INTRODUCCIN

Los trastornos del estado de nimo son una categora de los problemas de la salud mental que
incluye todos los tipos de depresin y el trastorno bipolar. Los trastornos del estado de nimo a veces
son llamados trastornos afectivos.

Los intentos de clasificacin de la depresin datan como mnimo del siglo IV a. de C., cuando
Hipcrates acu los trminos melancola (bilis negra) y mana (locura). En 1854, las descripciones
independientes de dos mdicos franceses, Falret y Baillarger, de folie circulaire y la folie double
forme fueron los dos primeros diagnsticos formales de episodios alternos de mana y depresin como
un nico trastorno (Sedler, 1983). A comienzos del siglo XX, Emil Kraepelin diferenci la
esquizofrenia (demencia precoz) de la locura manaco-depresiva basndose en el curso deteriorante
de la primera y episdico de la ltima (Akiskal, 1996). Kraepelin (1921) consideraba que la enfermedad
manaco-depresiva era una nica enfermedad que inclua locura peridica y circular, mana y
melancola. Muchas de las observaciones de Kraepelin sobre los sntomas y del curso de los trastornos
del estado de nimo son precisas, pero en la actualidad se sabe que el trastorno manaco-depresivo
(bipolar) abarca un grupo complejo de trastornos que comparten caractersticas tales como la elevada
tasa de recurrencia y la alternancia de estados afectivos, pero que difieren en otros aspectos
importantes.

Durante la dcada de los ochenta, los profesionales de la salud mental comenzaron a reconocer
los sntomas de los trastornos del estado de nimo en nios y adolescentes, as como en adultos. Sin
embargo, los nios y adolescentes no necesariamente experimentan o exhiben los mismos sntomas
que los adultos. Es ms difcil diagnosticar los trastornos del estado de nimo en los nios,
especialmente porque ellos no siempre son capaces de expresar cmo se sienten. Hoy en da, los
mdicos e investigadores creen que los trastornos del estado de nimo en los nios y adolescentes
siguen siendo uno de los problemas de la salud mental que se diagnostica con menos frecuencia. A
cualquier edad, los trastornos del estado de nimo hacen que las personas corran mayor riesgo de
sufrir otras condiciones que pueden persistir despus de la resolucin de los episodios iniciales de
depresin.

Actualmente, en el diagnstico de los trastornos del estado de nimo hace nfasis en la
depresin y la exaltacin como elementos nucleares del humor, pero la ansiedad y la irritabilidad son
igualmente frecuentes, lo que explica que siga siendo muy popular la expresin ms amplia de
trastornos afectivos, antigua denominacin oficial.









OBJETIVO GENERAL




Indagar sobre los conceptos bsicos, etiologa, prevalencia y criterios diagnsticos de los trastornos
del estado de nimo.















OBJETIVOS ESPECFICOS




Investigar la etiologa de los trastornos del estado de nimo.


Describir la epidemiologia de los trastornos del estado de nimo.


Nombrar los criterios diagnsticos de los trastornos del estado de nimo.
Epidemiologia de los trastornos del estado de nimo.


En el mundo hay ms de 350 millones de personas con depresin, un trastorno mental que
altera sus vidas. Sin embargo, debido a la estigmatizacin que todava existe de este trastorno, muchos
de los afectados no reconocen su enfermedad y no buscan tratamiento.

El trastorno depresivo mayor presenta una prevalencia estimada del 15%, y en las mujeres
puede alcanzar el 25%. Algunas hiptesis que se han planteado para explicar estas diferencias son los
factores hormonales, los efectos del parto, y los diferentes factores de estrs psicosocial para las
mujeres respecto a los hombres; la edad promedio de aparicin es alrededor de los 25 aos.

En el 20% de las mujeres y el 12% de los hombres se da a lo largo de la vida algn episodio de
trastorno del estado de nimo que puede requerir atencin especializada. Tales cuadros constituyen en
su mayora trastornos depresivos mayores y sus variantes. La incidencia de trastorno bipolar en la
poblacin general se calculaba antes que era menor del 2%, pero nuevos estudios la sitan entre el 4 y
el 5%. El nmero de mujeres afectadas por depresin es el doble que el de hombres, mientras que el
trastorno bipolar se presenta por igual en ambos sexos; sin embargo, las formas depresivas
predominan en las mujeres y las variantes manacas en los hombres. El trastorno bipolar suele
iniciarse hacia los 20 o 30 aos; los trastornos unipolares lo hacen por trmino medio entre los 20 y
los 40 aos. Las personas nacidas en las dos dcadas posteriores a la segunda guerra mundial
presentan mayores tasas de depresin y suicidio, a menudo asociadas a cifras ms elevadas de
consumo abusivo de sustancias, que las nacidas antes de ese perodo. La pertenencia al sexo femenino
es el principal riesgo demogrfico para la depresin; factores como la clase social, el nivel cultural y la
raza no se han vinculado claramente con la depresin. No obstante, el trastorno bipolar es algo ms
frecuente en las clases socioeconmicamente ms altas. Los factores culturales parecen modificar las
manifestaciones clnicas de los trastornos del estado de nimo. Por ejemplo, en las clases
socioeconmicas ms bajas son ms frecuentes los sntomas fsicos, la preocupacin, la tensin y la
irritabilidad; igualmente, la rumiacin culposa y los autorreproches son ms caractersticos de la
depresin en las culturas anglosajonas, mientras que la mana tiende a manifestarse de forma ms
florida en algunos pases mediterrneos y africanos, as como entre los negros estadounidenses. En
varones, se han ligado a mayores tasas de suicidio la presencia de factores econmicos como el paro y
los reveses econmicos inesperados.

Los trastornos del estado de nimo son las alteraciones psiquitricas de mayor prevalencia,
representando el 25% de los pacientes ingresados en instituciones pblicas de salud mental, el 65% de
los pacientes ambulatorios y una cifra tan elevada como el 10% de todos los pacientes vistos en la
prctica mdica no psiquitrica.
Etiologa de los trastornos del estado de nimo


La mayora de los investigadores cree que la depresin es el resultado de la interaccin entre
las caractersticas biolgicas y las vulnerabilidades fisiolgicas de una persona y la frecuencia de
sucesos estresantes o situaciones difciles de superar en su vida.

Entre las perspectivas para tratar de comprender las causas de la depresin estn las teoras biolgicas
que suponen que la causa de la depresin se encuentra en los genes o en un mal funcionamiento
fisiolgico que puede tener o no una base en la herencia.

El papel de la herencia. Algunas formas de la depresin son genticas, lo que indica que
alguna vulnerabilidad biolgica puede heredarse. Los estudios de gemelos y de familias sugieren con
claridad un componente gentico tanto en la depresin grave como en los trastornos bipolares. Hay
estudios que revelan que existe un riesgo mucho mayor de desarrollar una depresin grave si el
gemelo idntico de la persona padece este trastorno (54%) que si la padece el padre, el hermano o la
hermana (16.6%). Tambin mencionan que aquellas personas que tienen parientes con un diagnstico
bipolar, tienen de 1.5 a 3 veces ms probabilidad para desarrollar una depresin grave, que aquellas
que no tienen ningn familiar con este diagnstico. Los estudios de las familias tambin demuestran
que mientras ms joven sea la persona cuando ocurre la primera depresin, ms probable es que sus
parientes tambin experimenten periodos de depresin.

