EDUCACIN, ENFERMERA COMUNITARIA

Y PARADIGMAS CIENTFICOS
I.-INTRODUCCIN
La necesidad de convertir la Enfermera Comunitaria en objeto de estudio supone un reto nada fcil de afron-
tar, ms an, si tratamos de clarificar su papel en la educacin. Un concepto esencial de educacin sera aquel
que pone el nfasis en colocar al individuo-paciente-cliente-usuario, en las mejores condiciones para que des-
arrolle su capacidad crtica y autocrtica mediante el desarrollo progresivo del criterio.
Para conocer el presente, resulta indispensable valorar la evolucin de lo que ha sido
la Enfermera Comunitaria a lo largo del tiempo. El problema bsico consiste en iden-
tificar en cada coyuntura histrica aquellos factores y elementos que, de una u otra
forma, con significados distintos han constituido los antecedentes de lo que hoy enten-
demos por Enfermera Comunitaria. Aunque es cierto que se han dado a lo largo de
la historia diversas formas de acercamiento de diferentes profesionales de Enfermera
a la comunidad (enfermeras de dispensarios, visitadoras puericultoras, matronas visi-
tadoras, inspectoras sanitarias, visitadoras especializadas en campos diversos como
lucha antivenrea, tuberculosis; y, a otro nivel: enfermeras y practicantes de los ser-
vicios ambulatorios, practicante de Atencin Pblica Domiciliaria, etc.), sin embargo,
no se puede hablar de Enfermera Comunitaria hasta la arribada de los sistemas
democrticos, el estado del bienestar, y las polticas sociales y educativas que se deri-
van de la accin combinada de todos ellos.
En consecuencia, se parte del OBJETIVO de analizar las actividades educativas en el
contexto de las coyunturas cientficas (los para-
digmas), valorando en cada momento la influencia de los factores polti-
cos, sociales y econmicos.
En primer lugar, es preciso clarificar el concepto de nuestro objeto (la
Enfermera Comunitaria), dado que la ambigedad y las interpretaciones
errneas del mismo han contribuido a la desorientacin y a interpreta-
ciones incorrectas tales como:
- La interpretacin de la A.P.S. exclusivamente teniendo en cuenta su
ubicacin en el Sistema Nacional de Salud (como un primer escaln del
mismo).
- La que identifica la A.P.S. con la aplicacin en la prctica de funciones y actividades de tipo preventivo.
En ambos casos se soslaya el contenido, la extensin, la metodologa y sobre todo lo ms esencial de la A.P.S,
el Objeto-Sujeto de la misma: LA COMUNIDAD ( ).
La caracterstica bsica de la Enfermera Comunitaria es el reconocimiento del potencial del individuo, la fami-
lia y la comunidad; la elaboracin de un proceso de atencin de salud mediante la responsabilidad comparti-
da de todos los elementos que forman parte de la comunidad y la consideracin del usuario no como mero
consumidor, sino como participante (OMS, 1978).
II.-DESARROLLO DEL TEMA.
II.1 Coyunturas cientficas y Enfermera.
En consecuencia, para aclarar la vinculacin formas de pensamiento-formas de hacer y pensar enfermera, es
preciso abordar un tema tan peliagudo como la evolucin histrica de las mentalidades, dado que resulta
imposible la existencia de la Enfermera Comunitaria sin que predominen formas de pensamiento democrti-
co en l@s enfermeras@s ( ), en el resto de los profesionales que componen el Sistema de Salud, en los pol-
ticos y, por supuesto, en la propia comunidad. Esto es as porque slo con la llegada de los gobiernos demo-
crticos resulta esencial la apreciacin de la comunidad como algo ms que un mero objeto al que hay que
aplicar polticas sanitarias, programas educativos de salud, actividades y tareas relacionadas con teraputi-
cas determinadas al estilo del despotismo ilustrado y/o toda una amplia variedad de paternalismos, sin con-
tar para nada con los destinatarios de las mismas.
