Febrero 2012 N1 / Vol. XV ISSN: 1887-2271 COMPARACIONES INDIRECTAS EN LA EVALUACIN DE MEDICAMENTOS Autores: Isabel Susana Robles Garca. Farmacutica rea IV del SMS. Revisores: Inmaculada Snchez Martnez. rea IX del SMS. Eduardo Salas Martn. rea III del SMS QU SON LAS COMPARACIONES INDIRECTAS (CI). JUSTIFICACIN Los avances en la ciencia y en la tecnologa, llevan a que aparezcan nuevas alternativas teraputicas y el clnico debe decidir entre mltiples intervenciones que compiten entre s. La informacin ms vlida para tomar una decisin con respecto a una intervencin mdica y/o teraputica proviene de los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) e, idealmente, de una revisin sistemtica con metanlisis de varios ensayos clnicos de alta calidad, 1 proporcionan unos niveles de evidencia altos y permiten recomendar la mejor opcin. Generalmente, la informacin que se maneja en el proceso de evaluacin de nuevos medicamentos en los hospitales se obtiene de los ensayos clnicos disponibles. Si queremos comparar la eficacia de un tratamiento A frente a un tratamiento B en una determinada patologa, deberemos realizar una bsqueda bibliogrfica de los ECA que comparan directamente ambos tratamientos. Sin embargo, son muchos los casos en los que los estudios exigidos para el registro del nuevo frmaco no comparan con el tratamiento estndar de referencia, o comparan con placebo. Los entes regulatorios promueven la comparacin de una nueva terapia farmacolgica frente al placebo y no en todos los casos se cumple la recomendacin tica de comparar contra la alternativa existente ms efectiva. La comparacin directa entre las diferentes intervenciones para una misma enfermedad es la excepcin, sin embargo, la prctica de la medicina basada en la evidencia implica que las decisiones se fundamenten en informacin objetiva. Esta necesidad ha llevado a que se desarrollen estrategias metodolgicas de comparacin para solucionar ese vaco. As, cuando los medi- camentos competidores no se han evaluado en ensayos clnicos aleatorizados directamente, se puede intentar resolver la cuestin mediante comparaciones indirectas. La situacin ms sencilla se da cuando cada uno de dos tratamientos (A y B) para una misma enfermedad se ha com- parado frente a placebo de manera independiente en diferentes estudios. La existencia de ms tratamientos o la presencia de metanlisis en alguno de los brazos o en ambos, vuelve ms compleja la situacin. Se han planteado diferentes alternativas para obtener la respuesta a este problema. TIPOS Y METODOLOGA DE LAS COMPARACIONES INDIRECTAS Las comparaciones indirectas se pueden clasificar dentro de distintas categoras: Comparacin narrativa o informal Se ha utilizado durante largo tiempo pero no presenta buena validez. El mtodo consiste en revisar los resultados de varias comparaciones de tratamientos en ensayos clnicos, o de diferentes metanlisis, y hacer una discusin y un juicio subjetivo, sin un clculo estadstico formal del efecto relativo ni de su S U M A R I O Informacin breve: Mdulo OMI-AP de Asistente a la Prescripcin Alertas de seguridad: Aliskireno (Rasilez, Riprazo, Rasilez Htc) Notificacin de sospechas de reacciones adversas 5 8 PAG PAG Comparaciones indirectas en la evaluacin de medicamentos 1 PAG significacin estadstica. Son comparaciones tpicas de las revisiones sistemticas, en las que debido a la gran diferencia entre los estudios no se puede culminar en un metanlisis 1 . Comparacin no ajustada En la comparacin indirecta no ajustada (unadjusted indirect comparison o nave method) se comparan directamente los resultados de uno de los brazos de tratamiento de cada uno de los estudios evaluados (pacientes tratados con A en diferentes estudios versus pacientes tratados con B en otros estudios), sin tener en cuenta el grupo control de ninguno de los estudios, como si se tratara de dos cohortes. Esta es una comparacin con riesgo de sesgos porque los