Maria Teresinha de Oliveira Cardoso Garrot, em 1908, criou a expresso Erros Inatos do Metaolismo !EIM" para descrever doen#as determinadas $eneticamente, causadas por um de%eito en&im'ticos espec(%ico )ue leva a um lo)ueio em vias meta*licas espec(%icas, com conse)+ente ac,mulo de sustrato ou de%ici-ncia de um produto. Cerca de 10/ das patolo$ias $en0ticas decorrem de EIM cu1a ase io)u(mica envolve de%eitos de uma ampla variedade de prote(nas, receptores de memrana, prote(nas do col'$eno, prote(nas de transporte, horm2nios pept(dicos, imuno$loulinas , %atores de coa$ula#o e de%eitos nos processo de $licosila#o prot0ica . 3 $rande maioria dos EIM envolve anormalidades nas en&imas e prote(nas de transporte. Emora individualmente raras, doen#as meta*licas heredit'rias !EIM" como $rupo a%etam 1 a 4/ de todos os rec0m5nascidos, percentual )ue se eleva em $rupos de risco. 6m $rande n,mero de de%eitos meta*licos heredit'rios so trat'veis e a evolu#o do )uadro depende do r'pido dia$n*stico e precoce institui#o do tratamento. Mesmo em casos no trat'veis o dia$n*stico permitir' o aconselhamento %amiliar com orienta#o do risco de reincid-ncia em pr*ximas $esta#7es. CLASSIICA!"O DOS ERROS INATOS DO METABOLISMO 8o ponto de vista da %isiopatolo$ia, esses dist,rios podem ser divididos em tr-s !9"$randes $rupos dia$n*sticos!:ernades,;audura< et al,400=" > #$%&o I' Erros inatos do metaolismo intermedi'rio )ue culminam em intoxica#o a$uda ou cr2nica? 3s doen#as meta*licas en)uadradas no ($%&o I compreendem as aminoacido&atias) Acidemias o$(*nicas Defeitos do Ciclo da %$ia Intole$*ncias aos a+ca$es. Caracteri&am5se por apresentarem intervalos livres de sintomas e rela#o evidente com o aporte alimentar. 3s mani%esta#7es levam, de maneira $eral, @ intoxica#o a$uda e recorrente ou cr2nica e pro$ressiva #$%&o II' 8e%ici-ncia na produ#o ou utili&a#o de ener$ia. O ($%&o II inclui doen#as cu1a cl(nica decorre de altera#7es de produ#o ou consumo ener$0tico. Em sua maioria, comprometem %($ado, mioc'rdio, m,sculos em $eral e c0rero. Mani%estam5se, em especial, com retardo de crescimento, hipo$licemia, hipotonia $enerali&ada, miopatia, insu%ici-ncia card(aca e morte s,ita. Exemplos desse $rupo so #lico(enoses) ,i&e$lacticemias con(-nitas Doenas mitocond$iais da cadeia $es&i$at.$ia Defeitos na /eta o0ida1o de 2cidos ($a0os #$%&o III' 8ist,rios de s(ntese ou cataolismo de mol0culas complexas. Os dist,rios do ($%&o III apresentam sintomas permanentes )ue tendem a se acentuar ao lon$o do tempo, como %ace $rosseira, viscerome$alias, altera#7es *sseas pro$ressivas e neurode$enera#o. Entre os dist,rios de s(ntese ou cataolismo de mol0culas complexas esto> doenas lisossomais doenas &e$o0issomais defeitos de #licosila1o defici-ncia de alfa3 antit$i&sina defeitos na sntese do coleste$ol. Sintomas a(%dos no &e$odo neonatal O Aec0m nascido !AB4 apresenta repert*rio limitado de respostas a )uadros nosol*$icos severos e os EIM podem se apresentar com sintomas no espec(%icos %re)+entemente atriu(dos a )uadros in%ecciosos como>
Desconfo$to $es&i$at.$io 5a&neias ,i&otonia S%c1o d/il 67mitos Dia$$ia e desid$ata1o Leta$(ia 5coma Con8%lses :re)uentemente h' relato de *ito in%antil anterior na irmandade, %alsamente atriu(do @ )uadro s0ptico,insu%ici-ncia card(aca ou hemorra$ia intraventricular
Bo $rupo Io )uadro cl(nico extremamente su$estivo 0 a)uele de um AB a termo, nascido de parto va$inal sem intercorr-ncias, )ue ap*s um per(odo livre de sintomas, de horas ou semanas, na depend-ncia da intensidade do lo)ueio meta*lico, inicia um )uadro pro$ressivo de deteriora#o sem causa aparente no responsivo @s terapias convencionais
Bo $rupo II , a apresenta#o cl(nica 0 menos caracter(stica , com severidade vari'vel , sem intervalo livre de sintomas . 3 hipotonia domina o )uadro com envolvimento card(aco e hep'tico. 3 Ciperlacticemia com ou sem acidose meta*lica 0 o achado mais %re)+ente. Bo $rupo III a maioria das doen#as desse $rupo como as 8oen#as Deroxiss2micas e os 8e%eitos de Glicosila#o apresenta dismor%ias, hipotonia, severo comprometimento neurol*$ico , viscerome$alias e altera#7es hematol*$icas.3s raras doen#as lisossomais )ue se mani%estam no per(odo neonatal cursam com dismor%ias , viscerome$alias , altera#7es *sseas e hidropsia %etal . 9:ADRO CL;NICO #ERAL Bos neonatos, as principais apresenta#7es so !;criver et al,199E" 15Dete$io$a1o Ne%$ol.