Antimicrobianos Consideraciones para Su Uso en Pediatria

Dr.
Jos Luis Garca Snchez

Especialista de II grado en Pediatra
Profesor Consultante de Pediatra del ISCM de Camagey

Dr. Francisco A. Varona Rodrguez
Especialista de II grado en Pediatra
Instructor de Pediatra del ISCM Camagey

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Garca Snchez, Jos Luis.
Antimicrobianos: consideraciones para su uso en Pediatra /
Jos Luis Garca Snchez, Francisco A. Varona Rodrguez. -La
Habana, Editorial Ciencias Mdicas, 2009.
132 p. : grf., tab.

QV 350

1.Antibiticos / uso teraputico
2. Agentes Antibacterianos / uso teraputico
3. Farmacorresistencia Microbiana
4. Pediatra

I. Varona Rodrguez, Francisco A.
Edicin: Lic. Daisy Bello lvarez
Diseo, emplane e ilustraciones: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Emplane: Xiomara Segura Surez
Jos Luis Garca Snchez,
Francisco Alberto Varona Rodrguez, 2009
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2009
ISBN 978-959-212-477-6

Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
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Telfonos: 838 3375 832 5338
Autores principales
Dr. Jos Luis Garca Snchez
Especialista de II grado en Pediatra. Profesor Consultante de Pediatra del ISCM. Mster en
Atencin Integral al nio. Servicio de enfermedades respiratorias. Hospital Peditrico Provincial
Docente de Camagey.
Dr. Francisco Alberto Varona Rodrguez
Especialista de II grado en Pediatra. Instructor de Pediatra del ISCM
Diplomado en Terapia Intensiva Peditrica y en Emergencias Mdicas.Mster en Atencin
Integral al nio.Servicio de enfermedades respiratorias Hospital Peditrico Provincial Docente de
Camagey.
Colaboradores

Dr. Luis Bastin Manso
Especialista de II grado en Anatoma Patolgica. Auxiliar del ISCM
Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Hctor Cspedes Rodrguez
Especialista de I grado en Pediatra y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Instructor del ISCM. Servicio de Terapia Intensiva Quirrgica.Hospital Peditrico Provincial
Docente de Camagey.
Dr. Juan Iglesias Sols
Especialista de II grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCM. Jefe del servicio de
Especialidades Quirrgicas.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Cecilia Guerrero Soler
Especialista de II grado en Pediatra. Auxiliar y Consultante.
Mster en Atencin integral al nio. Servicio de Terapia Intensiva Quirrgica. Hospital Peditrico
Provincial Docente de Camagey.
Dr. Eduardo Espinosa del Risco
Especialista de I grado en Pediatra. Profesor Asistente del ISCM. Ctedra de Pediatra.Hospital
Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Ivette Prince Martnez
Especialista de I grado en Pediatra y de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias.Servicio
de Terapia Intensiva Polivalente. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Yanet Loret de Mola Bueno
Especialista de I grado en MGI y de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias Servicio de
Terapia Intensiva Polivalente.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Sacha B. Garca Fernndez
Especialista de I grado en Radiologa e Imagenologa.Hospital Provincial Docente Manuel Ascunce
Domenech de Camagey.
Dra. Rebeca Escobar Casas
Especialista de II grado en Nefrologa. Profesora Titular de Pediatra y Consultante del ISCM.
Servicio de Nefrologa. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Mariela Mayo Npoles
Especialista de I grado en Nefrologa. Instructora del ISCM.
Servicio de Nefrologa.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Pedro Bueno Rodrguez
Especialista de I grado en Ortopedia. Instructor del ISCM
Servicio de Ortopedia.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Esther Llanos Padrn
Especialista de II grado en Pediatra.Profesora Asistente del ISCM.
Servicio de Enfermedades Digestivas.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Jos Ral Snchez Aguilar
Especialista de II grado en Ciruga Peditrica.Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico
Dr. Lowis Moreno Pena
Especialista de I grado en Pediatra y en Medicina Intensiva y Emergencias.
Instructor del ISCM. Servicio de Terapia Intensiva Peditrica Polivalente Hospital Peditrico
Dr. Deybis Snchez Miranda
Especialista de II grado en Pediatra.Instructor del ISCM.
Diplomado en Terapia Intensiva Peditrica. Servicio de Oncologa.
Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Eduardo Pedroso Filiberto
Especialista II grado en Cardiologa. Auxiliar del ISCM
Servicio de Cardiologa.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Ofelia Figueredo Mendoza
Especialista de I grado en Pediatra. Instructora del ISCM.
Servicio de Enfermedades Respiratorias.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Sergio Rodrguez Tllez
Especialista de I grado en Pediatra. Instructor del ISCM. Servicio de Miscelneas.Hospital
Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Elizabeth Hernndez Moore
Especialista de II grado en Ciruga Peditrica. Auxiliar del ISCM.
Servicio de Ciruga Peditrica.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Jos Carlos Bueno Rodrguez
Especialista de II grado en Ciruga Peditrica. Profesor Asistente del ISCM.
Servicio de Ciruga Peditrica.Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dra. Clara Gallo Borrero
Especialista de I grado en Pediatra y de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Departamento de Calidad. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
Dr. Jos L. Ramrez Lana
Especialista de II grado en Cardiologa. Auxiliar del ISCM. Servicio de Cardiologa. Hospital
Provincial Docente Manuel Ascunce Domenech de Camagey.
Tc. Marisol Esquivel Zayas
Departamento de Informtica. Hospital Peditrico Provincial Docente de Camagey.
A los nios del mundo
y especialmente a los nios cubanos
Los antimicrobianos son en muchos casos toda la parte visible de un problema profundo

El autor

Prefacio
La lucha del hombre contra las infecciones es tan antigua, como la propia existencia como
especie. En el papiro de Ebers, 1 500 aos a.n.e. se menciona la aplicacin en las heridas
infestadas de: la pelcula de hongo producida por la madera de los barcos, el raspado de las
paredes hmedas de las iglesias y el pan mohoso.
La milenaria cultura china tambin posee referencias a tratamientos similares utilizando la
cscara enmohecida de la soya. Sin embargo, siglos enteros tuvieron que transcurrir para que
comenzaran a emerger los basamentos cientficos que justificaran tales aplicaciones.
No es hasta el siglo XIX cuando empiezan a realizarse los grandes descubrimientos
microbiolgicos a partir del desarrollo del microscopio. Un nuevo y desconocido mundo comienza
a aparecer ante nuestros ojos. Tras casi 20 siglos de desconocimiento, 2 centurias han cambiado
el panorama mundial y los grmenes, en aquellos momentos desconocidos, se han revelado
como los principales verdugos de la humanidad.
A la par de la enorme cadena de descubrimientos microbiolgicos que se desat, se tens la
tambin cadena de su clasificacin y la bsqueda de formas eficaces de combatirlos. En todo
este tiempo, la carrera ha sido constante, larga y azarosa. A la par del desarrollo de las cada vez
ms potentes drogas antibacterianas surgidas para erradicar a estos microorganismos
patgenos, ellos desarrollaron complicados mecanismos para resistirlas, inutilizarlas y vencerlas
con mucha ms eficacia que la demostrada por el hombre para encontrar nuevos productos para
combatirlos.
Hoy, el futuro es incierto en esta lucha y los grmenes muestran mayores
posibilidades de victoria. El ser humano se enfrenta a una lucha por su existencia y su arma ms
eficaz no est en sofisticados laboratorios, ni en complejas reacciones qumicas, est en su
racionalidad para utilizar eficientemente las armas que hasta hoy posee en esta lucha: los
antimicrobianos.
Hablar de poca posantibitica, podra significar hablar de poca poshumana. El problema de la
resistencia bacteriana est planteado y, lo ms preocupante, es que crece cada da ms. Es
necesario salvar uno de los ms grandes logros de la medicina: el descubrimiento y posterior
desarrollo de las drogas antimicrobianas. Esto pudiera significar salvar la propia existencia.
Con preocupacin por este fenmeno y por la aparente frivolidad que al uso de los
antimicrobianos se le daba en este medio, un reducido grupo de profesionales de la medicina
comenz a adentrarse en el estudio de este apasionante tema. Ya hace casi 10 aos, los
iniciadores de aquella iniciativa, encabezados por el Profesor Dr. Jos Luis Garca Snchez,
concibieron la idea de poner en manos de los colegas de profesin un texto que contribuyera a
utilizar de forma ms adecuada las drogas antimicrobianas.
En este tiempo, muchos otros colegas se fueron uniendo a esta tarea. Primero surgi un boceto
de libro que recoga elementos generales necesarios para comprender las bases de la
teraputica antimicrobiana. Era una amplia revisin de los temas afines que poda dotar a los
mdicos de ciertos elementos necesarios. Luego, se comenzaron a percatar de que, si bien era
cierto que exista infinidad de literatura al respecto, lo que s no se posea era una poltica
coherente, cientfica y oportuna para utilizar estas drogas y ya, en esos momentos, se sufran
los embates de la resistencia creciente.
Es entonces que surge esta idea, y la accin concreta de un colectivo que se uni para hacer
nacer este manual de Buenas Prcticas para el uso de los antimicrobianos en el hospital que hoy
se pone en sus manos, ahora ms amplio y actualizado y que se sabe podrn utilizar para un
mejor trabajo con los pacientes.
Se espera que sirva de utilidad para encauzar estos esfuerzos y conocimientos en esta lucha,
solo as se podrn sentir satisfechos del esfuerzo realizado.
Los autores
INDICE:

Autores principales

Colaboradores

Prefacio

Seccin I. Bases generales para el tratamiento antimicrobiano

Captulo 1. Generalidades de la teraputica antimicrobiana

Captulo 2. Resistencia antimicrobiana

Captulo 3. Laboratorio de Microbiologa y enfermedades infeccionsas

Captulo 4. Poltica de uso de antimicrobianos

Seccin II. Protocolos de tratamiento antimicrobiano

Captulo 5. Antimicrobianos en las unidades de terapa intensiva Peditrica

Captulo 6. Antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas

Captulo 7. Antimicrobianos en las infecciones cardiovasculares

Captulo 8. Antimicrobianos en las infecciones gastrointestinales

Captulo 9. Antimicrobianos en las infecciones del tracto urinario

Captulo 10. Antimicrobianos en la patologa infecciosa diversa del nio

Captulo 11. Antimicrobianos en la patologa ortopdica del nio

Captulo 12. Antimicrobianos en la profilaxis de la ciruga peditrica

Captulo 13. Antimicrobianos en las afecciones dermatolgicas

Eplogo

Bases generales para el tratamiento antimicrobiano

Generalidades de la teraputica antimicrobiana
La constante lucha del hombre contra una gran cantidad de microorganismos ha sido
enfrentada, desde tiempos inmemoriales por alcanzar cada da mejores niveles de salud. Muchos
de estos microorganismos son potencialmente mortales.
La guerra sin cuartel contra estos grmenes ha llegado hasta estos das, a pesar de contar en el
arsenal teraputico con innumerables drogas capaces de destruir, o al menos reducir,
poblaciones celulares patgenas hasta un tamao tal que puedan ser controladas por los
mecanismos inmunitarios del hospedero.
El descubrimiento, desarrollo y aplicacin clnica de los antimicrobianos es considerado como uno
de los mayores avances en el campo de la teraputica ya que permiti un cambio radical en la
morbimortalidad de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, la sntesis de esta gran cantidad
de antimicrobianos, sobre todo en las ltimas dcadas, ha introducido un nuevo y preocupante
problema: el significativo incremento de la resistencia antimicrobiana.
Los grmenes se han vuelto resistentes a muchos de los agentes destinados a combatirlos como
resultado de cambios en sus cromosomas, o mediante el intercambio de material gentico. Pero
el hombre no cesa en su empeo de salir victorioso en este nuevo frente de batalla.
El xito del tratamiento en las enfermedades infecciosas es el resultado de un complejo proceso
que depende de la interaccin de numerosos factores relacionados entre s que son:
1. Por el microorganismo causal:
a. Tipo de microorganismo.
b. Sensibilidad a los antimicrobianos.
c. Resistencia microbiana.
d. Cintica del crecimiento.
2. Por el antimicrobiano:
a. Familia o grupo farmacolgico.
b. Espectro antimicrobiano.
c. Farmacocintica.
d. Dosificacin.
e. Duracin del tratamiento.
f. Farmacodinamia.
g. Eficacia/seguridad/costo.
h. Asociaciones.
3. Por el hospedero:
a. Localizacin de la infeccin.
b. Condiciones del foco infectante.
c. Problemas teraputicos especiales como:
Fisiolgicos (edad, gestacin, lactancia).
Patolgicos (traumatismos o procedimientos invasivos que alteran los sistemas
defensivos naturales del organismo, inmunodepresin, insuficiencia renal, insuficiencia
heptica, gravedad de la infeccin, etc.).
Una de las grandes estrategias de la industria farmacutica moderna es la creacin de frmacos
que acten bloqueando la resistencia creciente de los microorganismos frente a los
antimicrobianos, ya sea mediante inhibidores de betalactamasas (IBL), la creacin de nuevas
molculas o la modificacin de las ya existentes. En todos los casos el objetivo es impedir la
actividad de estas enzimas responsables de la resistencia.
Las investigaciones centran hoy sus propsitos en la bsqueda del antibitico ideal, el cual
tendra que responder favorablemente a un grupo de caractersticas entre las que se
encuentran:
1. Farmacodinmicas:
- Poseer actividad bactericida frente a la mayor cantidad posible de agentes patgenos.
- Ser estable frente a las betalactamasas.
- No poseer efectos colaterales importantes sobre sistemas orgnicos; pero de presentarse estos
efectos, sean mnimos.
2. Farmacuticas:
- Estar disponibles en formas lquidas.
- Poseer un gusto agradable.
- Que puedan ser administrados con los alimentos.
3. Farmacocinticas
- Poseer una vida media prolongada.
- Buena penetracin en los fluidos corporales manteniendo concentraciones requeridas para
inhibir la replicacin bacteriana
- Que no sea metabolizado, ya que cuando esto ocurre puede participar en interacciones
medicamentosas.
- Que sea eliminado a escala renal, a travs del filtrado glomerular.
- Poseer escasa toxicidad.
4. Econmicas
- Costo accesible para el paciente.
La bsqueda no ha concluido; los objetivos estn trazados, los recursos estn disponibles, la
inteligencia humana trabaja a toda capacidad. Con todo ello se puede vislumbrar el futuro.
Una vez ms la batalla por la vida est planteada y no cabe dudas que el hombre saldr airoso,
pero an quedan obstculos por vencer. El conocimiento humano debe transmitirse de
generacin en generacin, los avances y logros que se alcanzan deben ser puestos a disposicin
de todos y no en manos de unos pocos, la inteligencia debe ser dedicada a controlar y no a crear
nuevos y poderosos grmenes en sofisticados laboratorios. Solo as se vencer en esta guerra, a
muerte, por la vida. Por todo esto cobra vital importancia la actualizacin constante de los
mdicos, que deben estar familiarizados con todos estos aspectos.
Orgenes de la quimioterapia antimicrobiana
Uno de los conceptos que revolucion el pensamiento cientfico y abri las puertas al desarrollo
actual de la quimioterapia antimicrobiana moderna fue la formulacin por Paul Ehrlich de los
principios de la toxicidad selectiva en la primera dcada del siglo XX. El demostr que existan
sustancias capaces de resultar nocivas para un parsito e inocuas para el hospedero y condujo
experimentos con los arsenicales que, adems de considerarse el primer triunfo importante de la
quimioterapia, permiti el reconocimiento inicial de las relaciones especficas que se producen
entre los parsitos y las drogas.
Sobre este principio fundamental de toxicidad selectiva se basa la terapia antimicrobiana para
destruir una poblacin celular patgena (bacterias, hongos, protozoarios, etc.) o reducirla a un
tamao tal que pueda ser controlada por los mecanismos inmunitarios del hospedero.
Definiciones
Los antimicrobianos que son capaces con su accin de destruir estas poblaciones y por tanto
provocar la lisis y muerte del germen son denominados bactericidas; los que inhiben el
crecimiento bacteriano y por tanto reducen las poblaciones celulares patgenas son considerados
bacteriostticos.
Actualmente se plantea el inicio de la era de la quimioterapia antimicrobiana en 1935, con el
surgimiento de las sulfonamidas, y de la antibioticoterapia con el uso de la penicilina,
descubierta por Alexander Fleming desde 1929.
Inicialmente estas drogas fueron aisladas de filtrados de medios en los cuales los hongos
productores haban crecido. Al pasar los aos y como consecuencia del desarrollo de otras
ciencias, se ha llegado a la modificacin biosinttica de

molculas. Es por esto que anteriormente a los medicamentos utilizados para combatir
infecciones se les denominaba indistintamente como antibiticos cuando eran obtenidos a
partir de microorganismos naturales y quimioterpicos cuando eran producidos a travs de la
sntesis qumica. No obstante y para evitar errores conceptuales se les denomin
antimicrobianos a los medicamentos de origen natural, semisintticos o sintticos, utilizados
para poder suprimir el crecimiento de los microorganismos y eventualmente producir su muerte.
Clasificacin de los antimicrobianos
Las drogas antimicrobianas estn constituidas por clases muy diversas de compuestos y a
menudo se clasifican en grupos o familias atendiendo a estas caractersticas (Tabla 1). Por otro
lado, tambin es usual encontrar clasificaciones que los dividen atendiendo a su espectro
antibacteriano, segn el efecto de su accin (Tabla 2), segn su mecanismo de accin sobre las
bacterias (Tabla 3), segn su estructura qumica, etc. Por tal motivo es difcil determinar cul de
ellas es la ideal, pero lo cierto es que cada una aporta una informacin bsica de importancia
para su conocimiento y utilizacin.
Tabla 1. Clasificacin de los antimicrobianos por grupos o familias

Tabla 2. Clasificacin de los antimicrobianos segn su accin

Tabla 3. Clasificacin segn el espectro de accin antibacteriano

Mecanismos de accin de los antimicrobianos
Siguiendo los principios enunciados por Ehrlich, un agente antimicrobiano ideal debe mostrar
toxicidad selectiva. Realmente este trmino es relativo. Lo frecuente es que se presente una
droga que, en una concentracin determinada sea tolerable para el hospedero pero que pueda
daar al agente infectante.
Este principio se entiende claramente al analizar los mecanismos de accin que utilizan los
antimicrobianos para actuar sobre los agentes infecciosos. Las drogas antimicrobianas
aprovechan las caractersticas diferenciales existentes entre las clulas de los agentes causales
de la infeccin y las del hospedero (Fig.1.1).

Los sitios diana o receptores donde los antimicrobianos ejercen su accin pueden ser estructuras
celulares o reacciones bioqumicas esenciales para el agente infeccioso, blancos que no existen
en la clula del mamfero, o que si existen, son menos vulnerables que los del microorganismo.

Fig. 1.1. Mecanismos de accin de los antimicrobianos.
Antimicrobianos que inhiben la sntesis de la pared celular del grmen
Las bacterias, tanto Gram positivas como Gram negativas presentan una configuracin
anatmica bastante similar. Sus principales estructuras estn cubiertas por la pared celular, muy
necesaria para ellas ya que la concentracin osmtica interna de la clula bacteriana es varias
veces mayor que la existente en el lquido tisular de los mamferos; por lo que si esta estructura
no existiera, los microorganismos rpidamente estallaran y moriran. Mientras vive una bacteria,
su pared celular est siendo constantemente sintetizada en algunas zonas y en otras,
simultneamente, est siendo lisada por enzimas autolticas (acetilmuramiclasas) lo que le
permite a la clula renovar su estructura y experi

mentar la divisin. Si esta sntesis se detiene, se rompera el equilibrio existente, pudiendo
mantenerse la lisis y originar la produccin de formas deficientes de pared (los protoplastos) que
experimentan lisis en un medio no protegido osmticamente.
La pared celular est compuesta de una capa de pptido glicn que es un heteropolmero de
estructura tridimensional con 2 cadenas, consistentes en unidades alternantes de 2
aminoazcares: la N-acetilglucosamida (NAG) y el cido N-acetilmurmico (NAM) que se unen
por pequeas cadenas peptdicas. Como resultado de este entrecruzamiento, queda una
macromolcula que da estabilidad y rigidez mecnica a la bacteria permitindole soportar la
presin osmtica.
Una de las diferencias estructurales entre los grmenes Gram positivos y negativos es
precisamente la configuracin de su pared celular. La capa de pptido glicn de las bacterias
Gram negativas es ms delgada que en los grmenes Gram positivos, por encontrarse rodeada
de una membrana externa de fosfolpidos, lipopolisacridos y protenas; cosa que no sucede en
los Gram positivos en los que la capa de lpidos es ms gruesa.
Estos componentes de la pared celular de las bacterias (Fig. 1.2), juegan un papel importante en
el desencadenamiento de la respuesta inflamatoria, ya que ellos son capaces de desencadenarla
y producir la liberacin de los mediadores qumicos de la inflamacin, aunque ya el germen haya
sido destruido por la accin de los potentes antimicrobianos con que se cuenta en la actualidad.

Fig. 1.2. Componentes de la pared celular de las bacterias Gram + y Gram-.

La biosntesis del pptido glicn involucra 30 enzimas y se divide en 3 etapas fundamentales:
1. Primera etapa:
Ocurre en el citoplasma y tiene como producto al nucletido PARK. En ella se unen las
unidades primarias de pentapptidos. Esta etapa es inhibida por la D- cicloserina que
interrumpe la ltima reaccin de la misma: la racemizacin de la L-alanina y
condensacin cataltica por la D-ala-D-ala sintetasa, en consecuencia la bacteria no
posee los elementos formativos bsicos para elaborar la pared.
2. Segunda etapa:
Involucra la unin del nucletido PARK con el uridin-difosfato-acetil-glucosamida para
formar cordones lineales de material de la pared celular llamados pptidos glicanos los
que deben atravesar la membrana celular y disponerse en la creciente pared. En esta
etapa se separa la unidad completa de la membrana fosfolipdica citoplasmtica. Esta
reaccin es inhibida por la vancomicina.
3. Tercera etapa:
Incluye la reaccin de transpeptidacin que ocurre por fuera de la membrana
citoplasmtica y produce el entrecruzamiento completo entre las 2 cadenas para formar
una estructura de rigidez creciente, similar a una red de pescadores. A este nivel de la
biosntesis actan los betalactmicos, al inhibir la enzima transpeptidasa, encargada de
este proceso, iniciando as los eventos que llevan a la muerte y lisis de la bacteria. Este
proceso es aprovechado por los antimicrobianos que actan a este nivel para ejercer su
accin la cual, por supuesto, es diferente ya sea Gram positivo o Gram negativo.
De esta forma los antimicrobianos que actan inhibiendo la sntesis de esta pared, llevarn a
cabo su accin en dependencia si el germen es Gram negativo o positivo, atendiendo
precisamente a las diferencias existentes en la pared de los mismos.
En las bacterias Gram positivas, los antimicrobianos que logran evadir las betalactamasas,
penetran la pared a travs de los poros de la misma alcanzando el espacio periplasmtico, donde
se unen a las protenas fijadoras de penicilinas (PFP) (Fig.1.3).
Estas PFP son las encargadas de catalizar la sntesis de los precursores del pptido glicn y su
entrecruzamiento para la formacin normal de la pared, por lo que al unirse a ellas el
antimicrobiano le impide a las PFP realizar esta funcin y, por otro lado, se comienza a liberar
enzimas autolticas capaces de destruir al pptido glicn.