estudios se pudieron haber realizado en poblaciones que no son comparables 1 . Revisiones "sombrilla" Es un trmino poco empleado en la literatura que corresponde a revisiones sistemticas que consideran varias comparaciones de varios tratamientos para el manejo de la misma enfermedad o condicin. La fuente primaria para las revisiones sombrilla son revisiones sistemticas previas de esos tratamientos y no los estudios primarios. En estos casos cada comparacin se hace entre dos alternativas. Idealmente se debe planear de manera prospectiva y en ellos no se hace una agrupacin estadstica de los resultados 1 . Comparacin indirecta ajustada En 1997 un grupo de la Universidad de McMaster dise un mtodo que permita calcular odds ratio o riesgos relativos de un tratamiento A versus B cuando slo se dispone de resultados de ensayos clnicos que comparan A versus C y B versus C. 2 El mtodo permite la comparacin entre dos medicamentos A y B, si ambos han sido comparados con una tercera alternativa C, que puede ser un medicamento activo o un placebo 3,4 . Es lo que se conoce como comparacin indirecta ajustada. Esta estrategia ofrece como ventaja que mantiene los beneficios reconocidos de la asignacin por azar. Redes de tratamientos y metanlisis de mltiples trata- mientos: Comparaciones indirectas ajustadas mixtas Las comparaciones indirectas ajustadas cuando hay ms de dos intervenciones, se vuelven bastante laboriosas. Las redes de tratamientos renen la informacin de varias comparaciones directas e indirectas, y la realizacin de un metanlisis de esa red incrementa la precisin de los resultados adems de respetar el concepto de asignacin al azar. La representacin de este tipo de comparaciones da como resultados figuras geomtricas, ms complejas cuanto ms tratamientos y com- paraciones haya entre ellos. Una red de tratamiento se evala inicialmente en trminos de su geometra: cuando todos los tratamientos se han comparado contra un control comn pero no entre ellos, por ejemplo, todos contra placebo, se obtiene una red en forma de estrella. Si todas las intervenciones se han comparado entre s, se obtiene un polgono. Entre estos dos extremos existen muchas alter- nativas. Un ejemplo de una red relativamente sencilla sera aquella en la que tres tratamientos diferentes (A, B y C) se han comparado frente a placebo y dos de ellos se han comparado entre s (B y C). A partir de esta red se pude comparar el tratamiento A frente a B o C, establecer cul de ellos es ms efectivo o incluir en la comparacin entre B y C la informacin obtenida de la comparacin de A frente a placebo. La evaluacin se lleva a cabo teniendo en cuenta la diversidad y la coocurrencia: La diversidad mide la probabilidad de que todos los trata- mientos se hayan comparado entre s y sirve para identificar si ha habido tratamientos ms evaluados que otros. La coocurrencia refleja si ha habido preferencia por algn tratamiento, o se ha evitado la comparacin entre dos tratamientos. Al evaluar la geometra de la red se deben contestar dos preguntas: Se han realizado las comparaciones correctas? Existe una comparacin para la cual la evidencia es poca o inexistente pero es esencial tenerla? y a partir de las respuestas se debe evaluar la presencia de potenciales sesgos en las comparaciones. Las comparaciones se pueden hacer mediante mtodos estadsticos tradicionales, o con mtodos Bayesianos. Los mtodos Bayesianos tienen la ventaja de que adicionalmente permiten calcular la probabilidad de que cada uno de los tratamientos pueda ser el mejor. La desventaja radica en la complejidad de este tipo de mtodos 1 . SUPUESTOS BSICOS IMPLCITOS EN LAS COMPARACIONES INDIRECTAS Tres aspectos fundamentales son necesarios para garantizar la validez en las comparaciones indirectas: que los ensayos clnicos que surten la comparacin sean de alta calidad (con- sistencia), que los estudios de los brazos de comparacin sean similares