(ica 50 a apresenta#o mais comum na Feucinose, no Ciclo da 6r0ia..O tratamento iniciado imediatamente evita se)+ela cereral 45Ins%ficiencia ,e&2tica- Icte$icia &$olon(ada 5 na Galactosdemia ,na intolerGncia @ %rutose e Tirosinemia tipo I . ;eu controle 0 emer$encial 95,i&o(licemia H presente especialmente nos tr-s $rupos de doen#as > Ciperinsulinismo, 5 Glico$enosis e 8e%eitos da Ieta oxida#o mitocondrial J5Ins%f%ciencia Ca$daca 5 doen#a card(aca trat'vel no rec0m nascido,0 caracteristica marcante nos de%eitos da eta oxida#o mitocondrial E5,i&e$lacticemia &$im2$ia Hassociada ao de%icit ener$0tico celular, pode apresentar resposta com uso de Kitaminas L Co%atores em al$uns de%eitos =5Con8%lses int$at28eis- nesses casos deve5se sitematicamente tentar o uso de Diridoxina ou piridoxal %os%ato , acido %ol(nico ou iotina <-Dist+$/io do e=%il/$io Acido-/2sico) nas 3cidemias or$Gnicas e Ciclo da 6r0ia . 3l0m dos sintomas $erais inespec(%icos, mani%esta#7es espec(%icas so caracter(sticas dos $randes $rupos de EIM > 9:ADRO CL;NICO ES>EC;ICO 3 maioria dessas patolo$ias mani%estamHse com descompensa#o meta*lica a$uda , precipita pelo 1e1um prolon$ado , doen#as in%ecciosas , %ere elevada e sua incid-ncia coletiva 0 em m0dia 1LE00 rec0m5nascidos !3pple$arth et a l,4000" Aec0m nascido a termo, com poucos dias ou semanas de vida podem apresentar sintomas e sinais como altera#7es meta*licas, letar$ia, recusa alimentar, v2mitos, ta)uipneia pela acidose, diminui#o da per%uso, crises convulsivas, coma com hipo ou hipertonia, opist*tono, movimentos masti$at*rios e mioclonias Muadro semelhante @ s(ndrome Ae<e ,ence%alopatia hep'tica no espec(%ica com hipo$licemia pode se mani%estar secund'ria @ altera#o na Gliconeo$-nese , na Ieta oxida#o de 'cidos Graxos ,de%eito no transporte de el0trons mitocondrial ou no metaolismo de 'cidos or$Gnicos 3cidemias or$Gnicas e 8e%eitos de eta oxida#o de Ncidos $raxos so os mais comuns EIM com risco de vida .3 elevada %re)+-ncia de mortalidade e a alta moridade , aliadas @ possiilidade de tratamento , torna ori$at*rio seu dia$n*stico. 8e%eitos da desidro$enase de 'cidos $raxos de cadeia m0dia !MC38" representa o mais %re)+ente de%eito de eta oxida#o e um das principais causas de morte s,ita na in%Gncia . !.Olose et al,4004" 3s acidemias or$Gnicas cererais mani%estamHse com caracter(sticas neurol*$icas pro$ressivas e crises epil0pticas em $eral ap*s um )uadro de descompensa#o a$uda, como na acidemia $lut'rica tipoI. Com )uadro clinico altamente diverso em suas mani%esta#7es pode5se associar dis%un#o do ;istema Bervoso Central, com ence%alopatia a$uda ou cr2nica e dis%un#o de :($ado, Ains, Olhos, Ossos, san$ue, m,sculos, ;istema Gastrointestinal e Dele. 3 avalia#o meta*lica torna5se imperativa com determina#o de> 3m2nia, Glicemia, Factato, Gasometria e eletr*litos 3ssim o per%il io)u(mico associado a achados multissist-micos e dismor%ol*$icos permite %ormula#o de um padro de reconhecimento.
Acid+$ias o$(*nicas cl2ssicas
3cidemias ou 3cid,rias or$Gnicas so $eneticamente determinadas por de%ici-ncia de en&imas do Metaolismo Intermedi'rio com ac,mulo de 'cidos Carox(licos . Em pa(ses desenvolvidos ,apresenta5se em 1L4400 nascimentos , sendo um dos $rupos mais %re)+entes de EIM 3s mani%esta#7es cl(nicas so vari'veis, em $eral de in(cio s,ito, no per(odo neonatal, com sintomas $raves simulando um )uadro s0ptico, evoluindo para o *ito. 3presentam> Acidose meta/.lica Anion-(a& ?@A ,i&e$amonemia Lactacticemia ,i&otonia Con8%ls1o Coma Alte$aes ,ematol.(icas BAnemia) Le%co&enia) T$om/ocito&enia4 3 3cidemia metilmal2nica, acidemia propi2nica e isoval0rica, as mais %re)+entes acidemias or$Gnicas do rec0m5nascido, mani%estam5se com cetoacidose , altera#7es hematol*$icas com discrasias . 3 terap-utica 'sica consiste de restri#o prot0ica espec(%ica , administra#o de F5Carnitina na dose de E0 a 100 m$LO$Ldia ? uso de vitamina I140 ,Em$Ldia no caso da 3cidemia metilmal2nica. O uso de %ormulas especiais est' indicado ap*s dia$n*stico laoratorial Dacientes com 3cidemia metilmal2nica t-m uma semelhan#a chamativa entre eles,)ue inclui %ronte ampla,ponte nasal alar$ada ,pre$as epicanticas , %iltro nasolaial lon$o e liso , oca trian$ular!B<han,et al,400E" Defeitos da Beta O0ida1o de Ccidos #$a0os 3 oxida#o de 'cidos $raxos desempenha importante papel na produ#o de ener$ia mitocondrial . 8urante o 1e1um eles so respons'veis por 80/ da ener$ia necess'ria atrav0s da s(ntese de corpos cetonicos hep'ticos ou da oxida#o direta em outros tecidos .3cidos $raxos de cadeia lon$a so a principal %onte ener$0tica para o tecido card(aco e tam0m serve como %onte de ener$ia para os m,sculos estriados . O %en*tipo cl(nico da maioria das %ormas mani%esta5se com sinais de envolvimento card(aco, hep'tico e da musculatura es)uel0tica.
