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Clia Regina Thom

A DOENA DE PARKINSON: PERSPECTIVAS SOBRE O
TRATAMENTO FONOTERPICO
Monografia apresentada ao CEFAC-
Centro de Especializao em Fonoaudiologia,
para a finalizao do curso de especializao em voz.
Salvador/Ba
1999
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Clia Regina Thom
A doena de Parkinson: Perspectivas sobre o tratamento
fonoterpico
Monografia apresentada ao CEFAC-
Centro de Especializao em Fonoaudiologia,
para a finalizao do curso de especializao em voz.
Salvador/Ba
1999
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FICHA CATALOGRFICA
THOM, Clia Regina. A Doena de Parkinson: Perspectivas sobre o
tratamento fonoterpico. Salvador, 1999 (Monografia - Especializao -
Fonoaudiologia - Cursos de Especializao em
Fonoaudiologia Clnica - CEFAC).
Descritores: Doena de Parkinson, Disartrofonia, Disfagia .
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Curso de ps graduao
rea de concentrao - Voz
Coordenador: Prof. Dr. Slvia. M. Rebelo Pinho
Especialista Na rea de Voz pela UNIFESP-EPM.
Mestre e Doutora em Distrbio da Comunicao
Humana pela UNIFESP-EPM.
Orientador Metodolgico: Prof. Maria Helena Caetano.
Mestre em Distrbios da Comunicao
Humana pela UNIFESP-EPM.
Doutoranda em Fisiologia Humana pela
Universidade de So Paulo.
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AGRADECIMENTOS
A Slvio, meu marido, pelo enorme
carinho e compreenso.
Amanda , minha filha, pelos sorrisos ,e
palavras doces,que tanto me incentivaram.
Aos professores , Maria Augusta e
Jos Alexandre,pela valiosa
ajuda e orientao.
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A Amanda, por tudo que voc
me ensinou nesses seus quatro anos de vida
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SUMRIO
Introduo............................................................................9
Literatura............................................................................10
Discusso..........................................................................31
Concluso..........................................................................40
Resumo..............................................................................41
Summary............................................................................42
Referncias Bibliogrficas................................................43
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l. INTRODUO
A voz traz musicalidade fala fazendo-a tornar-se meldica
,agradvel e audvel , sendo estes aspectos essenciais para a
comunicao eficiente. Nos casos da Doena de Parkinson a voz se
deteriora, ocorrem dificuldades na fala e na deglutio e toda a
personalidade sofre com isto, causando sentimentos de inadequao e
insegurana.
A doena de Parkinson foi descrita por James Parkinson em 1817,
um doena do sistema extrapiramidal, decorrente do esgotamento
seletivo de dopamina nas clulas nervosas da substncia negra e ncleos
da base relacionados a uma reduo na atividade do neurotransmissor.
A sintomatologia encontrada no mal de Parkinson variada afetando
vrios sistemas do organismo. Dentre toda a gama de sinais e sintomas
que a configuram, distrbios na rea de comunicao envolvendo
alteraes de fonao e deglutio acometem 50% dos casos de forma
significativa.
O objetivo principal do presente trabalho pesquisar atravs de um
levantamento bibliogrfico, nas reas de neurologia, otorrinolaringologia,
e fonoaudiologia as diversas perspectivas do tratamento fonoterpico,
associado contribuio dos tratamentos: medicamentoso e cirrgico.
O estudo surgiu como contribuio cientfica na rea de voz, com a
finalidade de incentivar os profissionais desta rea a atuarem e se
aprofundarem nos distrbios da voz de origem neurolgica.
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2. Reviso da Literatura
A bibliografia disponvel sobre a doena de Parkinson e sua relao
com o tratamento fonoterpico escassa. Nesta reviso destaca-se
inicialmente algumas consideraes gerais sobre a doena de Parkinson
e suas caractersticas, abordando os mtodos tradicionais utilizados no
seu tratamento medicamentoso, cirrgico e fonoaudiolgico.
2.l - Consideraes gerais
O Parkinson uma doena crnica, e acomete com freqncia
diversas funes corporais, muitas delas motoras e que tem uma grande
repercusso na vida familiar deste indivduo. Est relacionada com o
sistema nervoso perifrico, afetando as estruturas do crebro
encarregadas do controle e da coordenao do movimento assim como
da manuteno do tnus muscular e postura.
Em uma destas estruturas chamada substncia negra, h um
componente qumico- a dopamina, cuja a presena essencial na
regulao dos movimentos a fim de que estes se realizem de forma gil,
efetiva e harmnica.
Essa doena se caracteriza por uma degenerao da substncia
negra e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Como
conseqncia ocorre uma diminuio da dopamina cerebral, gerando nos
portadores de Parkinson manifestaes que se concentram num controle
deficiente dos movimentos.
A causa da doena de Parkinson no conhecida, vrias teorias tem
sido aventadas. A natureza exata deste processo ainda no , bem
compreendida, mas parece haver desenvolvimento ativo de toxidade
neuronal relacionado a mecanismo de estresse oxidativo por um ou mais
eventos diferentes, conforme LIMONGI (1997). A taxa de incidncia
anual , de prevalncia de 187 por 100.000 habitantes, e ocorre
tipicamente da quinta stima dcada em ambos os sexos, segundo.
TEIVE( 1996 ).
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LANG, LOZANO (1998) referem em seus estudos que um fator
associado a reduo do risco do Parkinson ocorre em indivduos que
apresentam o hbito do tabagismo.
O parkinsonismo pode ser classificado em ideoptico, secundrio, e
parkinsonismo plus.
CASE (1995) admite que a forma primria relaciona-se a ideoptica,
a secundria a outras condies com por exemplo : ps-encefalites,
ruptura vascular, traumas e vrias substncias txicas.
O diagnstico da Doena de Parkinson essencialmente clnico,
baseado nos dados coletados durante a anamnese e no exame fsico.
Os sintomas cardiais do parkinsonismo so o tremor, a rigidez muscular,
bradicinesia e distrbios posturais.
O tremor, deve-se inibio da atividade do neurnio motor gama.
Essa inibio provoca a perda da sensibilidade do circuito gama que
resulta em uma diminuio do controle fino do movimento motor. Essa
falta de controle permite o aparecimento de movimentos involuntrios
gerados em outros nveis do sistema nervoso central .Esse tremor
tipicamente de repouso sendo abolido ou diminui a intensidade durante a
realizao de uma ao muscular. GILBRAY (1985).
A rigidez muscular deve-se ao aumento do tnus nos antagonistas e
protagonistas parecendo haver uma falta de inibio da atividade do
neurnio motor alfa nos antagonistas durante o movimento. A atividade
aumentada do neurnio motor alfa nos protagonistas e antagonistas
resulta em rigidez, que se faz presente na amplitude total do movimento
no membro afetado. Esta resultado do aumento do tnus muscular
tanto durante o repouso como em ao.
A bradicinesia significa a lentido dos movimentos que pode chegar
a aboli-los, pode acarretar numa dificuldade para iniciar um movimento.
o resultado final de um distrbio na integrao dos impulsos sensitivos
pticos, labirnticos, proprioceptivos e outros nos gnglios basais. Isso
resulta em uma alterao na atividade reflexa que influencia os neurnios
motores gama e alfa.
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Os distrbios posturais caractersticos deste pacientes, no estgio
avanado da doena, observa-se uma postura em flexo, com cabea
fletida sobre o trax, os ombros cados para frente, as costas arqueadas
para frente e os braos mantidos imveis ao lado do corpo. Alm disso
podem apresentar uma dificuldade para a correo dos desvios abruptos
da posio do corpo, ou seja, observa-se uma incapacidade de alcanar
o seu centro de gravidade ,isso pode ocasionar quedas frequentes.
Outras manifestaes do parkinsonismo que apresentam
caractersticas especficas, so: a fala, a caligrafia, a marcha, a fcie,
fraqueza , fadiga, e perturbaes cognitivas.
A face assume uma aparncia tipo mscara ,com pestanejar
infrequente e ausncia de expresso. Este aspecto facial tpico
causado pela bradicinesia.