Aspectos bioqumicos. Cada una de las miles de millones de neuronas en el cerebro interacta
con las dems por medios electroqumicos. Cuando la neurona es estimulada, libera
neurotransmisores, sustancias qumicas, de las vesculas o reas de almacenamiento en la terminacin
nerviosa. Es probable que la depresin sea el resultado de una falta de ciertos neurotransmisores
qumicos en lugares particulares del cerebro. Una de las primeras hiptesis sobre el papel de los
neurotransmisores en los trastornos del estado del nimo fue:

La Teora de las catecolaminas. Esta teora propone que la depresin puede ser el resultado de una
deficiencia de catecolaminas, en especial noreprinefrina en algunas sinapsis importantes en el cerebro
y que la mana quiz se debe a un exceso de catecolamina en esas sinapsis.

Hiptesis de la desensibilizacin. Esta supone que ciertos receptores de catecolamina son supersensibles
en las personas deprimidas y que el papel de las drogas antidepresivas consiste en reducir esta
sensibilidad a los niveles normales. Sin embargo, los estudios clnicos para demostrar la presencia de
estos receptores supersensibles todava no producen resultados que apoyen esta hiptesis.

Ritmos biolgicos: La depresin tiene una variacin diurna y los episodios siguen un patrn mensual
o estacional de recidivas. Algunos trastornos del estado de nimo, como el trastorno afectivo
estacional y el trastorno bipolar con ciclos rpidos, se definen por su periodicidad. Se han sealado
avances de fase (es decir, alcanzar un mximo al comienzo del da) al inicio del sueo, en el sueo
REM, en la temperatura y en los ritmos hormonales y de los neurotransmisores, incluyendo las
concentraciones de cortisol, 5-HT, dopamina y noradrena. Este tipo de ciclos ha llevado a plantear
causas cronobiolgicas en los trastornos del estado de nimo. Segn una de dichas hiptesis, las
alteraciones afectivas del trastorno depresivo mayor estn relacionadas con un avance en la fase o al
menos con una desincronizacin en un regulador fuerte (que controla los ritmos de la temperatura
corporal, del sueo REM, del cortisol plasmtico y de la melatonina) con respecto a un regulador
dbil (que controla el ciclo sueo-vigilia y el ciclo actividad-reposo). La falta de capacidad de
prediccin de los ritmos circadianos (con una menor amplitud de los ritmos de la temperatura
corporal, la noradrenalina, el cortisol y la melatonina) podra sugerir un deterioro en el
funcionamiento de estos ritmos.

Estudios hormonales. Las relaciones estrechas de los trastornos del estado de nimo con el
sistema endcrino apenas se empiezan a comprender. Los avances en la comprensin de la qumica
cerebral, en especial la forma en que el cerebro libera hormonas de la glndula pituitaria y el
hipotlamo en la depresin permite creer que un nivel elevado de cortisol, una hormona que se
produce en la corteza suprarrenal, que se ha encontrado de forma consistente en los pacientes con
depresin podra tener accin en el escenario clnico de este padecimiento. Sin embargo, hasta el
momento estos esfuerzos slo han contribuido al conocimiento general de dichos trastornos.

GABA: El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central. Un
impulso GABA inadecuado en los sistemas de activacin noradrenrgicos podra provocar la
activacin (arousal) no controlada que caracteriza los trastornos afectivos. En la depresin mayor se
ha observado una disminucin de los niveles de GABA en LCR (Leonard, 1994), y algunos
antidepresivos aumentan el nmero de receptores del GABAB en cerebros de rata (Leonard, 1994).
Por regla general se ha considerado que las benzodiacepinas, que aumentan la afinidad de los
receptores GABAB para el GABA endgeno, agravan la depresin; sin embargo, estos frmacos
pueden reducir los sntomas depresivos en pacientes ansiosos y deprimidos.

Acetilcolina: Se ha argumentado que la transmisin colinrgica, relacionada con la
transmisin noradrenrgica, es excesiva en la depresin e inadecuada en la mana. Debido a que la
acetilcolina es un neurotransmisor de las estructuras que median en la inhibicin y en las reas de
castigo, tal y como hace el sistema periventricular, la hiperactividad colinrgica aumentara la
conducta de evitacin y contribuira a la depresin (Poland y cols., 1997). Existen hallazgos que
apoyan esta hiptesis, ya que la entrada colinrgica reduce la latencia de sueo REM (en la depresin
se ha observado una disminucin de la latencia del sueo REM); algunos antidepresivos tienen
propiedades anticolinrgicas; la lecitina, un precursor de la acteilcolina, reduce la mana en algunos
pacientes y puede inducir depresin; asimismo, el rebote colinrgico que sigue a la retirada sbita de
los frmacos anticolinrgicos puede provocar una recidiva de la depresin.
Los trastornos del estado de nimo son trastornos psicolgicos adems de fisiolgicos. Tal
como ocurre con los datos biolgicos, la existencia de dimensiones psicolgicas especficas en los
trastornos afectivos no es discutida, pero s se cuestiona su papel etiolgico. Al igual que con los
factores biolgicos, demostrar que un determinado factor psicolgico es causal requirira un
seguimiento prospectivo de las personas con riesgo de padecer depresin, para ver si dicho factor
aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno del estado de nimo. El hallazgo de que los
pacientes que ya han presentado un episodio afectivo y que han expresado tal factor tienen mayor
probabilidad de padecer una recidiva, implicara tan slo que el factor es un sntoma residual del
primer episodio y no un factor de riesgo independiente. Aunque se llevaran a cabo estudios
prospectivos caros y complicados acerca de los factores de riesgo, un hallazgo positivo no garantizara
que cualquier factor identificado no fuera el marcador de unfactor biolgico subyacente.

Muchas de las causas psicolgicas que se han argumentado para los trastornos del estado de
nimo han implicado a la depresin. Dado que ninguna de las teoras psicolgicas de la mana (p. ej.,
que es una defensa frente a la depresin) se ha demostrado empricamente, nos centraremos en las
hiptesis psicolgicas de la depresin.

Reacciones anormales de prdida: La prdida es uno de los acontecimientos vitales que se ha
relacionado de manera ms fiable con la depresin. Sigmund Freud (1917 [1915]/1957) seal que el
duelo y la depresin son reacciones frente a la prdida, y que los sntomas depresivos incluyen la culpa
y la baja autoestima. A partir de la experiencia psicoanaltica con pacientes deprimidos, Freud seal
que el duelo se converta en depresin cuando el afligido se senta ambivalente respecto al objeto
perdido (es decir, la persona) y no poda tolerar el lado negativo de la ambivalencia. El ataque
inconsciente contra la imagen interiorizada del objeto perdido que debilita la autoestima, la cual
depende en parte de la identificacin con la persona perdida, se pone de manifiesto en la depresin.
Freud pensaba que las prdidas tempranas no resueltas hacan que el paciente tuviera ms dificultades
para sobrellevar las prdidas durante la edad adulta (Whybrow y cols., 1984). Los tericos posteriores
sealaron que la prdida de todo aquello que representa a una persona y que se sobrevalora o se
considera desde un punto de vista ambivalente (p. ej., un grupo, una profesin, una creencia que se
abriga o un ideal) puede acabar en depresin.