Fig. 1.3. Accin de los antimicrobianos sobre la pared de los Gram+.
Por estas 2 vas, se sintetiza entonces variantes de pared anormales que no poseen la capacidad
de soportar la presin osmtica lo que trae como consecuencia que la bacteria estalle y muera.
Sin embargo, en los grmenes Gram negativos, esta funcin no se puede cumplir tan fcilmente,
debido a las caractersticas de la pared celular en ellos.
En los Gram negativos, la capa externa de lipopolisacridos y fosfolpidos constituye una barrera
de proteccin muy eficiente a la accin de los antimicrobianos. Cuando estas drogas atraviesan
los poros de esta estructura son atacadas por las betalactamasas, estratgicamente ubicadas en
el espacio periplasmtico y no pueden llegar a unirse a las PFP para as cumplir su accin de
inhibir la sntesis del pptido Glicn y, por tanto, la bacteria logra sobrevivir (Fig.1.4).

Fig. 1.4. Accin de los antimicrobianos sobre la pared de los Gram-.
Antimicrobianos que inhiben la sntesis proteica a nivel ribosomal
Los ribosomas son unos grnulos ricos en RNA que se encuentran en el retculo endoplasmtico
e intervienen en la sntesis de protenas. Las bacterias tienen ribosomas 70s, mientras que las
clulas de los mamferos tienen ribosomas 80s.
La sntesis de protenas en una clula viva es un complejo proceso que depende del tipo de ADN
del ncleo para establecer la secuencia de aminocidos a secretar y as poder sintetizar
protenas. La direccin de la secrecin por el ADN, incluye la transcripcin o descodificacin del
cdigo de ADN en una molcula desechable de ARNm que luego se desplaza al citoplasma donde
su formacin se traduce en la produccin de protenas por los ribosomas. Las bacterias poseen
polisomas, que son ribosomas capaces de leer el mensaje de ARNm que se encuentra ensartado
a lo largo de la tira de ARNm.
De esta forma simplificada, se puede observar la importancia de estas estructuras para el
mantenimiento de la vida de la clula, en este caso, la clula bacteriana.
Los ribosomas de las bacterias son lo suficientemente diferentes en cuanto a las subunidades
que los integran, su composicin qumica y sus especificidades funcionales, lo cual permite
explicar el por qu los antimicrobianos que inhiben a las bacterias no hacen el mayor efecto en
las clulas animales.
Los antimicrobianos que actan a este nivel se unen a las diferentes subunidades que forman el
ribosoma y de esta forma pueden interferir este vital proceso celular, garantizando as su accin
bactericida o bacteriosttica segn sea el caso. Por ejemplo, se unen a la subunidad ribosomal
30s: los aminoglucsidos, interrumpiendo al menos, el primer paso de la sntesis proteica
(reaccin de iniciacin), con la consiguiente formacin de complejos anormales: monosomas y,
por tanto, de una protena no funcional.
Tambin se unen a esta subunidad las tetraciclinas; que lo hacen de forma reversible, inhibiendo
el acceso del ARNt al sitio aceptor del complejo ribosomal ARNm, impidiendo la adicin de
aminocidos a la cadena polipeptdica en formacin.
En caso de los antimicrobianos del tipo macrlidos, se unen a la subunidad 50s de forma
reversible, cuando la subunidad est libre de molculas de ARNt, suprimiendo as la produccin
de homopptidos altamente polimerizados sin afectarse la de pequeos pptidos.
El cloranfenicol tambin acta sobre esta sub-unidad al unirse de forma reversible a esta porcin
para inhibir la sntesis de protenas bacterianas, bloqueando la formacin de enlaces peptdicos
al inhibir la enzima dipeptidil - transferasa y de igual forma impedir la unin de la aminoacil-
ARNt al ribosoma. Igual accin realizan las lincomicinas sobre la subunidad 50s.
Es necesario destacar; por ltimo, que todas estas drogas para poder ejercer su accin tienen
obligatoriamente que atravesar la membrana de varias formas:

transportadas mediante complejos procesos dependientes de energa, de la fosforilacin
oxidativa y la respiracin celular; por difusin pasiva; a travs de los poros hidroflicos de la
membrana; por difusin facilitada, etc.
Antimicrobianos que inhiben la permeabilidad de la membrana celular
El citoplasma de todas las clulas vivas est rodeado por la membrana citoplasmtica, la cual
sirve como una barrera de permeabilidad selectiva, realiza funciones de transporte activo, y por
tanto controla la composicin interna de la clula.
Esta membrana presenta una estructura trilaminar bsica compuesta qumicamente de
fosfolpidos, protenas y una pequea cantidad de carbohidratos lo que le da un espesor de 75-
180 nm. Si la integridad funcional de la membrana citoplasmtica es interrumpida, escapan las
protenas y los nucletidos purnicos y pirimdinicos, lo que trae como consecuencia dao y
muerte celular (Fig. 1.5).
Estas caractersticas de la membrana son las que aprovechan medicamentos como el anfotericn
B, la colistina, las polimixinas o la nistatina para ejercer su accin antimicrobiana selectiva, al
comportarse como detergentes catinicos y atacar los sitios de conjugacin de la misma.

Fig. 1.5. Accin de los antimicrobianos sobre la membrana citoplasmtica.
Antimicrobianos que afectan la sntesis de cidos nucleicos
Para muchos microorganismos el cido para-amino-benzoico (PABA) constituye un metabolito
esencial. Es usado como un precursor de cido flico, el que sirve como una importante etapa en
la sntesis de los cidos nucleicos.
El modo especfico de accin del PABA implica un ATP, condensacin de una protena
dependiente de energa con el PABA para producir cido dihidropteroico; el cual posteriormente
es transformado en cido flico. Antimicrobianos como las sulfonamidas aprovechan su analoga
estructural con el PABA para penetrar en la reaccin, compitiendo por el centro activo de la
enzima. Como resultado, se forman anlogos no funcionales del cido flico lo que previene el
desarrollo ulterior de la clula bacteriana (Fig.1.6).

Fig. 1.6. Accin como antimetabolitos sobre los grmenes.
Otros como el trimetropn y la pirimetamina son inhibidores en potencia de la dihidrofolato
reductasa y han sido mezclados con las sulfonamidas logrndose un sinergismo notorio en su
actividad antimicrobiana. As entonces, por separado, sulfas y trimetropn poseen un efecto
bacteriosttico; pero al unirse en un mismo producto (cotrimoxazol), se logra un sinergismo con
marcado efecto bactericida.
Tambin en esta categora se incluyen aquellas drogas que tienen un mecanismo de accin
directamente vinculado a la inhibicin de la polimerasa de ARN

dependiente del ADN, enzima vital para que la clula pueda elaborar ARNm valindose del ADN
como plantilla. La rifampicina, las quinolonas y la nitrofurantona poseen una accin que se
incluye en la inhibicin del ADN- girasa.
Bibliografa
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Resistencia antimicrobiana
El desarrollo de agentes antimicrobianos eficaces ha sido uno de los mayores logros de la ciencia
moderna. Sin embargo, la aparicin de grmenes resistentes, ha venido a contrarrestar todos
los antimicrobianos hasta aqu desarrollados, limitando en muchos casos su utilidad.
La resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en la actualidad, en la epidemia silente del
siglo xxi y, hasta ahora, no ha podido ser detenida.
Se conoce un origen no gentico a esta resistencia, como la mostrada por algunos grmenes,
que en determinadas circunstancias permanecen inactivos y no se multiplican. Esto sucede, por
ejemplo, con las micobacterias, las que a menudo sobreviven en los tejidos por aos despus de
la infeccin, frenadas por los mecanismos de defensa del hospedero, lo que hace que no se
multipliquen y, por tanto, no puedan ser erradicadas, pero si se suprime la inmunidad celular del
paciente, se vuelven vulnerables, sensibles, a los mismos medicamentos. No obstante, este
origen de la resistencia es el menos significativo. El mayor desarrollo de la resistencia de las
bacterias a los antimicrobianos ha sido acelerado por la produccin masiva de este tipo de
drogas que comenz despus de 1940.
Resulta irnico y paradjico que los antimicrobianos, los mejores agentes existentes hasta el
momento para el tratamiento de las infecciones, sean tambin los agentes ms importantes de
seleccin y propagacin de las bacterias resistentes.
Numerosos expertos coinciden en sealar que, por lo menos la mitad del uso humano de los
antimicrobianos, ya sea en la comunidad como en los hospitales, resulta innecesario e
inapropiado. Incluso, resultados superiores han sido confirmados en algunas partes del mundo,
aunque la magnitud real del problema an se desconoce.
Se est manejando el concepto de que los antibiticos han constituido un verdadero milagro.
La errnea impresin inicial de que luego de su descubrimiento se les considerara como "drogas
milagrosas" est cobrando un precio muy alto.
Origen de la resistencia antimicrobiana
Los sulfamdicos, que fueron los primeros antibacterianos que entraron en el comercio en la
dcada de 1930; lograron con su eficacia inicial, un extenso empleo en el Japn en 1940,
fundamentalmente en el tratamiento de la disentera bacilar (shigelosis). Sin embargo, 10 aos
despus entre el 80-90% de las Shigellas aisladas en Cuba, eran resistentes a los sulfamdicos.
Se utiliz entonces cloranfenicol, estreptomicina y tetraciclinas de forma amplia y eficaz, pero
comenzaron a aparecer cepas resistentes a estos antimicrobianos e incluso, algunas
multirresistentes.
El uso de la penicilina como droga nica estableci un precedente de que esta poda ser utilizada
ante cualquier infeccin y as fue por casi 10 aos. Sin embargo, luego de ese tiempo comienza
a reportarse en Inglaterra la aparicin de resistencia a esta droga y muy pronto el mundo se
sorprendi al percatarse de que lo mismo estaba sucediendo en todas partes del planeta.
El propio Fleming advirti en 1945, que el mal uso de la penicilina poda ocasionar la seleccin y
propagacin de formas mutantes en el laboratorio y sentenci acertadamente que la situacin
poda tornarse peor cuando la droga pudiera obtenerse en una frmula para dispensarse por la
va oral. Nadie hizo caso entonces a esa advertencia.
Poco despus, entre los aos 60-70, la euforia experimentada por la aparicin de la penicilina
comenz a declinar ante la creciente resistencia de los grmenes a la misma, obligando a la
bsqueda de otros antimicrobianos que permitieran dar respuesta al problema creado. Qu
estaba sucediendo?.
Plsmidos de resistencia
Los primeros elementos preocupantes se comenzaron a observar en casos de pacientes
infectados por Escherichia coli en la que se observaba resistencia mltiple frente a los
antimicrobianos. Se conoca que este germen, frente a la presin selectiva impuesta por el uso
de los antimicrobianos, en este caso los sulfamdicos, haba mutado espontneamente y
transferido las caractersticas de resistencia a su descendencia, desarrollando mutantes
resistentes a la droga (resistencia cromosmica).
En 1959, varias investigaciones sealaron que la transferencia de esta resistencia, la cual
requera del contacto de clula con clula sin ser mediada por agentes filtrables como fagos o
ADN, se estaba produciendo de forma independiente de la transmisibilidad cromosmica. Surgi
el concepto de elementos extracromosmicos transferibles que contienen genes resistentes a los
cuales se les denomin plsmidos o factor R (resistencia extracromosmica).
Ya en 1966, 75 % de las cepas de Shigellas posean resistencia mltiple a estreptomicina y
sulfamdicos y de ellas, cerca de 90% eran capaces de transferir esta resistencia a organismos
susceptibles del receptor, pero cmo unas s transferan esta resistencia y otras no?.

Pronto se supo que existan varios tipos de plsmidos y que los mismos utilizaban diferentes
mecanismos mediante los cuales se produca la transferencia de resistencia y se emitieron las
siguientes definiciones:
1. Plsmido. Los plsmidos son fragmentos
extracromosmicos de cidos nuclicos (ADN o ARN) que
aparecen en el citoplasma de algunos procariotas. Se
reproducen independientemente del cromosoma del
husped.
2. Plsmido de resistencia. Un plsmido que transporta
informacin gentica para resistencia a diversos
antimicrobianos. Entre estos se identificaron los diversos
mecanismos de transferencia de resistencia que son:
- Plsmido de conjugacin: Un plsmido que puede iniciar y provocar la transferencia unilateral
de material gentico de una bacteria resistente a otra sensible, mediante la unin de 2
compuestos para producir un tercero o la unin de 2 organismos para intercambiar su sustancia
nuclear, aun cuando no sean del mismo gnero.
- Plsmido no conjugativo: Un plsmido que por s mismo no puede llevar a cabo la
transferencia de resistencia por conjugacin, sin embargo la realiza por diferentes mecanismos
como:
. Transformacin: El ADN desnudo pasa de una clula de una especie a otra alterando, por lo
tanto, su genotipo. Esto puede ocurrir a travs de la manipulacin de laboratorio.
. Transduccin: El material gentico es encerrado en un virus bacteriano (bacterifago) y
transferido por ese virus a otra bacteria de la misma especie.
De forma general, se puede definir claramente que los plsmidos, no suelen codificar funciones
esenciales para la bacteria, por lo que son innecesarios para el crecimiento del microorganismo,
pero contienen informacin gentica adicional responsable de la aparicin de nuevas
propiedades genotpicas en la clula bacteriana (conferir resistencia, produccin de toxinas,
contener genes capaces de proporcionar a la bacteria la capacidad para metabolizar
determinados sustratos, etc.) (Fig. 2.1).
Sin embargo no todo se explicaba an con estos conocimientos y lo cierto es que los factores R,
(plsmidos de resistencia), se expandieron por el mundo.
Betalactamasas
Observadores nipones sealaron que a pesar de la creciente aparicin de resistencia en el
mundo de los aminoglucsidos (sobre todo a la kanamicina, neomicina y ampicilina), esta era
muy rara en Japn, donde el uso poco frecuente de estos productos indujo a correlacionar el
empleo de antimicrobianos y la subsiguiente aparicin de resistencia.
Poco despus se comprob que exista resistencia mediada por la presencia de una enzima
betalactamasa que destrua a la penicilina al descubrirse en 1965, resistencia transferible para la
ampicilina en una cepa de Salmonella typhimurium.

Fig. 2.1. Mecanismo de resistencia mediado por plsmidos.

Se comenz entonces a describir un grupo de enzimas producidas por los microorganismos que
eran capaces de inhibir o destruir a los antimicrobianos utilizados para combatirlos.
Los conocimientos actuales sobre la diversidad y amplia distribucin de las betalactamasas han
aumentado rpidamente. Se ha intentado clasificarlas atendiendo a diversas propiedades,
incluyendo perfil de sustrato, peso molecular, reactividad inmunolgica con algunos antisueros,
sensibilidad a diversos inhibidores, propiedades isoelctricas, etc., pero todos estos esquemas
estn llenos de ambigedades.
Clasificacin de las betalactamasas segn perfil de sustrato
1. Clase A: Poseen un peso molecular de alrededor de 29 000, con un residuo de serina en
su sitio activo. Hidrolizan, preferentemente, a las penicilinas.
2. Clase B: Son llamadas metaloenzimas por poseer una estructura de zinc alrededor del
grupo Thiol requerido para su actividad betalactamsica.
3. Clase C: Incluye a las betalactamasas determinadas cromosmicamente por genes de E.
coli K-12 y tambin por secuencias homologas extendidas a betalactamasas producidas
cromosmicamente por Klebsiellas y Shigellas. Estas enzimas son protenas largas con
peso molecular de alrededor de 39 000 y poseen una variada actividad contra las
cefalosporinas. La estructura terciaria que posee esta clase de betalactamasas las hace
muy similares a la estructura de las PFP (protenas fijadoras de penicilinas) con las que
se pueden confundir.
4. Clase D: Incluye a las betalactamasas que hidrolizan al oxacilln.
Un esquema que podra resultar adecuado, hasta cierto punto, las divide de la forma siguiente:
- Por los antimicrobianos que ellas atacan:
Penicilinasas.
Cefalosporinasas.
Oxacilinasas.
Carbenicilinasas.
Carbapenemasas.
Cefaminasas, etc.
- Por la informacin gentica necesaria para su produccin:
Plasmdicas.
Cromosmicas.
- Por el tipo de formacin:
Permanentes.
Transitorias.
- Por los aminocidos y secuencias de nucletidos:
Clase A.
Clase B.
Clase C.
Clase D.
- Por el perfil de sustrato e inhibicin por cido clavulnico:
De amplio espectro.
De espectro extendido.
La disposicin de penicilinas semisintticas y derivados de cefalosporinas cada vez ms
resistentes al efecto de la mayor parte de las betalactamasas han mejorado parcialmente esta
situacin, pero no se ha resuelto. Parece que por cada derivado creado hasta el momento hay, a
cierto nivel, una betalactamasa para hidrolizarlo.
Las betalactamasas han seguido producindose y ya son descritas (Tabla 4), un inmenso
nmero de estas como son:
La resistencia antimicrobiana provocada por estas enzimas representa uno de los problemas ms
graves y preocupantes de la actualidad.
Desde 1992, se ha venido sealando que los genes de algunas betalactamasas de amplio
espectro, antes restringidos a sitios del cromosoma, se han transmitido entre bacterias a travs
de los plsmidos. Las betalactamasas codificadas por plsmidos representan una preocupacin
especial debido a la posibilidad del incremento de la resistencia bacteriana entre las diferentes
especies de patgenos.

Tabla 4. Principales betalactamasas

Contra ellas surgieron los agentes inhibidores (IBL), derivados betalactmicos prcticamente sin
actividad antibacteriana, pero capaces de dejarse detectar por las betalactamasas bacterianas
inducindolas a acoplarse a ellas de forma inseparable y autodestruyndose ambos.
Estos inhibidores suicidas, como algunos los han denominado, lograron frenar un tanto la
resistencia pero no se puede decir que se ha vencido an la batalla.

Transposones
Otro hecho importante que se aadi a estos descubrimientos fue la presencia de factores R en
personas normales no tratadas con antimicrobianos.
Al comienzo de 1970, se aclar mejor el probable mecanismo para la diseminacin de un
elemento gentico particular entre plsmidos, y de hecho, para su evolucin. Se comprob que
un segmento de ADN poda translocarse o transponerse de una zona a otra del propio ADN; es
decir, eran capaces de saltar de un plsmido a otro, de plsmido a cromosoma, y luego
nuevamente de cromosoma a plsmido.
Este mecanismo de transposicin parece incluir la insercin de estos genes saltarines en una
variedad de posibles lugares sin depender de funciones de recombinacin general.
Surga as el concepto de transposn, como el elemento gentico bien definido que puede
translocarse en forma intacta de un locus gentico a otro; es decir, segmentos de ADN capaces
de moverse desde una posicin a otra del genoma, o desde el ADN cromosmico a un plsmido
o viceversa.
Se reconoca entonces un nuevo mecanismo mediante el cual puede transferirse la resistencia:
la transposicin.
Los transposones fueron descubiertos por primera vez en cepas de E. Coli durante el estudio de
una clase de mutaciones altamente polares en los operones galactosa y lactosa. Se apreci que
las mutaciones observadas no se podan contrarrestar simplemente por sustituciones de bases o
mutgenos de cambio de entramado, sino solo por escisin de un fragmento de ADN.
En la actualidad se conocen muchos tipos de transposones, pero de forma general, los
encontrados en las bacterias se pueden dividir en 3 tipos que son:
1. Secuencias de insercin (SI): Son los ms simples.
Constituyentes normales de los cromosomas bacterianos,
se pueden integrar a plsmidos y genomas de fagos. Solo
transportan la informacin gentica necesaria para su
propia transferencia (es decir, el gen que codifica la
transposasa). Es posible detectarlos si su insercin
conduce a interrupcin o inactivacin de genes, o si
modifican la expresin de genes adyacentes. Su aspecto es
el siguiente (Fig. 2.2).

Fig. 2.2. Secuencias de insercin (SI).
2. Transposones complejos: Son los denominados factores R
(de gran inters mdico ya que constituyen la causa ms
comn de resistencia activa a los antimicrobianos). Son
portados por plsmidos de conjugacin. Poseen 2 partes
funcionalmente distintas: el factor de transferencia de
resistencia y el transposn que contiene los genes para
varias clases de resistencia a los frmacos. Los
transposones transportados por plsmidos de conjugacin
se pueden dividir en 2 categoras o tipos generacionales:
- El tipo I que contiene una regin central que transporta genes selectivos, por ejemplo, de
resistencia a los antimicrobianos, flanqueada en ambos lados por 2 elementos SI, idnticos o
casi idnticos (Fig. 2.3).

Fig. 2.3. Transposones complejos. Tipo I
- El tipo II que son transposones bastante grandes y no se consideran compuestos, debido a
que no requieren la presencia de mdulos SI para la transposicin. Por el contrario, cada
miembro de estos transposones est unido por 2 repeticiones cortas de 30 a 40 pares de bases
de longitud. Su regin central contiene 3 genes. Uno codifica la resistencia a un AMC, los otros
dos genes codifican protenas participantes en el proceso de transposicin. Ellos solo actan
mediante una va replicativa (Fig. 2.4).

Fig. 2.4. Transposones complejos. Tipo II.
3. Fagos transpositivos: Tambin conocidos como
transposones asociados a fagos. Ellos usan la transposicin
como modo de reproduccin normal integrndose en el
genoma del husped despus de la infeccin. La insercin
del profago suele inactivar el gen bacteriano en el que se
inserta, al interrumpir su secuencia de codificacin y
terminar la transcripcin. Tambin puede inactivar genes
distales en el mismo opern (Fig. 2.5).