Por outro lado, muitos pacientes com parkisonismo ideoptico
experimentam fraqueza e fadiga fcil depois que a doena se torna
generalizada.
Observa-se o aparecimento gradativo de uma caligrafia minscula e
agrupada, deve-se admitir que esse o primeiro sintoma em alguns
casos.
Tambm, marcha se apresenta lenta , com passos pequenos e o
paciente movimenta-se em bloco ,sem os movimentos de balanceio dos
braos.
Segundo Barat M. Daverat P. e Mazaux J.M. (1992) referem que
estudos mais recentes tm acentuado a degradao psco- intelectual
que no poupa o domnio verbal destes pacientes .
Estudo conduzido por LIMONGI (1997) concluiu que
aproximadamente 40% dos pacientes apresentam depresso.
Geralmente ocorre na forma de apatia, perda de apetite,fadiga, alterao
de sono e perda da auto-estima. A ocorrncia da depresso nem sempre
se relaciona com a gravidade dos sintomas motores.
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2.2 Consideraes Sobre a Doena de Parkinson - Comunicao Oral e
Funes Neurovegetativas
A sintomatologia relacionada as alteraes da comunicao oral e
funes neurovegetativas podem ser compreendidas de acordo com as
seguintes dimenses: funo respiratria, funo fonatria, funo do
esfncter velofarngico, articulao oral e funes neurovegetativas.
2.2.1-Funo Respiratria
DARLEY, ARONSON e BROWN (1975) estudaram aspectos
relacionados a dinmica respiratria de indivduos disrtricos e referem:
monointensidade, variaes excessivas de intensidade, decrscimo de
intensidade no decorrer da emisso, alterao da intensidade, esforo
inspirao e expirao e frases curtas. Deve-se ressaltar que tais
dimenses podem no estar relacionadas apenas funo respiratria,
mas tambm a funo fonatria ou velofarngea.
CARRARA (1998) afirma que na doena de Parkinson observa-se
movimentao reduzida tanto na fase ativa quanto passiva do ciclo
respiratrio, decorrente da rigidez muscular caracterstica desta doena.
Pode tambm causar reduo do volume respiratrio e ocorrer escape
de ar transgltico, gerando desta forma uma alterao da coordenao
pneumo-fonoarticulatria.
2.2.2-Funo Fonatria
Os distrbios fonatrios tm um papel de destaque no
estabelecimento do diagnstico diferencial entre as disartrofonias, bem
como auxiliar no diagnstico precoce de algumas doenas progressivas
como o parkinsonismo.
O tipo de voz mais freqentemente encontrado nos casos de
disartria hipocintica a voz soprosa, que pode indicar escape areo de
ar no sonorizado entre as pregas vocais, sinal de fechamento gltico
ineficiente. O tom caracterstico da voz do parkinsoniano habitualmente
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mais alto que o mdio e a insuficincia pneumofnica e/ou velria explica
a possibilidade de anasalamento e rouquido, BARAT (1992).
PINHO (1992) relata que distrbios neurolgicos como por exemplo
Miastenia Gravis e parkinsonismo, freqentemente apresentam fendas
glticas do tipo triangular e fusiforme em toda a extenso.
HANSON, GERRAT, WARD(1984) afirmam que as fendas glticas
fusiformes onde as pregas vocais tocam-se apenas posteriormente
podem estar associadas a paralisia do nervo laringeo recorrente superior
e a doena de Parkinson.
CARRARA (1998) conclui que as fendas glticas em geral,
impossibilitam a criao de presso area sub-gltica, suficiente para
gerar uma intensidade vocal que permita a comunicao efetiva. A
reduo da intensidade vocal frequentemente est acompanhada de uma
qualidade vocal soprosa e por vezes diplofnica. Segundo essa autora a
hiperaduo das pregas vocais pode ocorrer em casos de uso
prolongado de drogas psicotrpicas e antiparkinsonianas e ento
considerada um sintoma secundrio de discinesia tardia.
DARLEY, ARONSON, BROWN(1975) completam que assim sendo
contribui para as variaes excessivas de freqncia decorrentes de
movimentos involuntrios da musculatura larngea.
2.2.3-Funo do esfncter velofarngeo
A ressonncia pode apresentar-se hipernasal quando ocorre
ineficincia no fechamento do esfncter velofarngico, ou equilibrada
conforme CARRARA(1998).
2.2.4- Articulao Oral
A fala um ato motor fino complexo que envolve sistemas
diferentes ou partes de sistema para a sua execuo. O sistema nervoso
deve prover imediatamente o controle apropriado para tal tarefa.
Alm disso, durante a fala, deve haver um nvel elevado de
coordenao entre o sistema mecnico parede do trax, abdmen,
laringe, lbios, lngua, dentes e mandbula de modo que todos funcionem
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no momento correto e pela durao de tempo necessria para a
produo de sons individuais, segundo CASPER (1996).
Segundo BARAT (1992) mais da metade destes pacientes
apresentam distrbios da fala. Este autor refere que o timbre montono
muito frequente, perturba o contorno meldico e entonativo do discurso;
esta aprosdia tanto degrada o sentido referencial e semntico; quanto a
alterao do ritmo. Ambas podem ser associadas a esta perda de
controle dos acentos entonativos da palavra espontnea, fazendo
desaparecer a tonalidade afetiva e emocional da produo.
Por outro lado as variaes da durao e da velocidade da fala so
frequentemente notadas: dificuldade de iniciar movimento para falar por
acinesia antecipatria, bloqueio interativos, pausas frequentes e de
durao prolongada dando a impresso de pseudogagueira. A
velocidade do enuciado pode variar de bem lenta a rpida demais. Pode
tambm haver rpida repetio de frase ou da ltima palavra(palilalia).
Estes dados so referidos por GRENE (1986).
Estudos conduzidos por BARAT (1992) afirma que as imprecises
articulatrias esto relacionadas as dificuldades na constrio do trato
vocal; portanto os primeiros sons alterados so as consoantes oclusivas,
seguida das fricativas. De todos os sons da fala, os primeiros a serem
mal articulados so os plosivos posteriores, seguidos dos labiais e
linguo-dentais.
2.2.5-Funo Neurovegetativa
As alteraes de suco, mastigao e deglutio tambm so
encontradas com frequncia. LEOPOLD, KAGEL (1997) investigaram a
mobilidade da laringe durante a deglutio em 71 pacientes com doena
de Parkinson atravs da videofluroscopia. Os pacientes foram sub
divididos em dois grupos o primeiro constava dos pacientes nos estgios
da doena II e III e o segundo com os pacientes nos estgios IV e V.
Concluem que 95.8% dos pacientes apresentaram diminuio da
excurso vertical da laringe associado ao fechamento da prega vocal ou
atraso ou ausncia de abertura destas .Observaram ainda que quanto
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mais avanado o estgio da doena maior o dficit da movimentao da
laringe.
CARRARA (1998) relata que um distrbio neurolgico acometendo a
laringe pode acarretar a falta de eficincia laringea nesta funo protetora,
portanto, alm das alteraes vocais, os pacientes podem apresentar
disfagias.
Estudos conduzidos por LIMONGI(1997) admitem que 5O% dos
pacientes apresentam comprometimento da deglutio pois essa funo
depende de mecanismos neurais complexos e requer a coordenao de
mltiplos grupos musculares, principalmente porque a lngua tem
movimentao mais lenta e menos coordenada. A disfagia costuma
manifestar-se nas fases mais avanadas da doena e quando ocorre
precocemente deve-se suspeitar de outras formas de Parkinsonismo.
ARONSON (1990) descreve as caractersticas da disartria
hipocintica do Parkinsonismo. Dividindo em aspectos perceptuais e
fsicos. Quanto aos aspectos perceptuais refere monopitch,
monoloudness, reduo do loudness, reduo da intensidade, qualidade
vocal spera e soprosa. Ressonncia normal, articulao imprecisa,
pequenos jatos de fala, alterao no ritmo de fala, com a repetio de
slabas, palavras e frases(palilalia).
