Dr. Fabin Vtolo NOBLE S. A.

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ASPECTOS MDI CO-LEGALES
Y MANEJ O DE RI ESGOS
EN ENFERMER A
La opinin pblica de nuestro pas se vio
conmocionada recientemente cuando los princi-
pales medios nacionales difundieron el terrorfi-
co error profesional de una enfermera en
Espaa. El calificativo corresponde al gerente
del lugar en donde ocurri el hecho, el Hospital
Gregorio Maran, una de las instituciones ms
importantes de Madrid. Un recin nacido muri
cuando la enfermera le administr el alimento
por va intravenosa en lugar de hacerlo por la
sonda nasogstrica, como estaba indicado.
Analizado el evento por el Comit de Expertos
del Consejo General de Enfermera de Espaa,
se lleg a la conclusin de que la enfermera, si
bien tena experiencia en otras reas, no tena la
formacin adecuada para ser asignada a la
unidad de neonatos. Por otra parte, la direccin
del hospital habra incumplido con la legislacin
vigente al enviar a esta profesional a neonatolo-
ga sin que contara con la especializacin
suficiente para trabajar en una unidad crtica
que, por su elevada complejidad, requiere de
competencias avanzadas.
Aunque el hecho se menciona como algo abso-
lutamente excepcional, dicho error tambin se
ha visto en nuestro pas y nos invita a reflexionar
acerca de la responsabilidad que les cabe a los
enfermeros en el ejercicio de su profesin.
En los ltimos tiempos, siguiendo el auge de los
juicios contra los mdicos, han comenzado a
verse reclamos por mala praxis contra enferme-
ros acusndolos de impericia, imprudencia o
negligencia en la realizacin de tareas de su
exclusiva competencia y responsabilidad. Se
espera que con el avance de la enfermera como
verdadera profesin autnoma (personal contra-
tado) y de la internacin domiciliaria (en donde
muchas veces deben tomar decisiones en
soledad), la frecuencia de demandas contra
enfermeros aumente sin que estos puedan
contar ya con el paraguas protector de la
relacin de dependencia.

En nuestro pas, el marco regulatorio del ejercicio
de la enfermera est dado por la Ley Nacional
24.004 (ao 1991), su reglamentacin 2.497 (ao
1993), por la Ley 298 de la Ciudad Autnoma de
Buenos Aires (ao 1999) y por la Ley 12.245 de la
Provincia de Buenos Aires.(1999)
Estas leyes, muy similares entre s, definen los
requisitos, derechos, obligaciones y prohibiciones
de esta actividad. Todas reconocen dos niveles
para el ejercicio de la enfermera: el nivel profesio-
nal y el nivel auxiliar. Entre las muchas competen-
cias especficas del nivel profesional se incluyen la
realizacin de algunas actividades relativamente
invasivas no permitidas al personal auxiliar, tales
como colocar sondas y controlar su funcionamien-
to, controlar drenajes, realizar punciones venosas
perifricas, realizar curaciones simples y complejas
que no demanden tratamiento quirrgico, participar
en los tratamientos de quimioterapia y dilisis y
controlar a pacientes conectados a equipos mec-
nicos y electrnicos.
La actividad del auxiliar, en cambio, se encuentra
mucho ms restringida por ley, limitando su accio-
nar en general a tareas de apoyo que hacen al
bienestar y a la nutricin del paciente.
Al momento de sancionar estas leyes, los legisla-
dores eran conscientes del hecho de que en una
gran cantidad de instituciones mdicas de nuestro
pas muchas personas se encontraban ejerciendo
funciones de enfermera sin poseer ttulo, diploma
o certificado habilitante. Por ello, a travs del Cap-
tulo VII de las distintas leyes (Disposiciones Transi-
torias), se les otorg un plazo de dos aos para
obtener el ttulo de auxiliar y entre 6 y 10 aos
segn las distintas jurisdicciones- para obtener el
ttulo de enfermero profesional.
