Uno de los objetivos de los tratamientos endodnticos en dientes con periodontitis apical es

reducir la carga bacteriana a niveles compatibles que induzcan la cicatrizacin de los tejidos
periradiculares y prevenir una recolonizacin microbiana del sistema de conductos en cuestin.
Estos casos pueden ser tratados por procedimientos quimicomecnicos y medicacin intracanal.
Uno de los problemas ms controversiales en Endodoncia es la necesidad de colocar medicamento
de demora para mejorar la desinfeccin y darle mejor pronstico al tratamiento. (1)
Tradicionalmente, los tratamientos de conductos eran realizados en visitas mltiples,
colocando medicacin de demora entre la preparacin biomecnica y la obturacin, con el propsito
de reducir o eliminar microorganismos y sus productos dentro del sistema de conductos antes de la
obturacin. Tratamientos realizados en mltiples citas son bien aceptados como terapia segura; sin
embargo, en aos recientes, ha surgido la duda si en realidad son necesarias mltiples citas ya que
no se han encontrado diferencias en eficacia antimicrobiana entre tratamientos de una cita y los de
varias citas. (2) Factores importantes, tales como la tasa de xito, dolor posobturacin, desinfeccin
bacteriana, preferencia de los pacientes, habilidad del operador, condiciones del diente (vital o
necrtico, sintomtico o asintomtico, presencia o ausencia de inflamacin), historia mdica del
paciente, as como consideraciones anatmicas y biolgicas debern tomarse en cuenta para valorar
la efectividad de tratamientos en una cita o mltiples citas. (3) (4)
En el estudio de Vela y cols. realizaron un cuestionario a 124 pacientes citados
consecutivamente por primera vez para un tratamiento de conductos en el Colegio de Dentistas
Egresados o Facultad de Endodoncia Clnica de la Universidad de Iowa. En dicho cuestionario
recogieron datos como la preferencia del paciente en ser tratado en 1 cita o en 2 citas, dndoles tasa
de xito hipotticas para ambos casos. Los resultados arrojaron que dando un xito similar, 78% de
los pacientes prefieren 1 sola cita, y 7% prefieren 2; cuando la tasa de xito para 1 cita es mayor que
para 2 citas, 5% de los pacientes prefirieron 2 citas, y un 20% de los pacientes respondieron que
haran lo que el dentista recomendara. (5)
Desde un punto de vista de la salud pblica, se deber valorar el costo-beneficio segn las
limitaciones de la sociedad. Las decisiones que tome el clnico parecen ser complejas y
multidimensionales. Efectividad del tratamiento y las complicaciones son solo dos de los factores
ms importantes para tomar la decisin de terminar en 1 cita o en varias, adems de factores
sociales, psicolgicos y econmicos juegan un papel importante en esta decisin. (6).
Para llegar al xito del tratamiento de conductos, el efectivo control de microorganismos
intraconductos es un elemento necesario. En dientes con pulpa vital, las condiciones aspticas se
mantienen despus de la instrumentacin, y el objetivo primordial es prevenir la infeccin
iatrognica del sistema de conductos. Por consiguiente, la desinfeccin de conductos en estos casos
puede no ser necesario a comparacin de los dientes con pulpa necrtica, en donde los conductos
estn infectados, especialmente en presencia de periodontitis apical. (2).
Los lipopolisacridos (LPS), generalmente referidos como endotoxinas, constituyen la
mayor parte de la pared celular externa de las bacterias gram-negativas. Estas endotoxinas son
consideradas como uno de los factores de virulencia ms importantes que participan en el desarrollo
yo mantenimiento de la periodontitis apical. Investigaciones clnicas han revelado la presencia de
endotoxinas en el 100% de los casos en conductos con periodontitis apical primaria y secundaria.
Debido a la alta toxicidad in vivo e in vitro, incluso a bajas concentraciones, su remocin y
neutralizacin durante el tratamiento endodntico parece ser importante en los procesos de
cicatrizacin de los tejidos periapicales. (3)
Diversos estudios han evaluado la actividad antimicrobiana intraconducto de la preparacin
qumico-mecnica utilizando NaOCl como irrigante en concentraciones que varan en un rango de
0.5%-5%, pero la mayora demostr que en el 40%-60% de los casos an existan cultivos
bacterianos detectables en el sistema de conductos. Debido a que la capa residual de bacterias ha
demostrado traer un efecto adverso al tratamiento, la utilizacin de medicacin intraconducto entre
citas ha sido recomendado para complementar los efectos antimicrobianos de los procesos qumico-
mecnicos y maximizar la reduccin bacteriana. (1) La medicacin intraconducto se caracteriza por
la colocacin de un frmaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para la
conclusin del tratamiento endodntico. (7) El hidrxido de calcio es el medicamento de demora
mayor utilizado, pero se ha demostrado que su efectividad al disminuir el nmero de colonias
bacterianas despus de la preparacin qumico-mecnica es inconsistente. (1)
El alto pH del hidrxido de calcio promueve la inhibicin microbiana a travs de una
reaccin enzimtica irreversible. El calcio acta removiendo el dixido de carbono utilizado por las
bacterias para la respiracin anaerbica. Sin embargo, el ion Calcio juega un papel importante en la
mineralizacin de tejidos, estimulando al gen de fibronectina. Una irrigacin final con 3mL de
EDTA y 10mL de hipoclorito de sodio al 6% antes de colocar hidrxido de calcio en pasta es
favorable para la difusin de iones hidroxilo. (7)
La pasta de hidrxido de Calcio es uno de los medicamentos intraconductos ms utilizados
para la terapia endodntica de mltiples citas; sin embargo, existe una gran cantidad de evidencia
que cuestiona la efectividad el hidrxido de calcio contra diversos microorganismos comunmente
asociados con la persistencia de la periodontitis apical. Adems, a pesar de que algunos estudios han
demostrado mejora en la cicatrizacin cuando se utiliza hidrxido de calcio como medicamento
intraconducto en tratamientos con mltiples citas, otros han encontrado poco o ningn beneficio.