Quanto ao aspecto da fsico da laringe, conclui que as pregas vocais
apresentam estrutura normal. Movimento adutor e abdutor so bilaterais e
simtricos mas ocorre um fechamento gltico, incompleto, resultando
qualidade vocal soprosa. A funo velofarngica apresenta-se normal,
reduo da amplitude dos movimentos mandibular, lbiais e lingual.
As deficincias na comunicao observadas nos pacientes com
Parkinson tm sido pouco levadas em considerao na avaliao dos
tratamentos farmacolgicos e cirrgicos.
2.3- Consideraes sobre tratamento medicamentoso
O tratamento mais adequado para uma enfermidade implica no
conhecimento de sua fisiopatologia. Especificamente para a doena de
Parkinson a extenso do complexo anatmico envolvido, a participao
das substncias qumicas neurotransmisoras responsveis e a
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precocidade na introduo de drogas especficas constituem os fatores a
serem considerados.
Os medicamentos que se conhecem no momento permitem aliviar a
maior parte dos sintomas mas no eliminam a causa.
Existem diversos grupos de medicamentos teis. Os
anticolinrgicos; por exemplo, aliviam o tremor e a rigidez e reduzem o
excesso de produo de saliva Entretanto, tem menor efeito na
lentificao dos movimentos Os efeitos perifricos mais freqentes so a
secura na boca, o obstipao, reteno urinria e a viso borrada e os
efeitos centrais so: sonolncia confuso mental, alucinaes e delrios
alm de afetar a memria, BARBOSA(1996).
O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento desta doena
no final da dcada de 6O.Esta hoje em dia a substncia mais efetiva
para o tratamento, segundo FERRAZ (1998).
Entretanto, alguns problemas surgiram com a introduo desta droga,
a intolerncia gastrointestinais foi um dos efeitos colaterais mais
observados no inicio; alm disso, alteraes psiquitricas e hipotenso
ortosttica foram notadas em alguns pacientes. Aps algum tempo,
outros problemas surgiram com o tratamento prolongado em particular, o
surgimento das flutuaes do rendimento e as discinesias, movimentos
involuntrios diferentes de tremor e induzidas pela levodopa
CARDOSO(1996).
BAYERS & LINAZASORA(1994) concluem que com o uso
prolongado desta droga alguns pacientes experimentam uma regresso
da melhora inicial obtida e aparecem uma srie de efeitos secundrios
que modificam negativamente a espetacular resposta do incio do
tratamento. Os efeitos "on-off " ou flutuaes do estado do
paciente durante o dia que oscila entre perodos sem sintoma,
denominadas fases "off " e outras e que reaparece o tremor,
dificuldade para caminhar e lentido, fases "on ". Por outro lado
aparecem a discinesias que so movimentos involuntrios diferentes do
tremor.
Sabe-se que cerca de metade dos pacientes aps cinco anos de
tratamento com levodopa vo apresentar essas complicaes. Ento
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prefere-se reservar essa droga para a fase da doena em que o paciente
comea a ter algum grau de incapacidade funcional nas atividades do dia-
a-dia, conforme, FERRAZ(1998)
A selegilina uma droga inibidora da monoaminoxidase B, que
uma enzima intracelular que promove a oxidao da dopamina. Esta
droga pode promover uma melhora na eficcia da levodopa. Segundo
BARBOSA,1996) o uso desta substncia sem a levodopa tambm induz
a melhora sintomtica por ter ao semelhante a anfetamina,
melhorando a neurotransmisso dopaminrgica.
A amandatina uma droga cujo mecanismo de ao no est
totalmente esclarecido, mas perece atuar liberando dopamina na
sinapse. Atua razoavelmente bem na bradicinesia, rigidez e tremor.
BARBOSA(1996)
Investigaes evidenciam atividade dopaminrgica, principalmente
atravs de dopamina na fenda sinptica e atividade anticolinrgica. Os
efeitos colaterais mais comuns so os decorrentes da ao
anticolinrgica e portanto semelhante ao dos anticolinrgicos.
CARDOSO(1996)
BARBOSA (1997) refere que a amadantina com frequncia perde
sua atividade anti-parkinsonismo aps seis meses a um ano de uso.
BAYERS & LINAZASORA(1994) relata que o agonista dopaminrgico
surgiu devido as limitaes observadas a longo prazo com o uso da
levodopa. Entre o medicamentos destaca-se a Bromocriptina que usada
conjuntamente com a levodopa e permite reduzir a gravidade de certos
efeitos secundrios daquela droga, refere tambm que muito til como
tratamento nico inicial em pacientes jovens e tem a finalidade de retardar
a administrao da levodopa.
FERRAZ (1998) afirma que o uso de drogas agonistas
dopaminrgicas, uma alternativa para o manejo das flutuaes sobre o
receptor ps-sinaptico no dependendo portanto de haver integridade do
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neurnio dopaminrgico, que o que est degenerado na doena de
Parkinson.
Outra droga que auxilia nas flutuaes motoras a apomorfina, que
um potente agonista de receptores Dl e D2.As principais indicaes
desta droga so: estados acinticos de instalao sbita e perodo pr-
operatrio. Os principais efeitos colaterais so nuseas e vmitos e mais
raramente bradicardia e hipotenso ortosttica ,BARBOSA(1996).
A proposta de tratamento devem ser adaptadas s peculiaridades de
cada caso considerando os fatores como: idade, manifestaes motoras
predominantes, condies mentais e tipo de atividade, FERRAZ (1998).
2.4- Consideraes sobre Tratamento Cirrgico
O timo conhecimento dos correlatos de fisiologia do parkinsonismo
vm determinando os procedimentos neurocirrgicos funcionais para o
tratamento desta doena.
A Talamotomia estereotxica, tornou-se o tratamento de escolha por
apresentar melhores resultados e baixa morbidade, MENESES (1996).
A estereotaxia uma tcnica que permite que um alvo intracerebral
seja atingido de forma extremamente precisa sem leso de estruturas
adjacentes.
Um exame de imagem como a ressonncia magntica, tomografia
computadorizada e a ventrculografia, demonstra a estrutura a ser atingida.
A Talamotomia refere-se a destruio cirrgica de um grupo de
clulas do Thalamus e a Palidotomia, refere-se a destruio cirrgica de
um grupo de clulas do Globo Plido.
FAZZINNI (1995) refere que a Talamotomia pode aliviar tremor
corporal do lado oposto que operado com at 98% de efetividade. Os
problemas com Talamotomia incluem perda do tnus muscular,
dificuldades no equilbrio e deteriorizao de fala. Estes efeitos
acontecem com maior freqncia em pacientes que se submetem a
cirurgia bilateral. Segundo esse autor a Paldotomia mais efetiva nos
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sintomas de bradiscinesia do que no tremor. Aps a determinao do
alvo por exame de imagem necessrio uma confirmao
neurofisiolgica nos casos de cirurgia funcional, antes do tratamento
definitivo.
Os resultados dos diferentes servios demonstram que uma leso
interrompendo a via que une o globo plido, o tlamo e o crtex cerebral
em qualquer nvel produz diminuio ou desaparecimento dos tremores
e da rigidez, ou seja leses realizadas em qualquer poro desse
circuito podem produzir melhora ou desaparecimento de sintomas dessa
doena.
Deve se levar em considerao que a determinao do alvo
estereotxico deve ser muito preciso pois uma leso mais lateral pode
atingir a cpsula interna e produzir hemiparesia, mais posteriormente,
uma leso pode causar alterao da sensibilidade, e quando lesado
medialmente, h o fascculo-mamilo-tlamico, que se atingido de forma
bilateral pode ocasionar alterao de memria.
A talamotomia esterotxica uma importante arma no tratamento da
doena de Parkinson e pode ser utilizada em diferentes tipos de
situao.
MENESES, HUNHEVICZ, TSUBOCHI, ARRUDA (1996) referem
que a Palidotomia esereostxica leso teraputica no ncleo
subtalmico, e a interrupo da conexo das vias eferentes do ncleo
subtalmico ao globo plido medial parece ser crucial do ponto de vista
fisiopatolgico no parkinsonismo .Afirmam que uma forma de
tratamento indicada para pacientes com predominncia de bradiscinesia
e sintomas refratrios medicao. Os melhores candidatos so os
mais jovens e os com menor tempo de evoluo da doena.