O mais comum dos de%eitos de eta oxida#o, 3cil5co3 desidro$enase de Cadeia M0dia !MC38", com elevada %re)+-ncia da muta#o 398E= em crian#as europ0ias ,pode mani%estar5se com hipo$licemia ,v2mitos, convuls7es e letar$ia ap*s 1e1um prolon$ado ou stress %(sico ou or$Gnico .O tratamento 'sico consiste em se evitar o 1e1um prolon$ado , com dieta %racionada em intervalos menores )ue 9 horas e administra#o de 3mido cru 0,4E$rLP$ nos intervalos das re%ei#7es e ' noite!:ernandes ,;audura< et al,400=, " AMINOACIDO>ATIAS Os amino'cidos desempenham papel %undamental na constru#o das prote(nas com %un#7es estruturais , en&im'ticas e hormonais . 8os 40 amino'cidos existentes, 10 so essenciais, tendo como %onte os alimentos. 8e%eitos em seu metaolismo emora no apresentem ceto5acidose evoluem com Ence%alopatias pro$ressiva e Crises epil0pticas. Entre elas'
Ti$osinemia Le%cinose Ciclo da :$ia O cataolismo de 3mino'cidos produ& am2nia livre altamente t*xica ao ;istema Bervoso Central !;BC" )ue deve ser detoxi%icada pelo ciclo da 6r0ia , e de%eitos em um de seus passos en&im'ticos causam sintomas )ue em $eral se iniciam com a introdu#o da alimenta#o prot0ica levando ao )uadro de > Rec%sa alimenta$ 5 67mitos Ta=%i&nia Leta$(ia L Coma Ti$osinemia ti&o I o%Ti$osinemia ,e&ato$enal D apresenta mani%esta#7es cl(nicas vari'veis .3 %orma a$uda mani%esta5se antes dos = meses de idade com dis%un#o hep'tica a$uda ,septicemia , hipo$licemia e dis%un#o renal. Ba cromato$ra%ia de amino'cidos detecta5se aumento de Tirosina e Metionina . Os valores de 3l%a5 :etoproteina encontram5se elevados . Ba urina, o achado de ;uccinilacetona elevado tem valor dia$n*stico . 8eveHse %a&er o dia$n*stico di%erencial com Galactosemia ,IntolerGncia @ :rutose e 8e%eitos de Cadeia Aespirat*ria !QschocPe et Co%%mann,400R" 8eve 5 se iniciar dieta restrita em Tirosina e :enilalanina com %ormulas especiais. O uso de Bitisinona !BTIC" , lo)ueia o acumulo de metaolitos t*xicos ,diminuindo o risco de hepatocarcinoma .O transplante hep'tico est' indicado em casos espec(%icos Le%cinose o% Doena do Ea$o&e de Bo$do BMa&le SF$%& Disease ' MS:D4) causada pela de%iciencia do Complexo de 8esodro$enases dos cetoacidos de cadeia rami%icada. Aec0m5nascido com o )uadro cl'ssico,1' no pos5parto cursam com pro$ressivo aumento dos amino'cidos de cadeia rami%icada , leucina , isoleucina e valina , independente da in$esto prot0ica, em decorr-ncia do cataolismo prot0ico end*$eno . Em J8hs ap*s o parto , o rec0m5nascido apresenta cetonuria , tornando5se irritado ,dist2nico, letar$ico com di%iculdade de suc#o .Concomitante aos sintomas ,sur$e o caracter(stico odor doce , caramelado do xarope de ordo.!Morton,et al,4001" Com 0J dias de vida, os sinais neurol*$icos incluem distonia , letar$ia alternando com irritailidade , apneia, convuls7es e sinais de dano cereral %ocal. 3pesar desse comprometimento sist-mico, no se detecta $randes altera#7es nas avalia#7es io)u(micas de rotina. Draticamente no se evidencia acidose, hiperamonemia ou hiperlacticemia 3 principal conduta visa o controle de edema cereral, avalia#o da tenso %ontanelar , do per(metro ce%'lico e dos sinais vitais , com minimos processos invasivos .Manter a osmolaridade plasm'tica em torno de 900mosmLF, a Batremia acima de 1J0mE)LF e a produ#o urin'ria de 4 a J mlLP$Lh com densidade in%erior a 1010.;e necess'rio administrar :urosemida .Manitol s* deve ser administrado se houver sinais de hipertenso intracraniana. .!Morton , et al, 4004" 8eve se no m(nimo %a&er diariamente o teste da 8ihidro%enihidra&ina para controle da concentra#o dos amino'cidos de cadeia rami%icada ?leucina , isoleucina e valina .Est' indicado o uso de %*mulas especiais ap*s con%irma#o espec(%ica . DEEITOS DO CICLO DA :REIA -Os dist,rio do ciclo da ur0ia mani%estam5se com alcalose respirat*ria em decorr-ncia da hiperamonemia )ue estimula o centro respirat*rio e cursam com Encefalo&atias &$o($essi8a e C$ises e&il&ticasG 3 8e%ici-ncia de Ornitina transcaramilase !OTC" 0 a de%ici-ncia mais comum do Ciclo da 6r0ia , )ue se mani%esta com v2mitos , alcalose respirat*ria , ence%alopatia e hiperamonemia , ap*s um intervalo livre de sintomas em rec0m nascido a termo, sem intercorrencia perinatal . Datolo$ia de heran#a li$ada ao cromossomo S,pode tam0m se mani%estar no sexo %eminino de %orma mais leve , com sinais de intolerGncia proteica .O tratamento preconi&ado visa diminuir os n(veis de 3m2nia )ue 0 neurot*xica , com restri#o da car$a prot0ica e uso de sustancias removedoras da am2nia san$uinea como Ien&oato de ;*dio , :enilacetato de s*dio e complementa#o com 3r$inina . Em casos $raves est' indicado transplante hep'tico !.Aa$huveer,et al,400=" Doenas Mitocond$iais Citopatias mitocondriais so consideradas um das mais prevalentes doen#as meta*licas , apresentando uma $rande variailidade %enot(pica e muitas ve&es um curso rapidamente pro$ressivo. 