Fig. 2.5. Fagos transpositivos.
La existencia de transposones implica que factores R puedan aumentar su resistencia captando
genes de diversos orgenes como fagos, cromosomas y otros plsmidos; para luego
diseminarlos.
El impacto de la resistencia translocable puso rpidamente en duda algunos de los principios
teraputicos ms firmemente establecidos en Pediatra y

Venereologa, sobre todo, los que se refieren al tratamiento con ampicilina de las meningitis
causadas por H. Influenzae y al tratamiento con penicilina de la Neisseria gonorrhoeae
respectivamente.
La ampicilina fue durante ms de 10 aos la droga de eleccin en las meningoencefalitis por
Haemophylus; sin embargo, este germen adquiri resistencia a esta droga a partir del fondo
comn de resistencia existente entre bacilos entricos Gram negativos, lo que oblig a comenzar
a utilizar el cloranfenicol, que ya hoy sufre tambin resistencia creciente a este por lo que se han
comenzado a utilizar las cefalosporinas de tercera generacin en el tratamiento de esta entidad.
El origen de los factores R o plsmidos de resistencia no es an bien conocido. La produccin
masiva de antimicrobianos que comenz despus de 1940, ha tenido mucha importancia para
seleccionar y diseminar factores R, y puede haber acelerado su evolucin, pero es casi seguro
que no los cre. Se debe recordar que todos los antimicrobianos verdaderos son producidos por
microorganismos, especialmente los Actinomyces, por lo que es muy probable que ellos existan
en la tierra desde tiempos inmemoriales.
De lo que s no cabe dudas es que el principal factor responsable del fenmeno de la resistencia
bacteriana es el uso y abuso de los antimicrobianos.
Resistencia a los antimicrobianos
Los antimicrobianos, si bien han salvado y mejorado ms vidas que cualquier otra clase de
medicina, han provocado con su uso, la ms grande intervencin sobre la gentica de las
poblaciones bacterianas que se conoce hasta el momento.
Es conocido que algunos microorganismos pueden tener cierta resistencia natural a
determinados antimicrobianos. Sin embargo, lo ms frecuente es que esta resistencia sea
adquirida.
Como se plante anteriormente, no todos los plsmidos provocan resistencia, ni todos los
factores R tampoco son mediados por el mismo mecanismo; pero ni an as se puede decir que
toda la resistencia es mediada por plsmidos. En algunos casos, tiene gran importancia la
resistencia mediada cromosmicamente por mecanismos idnticos a la mediada por plsmidos.
Los patgenos adquieren esta resistencia al incorporar un factor en sus genes que hace
inefectivo al antimicrobiano, y transmiten esa resistencia a sus descendientes mediante
plsmidos o transposones. De esta forma todo queda listo para que tras mltiples contactos
entre el antimicrobiano y el microorganismo, este ltimo muestre resistencia al frmaco
mediante complejos mecanismos que entre otros incluyen:
- Inhibicin enzimtica.
- Impermeabilidad de la membrana.
- Alteracin de los precursores de la pared.
Sin embargo, conocer estos mecanismos generales de resistencia no representa mucha ayuda
para el mdico, salvo en el plano terico. Se hace necesario

interpretar la misma en cada grupo antimicrobiano para poder conocer cmo los grmenes
patgenos se hacen resistentes a los mismos.
Existen variados mecanismos bsicos a partir de los cuales los microorganismos ofrecen
resistencia a los antimicrobianos. Estos son:
1. Fracaso en la penetracin del antimicrobiano a
travs de la membrana externa.
Tal es el caso de la resistencia observada en los grmenes Gram negativos frente a la penicilina.
En estos casos la membrana externa de los mismos acta como una barrera muy eficiente a la
penetracin del antimicrobiano, debido a la presencia de lipopolisacridos compuestos por
molculas de hidrocarburos que impiden la entrada del medicamento al interior de la clula
bacteriana (Fig. 2.6).
Por otro lado, esta penetracin de los betalactmicos requiere, obligatoriamente, del paso del
medicamento a travs de los canales de porinas (poros) existentes en la membrana externa. La
mutacin de las protenas porinas puede hacer que el organismo se convierta tambin en
resistente a estas drogas. Un ejemplo de este tipo de mecanismo de resistencia se observa en la
Pseudomona aeruginosa al imipenem.

Fig. 2.6. Mecanismos de resistencia bacteriana frente a los antimicrobianos que actan sobre la
pared celular.
2. Fracaso de la unin del antimicrobiano con el sitio
diana.
En bacterias Gram negativas, la resistencia a los betalactmicos est relacionada con una
disminucin en la afinidad de las protenas fijadoras de penicilinas (PFP) por estos
antimicrobianos o con un cambio en la cantidad de PFP que producen estas bacterias. Este
mecanismo es responsable de la resistencia de los Staphylococcus a la oxacilina y de la
resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae.
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae son ejemplos de grmenes que se han vuelto resistentes a gran cantidad de
betalactmicos, al incorporar en sus genes plsmidos de resistencia que transportan informacin
para disminuir la afinidad de las PFP con estos antimicrobianos.
3. Hidrlisis por betalactamasas.
Las caractersticas particulares de la membrana externa de los grmenes Gram negativos ya
explicadas con anterioridad obligan, como se ha dicho, a que los betalactmicos solo puedan
acceder al interior de la clula por los poros de la membrana. Sin embargo, una vez lograda su
penetracin al espacio periplasmtico tienen que enfrentarse a la hidrlisis de las enzimas
betalactamasas que, en estos casos, son estratgicamente situadas entre la membrana externa
y las PFP. En esta posicin, estas enzimas pueden destruir las molculas de antimicrobianos
secuencialmente mientras estas penetran por el poro, como si fuesen francotiradores con
abundantes municiones que apuntan a blancos que atraviesan un solo punto de entrada. Esto
ocurre, por ejemplo, frente al ampicilln en cepas de E. coli productoras de betalactamasas.
Puesto que estas potentes betalactamasas se encuentran presentes en plsmidos y pueden ser
intercambiadas entre especies bacterianas diferentes, es posible que la utilidad de los
antimicrobianos betalactmicos se vea limitada en un futuro no muy lejano. Esto cobra mayor
importancia an al definirse esta resistencia como de tipo inducida o transitoria, es decir,
aparece frente al uso repetitivo y prolongado de estos tipos de antimicrobianos (presin
selectiva). Las cefalosporinas son las drogas ms expuestas a esta expresin de resistencia
debido al uso incrementado que se les da, por sus magnficas caractersticas.
Entonces se puede decir que los principales responsables de la resistencia en incremento a las
cefalosporinas, incluso hasta las ms recientemente salidas al mercado, son sus magnificas
propiedades bactericidas de amplio espectro, lo que ha hecho que se utilicen actualmente, cada
vez con mayor frecuencia, para tratar cualquier infeccin que no presente una evolucin normal
aunque la misma sea posible resolverla con otro tipo de antimicrobianos menos potentes.
La resistencia a la vancomicina se produce por cambios en el sitio blanco de la droga (presencia
de D-lactato en vez de D-alanina) que altera la cadena lateral terminal o por produccin de una
protena que interfiere con la unin del antimicrobiano a su lugar diana (Fig. 2.7).

Fig. 2.7. Mecanismo de resistencia bacteriana a la vancomicina.

En 1999, se deca que la resistencia a la vancomicina entre las bacterias Gram positivas no era
comn. En el 2001, ya se reportan brotes de Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus
aureus resistentes a este antimicrobiano, as como un incremento de esta resistencia en otras
especies Gram positivas que antes eran sensibles.
Esta progresiva y rpida proliferacin de resistencia entre los Gram positivos a este
antimicrobiano ha obligado a tomar estrictas medidas de control con su uso, sobre todo en
medios hospitalarios donde se han aislado plsmidos que en solo 1 h transmiten el gen de
resistencia a otras especies de bacterias presentes en el medio.
4. Inactivacin del antimicrobiano mediante la
destruccin o la modificacin del mismo.
Algunos ejemplos de este mecanismo son las betalactamasas y las enzimas inactivadoras de los
aminoglucsidos. Otros ejemplos de este mecanismo son:
- La produccin constitutiva de acetiltransferasa de cloranfenicol (CAT-Asa) mediada por
plsmidos de resistencia que luego provoca mutantes con valores ms altos de resistencia.
Incluso esta relacin entre CAT-Asa mediada cromosmicamente y la mediada por plsmidos
puede entrelazarse a veces por recombinacin o por transposicin.

En el caso de los aminoglucsidos se han descrito 3 modificaciones enzimticas mediadas por
plsmidos que son:
- Fosforilacin de grupos hidroxilo (-OH) con ATP como donador de fosfato.
- Acetilacin de grupos amino (-NH2) con acetil-CoA como donador de acetil.
- Adenilacin de grupos hidroxilos con ATP como donador de adenilo.
Tales modificaciones suelen originar resistencia de las bacterias productoras de enzimas para
dicha droga. Tambin en este grupo se conoce que ms del 80% de los S. aureus en EE.UU., son
resistentes a la penicilina debida a produccin inducible por plsmidos de penicilinasa que
hidrolizan el anillo betalactmico que existe en el antimicrobiano, provocando su inactivacin.
5. Disminucin de la permeabilidad como prevencin
del acceso al blanco. Puede ser de 2 tipos:
- Natural: Como se conoce los betalactmicos ejercen su efecto antibacteriano bsicamente
inhibiendo la transpeptidasa, por lo cual, inhiben la sntesis de la capa de pptido glicn de la
pared celular. Si se recuerda que los bacilos Gram negativos tienen esta capa entre una cubierta
externa que contiene lipopolisacridos y protenas y una membrana interna citoplasmtica de
fosfolpidos se puede deducir que junto a estas transpeptidasas de la pared, existen all otras
enzimas que tambin son inhibidas por los betalactmicos.
Para alcanzar cualquiera de estas protenas y ejercer su accin, estos antimicrobianos tienen que
atravesar la membrana ms externa de la cubierta celular que se sabe es capaz de dificultar la
penetracin de varias sustancias, incluyendo las penicilinas.
Esta barrera natural es importante, no solo porque explica la resistencia absoluta o relativa a la
penicilina que presentan bacilos Gram negativos, sino tambin porque aumenta la resistencia de
los productores de betalactamasas controlando el ritmo con el cual estos antimicrobianos quedan
a disposicin de dichas enzimas.
Otro caso de barrera natural para la permeabilidad, es la que poseen los Enterococcus para los
aminoglucsidos.
En la clnica estos grmenes son eliminados por concentraciones mucho menores de
aminoglucsidos que las que logran inhibirlos in vitro, al combinarse sinrgicamente con algn
agente que interfiera con la sntesis de la pared celular. El mecanismo de esta sinergia se ha
comprobado que incluye un aumento de la captacin y la acumulacin del medicamento por la
bacteria, permitiendo as que atraviese lo que en otro caso sera una barrera muy eficaz de
permeabilidad.
- Adquirida: La resistencia a tetraciclinas mediada por factores R en bacilos Gram negativos y
en S. aureus incluye una disminucin inducible de la captacin del medicamento. Informes de la
existencia de una nueva protena en membranas de E. coli que contiene factor R para
tetraciclinas, en miniclulas incubadas en presencia del antimicrobiano, sugieren que esta
resistencia inducible pueda incluir la sntesis de una nueva protena que acta a nivel de la
membrana celular disminuyendo la penetracin o aumentando la salida del antimicrobiano.
6. Alteracin del sitio blanco del antimicrobiano.
En estos casos pueden ocurrir diferentes variantes que traen consigo la resistencia. Estos son:
a. Aumento de la concentracin de sustancias competitivas:
Como ocurre con los sulfamdicos que ejercen su accin
estableciendo competencia con el PABA para la enzima
dihidropteroato-sintetasa, que interviene en la primera
etapa de la sntesis del cido flico. Existen cepas de S.
aureus que son resistentes a estos antimicrobianos porque
producen hasta 20 veces ms PABA que sus contrapartidas
sensibles, y por lo tanto superan la inhibicin competitiva
de estos medicamentos.
b. Sntesis de una zona blanco resistente: En muchas
bacterias ocurren cambios ribosomales al ser expuestas in
vitro o in vivo a la estreptomicina. Esta resistencia resulta
del cambio de un solo aminocido en una protena de la
sub-unidad ribosomal 30s, al que, normalmente se fija la
droga. Esto impide la fijacin con la consiguiente inhibicin
de la sntesis proteica y la lectura equivocada del cdigo
gentico. Otras veces la resistencia ribosomal frente a
macrlidos depende de la alteracin del ARNr,
especficamente la metilacin de una secuencia de
nucletidos ribosomales 23s disminuyendo la fijacin de
estos antimicrobianos al ribosoma 50s como sucede en el
S. aureus. Tambin una zona blanco resistente se puede
presentar por una disminucin de afinidad de la
dihidropteroato-sintetasa, pero una afinidad sin cambios
para el PABA; lo cual significa, que la capacidad de
medicamentos como las sulfas para servir como producto
de la competencia queda perturbada como lo sugieren
estudios realizados en neumococos, gonococos y
meningococos.
c. Sntesis de zonas blanco alternativas: Estudios realizados
han demostrado que factores R pueden originar la sntesis
de una enzima alternativa que evita la accin inhibidora de
una droga sobre la enzima cromosmica. Varias especies
de bacilos Gram negativos con factores R para los
sulfamdicos presentan 2 enzimas dihidropteroato-sintetasa
fciles de separar por sus propiedades fsicas. Una est
medida por plsmidos, por lo que resiste a los efectos
inhibidores in vitro sobre la sntesis del cido flico; otra es
de tipo "salvaje", mediada cromosmicamente y sigue
conservando su susceptibilidad para estos efectos
inhibidores.
De todo lo explicado, cabe deducir claramente que son muchos y diversos los mecanismos por
virtud de los cuales las bacterias pueden resistir la accin de los antimicrobianos. En algunos
casos representan procesos ya existentes en la naturaleza. La aparicin de grmenes
resistentes, quizs en la mayor parte, representa el resultado final de la presin selectiva por la
amplia utilizacin de antimicrobianos.

En la actualidad, se ha comprobado que la nica solucin prctica para el problema de la
aparicin de resistencia bacteriana es controlar el empleo indiscriminado de antimicrobianos.

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Laboratorio de Microbiologa y enfermedades
infecciosas
Dr. Jos Luis Garca Snchez.
Dr. Hctor Cspedes Rodrguez
La realizacin de un grupo de exmenes complementarios en el paciente en que se sospecha
una enfermedad infecciosa, aporta considerable ayuda al profesional de la salud y le permite,
entre otras cosas, identificar el agente causal e imponer el tratamiento antimicrobiano adecuado
para su erradicacin.
Por todos es conocido que los agentes antimicrobianos, durante los ltimos decenios, han
modificado de manera radical la milenaria lucha entre el husped y el agente invasor, al implicar
un modo de ataque diferente sobre el microorganismo patgeno, lo que se une a las alteraciones
que sobre este producen el pH, la temperatura y el resto de las medidas defensivas propias del
husped.
El laboratorio permite entonces la utilizacin de tcnicas que, no solo aslan, identifican o
cultivan los microorganismos patgenos, sino que adems informan sobre la susceptibilidad de
los mismos frente a las drogas antimicrobianas que son utilizadas para combatirlos y tambin
realizan determinaciones de esquemas de sensibilidad y resistencia hacia los medicamentos.
Esto ha desarrollado una nueva era en el tratamiento medicamentoso, en la cual se aprecian
cada vez ms los detalles de la farmacologa clnica. La importancia de las pruebas de
laboratorio sigue en aumento. ltimamente se utilizan gran nmero de tcnicas que han
requerido grandes inversiones econmicas, pero que en contrapartida, han aportado el fruto de
numerosos datos e informaciones de gran utilidad.
Cmo puede el mdico sacar el mximo provecho a esta ayuda, cada vez mayor, que el
laboratorio le proporciona? . Debe estar enterado de los mtodos diagnsticos que se pueden
emplear para lograr ampliar el camino de la curacin.
Los invasores exgenos que producen enfermedades en el hombre forman legin, variando
desde los virus, hasta los vermes y taenias de tamao realmente considerable. Algunos procesos
patolgicos pueden correlacionarse en cierta medida con las caractersticas del microorganismo
causal. Este tipo de conocimiento es interesante y til hasta cierto punto, pero no puede explicar
totalmente la evolucin clnica de la enfermedad de un paciente determinado, aunque se puedan
considerar algunos elementos que determinan el alcance y la naturaleza de la enfermedad
bacteriana.
El microorganismo patgeno debe lograr una relacin ecolgica con su husped, de tal manera
que pueda asegurar su continuidad como especie. Es decir; l debe penetrar, multiplicarse
dentro del husped y abandonarlo para penetrar inmediatamente en otro o ser capaz de
sobrevivir en forma independiente.
El hombre ha utilizado las tcnicas de saneamiento, asepsia y esterilizacin para intentar impedir
la penetracin en el organismo de estos agentes patgenos; as como su transmisin a otros
huspedes. Los agentes antimicrobianos, por su parte, intentan impedir la multiplicacin de los
microorganismos previniendo o corrigiendo los efectos nocivos de esta multiplicacin.
Pero los microorganismos patgenos tambin se enfrentan a estas acciones dirigidas contra ellos
mediante sus toxinas (endotoxinas y exotoxinas), desarrollando resistencia o modificando sus
caractersticas.
La microbiologa diagnstica ha facilitado el camino para la identificacin de los grmenes, su
relacin con las situaciones clnicas, la determinacin de sus esquemas de sensibilidad y
resistencia a los medicamentos entre otros (Fig. 3.1).
La identificacin de un microorganismo patgeno significativo requiere que se estudie un
material clnicamente adecuado, que se sigan tcnicas bacteriolgicas apropiadas y que los
hallazgos resultantes se interpreten a la luz de principios generales y circunstancias individuales.

Fig. 3.1. El laboratorio de microbiologa como ayuda para el tratamiento antimicrobiano.

Las muestras que se envan al laboratorio tienen como objetivo obtener respuesta a varias
preguntas:
1. Existe algn microorganismo presente?.
2. Si existe: Cules son?.
3. Estn relacionados con la enfermedad del paciente?.
4. Son patgenos?.
5. Que agentes teraputicos deben emplearse con preferencia para combatirlos?.
El cultivo en los medios adecuados proporciona la respuesta ms precisa a estas preguntas, pero
sobre el mismo pueden influir desfavorablemente ciertas situaciones como:
- Momento de la recogida de la muestra.
- Sitio de la recogida.
- Efecto de la medicacin.
- Contaminacin.
- Retraso en el cultivo.

Cultivo de microorganismos
Se denomina cultivo al procedimiento mediante el cual se promueve el crecimiento de los
microorganismos, proporcionndoles las condiciones ambientales adecuadas. Casi toda la
microbiologa clnica implica el estudio de las tcnicas de cultivo general, y el aprovechamiento
de todas las caractersticas bioqumicas y morfolgicas de la flora patgena.
Un cultivo que contiene solamente una clase de microorganismo se conoce como cultivo puro;
el que comprende ms de una clase de microorganismo se denomina cultivo mixto.
Los diferentes medios de cultivo pueden favorecer o dificultar a los distintos tipos de bacterias y
su empleo lo determina el tipo de organismo ms probable de la muestra. En cierta medida, el
origen de las muestras sugiere los microorganismos presentes y la forma en que debe utilizarse
el material. Sin embargo, en todos los casos, cuanta ms informacin disponga el bacterilogo
sobre el problema clnico, ms posibilidades tendr de lograr resultados diagnsticos
significativos.
Para estudiar las propiedades de un organismo es necesario no solo su aislamiento a partir de
una poblacin microbiana natural mixta, sino tambin su mantenimiento y el de su descendencia
en estado aislado, en un ambiente artificial en el que se impida el acceso de otros
microorganismos. Para ello se pueden utilizar los mtodos siguientes:
1. Siembra en placas:
La manera ms fcil de obtener cultivos puros de los microorganismos que forman colonias
sobre los medios slidos, se lleva a cabo mediante la separacin e inmovilizacin de los
organismos individuales sobre o dentro de un

medio nutritivo solidificado, donde cada clula crecer dando una colonia aislada cuya
transferencia puede hacerse fcilmente. La siembra en este medio se hace por estra y se realiza
empleando un asa de alambre estril que se introduce en la suspensin original para luego hacer
una serie de estras paralelas, no superpuestas, sobre la placa. Este mtodo, por lo general, es
satisfactorio para el aislamiento de bacterias y hongos
2. Siembra por dilucin:
Es el mtodo ms sencillo de aislamiento en medios lquidos muy utilizado para el aislamiento de
protozoos y que consiste en, utilizar una suspensin del microorganismo, realizar una dilucin en
serie, utilizar un medio estril e inocular un gran nmero de tubos con el medio de cultivo, con
partes alcuotas de cada una de las diluciones sucesivas. Como resultado de esto, si un tubo
muestra algn crecimiento subsiguiente, existe una elevada probabilidad de que este
crecimiento sea la introduccin de un solo organismo.
3. Aislamiento microscpicamente controlado:
La microscopa es la ciencia que se ocupa de los usos y de las aplicaciones interpretativas de los
microscopios, los cuales hacen posible que partculas muy pequeas sean percibidas por el ojo
humano. El desarrollo cientfico-tcnico en este campo ha ido marcando hitos de avance en el
conocimiento de los organismos vivos imperceptibles por el ojo humano a simple vista y ha
logrado cumplimentar 2 objetivos principales: formar una imagen aumentada con la menor
cantidad posible de defectos pticos y lograr el contraste para garantizar la identificacin de
grmenes, sus diferentes estructuras, caractersticas morfolgicas, etc., mediante la utilizacin
de sustancias colorantes. Existen diferentes tipos de microscopios y de colorantes utilizados en
la identificacin de los microorganismos:
Microscopios:
- Luminoso simple.
- Luminoso compuesto.
- De contraste de fases.
- De campo oscuro.
- De fluorescencia.
- Electrnico.
Colorantes:
- Coloraciones simples.
- Coloraciones compuestas o diferenciales.
Coloracin de Gram.
- Coloracin de microorganismos acidorresistentes.
Coloracin de Ziehl-Neelsen.
Coloracin de Kinyoun.
- Coloraciones negativas.
- Coloraciones para demostrar estructuras de los microorganismos:
Coloracin de cpsulas.