entre s (similaridad) y que sus resultados sean suficientemente homogneos (homogeneidad). Consistencia 5 El supuesto de consistencia se refiere a que los resultados de las comparaciones directas e indirectas sean compatibles entre s: si ambos resultados se dirigen en el mismo sentido. La situacin ms conflictiva se da cuando las dos comparaciones arrojan resultados contradictorios, en cuyo caso es necesario evaluar cuidadosamente la calidad de los estudios que dan soporte a la comparacin para definir si se deben combinar y sobre cul de los dos resultados se debe aceptar como verdadero. Las razones potenciales para que no haya consis- tencia entre las comparaciones directas e indirectas incluyen: Binfarma N 1 / Febrero 2012 2 Tratamiento A Placebo Tratamiento B Tratamiento C Binfarma 3 N 1 / Febrero 2012 El azar Heterogeneidad clnica: variacin en las caractersticas de la poblacin, condiciones coexistentes, co- intervenciones y resultados evaluados en los estudios que pueden influir o modificar la magnitud del efecto de la medida de la intervencin. Heterogeneidad metodolgica: Diferencias entre estudios en los tamaos estimados del efecto que pueden ser atribuidos a la variabilidad y calidad y a los tipos de diseos de los estudios. Heterogeneidad estadstica: Variabilidad en los efectos observados de los tratamientos ms all de lo esperado por el error aleatorio. Medida del efecto: Expresin de las medidas de la variable (OR, RR, DR, RAR...) Sesgos de publicacin. Informe selectivo de desenlaces o de los anlisis, termi- naciones tempranas de los estudios. En el caso en que exista inconsistencia debe investigarse el motivo: 1. Falta de validez interna en los estudios 2. Heterogeneidad elevada 3. Sesgos o factores de confusin Algunos autores indican que en los estudios indirectos se obtienen resultados ms cercanos a la realidad. Similaridad 5,6 Asume que los factores que modificaran el efecto del tratamiento seran similares en los estudios que se comparan, es decir, sera el grado de certeza en que el efecto del tratamiento en un brazo (de la comparacin indirecta) debera poderse gene- ralizar a los pacientes del otro brazo. La similaridad debe abarcar tanto aspectos clnicos como metodolgicos: La similaridad clnica se refiere a las caractersticas de los pacientes (datos demogrficos como la edad y el sexo), severidad de la enfermedad, comorbilidades, medicacin coexistente, escenarios, desenlaces medidos, o la duracin del seguimiento, entre otros. La similaridad metodolgica se refiere a todos los aspectos conocidos que pueden inducir sesgos tanto en el estudio primario como en la revisin sistemtica: mtodo de asignacin, el ocultamiento de las secuencias de asignacin, el enmasca- ramiento, las prdidas de seguimientos, los abandonos de tratamiento, el tipo de bsqueda de estudios, la forma de evaluar la calidad de los mismos y la publicacin, entre otros. Algunos de los mtodos empleados para evaluar la similaridad entre los grupos son los anlisis de subgrupos y la metarregre- sin. Si los pacientes en ambos brazos no son similares, la diferencia (o igualdad) detectada a travs de la comparacin indirecta puede ser debida precisamente a ello. Homogeneidad 7 Cuando hay disponibles ensayos mltiples para una compara- cin determinada, dichos ensayos se pueden agrupar en meta- anlisis para llevar a cabo una comparacin indirecta ajustada. En el estndar de los meta-anlisis, se supone que los diferentes estudios estiman el mismo efecto que uno solo (modelo de efectos fijos) o bien los efectos diferentes se distribuyen alrededor de un valor tpico (modelo de efectos aleatorios), es decir, para que un meta-anlisis sea vlido, los resultados de diferentes ensayos, deben ser suficientemente homogneos. La heterogeneidad es la variabilidad entre los resultados de los estudios en un metanlisis o en los brazos que conforman la comparacin indirecta, es la variabilidad en el resultado