El marco legal de la enfermera
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La ley especficamente prohbe a los profesiona-
les enfermeros actuar bajo relacin de depen-
dencia tcnica o profesional de quienes slo
estn habilitados para ejercer la enfermera en el
nivel de auxiliar (art. 10). Asimismo, las institu-
ciones y los responsables de su direccin o
administracin que contrataren para realizar las
tareas de la enfermera a personas que no
renan los requisitos exigidos por la ley o que
directa o indirectamente las obligaren a realizar
tareas fuera de los lmites de cada uno de los
niveles mencionados, son pasibles de las
sanciones previstas en la legislacin vigente, sin
perjuicio de la responsabilidad civil, penal o
administrativa que pudiere imputarse a las men-
cionadas instituciones y sus responsables.
Un enfermero/a puede ser demandado por
daos ocasionados al paciente a raz de:
- No haber advertido en tiempo y forma cambios
serios en la condicin del paciente (deterioro del
sensorio, signos vitales anormales etc.)
- Habiendo advertido cambios serios, no actu
adecuadamente ni inform al mdico.
- Errores de medicacin (de va, de dosis, de
paciente)
- Inadecuada utilizacin de aparatologa mdica
- Falla en la evaluacin del riesgo de cadas de
un paciente y pobre planificacin.
- Complicaciones de vas intravenosas (flebitis,
infiltraciones, daos por extravasacin)
- Dao a nervios en vas intramusculares (ej:
citico)
- Inadecuado manejo de lceras por decbito
- Falta de supervisin del personal auxiliar: as
como el mdico delega funciones a los enferme-
ros, el personal de enfermera tambin delega
rdenes en el auxiliar de enfermera, lo que hace
que se asuma una obligacin de supervisin con
responsabilidad solidaria por los errores cometi-
dos por el auxiliar.
Algunas de estas situaciones (ej: infiltraciones,
flebitis, lceras por decbito) son complicaciones
habituales y no necesariamente desencadenan
responsabilidad profesional. Para que esta se
configure debe haberse ocasionado un dao al
paciente por culpa de una accin negligente,
imprudente o imperita del enfermero. En un even-
tual juicio, la pregunta que el juez realizar a los
peritos ser: Actu este enfermero de acuerdo al
estndar de cuidado que se espera de un profesio-
nal o auxiliar medio?. Si la respuesta es afirmativa,
no habr entonces un caso de mala praxis.
Relacin con los pacientes y sus familias
La principal herramienta con que cuentan los profe-
sionales de la salud para evitar juicios por mala
praxis es una adecuada comunicacin con los
pacientes y sus familiares. La experiencia ha
demostrado que en toda demanda subyace un
cortocircuito en la misma.
El papel que juega enfermera en la prevencin de
acciones por responsabilidad profesional es
central. Es el enfermero/a quien pasa la mayor
cantidad de tiempo con el paciente y su familia y es
el primero en reconocer el enojo o la disconformi-
dad de los mismos ante distintos aspectos de su
atencin (complicaciones no esperadas, quejas o
dudas por el accionar de los mdicos, etc.) De
acuerdo a cmo maneje el enfermero o auxiliar
estas situaciones depender muchas veces que se
inicien o no juicios contra ellos mismos, los mdi-
cos y la institucin donde trabajan.
Por su cercana con los pacientes es tambin el
enfermero quien est en mejores condiciones para
identificar exposiciones a riesgo (ej: riesgo de
cadas, falta de ayuno en cirugas, etc), y para iden-
tificar tempranamente eventos adversos (daos
ocasionados al paciente a consecuencia de errores
mdicos y no de la propia enfermedad).
Ante cualquiera de las situaciones descriptas
(disconformidad, exposiciones a riesgo aumenta-
das o eventos adversos), enfermera debera infor-
mar de la situacin al resto del equipo (supervisor,
mdico a cargo, etc) para determinar el mejor curso
de accin.