Coloracin de flagelos.
Coloracin de esporas.
Coloracin de grnulos metacromticos.
Coloracin de ncleo.
- Otras coloraciones.
Es importante que, aun cuando se cuente con estos medios y tcnicas para el aislamiento e
identificacin de grmenes, el tiempo que el mdico dedique a exponer, en breve referencia
clnica, la situacin concreta del paciente en la solicitud del examen pueda dar como resultado
una interpretacin ms rpida y mejor de los cultivos.
Pruebas de sensibilidad del microorganismo
Su determinacin solo debe realizarse en cultivos puros de microorganismos, debido a que los
resultados de los cultivos mixtos pueden ofrecer informacin equivocada o tambin presentar el
inconveniente de que sus resultados no se obtienen hasta 36 a 48 h despus de haberse tomado
la muestra inicial.
Uno de los mtodos ms comunes para determinar la sensibilidad bacteriana a los
antimicrobianos es el mtodo de difusin del disco, por lo fcil de su realizacin, bajo costo y
que proporciona datos en un plazo de 18 a 24 h. Sin embargo, el mismo es solo semicuantitativo
y no es til en el caso de microorganismos de crecimiento lento y difcil; adems de que no se
ha estandarizado en forma adecuada en lo referente a bacterias anaerobias. Sus resultados
suelen informarse en trminos de: sensible, resistente e intermedio, indicando esto ltimo que,
bajo ciertas circunstancias los antimicrobianos podran inhibir al microorganismo en cuestin.
Los datos cuantitativos sobre sensibilidad se determinan mediante tcnicas de microdilucin en
caldo o en agar, que detectan la concentracin ms baja del antimicrobiano que previene una
proliferacin visible despus de una incubacin de 18 a 24 h. [concentracin inhibitoria mnima
(MIC)]. Generalmente se considera que un microorganismo es sensible cuando la MIC es,
cuando menos, una cuarta parte de la concentracin srica mxima que se obtiene fcilmente
con el antimicrobiano. Con estos mtodos tambin se habla de otros conceptos importantes
como: concentracin bactericida mnima (MBC) o concentracin letal mnima.
Es importante reconocer el hecho de que las pruebas de sensibilidad requieren interpretacin y
juicio clnico. Estas tampoco identifican las subpoblaciones resistentes, lo que es muy importante
cuando la resistencia a un antimicrobiano es causada por una enzima que es reprimida
normalmente en ausencia de dicho producto.
Las indicaciones para vigilar las concentraciones sricas de los antimicrobianos difieren, segn
los productos y las situaciones clnicas. En general, vigilar sistemticamente estas
concentraciones no est justificado. Esto se aplica espe

cialmente a pacientes en quienes los antimicrobianos son bien tolerados y la infeccin responde
rpidamente, o por el contrario, la vigilancia puede ser til en pacientes seleccionados cuya
infeccin persiste a pesar del tratamiento, que presentan sntomas y signos sospechosos de
toxicidad o en aquellos casos en que se utilizan drogas con un margen estrecho entre el valor de
eficacia teraputica y el de toxicidad; como ocurre con los aminoglucsidos.
Pruebas serolgicas
El serodiagnstico se basa en el principio segn el cul, la reaccin entre un antgeno y un
anticuerpo causar un acontecimiento que puede registrarse.
Aunque con los aos las tcnicas se han refinado, los fines perseguidos se mantienen sin
cambios: Identificar un antgeno (Ag) o un anticuerpo (Ac) para ayudar a determinar la
importancia etiolgica del microorganismo particular y medir la respuesta inmunolgica al
mismo. Es conveniente aclarar que los resultados de estas pruebas solas, raramente bastan para
establecer el diagnstico. Adems, una sola determinacin de anticuerpos tiene poco valor, pues
no brinda indicacin sobre la cronologa de la infeccin, teniendo que haber un aumento al
cudruplo del ttulo entre muestra aguda y convaleciente para confirmar la presencia de una
infeccin.
La interpretacin de un mtodo particular de serodiagnstico debe basarse en 2 conceptos
importantes:
1. Sensibilidad: Es la medida de la capacidad que tiene un mtodo de ser positivo en
personas que se sabe sufren la enfermedad.
2. Especificidad: Es el reflejo de la capacidad de la prueba para ser negativa en individuos
que no sufren la enfermedad.
Con el perfeccionamiento de las pruebas de neutralizacin, unido al desarrollo de tcnicas por
anticuerpos fluorescentes y con la esperanza de lograr una quimioterapia viral eficaz, el
serodiagnstico de las enfermedades virales est llamado a alcanzar en un futuro muy cercano
un papel cada vez ms importante.
No obstante, en el campo bacteriano, son pocos los adelantos logrados; a excepcin de las
enfermedades venreas y las meningitis bacterianas, debido probablemente a que las bacterias
pueden identificarse rpidamente y de manera segura con tcnicas de cultivo.
Bibliografa
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Poltica de uso de antimicrobianos
Dra. Ivette Prince Martnez
El uso de los antimicrobianos debe ser cientfico y racional, es decir, responsable. El personal
mdico desempea una funcin importante con sus conocimientos y su experiencia. Sin
embargo, su aplicacin no carece de problemas.
Estudios realizados al respecto han detectado diferencias en el consumo por pases, regiones e
instituciones, as como deficiencias relacionadas con su prescripcin como son:
- Utilizacin excesiva.
- Seleccin inadecuada.
- Dosis, tiempo y va de administracin incorrectas.
- Aparicin de efectos adversos evitables.
- Combinaciones inapropiadas.
- Desconocimiento de los patrones de resistencia.
- Escasa o nula utilizacin de procedimientos para controlar su eficacia.
Las tendencias de prescripcin y consumo pueden estar influidas por muchos factores como las
preferencias del mdico, la disponibilidad del medicamento e, incluso, la propaganda de la
industria farmacutica.
En muchos pases se han aplicado polticas farmacuticas nacionales con el objetivo de
garantizar la calidad de la atencin mdica. Cuba no es la excepcin. En 1996, el Ministerio de
Salud Pblica aplica la estrategia de la farmacoepide-miologa, una de las 5 estrategias bsicas
que se disean e implementan desde hace varios aos en el sistema nacional de salud.
Los propsitos fundamentales de esta estrategia son:
- Describir patrones de prescripcin de medicamentos para establecer polticas de seleccin y
uso de los mismos.

- Identificar prcticas teraputicas subptimas para desarrollar acciones de educacin mdica y
regulatorias.
- Crear una estructura de formacin permanente en teraputica y brindar una informacin
actualizada acerca de medicamentos a los prescriptores.
- Promover y coordinar investigaciones de utilizacin de medicamentos y farmacoepidemiologa
para conocer la realidad y medir el impacto de las intervenciones.
Como se puede apreciar, las polticas antimicrobianas son parte de esta estrategia nacional
diseada y en aplicacin.
Conceptualmente, el trmino poltica en una de sus acepciones significa arte de conducir un
asunto para alcanzar un fin. Desde el punto de vista de los antimicrobianos se define como el
conjunto de actividades o tareas realizadas por un grupo multidisciplinario de profesionales, con
el objetivo de lograr el uso racional de estos medicamentos en una institucin y, por lo tanto,
contribuir a reducir la resistencia bacteriana.
La tarea ms difcil para implantar una poltica de uso de antimicrobianos es sensibilizar al
personal mdico de su necesidad. La prescripcin de antimicrobianos que realizan los
facultativos es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la
evolucin de una enfermedad y con el papel que el medicamento desempea en su tratamiento.
En cada prescripcin se reflejan: los medicamentos disponibles, la informacin que ha sido
difundida acerca de ellos (que ha llegado al mdico y lo que l ha interpretado) y las condiciones
en que se lleva a cabo la atencin mdica.
La prescripcin es un proceso lgico deductivo, basado en una informacin global y objetiva
acerca del problema de salud que presenta el paciente. No debe ser considerado como un acto
reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales. Despus de
establecido el diagnstico definitivo se requiere de un ejercicio de inteligencia clnica para valorar
cul ser la mejor estrategia teraputica (farmacolgica o no), entre todas las posibles
alternativas existentes.
El uso racional de los antimicrobianos implica obtener el mejor efecto, con el menor nmero
posible de medicamentos, durante un corto perodo de tiempo y a un costo razonable.
La seleccin correcta de un antimicrobiano se debe realizar tomando en cuenta los criterios de
eficacia, seguridad, conveniencia, costo. Se debe brindar un apropiado esquema de tratamiento,
de acuerdo a las caractersticas individuales del paciente para poder facilitar el cumplimiento de
la prescripcin.
Si importante es tomar la decisin de iniciar una teraputica determinada, mas importante an
es garantizar un seguimiento apropiado de la conducta prescriptiva y planificar una evaluacin
sistemtica, no solo de la evolucin clnica de la enfermedad, sino de las consecuencias de ese
tratamiento (relacin riesgo-beneficio) en la prctica clnica real.

Una vez sensibilizados los facultativos con la necesidad de implementar la poltica de uso de los
antimicrobianos, la tarea ms importante para comenzar es obtener los mapas microbiolgicos o
informes de presencia y resistencia de la institucin. Otras actividades no menos importantes
son la creacin de un grupo tcnico asesor, la categorizacin de los antimicrobianos en:
- No controlados.
- Semicontrolados.
- Restringidos o de reserva.
Adems, elaborar guas internas o de tratamientos por afecciones (eleccin y alternativas) en
cada servicio, las que pueden coincidir o no con los que aparecen en la literatura y que no son
estticas porque dependen de la situacin de la resistencia bacteriana de cada lugar y cada
momento en especfico. Por ltimo, se hace necesario aplicar planes educacionales y de
capacitacin sistemtica, as como implementar el control de su ejecucin.
Los antimicrobianos son un recurso al que se debe acudir solo cuando son realmente necesarios.
La estrategia presente y futura para enfrentar la inmensa versatilidad de las bacterias en su afn
de sobrevivir, no puede descansar nicamente en el ingenio de los investigadores para crear
antimicrobianos superiores, tambin se deben usar de manera correcta y adoptarse las medidas
que eviten la transmisin de microorganismos multirresistentes.
Aspectos a evaluar en el uso de un tratamiento antimicrobiano
En el primer capitulo de esta revisin se dej bien establecido que el xito del tratamiento en las
enfermedades infecciosas dependa de un complejo proceso donde interactuaban numerosos
factores relacionados entre s. A continuacin, se ver con ms detalle estos y otros factores
tambin relacionados.
Factores dependientes del agente causal
1. Tipo de microorganismo:
En medicina, el trmino agentes patgenos se reserva para aquel que es capaz de producir
enfermedad. En el terreno de las infecciones son abundantes (bacterias, virus, hongos,
protozoos y helmintos). Las bacterias, adems de ser un grupo heterogneo, causan ms
infecciones que el resto de los microorganismos.
Por ello es indispensable, antes de imponer un tratamiento antimicrobiano, conocer si la bacteria
es:
- Gram positiva o negativa.
- Aerobia o anaerobia.
2. Sensibilidad:
El conocimiento de la sensibilidad in vitro del agente causal por medio del antibioGrama es
indispensable para imponer un tratamiento antimicrobiano efectivo. Esto permite conocer la
idoneidad de uno o varios antimicrobianos para el tratamiento de una infeccin en particular.
De igual forma este estudio ofrece informacin importante sobre:
- Concentracin inhibitoria mnima (CIM): Concentracin del antimicrobiano capaz de inhibir la
proliferacin o el crecimiento de la cepa estudiada.
- Concentracin bactericida mnima (CBM): Concentracin a la cual se provoca la muerte del
microorganismo.
Estos elementos resultan muy tiles para dosificar los antimicrobianos. Alcanzar o superar la
CIM es suficiente para tratar la mayora de las infecciones. Llegar a la CBM solo sera justificado
en aquellos casos de infecciones graves.
3. Resistencia:
Este aspecto ya fue ampliamente tratado en el captulo 2. No obstante es importante dejar bien
esclarecido que no es lo mismo resistencia que sensibilidad.
Cuando un agente patgeno puede multiplicarse en presencia de un antimicrobiano al que fue
sensible anteriormente es porque ha sufrido alguna modificacin o ha adquirido nuevas
propiedades que le permiten resistir a su accin.
Un microorganismo se considera insensible porque no posee el sitio diana que permite al
antimicrobiano realizar su accin.
Los microorganismos patgenos resistentes no son ms virulentos que los sensibles, pero
resultan ms difciles de eliminar.
En el medio hospitalario es donde ms frecuentemente se desarrolla la resistencia y una de las
causas ms importantes ha sido la utilizacin de antimicrobianos de amplio espectro cuando uno
de espectro reducido puede ser efectivo, o utilizar tratamientos innecesariamente largos o en
dosis subteraputicas.
4. Cintica del crecimiento:
Los microorganismos que se multiplican lentamente son menos sensibles a la accin de los
antimicrobianos que los de multiplicacin rpida.
El ejemplo clsico es el Mycobacterium tuberculosis que se multiplica rpido en las cavernas, de
forma intermitente en los focos caseosos y lentamente dentro de los macrfagos. Por esto, la
eficacia del tratamiento va a depender de utilizar una combinacin de drogas antimicrobianas
capaces de tener actividad contra las 3 poblaciones celulares, lo que no se ha podido lograr con
la monoterapia.
Factores dependientes del antimicrobiano
La mayora de los factores que se evalan en este aspecto ya han sido descritos con anterioridad
en esta obra en el captulo 1. No obstante, se quiere abordar aqu otros que son tambin
importantes y que merecen especial atencin:
1. Tratamiento antimicrobiano emprico: S o No
La primera decisin que debe tomar el mdico es la de determinar si la administracin del
antimicrobiano est indicada o no, entonces se debe hacer la seleccin adecuada.
Por supuesto, la mayora de las veces no se cuenta con todos los elementos que se han descrito
para identificar el agente causal y se est en la disyuntiva de imponer un tratamiento
antimicrobiano de forma emprica, lo que en ningn modo significa que sea anticientfica.
El tratamiento emprico est justificado cuando al momento de imponerlo se ignora el agente, ya
sea porque no es posible hacer el estudio o no se tienen los resultados y el inicio del tratamiento
no puede demorarse.
Fuera de estas razones, es preferible esperar y comenzar el tratamiento especfico una vez
identificado el germen causal.
2. Efecto posantibitico:
En diversas ocasiones, los antimicrobianos se administran de acuerdo a un rgimen intermitente,
de manera que se producen muchos perodos durante los cuales no hay antimicrobiano presente
en los tejidos ni en los lquidos orgnicos y sin embargo la quimioterapia establecida contina
siendo eficaz.
Eagle demostr este fenmeno hace muchos aos cuando inform que muchos microorganismos
Gram positivos no volvieron a proliferar durante varias horas despus de exponerlos a la
penicilina, hecho este que hoy se conoce como efecto posantibitico. Es decir, que aunque no se
erradiquen todos los microorganismos infectantes, estos no proliferan nuevamente durante
varias horas despus de la exposicin a una concentracin por encima de la CIM.
Prcticamente todos los antimicrobianos muestran este efecto frente a microorganismos Gram
positivos, pero solo algunos lo presentan frente a bacterias Gram negativas. Los
aminoglucsidos y las nuevas quinolonas (norfloxacino, ofloxacina y ciprofloxacina), muestran
este efecto frente a grmenes Gram positivos y negativos.
Tambin se ha visto que en la fase de exposicin posantibitica los microorganismos son ms
sensibles a la destruccin por los leucocitos.
3. Combinaciones de drogas antimicrobianas:
Se debe usar un solo antimicrobiano siempre que sea posible. Salvo en contadas excepciones en
pacientes muy graves, las combinaciones de antimicrobianos no son ms eficaces que el
tratamiento con una sola droga.
En aquellos casos donde se requiera la combinacin de antimicrobianos hay que tener presente
que la situacin y la decisin mdica puede complicarse seriamente.
Es por eso que es importante conocer los posibles efectos de las combinaciones de
antimicrobianos, por tratarse de un requisito indispensable a la hora de la indicacin del
tratamiento mdico adecuado.

Clsicamente se conocen 4 grandes efectos de estas asociaciones antimi-crobianas:
a. Sinergismo: Este efecto aparece cuando se combinan 2
antimicrobianos que actan en forma y sitios diferentes de
la clula bacteriana y cuyo resultado es la multiplicacin de
sus acciones. Ejemplo: penicilinas y aminoglucsidos.
b. Sumacin y/o adicin: Constituye la suma de la accin de
un compuesto antimicrobiano con otro. Se produce cuando
se utilizan antimicrobianos que poseen el mismo
mecanismo de accin. Ejemplo: penicilinas y
cefalosporinas.
c. Competencia: Se manifiesta cuando se utilizan 2
antimicrobianos cuyos mecanismos de accin son
diferentes (bacteriostticos con bactericidas), pero la
accin de uno no ayuda al otro, ganando por competencia
el bacteriosttico sobre el bactericida. Ejemplo: penicilinas
y tetraciclinas. Se debe recordar que el efecto bactericida
de un antimicrobiano se manifiesta en mayor grado frente
a grmenes con crecimiento rpido. S se asocia un
bacteriosttico cuyo mecanismo de accin es reducir la
multiplicacin patgena, establecer una competencia que
afectar el efecto bactericida del primero.
d. Antagonismo: Cuando se combinan 2 agentes
antimicrobianos que proporcionan un efecto mucho menor
que el que producira el agente, de ellos, ms efectivo, si
se empleara solo. Ejemplo: cicloserina con tetraciclinas o
cloranfenicol.
El uso frecuente de combinaciones o de antimicrobianos de amplio espectro cubre la imprecisin
diagnstica, ofrece una falsa sensacin de seguridad y tiene las siguientes desventajas:
- Mayor costo del tratamiento.
- Aumento de la tasa de superinfecciones.
- Aumento de las bacterias resistentes a los antimicrobianos.
- Aumento de las reacciones adversas debidas a las interacciones.
- Aparicin de antagonismos entre antimicrobianos.
4. Farmacocintica:
Conocer de los procesos de absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de los
antimicrobianos tiene mucho valor en el xito del tratamiento.
La va de administracin est en dependencia de la absorcin y de la gravedad de la infeccin.
En las infecciones severas se utiliza la va parenteral: endovenosa (EV) lenta o en infusin
continua. En infecciones ligeras o moderadas se puede comenzar con la va oral y si la absorcin
del medicamento por esta va es ptima. No se debe olvidar que en algunos casos la
administracin con alimentos reduce la biodisponibilidad oral como ocurre con las tetraciclinas.
La distribucin hstica de los antimicrobianos depende de muchos factores como liposolubilidad,
unin a protenas plasmticas, perfusin del tejido u rgano donde est localizada la infeccin,
etc.

Los antimicrobianos con escasa unin a protenas plasmticas se distribuyen ampliamente,
aunque hay excepciones como los aminoglucsidos que, aunque se unen poco a las protenas
plasmticas, su tamao molecular hace que se reduzca su distribucin en el organismo.
La biotransformacin puede ocurrir en el hgado (fenicoles, macrlidos, nitroimidazoles,
lincosamidas), otros lo hacen en el rin, en el intestino; algunos se convierten en metabolitos
activos, mientras que otros se inactivan en este proceso.
Su excrecin puede ser a travs del rin exclusivamente (cloranfenicol, sulfonamidas,
nitrofurantona y la vancomicina) o por el rin y la va biliar (betalactmicos, aminoglucsidos,
quinolonas, tetraciclinas, lincosamidas y rifamicinas), aunque esta ltima, en caso de
obstruccin, reduce la eficacia del antimicrobiano.
5. Dosificacin y duracin del tratamiento:
Los errores ms frecuentes en el tratamiento con antimicrobianos estn relacionados con las
dosis, los intervalos entre ellas, adems de realizarse cambios antes de que transcurran 48h de
haber comenzado la administracin, sin tener justificacin para hacerlo.
Las dosis no pueden determinarse en trminos fijos, por eso se utilizan rangos de dosis. Es
igualmente perjudicial el exceso que el defecto en la dosificacin. Se explica qu ocurre en
ambos casos:
- Si se duplica la dosis o se aumenta la frecuencia de administracin se puede acercar a niveles
txicos que pueden resultar peligrosos, sobre todo si el antimicrobiano posee un estrecho
margen de seguridad.
- Si se administra la mitad de la dosis o se duplican los intervalos, el nivel srico del
medicamento se aleja de la CIM lo que puede provocar fracasos en el tratamiento y favorecer la
resistencia bacteriana.
En cuanto a la duracin del tratamiento, generalmente bastan de 3 a 5 das para observar el
inicio del efecto beneficioso del antimicrobiano. Si al transcurrir el tiempo mnimo no hay
respuesta adecuada, debe considerarse un cambio de antimicrobiano, previamente deben
descartarse las causas posibles que entorpecen su accin.
Un tratamiento excesivamente prolongado incrementa la posibilidad de efectos adversos, la
aparicin de resistencia y los costos.
Factores dependientes del hospedero
1. Localizacin de la infeccin:
Generalmente, en los tejidos accesibles y bien perfundidos se obtienen concentraciones hsticas
mayores y en los que son poco accesibles como ojo, huesos, meninges puede ser necesaria la
instilacin local, adems de la administracin sistmica.
El deterioro de la circulacin o la isquemia pueden afectar la llegada de los antimicrobianos al
foco de infeccin.
La inflamacin menngea puede incrementar las concentraciones del frmaco a este nivel.
2. Condiciones del foco:
La presencia de pus, el medio cido o hipxico puede favorecer la inactivacin de los
antimicrobianos (aminoglucsidos, glicopptidos), otros como las tetraciclinas y la
nitrofurantona son ms activos en medios cidos.
Un cuerpo extrao (prtesis articular, vlvulas cardacas, sonda uretral permanente, litiasis biliar
o renal) pueden interferir la accin antimicrobiana, pues los microorganismos se acumulan en su
superficie y se cubren de una capa de glicocliz que los protege de los leucocitos y del agente
antimicrobiano.

Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano
1. Del microorganismo:
a. Desarrollo de resistencia.
b. Infeccin dual al principio (detectar y solo tratar una).
c. Superinfeccin.
d. Reporte errneo de la susceptibilidad del microorganismo.
2. Del antimicrobiano:
a. Seleccin inadecuada.
b. Va de administracin y dosis inadecuada.
c. Nivel en sangre y tejido inadecuado (por mala absorcin, inactivacin local, etc.).
3. Del paciente:
a. Abscesos de pus no drenados.
b. Cuerpo extrao infectado o retenido.
c. Inmunodeficiencia.
Con todos estos elementos es posible establecer una adecuada poltica de uso de
antimicrobianos de forma institucional que permita asegurar un uso adecuado de estas drogas.
Bibliografa
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th

Protocolos de tratamiento antimicrobiano

Antimicrobianos en las unidades de terapia intensiva Peditrica
Dra. Ivette Prnce Martnez
Una de las decisiones ms usuales para el intensivista que maneja al paciente crtico ingresado
es la eleccin del antimicrobiano adecuado para el tratamiento de una infeccin, bien sea
adquirida en la comunidad o nosocomial.
Es conocido que, dependiendo del tipo de Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UTIP), sea
polivalente o quirrgica, la gravedad de los pacientes, patologa de base, etc., ms de 80% de
los pacientes reciben uno o ms antimicrobianos y hay autores que plantean que alrededor de
50% de estos tratamientos antimicrobianos impuestos son reconocidos, en valoraciones
posteriores, que no estaban justificados en relacin a la existencia de un proceso infeccioso
bacteriano de base, sino que eran debido a otras causas de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) no infecciosa, fiebre central, tumoral, medicamentosa, situacin de bajo gasto, etc.
Si en algn momento se hace difcil esta decisin es en este, donde la mayora de las veces el
intensivista tiene que enfrentarse no solo a los elementos planteados en los captulos
precedentes, sino tambin a los derivados del diagnstico cada vez ms complejo de los
procesos infecciosos, sobre todo en el paciente ingresado en el hospital con sospecha de
infeccin nosocomial y patologa severa de base, en ocasiones crnica, sometido a
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y que, la mayora de las veces, ya ha
recibido varios antimicrobianos previamente.
A esto se suma que, el tratamiento antimicrobiano a escoger tiene que ser emprico, pues la
gravedad del cuadro presente no permite esperar resultados confirmativos ms especficos.
Surge entonces el dilema nacido de la duda y la difcil eleccin. Hacer frente a esta situacin
exige el cumplimiento de una poltica de antibiticos dentro del hospital, con la aceptacin de
medidas que previamente por consenso, el colectivo del servicio disee las estrategias de
acuerdo a la situacin particular de cada hospital.
Elementos de la infeccin nosocomial en los nios
1. Su gravedad est en relacin no solamente con el microorganismo patgeno, sino
tambin con la edad, en relacin con su peor respuesta inmunolgica.
2. Los patgenos intrahospitalarios predominantes son los aerobios Gram positivos.
3. La infeccin nosocomial ms frecuente es la bacteriemia relacionada con catter, seguida
de la infeccin respiratoria y, por ltimo, la infeccin del tracto urinario.
4. Existe mayor riesgo de bacteriemia y elevadas tasas de mortalidad con las localizaciones
infecciosas secundarias (meningitis).
Elementos a considerar para el tratamiento antibacteriano emprico
Para establecer un tratamiento antimicrobiano emprico se deben tener en cuenta las siguientes
circunstancias:
- Localizacin del proceso infeccioso.
- Ecologa bacteriana.
- Patrones de resistencia en la unidad de Cuidados Intensivos.
- Gravedad de la enfermedad de base.
- Estado inmunolgico del paciente.
- Utilizacin previa de antimicrobianos.
- Suficiencia del funcionamiento de rganos y sistemas.
- Posibles interacciones con otras drogas.
- Estada hospitalaria.
- Situaciones especiales (existencia de prtesis, cateterismos, procederes agresivos, etc.)
Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las infecciones
relacionadas con catter
Definiciones
Por su importancia es necesario explicar los conceptos siguientes:
a. Flebitis:
Presencia de signos inflamatorios de mltiples causas en/o
alrededor del sitio de insercin del dispositivo
intravascular.
b. Infeccin relacionada con el catter:
Presencia de microorganismos en algn segmento del
catter (determinado por mtodos cuantitativos o
semicuantitativos).
c. Bacteriemia relacionada con el catter:
Presencia del mismo microorganismos en un segmento del
catter y en el hemocultivo.
d. Sepsis relacionada con el catter:
Presencia del mismo germen en el catter y en el
hemocultivo asociado, adems, a signos de respuesta
inflamatoria sistmica.
e. Factores de riesgo
f. - Edad extrema de la vida (recin nacido).
g. - Alteraciones de los mecanismos de defensa (inmunodeficiencia).
h. - Severidad de la enfermedad subyacente.
i. - Focos de infeccin variados.
j. - Colonizacin por estafilococos.
k. - Estada hospitalaria mayor de 14 d (modificacin de la flora).
l. - Alimentacin parenteral.
m. - Tipo de catter.
n. - Lugar de insercin del catter:
o. Femoral (zona de muy fcil contaminacin).
p. Antecubitales (zona de preferencia).
q. Yugular o subclavia.
r. - Tcnica de insercin.
s. - Duracin del cateterismo (no ms de 7-8 d habitualmente)
t. - Insercin de urgencia (violacin justificada de las normas de asepsia y antisepsia).
u. - Dilucin y velocidad de infusin de los medicamentos.
v. - Cuidados del catter.
Etiologa
Los agentes causales ms frecuentes pueden aparecer en:
1. Infecciones locales:
- Grmenes Gram positivos afectan en 51%.
- Grmenes Gram negativos afectan en 41%.
- Grmenes mixtos afectan en 30%.
- Hongos afectan en 2%.
2. Infecciones sistmicas:
- Grmenes Gram positivos afectan en un 63%
- Grmenes Gram negativos afectan en un 28%
- Grmenes mixtos afectan en un 12%
- Hongos afectan en un 6%
En este medio segn los mapas microbiolgicos del hospital, los grmenes que ms afectan son:
1. Staphylococcus aureus.
2. Staphylococcus coagulasa negativo.
3. Staphylococcus faecalis.
4. Enterobacter.
5. Pseudomona aeruginosa.
6. Candida albicans.
En la infeccin por catter debe realizarse una vigilancia extrema que incluye:
a. Realizacin de cultivos de piel:
- Antes de la insercin.
- Durante la insercin.
- Despus de la insercin.
b. Realizacin de cultivos del catter y de la sangre del
paciente:
- Del tapn.
- Del acople exterior.
- Hemocultivo de sangre.
- Coloracin Gram de la punta del catter.
c. Inspeccin activa del sitio de insercin en bsqueda de
signos de infeccin.
En la tabla 5, se realiza la propuesta de uso de antimicrobianos para estas infecciones.
Tabla 5. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianoa en las infecciones relacionadas
con catter

Los microorganismos responsables estn representados por:
Gram positivos:
- Staphylococcus coagulasa negativos.
- Staphylococcus aureus.
- Streptococcus faecalis.
Gram negativos:
- Enterobacter
- P. aeruginosa
- Hongos como la Candida albicans.
Ante un cuadro clnico de sepsis con sospecha de infeccin a nivel del catter est indicado el
tratamiento antimicrobiano emprico con cefalosporinas de 3 generacin:
- ceftriaxone: 100 mg/Kg/d c/ 12-24 h durante 10 d
- cefotaxima: 100 - 200 mg/Kg/da c/ 6-8 horas durante 10 das
- ceftazidima: 90-150 mg/Kg/da c/ 8 horas durante 10 das
Si se sospecha infeccin por estafilococos debe asociarse:
vancomicina o amikacina
60 mg/ Kg/d durante 10 d 15 mg/Kg/d durante 10 d

Alternativas:
- Meronen: 20-40 mg/Kg/dosis durante 10 d
- Cefepime: 150 mg/Kg/ d cada 8 h durante 10 d

Si existe sospecha de infeccin por hongos utilizar anfotericin B a dosis de: 1 mg/Kg/d durante
10 d
Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las neumonas
bacterianas graves en UTIP
Dentro del heterogneo grupo que conforman las enfermedades respiratorias, las neumonas
cargan sobre s la responsabilidad de ser causantes del mayor nmero de muertes en las edades
peditricas, sobre todo en los nios de pases subdesarrollados.
Clasificacin y etiologa
Pueden clasificarse por las causas que las originan y pueden ser:
1. Neumona adquirida en la comunidad:
a) En nios entre 1 y 3 meses:
- Chlamydia trachomatis
- Streptococcus grupo A
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Escherichia coli
b) En nios entre 3 meses y 1 ao:
c) En nios entre 1 y 5 aos:
- Mycoplasma pneumoniae
- Haemophylus influenzae
d) En nios mayores de 5 aos:
- Haemophylus influenzae
2. Neumonas intrahospitalarias y/o asociadas a la ventilacin
mecnica:
a) Grmenes Gram positivos

b) Grmenes Gram negativos
- Pseudomona aeruginosa
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter
- Serratia marcescens
Las complicaciones pueden ser:
1. Locales:
- Derrame pleural y empiema
- Neumatoceles
- Neumotrax
- Atelectasias
- Edema pulmonar
- Fstulas broncopleurales
- Absceso pulmonar
2. Sistmicas:
- Infeccin extrapulmonar a partir del foco neumnico (miocarditis, meningoencefalitis, etc.)
- Sepsis y/o sepsis severa
- Shock sptico

Factores a evaluar en la neumona intrahospitalaria para un tratamiento
antimicrobiano
1. Lugar donde fue adquirida:
- Servicio abierto de hospitalizacin o en la propia UTIP
2. Afecciones previas del paciente:
- No infeccioso o infeccioso (respiratoria o no respiratoria)
3. Enfermedad de base:
- Cardiopata congnita
- Asma bronquial
- Enfermedades neurolgicas
- Afecciones hematolgicas
- Inmunosupresin
4. Uso de antimicrobianos previos.
5. Estada hospitalaria.
6. Procederes invasivos utilizados:
- Ventilacin mecnica
- Sondaje nasogstrico
- Abordajes venosos
- Intervenciones quirrgicas
7. Mapa microbiano.
8. Estudios microbiolgicos del paciente.

En las tablas 6 y 7se presentan las propuestas de tratamiento en estas infecciones.
Tabla 6.Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en la neumonas

Tabla 7. Propuesta teraputica para el uso de los antimicrobianos en las neumonas
nosocomiales

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en las meningoencefalitis bacterianas
agudas
Las meningoencefalitis bacterianas agudas (MBA) representan en las edades peditricas casi la
totalidad de las entidades responsables del sndrome neurolgico infeccioso y una de las ms
graves infecciones a las cuales se enfrentan los mdicos en el ejercicio de su profesin.
Hasta hace poco tiempo esta entidad era considerada una enfermedad mortal. Con el
advenimiento de potentes antimicrobianos y el mejor conocimiento de su fisiopatologa se ha
logrado disminuir las tasas de mortalidad. Por otra parte, la posibilidad de ofrecer
inmunizaciones efectivas contra algunos de los grmenes causales de MBA, ha permitido
disminuir las cifras de morbilidad. Esta circunstancia tambin ha modificado la prevalencia de
algunos de los agentes etiolgicos responsables ya que grmenes, en otros tiempos frecuentes,
han sido desplazados.
En la actualidad constituye motivo de preocupacin la resistencia bacteriana a los
antimicrobianos, principalmente por el incremento de cepas de Streptococcus pneumoniae
resistentes a penicilinas y cefalosporinas.
El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento orientado empricamente sobre la
posible etiologa de la afeccin son los pilares de una conducta mdica de la que, en ocasiones,
puede depender la vida del paciente. Posteriormente, la teraputica definitiva se tomar
atendiendo a los resultados microbiolgicos que se obtengan.
Los primeros momentos son definitorios para el enfermo, sobre todo si es un nio, pues se
reconoce que a estas edades ningn signo es patonogmnico de la enfermedad, por lo que su
identificacin requiere de un alto nivel de sospecha por parte del pediatra que atiende el caso.
Definiciones
Meningitis bacteriana:
Es la inflamacin de las meninges resultante de una infeccin de origen bacteriano. Hay
evidencia de patgenos bacterianos en el lquido cefalorraqudeo (LCR). La semiologa es
variable y depende de la edad del nio, duracin de la enfermedad, del germen causal y las
condiciones del husped; no tiene signos patognomnicos, por lo que ante su sospecha es
necesario realizar un diagnstico y tratamiento precoz. Puede resultar en dao cerebral, prdida
de la audicin o trastornos del aprendizaje, entre otros.
Meningitis asptica:
Es la meningitis sin evidencia de patgeno bacteriano detectable en LCR por las tcnicas de
laboratorio habituales. Se describi, inicialmente, como un sndrome agudo con signos
compatibles con meningitis, pleocitosis, ausencia de bacterias en los cultivos de LCR y una
evolucin relativamente corta y benigna. Generalmente es de etiologa viral, probablemente
causada por enterovirus, adenovirus o virus herpes. Hoy en da, abarca un amplio espectro de
etiologas infecciosas (virus, micobacterias, hongos) y no infecciosas (enfermedades malignas,
colagenopatas, traumatismos, toxinas directas, intoxicaciones, frmacos, enfermedades
autoinmunes, y otras).
Meningitis parcialmente tratada:
Es el trmino que quizs haya ocasionado mayor confusin al momento de definir la meningitis
bacteriana. Normalmente se utiliza para describir una infeccin del sistema nervioso central, en
pacientes que han recibido antibiticos por va oral, previa al momento del diagnstico.
En este caso, muchos autores piensan que la administracin de antibiticos puede producir
modificaciones en los valores del estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo de pacientes con
signos o sntomas de meningitis, y que estos cambios pueden dificultar la adecuada
interpretacin del mismo, ya que el clnico puede suponer que la ausencia de las alteraciones
clsicas de meningitis bacteriana en el citoqumico, es debida a la recepcin previa de los
antibacterianos y no al hecho que la meningitis pueda ser de otra causa. A tal efecto hay que
aclarar que la recepcin previa de antibiticos slo puede alterar la coloracin Gram o el
resultado del cultivo, pero nunca ocasionar modificaciones del examen citoqumico.
Otro aspecto importante a considerar es que muy pocos antibiticos administrados por va oral
logran penetrar adecuadamente al sistema nervioso central y, por ende, esterilizar el LCR. En
este sentido habra que determinar con exactitud cul antibitico ha recibido el paciente para
saber si el mismo ha sido o no capaz de esterilizar el lquido cefalorraqudeo, solo con el
propsito de entender que el patgeno no haya podido ser identificado en la coloracin Gram o
aislado en el cultivo y no para explicar hallazgos en el examen citoqumico que no sean
compatibles con meningitis bacteriana. Por ltimo, si el trmino fuese adecuado en esencia, los
pacientes solo deberan completar los das de terapia especfica que falten desde el momento en
que se hace el diagnstico y no recibir el ciclo completo de antibiticos como siempre sucede.
En definitiva este trmino solo debe usarse para referirse a aquellos casos en los cuales se
sospecha meningitis bacteriana, pero que presentan cultivos estriles, posiblemente como
resultado de antibioticoterapia previamente recibida; pero en ningn caso debe orientar la
conducta teraputica a ser utilizada.
Meningitis bacteriana linfocitaria:
La gran mayora de los pacientes con meningitis bacteriana presentan hallazgos tpicos en el
examen citoqumico del lquido cefalorraqudeo que permiten identificar con bastante certeza la
etiologa del proceso. Entre estos hallazgos est el aumento importante de las clulas a nivel del
LCR, generalmente a expensas de los leucocitos polimorfonucleares. Sin embargo, existen
algunos casos en los cuales se produce la elevacin del conteo celular (en ocasiones no tan
intenso) pero a expensas de los linfocitos o monocitos; y sin embargo, se est en presencia de
una meningitis bacteriana y no de una meningitis viral, como sera lgico suponer. En estos
casos, es de ayuda para el diagnstico la elevacin de

las protenas y el descenso de la glucosa en el LCR. Puede verse en infecciones por Salmonella,
Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, entre
otros.
Etiologa
El 80% de las meningitis bacterianas (MEB) son causadas por los siguientes patgenos:
- Haemophilus influenza tipo b
- Neisseria meningitidis
Tratamiento
El tratamiento de la meningitis bacterianas (MEB) se inicia inmediatamente despus de una
puncin lumbar (PL) diagnstica o en aquellos casos con fuerte sospecha y que estn
severamente afectados (donde est contraindicada la PL).
Para esto, se deben escoger antimicrobianos con efectividad probada contra los agentes
etiolgicos ms frecuentes, en dosis adecuadas y esquemas de administracin correctos, con el
objeto de lograr una actividad bactericida que permita erradicar la bacteria del LCR.
En la seleccin del antimicrobiano ms adecuado, se deben necesariamente tomar en
consideracin varios aspectos:
a. El conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los
antibiticos a ser utilizados.
b. La edad del paciente.
c. La epidemiologa de la zona en la que se encuentra.
d. Los patrones de resistencia bacteriana locales.
e. La utilidad que pueden tener algunos exmenes paraclnicos para orientar la teraputica
a ser utilizada.
En la tabla 8, se hace una propuesta de tratamiento en estas infecciones.
Tabla 8. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en las meningoencefalitis
bacterianas (MEB)

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente neutropnico
severo
Con la utilizacin de tratamientos cada vez ms intensivos y con mayor potencial curativo, se
han incrementado las posibilidades de supervivencia as como la calidad de vida de los pacientes
oncolgicos.
Esta mayor agresividad en los tratamientos ha determinado, sin embargo, que aumente el
nmero de pacientes inmunocomprometidos y con un alto grado de inmunosupresin.
Las infecciones son una complicacin frecuente en estos pacientes y pueden condicionar la
evolucin de la enfermedad de base. De hecho, ellas constituyen la causa ms frecuente de
ingreso y estn implicadas como causa directa de la muerte hasta en un 30% de los casos.
Se ha podido precisar que una gran variedad de microorganismos ocasionan inmunosupresin en
el husped. Esto quiere decir que el husped muestra una respuesta inmune debilitada ante
antgenos no relacionados con el microorganismo infectante. Los microorganismos patgenos
que pueden multiplicarse en los macrfagos o en el tejido linftico (virus, ciertas bacterias y
protozoos) pueden desarrollar este fenmeno. As, durante el sarampin, los pacientes con la
prueba de la tuberculina positiva se transforman en tuberculina-negativos de forma
momentnea. Tambin se puede detectar una depresin en la respuesta de los linfocitos T y B a
diferentes antgenos en individuos infectados con el virus de las paperas, de la gripe, Epstein-
Barr o citomegalovirus. Otro ejemplo claro es el proporcionado por el VIH, capaz de infectar y
alterar gravemente las funciones de los linfocitos T-CD4.
Es importante, por tanto, que el mdico que trate a estos pacientes est familiarizado con las
opciones para el tratamiento antimicrobiano emprico a utilizar.
Asociacin de antimicrobianos
En el tratamiento del paciente neutropnico severo es muy comn el uso de combinaciones o
asociaciones de drogas antimicrobianas. Las asociaciones de antibacterianos pueden resultar
muy ventajosas e incluso imprescindibles en el tratamiento de muchas de estas y otras
infecciones hospitalarias si se cumplen los siguientes principios:
- Conocer el fundamento de la asociacin.
- Elegir las dosis y los antibacterianos adecuados.
- Limitar la asociacin al tiempo mnimo necesario.
Los motivos que justifican asociar 2 o ms antibacterianos son:
1. Evitar la seleccin de mutantes resistentes. La asociacin de 2 antibacterianos con
diferente mecanismo de accin reduce la posibilidad de seleccin de una mutante que
sea simultneamente resistente a ambos. Uno de los aspectos de mayor importancia
cuando se prescribe una asociacin de antibacterianos con el objeto de evitar la
seleccin de resistencias es entender que sta slo tiene sentido en la fase inicial del
tratamiento, cuando la carga bacteriana es muy elevada. Tras los primeros 3 a 5 das de
tratamiento debe plantearse siempre el paso a un rgimen de monoterapia con objeto de
reducir la presin selectiva sobre la flora bacteriana de las mucosas.
2. Obtener un efecto sinrgico. Cuando la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de un
antibacteriano frente a un determinado microorganismo se halla muy prxima a su
concentracin en el foco de la infeccin, es necesario considerar la posibilidad de realizar
asociaciones con objeto de obtener un efecto sinrgico. Esta situacin se observa en
infecciones por Enterococcus o por muchos bacilos Gram negativos no fermentadores
(Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas) y en infecciones por cualquier otro
microorganismo localizadas en lugares poco accesibles al antibacteriano, como es el caso
de la endocarditis. Las asociaciones de un aminoglucsido con un antibacteriano que
acte sobre la sntesis de la pared bacteriana (betalac-
tmicos, glicopptidos, fosfomicina) o de estos entre s y la asociacin de sulfametoxazol
con trimetoprina generalmente son sinrgicas.
3. Aumentar el espectro de actividad antimicrobiana. Existen al menos 3 situaciones que
pueden justificar la eleccin de un tratamiento emprico inicial de espectro
antimicrobiano amplio obtenido con la asociacin de 2 o ms antibacterianos:
- La infeccin que cumple criterios de gravedad inmediata (shock o fracaso de un rgano).
- La infeccin polimicrobiana con participacin de flora mixta (aerobia y anaerobia).
- La infeccin en el enfermo que padece una inmunodepresin grave.
4. Eliminar poblacin bacteriana de erradicacin difcil. El trmino difcil engloba a
determinadas poblaciones de bacterias cuya respuesta a los antibacterianos no se
correlaciona necesariamente con el valor de la CIM obtenido in vitro con los mtodos
estndar. Se trata de las variantes de colonia pequea de S. aureus y de
microorganismos que crecen en el citoplasma celular o se hallan en la capa profunda de
una biopelcula. Estos microorganismos son la causa de la inmensa mayora de recidivas
que se observan en clnica. An no se dispone de suficientes datos como para establecer
recomendaciones precisas sobre posibles asociaciones de antibacterianos potencialmente
eficaces. La rifampicina y en menor medida algunas fluoroquinolonas, las cefamicinas y
el imipenem muestran cierto grado de actividad frente a bacterias quiescentes.
5. Reducir la liberacin de endotoxinas. La cantidad de endotoxinas liberadas por la accin
de los antibacterianos sobre una poblacin de bacterias Gram negativas (BGN) vara
ampliamente segn el antibacteriano empleado, y no se correlaciona con la rapidez e
intensidad del efecto bactericida. Los betalactmicos que se unen a la Protena Fijadora
de penicilina 1, y sobre todo los que lo hacen a la Protena Fijadora de penicilina 3,
producen una importante liberacin de endotoxinas, superior a la originada por la accin
de las fluoroquinolonas. Los aminoglucsidos y las polimixinas, a pesar de ejercer un
efecto bactericida rpido, producen la liberacin de una escasa cantidad de endotoxinas.
Es posible, por otro lado, que el carcter catinico de estos antimicrobianos les permita
fijar las molculas de endotoxinas. Desde el punto de vista terico cabe especular que el
tratamiento con la asociacin de un betalactmico y un aminoglucsido liberar una
menor cantidad de endotoxina que la monoterapia con un betalactmico, tal como se ha
observado in vitro. Adems, es razonable pensar que la importancia de este hecho
puede resultar crtica en el paciente que se halla en estado de pre-shock sptico. No
existe por el momento evidencia clnica de este posible efecto beneficioso.
Los inconvenientes de asociar antibacterianos son fcilmente medibles en trminos de costos,
toxicidad y aparicin de flora resistente en la superficie de las mucosas; en cambio, las
potenciales ventajas que se han comentado son a menudo difciles de alcanzar y siempre difciles
de objetivizar.
En la tabla 9, se muestra la propuesta de uso de antimicrobianos en las infecciones de pacientes
neutropnicos severos.
Tabla 9. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos empricos en el tratamiento de
infecciones en pacientes neutropnicos severos