3 apresenta#o neonatal 0 %re)+ente em decorr-ncia da alta taxa meta*lica re)uerida pelo crescimento do Aec0mHnascido. ;intomas inespec(%icos como hipotonia, ta)uipneia, di%iculdade de alimenta#o e de crescimento, mani%esta#7es hep'ticas, card(acas e neurol*$icas com crises convulsivas so as mais %re)+entes 8o ponto de vista io)u(mico, marcadores como eleva#o do Factato plasm'tico e urin'rio assim como dos 'cidos or$Gnicos do Ciclo de Ores , so caracter(sticos do lo)ueio da %un#o de Oxiredu#o mitocondrial . O Tratamento inicial se %a& com uso de co%atores !Tiamina, Aio%lavina , F Carnitina e Coen&ima M10" ? para al$uns deve se administrar Iicaronato de ;*dio e dieta ceto$enica GBGarcia5Car&ola, et al,400E4 Como rotina para investi$a#o de citopatias mitocondriais deve se solicitar>
Cemo$rama, Glicemia, Factato En&imas Cep'ticas e Musculares 8etermina#o dos 3mino'cidos plasm'ticos 8etermina#o dos 'cidos or$Gnicos 3valia#o da %un#o Aenal 3valia#o Cereral, Ocular e 3udiol*$ica
Dist+$/ios do Meta/olismo de Ca$/oHid$atos 8estacam se neste $rupo de in(cio neonatal as Glico$enoses , a Galactosemia e os 8ist,rios do Metaolismo do Diruvato . 8as 9 %ormas de #lico(enoses , apenas uma apresenta heran#a li$ada ao S , as demais so autoss2micas recessivas , e dividem se em %ormas hep'ticas e %ormas musculares . 6ma ve& )ue o metaolismo de Carohidratos no %($ado 0 o respons'vel pela homeostasia da $licose no plasma , as $lico$enoses hep'ticas tipicamente causam > ,i&o(licemia e ,e&atome(alia Os pacientes com #lico(enose ti&o I) apresentam no per(odo neonatal ou nos primeiros = meses de vida > ,e&atome(alia sem es&lenome(alia e Nef$ome(alia ,i&o(licemia ) acidose meta/.lica com Hi&e$ lacticemia e con8%lses A #alactosemia representa uma $rave patolo$ia de in(cio neonatal , com incid-ncia de 1L18000, variando com a popula#o!QschocPe et Co%%mann,400R" Ba %orma cl'ssica , por de%ici-ncia de $alactoseH1Huridil trans%erase , ocorre ac,mulo de $alactoseH15%os%ato , com leso renal ,hep'tica e cereral de in(cio pr05natal , decorrente da $alactose transplacent'ria materna e por produ#o %etal end*$ena . Este dia$n*stico sempre deve ser considerado )uando o AB apresentar> Icte$cia ,e&atome(alia ,i&o(licemia 67mitos Con8%lses I$$ita/ilidade >e$da de &eso Dific%ldade de s%c1o 9%ad$o s&tico Neonatal &o$ Escherichia coli O principal tratamento consiste na restri#o diet0tica de todo alimento contendo lactose !Aa$huveer et al,400=" Dist+$/ios do meta/olismo do >i$%8ato O piruvato 0 metaoli&ado atrav0s de 0J sistemas en&im'ticos> 15 Factato desidro$enase 453lanina amino5trans%erase 95 Diruvato caroxilase J5Diruvato desidro$enase 8e%ici-ncias do complexo piruvato cursam com um amplo espectro de apresenta#7es. Bo per(odo neonatal > acidose l2ctica letal leses csticas da s%/st*ncia /$anca , a(enesia de co$&o caloso G Em $eral esse complexo apresenta pro$n*stico severo a no ser nos casos associados @ a%inidade alterada para tiamina5piro%os%ato nos )uais a suplementa#o com altas doses de TI3MIB3 apresentam melhora do )uadro . Doenas Lisoss7micas de De&.sito BDLD4 3s 8F8 so EIM causados por de%ici-ncia de en&imas lisoss2micas envolvidas na de$rada#o de macromol0culas, levando ao ac,mulo pro$ressivo de seus sustratos , com a#o t*xica e desor$ani&adora dos componentes celulares . 8ividem se em E principais $rupos ,de acordo com a sustGncia acumulada> Es%in$olipidoses, Mucopolissacaridose, Glicoproteinoses e Mucolipidoses Em $eral as 8F8 iniciam se ap*s o per(odo neonatal? nos casos de ;ialidose tipo II o AB pode apresentar %'cies $rosseira altera#7es *sseas com %raturas e ascite . Doenas >e$o0iss7micas Deroxissomos so or$anelas citoplasm'ticas onde ocorrem as rea#7es> 15 s(ntese de plasmalo$enos , colesterol ,'cidos iliares ,transamina#o do $lioxalato em $licina ?
45eta5 oxida#o dos 'cidos $raxos , 'cidos dicarox(licos de cadeia lon$a e cadeia lateral do colesterol?
95oxida#o do 'cido pipec*lico.