medido en cada estudio con respecto al resultado global promedio (variabilidad estadstica y no clnica) La heterogeneidad en resultados entre los estudios pueden cuantificarse mediante la Q de Cochrane (desviaciones cua- drticas ponderadas) Valor similar a la P,y el Test I 2 (proporcin de la variacin de cada estudio respecto a la variacin total). Valores del 25%, 50%, 75% corresponderan a una heteroge- neidad baja, moderada y alta respectivamente. HERRAMIENTAS PARA COMPARACIONES INDIRECTAS Puesto que no hay directrices sobre la presentacin de informes de comparaciones indirectas y mtodos de evaluacin existen- tes, la importancia de una revisin de la informacin y la calidad metodolgica de los mtodos de comparacin indirecta apli- cados en las revisiones publicadas est claro. Recientemente, han surgido pruebas contradictorias acerca de la validez de la comparacin indirecta 5 , por lo tanto, su Binfarma N 1 / Febrero 2012 4 posible utilidad se encuentra todava ensombrecida por el probable sesgo que resultara de un uso indebido. Los problemas incluyen el entendimiento claro de los supuestos bsicos implcitos, la bsqueda y seleccin inapropiada de los ensayos pertinentes, el uso de mtodos inadecuados o defec- tuosos, la falta de mtodos objetivos y validados para evaluar y mejorar la similitud de prueba, y la comparacin inadecuada o una combinacin inadecuada de las pruebas directas e indirectas. Actualmente existen disponibles una serie de herramientas en forma de calculadoras que pueden ayudarnos en la realizacin de las comparaciones indirectas: Calculadora Excel para comparaciones indirectas ajustadas por el mtodo de Bucher: Elaborada por J Primo, incluye tres calculadoras, dos de ellas realizan la comparacin indirecta ajustada por el mtodo de Bucher y la tercera permite combinar los resultados de la comparacin directa (si existe) y de la indirecta, as como valorar sus discrepancias. (http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/ mbe/doc/Bucher.xls) Se acompaa adems de un artculo explicativo para facilitar su uso. 8 Indirect Treatment Comparison Software Application: Se trata de una calculadora para comparaciones indirectas que sigue el mtodo Bucher. Elaborada por la Canadian Agency for Drugs and Technologies. http://www.cadth.ca/en/ publica- tion/884 y en http://www.cadth.ca/en/resources/about-this- guide/download-software Tambin est disponible un manual de uso. 9 Clculo de NNT para comparaciones indirectas http://www.pmean.com/09/NntForIndirectComparisons.html Recientemente el grupo coordinador de GENESIS (Grupo de Evaluacin de Novedades, Estandarizacin e Investigacin en Seleccin de Medicamentos) de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha puesto en marcha un proyecto sobre la Metodologa para la elaboracin de comparaciones indirectas en los informes de evaluacin de medicamentos, considerando necesario desarrollar un procedimiento sistemtico para la evaluacin de comparaciones indirectas, aplicable a los informes de evaluacin de nuevos medicamentos, desde la perspectiva de la seleccin para las Guas Farmacoteraputicas de los Hospitales 6 . La variabilidad demostrada en los resultados de los informes de evaluacin hace conveniente estandarizar al mximo cualquier metodologa de evaluacin 11 . Desde esta perspectiva, el proyecto plantea: Primero, conocer la situacin actual cuantificando el grado de incorporacin de las comparaciones indirectas en los informes de evaluacin de nuevos medicamentos de los hospitales, analizando el tipo y caractersticas de stas y determinando su papel en las propuestas finales de los informes. Segundo, revisar la bibliografa existente respecto a la meto- dologa de las comparaciones indirectas y establecer una recomendacin sobre la metodologa a seguir en la revisin y realizacin de comparaciones indirectas en la evaluacin de nuevos medicamentos en los hospitales y difundirla a los farmacuticos