Causas de demandas en enfermera
La importancia de la comunicacin
y el rol de enfermera en la prevencin
de demandas por mala praxis
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El enfermero debe tambin ser prudente en sus
comentarios y preservar siempre el secreto
profesional. Muchas demandas son desencade-
nadas por dichos desafortunados referidos al
accionar de otros miembros del equipo. El enfer-
mero conoce algunas veces aspectos ntimos de
los pacientes o bien de procedimientos mal reali-
zados por otros profesionales de la salud y no le
corresponde hacerlos del conocimiento de terce-
ros. En todo caso, para su proteccin deber
comunicarlos a su jefe inmediato.
Relacin con los mdicos
La colaboracin entre mdicos y enfermeros es
un elemento fundamental en cualquier programa
de seguridad del paciente y de manejo de
riesgos. La capacidad de estos profesionales
para trabajar juntos como un solo equipo es
esencial para mejorar las evoluciones de los
pacientes, reducir las exposiciones y lograr una
ptima atencin. Cuando existen tensiones en
esta relacin, el medio se vuelve inseguro y el
paciente queda expuesto a errores..
Lamentablemente, en muchas instituciones de
nuestro pas la relacin mdico-enfermero/a no
es buena. Se mantiene en numerosos casos una
relacin excesivamente jerrquica y asimtrica,
en donde el mdico es el que da rdenes y el
enfermero el que las cumple, y esto genera
roces o distancia entre ambos.
Sin embargo, esta imagen de una enfermera
absolutamente pasiva, cumpliendo estrictamen-
te las rdenes mdicas de un solo mdico en
una jerarqua muy rgida se ha ido desdibujando
en las ltimas dcadas, de la mano de la
creciente profesionalizacin, especializacin y
jerarquizacin del trabajo del enfermero. Hoy se
espera de estos profesionales no slo un
adecuado conocimiento sino tambin un pensa-
miento crtico.
La complejidad de la medicina actual determina
que la atencin de los pacientes sea multidisci-
plinaria, participando de la misma internistas,
interconsultores, terapistas intensivos, kinesilo-
gos, nutricionistas y, muchas veces, residentes
en formacin. El enfermero se ve entonces
obligado a interactuar con personas con diferen-
te entrenamiento, experiencia y foco, no
quedando muchas veces claro quin es el profe-
sional que se encuentra a cargo. Hubo un
tiempo en el que cada enfermera conoca a cada
mdico del staff y viceversa. Esto ya no es ms
la norma. Cuando los rostros del equipo de aten-
cin no son familiares, las relaciones de confian-
za son ms difciles de establecer.
Cmo debe hacerse para mitigar estos riesgos
provenientes de la pobre comunicacin?. Cmo
crear un ambiente que estimule la colaboracin y
disminuya la tensin, la falta de confianza o incluso
la falta de respeto?. Si bien no hay una receta
mgica, hay una serie de pasos que pueden darse.
Y estos pasos comienzan en los lderes de la orga-
nizacin. La Direccin tiene que buscar la forma de
lograr que los mdicos y enfermeras que trabajan
en la atencin del paciente se puedan comunicar,
porque cualquier falta en el proceso de comunica-
cin afecta la seguridad de sus pacientes. Las
acciones e interacciones entre el personal deben
ser cuidadosamente evaluadas: Hay respeto?
Se trabaja en equipo? Si los responsables de la
organizacin solo verbalizan acerca de la importan-
cia del trabajo conjunto, pero no lo demuestran en
sus acciones, poco podr esperarse de los profe-
sionales.
Los registros de enfermera son una parte vital de
la historia clnica de los pacientes. Muchos casos
mdico-legales son resueltos basndose en los
que escribi un enfermero/a. Los querellantes
suelen buscar all inconsistencias y discrepancias
con lo escrito por los mdicos en sus evoluciones e
indicaciones mdicas siendo muchas veces noto-
ria la diferencia entre lo escrito por distintos
integrantes de un mismo equipo de salud. Tambin
se suele buscar en estos registros la falta de
respuesta ante un signo anormal, la falta de reali-
zacin de una medicacin o procedimiento indica-
do y la discontinuidad en la atencin. En un juicio
slo servir lo que se puede probar, y los registros
incompletos exponen a los enfermeros y auxiliares
a ser vctimas del viejo aforismo mdico legal: Lo
que no est escrito no fue hecho. Lamentablemen-
te, a partir de las auditoras de riesgos que realiza-
mos en nuestras instituciones aseguradas, obser-
vamos que en general los cuidados no se registran
o se registran de manera incompleta. Algunos
errores comunes que deben evitarse son:
- Falta de registro de antecedentes mdicos
relevantes:
Supongamos que el paciente tiene una alergia
conocida a cierto alimento o medicamento o bien
tiene una enfermedad como diabetes o hemofilia.