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En consecuencia, para aquilatar la influencia de las mentalidades en las formas de hacer ciencia y practicar
tanto la Enfermera como la Educacin, se ha de prestar atencin a algo ms que a la evolucin poltica, eco-
nmica y social: es fundamental para entender el origen de la Enfermera Comunitaria observar la evolucin
de los paradigmas cientficos que han determinado la existencia de un tipo u otro de profesional (Siles, 1997)
en una coyuntura cientfica determinada ( ).
Si obviamos la fundamentacin teolgica en la interpretacin y tratamiento de los problemas de salud, se
pueden sealar tres grandes paradigmas ( ) que han influido de forma determinante en la manera de pensar
y practicar las ciencias y las profesiones y en la forma de interpretar tanto el papel de la Enfermera en la
comunidad como el rol de la propia comunidad en el proceso de atencin de salud: el racional tecnolgico, el
hermenutico y el sociocrtico (Siles, 1996).
II.2 Educacin y Enfermera Comunitaria en el marco del Paradigma Racional Tecnolgico.
El paradigma racional tecnolgico, es el ms veterano, dado que es heredero directo del neopositivismo.
Desde sus presupuestos se consagra la objetividad y neutralidad de la ciencia.
La enfermera es una mera dispensadora de tcnicas, que ejerce su profesin de forma totalmente subordi-
nada a la figura del mdico con categora de auxiliar del mismo. El papel de la enfermera se reduce al con-
trol del proceso como manipuladora externa respecto al estado de salud y necesidades de la comunidad. El
paciente, un objeto pasivo que se transforma en un simple receptor de procedimientos, tratamientos y, a lo
sumo, consejos que son lanzados en forma estandarizada y unidireccional desde las instituciones.
El concepto de salud es vaco y negativo, dado que se concibe como la
ausencia de manifestaciones clnicas y su elaboracin corresponde
exclusivamente a las autoridades sanitarias.
La forma de entender la ciencia es totalmente neopositivista y se cons-
truye mediante investigacin experimental y pruebas estandarizadas. La
Enfermera no puede desarrollar su conocimiento ms que como una
subdisciplina o apndice auxiliar de otras ciencias de las que depende
para renovar sus conocimientos y tcnicas.
Este perodo se corresponde histricamente con el comprendido entre la
Ley Moyano (1857) y la inclusin de la Enfermera en la Universidad en
1977. El perodo propiamente tcnico de la Enfermera se inicia con la
instauracin de un sistema hospitalario autoritario y tecnologizado mediante la ley de Hospitales de 1962 ( )
que supone el inicio de una nueva era marcada por la impronta de un nuevo mito: la tecnologa.
En los servicios hospitalarios la enfermera va a ver reducido su papel a mera ayudante del mdico, pasando
a formar parte de sus recursos por encima de las necesidades de los pacientes. El hospital se va a organizar,
asimismo, en funcin de los intereses de los mdicos quedando la Enfermera y los pacientes prcticamente
al margen.
Es sta la era en la que el nacimiento y la muerte se institucionalizan convirtindose en dos procesos despo-
sedos de sus rasgos culturales ms profundos y reduciendo el papel de la madre, el nio recin nacido y el
moribundo a objetos pasivos receptores de tcnicas de forma totalmente despersonalizada y asptica. Sin
embargo, la mencionada normativa estableca que los establecimientos hospitalarios estaban destinados a
proporcionar asistencia mdico clnica, sin perjuicio de que se pudiera realizar, siempre que fuera posible,
medicina preventiva y de recuperacin, as como tratamiento ambulatorio.
Sin duda este tipo de Sistema Sanitario responda a un rgimen autoritario y paternalista donde resultaba
impensable la participacin de los pacientes para la organizacin de los servicios hospitalarios, ambulatorios
y comunitarios, y donde los propios pacientes no tenan capacidad legal para reunirse y defender colectiva-
mente sus intereses.
II.3 Educacin y Enfermera Comunitaria en el marco del Paradigma Hermenutico.
El paradigma hermenutico se origina en un entramado de influencias entre las que destaca el existencialis-
mo, el interaccionismo simblico y la fenomenologa (Blumer, 1982; Riehl Sisca, 1992) que supone el comien-
zo de un proceso de cambio cualitativo en el que la enfermera puede actuar como agente de comunicacin
comprensiva con el individuo, la familia y la comunidad.