En la mayora de los estudios que comparan pacientes deprimidos con controles normales, una
prdida en la infancia (sobre todo la prdida de un progenitor) se ha asociado a la depresin adulta;
idntica asociacin temporal se produce ante una prdida, separacin o desengao reciente. En
estudios con primates, la separacin de un compaero acaba, de manera fiable, en una conducta
depresiva con cambios fisiolgicos similares a la depresin humana; la depresin por separacin puede
prevenirse o resolverse con antidepresivos. La separacin de la madre durante la infancia o, en el caso
de los animales, la separacin del grupo de compaeros con los que se han criado, aumenta
notablemente el riesgo de depresin por separacin al alcanzar la fase adulta (Kaufman y Rosenblum,
1967; McKinney, 1988). La experiencia con bebs humanos tambin ha demostrado que la separacin
temprana puede producir un sndrome depresivo que predispone a la depresin posterior (Bowlby,
1980). Si se consideran en conjunto, este tipo de hallazgos sugieren la relevancia de la prdida en la
etiologa de la depresin, pero este papel puede implicar tanto a la fisiologa de la prdida como a su
psicologa. La interrupcin de un vnculo de apego en cualquier primate produce, en primer lugar,
malestar, que desde un punto de vista evolutivo ayuda a atraer de nuevo a un padre del cual ha sido
separado el beb. Si no se vuelven a reunir pronto, el malestar por la separacin es reemplazado por la
evitacin, que conserva la energa y reduce las posibilidades de ataque por parte de un depredador
(Dubovsky, 1997). Es posible que las separaciones tempranas sensibilicen los sistemas de activacin y
de evitacin para reaccionar de una manera excesiva a futuras prdidas, tanto reales como simblicas.

Aunque la asociacin entre la depresin y la prdida parece ser fiable, no es tan slida como se
crey en un primer momento. No slo la prdida explica una proporcin relativamente pequea de la
variancia del riesgo de padecer depresin (Paykel, 1982), sino que cualquier prdida parece previa a
muchas otras enfermedades mdicas y psiquitricas (MagPhil y Thomas, 1981). Una prdida,
acontecimiento que es estresante por s mismo y que elimina una fuente externa importante de
regulacin de la psicologa y la fisiologa alteradas, puede ser el ejemplo ms grave de un conjunto de
factores estresantes que predisponen a los trastornos del estado de nimo.

Otras teoras psicodinmicas: El psicoanalista Karl Abraham postul que la depresin es una
manifestacin de la agresividad dirigida contra el S mismo en un paciente incapaz de expresar ira
contra los seres queridos (Whybrow y cols., 1984). Los ataques haciael Otro, que psicolgicamente se
ha convertido en parte del S mismo, socava las capacidades adaptativas y produce una afectividad
negativa. Apoya esta hiptesis el hecho de que muchos pacientes deprimidos tienen problemas para
expresar abiertamente ira, porque les falta autoconfianza o porque temen ser abandonados por una
persona a quien aman o de la que dependen excesivamente. Sin embargo, parece poco probable que la
ira se convierta directamente en depresin en dichos individuos, porque numerosos pacientes
deprimidos son abiertamente irritables.

Una explicacin ms probable es que la dependencia, la sensibilidad frente a la prdida y la
falta de asertividad hacen que las personas deprimidas oculten la ira, o incluso las diferencias de
opinin con los dems, hasta que se convierten en algo intolerable; entonces pasan a formar parte de
todas las interacciones cotidianas. Este problema podra ser el resultado de la intensificacin de todas
las experiencias emocionales en la depresin.

Una hiptesis que articul por primera vez Edward Bibring es que el principal fallo psicolgico
en la depresin es la prdida de la autoestima (Whybrow y cols., 1984). Segn esta hiptesis, la
persona propensa a la depresin es un individuo muy ambicioso, con unos ideales del Yo
exageradamente elevados. La depresin deriva de la disminucin de la autoconfianza y de la vitalidad
del S mismo al no poder cumplir los normas internas esenciales para el concepto que el paciente tiene
de s mismo. Este concepto se ampli en la teora del self (Kohut, 1971), que subraya el papel central
del S mismo como organizador y fuerza conductora de todas las funciones mentales. Sin coherencia,
las actividades mentales estn fragmentadas y son ineficaces. Sin un sentimiento de vitalidad, existe
un combustible psquico inadecuado para el optimismo y para enfrentarse de manera til a los desafos
y al estrs.

Tradicionalmente se ha sugerido que la personalidad premrbida del paciente deprimido es
perfeccionista e implica expectativas elevadas de s mismo y de los dems. Sin embargo, esta idea se ha
basado principalmente en el relato retrospectivo de los pacientes, probablemente influido por su
estado actual. La baja autoestima es un sntoma de la depresin, pero todava no se ha demostrado que
sea la causa. Por otra parte, las expectativas irreales y las percepciones de s mismo y de los dems
tambin han sido estudiadas en las teoras cognitivas de la depresin, que utilizan medidas ms
objetivas y estudios ms formales de esta variable.

Teora interpersonal: La teora interpersonal subraya cuatro aspectos interpersonales
bsicos: el duelo no resuelto; disputas entre los cnyuges y los miembros de la familia acerca de los
roles y las responsabilidades en la relacin; transiciones a nuevos roles, como ser padre o jubilarse, y
dficit en las habilidades sociales necesarias para mantener una relacin (Klerman y cols., 1984). Como
en otras teoras psicodinmicas, el estado de nimo depresivo y las alteraciones biolgicas se
argumentan como respuestas a la prdida o a la amenaza de prdida. Se ha observado que una
psicoterapia derivada de la teora interpersonal (es decir, la terapia interpersonal), que se describe ms
adelante en este captulo, es eficaz como tratamiento primario de la depresin y como auxiliar en el
tratamiento del trastorno bipolar, sin que ello demuestre que el concepto etiolgico que subyace tras
la psicoterapia sea acertado.

Teora cognitiva: La teora cognitiva, relacionada con hiptesis derivadas de un constructo
anterior denominado terapia racional emotiva, sostiene que el pensamiento negativo es una causa y no
una consecuencia de la depresin (A. T. Beck y cols., 1979, 1985; Thase, 1996; Whybrow y cols.,
1984). Segn el modelo cognitivo, la experiencia temprana conduce al desarrollo de creencias
negativas globales denominadas esquemas. Los esquemas depresivos implican supuestos del tipo
todo o nada como los siguientes:

Si no soy totalmente feliz, ser un completo infeliz.

Si algo no sale perfectamente bien, es intil hacerlo.

Si no soy perfecto, soy un fracaso.

Si todos no me quieren incondicionalmente, es que nadie me quiere.
Si no consigo controlarme completamente, estoy indefenso.

Si tengo que depender de alguien para algo, soy un completo intil.

Siempre que la experiencia apoye un esquema (p. ej., si todo lo que hace una persona parece
adecuado o si esta persona nunca se apoya en nadie) el estado de nimo se mantiene positivo de
manera no ambivalente. Sin embargo, si ocurre algo que va en contra de una creencia del tipo todo o
nada, predominar el lado negativo del pensamiento: al fracasar en alguna actividad, el paciente se
cree un completo fracasado, enferma o necesita asistencia por considerar que soy un completo intil
o no puedo hacer nada por m mismo. Estas creencias negativas, o cogniciones negativas, estn
apoyadas por vaticinios de autocumplimiento que refuerzan el pensamiento negativo. Por ejemplo, el
paciente que se siente indefenso por no haber podido influir en el resultado de una situacin compleja
que nadie habra esperado controlar, ya no vuelve a intentar actividad alguna respecto a factores
estresantes posteriores. Cuando esta falta de esfuerzo lleva a ulteriores fracasos, la creencia del
paciente de que es impotente para influir en el entorno parece demostrada.