Em estudos conduzidos por LAITINEN E COL (1992) foram
analisados os resultados de 38 pacientes tratados por palidotomia
estereostxica pstero-ventral cujo principal sintoma era bradiscinesia.
Obtiveram bons resultados em 92% dos pacientes com melhora
completa ou, quase completa sobre a bradiscinesia, enquanto que para
os tremores o ndice foi de 81%. O volume de voz, as dores musculares
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e as discinesias induzidas pela Levodopa melhoraram
consideravelmente.
Durante a localizao fisiolgica para talamotomia, a estimulao
eltrica por alta frequncia causa uma abolio dos tremores com esta
constatao deduzindo-se que a estimulao talmica crnica poderia ser
uma alternativa reversvel s leses por radio frequncia na talamotomia
esterostxica, segundo. MENEZES( 1996)
A tcnica cirrgica utilizada para a Estimulao Talmica Crnica
segue os mesmos passos da Talamotomia. A determinao adequada
do alvo permite o desaparecimento dos tremores com estmulos de 100
hertz ou mais .
Aps a determinao fisiolgica do alvo introduzido
(dbs,meditronic) inicialmente o eletrodo crnico pode ser conectado a um
estimulador externo para determinao mais precisa dos parmetros
fsicos, finalmente, com resultados clnicos satisfatrios, aps uma
semana o gerador Medtronic Intrel colocado na regio supraclavicular e
conectado pelo plano subcutneo ao eletrodo cerebral.
A grande vantagem do uso da Estimulao Talmica Crnica em
relao a Talamotomia estereostxica o fato de ser reversvel alm da
possibilidade de avaliar e modificar os parmetros fsicos do estimulador
por telemetria de forma no invasiva. MENESES refere que uma das
desvantagens a troca do gerador aps um perodo varivel entre 3 e 5
anos, acrescenta ainda que o custo deste equipamento muito elevado,
tornando-se invivel para a grande maioria dos pacientes com doena de
Parkinson no nosso meio.
Em seus estudos KERR (1997), refere que o tremor o maior
desafio para a vida dos pacientes com Parkinson e relata que no centro
mdico da universidade de kansas utilizam o implante Meditronic Activa
Tremor Control Therapy, os estudos clnicos revelam que 80% dos
pacientes tiveram total ou significativa supresso do tremor, conclui que
os riscos so mnimos e esse implante indicado principalmente para
pacientes que no se beneficiam com a Levodopa.
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O principal objetivo da estimulao eltrica cortical o controle dos
tremores, que ocorre de forma total em 67% e com melhora importante
em 97% dos casos, segundo, BERNABID(1991).
LIMOUSIN, KRACK, POLLAC, BENAZZOIJZ, ARDOUIN,
HOFFMANN & BERNABID (1998) realizaram um estudo que buscou
determinar a eficcia e segurana da estimulao eltrica do ncleo
subtalmico em pacientes com a doena de Parkinson. Acompanharam
24 pacientes portadores de Parkinson de etiologia ideoptica, foram
implantados eletrodos bilateralmente no ncleo subtalmico, foi usada a
tcnica estereotxica e monitorao com imagens e eletrofisiolgica que
testaram a localizao da estimulao. Concluiram que a estimulao
eltrica subtalmica efetiva para casos severos e avanados da
doena. Ocorre reduo dos sintomas e a dose do medicamento
Levodopa pode ser reduzido com consequente diminuio das
discinesias.
O neurotransplante procura tratar a doena de Parkinson por meio
da restaurao anatmica, e portanto funcional das estruturas
degeneradas atravs de implantes de tecidos produtores dos
neurotransmissores necessrios para a normalizao da funo neural
nas regies desafetadas. TEIXEIRA (1996). Um transplante neuronal
implica por definio ,o fato de que o tecido doador seja constitudo,
pelo menos em parte, por neurnios.
Os implantes neurais tem despertado grande interesse de diversos
campos das neurocincias, resultados otimistas de pesquisas evidenciam
que em modelos de animais as clulas adrenais e fetais especficas
podem sobreviver em crebro hospedeiro lesado e com efeito benfico
em medida comportamentais relacionadas dopamina permitiram sua
utilizao em doentes portadores da doena de Parkinson, segundo
MARTINS (l996).
Os primeiros implantes realizados foram implantes homlogos de
medula supra-rerial colocados unilateralmente no ncleo caudado de
pacientes com Parkinson. Estudos conduzidos por MADRAZO e
BEIJING apud LAITINEN (1985) afirmam que houve melhoras
importantes dos perodos off , entretanto o resultado final no se
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modificou nos sinais clnicos comparados com os medicado com drogas
antiparkinsonianas.
Surge ento a perspectiva de implantes heterlogos de tecidos fetal
dopaminrgico no ncleo caudado de portadores de doena de
Parkinson, segundo MARTINS (1996) evidncias demonstram que
implantes dopaminrgicos fetais sobrevivem e produzem melhora clnica
considervel por um perodo de seis meses .
A substituio ou recuperao de neurnios deficitrios representa
uma nova direo no tratamento de doenas degeneretivas. MARTINS
(1996 ) admite que indiscutvel a complexidade do tema
neuroimplantes, a falta de conceitos definidos sobre todo o processo
envolvendo mecanismos de regenerao de neurnios estriatais lesados
na doena de Parkinson inviabiliza pelo menos por enquanto , este
mtodo de rotina de tratamento.
O implante neural tem recebido grande ateno dos pesquisadores,
uma vez que tanto a discusso de sua metodologia, quanto a dos valores
ticos que a envolvem so fascinantes e tornam o tema um objeto prprio
para atividade multi e interdisciplinar.
A possibilidade de interrupo de vias exitatrias especficas e a
estimulao seletiva de vias inibidoras pelo mtodo estereostxico
representam a metodologia cirrgica mais contempornea. Os neuro
implantes de tecidos fetais ou similares associados a fatores de
crescimento neuronal, representam a perspectiva de controle das
diversas patologias degenerativas do sistema nervoso central, como
afirma MARTINS( 1996).
indiscutvel o papel da atuao multi disciplinar no tratamento da
doena de Parkinson devido sua complexidade diagnstica e a escolha
da teraputica ideal para cada caso.
2.5-Consideraes sobre o tratamento fonoaudiolgico
A manifestaes vocais apresentadas pelos pacientes com
Parkinson e o tratamento fonoterpico tem despertado grande interesse
pela fonoaudiologia, tendo a comunicao como objeto de estudo.
24
Todas as referncias que conduziram este trabalho mostram que os
estudos sobre o tratamento fonoterpico nos pacientes portadores da
doena de Parkinson so relativamente recentes, aprofundados a partir
da dcada de 40 at a atualidade. Os primeiros estudos apresentavam
uma viso pessimista deste atendimento. Os mais recentes afirmam e
comprovam a melhora de vrios aspectos da comunicao.
Estudos conduzidos por PEACHER(1947) sugere que o atendimento
fonoaudiolgico seja desencorajado na rotina do tratamento ao doente de
Parkinson, pois favorece melhoras mnimas, quando presente.
(CARRARA A. E. 1995)
MORLEY (1955) expressa uma viso pessimista ,onde o terapeuta
deve reconhecer que o uso dos procedimentos de reconstruo da fala
pode no ser to realstico quanto a aplicao de medidas paliativas.
Sugere que o fato de, tradicionalmente, poucos fonoaudiolgicos
investirem seus esforos na tentativa de melhorar o distrbio dos
pacientes com doena de Parkinson, seja em parte decorrente desta
condio ser considerada progressiva e irreversvel.
Por outro lado, LASZEWKI(1959), referindo-se ao papel de sua
equipe de reabilitao no atendimento de paciente parkinsonianos,
encoraja a participao do fonoaudilogo na avaliao e tratamento dos
mesmos.