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Antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas
Dr. Francisco Varona Rodrguez
Dr. Juan Iglesias Sols
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa ms frecuente de consulta a los servicios
peditricos. Ellas constituyen un complejo y heterogneo grupo de enfermedades causadas por
distintos grmenes que afectan el aparato respiratorio, describindose las entidades de acuerdo
al lugar donde predominan los sntomas, aunque en menor medida puede haber afectacin en el
resto del mismo.
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones de las IRA, pero la ms utilizada es la de Denny y Clyde
modificada, por lo til que resulta para el diagnstico y el manejo teraputico de los enfermos.
1. Infecciones respiratorias agudas altas: Son aquellas que
afectan las estructuras situadas por encima de la epiglotis.
Pueden ser:
a) No complicadas:
- Rinofaringitis aguda (catarro comn).
- Faringoamigdalitis aguda con ulceraciones o vesculas.
- Faringoamigdalitis aguda con exudados o membranas.
b) Complicadas:
- Otitis media.
- Absceso periamigdalino y/o retrofarngeo.
- Sinusitis.
- Adenitis asociada.
- IRA baja asociada.
2. Infecciones respiratorias agudas bajas. Son aquellas que
afectan a la epiglotis y/o estructuras situadas por debajo
de la misma.
a) No complicadas:
- Sndromes crupales infecciosos:
Laringitis espasmdica.
Epiglotitis.
Laringitis.
Laringotraquetis.
Laringotraqueobronquitis.
- Bronquitis y traqueobronquitis.
- Neumonas (lobares y bronconeumonas).
- Bronquiolitis.
b) Complicadas:
- Atelectasias.
- Empiemas.
- Absceso pulmonar.
- Mediastinitis.
- Pericarditis.
- Neumotrax.
- Edema pulmonar no cardiognico.
- Traquetis bacteriana.
Etiologa
1. Virus. Son los agentes predominantes, representan el 90
%, tanto en las IRA altas como en las bajas. La infeccin
viral puede causar por s misma una enfermedad leve o
grave, o puede complicarse favoreciendo una posterior
infeccin bacteriana. Entre los ms frecuentes se
encuentran:
- Virus sincitial respiratorio (VSR).
- Parainfluenza.
- Influenza.
- Adenovirus.
- Rinovirus.
- Coronavirus.
- Enterovirus (sobre todo los coxsackie).
2. Bacterias: Son importantes tanto como invasores primarios
que secundarios. Representan el 10% causa en estas
infecciones. La neumona bacteriana es una causa
importante de mortalidad en el nio pequeo.Entre los
grmenes causales ms importantes se encuentran:
- Streptococcus beta hemoltico (Grupos A y B)
- Haemophylus influenzae (Tipo b)
- Legionella pneumophila
- Chlamydia pneumoniae
- Otros
Factores de riesgo
1. Demogrficos:
- Sexo masculino (relacionado inversamente con la edad).
- Edad (menores de 5 aos y, sobre todo, en los Recin Nacidos y menores de un ao).
2. Socio-econmicos:
- Ingresos familiares bajos.
- Bajo nivel educativo de los padres.
- Residencia urbana.
3. Ambientales:
- Exposicin al humo (contaminacin domstica, atmosfrica, humo ambiental de tabaco).
- Hacinamiento.
- Exposicin al fro y a la humedad.
- Otras condiciones adversas del ambiente.
4. Nutricionales:
- Bajo peso al nacer.
- Desnutricin proteico-energtica (DPE).
- Fallo de lactancia materna.
- Bajos niveles de vitamina A y otros micronutrientes.
5. Otros:
- Patrones culturales.
- Tabes.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con rinofaringitis
infecciosa aguda
Definicin
La rinofaringitis infecciosa engloba un complejo sintomtico de las vas areas superiores que
responde a entidades especficas descritas en otros momentos como: catarro o resfro comn,
rinitis, rinofaringitis catarral aguda y rinofaringitis infecciosa febril.
Es la enfermedad infectocontagiosa viral que el ser humano padece con mayor frecuencia en el
transcurso de su vida.
Generalmente la infeccin tiene curso autolimitado, afecta a personas de cualquier edad, sexo,
raza o condicin socioeconmica. Es una enfermedad universal. Los nios presentan como
promedio de 3-8 episodios anuales, con mayor frecuencia entre las edades preescolares. Son
ms frecuentes en el invierno, y en los trpicos durante las pocas de lluvia.
Etiologia
Las causas de estas infecciones pueden ser:
1. Virus:
- Parainfluenza.
- Sincitial respiratorio.
- Coronavirus.
2. Bacterias:
- Mycoplasma pneumoniae.
- Chlamydia pneumoniae.
- Streptococcus beta hemoltico grupo A
Complicaciones
Por ser casi siempre una enfermedad autolimitada, solo un pequeo porciento de nios sufre
complicaciones. Cuando estas se presentan obedecen al resultado de una infeccin bacteriana.
Las ms frecuentes son:
- Otitis media aguda purulenta
- Sinusitis maxilar
- Adenoiditis del lactante.
- Rinitis purulenta.
- Etmoiditis.
- Adenitis cervical.
- Laringitis.
- Crups.
- Neumona.
El carcter purulento de la secrecin nasal (comnmente identificado como una complicacin
debida a sobreinfeccin bacteriana) es el resultado de la presencia de epitelio decamado y de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) que aparecen en respuesta a la infeccin. Por tanto, no
indica necesariamente, sobreinfeccin bacteriana, a menos que est acompaado por
exacerbacin de la fiebre, reaparicin de la misma o que este cambio en la secrecin nasal
ocurra ms all del tiempo habitual de la resolucin del resfro (10 d).
Su diagnstico es eminentemente clnico. El antecedente epidemiolgico (cuadro similar en otro
miembro de la familia o contacto del nio) es muy til para realizar el mismo.
Manejo del paciente
La conducta teraputica est dirigida al aislamiento del enfermo para disminuir el riesgo de
contagio y hacia el alivio de los sntomas. Para ello se recomiendan:
1. Tratamiento preventivo:
- Vacunacin (el nmero de virus antignicamente diferentes dificulta disponer de vacunas
altamente eficaces).
- Aislamiento del enfermo.
2. Tratamiento sintomtico:
- Reposo en la fase aguda.
- Ofrecer abundantes lquidos.
- Humectar el aire a travs de vaporizaciones.
- Limpieza de la nariz con solucin salina fisiolgica.
- Analgsicos y antipirticos.
- Movilizacin frecuente de las secreciones respiratorias.
3. Tratamiento especfico:
- Los medicamentos antivirales disponibles son poco efectivos y muy txicos.
- Habitualmente no se obtiene ningn beneficio con el uso de antimicrobianos (solo estn
indicados para tratar las complicaciones).
- Los expectorantes, fluidificantes y mucolticos no tienen eficacia demostrada.
- Se sabe que los sntomas nasales del resfro comn no interfieren a la histamina, sino a las
kininas, por lo cual no hay razn para emplear antihistamnicos en su tratamiento.
- La tos es un mecanismo defensivo del aparato respiratorio mediante el cual se limpian las
vas areas por lo que resulta contraproducente emplear antitusgenos.

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con
faringoamigdalitis aguda
Definicin
Cualquier proceso inflamatorio de aparicin brusca en la esfera del anillo linftico de Waldeyer se
debe considerar como una amigdalitis aguda, aunque de manera habitual se identifica con este
trmino los procesos localizados en las amgdalas palatinas, y como adenoiditis aguda, aquellos
localizados al nivel de la amgdala de Lusenhka.
Como en el nio estos procesos son muy frecuentes y comprometen en mayor o menor medida
a todas las estructuras del anillo linftico, incluso con participacin de la orofarnge, se les
denomina como faringoamigdalitis agudas.

Tabla 10. Protocolo de accin en el tratamiento de la rinofaringitis aguda no complicada

Clasificacin
Existen diferentes formas de clasificar esta entidad, pero atendiendo al problema de salud que
representa el Streptococcus beta-hemoltico y la necesidad
de imponer un tratamiento adecuado a este germen, cada vez ms resistente a los
antimicrobianos habituales, se utiliza hoy la siguiente clasificacin clnica:
1. Faringoamigdalitis con vesculas, ndulos o ulceraciones:
(3-5%)
- Gingivoestomatitis herptica con Faringitis: Virus Herpes Simple tipo 1
- Herpangina, Faringitis Linfonodular o Sndrome Boca-mano-pie:Coxsackie A
2. Faringoamigdalitis con exudados y membranas: (10-15%)
- Estreptoccica:
Grupo A (S. pyogenes)
Grupo B (S. agalactiae)
Grupo C
Grupo D
Grupo F
Grupo G
- No Estreptoccicas:
Mycoplasma hominis tipo 2
Corynebacterium diphtheriae
Francisella tularensis
Complicaciones
Las complicaciones en estos sndromes pueden ser:
Inmediatas
- Absceso retrofarngeo.
- Absceso periamigdalino.
- Otitis Media.
- Sinusitis.
- Adenitis cervical supurada.
Tardas
- Fiebre reumtica.
- Glomerulonefritis difusa aguda.
- Corea de Sydenham.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con otitis media
La enfermedad ms comn del odo medio corresponde a la otitis media. Esta es la segunda
causa ms frecuente de patologa en los nios. Esta entidad es frecuentemente originada por
infeccin bacteriana y es comn que est relacionada con infecciones virales previas, inflamacin
alrgica, infeccin bacteriana de vecindad, inmadurez del sistema inmunolgico,
inmunodeficiencias e infeccin adenoidea.

Tabla 11. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la
faringoamigdalitis aguda con exudados y membranas
Nota: No se recomiendan las sulfas ni las tetraciclinas para el tratamiento de esta entidad.

Su inicio es precoz, pudiendo observarse desde el primer mes de vida. Es ms comn entre los 6
meses y los 3 aos de edad con un pico menor entre los 4 y 7 aos. Su aparicin en poca
precoz le confiere un signo de mal pronstico.
El 71% de los nios durante el transcurso de sus primeros 3 aos de vida ya han padecido de, al
menos, un ataque de otitis media y el 33% ha presentado 3 o ms episodios. Entre un 40-50%
de las infecciones respiratorias agudas se complican en una otitis media. Su mal manejo es
causa importante de sordera e hipoacusia.
Definiciones
1. Otitis media aguda (OMA): Se define como otitis media a la inflamacin aguda de la
mucosa del odo medio.
2. Otitis media recidivante (OMAR): Se define como tal a una OMA con una frecuencia de 3
cuadros en 6 meses o 4 episodios en 12 meses, siendo al menos una de ellas en los
ltimos 6 meses.
3. Otitis media complicada: Es la existencia de una OMA con evidencias clnicas de
afectacin intra o extracraneales a consecuencia del proceso mrbido original.
Etiologa
Los grmenes bacterianos causan el 85% de las otitis en los nios, los ms frecuentemente
encontrados en las otitis medias agudas (OMA) son:
1. Streptococcus pneumoniae (42%).
2. Haemophilus influenzae no tipificable (20-30%).
3. Moraxella catarrhalis (10-15%).
4. Otros:
- S. aureus
- Streptococcus beta hemoltico del grupo B
- S. epidermidis
Hay que destacar que este ltimo germen (M. catarrhalis) presenta una produccin de
betalactamasas cercana a un 100% lo que lo convierte en resistente a casi todos los
antimicrobianos. La cifra de betalactamasas producidas por el H. influenzae es mucho menor
pero va en aumento paulatinamente y, con respecto al S. pneumoniae, se tiene que decir que
ltimamente se han aislado en Cuba cepas resistentes a los antimicrobianos habitualmente
utilizados para su tratamiento y erradicacin.
Algunos facultativos confan en la resolucin espontnea de esta entidad. Sin embargo, an el
porcentaje importante de casos que remiten de esta forma no es suficiente en este medio para
evitar el tratamiento, el que queda fundamentado por la necesidad de evitar las complicaciones
que pueden presentarse.
Clasificacin
1. Otitis media supurada: Tambin conocida como otitis media purulenta. Su presentacin
es repentina, de corta evolucin subsecuente y se caracteriza por una infeccin del odo
medio detrs de un tmpano enrojecido.
2. Otitis media con derrame: Tambin conocida por las sinonimias de otitis media no
supurada, otitis media catarral, otitis media mucosa, otitis media serosa y otitis media
secretoria.
3. Factores de riesgo
4. Los nios son ms susceptibles a los ataques de otitis media (6 ms episodios)
cuando:
5. - La infeccin inicial es causada por Neumococcus.
6. - La enfermedad se presenta por primera vez antes del ao de edad.
7. - En lactantes menores a quienes se alimenta con bibern mientras yacen en posicin
supina.
- Existencia de atopia (dermatitis seca y prurtica, erupcin urticariforme, rinorrea que dura
ms de un mes, comezn o lagrimeo frecuente en los ojos, alergia alimentaria, etc.).
8. - En nios que asisten a guarderas.
9. - Adenoides aumentados de tamao.
10. - Sexo masculino.
11. - Otras condiciones asociadas como paladar hendido y fumadores pasivos.
Complicaciones
1. Extracraneales:
- Mastoiditis aguda.
- Parlisis facial perifrica.
- Laberintitis purulenta.
2. Intracraneales:
- Meningitis bacteriana otgena.
- Abscesos cerebrales y cerebelosos otgenos.
- Tromboflebitis sptica del seno lateral y del golfo de la yugular.
- Absceso extradural y subdural.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con sinusitis
Los senos paranasales no se encuentran totalmente desarrollados en el nio. Los senos
maxilares, principal localizacin de la patologa infantil, no adquieren
un tamao radiolgicamente apreciable hasta la edad de 1 ao, hasta los 3 aos los etmoidales,
hasta los 7 aos los frontales y hasta los 15 aos el seno esfenoidal.
Definicin
Es la infeccin localizada a nivel de los senos paranasales.
Etiologa
Las causas de las sinusitis pueden ser:
1. Sinusitis aguda:
- S. pneumoniae.
- M. catarrhalis.
- H. influenzae.
2. Sinusitis crnica:
- Bacteroides.
- Cocos Gram positivos anaerobios.
- Fusobacterias.
- S. viridans.
- H. influenzae.
- S. aureus.
Factores predisponentes
- Hipertrofia adenoidea
- Defectos congnitos:
Inmunodeficiencia.
Inmovilidad ciliar.
Fibrosis qustica.
- Acmulo de agua en las cavidades sinusales (buceo, natacin).
- Hipertrofia mucosa propia de los procesos alrgicos.
Complicaciones
1. Craneales:
- Osteomielitis.
- Meningoencefalitis.
- Abscesos cerebrales.
- Tromboflebitis del seno cavernoso y seno longitudinal.
2. Orbitarias:
- Celulitis orbitaria.
- Absceso orbitario.
- Neuritis retrobulbar.
3. Por descenso del pus:
- ticas.
- Farngeas.
- Broncopulmonares.
- Digestivas.
4. Focales:
- Cardacas.
- Renales.
- Gastrointestinales.
- Neurolgicas.
- Hemolinfopoyticas.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con crup infeccioso
Definicin
El trmino crup se utiliza para designar a una diversidad de condiciones inflamatorias de las vas
respiratorias superiores (zona subgltica) que se manifiesta con la triada clnica de:
- Estridor inspiratorio.
- Tos perruna.
- Disfona.
Generalmente se describen varias entidades por separado en esta denominacin como:
laringitis, laringotraquetis, crup espasmdico, epiglotitis, traquetis bacteriana,
laringotraqueobronquitis.
Sin embargo, la tendencia actual es a englobar todas estas entidades en la "clnica " de crup.
Incluso se habla de una misma enfermedad con espectro diferente. En cualquier caso se unifican
an ms los conceptos cuando se aplica el tratamiento, que es el mismo.
Etiologa
Las causas pueden ser diferentes:
1. Crup vrico (90%):
- Parainfluenza.
- Adenovirus.
- Echovirus.
- Coxsakie.
- Sincitial respiratorio.

Tabla 12. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la otitis
media y la sinusitis

2. Crup bacteriano (5%):
- Diftrica
- No Diftrica:
H. influenzae tipo B
Neumococcus
Staphylococcus
Pseudomonas
Mycoplasma
3. Otros (5%):
- Alrgicas (alimentos, medicamentos, inhalantes, insectos).
- Mecnicas (cuerpos extraos).
- Qumicas (gases txicos, custicos).

En la tabla 13, se hace una valoracin clnica del crup.
Tabla 13. Valoracin clnica del crup (escala de Taussig)

. Leve: Menor de 5
. Leve.-moderado: Entre 5-6
. Moderado: Entre 7-8
. Grave: Ms de 8
En la tabla 14, se muestra la propuesta de tratamiento para el sndrome infeccioso crupal.

Tabla 14. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento del sndrome
infeccioso crupal

(1) Constituye una emergencia mdica pues puede derivar rpidamente hacia la asfixia si no se
atiende de inmediato.

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con bronquitis
Definicin
Es la inflamacin de todo el rbol traqueobronquial, en especial de la trquea y grandes
bronquios manifestado por congestin y edema de la mucosa con hipersecrecin de mucus.
Realmente, el trmino ms adecuado para este proceso sera el de traqueobronquitis, pues
siempre la trquea va a estar afectada
Etiologa
Las causas pueden ser:
1. Infecciosa:
- Viral (ms del 95%):
Adenovirus
VSR
Influenza
Parainfluenza.
- Bacteriana:
Staphylococcus.
Streptococcus.
Meningococcus.
Haemophilus influenzae.
2. No infecciosa:
- Alrgica.
- Irritativa.
Conducta teraputica
Generalmente la bronquitis, por ser de causa viral, tiene un curso ligero y autolimitado lo que
hace que no exista un tratamiento especfico.
En estos casos, los antimicrobianos no deben utilizarse, pues con su uso no se acorta el curso de
la enfermedad ni se evitan las complicaciones bacterianas.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con neumona
aguda leve o moderada
Las neumopatas agudas constituyen tpicos cuadros clnicos en general indiferenciables por su
etiologa. Por su frecuencia y mortalidad, sobre todo en los nios pequeos, siguen ocupando el
primer plano de la patologa respiratoria aguda en las edades peditricas.
Alrededor de 13 millones de nios menores de 5 aos de edad mueren cada ao en el mundo, 4
millones de estas muertes son producidas por neumonas.
El espectro de los agentes etiolgicos es ms amplio en la neumona peditrica que en otras
edades, y nicamente en pocos casos las caractersticas clnicas o los resultados de la
auscultacin permiten sugerir un patgeno determinado.
Los criterios radiolgicos no reflejan con exactitud la etiologa de las neumonas en la niez.
Los datos de laboratorio indicativos del recuento de glbulos blancos, la tasa de sedimentacin
diferencial de eritrocitos y la estimacin de la protena C-reactiva, no discriminan lo suficiente
entre etiologas bacterianas y vricas como para ser una gua til para el tratamiento
antimicrobiano.
Debido a estos problemas diagnsticos, la terapia antimicrobiana emprica es la prctica
aceptada comnmente en todo el mundo para el tratamiento inicial de esta entidad.
Definicin
Se considera neumona al proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, con ocupacin
del espacio areo y participacin intersticial, visible radiolgicamente y acompaado de un
cuadro clnico dependiente de la edad y la causa. La incidencia ocurre de la forma siguiente:
1. Neumonas en nios menores de 1 ao: 15-20%
2. Neumonas en nios de 1-6 aos: 30-40%
3. Neumonas en nios > de 6 aos: 5-9% (3)
Clasificacin
Existen muchas formas de clasificar las neumonas en Pediatra. Durante mucho tiempo los
textos recogan la clsica clasificacin etiolgica de esta entidad, sin embargo hoy esta ha cado
en decadencia, pues no discrimina lo suficiente para definir el tratamiento inicial capaz de
resolver el proceso, debido a que se hace prcticamente imposible diferenciar entre las lesiones
y el cuadro clnico tpico que producen virus, bacterias y el resto de los microorganismos
causales de la entidad. A ello se une que los datos de laboratorio indicativos del recuento de
glbulos blancos, la tasa de sedimentacin diferencial de eritrocitos y la estimacin de la
protena C reactiva, no discriminan lo suficiente entre causas bacterianas y vricas como para ser
una gua til para el tratamiento antimicrobiano.
Estudios de aislamientos microbianos realizados en nios inmunocompetentes entre 6 meses y
17 aos hospitalizados por neumona comunitaria han demostrado que los patgenos ms
frecuentes en este medio son:
1. Bacterias (60%):
- Streptococcus pneumoniae (73%).
- Mycoplasma pneumoniae (14%).
- Chlamydia pneumoniae (9%).
2. Virus (45%):
- Influenza A
- Virus sincitial respiratorio (VSR)
- Parainfluenza 1, 2 y 3
3. Mixtas (virus-bacterias): (23%)
Otra clasificacin muy utilizada durante mucho tiempo es la anatmica, pero evidentemente, los
criterios radiolgicos no reflejan con exactitud la etiologa de las neumonas en la niez por lo
que resulta difcil de aplicar en no pocas oportunidades.
Ms usada es la clasificacin de las neumonas atendiendo a su procedencia. Ella aporta
elementos importantes en dependencia de si el proceso es adquirido en la comunidad o de forma
nosocomial, pues los grmenes responsables difieren entre ellas. Sin embargo, an en ella se
hace difcil precisar con exactitud el organismo responsable pues las manifestaciones clnicas
difieren atendiendo a la edad del nio.
En los ltimos aos, sobre la base de la anterior diferenciacin por procedencia y atendiendo a la
necesidad de contar con una clasificacin que justifique de forma ms segura el uso de un
tratamiento emprico eficiente se ha comenzado a utilizar la siguiente forma de clasificacin la
que, se considera, aporta muchos ms elementos para imponer el tratamiento antimicrobiano
ms adecuado ya que tiene en cuenta la clnica, edad y estado del nio.
1. Neumonas del recin nacido (RN):
- En RN menor de 7 das de vida.
- En RN mayores de 7 das de vida y hasta 1mes de edad.
2. Neumonas comunitarias:
- En nios entre 2 meses y 1 aos de edad.
- Nios entre 1 y 4 aos.
- Nios de 5 o ms aos.
3. Neumonas nosocomiales:
4. Neumonas sugestivas por anaerobios.
5. Neumonas en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento emprico de la neumona
La terapia antimicrobiana emprica es el primer paso de una estrategia teraputica encaminada a
erradicar la enfermedad y evitar sus complicaciones. Se basa en el germen ms probable que se
sospeche y en la posterior reevaluacin del caso cuando la evolucin no sea favorable con el
tratamiento impuesto.
Para seleccionar el antimicrobiano hay que tener en cuenta un grupo de factores claves como
son:
Patgenos habituales
Cuadro clnico
- Estudios imagenolgicos.
- Cuadro hemtico.
- Eficacia del antimicrobiano (seguridad, toxicidad, penetracin al sitio de la infeccin, costo).
- Dnde potencialmente se adquiri el proceso infeccioso.
- Estado de salud previo.
- Forma de presentacin del cuadro clnico.
- Problema de la resistencia bacteriana (sobre todo del Streptococcus pneumoniae).
Las cifras de resistencia de este germen han ido aumentando significativamente en los ltimos
tiempos y se plantea que existe en estos momentos un 37,2% de sensibilidad a la penicilina en
pacientes peditricos, un 34,4% de resistencia moderada y un 28,4% de resistencia completa.
De forma general, se sugieren para iniciar el tratamiento emprico las pautas siguientes:
1. Monoterapia con betalactmicos:
- Penicilinas naturales.
- Penicilinas de amplio espectro.
- Penicilinas con inhibidor de betalactamasas.
- Cefalosporinas de 2da y 3era generacin.
2. Cefalosporinas de 3era generacin asociada a vancomicina.
3. Quinolonas asociadas a vancomicina.
4. Quinolonas asociadas a cefalosporinas de 3era generacin.
En la tabla 15, se muestra el uso de antimicrobianos en las neumonas.