Entre as doen#as Deroxiss2micas, de in(cio neonatal, temos a ;(ndrome de QellTe$er cursando com > Dismo$fismos ca$acte$sticos ,i&otonia se8e$a C$ises e&il&ticas Cata$ata5 #la%coma 5O&acifica1o de C.$nea Retino&atia &i(menta$ Dis&lasia do ne$8o I&tico ,e&atome(alia
Dacientes com 3drenoleucodistro%ia neonatal apresentam poucos dismor%ismos e mani%estam > C$ises e&il&ticas ,e&atome(alia Retino&atia &i(menta$ Disf%n1o Ad$enoco$tical O dia$n*stico de certe&a das v'rias %ormas de doen#a peroxiss2mica se %a& pela dosa$em de Ncidos $raxos de Cadeia muito lon$a, eleva#o de Ncido %itGnico e Ncido pipec*lico. Defeitos na Biosintese do Coleste$ol 3 ;(ndrome de ;mith Femli5Opti&, uma das mais comuns s(ndromes dism*r%icas , com %re)+-ncia de 1L40000 a 1LJ0000, decorrente de um erro inato no metaolismo do Colesterol.Este est' envolvido em vias de sinali&a#o emri2nica , inter%erindo com a expresso do $ene ;onic Ced$eho$ .Crian#as a%etadas apresentam de%eitos cererais, incluindo de%eito de corpo caloso, hipoplasia de loos %rontais , hipoplasia cereelar e v'rias %ormas de holoprosence%alia .Biveis plasm'ticos de Colesterol so aixos,com eleva#o de seu precursor ,R5dehidrocolesterol, em decorrencia de um de%eito na en&ima R5 dehidrocolesterol5d5reductase!8CCAR". Ocorre melhora si$ni%icativa do desenvolvimento neurol*$ico com dieta de alto concentra#o do Colesterol.!F<on,Oolodn< et Dastores,400="
Defici-ncia do Cofato$ Moli/deni%m 3 de%ici-ncia isolada de sul%ito oxidase e a de%ici-ncia do co%ator Molidenium so patolo$ias de etiolo$ia autoss2mica recessiva, com mani%esta#7es id-nticas e les7es cererais.Em $eral so rec0m5nascidos a termo, sem intercorr-ncias perinatais,)ue entre a primeira e se$unda semana de vida passam a apresentar crises convulsivas re%rat'rias @ terapias convencionais .O per(metro ce%'lico 0 normal ao nascimento e o AB pode apresentar dismor%ias como eno%talmia e telecanto , narinas antevertidas ,%ace trian$ular com ponte nasal alar$ada e palato mole %endido.3 luxa#o do Cristalino pode estar presente ao nascimento .Ima$ens neuroradiol*$icas cererais mostra Feucoence%alopatia multicistica.!F<on,Oolodn<,400=" Dara )ue se %a#a um dia$n*stico correto 0 preciso suspeitar , levantar hip*teses, e para tal , 0 preciso conhecer . Emora os sintomas de um EIM possam ocorrer horas, meses ou anos ap*s o nascimento , .$rande parte dos de%eitos se mani%estam no per(odo neonatal. ;uspeitar de EIM em AB de risco 0 essencial e constitui o primeiro passo para o dia$n*stico.3 oten#o minuciosa de sua historia %amiliar e as intercorrencias ost0tricas materno5%etais so %undamentais uma ve& )ue a maioria dessas patolo$ias so de etiolo$ia autoss2mica recessiva e o %ator consan$+inidade pode estar presente . 3ssim aos sinais e sintomas devem se somar a Hist.$ia clnica e familia$ .con%orme )uadro I 9:ADRO I- Dados da ,ist.$ia s%(esti8os de EIM -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Histoira gestacional Movimentos fetais Sndrome HELLP Historia Familiar Consanguinidade bitos neonatias ou infantis Dados de 03 gera!es "utra criana com Hi#oglicemia ine$#licada Encefalo#atia %vers&o #rot'ica Com#ortamento automutilante Sintomas #si(ui)tricos Crises e#ile#ticas Hi#otonia *egress&o neurol+gica %traso na fala ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, - .ist+ria clnica e obst'trica deve se somar os ac.ados do e$ame fsica do rec'm,nascido 9:ADRO II-AcHados s%(esti8os ao E0ame fsico ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Dismorfias %ltera!es de cabelos %ltera!es de #ele He#atomegalia Cardiomio#atia "dor Sinais neurol+gicos Distonias Macrocefalia Microcefalia %traso de crescimento ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9%ando s%s&eita$ de E$$o Inato do Meta/olismo ;intomas a$udos no per(odo neonatal so denominados dist,rios meta*licos neonatais e apesar de um $rande n,mero de EIM ser oservado neste per(odo , didaticamente podemos listar os pacientes em uma de E s(ndromes io)u(micas !;criver , 199E"> Ti&o 3-Dist+$/ios ne%$ol.(icos com cetose 3 mais %re)+ente aminoacidopatia a$uda t*xica, a Doena do 0a$o&e de /o$do o% Le%cinose )mani%esta se ap*s per(odo de J a E dias livre de sintomas , )uando sur$e di%iculdade de alimenta#o , epis*dios de hipertonia com opist*tono , movimentos de pedalar )ue evoluem para o coma . Bo teste de tria$em, aparece na urina 8initro%enilhidra&ina !8BDC", pC em torno de R,90 e a cromato$ra%ia de amino'cidos no plasma mostra eleva#o dos amino'cidos de cadeia rami%icada > Feucina , Isoleucina e Kalina . Ti&o @-Dist+$/ios ne%$ol.