Debido a esto, la adicin de otros agentes antimicrobianos se ha sugerido. Agentes como la
clorhexidina en combinacin con el hidrxido de calcio se han propuesto y se ha comprobado su
efectividad, sin embargo Penesis y Cols. demostraron que no hubo diferencia significativa en la
eficacia de la adicin de clorhexidina al hidrxido de calcio. (8) La desventaja de la clorhexidina es
que no afecta al smear layer. (7) Algunos estudios demuestran que el hidrxido de calcio falla al
producir conductos estriles y que incluso promueve un crecimiento bacteriano en algunos casos.
(4). Por otro lado, Vera y Cols. demostraron que los sistemas de conductos tratados en 2 citas con
utilizacin de hidrxido de calcio como medicamento de demora por 1 semana tiene mejor status
microbiolgico cuando se compara con dientes tratados en una sola cita. (1)
Las bacterias que estn dispuestas en un biofilm se observan en reas de los conductos
donde no fueron tocados por los instrumentos, en los istmos y en ramificaciones. Generalmente las
infecciones primarias estn compuestas por bacterias organizadas en biofilm. Existen muchas
desventajas del biofilm: tiene la habilidad de proteger a las bacterias de los efectos de las medidas
teraputicas antimicrobianas, en especial cuando la comunidad no es afectada por los instrumentos
y los irrigantes.
El Enterococcus faecalis es uno de los microorganismos que est presente en las infecciones
endodnticas, en especial en las que fracasan, y ha demostrado ser resistente a la terapia con
hidrxido de calcio. (7)
Las complicaciones ms comunes despus de un tratamiento de conductos, es el dolor
posoperatorio e inflamacin, los cuales comienzan horas o das despus del tratamiento y son una
experiencia desagradable tanto para pacientes como clnicos. El desarrollo de dolor posoperatorio o
inflamacin puede requerir tomar analgsicos e incluso visitas de los pacientes no agendadas para
algn tratamiento de emergencia. No existe diferencia significativa en dolor posoperatorio cuando
se hace un tratamiento de conductos en una cita a comparacin de dos citas, especialmente en
dientes con pulpas vitales, a pesar de que existen reportes de una alta prevalencia de agudizacones
en tratamientos de una sola cita. (9)
La tcnica Crown-down consiste en instrumentar los conductos primero en la porcin
coronal y despus en la porcin apical, lo cual disminuye que el potencial de la presin hidrosttica
sea dirigido apicalmente y as evitar el pasaje de material y debris a tejidos periapicales. Esta es una
prevencin efectiva para el dolor posoperatorio.
Arias et al encontrarn que mantener la patencia apical no incrementa la incidencia, grado o
duracin del dolor posoperatorio. (10)
Sathorn y Cols. realizaron una revisin sistemtica con 16 estudios clnicos donde
comparaban la prevalencia/severidad de dolor posoperatorio y la agudizacin en tratamientos de
una cita con mltiples citas y llegaron a la conclusin de que hacen falta ms investigaciones que
demuestren prevalencia significativa de dolor posoperatorio/agudizaciones en tratamientos de una
cita o mltiples cita. (11)
El control del dolor durante y despus del tratamiento de conductos es un aspecto importante
en la prctica endodntica. Existen muchas publicaciones que hablan sobre la prevalencia del dolor
postoperatorio as como el efecto de varios medicamentos, irrigantes, tcnicas de instrumentacin y
el nmero de visitas. La revisin sistemtica de Parirokh y cols. report que la frecuencia del dolor
postoperatorio despus de un tratamiento en un cita era significativamente menor que en pacientes
que recibieron tratamiento en mltiples citas.
A pesar de que no existe un factor nico que influya en el dolor postoperatorio, se ha
demostrado que la presencia de dolor y sensibilidad a la percusin preoperatorios son los factores
ms predecibles del dolor despus del tratamiento de conductos. La administracin de anestesia con
accin larga se recomienda en presencia de estos factores. En el estudio de Parirokh y cols. se
demostr que aun en pacientes que no cursen con dolor espontneo y sensibilidad a la percusin
antes del tratamiento, presentan significativamente menos dolor despus del tratamiento de
conductos si se les anestesi con bupivacana. Por lo tanto, se recomienda utilizar bupivacana
como una estrategia para el control del dolor, incluso en pacientes que no presenten dolor
preoperatorio y sensibilidad a la percusin. (12)
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