El equipo de salud debe conocer esta informacin,
la que debe presentarse en forma destacada en los
registros.
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La importancia mdico-legal
de los registros de enfermera
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Sin embargo, usted se olvida de registrar este
antecedente. La falta de esta documentacin
expone al paciente a un peligro y al enfermero a
un juicio.
- Falta de registro de las acciones de enferme-
ra:
Registre tempranamente todo lo que hizo por el
paciente. Debera documentar todo lo que
observ y qu es lo que usted hizo como resulta-
do de dicha observacin. El no hacerlo tendr un
impacto en el prximo turno. Los enfermeros que
toman al paciente no sabrn si la misma obser-
vacin es nueva o bien si hubo cambios, ya que
usted no document nada. El tiempo tambin es
importante. Si espera demasiado para registrar
sus cuidados y acciones, puede olvidarse de
informacin importante o, peor an, registrar
datos que no son correctos.
- Falta de registro de la administracin de una
medicacin:
Registre cada medicacin que administra inclu-
yendo la dosis, la va y la hora. No hacerlo podra
derivar en un paciente sobremedicado, lo cual
puede ser muy peligroso en algunos casos. Si es
usted el que observa que una determinada medi-
cacin estaba indicada pero figura en los regis-
tros como no administrada, preste especial aten-
cin, asegurndose de que dicha medicacin
realmente no haya sido administrada. Evitar as
la duplicacin de la dosis.
- Documentacin en la historia clnica equivo-
cada:
Se debe prestar especial atencin ante cualquier
situacin que pueda crear confusin entre dos
pacientes. Algunos tienen el mismo apellido,
otros pueden haber sido cambiados de cama,
etc... Siempre chequee la identidad del paciente
antes de cualquier accin (idealmente el pacien-
te debera tener una pulsera identificatoria)
- No documentar claramente la suspensin de
una medicacin:
Si una medicacin es discontinuada por
cualquier razn, se debe documentar este hecho
rpidamente. No hacerlo puede resultar en
serias complicaciones para el paciente y, en caso
de daos, para usted.
- Falta de registro de reacciones a medica-
mentos o de cambios en la condicin el
paciente:
El registro de la administracin aislada de un
medicamento puede no bastar ante una compli-
cacin. El enfermero debe reconocer una reac-
cin adversa o un empeoramiento en la condicin
del paciente e intervenir antes de que el mismo
sufra un dao mayor.
- Transcripcin incorrecta de rdenes y falta de
cuestionamiento de indicaciones incorrectas:
Si se transcriben las rdenes con errores en la
dosis o en la va de administracin, el enfermero
puede ser hallado responsable en caso de daos
originados en este error. Tambin puede serlo si,
ante una indicacin dudosa, ejecuta la orden tal
como est escrita an sospechando un error del
mdico. El enfermero debe estar lo suficientemente
familiarizado con las medicaciones, procedimientos
y actividades habituales en su servicio como para
saber cundo una indicacin es incorrecta. Si no
est seguro, debe preguntar. Cuestionar una
indicacin es mejor que cometer un error que
podra afectar la salud del paciente.