Los errores sistemticos en el pensamiento generan un juicio catastrfico y un nico
acontecimiento negativo aislado se generaliza en expectativas negativas globales acerca del S mismo,
del entorno y del futuro (la trada cognitiva ). La mayor parte de la evidencia a favor de la teora
cognitiva de la depresin proviene de las demostraciones de que la psicoterapia basada en dicha teora
(es decir, la terapia cognitiva, que se comenta ms adelante) es un tratamiento eficaz para la depresin
mayor. Sin embargo, la terapia cognitiva es eficaz incluso si los pacientes no expresan cogniciones
negativas, y cualquier psicoterapia o antidepresivo puede mejorar la depresin tanto si se han
explorado o no de manera formal los pensamientos negativos.

Adems, el pensamiento del tipo todo o nada es caracterstico de muchos trastornos (p. ej.,
trastornos de la personalidad) adems de la depresin.

Indefensin aprendida: Un concepto relacionado con la teora cognitiva es el de indefensin
aprendida, que el psiclogo Martin Seligman demostr experimentalmente por primera vez
(Abramson y cols., 1978; Seligman, 1975). El paradigma clsico de la indefensin aprendida consiste
en exponer a un animal a un estmulo nocivo pero inofensivo del que no puede escapar, como por
ejemplo una descarga elctrica de bajo voltaje. Al principio, el animal trata de escapar de la descarga,
pero cuando comprueba que escapar es imposible, decide tumbarse y aceptar pasivamente la descarga.
Cuando se vara la situacin para que el animal pueda escapar del estmulo (p. ej., el investigador
elimina una barrera que no permita salir al animal de la parte de la jaula en la que se aplicaba la
descarga), el animal contina actuando como si no pudiera escapar. No se consigue apartar al animal
de la descarga y slo al obligarle a situarse en un lugar seguro se logra eliminar la conducta de
indefensin aprendida. Es ms fcil desarrollar un segundo caso de indefensin aprendida que el
primero. La indefensin aprendida que se manifiesta en una situacin puede generalizarse a otras.
La indefensin aprendida se asemeja al comportamiento de pasividad e inhibicin de la
depresin y el rechazo a superar una experiencia negativa evoca las expectativas negativas de
autocumplimiento de la depresin. La indefensin aprendida puede demostrarse en humanos (p. ej.,
exponiendo a individuos normales a un sonido nocivo del que no pueden escapar), y los sujetos que
puntan alto en las escalas de evaluacin de la depresin desarrollan indefensin aprendida con mayor
facilidad que los que no presentan sntomas depresivos (Abramson y cols., 1978). En los animales, el
tratamiento previo con un antidepresivo previene la indefensin aprendida. Teniendo en cuenta todos
estos datos, se ha postulado que las experiencias previas acaecidas en situaciones incontrolables
generan una predisposicin a la indefensin aprendida. En respuesta a una nueva circunstancia
incontrolable, se desarrolla una indefensin aprendida ms intensa con mayor rapidez que en el
pasado, lo que provoca comportamientos y cogniciones depresivos.

La evidencia experimental a favor de la teora de la indefensin aprendida de la depresin no es
tan slida como podra parecer. No queda claro que la indefensin aprendida en los animales sea
equivalente a la depresin humana. Personas con puntuaciones elevadas en las escalas depresivas no
acaban por deprimirse clnicamente y no demandan tratamiento. Adems, la depresin implica
sntomas que van ms all de los inherentes a la indefensin aprendida.

Teoras conductuales: Las teoras conductuales de la depresin, relacionadas con la
indefensin aprendida, sostienen que la depresin est causada por una falta de refuerzo de las
conductas no depresivas, que origina un dficit en las conductas adaptativas sociales tales como la
asertividad, las respuestas positivas a los desafos y la bsqueda de reforzadores importantes como la
afectividad, los cuidados y la atencin (Whybrow y cols., 1984). Al mismo tiempo que dejan de
aparecer recompensas ambientales a la conducta positiva (lo que se conoce como refuerzo no
contingente), comienzan a ser recompensados la indefensin, las manifestaciones de malestar, los
sntomas fsicos y otras conductas depresivas, sobre todo si las personas allegadas atienden ms a la
incapacidad que a la competencia. La prdida, adems de romper un vnculo importante de apego,
elimina un reforzador social bsico y genera conductas depresivas si el paciente no ha desarrollado un
repertorio adecuado de conductas adaptativas y si no cuenta con otras fuentes de refuerzo. Al igual
que las cogniciones negativas, cabe esperar que las conductas depresivas originen un estado de nimo
depresivo.

Es indiscutible que las recompensas interpersonales influyen en la conducta. Si las personas
allegadas atienden ms a las manifestaciones de indefensin y de inadecuacin que a las expresiones de
competencia, resulta ms gratificante estar deprimido que sano. Sin embargo, an no se ha
demostrado que los factores conductuales por s solos puedan inducir una depresin, o que tratar una
depresin clnicamente grave slo con tcnicas de modificacin de conducta sea eficaz.
Factores de personalidad premrbidos. Todos los seres humanos, sea cual sea su perfil de
personalidad, pueden deprimirse, y de hecho, lo hacen en determinadas circunstancias. No obstante,
ciertos tipos de personalidad: oral, dependiente, obsesivo-compulsiva o histrica, presentan un mayor
riesgo de depresin que las personalidades antisociales, paranoides u otros grupos que utilizan la
proyeccin y otros mecanismos de defensa para protegerse de su ira interna. Las personas que tienen
una pobre opinin de s mismas, o que consistentemente se juzgan a ellas mismas o al mundo con
pesimismo, o bien que se dejan embargar por las presiones estn ms propensas a la depresin.

Factores psicosociales. Existen factores adicionales como podra ser la tensin en el medio
ambiente en que se mueven las personas, tal tensin puede llegar a ocasionar el principio de este mal.
Los acontecimientos estresantes por ejemplo la prdida del cnyuge, o de un progenitor preceden con
frecuencia a los primeros episodios del trastorno depresivo mayor. Una de las teoras propuestas para
explicar esta observacin es que el estrs que acompaa al primer episodio produce cambios a largo
plazo en la biologa cerebral. Estos cambios de larga duracin pueden producir variaciones en el
funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de seales intraneuronales, variaciones
que implican prdidas neuronales y una disminucin exagerada de conexiones sinpticas. Como
consecuencia, la persona resulta ms vulnerable para sufrir episodios posteriores de trastornos del
estado de nimo.

La familia. Algunos trabajos indican que las malas relaciones en la familia, cuando un paciente
diagnosticado es sometido a tratamiento, tienden a permanecer tras la recuperacin del mismo; y
adems, este grado de psicopatologa en la familia puede afectar a la tasa de mejora, las recadas y la
adaptacin tras la recuperacin del paciente. Los datos clnicos recalcan la importancia de evaluar la
vida familiar del enfermo e identificar los posibles factores estresantes relacionados con el entorno
familiar.
Trastornos del estado de nimo
Depresin endgena y depresin reactiva
La diferenciacin de la depresin segn la existencia de un factor precipitante se deriva de una
primera distincin entre depresin endgena (vital o melanclica) y depresin reactiva. En la
utilizacin original de los psiquiatras alemanes descriptivos, el trmino reactivo haca referencia a la
capacidad del paciente deprimido de reaccionar de manera positiva ante las interacciones y
acontecimientos y, por tanto, implicaba la presencia de sntomas ms leves. Sin embargo, cuando se
tradujo el trmino al ingls, pas a significar una depresin desarrollada como reaccin a un
determinado estrs externo, lo que implicaba una asociacin entre la depresin leve y la depresin en
respuesta al estrs.