de hospital. Los resultados de la primera fase del proyecto fueron presen- tados en 2010 10 se realiz un estudio observacional retrospectivo mediante el cual se analizaron 319 informes de evaluacin publicados en la web de GENESIS entre 2008 y 2009. Se encontr que: - slo en la mitad de las evaluaciones se contaba con un ensayo clnico comparativo con el tratamiento de referencia, - aunque se podran haber realizado en un porcentaje mayor, las CI slo se incluan en el 34% de los informes (de las cuales el 60% fueron de elaboracin propia y el 40% restante fueron tomadas de la bibliografa), - de todas las CI elaboradas por el autor del informe, slo en dos ocasiones se realiz comparacin estadstica (CI sin ajustar). El resto fueron de carcter informal narrativo. CONCLUSIONES: En conclusin, la mejor evidencia acerca de una intervencin se obtiene de la comparacin frente a frente de dos tratamientos, e idealmente de la reunin de varios de esos estudios en un metanlisis. Sin embargo, el rpido avance tecnolgico hace imposible tener una comparacin directa entre todas las alternativas posibles, lo que da cabida a las comparaciones indirectas. Hay muchos mtodos que se pueden utilizar para llevar a cabo las comparaciones indirectas de los tratamientos. Estos mtodos permiten obtener datos sobre la eficacia y seguridad relativa de los diferentes tratamientos competidores en la ausencia total o parcial de los ensayos de comparacin directa (head- to-head ensayos) entre ambos. La metodologa para llevarlas a cabo todava est en desarrollo, y aunque falta evidencia emprica objetiva de su validez y del efecto de la falta de cumplimiento de los supuestos implcitos, es necesario familiarizarse con ellos, conocer sus ventajas, desventajas y utilidad, porque actualmente son la nica alternativa para resolver esta situacin. Aun cuando las comparaciones directas estn disponibles, las comparaciones indirectas resultaran tiles ya que permitiran resumir los datos disponibles sobre la eficacia relativa y la seguridad de todos los tratamientos que compiten en un determinado campo clnico. Adems, las comparaciones indirectas permitiran estrategias en las polticas de seleccin de medicamentos con importantes repercusiones en gestin econmica, pero es necesario mejorar su conocimiento y estandarizar su diseo, para otorgarles el rigor adecuado. Binfarma 5 N 1 / Febrero 2012 INFORMACIN BREVE Mdulo OMI-AP de Asistente a la Prescripcin Sustitucin por equivalentes teraputicos Como parte del Plan de Accin para la Mejora en el Uso de los Medicamentos (PAMUM) y encuadrado en las Estrategias de Pro- mocin del uso de Prescripcin por Principio Activo se desarroll el Asistente a la Prescripcin en el Aplicativo de Prescripcin de Atencin Primaria OMI-AP. En dicho asistente se ha implementado un mdulo que permite la sustitucin de la medicacin prescrita conforme a las propuestas de cambio a otro principio activo segn las recomendaciones del Servicio Murciano de Salud (SMS), que se basan en criterios de eficiencia y equivalencia teraputica. En una primera fase se han seleccionado como susceptibles de sustitucin 3 frmacos considerados Novedades teraputicas con clasificacin C (nula o muy pequea mejora teraputica) y 2 inhibidores de la bomba de protones de gran consumo y escasa justificacin teraputica frente a otros frmacos del mismo grupo teraputico con los que se tiene una mayor experiencia. 1. En el momento de la prescripcin (a tiempo real): Al hacer una prescripcin informatizada de alguno de los frmacos citados aparecer una ventana alertando al facultativo de las recomendaciones propuestas por el SMS, indicando las alternativas equivalentes por orden creciente de coste tratamiento da (CTD). BIBLIOGRAFA 1. Zuleta Tobn, JJ. Ronda clnica y epidemiolgica Comparaciones indirectas. Iatreia; 2010; 23(1):79-83. 