ZIMMERMAN (1959) constata a melhoras da fala em pacientes que
receberam tratamento fonoaudiolgico aps neurocirurgia. Acredita que
os problemas psicolgicos so subjacentes alterao de fala na
doena de Parkinson, e recomenda que o principal objetivo da
fonoterapia seja o aumento da motivao de forma que o paciente possa
fazer uso mximo de suas habilidades. ( CARRARA A . E. 1995)
Baseado em achados laboratoriais, CANTER (1961), faz sugestes
especficas para a reabilitao fonoaudiolgica do paciente
parkinsoniano. Ele atribui a reduo aparente na intensidade articulao
imprecisa, e recomenda que o objetivo primrio da reabilitao seja o
aumento da habilidade articulatria. Quando a rigidez for o fator principal
do dficit articulatrio, prope que o tratamento se direcione para a
reduo da taxa de produo dos fonemas. Quando a bradicinesia for
25
predominante, sugere exerccios com velocidade gradual para a lngua e
lbios a fim de aumentar a velocidade dos movimentos dos mesmos.
(CARRARA A . E. 1995)
Estudos conduzidos por CARTER (1963) critica a falta de descries
objetivas nos estudos realizados anteriormente e realiza urna investigao
com 17 pacientes com doena de Parkinson, procurando descrever a fala
nos seus aspectos de intensidade, frequncia e durao. Conclui que a
intensidade foi comparvel do grupo de controle, a frequncia
significativamente mais aguda e com menos modulao e o ritmo
apresentou-se ora mais lento ora mais rpido do que do grupo de
controle. Tais dados sugerem um distrbio neuro motor fonatrio e
respiratrio. J em (1995) utilizando-se dos mesmos pacientes do
estudo anterior compara a habilidade dos pacientes parkinsonianos
quanto ao campo dinmico de intensidade a frequncia e a sustentao
de vogal. Os falantes parkinsonianos demonstraram reduo em ambos
os campos dinmicos e tempo mximo fonatrios reduzidos o que indica
uma alterao do suporte fisiolgico para fala. (CARRARA A .E.1995)
Comparando a performace articulatria e diadococintica em sua
relao com a adequao geral de fala, dos mesmos pacientes dos
estudos anteriores, CANTER (1965) observa que os indivduos
apresentam um prejuzo na habilidade de realizar movimentos rpidos de
lngua, lbios e pregas vocais e acredita que as alteraes articulatrias
derivam da incoordenao entre atividades fonatrias e articulatria. (
CARRARA A. E.1995)
Em pesquisa conduzida GRENE & WATSON (1968) propem a
utilizao de um amplificador eletrnico de bolso com a finalidade de
aumento da intensidade de fala destes pacientes. Afirmam que o
amplificador acima de tudo, reduz a tenso e a ansiedade que decorrem
do medo e da frustrao de no ser audvel o que se est falando.
Concluem portanto que o aparelho ajuda o paciente a controlar sua fala
acentua a retroalimentao.
Em relao a tcnicas para monitoramento da velocidade de fala
WOHL E ALLAN que propem um treinamento rtmico e gravao da fala
do paciente em tempo para controlar a pressa na fala e o uso do
26
metrnomo. Estes referem fracos resultados com estas tcnicas ,
GRENE(1968).
O primeiro estudo em larga escala sobre os efeitos da fonoterapia
em pacientes com doena de Parkinson foi realizado por SARNO (1968)
que faz uma avaliao subjetiva do progresso de mais de 300 pacientes
vistos pela autora por um perodo de cerca de 15 anos, e submetidos a 2
horas de tratamento por semana durante 6 meses. Foram utilizadas
tcnicas para a manuteno e controle da intensidade, exerccios,
fonoarticulatrios e monitoramento da velocidade,dos movimentos de
lngua e lbios atravs de espelho, gravador e metrnomo, onde a autora
afirma ter forte impresso de que a fala destes pacientes no melhora
aps o tratamento. Conclui que os efeitos teraputicos so de grande
benefcio para a psique do paciente entretanto, no para sua reabilitao
de fala.
DARLEY, ARONSON & BROWN(1969) observaram 212 pacientes
com disartria com diferentes doenas neurolgicas onde relatam ter
verificado alteraes de voz e fala. Dentre esses 32 apresentavam
doena de Parkinson onde a caracterstica de fala mais observada
alterao da prosdia decorrente da reduo de mobilidade dos rgo
responsveis pela fala. Sugerem a designao de disartria hipocintica
para referir-se a fala do parkinsoniano.
MERRITT (1977) refere que a fala do paciente com Parkinson est
prejudicada onde as palavras so pronunciadas mais rapidamente que o
normal e apresentam uma voz disrtrica, e com volume baixo. Admite
que com esforo o paciente pode falar lentamente e com maior clareza.
Afirma que estes pacientes raramente apresentam dificuldades para
deglutir alimentos slidos ou lquidos.
Por outro lado BLONSKY, LOGERMAN, BOSHES & FISHER
(1975) concluem que os pacientes portadores da doena de Parkinson
apresentam uma degenerao progressiva do trato vocal, esse
processo inicia-se pela disfuno laringea, seguida por falta de controle
da musculatura lingual , posteriormente labial e atinge o processo de
deglutio. Esses dados foram originados a partir de um estudo
cinefluorogrfico.
27
Estudos conduzidos por LOGERMAN, FISHER & BLONSKI (1978)
realizaram uma avaliao perceptiva auditiva em 200 pacientes no
medicados com Doena de Parkinson. e observaram que 85% dos
pacientes apresentaram alteraes vocais e 15% alteraes
articulatrias. Concluem que h um progresso da disfuno de
comunicao oral na doena de Parkinson que comea com alteraes
larngeas e progride para dificuldades de movimentao da lngua e
lbios.
HANSON, DERRAT & WARD (1984) examinaram 32 pacientes
com doena de Parkinson atravs da cinelaringoscopia telescpica e
compararam com os achados neurolgico gerais. Concluem que as
alteraes fonatrias observadas foram: pregas vocais arqueadas,
processos vocais firmemente aproximados e fenda gltica, refere ainda
que esses achados esto relacionados com a rigidez dos msculos
laringeos. In: CARRARA (1995).
Vrios tipos de tratamento que podem ser indicados aos pacientes
portadores da doena de Parkinson, segundo BEHLAU e HARADA
(1988) so eles: Profiltico, recomendado a pacientes cuja as alteraes
de comunicao ainda no se instalaram. Educacional, direcionado aos
pacientes e a famlia do enfermo. Fonoaudilgico, o objetivo da
fonoterapia o de maximizar a fala funcionalmente disponvel do paciente
e de acordo com as alteraes encontradas, prioriza o enfoque na rea
mioterpica ou na produo vocal. Refere ainda a importncia dos
tratamentos: medicamentoso, cirrgico, fisioterpico e prottico.
JOHNSON & PRING. (1990) compararam dois grupos de 6
pacientes com mal de Parkinson um recebendo terapia e outro no.
Avaliaram pr a e ps 4 semanas de terapia diria. O programa de
tratamento, deu-se nfase para prosdia e controle da mtrica, da
velocidade e do volume e o feedback visual feito atravs do Visispeech,
medidor de nvel mdio e Jedcorm, indicador da altura vocal. Os
resultados desse estudos concluem que o paciente se beneficia com a
fonoterapia e que essa melhora detectada pelos familiares .
ARONSON (1990) refere que pacientes com reduo da aduo
gltica devido a urna alterao muscular ou neural, o principal objetivo
aumentar a intensidade e reduzir a qualidade vocal soprosa e rouca com o
28
aumento da aduo gltica atravs da ao esfictrica dos msculos
larngeos envolvidos na fonao. Outras tcnicas sugeridas so: ataque
vocal brusco, tcnica de mudana de postura e manipulao digital da
cartilagem tireide .
Estudos conduzidos DORZE, DIONNE, RYALLS, JULIEEN,
QUELLET ( 1992) acompanharam um caso de um paciente com
Parkinson de 74 anos de idade , que se encontrava no estgio II . A
mesma foi avaliada pr e ps terapia fonoaudiolgica. O objetivo da
terapia era: aumentar a diferena total na frequncia fundamental entre as
senteas interrogativas e afirmativas. Ajustar Fo (frequncia
Fundamental) de acordo com sexo e idade. Reduzir o grau de velocidade
da fala. O trabalho teraputico foi monitorado biofeedback visual e
auditivo no Speech Viwer. Selecionaram sentenas afirmativas e
interrogativas para o treino com monitoramento do Speech Viwer.