(icos com Cetoacidose e ,i&e$amonemia Este tipo inclui as Acidemias O$(*nicas )ue se mani%estam entre o 1U e JU dia de vida com recusa alimentar e )ueda a$udo de estado $eral. Cipotonia truncal, hipertonia apendicular com tremores de $rande amplitude representado o tipo dominante de altera#o de movimento . O AB apresenta desidrata#o, acidose, hipotermia, evoluindo para o coma em poucas horas ou dias. Ba acidemia Isoval0rica, o cheiro %orte de p0s suados est' presente . 3 urina apresenta co$&os cet7nicos . 3 presen#a de ne%t$o&enia e t$om/ocito&enia 0 comum , simulando )uadro s0ptico. ,i&e$amonemia 0 achado constante ) 's ve&es em n(veis semelhantes aos de%eitos do ciclo da ur0ia. 3cidemia Metilmal2nica , 3cidemia Dropi2nica e 3cidemia Isoval0rica so as mais %re)+entes . 3cid,ria $lut'rica tipo II, de%ici-ncia de M,ltiplas 3cil Co3 desidro$enases , de%ici-ncia de hidroximetil$lutaril Co3 liase cursam com hipo$licemia sem cetose . O dia$n*stico de certe&a dessas acid,rias or$Gnicas se %a& por cromato$ra%ia $asosa e espectrometria de massa no san$ue e urina. Ti&o J-Dist+$/io Ne%$ol.(ico com Acidose L2ctica Dredomina nesse $rupo a Acidose com Anion (a& ele8ado G Cetose est' presente nas acidemias l'cticas prim'rias e ausente nas secund'rias por hip*xia , devendo se iniciar terapia com icaronato . 3cidemias l'cticas prim'rias constitui um $rupo complexo , sendo os de%eitos do metaolismo do piruvato os mais %re)+entes . Defici-ncia de &i$%8ato ca$/o0ilase apresenta rela#o lactatoLpiruvato elevada com dis%un#o hep'tica. Dist+$/ios das cadeias $es&i$at.$ias so %re)+entes no AB com hipotonia severa, cardiomiopatia dilatada tipo hipocin0tico , insu%ici-ncia respirat*ria ,severa acidemia l'ctica com r'pida deteriora#o neurol*$ica .Dode haver dismor%ismos e mal%orma#7es cererais associadas como na defici-ncia do com&le0o &i$%8ato desid$o(enase G Defici-ncia de Ca$/o0ilases M+lti&las $es&onsi8a a Biotina apresenta se com acidemia l'ctica e a administra#o de Iiotina est' indicada em todos os pacientes com acidose l'ctica .3 administra#o deve se iniciar imediatamente ap*s coleta de amostras de san$ue e urina para estudo da patolo$ia espec(%ica . Ti&o Ka- Dist+$/io ne%$ol.(ico com ,i&e$amonemia sem Cetoacidose $e&$esenta %m dos mais im&o$tantes ($%&os de EIM no RN Ciperamonemia prim'ria por de%eito do Ciclo da :$ia apresenta um per(odo vari'vel livre de sintomas . 6m reve per(odo de hipertonia com tremores ou repuxos precede o coma hipot2nico pro%undo, rapidamente comprometendo as %un#7es cardio5 circulat*rias .Ocorre deple#o dos %atores de coa$ula#o , eleva#o da aminotans%erases !transaminases", hepatome$alia . ,i&e$amonemia com alcalose $es&i$at.$ia) &,?<)KA e a%s-ncia de ceton+$ia %a& o dia$n*stico di%erencial das acidemias or$Gnicas . 3 retirada imediata do leite materno e introdu#o de dieta com aixa concentra#o prot0ica, em torno de 1m$ LO$ Ldia 0 imperativo . Dist+$/ios da o0ida1o de 2cidos ($a0os tam0m se apresenta com hiperamonemia no per(odo neonatal, hipo$licemia , dis%un#o hep'tica , sintomas card(acos , musculares e morte s,ita . Ti&o K /- Dist+$/ios ne%$ol.(icos sem cetoacidose e sem Hi&e$amonemia t&ico de ,i&e$(licinemia n1o cet.tica )ue cursa com hipotonia , mioclonias ,aparecendo ao nascimento ou poucas horas ap*s ,com hist*ria de hip*xia perinatal ,evoluindo para o coma .O EE# most$a sem&$e &ad$1o de s%$to-s%&$ess1o G O dia$n*stico se %a& pela presen#a de n(veis elevados de $licina no plasma e principalmente no Fi)uor , com rela#o FCALplasma aumentada . O espectro cl(nico da Defici-ncia de s%lfito o0idase inclui hipotonia , crises convulsivas com mioclonias , microce%alia e dismor%ismos , com deslocamento de cristalino no per(odo neonatal sendo %re)uentemente su5dia$nosticada. Doenas &e$o0issomicas se apresentam no per(odo neonatal com hipotonia $enerali&ada severa, crises epil0pticas de in(cio precoce, e dismor%ismos cranio5%aciais Ti&o Kc5 Doenas de De&.sito sem alte$aes meta/.licas Doucas doen#as de dep*sito se expressam clinicamente no per(odo neonatal e podem estar associadas a hidropsia %etal, ascite, edema como GM1 Gan$liosidose, 8oen#a de Gaucher, Mucopolisacaridose tipo KII, ;ialidose, ;ial,ria, Biemann5DicP tipo C Ti&o L5,i&o(licemia com ,e&atome(alia e Disf%n1o ,e&2tica a- Muadro hipo$lic-mico com crises epil0pticas , hepatome$alia , cetose e acidemia l'ctica esto presentes e o AB melhora sens(velmente com administra#o de $licose . Dertencem a esse $rupo > Glico$enoses , de%ici-ncia de %rutose 1, = di%os%atase. /- Tirosinemia , Galactosemia , 8e%ici-ncia de al%a 1 antitripsina , 8oen#a de Vilson, Cemocromatose neonatal , cursam com icter(cia e hipo$licemia 8os aspectos a)ui discutidos depreendeHse )ue EIM apresentam )uadros cl(nicos e laoratoriais diversos , por0m sintomas $erais inespec(%icos atriu(dos a insultos ainda no per(odo pr05natal ? )uando presentes, representam 8aliosas &istas dia(nosticas G 3ssim, suspeitar sempre de EIM )uando o AB apresentar> Dia($ama 3 !Aa$huveer et al,400=" Em/o$a as alte$aes meta/.licas m%itas 8eMes se manifestam inicialmente associadas a =%ad$os infecciosos ) de8e se desca$ta$ infec1o isolada &a$a &assa$ ao Dia($ama @ Dia($ama @ -3a4 3m2nia elevada W pC normal ou elevado W paCO 4 normal N