Tabla 15. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de las
neumonas segn edades

(1) El Grupo TORCH-ES est compuesto por los germenes responsables de: toxoplasmosis,
rubeola, citomegalovirus, hepatitis por virus B, SIDA.
(2) Al administrar 50 000 U/g/24 h de penicilina procanica (rapi-lenta) se logran niveles pico de
5mg/ml y durante 24h niveles sricos por encima de los 1,5g/ml. Estos niveles se mejoran
durante las primeras 12h si se administran 80 000 U/Kg, pero posteriormente se comporta igual
que si se administraran 50 000 U/kg, de forma tal que con 50 000 U/Kg se estan obteniendo
niveles que son suficientes para inhibir a Neumococcus sensibles, al parcialmente sensible y al
H. influenzae no productor de betalactamasas. Esta posibilidad se incrementa si se aplica en un
nio hospitalizado penicilina G cristalina a 200 000 U/Kg/d.
(3) La eritromicina que con mucha frecuencia se utiliza en el tratamiento de la IRA baja
bacteriana tiene buena accin sobre Neumococcus, Staphylococcus, Streptococcus pyogenes,
Mycoplasma y Chlamydia, por lo que resulta una buena eleccin para el tratamiento de esta
entidad en nios mayores de 3 aos y especialmente en los mayores de 5 aos.
(4) La vancomicina est indicada cuando se sospeche Neumococcus
resistente o cuando no haya respuesta clnica evidente a penicilina o
cefalosporinas sabiendo que se trate de Streptococcus pneumoniae. Se usa
tambin en el caso de Staphylococcus aureus meticillin resistente.
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Antimicrobianos en las infecciones cardiovasculares
Dr. Eduardo Pedroso Filiberto
La Cardiologa peditrica ha evolucionado considerablemente en los ltimos aos, sobre la base
de nuevos conocimientos embriolgicos, patolgicos y fisiolgicos. En ello ha tenido una
particular influencia el desarrollo de nuevas tecnologas diagnsticas y de imgenes.
An as, las afecciones cardiovasculares en el nio son una de las causas de mayor preocupacin
y ansiedad tanto para la familia como para los facultativos que las enfrentan.
Si bien las cardiopatas congnitas continan siendo el captulo bsico de la Cardiologa
peditrica no se pueden olvidar otras afecciones como las Miocardiopatas que por su
presentacin, la mayora de las veces de forma aguda, requieren de una intervencin inicial del
pediatra.
Entre sus causas est la infeccin por grmenes patgenos y, aunque en muchas ocasiones, este
proceso est localizado en otras reas del organismo, afecta al msculo cardaco originando
graves e incluso fatales consecuencias.
En este captulo se abordarn los protocolos antimicrobianos de tres afecciones cardiovasculares
que, por su importancia, merecen nuestra especial atencin. Ellas son:
1. Endocarditis infecciosa
2. Pericarditis infecciosa
3. Fiebre reumtica

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con endocarditis
Definicin
Se conoce como endocarditis infecciosa (endocarditis bacteriana subaguda) a la lesin del
endotelio cardaco producida por diferentes agentes patgenos y que mediante 2 factores
patognicos importantes desarrollan un cuadro clnico de dao cardiovascular:
1. Alteraciones estructurales cardacas o de las grandes arterias con un gradiente de
presin o de turbulencias significativas, que producen lesin endotelial y formacin de
trombos plaquetarios y fibrina
2. Bacteriemia, incluso si es transitoria.
3. Etiologa
4. En el pasado, el Streptococcus viridans, Enterococcus y Staphylococcus aureus eran
causantes de ms del 90% de los casos. En los ltimos aos, esta frecuencia ha
disminuido entre 50-60% con un aumento concomitante en los casos causados por
hongos y microorganismos HACEK (Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium,
Eikenella y Kingella).
5. El Streptococcus viridans, no obstante, es la causa ms frecuente de endocarditis debida
a procedimientos dentales, enfermedades dentales o periodontales.
6. Enterococcus es el microorganismo que aparece con ms frecuencia despus de una
intervencin genitourinaria o gastrointestinal.
7. El microorganismo encontrado con ms frecuencia en la endocarditis posoperatoria es el
Staphylococcus.
8. La endocarditis fngica puede aparecer en neonatos enfermos, en pacientes bajo
antibioticoterapia o terapia esteroidea a largo plazo, o despus de una ciruga a corazn
abierto.
9. Los microorganismos HACEK son frecuentes en los neonatos y en los nios
inmunocomprometidos.
10. Pseudomona aeruginosa o Serratia marcescens se observan con ms frecuencia en
drogadictos que utilizan consumo por va (endovenosa) EV, lo que por suerte, no es
frecuente de observar en este medio.
En la tabla 16, se muestra la propuesta de tratamiento antibacteriano en las endocarditis
infecciosas.
endocarditis infecciosa

Nota: La asociacin de la rifampicina a las variantes de tratamiento descrito est indicada
cuando la evolucin clnica no sea favorable o existan evidencias de absceso

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con pericarditis
La inflamacin del pericardio es un acontecimiento clnico que se ve con poca frecuencia en el
momento actual al haber disminuido la incidencia de las que, en tiempos pasados fueron sus 2
principales causas: la fiebre reumtica y la tuberculosis.
Aunque la clnica de las pericarditis se halla matizada por la causa que las determina, la
inflamacin pericrdica provoca la acumulacin de liquido en el espacio pericrdico. Intervienen
entonces 2 factores: la velocidad de acumulacin del lquido y la competencia del miocardio.
Cuando la cantidad de lquido alcanza una magnitud tal que pone en peligro la funcin cardiaca,
se produce un taponamiento cardaco.
El tipo de lquido acumulado depende de la etiologa de la pericarditis, y puede ser seroso,
fibrinoso, purulento o hemorrgico.
Etiologa
Las causas pueden ser:
1. Infecciosas:
- Virus (es la causa ms frecuente sobre todo en lactantes).
- Bacterias (pericarditis purulenta):
Staphylococcus aureus.
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Neisseria meningitidis
- Fiebre reumtica.
- Tuberculosis.
2. No infecciosas:
- Ciruga cardaca (sndrome pospericardiotoma).
- Colagenopatas.
- Complicacin de una enfermedad oncolgica o de su tratamiento (incluyendo radioterapia).
- Uremia (pericarditis urmica).
En la tabla 17, se observa la propuesta de antimicrobianos en el tratamiento de la pericarditis
purulenta.
pericarditis purulenta

Nota: Es fundamental la realizacin de una pericardiocentesis o de un drenaje quirrgico para
identificar la causa de la Pericarditis, especialmente cuando se sospecha etiologa purulenta o
tuberculosa.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con fiebre reumtica

Definicin
Proceso inflamatorio crnico y sistmico que evoluciona por brotes y recidivas afectando
fundamentalmente el tejido mesenquimatoso y cuya lesin ms significativa es en las vlvulas y
el endocardio. La lesiones valvulares comienzan como pequeas verrugas formadas por fibrina y
clulas sanguneas que se disponen sobre los bordes de una o ms vlvulas (la mitral es la ms
afectada, seguida por la artica).
Etiologa
El Streptococcus B hemoltico del grupo A es el agente que induce la aparicin de la fiebre
reumtica aguda, aunque hay que sealar que no todos los estreptococos del grupo A son
capaces de producir la fiebre reumtica. Ciertos serotipos (M 1, 3, 5, 6, 18, 25) se aslan ms a
menudo en los pacientes con fiebre reumtica que los dems serotipos
El Streptococcus A es un microorganismo complejo que produce muchos antgenos somticos y
extracelulares que despiertan reacciones inmunitarias enrgicas.
Hay 2 antgenos estreptoccicos que son ejemplos excelentes de la forma en que una respuesta
inmunitaria anormal puede dar lugar a las manifestaciones clnicas:
- El polisacrido especfico de grupo que se encuentra en la pared celular de los Streptococcus
beta-hemolticos del grupo A se parece antignicamente a la glucoprotena que existe en las
vlvulas cardacas humanas y bovinas.
- Existe una prolongada persistencia de anticuerpos contra el polisacrido de grupo A en
pacientes con valvulopatas reumticas crnicas en comparacin con los individuos que se
recuperan de una infeccin estreptoccica no complicada o con los que tienen una nefritis aguda.
- La protena M es el factor de virulencia responsable de la capacidad del microorganismo para
resistir la fagocitosis. Adems, despus de una infeccin por estreptococos del grupo A se
adquiere inmunidad especfica contra un determinado tipo de protena M.
- La protena M de los estreptococos del grupo A comparte ciertas secuencias de aminocidos
con algunos tejidos humanos, y se ha postulado que este puede ser el origen de la reactividad
cruzada entre el microorganismo y el husped humano para que se produzca la respuesta
inmunitaria anormal.
Perodos clnicos de la enfermedad
Las fases o perodos clnicos de la enfermedad son los siguientes:
1. Infeccin estreptoccica (a veces subclnica o asintomtica).
2. Perodo latente asintomtico (1-3 semanas, en la Corea puede llegar hasta 3 meses).
3. Manifestaciones de la enfermedad de forma aguda.
Una elevada probabilidad de fiebre reumtica se indica cuando aparecen 2 criterios mayores o
1criterio mayor y 2 menores, ms pruebas de una infeccin estreptoccica previa. En la tabla
18, se pueden conocer cuales son los criterios mayores y menores que se evalan.
Tabla 18. Criterios de Jones para el diagnstico del primer episodio de fiebre reumtica

Adems, hay 3 grupos especiales donde el diagnstico se puede hacer sin que renan lo criterios
antes mencionados, que son:
- La corea si se han descartado otras causas.
- La carditis insidiosa sin explicacin.
- La recidiva reumtica.
En el tratamiento de la fiebre reumtica aguda pueden distinguirse tres aspectos: el tratamiento
de la infeccin por estreptococos del grupo A que han originado la enfermedad, el empleo de
antiinflamatorios para dominar o aliviar las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y otras
medidas de sostn, como es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, si ya se ha
producido.
En la tabla 19, se muestra una propuesta teraputica en el tratamiento de la fiebre reumtica.
Tabla 19. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la fiebre
reumtica

1. La profilaxis primaria debe imponerse en aquellos casos con faringitis estreptoccica. Sin
embargo, se plantea que no es eficaz en pacientes que presentan faringitis subclnica y
que, por lo tanto, no buscan tratamiento mdico (30%), ni en aquellos que desarrollan
fiebre reumtica aguda sin sntomas de faringitis estreptoccica (30%).
2. Es importante informar al paciente y su familia sobre la necesidad de prevenir las
infecciones estreptoccicas posteriores mediante profilaxis antibitica continuada.Est
comprobado que se reducen los ndices de incidencias por fiebre reumtica al tratar las
amigdalitis pultceas con penicilinas benzatnicas a dosis habituales de forma nica.

Bibliografa
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Antimicrobianos en las infecciones gastrointestinales
Dra. Esther Llanos Padrn
Dr. Eduardo Espinosa del Risco

En el estudio de las infecciones gastrointestinales es importante conocer algunas definiciones
que son:
Definiciones
Diarrea: Toda alteracin en las caractersticas (frecuencia, volumen y consistencia) de las
deposiciones de un individuo.
Enfermedad diarreica aguda (EDA): Sndrome clnico habitualmente autolimitado, de comienzo
brusco que cursa con diarreas, vmitos, fiebre, malestar general y trastornos hidroelectolticos.
Etiologa
Las enfermedades diarreicas agudas pueden ser:
1. Parenterales:
- Secundarias a infecciones del aparato respiratorio.
- Secundarias a infecciones del sistema genitourinario.
2. Enterales
a) Bacterianas:
- Escherichia coli:
Enteroinvasiva.
Enterotoxignica.
Enterohemorrgica.
Enteropatgena.
Enteroagregativa o adherente.
- Salmonella: A, B, C, D, E.
- Shigella: A (disenteriae), B (flexneri), C (boydii), D (sonnei).
- Yersinia enterocoltica.
- Campylobacter yeyuni.
- Staphylococcus aureus coagulasa positivo.
- Clostridium perfringens.
- Clostridium difficile.
- Bacillus cereus.
Bacillus cereus y S. aureus tienen toxinas preformadas por lo que pueden provocar
gastroenteritis por alimentos contaminados con perodos de incubacin cortos de hasta 1 h.
b) Virales:
- Astrovirus.
- Calicivirus.
- Rotavirus.
- Adenovirus.
- Enterovirus.
c) Parsitos:
- Entamoeba histolytica.
- Giardia lamblia.
- Cryptosporidium (en inmunodeprimidos).
- Balantidium coli.
- Ciclospora.
- Isospora belli (SIDA).
- Enterocytozoon bieneusi.
d) Hongos:
- Monilias.
- Histoplasmas.
Clasificacin funcional
Las infecciones gastrointestinales pueden clasificarse:
1. Con sangre
a) Infecciosa:
- Invasivas:
E. coli enteroinvasiva.
Shigellas.
Salmonellas.
Balantidium coli.
Yersinia.
Campylobacter.
Entamoeba hystoltica.
- No invasivas:
E. coli enterohemorrgica.
E. coli enteropatgena.
b) No infecciosa:
- Fisura anal.
- Invaginacin.
- Plipos.
- Divertculo de Meckel.
- Trastornos hematolgicos.
- Abuso sexual.
- Tumores.
2. . Sin sangre o acuosas:
a) Secretoras:
- E. coli enterotoxignica
- E. coli enteroadhesiva.
- Shigellas.
- Salmonellas.
- Vibrio cholerae.
- Pseudomona.
- Klebsiella.
- Staphylococcus aureus coagulasa positivo.
- Clostridium.
- Bacillus cereus.
b) Osmticas:
- Adenovirus.
- Rotavirus.
- E. coli enteropatgena.
- E. coli enteroadhesiva.
- Giardia lamblia.
- Medicamentos.
- Sales de rehidratacin oral (SRO).
- Alimentos.
- Procesos endocrino-metablicos.
- Malformaciones congnitas.
- Criptosporidium.
- Ciclosporas e isosporas.
El 70 % de las EDA son virales. Un 20% son por disalimentacin y parsitos, un 10 % son de
causa bacteriana.
En la evolucin y el pronstico de la enfermedad hay que tener en cuenta los factores de riesgo
biolgico y socio-ambientales. Tienen mejor pronstico los que no hayan presentado
complicaciones.
Complicaciones
Las complicaciones ms comunes pueden ser:
- Desequilibrio hidromineral y cido-base.
- Dficit transitorio de disacaridasas.
- leo funcional o paraltico.
- Invaginacin.
- Sndrome perdedor de protenas (shigellosis).
- Sndrome hemoltico-urmico.
- Miocarditis.
- Anemia de consumo.
- Iatrogenias (desnutricin).
Signos de mal pronstico
- Existencia de factores de riesgo.
- Menores de 3 meses.
- Desnutrido u obeso.
- Diagnstico y tratamiento no precoz.
- Desarrollo de complicaciones.
- Inmunodeficiencias.
- Malas condiciones ambientales.
- Tipo de agente etiolgico.
En la tabla 20 se muestra la propuesta para el uso de antimicrobiano en estas enfermedades.
Tabla 20. Propuesta teraputicapara el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la EDA

(1) Provoca abombamiento de la fontanela anterior en lactantes y nios pequeos.
(2) Las cefalosporinas de 3ra generacin se utilizan cuando se evidencie Intolerancia digestiva
con vmitos, irritabilidad, depresin y fontanela anterior abombada.
(3) Utilizar si se constata mala evolucin con las cefalosporinas.
(4) Nunca administrar por via IM.
(5) No est indicado el uso sistemtico de AMC. Solo prescribirlo en casos de factores de riesgo
importantes, lactantes pequeos o en pacientes con curso grave o prolongado de la enfermedad
(diarrea persistente).
Bibliografa
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Antimicrobianos en las infecciones del tracto urinario
Dra. Rebeca Escobar Casas
Dra. Mariela Mayo Npoles
En el estudio de estas infecciones es necesario conocer:
Definicin
La infeccin del tracto urinario es la colonizacin y multiplicacin de bacterias a cualquier nivel
de las vas urinarias y estructuras adyacentes que se expresa por una evidente respuesta
inflamatoria del husped.A continuacin se definen algunos trminos que son:
- Bacteriuria: Presencia de bacterias en la orina.
- Bacteriuria clnicamente significativa: Al aparecer cualquier bacteria aislada en una muestra
de orina obtenida por puncin suprapbica o mayor de 100 UFC/mL en un cultivo de orina fresca
obtenida del chorro medio en un paciente sintomtico y con leucocituria.
- Bacteriuria asintomtica: Cuando aparecen ms de 100 000 UFC en pacientes asintomticos
(en seguimiento de infeccin urinaria fundamentalmente recurrente, embarazadas, pacientes
cateterizados, inmunosuprimidos y diabticos)
- Bacteriuria de pesquisaje: Cuando en un pesquisaje de infeccin urinaria en una poblacin
aparecen ms de 100 000 UFC en individuos aparentemente no infectados.
- Recada: Cuando tras el tratamiento de una infeccin urinaria se asla el mismo grmen
despus de 6 semanas de tratamiento.
- Reinfeccin: Recurrencia de infeccin urinaria por un germen diferente.
- Infeccin persistente: Aquella que se mantiene durante y despus del tratamiento.
Etiologa
Las causas se relacionan a continuacin:
En nios pequeos:
- Escherichia coli.
- Proteus mirabilis
- Klebsiella.
- Citrobacter.
- Adenovirus.
- Enterobacter.
- Pseudomona.
- Staphylococcus aureus.
En adolescentes:
- Staphylococcus coagulasa negativo
- Chlamydia trychomoniasis
- Ureaplasma urealiticiem
Clasificacin
Las infecciones del tracto urinario se clasifican como:
1. Alto riesgo: Nios menores de 5 aos, sntomas de infeccin urinaria alta. Pueden tener
factores predisponentes orgnicos o funcionales.
2. Bajo riesgo: Se presenta en nios mayores, generalmente tienen poca sintomatologa,
no presentan factores predisponentes orgnicos ni funcionales.
3. Complicada: Con alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario.
4. No complicada: Sin alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario
5. Tratamiento
6. Las bases para el tratamiento de la infeccin urinaria se pueden ver a continuacin:
7. - Diagnstico precoz.
8. - La bacteriuria asintomtica precede a la sintomtica.
9. - Toda infeccin urinaria en el lactante debe considerarse una pielonefritis mientras no
se demuestre lo contrario.
10. - La mayora de las infecciones ascienden desde la vejiga.
11. - Las consecuencias de la bacteriuria asintomtica y de la infeccin urinaria recurrente
son graves y debe medirse en dcadas.
12. Los objetivos del tratamiento estn dirigidos a:
13. - Prevenir la infeccin.
14. - Erradicar la infeccin.
15. - Eliminar los sntomas.
16. - Evitar las recurrencias.
17. - Evitar el dao renal.
En la tabla 21 se muestra el uso de antimicrobiano en estas infecciones.

infeccin del tracto urinario(ITU)
(1) El uso de antimicrobianos as como la va de administracin guardan estrecha relacin con la
presencia de ITU alta o de mucho riesgo o ITU baja o de poco riesgo: En presencia de un
paciente con ITU alta o de mucho riesgo se utiliza la va parenteral durante 7-14 d. Si se est en
presencia de una ITU baja o de poco riesgo se utiliza la va oral con una duracin de 7 d.
(2) Est indicado en todos los pacientes con riesgo de desarrollar cicatrices renales, y en
presencia de factores predisponentes. Se administra en una dosis nocturna con el objetivo de
que el frmaco se mantenga en la orina que se encuentra acumulada en la vejiga durante toda
la noche. Cuando estamos en presencia de pacientes que no tienen control del esfnter vesical
como es el caso de los lactantes, se administra en 2 sub dosis.

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Antimicrobianos en la patologa infecciosa diversa del
nio
Dra. Ofelia Figueredo
Dr. Deybis Snchez Miranda
Cuando hace ms de un cuarto de siglo, expertos en enfermedades infecciosas manifestaron que
la lucha contra las infecciones haba sido ganada, al parecer basados en los avances sanitarios,
el incremento del consumo de agua potable y las mejores condiciones de vida existentes; unido
a los avances en los programas de vacunacin, el desarrollo de nuevas vacunas y de cada vez
ms potentes drogas antimicrobianas y, quizs, tambin al hecho de haberse logrado erradicar
algunas enfermedades en el mundo, como la viruela, se estaba cometiendo uno de los mayores
errores en el anlisis cientfico de que se tenga conocimiento.
Menos de 20 aos despus, el panorama infeccioso es muy diferente. El mundo ha presenciado
la aparicin de nuevas y catastrficas enfermedades infecciosas, encabezadas por el SIDA, la
Ehrlichiosis, la fiebre bola, la fiebre hemorrgica por Hantavirus, y ms recientemente, la
llamada "fiebre de las vacas locas" o encefalopata espongiforme bovina, el SRAS o "gripe aviar"
y ve con preocupacin como viejos patgenos ya casi en extincin resurgen con nuevas fuerzas
como la tuberculosis, el clera, la peste bubnica, entre otras.
A esto se suma el fenmeno creciente de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, al
propio desarrollo tecnolgico logrado que han aumentado la expectativa de vida de enfermos
con estados inmunolgicos debilitados, debido a modernos tratamientos radiantes,
inmunosupresores, esteroideos o transplantes pero que facilitan el camino para los llamados
grmenes oportunistas como Pneumocystis carinii, toxoplasma, virus, hongos, protozoarios e
infinidad de bacterias.
Lo cierto es que en el tiempo transcurrido, los seres humanos han modificado de tal forma al
planeta que se est abocado, si no se toman las medidas urgentes y necesarias, a enfrentar la
propia extincin como especie. En este captulo se abordarran algunas de estas afecciones
emergentes o reemergentes

que preocupan al mundo cientfico de hoy y que afectan de forma directa a los nios.

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la tuberculosis infantil (TB)
Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, granulomatosa crnica, prevenible y
curable, causada por el Mycobacterium tuberculosis, que se desarrolla en un determinado
contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual.
1. Caso sospechoso: Cualquier persona que se presenta con
sntomas o signos sugerentes de tuberculosis,
especialmente tos de larga duracin (SR+14).
2. Caso tuberculoso:Es un paciente en el cual la tuberculosis
ha sido bacteriolgicamente confirmada o ha sido
diagnosticada por un clnico (Toda persona a quien se
administra tratamiento para la TB debe ser registrada).
3. Caso definitivo de tuberculosis: Paciente con cultivo
positivo para el complejo Mycobacterium tuberculosis o 2
baciloscopias de expectoracin positivas para bacilos cido-
resistentes.
La tuberculosis (TB), constituye hoy en da un problema de salud a nivel mundial, estimndose
que la tercera parte del planeta est infectada, con 8 millones de casos nuevos anuales de
enfermedad activa y 3 millones de muertes por ao. En la edad peditrica se calculan 170 000
muertes anuales por TB.
Suponer que las enfermedades infecciosas, entre ellas la TB, estaban prcticamente erradicadas,
condujo al abandono de los programas de control y del tratamiento supervisado lo que, unido a
la emergencia del SIDA, el deterioro de las condiciones de vida y la aparicin de resistencia a las
principales drogas antituberculosas ha dado lugar a un fenmeno epidemiolgico con
reemergencia de la TB, tanto en pases no desarrollados como desarrollados desde fines de la
dcada de los 80.
A pesar del panorama higinico epidemiolgico ya descrito, la TB contina siendo una
enfermedad prevenible y curable. La OMS se propuso como meta para el ao 2000, lograr que
todos los pases detectaran el 70% de los enfermos bacilferos y se lograra la curacin del 85%
de ellos. Este propsito fue incumplido y el estigma de la TB sigue, como un fantasma, azotando
la conciencia de los hombres y carcomiendo el cuerpo de los enfermos.
Las caractersticas de la tuberculosis infantil se muestran a continuacin:
- Suele ser, por lo general, una consecuencia directa de la enfermedad del adulto,
principalmente del enfermo bacilfero.
- La primoinfeccin suele pasar inadvertida y evolucionar hacia la curacin espontnea, en el
mejor de los casos, o presentar sntomas inespecficos de TB.
- Las formas pulmonares de TB, de hecho las ms frecuentes de presentarse, en las edades
infantiles suelen ser cerradas y de escasa poblacin bacilar lo que dificulta la obtencin de
muestras de esputo e, incluso, si este se obtuviera, es muy frecuentemente negativo; por lo que
se plantea que la TB infantil es en un 90-95%, baciloscopia negativa.
- Las imgenes radiogrficas de trax no son especficas de TB, por lo que tienen que ser
valoradas en el contexto general del proceso.
- La prueba de la tuberculina (Mantoux) puede arrojar falsos negativos en las formas graves de
la enfermedad en los lactantes, en estados de desnutricin proteico-energtica, en
enfermedades anergizantes, frente a tratamientos mdicos con corticoides o drogas
inmunosupresoras, as como durante las primeras semanas despus de la primoinfeccin
Bases para el tratamiento
Los tratamientos pueden ser:
1. Tratamiento Preventivo:
- La medida preventiva ms eficaz es cortar la cadena de transmisin a partir de la deteccin,
tratamiento y curacin de los enfermos.
- La quimioprofilaxis con isoniacida ha demostrado ser eficaz hasta en un 85% de los casos. Se
debe administrar bajo supervisin directa por el personal de salud.
- No debe iniciarse nunca la quimioprofilaxis hasta estar seguros que el paciente no est
enfermo, ya que esto constituira una monoterapia con el riesgo de desarrollo de resistencia.
Esta puede ser:
Primaria: Individuos no infectados (PPD-) pero en contacto estrecho con un tuberculoso
bacilfero.
Secundaria: Individuos infectados (PPD+) pero no enfermos, la quimioprofilaxis trata de
eliminar bacilos viables en las siembras.