Concluram que todos os trs objetivos obtiveram melhoras significativas
no ps-tratamento medido aps l0 semanas aps o experimento.
BARAT, DAVERAT E MAZAUX . (1992) referem que avaliao da
natureza e da intensidade dos fatores implicados nos distrbios da
comunicao dos pacientes com Parkinson no repousam sobre as
escalas funcionais especficas. Os sintomas so mais frequentemente
abordados isoladamente, margem do contexto social e cultural do
enfermo. Estes autores citaram Scott e Caird que falam sobre a
importncia de uma anlise funcional do discurso e o segmento
paraverbal que contribuem para a inteligibilidade e propuseram assim um
"score prosdico" destinado avaliao controlada da reeducao
fonoterpica.
Por outro lado RAMIG & SCHERER (1992) propem uma teraputica
com base na fisiologia, onde prioriza o aumento da aduo gltica para
obter aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal. Como
principal objetivo da terapia para pacientes com doena de Parkinson,
utiliza-se da tcnica de empuxo associada a emisso de sons.
PEARSON (1995) Fez uma pesquisa bibliogrfica onde analisou
todas as publicaes sobre procedimentos teraputicas de linguagem e
fala entre 1965 e 1993. Dividiu a terapia de linguagem e fala nos
seguintes grupos: crianas com dificuldade de aprendizado, adultos com
dificuldade de aprendizado e adultos com desordens adquiridas.
29
Concluiu que tanto a epidemiologia, como a interveno teraputica tem
sido insuficientemente documentada portanto a pesquisa tem sido
negligenciada deixando sem respostas questes sobre a eficcia deste
trabalho. Na anlise do grupo de adultos com desordens adquiridas.
Refere que metade dos pacientes com mal de Parkinson apresentam
alterao de fala linguagem e deglutio mas que pequena parcela
destes procuram atendimento fonoaudioigico. Revela que a terapia de
linguagem e fala no mal de Parkinson parece ter pequenos benefcios
clnicos para os pacientes. Sugere que o uso de voluntrios
supervisionados deve ser mais estimulado .
CARRARA (1995) props avaliar o efeito da fonoterapia em
pacientes portadores da doena de Parkinson atravs das medidas:
fonatrias da eficincia gltica, tempos mximos fonatrios, relao s/z,
coeficiente fnico simples, coeficiente fnico composto e fluxo areo
adaptado, intensidade vocal e auto-avaliao da comunicao oral e da
deglutio. A pesquisa foi feita com vinte paciente portadores da doena
de Parkinson, todos os dados foram comparados pr e ps a realizao
de terapia fonoaudiolgica. Os pacientes tiveram 13 sesses num
perodo de um ms com nfase na funo fonatria, com tarefas que
propiciassem maior coaptao das pregas vocais e exerccios
direcionados para os outros componentes do mecanismo de fala e
articuladores orais. Os resultados obtidos indicacaram que a fonoterapia
propiciou aumento dos tempos mximos fonatrios das vogais,
diminuio da relao s/z e do fluxo areo, aumento dos nveis de
intensidade vocal, diminuio das queixas de voz fraca, presa e de fala
montona e inintelgivel e eliminao das queixas de alteraes de
deglutio.
RAMIG & DROMEY (1996) propuseram um estudo da variao
aerodinmica e glotografia de aspectos da funo vocal de dois grupos
de pacientes com Parkinson na comparao dos resultados dos dois
grupos observaram que o grupo LSTV teve exito aumentando a
intensidade vocal, O grupo SPL O nvel de presso no fez aumentos
constantes, ambos melhoraram a aduo das pregas vocais e aumento
de presso sub-glotal.
Em pesquisa conduzida por RAMIG, COUNTRYMAN, O'BRIEN
HOEIHN, THOMPSON. (1996) os autores relatam sobre um estudo onde
foi avaliado os efeitos de duas formas de tratamento nas deficincias de
30
fala e voz em 35 pacientes com mal de Parkinson . Um grupo foi
submetido ao tratamento de voz LEE SILVERMAN (LSVT) durante 12
meses, cuja, o objetivo principal da fonoterapia foi aumentar a aduo
vocal, aumento de intensidade e melhorar a qualidade vocal atravs de
exerccios de empuxo durante a emisso. E do outro grupo a um
tratamento do placebo que enfatizou somente a respirao. Aps a
concluso do tratamento de fala observaram diferenas estatsticas
significativas entre os grupos, apenas os pacientes do LSVT melhoraram
ou mantiveram a intensidade vocal acima dos nveis do pr-teste, o grupo
do placebo obteve uma deteriorizao significativa dos nveis de
intensidade.
Por outro lado OLIVEIRA (1998) afirma que a prtica do canto pode
trazer benefcios para a comunicao geral do indivduo com a doena de
Parkinson. No canto ocorre a coordenao entre: respirao, fonao
articulao, postura corporal dentre outros aspectos envolvidos. Portanto
um trabalho inter-disciplinar com o professor de canto pode trazer bons
resultados para a comunicao do indivduo portador desta enfermidade.
31
3. Discusso
O controle deficiente dos movimentos uma das principais
manifestaes da Doena de Parkinson e ocorre como consequncia da
diminuio da dopamina decorrente da degenerao da substncia negra
e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Os sinais e sintomas
que os pacientes apresentam so portanto decisivos no auxlio do
diagnstico adequado e na identificao da fonte do problema.
Os sintomas relacionados com a alterao de comunicao oral e
funes neuro-vegetativas foram divididos nas seguintes dimenses:
funo respiratria fonatria, esfncter velofarngico, articulao oral e
funo neuro-vegetativa.
H uma unanimidade de concordncia entre os vrios autores com
relao aos achados sobre a funes respiratria, fonatria, esfncter
velofarngico, articulao e deglutio.
Quanto a funo respiratria DARLEY ,ARONSON E BROWN (1995)
e CARRARA (1998) afirmam que a rigidez muscular caracterstica desta
doena interfere reduzindo a movimentao tanto de fase ativa quanto
passiva do ciclo respiratrio, causado desta forma reduo do volume
respiratrio, monointensidade, ou variaes excessivas de intensidade,
decrscimo de intensidade, incoordenao pneumo-fonoarticulatria,
com escape de ar transgltico.
Quanto a funo fonatria BARAT (1992) admite que o tom
caracterstico da voz do parkinsoniano habitualmente mais alto e a
insuficincia pneumofnica e/ou velria explica a possibilidade de
anasalamento e rouquido.
Nesse particular PINHO (1992) afirma que esses pacientes
apresentam fendas glticas do tipo triangular e fusiforme em toda
extenso. Os autores HIANSON, GERRAT, WARD (1998) tambm
concordam com essa afirmao.
Portanto a alterao da loudness mais frequentemente encontrada
a voz fraca decorrente da hipotonia das pregas vocais impedindo desta
forma a criao de presso subgltica suficiente, refletindo numa
32
reduo da intensidade vocal. As monointensidades e as variaes
excessivas de intensidade tambm so tpicas do parkinsonismo.
CARRARA (1998) complementa que a presena de fendas glticas
em geral possibilitam a criao de presso area sub-gltica
proporcionando uma intensidade vocal ineficiente para a comunicao
dando assim qualidade vocal soprosa e diplofnica.
Assim percebendo, partir dos achados dos autores acima ,admite-
se que esses pacientes portadores do mal de Parkinson apresentam
uma reduo da aduo gltica devido a uma alterao muscular e ou
neural.
A instabilidade fonatria altera a qualidade vocal e reduzem
consequentemente a inteligibilidade de fala, sendo o tremor vocal
normalmente o responsvel por essa alterao associado a oscilaes
no sistema adutor larngeo no msculo cricotirodeo ou nas pregas
vestibulares.