El papel de la enfermera no se reduce a la mera aplicacin de procedimientos, sino que toma en considera-
cin la situacin del paciente, el cual le transmite sus percepciones, inquietudes y expectativas. El rol del
paciente adquiere categora de sujeto comunicador subjetivo de su situacin y el concepto de salud es ela-
borado interactivamente (individuo, familia, comunidad/ enfermera).
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El conocimiento se construye subjetivamente mediante la sociologa interaccionista, la fenomenologa, la
antropologa, la observacin participante, etc. Este perodo se corresponde con el espacio histrico compren-
dido entre el proceso de integracin de la Enfermera en la Universidad y la Ley General de Sanidad de 1986.
La doble transicin (democrtica para el pas y de ingreso en la Universidad para las enfermeras) supone el
inicio de una nueva fase llena de esperanzas y dificultades. Las nuevas enfermeras se dotan de un cuerpo de
conocimientos tericos que las convierte en potenciales agentes de salud de la comunidad, pero, resulta impo-
sible aplicar sus conocimientos dada la ausencia de medios legales y materiales. En consecuencia, pueden
interactuar con los individuos, la familia y la comunidad y comprender sus situaciones respectivas; pero no
pueden trabajar con la comunidad para cambiar esas situaciones
porque no estn capacitadas legalmente para hacerlo (Vilar, 1983).
Esto gener una gran frustracin que, poco a poco, se fue transfor-
mando en un proceso de toma de conciencia histrica respecto a la
necesidad de cambio de la prctica enfermera, cambio en el sentido
de facilitar la aplicacin de una nueva forma de hacer Enfermera,
donde resonaban conceptos tales como holismo, investigacin, inter-
accin, participacin, responsabilizacin, etc.
En consecuencia, se apost por la descolonizacin intelectual y la
liberacin de la larga ristra de complejos que la historia haba depo-
sitado en la mentalidad de los nuevos enfermeros.
En esta fase comienza el desarrollo de la A,P. En 1978 nace la espe-
cialidad de Atencin Mdica Familiar y Comunitaria ( ). En 1984 se
establecen los criterios para desarrollar las estructuras bsicas de salud estableciendo la zona bsica de salud
mediante indicadores demogrficos, geogrficos y sociales (5.000-25.000 habitantes) ( ). Sin duda todo este
desarrollo normativo estuvo influenciado por el espritu de Alma-Ata (1978).
II.4 Educacin y Enfermera Comunitaria en el marco del Paradigma Sociocrtico.
En el contexto del paradigma sociocrtico, la enfermera se considera un agente educativo de cambio sociosa-
nitario en cuyo proceso implica al individuo/la comunidad, mientras que el paciente es un sujeto implicado en
su propio proceso educativo de cambio sociosanitario.
El concepto de salud es positivo y se reelabora interactivamente (sujeto-enfermera) de forma dinmica con-
forme evoluciona la situacin. El tipo de conocimiento es el propio de una Enfermera social inmersa en un
proceso dialctico y subjetivo cuyo objetivo es la construccin de nuevas realidades sociosanitarias. Este
conocimiento se construye mediante la investigacin crtica, la antropologa de la educacin y la pedagoga
activa y participativa.
Este perodo se inicia a partir de la promulgacin de la Ley General de Sanidad de 1986. A partir de la ley
General de Sanidad de 1986 ( ), el derecho consagra la competencia de los enfermeros para trabajar en la
comunidad como agentes educativos de salud y se marcan los principios para el establecimiento de una red
de servicios de Enfermera Comunitaria. Esta misma ley establece cierto tipo de actividad comunitaria men-
cionando los mecanismos de enlace con la misma: educacin para la salud, hospitales de da, trabajo coordi-
nado con atencin primaria, etc.