En el DSM-II este concepto se conserv como reaccin depresiva neurtica. Posteriormente, en
los esquemas diagnsticos informales, las formas leves de depresin que dependen ms de factores
ambientales evolucionaron hacia el concepto de disforia histeroide, un tipo de depresin con sntomas
atpicos que se da en pacientes con marcada sensibilidad interpersonal y tendencia caracteriolgica a la
exageracin (Shea y Hirschfeld, 1996). En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y
en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994a), el trmino depresin atpica (una
especificacin del episodio depresivo mayor) equivale ms o menos a la disforia histeroide y al sentido
moderno de depresin neurtica.

La depresin atpica se caracteriza por la reactividad del estado de nimo (p. ej., la capacidad de
mejorar temporalmente el estado de nimo en respuesta a interacciones o acontecimientos positivos),
as como por fatiga intensa (parlisis plmbea), sensibilidad al rechazo, autocompasin, oscilacin
diurna del estado de nimo (la depresin empeora a lo largo del da) y la inversin de los sntomas
vegetativos (p. ej., aumento en lugar de disminucin del apetito e hipersomnia) (M. T. Tsuang y
Faraone, 1996). Alrededor del 15% de los episodios depresivos presentan sntomas atpicos, que son
ms comunes en la depresin bipolar. Como se comentar ms adelante, la depresin atpica parece
responder mejor a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que a otros tipos de
antidepresivos.

A diferencia de la depresin reactiva, en la literatura alemana el trmino depresin endgena se
refera a la depresin que no responda al entorno, y en la literatura americana hace referencia a la
depresin de mayor gravedad y mayor sentimiento de culpa y prdida de inters, con sntomas
vegetativos tpicos (como disminucin del apetito y del sueo) y otros sntomas fsicos, como
dificultad de concentracin, despertar precoz por la maana y oscilacin diurna del estado de nimo
(la depresin empeora por la maana) (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el DSM-IV, el
especificador sntomas melanclicos contiene muchos de los sntomas de la depresin endgena; los
estudios recientes sugieren que la falta de reactividad y la distinta calidad del estado de nimo
depresivo predicen el sndrome completo de manera ms slida (K. S. Kendler, 1997). Sin embargo,
la depresin melanclica puede aparecer en respuesta a un precipitante obvio. La depresin endgena
responde mejor a los antidepresivos tricclicos que la depresin reactiva y presenta menor respuesta a
la psicoterapia y al placebo (M. T. Tsuang y Faraone, 1996).

Trabajos recientes han confirmado que el subtipo melanclico de la depresin mayor es una
forma ms grave de depresin mayor, que se asocia con ms episodios depresivos, ms sntomas,
mayor deterioro, mayor bsqueda de ayuda y mayor comorbilidad con los trastornos de ansiedad y
dependencia de Kendler, 1997).

Trastornos unipolares y bipolares del estado de nimo


Una de las diferenciaciones ms importantes en los trastornos del estado de nimo es la
distincin entre las categoras unipolar y bipolar (Leonhard, 1987a, 1987b). Los trastornos unipolares
del estado de nimo estn caracterizados por sntomas depresivos en ausencia de una historia de
estado de nimo patolgicamente elevado. En los trastornos bipolares del estado de nimo, la
depresin se alterna o se combina con la mana o la hipomana. A los pacientes que presentan slo
mana recurrente (mana unipolar) se les diagnostica un trastorno del estado de nimo bipolar con
la asuncin de que finalmente desarrollarn un episodio depresivo (M. T. Tsuang y Faraone, 1996).
Los criterios DSM-IV para el episodio manaco se resumen en la tabla 13-5. La hipomana, una forma
ms leve de estado de nimo patolgicamente elevado que puede estar presente durante un perodo
ms breve antes de ser diagnosticada, se describe en la tabla 13-6. Aunque muchas personas
consideran que la elevacin del nimo es la caracterstica definitoria de la mana y de la hipomana,
muchos pacientes experimentan slo irritabilidad, ansiedad o un sentido disfrico de aumento de la
energa, como si no cupieran en su piel. Este tipo de cuadros pueden darse con mayor frecuencia en
las mujeres, en los pacientes ms jvenes con un trastorno bipolar y en aquellos con hipomana
inducida por antidepresivos. En el

DSM-IV se indica que la mana supone un estado de mayor actividad dirigida a objetivos, que
es placentera y que tiene un potencial obvio de autolesiones, mientras que el comportamiento en la
hipomana a menudo es excesivo, desorganizado y disfrico, aunque no claramente les lesivo o
peligroso (American Psychiatric Association, 1994a).

Trastorno depresivo mayor


El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores en
ausencia de mana o de hipomana. Los sndromes depresivos causados por enfermedades mdicas
(trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica) y por medicaciones o sustancias
psicoactivas (trastorno del estado de nimo inducido por sustancias) no se consideran trastornos
primarios del estado de nimo y no se les atribuye el diagnstico de trastorno depresivo mayor. En el
DSM-IV se recogen diversos especificadores de curso que pueden aplicarse al episodio depresivo
actual o ms reciente, adems proporciona dos descriptores adicionales para pacientes con episodios
depresivos recidivantes: con (o sin) recuperacin interepisdica y con patrn estacional.

Aunque el trastorno depresivo mayor puede darse en un episodio nico, la recurrencia
constituye la regla y no la excepcin. Despus de un nico episodio depresivo mayor, el riesgo de
presentar un segundo episodio es de aproximadamente el 50%; despus del tercer episodio, el riesgo
de un cuarto es aproximadamente del 90% (Thase, 1990). Cada nuevo episodio tiende a presentarse
ms pronto y de manera ms brusca, y los nuevos episodios suelen incluir los mismos sntomas que
los anteriores, junto con sntomas nuevos y ms graves.

Criterios DSM-IV para el episodio depresivo mayor


A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) Estado de
nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los
sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el estado de nimo.

(1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p.
ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y
adolescentes el estado de nimo puede ser irritable

(2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)

(3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5%
del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que
valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

(4) insomnio o hipersomnia casi cada da

(5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

(6) fatiga o prdida de energa casi cada da

(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada
da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
(8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una
atribucin subjetiva o una observacin ajena)

(9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un
plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un
ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o
enlentecimiento psicomotor.

Especificar si:

Con sntomas melanclicos (puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o ms reciente de un
trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II slo
en caso de que ste sea el episodio afectivo ms reciente)

A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el perodo ms grave del episodio actual:

(1) prdida de placer en todas o casi todas las actividades

(2) falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera
temporalmente, cuando sucede algo bueno)

B. Tres (o ms) de los siguientes:

(1) una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo (p. ej., el estado de nimo depresivo se
experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser
querido)

(2) la depresin es habitualmente peor por la maana

(3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse)

(4) enlentecimiento o agitacin psicomotores

(5) anorexia significativa o prdida de peso
(6) culpabilidad excesiva o inapropiada

Especificar si:

Con sntomas atpicos (puede aplicarse cuando estos sntomas predominan durante las 2 semanas
ms recientes de un episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor o en un trastorno
bipolar I o bipolar II cuando el episodio depresivo mayor es el tipo ms reciente de episodio afectivo, o
cuando estos sntomas predominan durante los ltimos 2 aos de un trastorno distmico)

A. Reactividad del estado de nimo (el estado de nimo mejora en respuesta a situaciones reales o
potencialmente positivas).