Quanto as intabilidades fonatrias DARLEY ARONSON e BROWN
(1995) e CARRARA (1998) concordam que o tremor vocal normalmente
responsvel por essa alterao associado a oscilaes no sistema
adutor laringeo msculo cricotiroideo ou nas pregas vestibulares. O
comprometimento gerado por manifestaes neurolgicas como rigidez,
flacidez e tremores da musculatura do palato mole como consequncia
do tremor da laringe e faringe podem afetar o esfncter velofarngico
causando uma hipernasaiidade flutuante de acordo com o grau desta
alterao, portanto a funo velofarngea est alterada ou equilibrada de
acordo com a mobilidade e eficincia do esfncter velofarngeo
A importncia da coordenao entre o sistema mecnico da parede
do trax, abdomen, laringe, lbios, lngua, dentes mandbula para haver
produo dos sons da lngua comentado por CASPER (1996), onde
BARAT (1992) complementa afirmando que a funo da articulao oral
dos pacientes portadores da doena de Parkinson apresenta-se
deficiente, verificando-se a presena de imprecises articulatrias, onde
os primeiros sons alterados so as consoantes oclusivas seguida das
fricativas.
33
Desse modo observa-se que as perturbaes do contorno
meldico e entonativo do discurso so frequentes, segundo
BARAT(1992). Este autor revela que essa aprosdia degrada o sentido
referencial e semntico fazendo desaparecer a tonalidade afetiva e
emocional da produo.
As variaes da durao a da velocidade da fala citada por
BARAT(1992) e GRENE(1986) so frequentemente notadas e esto
relacionadas a dificuldade de iniciar movimento para falar por acinesia
antecipatria, bloqueio interativos pausas frequentes e de durao
prolongada dando a impresso de pseudo-gagueira.
Quanto a funo reflexo vegetativa, LIMONGI (1997) revela que
50% dos pacientes com Parkinson apresentam essa funo
comprometida pois a lngua apresenta movimentos mais lentos e
incoordenados. CARRARA(1998) concorda e complementa, que a falta
de eficincia laringea interfere na funo protetora da laringe,
ocasionando as disfagias LEOPOLD, e KAGEL (1997) revelam que em
estgios avanados da doena 95,8% dos pacientes apresentam
diminuio da excurso vertical da laringe associado ao fechamento da
prega vocal ou atraso ou abertura ausente, essa pesquisa vem confirmar
os achados de CARRARA e LIMINGI.
Portanto, observa-se que o tremor, a rigidez e a bradiscinesia dos
msculos alteram a dinmica respiratria, movimentao das pregas
vocais, msculos do esfncter velo-farngeos, lngua e lbios que resultam
na fala com monotonia de frequncia e intensidade reduo de
intensidade e inflexes, qualidade vocal com rouquido, aspereza ou
soprosidade, impreciso articulatria, alterao da velocidade e
pequenos jatos de fala pontuados por pausas inadequadas.
Em funo das caractersticas descritas sobre os sintomas
apresentados pelo indivduo portador dessa enfermidade, evidencia-se a
necessidade e o benefcio que o tratamento fonoaudiolgico pode
propiciar a esses pacientes com o objetivo de auxiliar na deteco,
minimizar e reabilitar os distrbios da comunicao decorrentes do mal
de Parkinson.
34
Reflexes sobre a causa do isolamento social no sujeito
parkinsoniano revelam que no s a depresso como muitas vezes tem-
se afirmado, mas tambm a dificuldade de fala podem contribuir para o
isolamento social.
Essa discusso proporciona uma anlise embora no exaustiva
sobre o estudo da comunicao deste paciente correlacionando com as
possibilidades de tratamento medicamentoso ,cirrgico e
fonoaudiolgico.
No entanto a necessidade de uma abordagem reeducativa dos
elementos mais perturbados da fala e que limitam a habilidade da
comunicao visam retirar do "gueto" no qual o paciente portador desta
enfermidade se encontra.
Aps uma anlise das pesquisas na rea da fonoterapia,
direcionados para a Doena de Parkinson, percebe-se que estes
estudos so relativamente recentes aprofundados a partir da dcada de
40 at a atualidade.
Os primeiros estudos apresentavam uma viso pessimista deste
atendimento como sugere PEACHER (1947). No entanto MORLEY
(1955) concorda e acrescenta que o tratamento fonotarpico resume-se
apenas em medidas paliativas uma vez que essa doena progressiva
e irreversvel. PEARSON(1995) revela em seus estudos que tanto a
epidemiologia quanto a interveno teraputica tem sido
insuficientemente documentada na rea da fonoaudiologia, acrescenta
que pequena parcela dos pacientes portadores da doena de Parkinson
procuram o atendimento fonoaudiolgico e conclui que a fonoterapia traz
um pequeno beneficio para esse paciente.
Todavia a importncia de uma equipe multidisciplinar e a
participao do fonoaudilogo nesta equipe citada por LASZEWKI
(l959). ZIMERMAN (1959) tambm corrobora com essas idias e
sugere que o tratamento fonoterpico tenha o objetivo de aumentar a
motivao. de forma que este faa o mximo uso de sua habilidades de
comunicador Ademais em apoio BEHLAU & HARADA (l988) tambm
fazem referncia ao atendimento multidisciplinar, entretanto afirmam que
o tratamento fonoterpico deve maximizar a fala funcionalmente
35
disponvel do paciente de acordo com as alteraes encontradas e
prioriza enfoque na mioterapia e na produo vocal.
O primeiro autor que faz sugestes especficas para a reabilitao
fonoaudiolgica CARTER (1961) que atribui a reduo aparente na
intensidade articulao imprecisa e recomenda o aumento da
habilidade articulatria como nfase do tratamento.Esse mesmo autor
em 1963 realiza pesquisas com a finalidade de descrever os aspectos
de intensidade frequncia, e durao da fala destes pacientes.
Outra forma de monitorar a intensidade de fala destes pacientes foi
sugerida por GRENE E WATSON (1968) atravs da utilizao de um
amplificador eletrnico de bolso onde concluram que esse aparato
ajudava o paciente a controlar sua fala e acentuava a retroalimentao.
Para monitorar a velocidade de fala GRENE (1968) refere que
WOHL E ALLAN um trenamento rtmico atravs do uso do metrnomo e
gravaes da fala do paciente, entretanto refere que os resultados so
fracos.
Deve ser evidenciado que em estudo realizado em larga escala
sobre os efeitos da fonoterapia realizado por SARNO (1968) numa
avaliao subjetiva do progresso de mais de 300 pacientes
acompanhados por um perodo de 15 anos e submetidos a fonoterapia
duas vezes semanais por seis meses, onde foram utilizadas tcnicas
para manuteno do controle da intensidade exerccios fonarticulatrios
e monitoramento da velocidade atravs do controle dos movimentos de
lngua e lbios com uso do metrnomo e gravador . SARNO (1968)
Conclui que os efeitos terapeuticos no foram de grande benefcio para
sua fala, e sim para a psique do paciente.
Os primeiros pesquisadores que em seus estudos puderam
observar a presena tanto de alteraes vocais com 85% como de
alteraes articulatria com 15% foram LOGERMAN, FISHER &
BLONSKI (1978). Essa pesquisa de grande relevncia vem confirmar
que os primeiros mtodos teraputicas que se baseavam em: exerccios
respiratrios e articulatrios, inclusive os utilizados na pesquisa de
SARNO (1968) priorizavam apenas a articulao e velocidade de fala e
36
motricidade oral enquanto que a maior dificuldade destes pacientes
focava-se nas alteraes larngeas.
entretanto, na dcada de 80 que ocorreu uma grande revoluo
na rea clnico de laringologia, devido aos estudos sobre a fisiologia dos
msculos da laringe, e da ultra-estrutura da mucosa das pregas vocais e
do simultneo avano tecnolgico, com a produo de aparelhos que
permitem maior preciso diagnstica, como por exemplo o surgimento
da fibras ticas de aplicao mdica. Esse evento se reflete tambm
nos avanos de nova metodologia e pesquisa na rea de alteraes
vocais com origem neurolgica.
