLAVEDEACCESOALACONSULTACONTROLATUSAPORTES

Declarobajofedejuramentoquetodalainformacinsuministradamsarribaseajustaalaverdad,escorrectaycompleta.

Tengo conocimiento que recibir la Clave de Acceso (PIN), segn lo sealado en el tem Recepcin de PIN y asumo las
consecuencias legales de suscribir la presente Declaracin (Art. 243 Cdigo penal: 1 El que presentara una declaracin jurada
falsa ante un ente facultado para recibirla o invocando tal declaracin, formulara una declaracin falsa, ser castigado con pena
preventivadelibertaddehasta5aos.2Elqueactuaraculposamenterespectoalafalsedad,sercastigadoconpenaprivativa
delibertaddehastaunaooconmulta.)

AsimismoesdeimportanciarecordadlodispuestoenelArt.85delDecretoLeyN1860/50porelcualsemodificaelDecretoLey
N18.071/43defecha18defebrerode1943decreacindelInstitutodePrevisinSocial:

El Instituto no podr divulgar ni suministrar, salvo por orden judicial, los datos referentes a Asegurados y empleadores que
conozca en virtud de sus funciones, pero podr publicar cualquier informacin estadstica o de cualquier otra ndole que no se
refieraaningnAseguradooEmpleadorenespecial.

Que,laLeyN1682/01quereglamentalaInformacindeCarcterPrivado,establece:

Art. 4: Se prohbe dar a publicidad o difundir datos sensibles de personas que sean explcitamente individualizadas o
individualizables. Se consideran datos sensibles los referentes a pertenencias raciales o tnicas, preferencias polticas, estado
individual de salud, convicciones religiosas, filosficas o morales; intimidad sexual y, en general, los que fomenten perjuicios y
discriminaciones,oafectenladignidad,laprivacidad,laintimidaddomstica,laimagenprivadadelaspersonasofamilias.

Art.5:Losdatosdelaspersonasfsicasojurdicasindividualizadasquereleven,describanoestimensusituacinpatrimonial,su
solvenciaeconmicaoelcumplimientodesusobligacionescomerciales,podrnserpublicadosodifundidossolamente:
a) Cuandoesaspersonashubiesenotorgadoautorizacinexpresayporescritoparaelefecto;
b) Cuandosetratedeinformacionesocalificacionesqueentidadesestatalesoprivadasdebanpublicarodaraconoceren
cumplimientodedisposicioneslegalesespecficas.

Art6:Podrnserpublicadosydifundidos:
a) Losdatosqueconsistannicamenteennombreyapellido,documentodeidentidad,domicilio,edad,fecha ylugarde
nacimiento,estadocivil,ocupacinoprofesin,lugardetrabajoytelfonoocupacional;
b) Cuandosetratededatossolicitadosporelpropioafectado;y,
c) Cuando la informacin sea recabada en el ejercicio de sus funciones, por magistrados judiciales, fiscales, comisiones
parlamentariasoporotrasautoridadeslegalmentefacultadasparaeseefecto.

Deestamanera,asumoelcompromisodenodivulgarmicontrasea,yaquelamismaesdemiusoexclusivoypersonal.

*Requisito:AdjuntarunafotocopiadeCduladeIdentidadPolicial.

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