B. Dos (o ms) de los sntomas siguientes:

(1) aumento significativo del peso o del apetito

(2) hipersomnia

(3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)

(4) patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de
alteracin del estado de nimo) que provoca un deterioro social o laboral significativo

C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sntomas melanclicos ni para los
sntomas catatnicos




Depresin enmascarada


Cerca del 50% de los episodios depresivos mayores no se detectan porque el estado de nimo
depresivo es menos evidente que otros sntomas del trastorno. La alexitimia, o incapacidad para
expresar los sentimientos con palabras, puede centrar la atencin del paciente en los sntomas fsicos
de la depresin, como el insomnio, la disminucin de la energa y los problemas de concentracin, sin
que el sujeto sea consciente de que est deprimido. Una disfuncin fsica menor puede verse exagerada
por una hipervigilancia frente a lo que se considera peligroso o perjudicial, por lo que en ocasiones es
complicado distinguir una depresin mayor crnica de un trastorno de somatizacin o de la
hipocondra. El consumo de sustancias como forma de autotratamiento de la depresin puede ser ms
obvia que el trastorno del estado de nimo subyacente.

Cuando los rasgos caracteriales patolgicos se intensifican en respuesta a un trastorno del
estado de nimo subyacente, puede parecer que el problema principal es un trastorno de la
personalidad. Otros cuadros de depresin mayor que suelen estar enmascarados son los conflictos
conyugales y familiares, el absentismo laboral, el bajo rendimiento escolar, el aislamiento social y la
falta de motivacin. Muchos pacientes deprimidos presentan leves disfunciones cognitivas que
mejoran con la estimulacin. Sin embargo, otros muestran un patrn de demencia subcortical que no
puede distinguirse de la demencia primaria. Se utiliza el trmino seudodemencia depresiva para describir
este cuadro, pero un trmino ms adecuado sera el de sndrome de demencia por depresin o demencia
depresiva reversible. Puede haber un componente neurolgico en la demencia depresiva, como se ha
sugerido al asociar, mediante imgenes, la evidencia de una atrofia cerebral global y lesiones en la
sustancia blanca con mayores niveles de deterioro cognitivo en pacientes deprimidos que no presentan
una enfermedad neurolgica clara (Soares y Mann, 1997).

Depresin crnica


Las formas crnicas de depresin explican el 12-35% de los trastornos depresivos. Las tasas de
cronicidad en la depresin varan segn la evaluacin efectuada. Un mayor nmero de pacientes
cumplen criterios de cronicidad si sta se define a partir de la presencia de algunos sntomas
depresivos, y no como un determinado nivel de sntomas, como puede ser una puntuacin de 10 en la
Escala de evaluacin para la depresin de Hamilton (Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD).
Incluso tras la remisin de los sntomas depresivos especficos, muchos pacientes siguen
experimentando disfuncin familiar, deterioro laboral y mala salud fsica. Si la depresin crnica se
define en parte por el deterioro en la actividad, algunos de estos pacientes pueden considerarse
crnicamente deprimidos a pesar de que no se manifiesten sntomas depresivos especficos.

Trastorno distmico

El trastorno distmico (distimia significa mal genio) se introdujo en el DSM-III para indicar
una depresin crnica no episdica que se consideraba menos grave que la depresin mayor (First y
cols., 1996). La caracterstica principal de este trastorno es un estado de nimo crnicamente
depresivo que se presenta la mayor parte del da, la mayora de los das, al menos durante 2 aos
(First y cols., 1996). El concepto de trastorno distmico como depresin crnica y leve comenz en las
primeras versiones del DSM con los diagnsticos de depresin crnica y personalidad depresiva
(Klein y cols., 1996), no obstante, dicho concepto ha seguido evolucionando.

Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno distmico


A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y
adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.

B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:

(1) prdida o aumento de apetito
(2) insomnio o hipersomnia

(3) falta de energa o fatiga

(4) baja autoestima

(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones

(6) sentimientos de desesperanza

C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado
sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao
para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un
trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.

Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que
ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los
primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de
trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen
los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.

F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como
son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos

Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad

Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico): Con sntomas atpicos
Depresin menor


El trastorno depresivo menor es un diagnstico RDC en el cual la alteracin ms notable es un
estado de nimo deprimido mantenido sin el sndrome depresivo completo. Los RDC para la depresin
menor incluyen sentirse deprimido o triste durante 1 semana (probable) o 2 semanas (definido). Se
requieren al menos dos sntomas de una lista ms larga que la de criterios DSM-IV para el trastorno
depresivo mayor, que incluye la actitud pesimista y la autocompasin como requisito para el
diagnstico; no se requiere la presencia de deterioro ni la bsqueda de tratamiento La depresin
menor puede ser crnica y, al igual que el trastorno distmico, complicarse con episodios depresivos
mayores superpuestos.

Depresin doble

El episodio depresivo mayor debe aparecer 2 aos o ms (1 ao en los nios y en los
adolescentes) despus del inicio de la distimia para diagnosticar una depresin doble. La depresin
doble es bastante frecuente en los pacientes distmicos.

Depresin subsindrmica

Los trastornos subsindrmicos son alteraciones que cumplen parcialmente los criterios
diagnsticos para un trastorno concreto. Algunas formas subsindrmicas de la depresin unipolar,
como el trastorno depresivo menor, tienen criterios diagnsticos formales, e incluso aunque no se
requiera deterioro o bsqueda de tratamiento para el diagnstico, se asocian a un deterioro funcional
clnicamente significativo. El concepto de un temperamento o personalidad depresiva que
representara una forma subsindrmica de depresin que se expresa a travs de la personalidad, una
disposicin temperamental heredada, o bien un estado fundamental a partir del cual aparecen
episodios depresivos ms graves en una etapa posterior en la vida fue propuesto por Emil Kraepelin a
principios de este siglo y de nuevo por Kurt Schneider a mitad de siglo (Shea y Hirschfeld, 1996).

Depresin psictica

El trmino depresin psictica (o depresin delirante) hace referencia a un episodio depresivo
mayor que se acompaa de sntomas psicticos (es decir, ideas delirantes y/o alucinaciones). Algunos
clnicos consideran que la depresin psictica es relativamente infrecuente. Sin embargo, muchos
estudios continan demostrando que el 16-54% de los pacientes deprimidos presentan sntomas
psicticos. Las ideas delirantes sin alucinaciones se presentan entre la mitad y las dos terceras partes
de los adultos con depresin psictica, mientras que el 3-25% de los pacientes presentan alucinaciones
sin ideas delirantes. Las alucinaciones se presentan con mayor frecuencia que las ideas delirantes en
los pacientes depresivos ms jvenes y en aqullos con depresin bipolar psictica. La mitad de los
pacientes con depresin psictica experimentan ms de un tipo de ideas delirantes.
Depresin breve recidivante

Jules Angst y cols. Ilustraron un trastorno depresivo, denominado depresin breve recidivante, en
el que los episodios depresivos cumplan los criterios sintomticos del DSM-IV pero no los criterios
de duracin para la depresin mayor. Los episodios depresivos en la depresin breve recidivante
muestran el mismo nmero y la misma gravedad de sntomas que los episodios depresivos mayores
del DSM-IV, pero duran entre 1 da y 1 seman. Para diagnosticar una depresin breve recidivante, los
episodios depresivos deben presentarse de nuevo al menos una vez al mes durante un mnimo de 12
meses (aunque no asociados al ciclo menstrual). Aunque cada episodio depresivo agudo tiene una
duracin breve, la depresin breve recidivante conlleva un elevado riesgo de suicidio, probablemente
debido al retorno inevitable de la depresin y al contraste drstico y repetido entre los estados
depresivos y los de bienestar.