Defeitos do ciclo da %$ia -3/4 3m2nia elevada ou normal W 3cidose W Gnion 5$ap X40 Y
O$(anoacido&atias 3c4 Am2nia normal W $asometria normal Y
Oter am2nia plasm'tica 3lta Bormal Oter pC e paCO4 Oter pC e paCO4 san$u(neos san$u(neos acidose Bormal Bormal A/o$da(em Clnica do RN s%s&eito de Dist+$/io Meta/.lico 8ist,rio Meta*lico In%ec#o 8e%eitos do Ciclo da ur0ia 3cidemias or$Gnicas 3mnoacidopatias ou Galactosemia DIA#RAMA NO@ Oter pC e CCO 9 san$u(neos ;em acidose 3cidose
Oter 'cido or*tico
A/o$da(em clnica do Recm-nascido com acidemia o$(*nica Oter 'cidos or$Gnicos Oter 3mino'cidos Dlasm'ticos Eleva#o espec(%ica de amino'cidos Eleva#o inespec(%ica de amino'cidos 3lto Bormal ou Iaixo Oter Citrulina Dlasm'tica
Bormal ou elevada I3IS3 Citrulinemia 3r$ininemia 3cidemias Or$Gnicas 8e%ici-ncia OTC 8e%ici-ncia de CD; ou de B3G 5 sintetase Ciperamonemia Transit*ria do AB 3cidemia 3r$ininosuccinica ;ind.. , , , Diante do =%ad$o de Acidose meta/.lica a8alia$ cetose'
DIA#RAMA NO 9
Aecusa alimentar K2mitos 3cidose 8esidrata#o Beutropenia Cetose ;em cetose ;em Mani%esta#7es cutGneas Mani%esta#7es cutGneas ;em odor Odor t(pico 15 3cidente 95hidroxi595 metil$lul'rica 45 8e%ici-ncia de desidro$enase acil5Coa m,ltipla Z 8e%ici-ncia de Caroxilases m,ltiplas Z 15 3cidemia metilmat2nica 45 3cidemia propi2nica 95 8e%ici-ncia de cetotiolase 15 8oen#a do xarope de ordo !leucinose" 45 3cidemia Isoval0rica A/o$da(em clnica do Recm-nascido com Cetose Dia($ama J Ja4 3us-ncia de cetose dentro do )uadro de acidose Y
3cid,ria 95hidroxi595metil5$lut'rica 8e%ici-ncia de 3cil5co3 desidro$enases
J/4 Cetose W acidose com mani%esta#7es de pele Y 8e%ici-ncia de m,ltiplas caroxilases !Colocaroxilases" Jc4 Cetose Wacidose com odor e sem mani%esta#7es de peleY 8oen#a do Sarope de Iordo 3cidemia Isoval0rica Jd4 Cetose W acidose sem odor e sem mani%esta#7es de peleY
COND:TAS :rente a um AB $ravemente en%ermo com as caracter(sticas citadas anteriormente , suspeitar de EIM.O tratamento deve ser iniciado mesmo antes do dia$n*stico de%initivo. 3s primeiras J8 a R4 horas representam um per(odo cr(tico em )ue se deve instalar um tratamento a$ressivo para se evitar as se)+elas neurol*$icas e mesmo o *ito. 3 principal conduta para corre#o de de%eitos meta*licos visa evitar as conse)+-ncias %isiopatol*$icas do de%eito $en0tico em vias meta*licas espec(%icas . 3s principais estrat0$ias visam > 5Cont$ole do ac+m%lo de s%/st$ato' 3minoacidopatias , Or$anoacidopatias, Galactosemia com retirada do amino'cido espec(%ico ou da $alactose da dieta . -Cont$ole da &$od%1o' dist,rio do ciclo da ur0ia com suspenso tempor'ria da alimenta#o proteica . -Acele$a1o da $emo1o ' Ciperamonemia removida com di'lise peritonial ou hemodi'lise nos casos mais $raves . 5Re&osi1o de >$od%to deficiente' nas Ciperplasias adrenais e no Cipotireoidismo. -Re&osi1o de 6itamina o% Co-fato$ deficiente' na de%ici-ncia de Iiotinidase, o uso de iotina , co5%ator das Colocaroxilases reverte o )uadro convulsivo, as les7es cutGneas e a acidose . O uso de vitamina I14, cianocoalamina por de%ici-ncia de en&imas mitocondriais dependentes de I14 reverte o )uadro . O uso de Diridoxina ou vitamina I= 0 usada tanto para os casos de homocistin,ria )uanto para as convuls7es neonatais dependentes de Diridoxina -Re&osi1o de &$od%to (-nico ' por reposi#o en&im'tica espec(%ica como na doen#a de Gaucher , nas Mucopolissacaridoses . Bo per(odo de descompensa#o meta*lica h' maior proailidade de se %a&er o dia$n*stico e deve ser colhido material para exames de investi$a#o especiali&ada > No San(%e dete$mina$ ' Cemo$rama completo Glicemia Gasometria Eletr*litos !Ba ,O, Cl, Ca, M$" 8etermina#o do 3nion5$ap Ncido F'ctico 3m2nia Drovas de %un#o hep'tica Muanti%ica#o de 3mino'cidos plasm'ticos Na :$ina dete$mina$ ' pC Corpos cet2nicos ;ustGncias redutoras !Ienedict e Glicose Oxidase" Des)uisa de ceto'cidos !8initro%enilhidra&ina" Des)uisa de sul%itos !;ul%itest" Cromato$ra%ia de amino'cidos Muanti%ica#o de 'cidos or$Gnicos Dortanto antes do inicio de )ual)uer terapia, con(ela$ Lml de &lasma He&a$iniMado e 3Aml de %$ina para essas determina#7es. Bos )uadros de dist,rio meta*lico como acidose, cetose ou alcalose iniciando ap*s a introdu#o da amamenta#o pensar em > Aminoacido&atia O$(anoacido&atia Defeito no Ciclo da :$ia . Com o o1etivo de remover os meta*litos acumulados inte$$om&e$ a in(esta &$otica por 4J a J8horas. Aeiniciar alimenta#o com 0E$rLP$Ldia, e manter in$esta entre 1 a 4 $rLP$Ldia at0 o dia$n*stico de%initivo. Bas hiperamonemias, 3m2nia superior ' E00umolLdl !8E0m$Ldl" iniciar exsan$+ineotrans%uso ou hemodi'lise . 