A partir desta dcada comearam a surgir algumas abordagens
especficas para as alteraes de comunicao apresentadas pelos
pacientes portadores de Parkinson
Entre outras contribuies recentes pode-se citar o estudo de
BARAT DAVERAT & MAZAUX(1992) , DORZE, DIONNE, RYALLS &
QUELLET. (1992) JOHONSON & PRING (1900 ) e que do nfase na
melhora da prosdia como um dos aspectos primordiais da teraputica
fonoaudiolgica.
Aps o trabalho de BLONSKY, LONGERMAN, BOSHES & FISHER
(1975) com seu estudo cinefluogrfico, que comprova a degenerao
progressiva do trato vocal. E dos estudos perceptivo auditivo realizado
por LONGERMAN, FISHER & BLONSKY (1978) que afirmam que 85%
dos pacientes com Parkinson apresentam alteraes larrigeas e 15%
apresentam alteraes articulatrias. Surge uma nova proposta de
tratamento com base na fisiologia, descrita por RAMIG (1992) que
prioriza o aumento da aduo gltica, com o objetivo de obter aumento
da intensidade e melhora da qualidade vocal. Estes resultados que se
constituem na nova viso do tratamento fonoterpico direcionado as
alteraes da comunicao apresentadas pelo paciente portador da
doena de Parkinson.
Outra proposta de tratamento baseada na fisiologia, foi sugerida por
CARRARA (1995) onde a nfase ocorreu na funo fonatria com
tarefas que propiciassem maior coaptao das pregas vocais e
exerccios direcionados para outros componentes do mecanismo de fala
37
e articuladores orais. Refere que nos resultados observou aumento do
tempo mximo de fonao, diminuio da relao s/z e do fluxo areo,
aumento dos nveis de intensidade vocal, diminuio das queixas de voz
fraca, presa, e fala montona e ininteligvel e eliminao das queixas de
alteraes do processo de deglutio.
RAMIG (1996) em seu trabalho de comparao de duas formas de
tratamento, onde um grupo teve o trabalho direcionado para aumentar a
aduo gltica, aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal, e
outro grupo enfatizou somente a respirao. Concluiu que o primeiro
grupo obteve melhores resultados. Essa pesquisa corrobora com os
achados de CARRARA (1995).
OLIVEIRA(1998) refere que a prtica do canto pode trazer
benefcio para a comunicao geral do indivduo com parkisonismo,
deve-se ressaltar que a prtica do canto deve estar associada ao
trabalho fonoterpico para que essa habilidade ocorra de forma mais
eficiente .
A alta prevalncia de sintomas que configuram, distrbios na rea
da comunicao envolvendo a fonao e deglutio nos pacientes
portadores da Doena de Parkinson foram confirmados neste trabalho,
bem como evidencia-se a irrestrita contribuio do tratamento
fonoaudioigico para o restabelecimento de condies satisfatrias da
habilidade de comunicao destes indivduos.
As deficincias da comunicao tem sido pouco levadas em
considerao pelas pesquisas farmacolgicas e pelos estudos que
discutem os procedimentos cirrgicos indicados para o mal de
Parkinson. Entretanto no se pode negar o benefcio que esses
tratamentos trazem ao paciente permitindo aliviar a maior parte dos
sintomas.
Portanto incontestvel o benefcio do efeito medicamentoso e
dos
procedimentos cirrgicos na Doena de Parkinson e a sua
repercuo na atividade fonatria e cognitiva.
Na dcada de 6O, alguns trabalhos evidenciam a melhora da funo
motora no mal de Parkinson associada ao uso da levodopa estendendo-
se anlise da atividade da fala.
38
Entretanto deparamo-nos hoje com o chamado fenmeno on-off na
doena de Parkinson ou seja, o efeito da dosagem da medicao da
Levodopa ao longo dessa doena repercute paradoxalmente nessa
sintomatologia, com manifestao de discinesias importantes que levam
ao comprometimento da atividade fonatria.
Como, segundo Ferraz(1996), a suspenso do uso da Levodopa no
possvel na maioria dos pacientes com flutuao motora, deve-se lanar
mo de estratgias para minimizar seus efeitos adversos, como por
exemplo o uso de drogas agonistas dopaminrgicas. Esse autor refere
que esse procedimento nem sempre totalmente satisfatrio.
FERRAZ (1996) Ainda sugere que a introduo da Levodopa, ocorra
somente quando o paciente comece a ter algum grau de incapacidade
para as atividade do dia-a-dia, prolongando dessa forma o surgimento
dos efeitos colaterais desta droga .
TEIVE(1998) Complementa dizendo que nas fases iniciais nem
sempre necessrio que a doena de Parkinson seja tratada
farmacolgicamente, refere que nesta fase o paciente pode-se beneficiar
dos tratamentos: fisioterpico fonoterpico e da terapia ocupacional.
CRITCHEY (1981) afirma que, h necessidade de melhor anlise
das substncias neurotransmissoras e clareza sobre os resultados do
tratamento com Levodopa, pois a funo da atividade de fala e
locomoo no seguem as mesmas mudanas. LIMA e Col(1997)
Quanto aos procedimentos cirrgicos e a correlao com a funo
da fala, FAZZINI(1995) afirma que a Talamotomia pode aliviar o tremor
corporal, entretanto os sintomas refratrios a esse procedimento so:
perda do tnus muscular dificuldade no equilbrio e deteriorizao da fala.
Por outro lado a Palidotomia referida por LAITINEN (1992) indicada
para pacientes com predominncia de bradiscinesia e observa-se
melhora do volume de voz.
39
Enfim a Doena de Parkinson pode ser controlada e tratada
eficazmente, os medicamentos que se conhecem podem abolir ou
reduzir os sintomas, entretanto no eliminam a causa. As pesquisas atuais
tem sobretudo insistido sobre a melhora dos sintomas nos domnios da
locomoo, da gestualidade e de forma geral na autonomia da vida
cotidiana mas as deficincias da comunicao tm sido pouco tomadas
em considerao nas pesquisas dos tratamentos farmacolgicos e
cirrgicos.
40
4. Concluso
Neste estudo observou-se que o indivduo portador da doena de
Parkinson apresenta dificuldades da motricidade geral e especificamente
na comunicao oral e funo neurovegetativa. Vrios autores referem
alterao das funes: respiratria, fonatria, esfincter velofarngeo,
articulao oral e deglutio.
Tanto a especificao dos sintomas referentes a comunicao deste
paciente, quanto a proposta teraputica para essas alteraes, foram
melhor delimitadas a partir da dcada de 80, quando os instrumentos para
melhor diagnstico surgiram no cenrio da laringologia.
As propostas teraputicas foram se ajustando conforme os achados
de pesquisas sobre os aspectos fisiolgicos, perceptuais e acsticos da
voz do paciente portador da doena de Parkinson.
Na dcada de 90 Ramig, surege uma proposta inovadora de
tratamento fonoterpico com base na fisiologia, que prioriza o aumento da
aduo gltica, com o objetivo de obter aumento da intensidade e
melhora da qualidade vocal.
Outras pesquisas, na rea da fonoaudiologia, surgem com base na
fisiologia preconizada por Ramig, cuja os resultados teraputicas so
significativamente satisfatrios.
As deficincias da comunicao tem sido pouco levadas em
considerao pelas pesquisas farmacolgicas e pelos estudos que
discutem os procedimentos cirrgicos indicados para o mal de Parkinson.
Entretanto no se pode negar o benefcio que esses tratamentos trazem
ao paciente, pois embora no eliminem a causa, permitem abolir ou aliviar
a maior parte dos sintomas.
41
5. Resumo
A Doena de Parkinson uma enfermidade do sistema
extrapiramidal que em suas fases mais avanadas pode acometer a
comunicao oral e a deglutio.
O objetivo do presente estudo foi pesquisar atravs de um
levantamento bibliogrfico, as diversas perspectivas do tratamento
fonoterpico associado contribuio dos tratamentos medicamentoso e
cirrgico.
42
6. Summary
Parkinsons disease is an illness of the extrapiramidal system
that can attack the oral communication and swallowing in its more
advanced phases.
The objective of the present study was to study literature about
several perspectives of the speech pathologist treatment associated to
the contribution of the medical and surgical treatments .
43
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