Criterios DSM-IV para el episodio manaco

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).

B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(1) autoestima exagerada o grandiosidad

(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)

(3) ms hablador de lo habitual o verborreico

(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado

(5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o
irrelevantes)

(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitacin psicomotora

(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)

C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o
de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin
con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico
antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben
ser diagnosticados como trastorno bipolar I.




Criterios DSM-IV para el episodio hipomanaco


A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo
o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.

B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(1) autoestima exagerada o grandiosidad

(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)

(3) ms hablador de lo habitual o verborreico

(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado

(5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o
irrelevantes)

(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o
sexualmente) o agitacin psicomotora

(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)

C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto
cuando est asintomtico.

D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social
importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.

F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no
deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.




Trastorno ciclotmico

El trastorno ciclotmico (ciclotimia) originariamente se clasific como un trastorno de la
personalidad con fluctuaciones del estado de nimo que no eran claramente manacas. Aunque en la
actualidad muchos investigadores consideran que el trastorno ciclotmico es un trastorno del estado
de nimo, los RDC lo denominan personalidad ciclotmica. Los pacientes con ciclotimia suelen
experimentar estados afectivos que alternan entre la depresin, la irritabilidad, la alegra y la relativa
normalidad; duran das, semanas o meses (Jamison, 1993, 1996). Muchos se quejan de cambios
imposibles de predecir en su energa, sntomas fsicos difusos y un patrn estacional de fluctuaciones
del estado de nimo (p. ej., depresin en invierno) (Jamison, 1996).

Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno ciclotmico

A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos
perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao.

B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de
presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor,
episodio manaco o episodio mixto.

Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y adolescentes),
puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se
diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores
(en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II).
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y
no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psictico no especificado.

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.




Ciclos rpidos

En el DSM-IV, con ciclos rpidos es una especificacin que hace referencia a un trastorno
bipolar I o bipolar II en el que se presentan cuatro episodios como mnimo de depresin y/o mana o
hipomana al ao, bien con 2 semanas de estado de nimo normal entre los episodios o bien con un
cambio directo desde un polo al otro (p. ej., de la mana a la depresin), sin que haya un perodo
intermedio de estado de nimo normal (American Psychiatric Association, 1994a). Es probable que el
trastorno bipolar con ciclos rpidos no sea un trastorno diferente, sino una fase ms en la evolucin
del trastorno bipolar que puede durar aos pero que no es permanente. Segn parece, los ciclos
rpidos provocan una disminucin de la respuesta al litio. La ciclacin rpida es ms frecuente en
mujeres y en pacientes con un trastorno bipolar II y es ms probable que ocurra tras un episodio de
mana o hipomana que despus de una depresin. Otros factores de riesgo para el desarrollo de los
ciclos rpidos incluyen el hipotiroidismo, una enfermedad en el hemisferio cerebral derecho, el retraso
mental y el consumo de alcohol y de estimulantes.

Hipomana breve

Angst (1995) define un subtipo de hipomana denominada hipomana breve. Consiste en los
mismos sntomas que la hipomana, pero la duracin de stos es de 1 a 3 das, en lugar de los 4 das o
ms requeridos en el DSM-IV para establecer el diagnstico de hipomana. Angst observ que, a pesar
de la duracin breve de cualquier episodio, la hipomana breve presenta una tasa muy elevada de
recurrencia y provoca un marcado deterioro. En un estudio, la prevalencia de hipomana breve fue del
2,28% entre los pacientes con trastornos bipolares, pero son necesarios ms datos para lograr una
precisin diagnstica respecto a los sntomas manacos o hipomanacos breves.

Ciclos ultradianos

En una forma maligna de los ciclos rpidos denominada ciclos ultradianos (o ciclos ultrarrpidos),
los pacientes estn crnicamente deprimidos. Sin embargo, en un examen minucioso se observa que
experimentan mltiples recurrencias de mana y depresin en un curso que va de horas a das. Por
ejemplo, un paciente se despierta sintindose emocionalmente paralizado e incapaz de levantarse de la
cama. Varias horas despus, se siente con tanta energa que le es imposible permanecer sentado o no
puede dejar de actuar de una manera impulsiva; poco despus, el paciente se hunde, de forma sbita, en
una desesperacin suicida. Durante cierto tiempo el paciente se siente relativamente bien, pero de
pronto se enfurece ante las crticas y oye voces que le aseguran que la situacin es desesperada. La
aceleracin de pensamiento no le permite dormir, pero una vez lo consigue, duerme durante 14 horas
y al da siguiente se encuentra exhausto.

Trastorno bipolar enmascarado y subsindrmico


Es complicado identificar las fluctuaciones breves del estado de nimo con sntomas mixtos
que sufren altibajos en lugar de remitir claramente y aparecer de nuevo. La hipomana que no cursa
con una elevacin del nimo, sino con crisis de ansiedad, insomnio, problemas de concentracin,
irritabilidad, disforia, agitacin, impulsividad o hipersexualidad, puede confundirse fcilmente con un
trastorno de ansiedad o con un trastorno de la personalidad. La depresin bipolar con sntomas
hipomanacos disfricos mixtos como ansiedad, inquietud o agitacin, pueden confundirse con una
depresin unipolar agitada. Dado que la mana suele asociarse a un trastorno formal del pensamiento
y a alucinaciones extravagantes, algunas psicosis bipolares se confunden con las psicosis
esquizofreniformes con excitacin. Las formas subclnicas y enmascaradas del trastorno bipolar
abarcan desde las psicosis agitadas a las disregulaciones temperamentales del estado de nimo. Al
igual que en los trastornos depresivos, las formas ms sutiles de los trastornos bipolares
subsindrmicos lindan con los trastornos de la personalidad. La hipertimia, descrita por primera vez
por J. Delay en 1946, es un patrn crnico de estado de nimo elevado menos obvio que la hipomana.
Los individuos hipertmicos son expansivos, dinmicos, alegres, optimistas y tienen una clara
sensacin de bienestar, menor necesidad de dormir, disminucin del apetito, mayor energa, mayor
creatividad y antecedentes familiares de trastorno bipolar.

Trastorno afectivo estacional

Muchas personas que viven en climas con notables diferencias estacionales en la duracin del
da, presentan cambios estacionales en su estado de nimo y en su energa. Tambin existen
variaciones estacionales en muchos trastornos del estado de nimo. Por ejemplo, la depresin unipolar
es ms probable que recurra en primavera, mientras que la depresin bipolar es ms probable que
recurra en otoo y la mana durante el verano. Al contrario de lo que afirma la opinin popular, el
momento de mayor riesgo de suicidio no son las vacaciones de Navidad, sino los meses de mayo y
junio. El momento del pico mximo estacional en la incidencia del suicidio es independiente de la
latitud, pero la amplitud del pico mximo es mayor donde est la mxima variacin estacional en
cuanto a la luz. Los ingresos hospitalarios por depresin unipolar tienen su mximo en la primavera,
mientras que los ingresos por mana son mximos en verano. La observacin de que las variaciones
estacionales en los trastornos del estado de nimo en el hemisferio sur son opuestas a las del
hemisferio norte (p. ej., ms ingresos por mana durante el invierno) y la observacin de que el patrn
del trastorno afectivo estacional es opuesto en el hemisferio norte y en el hemisferio sur, apoyan la
hiptesis de que estos cambios dependen de las variaciones de la luz solar disponible (Hellekson,
1989).