2. Bucher HC, Guyatt GH, Griffith LE, Walter SD. The results of direct and indirect treatment comparisons in meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Epidemiol; 1997; 50(6): 683-691. 3. Song F, Altman DG, Glenny AM, Deeks JJ. Validity of indirect comparison for estimating efficacy of competing interventions: empirical evidence from published meta-analyses. BMJ 2003; 326:472-476. Disponible en http://www.bmj.com/cgi/content/full/ 326/7387/472 [Consultado el 25 de enero de 2011]. 4. Glenny AM, Altman DG, Song F, et al. Indirect comparisons of competing interventions. Health Technol Assess 2005; 9: 1-134. 5. Song F, Harvey I, Lilford R. Adjusted indirect comparison may be less biased than direct comparison for evaluating new pharmaceutical interven- tions. J Clin Epidemiol 2008; 61: 455-463. 6. Ventayol P. Metodologa para la elaboracin de comparaciones indirectas en los informes de evaluacin de medicamentos. Comparaciones indirectas y su aplicacin en los informes de evaluacin de nuevos medicamentos. Presentacin de resultados 55 Congreso de la SEFH. Madrid 20 de octubre de 2010 7. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002; 21: 1539-1558. 8. Primo, J. Comparacin indirecta ajustada. Disponible en: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/mbe/doc/comparacion_indirect a_ajustada.pdf [Consultado el 22 de noviembre de 2011] 9. Indirect Treatment Comparison. User Guide. Version 3.0, March 2009. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. http://www.cadth.ca/media/pdf/H0462_ITC_User_ Guide.pdf [Consultado el 15 de diciembre de 2011] 10. Ortega, A. Situacin actual de las comparaciones indirectas en los informes publicados en la web de GENESIS. Disponible en: http:// gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/ genesis/Enlaces/Ortega_A_Congreso SEFH_Madrid_2010.pdf [Consultado el 9 de enero de 2012]. 11. Puigvents F, Santos-Ramos B, Ortega A, Durn-Garca ME en repre- sentacin del Grupo de Evaluacin de Novedades, Estandarizacin e Investigacin en Seleccin de Medicamentos (GENESIS) de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Variabilidad en la actividad y los resultados de la evaluacin de nuevos medicamentos por las comisiones de farmacia y teraputica de los hospitales en Espaa. Farm Hosp 2011; 35(6): 305-314. Pitavastatina (Livazo y Alipza) Atorvastatina Rosuvastatina (Crestor y Provisacor) Simvastatina Paliperidona (Invega) Risperidona Rabeprazol (Aciphex y Pariet ) Esomeprazol (Axiago, Nexium y EFG) Omeprazol Si se contina con la prescripcin del medicamento por marca comercial que se ha seleccionado inicial- mente, se abre nueva ventana, facilitando la prescripcin por principio activo. 2. En cualquier momento: El facultativo puede listar a travs del Asistente a la prescripcin las reco- mendaciones pendientes tanto del paciente actual como las de los pacientes citados en el da o en das posteriores. La Pestaa del Asistente a la Prescripcin se nos activar, siempre que exista una propuesta de por parte del Servicio Murciano de Salud. Esto se puede observar visualmente en el color del descriptor de la pestaa. Que cambia de Color Verde a Rojo, cuando existe una propuesta. La concienciacin de los profesionales acerca de la prescripcin razonada de medicamentos, del uso de frmacos con mayor grado de evidencia y aportacin teraputica repercute positivamente adems en el gasto farmacutico y la sostenibilidad del sistema sanitario. Sustitucin a prescripcin por principio activo de medicamentos no acogidos a la bajada a precios menores Tras la publicacin de Real Decreto-Ley 9/2011 deter- minados medicamentos han mantenido un precio superior al que se estableci como financiable para su grupo homogneo. Estos medicamentos han quedado fuera de la financiacin con cargo a fondos pblicos y en estos casos, en el momento de la dispensacin, son sustituidos por otros medicamentos del mismo grupo homogneo que est dentro del precio menor y sea financiables por tanto. Como ayuda a que la prescripcin