3dministrar solu#o de $licose a 10m$LO$Lmin!solu#o a 10/" e eletr*litos no volume de 1E0 mlLP$Ldia.Ba $licemia superior a 400m$Ldl ,iniciar insulinoterapia 0,151,06IL O$Lh. Manter o aporte ener$0tico acrescentando lip(deos de 0,E a 1,0$rLO$Ldia , ap*s excluso de 8e%eios de oxida#o de 'cidos $raxos de cadeia lon$a. 3 administra#o via oral ou endovenosa do co)uetel de co5%atores en&im'ticos com me$adoses de vitaminas no apresenta contra5indica#7es e 0 capa& de corri$ir al$uns EIM espec(%icos, melhorando o pro$n*stico. Co=%etel de Me(a8itaminas> Tiamina Y =00m$ Ldia Iiotina Y J0m$Ldia Aio%lavina YE0m$Ldia F5Carnitina YE0 a 100m$LP$Ldia Cianocoalamina Y E00u$ Ldia ou 4 ve&es por semana IM Diridoxina Y=00
a 900 m$Ldia 3cido %*lico 10m$Ldia ou Ncido %ol(nico, nos casos de crises epil0pticas do per(odo neonatal no responsivas a Diridoxina e Diridoxal %os%ato. 6so de Coen&ima M10 nos de%eitos mitocondriais de transporte de el0trons Bas acidemias or$Gnicas > restri#o prot0ica, hidrata#o , administra#o de $licose e corre#o da acidose com Iicaronato de ;*dio Dortanto> Todo RN ($a8e com acidose o% alcalose) c$ises con8%lsi8as) Hi&o(licemia) &la=%eto&enia ) 87mitos e estado comatoso ' 15 colher san$ue com heparina , separar imediatamente o plasma e con$elar antes da introdu#o de )ual)uer terapia , para Tria$em de EIM. 45 Con$elar imediatamente urina para Tria$em de EIM 95 Muanti%icar Lactato imediatamente no san$ue coletado sem $arroteamento e sem hem*lise J5 Muanti%icar Am7nia imediatamente ap*s coleta de san$ue heparini&ado E5 8eterminar Glicemia , 6r0ia , Gasometria ,;*dio,Dat'ssio,Cloreto ,C'lcio Ma$n0sio,Factato ,Creatino%os%o)uinase,total e %ra#o MI =5 ;uspenso da in$esta prot0ica R5 In%uso de soro $licosado 10/ 85 Iniciar co)uetel de Me$avitaminas 95 Contactar o ;ervi#o de Gen0tica para avalia#o do )uadro espec(%ico e orienta#o do co)uetel de Me$avitaminas 105 Encaminhar %am(lia ao amulat*rio de Gen0tica para orienta#o e 3conselhamento Gen0tico. 115 Beuroima$em> 3 neuroima$em %a& parte da investi$a#o dos AB com erros inatos do metaolismo. 3 ressonGncia ma$n0tica 0 uma *tima t0cnica, mas nem sempre 0 poss(vel, devido o rec0m5 nascido !AB" apresentar5se inst'vel para ser transportado e sedado . O 6; pode ser %eito ao lado do leito, 0 se$uro e pode ser repetido. Bas mos de pro%issionais experientes e usando modernos aparelhos, 0 muito om na detec#o de anormalidades estruturais, les7es destrutivas e %re)uentemente, anormalidades estruturais sutis !consulte Beurossono$ra%ia Beonatal, editado pro Daulo A. Mar$otto" REERENCIAS BIBLIO#RCICAS 3DDFEG3ATC 83,TOOBE [A,FOVA\ AI. Incidence o% inorn errors o% metaolism in Iritish Columia . Pediatrics 105:10,2000. :EAB38E; [, ;3686IA3\ [M, K3B8EA IEAGCE G,V3FTEA [C . Inorn Metaolic 8iseases >8ai$nostic and treatment .J ed ,3lemanha, ;prin$er E8., 400= G3AC]35C3QOAF3 3, 8E FOBF3\ D, B3;;OGBE MC, A6;TIB D, TO63TI G 3B8 ;3686IA3\ [M.Fon$5term :olloT5up o% Beonatal Mitochondrial C<topathies> 3 ;tud< o% ER Datients . Pediatrics 11=?11R0,400E OFO;E 83, OOFOEA ; ,CEIBAICC I ,DAIET;CC K ,M3\3TEDEO E,KOBOAIE; A ,CO::M3BB G:. Incidence and ;hort5Term Outcome o% Children Vith ;<mptomatic Dresentation o% Or$anic 3cid and :att< 3cid Oxidation 8isorders in German< Pediatrics 110;1204,2002 F\OB G,OOFO8B\ EC ET D3;TOAE; GM.Beurolo$< o% Cereditar< Metailic 8isease o% Children 9^ ed.BeT \orP ,McGraT5Cill Ed.,400= MOATOB 8C, ;TA36;; O3, AOIIB;OB 8F, D6::EBIEAGEA EG,3B8 OEFFE\ AI 8ia$nosis and Treatment o% Maple ;<rup 8isease> 3 ;tud< o% 9= Datients Pediatrics109?999,4001 B\C3B VF,I3A;COD I3, OQ3I8 DT ..3tlas o% Metaolic 8isease.1^ed ,Codder 3rnold Ed.Fondon,400E A3GC6KEEA,T;,G3AG 6,GA3: V8.Inorn Errors o% Metaolism in In%anc< and Earl< Childhood> 3n 6pdate. 3merican 3cadem< o% :amil< Dh<sicians R9>1981,400= AEQK3BI I, AO;EBIF3TT 8;. Metaolic diseases. In Iehrman AE, Ole$man AM, [enson CI, eds. Belson TextooP o% Dediatrics, 1= a Ed, Dhiladelphia, VI ;aunders Compan<, 4000 ;CAIKEA CA, IE368ET 3F, ET 3F. The metaolic and molecular ases o% inherited diseases, R a Ed, BeT \orP, McGraT Cill, 199E Q;CCOCOE [, CO::M3BB G:.Kademecum Metaolicum .4^ ed ;e$mento :arma Editores ,400R FEI[;EA FM, 8E KAIE; F;, A6TCEA:OA8 M3 et al. Cranial ultrasound in metaolic disorders presentin$ in the neonatal period> characteristic %eatures and comparison Tith MA ima$in$. 3m [ Beuroradiol 48> 1449, 400R M3AGOTTO DA.8ist,rios do metaolismo. In. Mar$otto DA. Beurossono$ra%ia Beonatal, E;C;, Iras(lia 4019
WACHS, Felipe ALMEIDA Ueberson Ribeiro BRANDÃO, Fabiana F. de Freitas (Orgs.) - Educação Física e Saúde Coletiva: Cenários, Experiências e Artefatos Culturais. Porto Alegre: Rede UNIDA, 2016