Norman Rosenthal y cols. (Hellekson, 1989), definieron el trastorno afectivo estacional como
el trastorno que cumple los criterios propuestos para estudios posteriores de un trastorno afectivo
mayor en el que la depresin mayor se presenta durante otoo o invierno al menos durante 2 aos
consecutivos, con remisin en primavera o verano. En este trastorno, los episodios depresivos no
pueden asociarse a estresantes estacionales y no pueden presentarse otros diagnsticos del Eje I. El
trastorno afectivo estacional se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres; la
proporcin mujer- hombre es mayor que la del trastorno depresivo mayor no estacional. El trastorno
se presenta tanto en nios como en adultos (Hellekson, 1989).




Criterios DSM-IV para la especificacin del patrn estacional

Especificar si:

Con patrn estacional (puede aplicarse al patrn de los episodios depresivos mayores en el trastorno
bipolar I, trastorno bipolar II o trastorno depresivo mayor, recidivante)

A. Ha habido una relacin temporal sostenida entre el inicio de los episodios depresivos mayores de
un trastorno bipolar I o bipolar II, o un trastorno depresivo mayor recurrente, y una determinada
poca del ao (p. ej., aparicin regular del episodio depresivo mayor en otoo o invierno).

Nota: No incluir los casos en los que hay un efecto evidente de factores estresantes psicosociales
estacionales (p. ej., estar habitualmente en paro todos los inviernos).

B. Las remisiones totales (o un cambio de la depresin a la mana o a la hipomana) tambin se dan en
una determinada poca del ao (p. ej., la depresin desaparece en primavera).

C. En los ltimos 2 aos ha habido dos episodios depresivos mayores que han demostrado la relacin
estacional temporal definida en los Criterios A y B, y no ha habido episodios depresivos mayores no
estacionales en el mismo perodo.

D. Los episodios depresivos mayores estacionales (descritos antes) tienen que ser sustancialmente ms
numerosos que los episodios depresivos mayores no estacionales presentados a lo largo de la vida del
sujeto.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo
caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:

1. estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las
actividades

2. estado de nimo elevado, expansivo o irritable

B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de
que 1 o 2:

1. los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia

2. el empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo que no sea
inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuidles a un trastorno del estado
de nimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del
consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un perodo
sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final de la abstinencia aguda o la
intoxicacin grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sera esperable dado el tipo o la
cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso; o hay otros datos que sugieren la existencia
independiente de un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias (p. ej., una historia de
episodios depresivos mayores recidivantes).

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.

Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar de un diagnstico de intoxicacin por sustancias o
abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas exceden de los normalmente asociados con el
sndrome de intoxicacin o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una
atencin clnica independiente.

Cdigo para trastorno del estado de nimo inducido por (sustancia especfica):

F10.8 Alcohol [291.8]

F16.8 Alucingenos [292.84]
F15.8 Anfetaminas (o sustancias de accin similar) [292.84]
F14.8 Cocana [292.84]
F19.8 Fenciclidina (o sustancias de accin similar) [292.84]
F18.8 Inhalantes [298.84]
F11.8 Opiceos [298.84]

F13.8 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.84]
F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.84]
Tipos:
Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es depresivo.

Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico o irritable

Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que ninguno de ellos
predomine.

Especificar si:

De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para la intoxicacin por la sustancia y
los sntomas aparecen durante la intoxicacin.

De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y los
sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia.

Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisin para el episodio depresivo mayor
actual (o ms reciente)

Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el diagnstico y sntomas que
provocan slo una ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones
con los dems.

Moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre "leves" y "graves".

Grave sin sntomas psicticos: Varios sntomas adems de los necesarios para realizar el
diagnstico y sntomas que interfieren notablemente las actividades laborales o sociales habituales, o
las relaciones con los dems.
Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los
sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de nimo:

Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo
contenido es enteramente consistente con los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa,
enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo.

Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo
contenido no consiste en los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de
ser merecedor de castigo. Se incluyen sntomas como las ideas delirantes de persecucin (sin relacin
directa con los temas depresivos), insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas
delirantes de control.

En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen
totalmente los criterios, o despus del episodio depresivo mayor hay un perodo sin sntomas
significativos del episodio depresivo mayor con una duracin menor de 2 meses. (Si el episodio
depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, slo se establece el diagnstico de
trastorno distmico una vez han dejado de cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo
mayor.)

En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas significativos de la
alteracin.

No especificado.

En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen
totalmente los criterios, o despus del episodio depresivo mayor hay un perodo sin sntomas
significativos del episodio depresivo mayor con una duracin menor de 2 meses. (Si el episodio
depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, slo se establece el diagnstico de
trastorno distmico una vez han dejado de cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo
mayor.)

En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas significativos de la
alteracin.

No especificado.
CONCLUSIN




Los trastornos del estado de nimo no son enfermedades unitarias, sino sndromes complejos
con distintas etiologas, cursos y respuestas de tratamiento que pueden, en ltima instancia,
entenderse mejor si se aade un anlisis dimensional ms detallado (p. ej., inicio temprano frente a
inicio tardo, comorbilidad, alteracin del pensamiento, nivel de intrusin en la personalidad) a los
diagnsticos categoriales ya existentes. Incluso la descripcin ms completa de un episodio afectivo en
un momento determinado no capta completamente el cuadro de un trastorno del estado de nimo en
su evolucin temporal. Los trastornos del estado de nimo no son cuadros estticos sino estados
dinmicos en los que cada nuevo episodio est relacionado con los episodios previos.




El curso evolutivo de los trastornos del estado de nimo es el resultado de una interaccin, an
no comprendida en su totalidad, de factores genticos, ambientales y de biologa celular. En muchos
casos, los primeros episodios aparecen en respuesta al estrs externo, normalmente una prdida o una
separacin, o a un acontecimiento que suscita una activacin (arousal) o indefensin intensas. El grado
en que estos acontecimientos provocan un episodio afectivo depende de la gravedad intrnseca y de los
factores predisponentes y protectores del individuo que los experimenta. El estado de nimo en los
primeros episodios suele ser ms reactivo al ambiente. Los sntomas son menos complejos y la
alteracin del funcionamiento psicosocial no es tan relevante.




El tratamiento completo de los primeros episodios y la continuacin de una terapia eficaz
reduce el riesgo de presentar episodios posteriores, ms refractarios. Por desgracia, la negacin, el
rechazo a reconocer que se necesita ayuda porque este hecho puede interpretarse como un signo de
debilidad y la presin por parte de los miembros de la familia que tambin pueden padecer trastornos
del estado de nimo, obstaculizan que en las primeras etapas de un trastorno del estado de nimo las
personas reconozcan la gravedad de la enfermedad y se dificulta el tratamiento.

BIBLIOGRAFA




DSM-IV-TR (2004). Manual diagnstico y estadsticos de los trastornos mentales. Pg. 401-

456. Masson.





Hales, Robert E. DSM-IV. Tratado de Psiquiatria. Cap. 13: Trastornos del estado de nimo.
Pg. 473-561. Masson.




Sanz, Jess; Vazquez, Carmelo (2010). Trastornos del estado de nimo. Clnica, diagnstico,
curso y epidemiologa. Universidad Complutense de Madrid.




Los trastornos del estado de nimo (2005) Recuperado el 07 de Noviembre del 2013 desde
http://www.revista.unam.mx/vol.6/num11/art110/art110.htm