se corresponda con la dispensacin se ha incluido en el Asistente a la prescripcin la propuesta de sustitucin de estos frmacos a prescripcin por principio activo. Interacciones Medicamentosas Dentro de las iniciativas para promover el uso adecuado de la los medicamentos se ha desarrollado en el mdulo de prescripcin de la historia clnica electrnica de AP (OMI-AP) un mdulo de interacciones medicamentosas. Se han seleccionado las interacciones de mayor relevancia clnica, evidencia cientfica y severidad incluidas en la base de datos inter- nacional Stockley. La informacin aportada por el programa se ha ampliado con otras bases de datos (UpToDate, Bot-plus) y con resultados del estudio Prismap (GAPMU 2007). Este mdulo nos permite conocer las interacciones que presenta el paciente de dos formas diferentes: a) En el momento de la prescripcin (a tiempo real): La nueva prescripcin se cruza con los medicamentos crnicos prescritos en los ltimos tres meses, ofreciendo informacin sobre la naturaleza de la posible interaccin, accin, gravedad, evidencia y las recomendaciones sobre la intervencin a llevar a cabo. Binfarma N 1 / Febrero 2012 6 Binfarma 7 N 1 / Febrero 2012 b) En cualquier momento: El profesional puede listar las interacciones que presentan los pacientes citados en ese da para las prescripciones que tiene abiertas activas. Para determinar la funcionalidad en OMI-AP y conocer la aceptacin del programa por parte de los profesionales mdicos, se ha realizado una experiencia piloto en los Centros de Salud Murcia-Infante Juan Manuel y Alcantarilla-Sangonera, con una evaluacin favorable por parte de los profesionales. Si desea recibir Binfarma en formato electrnico comunquelo a la direccin de email gesfarma-sms@carm.es indicando su direccin electrnica, profesin y mbito de trabajo. Puede descargarlo tambin en la siguiente direccin http://www.murciasalud.es/ accediendo a Publicaciones Consejera. Binfarma N 1 / Febrero 2012 8 El Boletn de Informacin Farmacoteraputica es una publicacin dirigida y abierta a los profesionales sanitarios de la Regin de Murcia, cuyo objetivo es proporcionar informacin objetiva y con- trastada sobre medicamentos. Cualquier interesado en enviar su correspondencia, trabajos y/o sugerencias, puede dirigirse a los Servicios de Farmacia de su Gerencia de rea o a la siguiente direccin electrnica: gesfarma-sms@carm.es Comit editorial: Ana Aranda Garca, Rafael Herrero Delicado, Amelia de la Rubia Nieto, Francisco Snchez Rodrguez, Eduardo Salas Martn, Isabel Susana Robles Garca, Montserrat Llopis Fernndez, Consuelo Garca Motos, Juan Miguel Bernal Montas, Juan Carlos Ruiz Ramrez, Inmaculada Snchez Martnez. Edita: Servicio Murciano de Salud ISSN: 1887-2271 Depsito Legal: D.L. 1817-2006 Diseo y Maquetacin: Publicidad lquida Imprime: Selegrfica ALERTAS DE SEGURIDAD ALISKIRENO (RASILEZ, RIPRAZO, RASILEZ HTC) CONCLUSIONES DE LA REVALUACIN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO Tras la revaluacin del balance beneficio-riesgo del uso de aliskireno, se han introducido nuevas restricciones en el tratamiento combinado con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o con antagonistas de receptores de angiotensina II (ARAII). Esta revisin se inici como consecuencia de la interrupcin del ensayo clnico ALTITUDE. Este estudio, de 4 aos de duracin se dise para evaluar los potenciales beneficios de aliskireno en la reduccin del riesgo cardiovascular y renal en pacientes diabticos, administrando aliskireno o placebo de forma adicional al tratamiento con IECA o ARAII. En este estudio se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 y alteracin renal y/o enfermedad cardiovascular. El Comit de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), comit cientfico de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha revisado los datos disponibles del estudio ALTITUDE, as como de otros estudios y los procedentes de