En este perodo la enfermera se convierte en un agente educativo de cambio participativo donde la educacin
para la salud se revela como una actividad pedaggica dirigida a potenciar la reflexin crtica de los ciudada-
nos sobre sus problemas de salud y la forma de planificar sus estilos de vida de forma tan libre como respon-
sable. Pero la propia Enfermera tambin se responsabiliza en su propio proceso de cambio:
- Aumento de la actividad asociacionista del colectivo, que se traduce en un incremento inusitado de activi-
dades cientficas y culturales: convocatorias de congresos, premios de investigacin, culturales (narrativa,
fotografa, pintura, etc.), publicaciones, etc.
- La especialidad de Enfermera Comunitaria que se establece en 1987, conjuntamente con otras especiali-
dades: Pediatra, Salud Mental, Matrona, Cuidados Especiales, Geriatra, Gerencia y Administracin.
- La licenciatura (cambia la condicin del enfermero que adquiere ms y mejores medios para su trabajo en
la comunidad, lo cual supone enfatizar el inters emancipatorio caracterstico de este paradigma).
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III.-CONCLUSIONES
Se distinguen tres grandes perodos del rol educativo de la Enfermera Comunitaria, cuyas caractersticas obe-
decen a la existencia de tres paradigmas que han ido evolucionando histricamente desde mediados del siglo
XIX hasta la actualidad, constituyendo el paradigma tecnolgico el que ms ha influido y durante ms tiem-
po a la enfermera espaola.
En el contexto del paradigma racional tecnolgico no tiene cabida la educacin para la salud sino ms bien
una forma de adoctrinamiento formativo en el que ni los profesionales
de Enfermera ni los pacientes tienen voz en el control y desarrollo de su
proceso de salud.
No se puede hablar de la existencia de un sistema de educacin para la
salud en el marco de la Enfermera Comunitaria "sensu estricto" (OMS,
1978) hasta la aparicin de los gobiernos democrticos y los cambios
que implica dicha situacin a nivel educativo, social, econmico y cultu-
ral, constituyendo el paradigma sociocrtico el soporte cientfico ms
adecuado.
Los antecedentes histricos de la Enfermera Comunitaria, especialmen-
te en materia educativa, deben interpretarse como tales en funcin de
que representan ensayos de acercamiento de la actividad enfermera a la
comunidad.
Lo esencial de la aportacin de Alma Ata, a pesar del relativo fracaso que supone estar an tan lejos de las
expectativas generadas en dicha reunin, estriba en la vigencia de los principios bsicos que desde entonces
han orientado la evolucin de la Atencin Primaria a escala internacional.
Jos Siles Gonzlez.
Departamento de Enfermera. Universidad de Alicante.
BIBLIOGRAFIA
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Vilar, P. (1983) Economa, Derecho e Historia. Ariel, Barcelona.
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NOTAS
1 "Grupo humano concentrado o disperso, con asentamiento fijo o migratorio y con diversas formas de organizacin social. Sus integran-
tes comparten con distinta intensidad caractersticas socioculturales, socioeconmicas y sociopolticas, e intereses, aspiraciones y proble-
mas comunes entre los que se incluyen los referentes a la salud" (Revilla et al, 1988)
2 "El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin y aplicacin de su atencin de salud"
(OMS, 1978)
3 "Un paradigma es un convencionalismo histrico () El tiempo de vigencia, ms o menos estable de un determinado tipo de codifica-
cin cientfica es lo que determina las coyunturas cientficas en las que son posibles los paradigmas" (Siles, 1996)
4 "() Un paradigma es aquello que une a una comunidad de cientficos () Referencia para aglutinar los ejemplares compartidos que
caracterizan una rama particular de la ciencia () Kuhn, introduce, asimismo el concepto colegio invisible para aludir al paradigma como
un sistema de citas mutuas ()" (Siles, 1996)
5 Ley de Hospitales del 21 de Julio de 1962 (37/1962: BOE 23 de Agosto de 1962).
6 Real Decreto 29 de Diciembre de 1978 (BOE 22.12.19), que se complementa con la OM 19 de Diciembre de 1983 que contempla la
especialidad de medicina de familia.
7 Real Decreto 11 Enero de 1984 (BOE 1-Febrero-1984) regula los centros de salud.
8 Ley del 25 de Abril de 1986.