- Escritura ilegible o incompleta, tachaduras,
desprolijidad general:
La desprolijidad y falta de meticulosidad en los
registros hace presuponer a quienes deben juzgar
los actos mdicos y de enfermera una atencin
descuidada. Las deficiencias y omisiones suponen
graves irregularidades y son suficientes para gene-
rar una presuncin judicial de culpa. Los registros
deben ser legibles, sin tachaduras. No se debe
escribir sobre lo ya escrito, no debe borrarse ni se
debe utilizar lquido corrector y no se deben dejar
espacios en blanco. Ante una equivocacin debe
colocarse parntesis, trazar una lnea que permita
ver lo que estaba escrito, escribirse ERROR y
aclarar lo que sea necesario. No se debe aadir
nada entre renglones. Si falta espacio, utilice otra
hoja de registro

- Utilizacin de abreviaturas incorrectas o
peligrosas:
La utilizacin indiscriminada de abreviaturas no
aceptadas universalmente o que pueden prestarse
a confusin puede ser extremadamente peligrosa.
Es til que las instituciones y los servicios en parti-
cular desarrollen un glosario de abreviaturas acep-
tadas. Si bien los espacios para escribir suelen ser
mnimos, el exceso de creatividad en el desarrollo
de abreviaturas debe ser desalentado. Todava se
ven incidentes serios con heparina e insulina
porque se abrevia U.I en lugar de escribir unidades
internacionales (la u puede confundirse en estos
casos con un 0, multiplicando la dosis por diez) o
bien gr (microgramo interpretado como miligra-
mo). Cualquiera de estas situaciones puede llevar
a resultados catastrficos y ser indefendible en
caso de una demanda.
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- Guerra en las historias. Asignacin de
culpas en los registros:
Si bien no es frecuente, todava vemos en algu-
nos registros de enfermera crticas hacia otros
miembros del equipo de salud o bien descripcio-
nes de deficiencias institucionales en intentos
por deslindar responsabilidades. No utilice la
historia clnica como un campo de batalla donde
dirimir disputas con sus colegas, con los mdi-
cos y con las autoridades de la Institucin. Dicha
informacin en el registro de enfermera no tiene
utilidad clnica y expone a los profesionales y al
establecimiento El profesionalismo del personal
debera verse reflejado en toda la documenta-
cin mdica, incluyendo los registros de enfer-
mera. En todo caso, existen otras vas para
documentar incidentes y problemas mejores que
la historia clnica del paciente.
- Falta de aclaracin del nombre y nmero de
matrcula:
Resulta fundamental que el enfermero registre
su nombre y nmero de matrcula en cada entra-
da.
Hemos intentado en este artculo esbozar las
principales exposiciones a las que se enfrentan
los enfermeros y sugerido las principales herra-
mientas con que cuentan para minimizarlas. En
defensa de ellos podemos decir que lamentable-
mente en la Argentina no se termina de valorar el
rol central que le cabe a enfermera en el sistema
de salud, siendo un componente vital en
cualquier programa tendiente a mejorar la segu-
ridad de los pacientes y a disminuir la posibilidad
de demandas por mala praxis.

Bibliografa
1. La Nacin. Espaa: conmocin por una
mala praxis. Martes 14 de julio de 2009.
2. Heraldo.es (Ed. Electrnica). La enfermera
que cometi el fatal error con el beb Rayan no
tena la formacin adecuada. J ueves 6 de agosto
de 2009. www.heraldo.es/noticias
3. Barbarelli, J . Personal de enfermera. Un
aliado fundamental en la prevencin del riesgo.
Argentina Praxis Mdica. Marzo 2007
4. Gonzalez, A. Hay que prever y fomentar
registros simplificados y tiles. Argentina Praxis
Mdica. Marzo 2007
5. Clough J Collaboration between physi-
cians and nurses: Essential to patient safety.
FORUM. Risk Management Foundation. May
2008. Vol 26 N 2
6. Armutlu M, Foley ML et al. Survey of
nursing perceptions of medication administration
practices, perceived sources of errors and repor-
ting behaviours. Healthcare Quarterly Vol 11
Special Issue 2008
7. Nursing Services Organization. 8 common
Charting mistakes to avoid.
www.nso.com/nursing-resources/article/16.jsp.
Accedido agosto 2009
Biblioteca Virtual NOBLE Agosto 2009