notificacin espontnea de sospechas de reacciones adversas. Los datos analizados muestran un riesgo incrementado de hipotensin, sncope, ictus, hiperpotasemia y alteraciones de la funcin renal incluyendo insuficiencia renal, cuando aliskireno se utiliza en combinacin con IECA o ARAII, especialmente en pacientes diabticos o con alteracin de la funcin renal. No se puede excluir este riesgo para otros pacientes. Como consecuencia, se han introducido nuevas restricciones de uso: Aliskireno en combinacin con IECA o ARAII est contraindicado en pacientes diabticos y en aquellos con insuficiencia renal moderada o grave. Para los dems pacientes, no se recomienda su uso en combinacin con IECA o ARAII. Teniendo en cuenta estas conclusiones y restricciones de uso de aliskireno, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda a los profesionales sanitarios que revisen el tratamiento de los pacientes en la prxima consulta programada, de acuerdo a lo siguiente: Suspender el tratamiento, y no iniciar nuevos, con aliskireno en pacientes diabticos o con insuficiencia renal moderada o grave, que utilizan IECA o ARAII. En otros pacientes que utilizan este tratamiento en combinacin, valorar cuidadosamente si los beneficios para el paciente superan los riesgos potenciales, y valorar en consecuencia la pertinencia de la continuacin del mismo. Indicar a los pacientes que no deben suspender el tratamiento con aliskireno sin consultar con su mdico. NOTIFICACIN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS La legislacin vigente (Ley 29/2006 de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, Ley General de Sanidad de 1986 y Real Decreto 1344/2007 sobre farmacovigilancia humana) obliga a colaborar a todos los profesionales sanitarios, mediante la notificacin de sospechas de reacciones adversas de medicamentos (RAM), que permitir: Identificar nuevas RAM no conocidas, o cambios en el perfil de las RAM ya identificadas en los ensayos clnicos, Tomar decisiones reguladoras para minimizar los riesgos de los medica- mentos. La AEMPS, como coordinador del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (SEFV-H), anima a todos los profesionales de la salud a notificar las sospechas de RAM, incluidos los biolgicos, radiofrmacos, plantas medicinales, medicamentos publicitarios (EFP) y gases medicinales. Se debe notificar slo con tener la sospecha de una posible relacin causal de los signos y sntomas de una RAM en el paciente con el uso de un medicamento. La notificacin de RAM comunes o aparentemente insignifi- cantes, pueden ayudar a identificar problemas de seguridad de los medica- mentos. Hay que prestar especial atencin sobre: Todas las sospechas de RAM a los nuevos medicamentos lanzados en los 5 ltimos aos (tringulo amarillo). RAM graves asociadas con defectos congnitos, amenaza de vida o muerte del paciente, su hospitalizacin, incapacidad laboral o escolar. Se deben notificar igualmente las RAM que resulten por interacciones de medicamentos entre s o con alcohol, tabaco, o incluso con ali- mentos, o que se originen por errores de medicacin (por nombres pa- rnimos, durante la administracin, la dispensacin o la prescripcin y que provoquen dao al paciente). Las sobredosis accidentales, o in- tencionadas, con efectos adversos deben tambin notificarse como RAM y, del mismo modo, las RAM asociadas al uso de medicamentos extranjeros autorizados por la AEMPS, estn o no bajo la situacin de 'uso compasivo'. Los canales de notificacin son a travs de la utilizacin las tarjetas amarillas (figura 1) que ponen a su disposicin los correspondientes Centros Autonmicos de Farmacovigilancia con franqueo en destino, o mediante la comunicacin al laboratorio farmacutico titular del medicamento, cuyo Responsable de Farmacovigilancia debe reunir la informacin del caso antes de notificarlo al SEFV-H. Figura 1: Modelo de tarjeta amarilla de los Centros Autonmicos del SEFV-H