- Vacunacin BCG: La OMS recomienda su uso en pases con alta prevalencia de TB, con
porcientos de eficacia variables, sealndose que previene las formas graves o diseminadas de
la enfermedad y disminuye el riesgo de muerte. Algunos pases desarrollados han limitado su
uso a grupos de alto riesgo.En la actualidad se trabaja en nuevas vacunas.
- Prevencin en los trabajadores de la salud que ingresan en reas de investigacin, diagnstico
o atencin a pacientes con TB.
- Educacin sanitaria.
2. Tratamiento curativo: El tratamiento efectivo de la TB se
basa en la aplicacin sistemtica de la terapia multidroga
directamente supervisada (estrategia DOTS de la OMS) y
en el seguimiento de los resultados de este tratamiento. El
tratamiento de la TB se divide en dos fases:
- Inicial o bactericida (negativiza los cultivos).
- Continuacin o esterilizante.

En la tabla 22 se muestran, las normas que se utilizan en Cuba para el tratamiento de la
tuberculosis. El tratamiento depende de la categora en que se clasifique al enfermo(Tabla 23 ).
Tabla 22. Normas para el tratamiento (Programa Nacional de Control en Cuba)

tuberculosis infantil

1. Se plantea sustituir progresivamente a la estreptomicina
por etambutol en el Programa, por la aparicin de
resistencia a la misma. En el nio pequeo no se
recomienda estreptomicina por la dificultad en valorar
efectos adversos visuales.
2. Esta categora no se observa frecuentemente en los nios.
3. Es la ms utilizada en los nios.
Las drogas de segunda lnea en el tratamiento de la TB son: Amikacina, Ciprofloxacina,
Ofloxacina y la Clofamicina.

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la fibrosis qustica (FQ)
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad gentica ms frecuentemente letal en la raza blanca.
Se produce como consecuencia de la mutacin en un gen situado en el brazo largo del
cromosoma 7 que codifica una glucoprotena denominada Cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator (CFTR) localizada en la membrana apical de las clulas epiteliales.
Este factor interviene en el balance de fluidos a travs de las clulas epiteliales al actuar como
un canal para el paso del cloro e inhibir la absorcin de sodio. La deficiencia de CFTR se asocia al
transporte disminuido de cloro, sodio y agua a travs de las clulas, lo que da lugar a
manifestaciones en varios aparatos y sistemas, fundamentalmente en el aparato respiratorio,
digestivo y reproductivo.
Hasta la actualidad se han descrito ms de 1 000 mutaciones asociadas a la enfermedad. La
naturaleza de estas mutaciones se correlaciona con la gravedad de la alteracin pancretica y el
grado de anormalidad del cloro en el sudor. La ms frecuente de todas es la DF508, que se
produce por la prdida del aminocido fenilalanina en la posicin 508. Esta mutacin representa
el 70% de las mutaciones en europeos de origen caucsico.
La enfermedad pulmonar crnica progresiva es la manifestacin clnica ms importante en los
pacientes con FQ y la infeccin pulmonar por Pseudomona aeruginosa es la principal causa de
morbilidad y mortalidad, pues una vez esta blecida en el tracto respiratorio bajo, es
prcticamente imposible erradicarla a pesar de la terapia antibacteriana y el tratamiento en
general.
En los pacientes con FQ, debido a la viscosidad de las secreciones, las bacterias inhaladas
pueden adherirse y multiplicarse, sin que haya una respuesta por parte del organismo
(respuesta inflamatoria) ni manifestaciones clnicas de la enfermedad, a esto se le denomina
colonizacin, pero si hay una elevacin de anticuerpos anti Pseudomona aeruginosa como
respuesta inflamatoria, se est en presencia de una infeccin por esta bacteria.
Esta entidad constituye un importante problema peditrico, pues representa la mayor causa de
afeccin pulmonar crnica en los nios de la raza blanca. Adems, es responsable de la mayora
de las insuficiencias pancreticas exocrinas durante los primeros aos de vida, clnicamente
reconocido como sndrome de malabsorcin intestinal (SMAI); de muchos casos de poliposis
nasal infantil, pansinusitis, prolapso rectal e hiperglucemia no relacionada con Diabetes mellitus.
Con frecuencia se le puede asociar con un dficit de crecimiento u otra forma de disfuncin
heptica. Por tanto, esta enfermedad forma parte del diagnstico diferencial de muchos procesos
durante la infancia.
El pronstico de la enfermedad ha evolucionado favorablemente en los ltimos aos y en esto
han influido mltiples factores, como son:
- El diagnstico precoz.
- La aparicin de nuevas teraputicas para corregir la insuficiencia pancretica y enfrentar las
infecciones respiratorias.
- El mantenimiento de una nutricin adecuada.
- El surgimiento de un novedoso estilo de atencin a estos pacientes: el tratamiento
multidisciplinario, con el cual ha sido factible abordar los mltiples aspectos que esta entidad
involucra.

Etiologa
Las causas que producen esta enfermedad estn relacionadas con:
1. Grmenes mas frecuentes:
- Staphylococcus aureus (32,4%): Es el microorganismo colonizador inicial. La tercera parte de
los pacientes est infectada al realizarse el diagnstico de la enfermedad, y puede persistir por
largos perodos.
- Pseudomona aeruginosa (46,1%): Es el patgeno predominante al finalizar la primera
dcada de la vida aunque puede evidenciarse infeccin por Pseudomonas en nios menores de 5
aos de edad.
- Burkholderia (Pseudomonas) cepacia (1,9%): Ha emergido como un patgeno importante en
la FQ por su multirresistencia a antimicrobianos y asociarse a un gran deterioro pulmonar y
muerte.
2. Grmenes menos frecuentes:
- Haemophilus influenzae.
- Klebsiella pneumoniae.
- Escherichia coli.
- Serratia marcescens.
- Xanthomonas maltophilia.
- Candida albicans.
- Proteus spp.
- Neumococcus.
- Micobacterias no tuberculosas.
Bases del tratamiento de las infecciones respiratorias en la fibrosis qustica
Es importante el tratamiento antibitico agresivo de las infecciones respiratorias para evitar el
deterioro pulmonar, sin olvidar que el control de la enfermedad broncopulmonar debe tener un
enfoque multidisciplinario.
Se debe favorecer el aclaramiento de las secreciones respiratorias (fisioterapia, actividad fsica,
sustancias que disminuyan la viscosidad del esputo), controlar la respuesta inflamatoria excesiva
(drogas antiinflamatorias, antiprotenasas, inhibidores de neutrfilos) y mantener un estado
nutricional ptimo.
Teniendo en cuenta la transmisin de B. cepacia en campamentos de verano y centros de
atencin para fibroqusticos, es importante evitar la infeccin cruzada y la transmisin
nosocomial de este u otros microorganismos y establecer polticas de aislamiento en caso
necesario.
La antibioticoterapia en las exacerbaciones infecciosas debe ir dirigida al patgeno sospechado,
se deben tomar muestras para cultivo y antibiograma.
En nios no infectados con Pseudomonas y con cuadros ligeros, puede utilizarse un antibitico
oral. En el resto de los pacientes se recomienda la administracin parenteral de 2 antibiticos
durante 14-21 das.
Se necesitan altas dosis de antibiticos, ya que estas drogas no alcanzan buen nivel en el esputo
y los fibroqusticos las metabolizan ms rpido. La capa de alginato de la Pseudomona mucoide
tambin constituye una barrera al paso del antibitico.
De acuerdo con la respuesta clnica y/o la susceptibilidad del patgeno identificado, se
modificar el tratamiento impuesto.
No est definida la efectividad del antibitico en aerosoles por la baja concentracin que alcanza
la droga. En general, se prefiere usarlo para prevenir exacerbaciones en pacientes infectados
con Pseudomonas, asociado o no a ciprofloxacina oral.
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Antimicrobianos en la patologa ortopdica del nio
Dr. Pedro Bueno Rodrguez
Las infecciones del sistema osteomioarticular aparecen entre las causas ms frecuentes de
ingreso en los servicios de Ortopedia de los hospitales peditricos de Cuba.
Aun cuando el empleo generalizado de antibiticos ha reducido la frecuencia de estas infecciones
se mantiene su importancia por la gravedad y riesgo de secuelas. El mximo inters est
centrado en las infecciones bacterianas supuradas de huesos y articulaciones presididas por:
- Osteomielitis hematgena aguda.
- Artritis pigena.
Etiologa
Las enfermedades ortopdicas en el nio por su origen pueden ser:
1. Virales.
2. Parasitarias.
3. Micticas.
4. Bacterianas:
- Piognicas (ms frecuentes).
- No piognicas.
El Staphylococcus aureus coagulasa positivo resistente a las penicilinas es, el germen etiolgico
ms frecuente, as como el causante de la mayor morbimortalidad por esta entidad.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con artritis sptica
Definicin
La artritis sptica es todo proceso infeccioso que tenga por asiento una articulacin.
Las infecciones articulares en la infancia estn presididas por las artritis bacterianas o pigenas,
de cuyo diagnstico precoz y tratamiento correcto de pende el restablecimiento articular o la
persistencia de una impotencia funcional definitiva.
Las articulaciones ms afectadas en la artritis son:
- Rodilla: 40-50%
- Cadera: 20-25%
- Codo y tobillo: 10-15%
- Mueca: 10%
Etiologa
De forma general, a cualquier edad, el germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus. No
obstante, en algunos grupos de edades se han de considerar adems, los agentes siguientes:
Edad Germen
Recin nacidos GBS
Enteropatgenos Gram negativos
Desde los 6 meses a los 4 aos Haemophilus influenzae
Ms de 4 aos Staphylococcus aureus

Fuentes de la infeccin
1. Por va hematgena desde un foco de infeccin a distancia con origen en piel, vas
respiratorias o tubo digestivo, entre otras.
2. Diseminacin desde un foco adyacente de osteomielitis.
3. Inoculacin directa a travs de una herida
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con osteomielitis
hematgena aguda
Definicin
Todo proceso infeccioso que tenga por asiento el tejido seo, que se inicia habitualmente en la
zona metafisaria y progresa hacia la mdula sea. Esta entidad posee marcada preferencia por
la infancia, afectando sobre todo a los recin nacidos y lactantes pequeos, teniendo una mayor
incidencia en el sexo masculino.
En esencia se puede afectar cualquier hueso del organismo, aunque preferentemente la infeccin
ataca a los huesos siguientes:
- Fmur.
- Tibia.
- Hmero.
Las localizaciones mltiples se observan casi de forma exclusiva en inmunodeficiencias y en
recin nacidos y lactantes.
Etiologa
De forma general en todas las edades el germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus (80
%), tambin el Haemophilus influenzae tipo b posee una importancia etiolgica, sobre todo por
debajo de los 3 aos de edad.
Fuentes de la infeccin
- Por va hematgena desde un foco de infeccin a distancia con origen en piel (imptigo,
fornculo, absceso, herida infestada o una onfalitis en el RN) y mucosas (amigdalitis, otitis
media aguda (OMA) generalmente.
- Inoculacin directa a travs de una herida.
Las formas clnicas de presentacin pueden ser:
1. Osteomielitis del recin nacido o lactante.
2. Osteomielitis asociada a sepsis.
3. Osteomielitis subaguda y crnica.
En la tabla 24, se puede observar la propuesta de uso de antimicrobianos en esta enfermedad.
infecciones de huesos y articulaciones (artritis y osteomielitis)

Nota:
(1) Cefalosporinas de 1era 2da generacin.
(2) Puede asociarse con aminoglucsidos como Gentamicina: 3-5mg/Kg/d EV IM cada 12h
durante 7-10 d Amikacina: 10-15mg/kg/d EV IM cada 12h durante 7-10 d.

Bibliografa
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Antimicrobianos en la profilaxis de la ciruga peditrica
Dr. Jos Carlos Bueno Rodrguez
Dr. Jos Ral Snchez Aguilar
Dra. Elizabeth Hernndez Moore
Las infecciones posoperatorias de las heridas se originan de la contaminacin bacteriana durante
o despus de una operacin. En 1964, el Nacional Research Council Ad Hoc Comit Trauma,
estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con
base al grado de contaminacin bacteriana intraoperatoria. De esta forma se definieron las
siguientes:
Definiciones
- Heridas limpias:
Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin
rompimiento de la tcnica estril.
Tasa: 1,5%
Heridas limpias contaminadas:
Caso no planeado, con rotura mnima de tcnica
estril.
Tasa: 7,7%
- Heridas contaminadas:
Se encuentra inflamacin no purulenta aguda.
Traumatismos penetrantes de menos de 4 h.
Tasa: 15,2%
- Heridas sucias:
Se encuentra pus o abscesos, perforaciones
preoperatorios.
Tasa: 40%
Etiologa
Los factores que intervienen en las causas de la infeccin son:
1. Factores endgenos:
- Edades extremas de la vida.
- Enfermedad pre-existente.
- Diabetes sacarina.
- Obesidad.
- Duracin de la hospitalizacin preoperatoria.
- Operaciones abdominales.
- Lesiones malignas.
- Infecciones en sitios remotos.
- Desnutricin.
2. Factores exgenos:
- Duracin de la operacin.
- Perforacin en los guantes quirrgicos.
- Procedimientos de urgencia.
- Contaminacin por el aire.
Las indicaciones de profilaxis en la ciruga peditrica son las siguientes:
1. Indicada:
- Cualquier intervencin considerada limpia y cuyo tiempo de duracin exceda las 24 h.
- En aquellas entidades que requieran de procedimientos muy laboriosos.
- Donde se sospeche la necesidad de disecciones extensas de trayectos.
- Toda ciruga limpia contaminada.
- Toda ciruga contaminada.
2. No indicadas:
- Fmosis.
- Hernias inguinales y umbilicales.
- Quistes.
- Hidroceles.
- Cualquier otra intervencin considerada limpia y con un tiempo de duracin que no exceda de
2 h.
En funcin de la flora residente, la cefazolina es un antibitico adecuado para la profilaxis de la
mayor parte de las cirugas. De forma general se emplean dosis nicas pre-intervencin, aunque
puede prolongarse 24-48 h tras la intervencin, si se considera necesario.
En los recin nacidos y lactantes no se aplicar profilaxis antimicrobiana en ciruga de urgencias.
En la tabla 25 se muestra una propuesta de tratamiento.

Tabla 25. Propuesta teraputica para el uso de antimicrobianos profilcticos en la ciruga
peditrica

Nota: (1) El metronidazol acta sobre los germenes anaerobios propios de este sistema y ejerce
un efecto de sumacin al asociarse con las cefalosporinas
Si existen complicaciones infecciosas de la herida:
Ej. Hemorragias, hidroceles y otras: Utilizar penicilina, amoxicilina, cefalexina o cefazolina
Fmosis complicada _ cotrimoxazol, amoxicilina
Lesiones de vsceras macizas: cefazolina o amoxicillina + IBL
Otras intervenciones: Se inicia profilaxis con cefotaxima o cefriaxone + metronidazol (24 h
previas y continuar hasta 7 d).
Ingestin de custicos: cefazolina si fiebres o lesiones severas.
Si perforacin: Tratamiento para la infeccin severa segn criterios y valoracin.
Las operaciones limpias no requieren antimicrobianos profilcticos.

Bibliografa
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Antimicrobianos en las afecciones dermatolgicas
Dr. Sergio Rodrguez Tllez
La piel es un rgano que ofrece gran resistencia contra la invasin bacteriana. Normalmente est
en equilibrio dinmico con millones de microorganismos, la mayora no patgenos para el
hombre y que constituyen su flora normal. La piel se defiende de su flora y repele
microorganismos exgenos ya que su estructura anatmica y funciones electrostticas y
termorreguladoras lo permiten.
Sin embargo, an as puede resultar asiento de infecciones causadas fundamentalmente por
estafilococos y estreptococos, algunas de las cuales pueden llegar a resultar graves.
Predisponentes a l as infecciones de la piel
1. Locales:
- Sudor excesivo.
- Traumatismos por rascado de la piel.
- Heridas y otros traumas.
2. Generales:
- Diabetes mellitus.
- Hipogammaglobulinemia.
- Discrasias sanguneas.
- Enfermedades hepticas.
- Desnutricin.
Caractersticas de las enfermedades dermatolgicas en pediatra
a. Mayor predominio en el nio de los procesos exudativos, lo que favorece el "caldo de
cultivo ideal" para la aparicin de infecciones cutneas.
b. Numerosas afecciones dermatolgicas se acompaan de manifestaciones generales o
son expresin de un trastorno general.
c. La mayor parte de las genodermatosis se manifiestan precozmente.
d. Muchas afecciones genuinamente peditricas cursan en un momento de su evolucin con
manifestaciones cutneas.
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el nio con infecciones
dermatolgicas
Definicin
La infeccin dermatolgica es la infeccin de la piel causada por grmenes pigenos, de ah su
denominacin ms comn de: piodermitis.
Etiologa
La mayora de las infecciones cutneas son de origen estafilocccico (Staphylococcus aureus).
Cuando estas lesiones tienen un largo perodo de evolucin, pueden aparecer como invasores
secundarios los estreptococos (Streptococcus beta hemoltico grupo A).
Clasificacin
Estas infecciones se clasifican en:
1. Piodermitis primarias:Se localizan sobre reas de piel sana
y se inician por la infeccin de un solo tipo de
microorganismo.Entre las ms frecuentes se encuentran:
- Imptigo contagioso.
- Foliculitis.
- Forunculosis.
- Hidroadenitis.
2. Piodermitis secundarias: Se producen sobre una
dermatosis pre-existente como dermatitis atpica,
neurodermitis, dermatitis seborreica, de contacto, miliaria,
sarna, pediculosis, virosis, picaduras de insectos, etc.
Prevencin
Una piel sana y condiciones higinicas adecuadas, constituyen la defensa ms
importante contra las infecciones bacterianas. En los nios se hace importante tomar las
medidas de prevencin siguientes:
- Bsqueda y control de focos spticos (origen nasal).
- Control y tratamiento precoz de enfermedades cutneas que tiendan a impetiginizarse
(picaduras de insectos, sarna, pediculosis, dermatitis atpica).
- Atencin mdica en guarderas, crculos infantiles y escuelas.
En la tabla 26, se muestra una propuesta de tratamiento.
infecciones de la piel

Nota
(1) Staphylococcus aureus meticilln sensible.
(2) Staphylococcus aureus meticilln resistente.

Bibliografa
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Antimicrobianos del futuro
En 1917, Flix d'Herelle, del Instituto Pasteur, en Francia, bautiz con el nombre de
bacterifagos a unos microorganismos que fagocitaban bacterias.
Posteriormente se descubri que estos microorganismos eran virus que infectan solo bacterias.
La simplicidad de su estructura los haca clasificar entre las formas de vida ms simples que
existen en el planeta, pero el mismo hecho de ser simples los haca potenciales verdugos
bacterianos.
Los bacterifagos carecen de mecanismos reproductivos propios. Para reproducirse se fijan a la
pared de las bacterias mediante espinas caudales. Es entonces que una enzima vrica es
secretada y va abriendo un surco que penetra hasta el citoplasma bacteriano, momento en el
cual, con la ayuda de las fibras caudales y mediante una contraccin de la cola, inyecta su ADN
en la bacteria. Esta accin hace que en el interior de la bacteria comiencen a replicarse nuevos
bacterifagos hasta que la produccin de viriones maduros hacen estallar la bacteria y salen al
exterior cientos de nuevos bacterifagos.
Esta accin ltica de los bacterifagos indujo a pensar que podan ser utilizados como parte de
una nueva terapia antibacteriana. De hecho en la antigua URSS se utiliz hace ms de 40 aos,
especialmente en la actual Repblica de Georgia, pero nunca fueron estudiadas profundamente
en Occidente, ya que la disponibilidad de una variada y potente gama de antimicrobianos se
consideraba suficiente para enfrentar la sepsis. Hoy, los crecientes niveles de resistencia
bacteriana han estimulado el estudio de la fagoterapia, como tambin se le llama, como una de
las posibles formas para enfrentar este preocupante fenmeno.
Estudios actuales aseguran que cada tipo de bacteria tiene un bacterifago correspondiente que
la infecta, lo cual evita la destruccin de otras cepas bacterianas que son beneficiosas para el
organismo, lo que de hecho representa una gran ventaja sobre los antimicrobianos
convencionales.
La necesidad de buscar alternativas para la cada vez ms decadente generacin de antibiticos
sintticos ha motivado estudios a gran escala sobre sustancias proteicas con actividad
antimicrobiana potente, producidas por distintas especies bacterianas.
As han surgido en los ltimos aos los probiticos, sustancias que otorgan resistencia contra la
invasin de microorganismos patgenos. Estas sustancias estn presentes fundamentalmente en
especies intestinales, llamadas bacterias cido lcticas (BAL) por producir cido lctico y la
mayora se incluyen en los gneros: lactobacilos y bifidobacterias.
La industria alimenticia los ha utilizado desde hace aos para inhibir el crecimiento de
microorganismos degradadores de alimentos o de patgenos como: Klebsiella, Salmonella,
Yersinia, Staphylococcus, Clostridium y Lysteria.
Los probiticos actan destruyendo la integridad de la membrana citoplasmtica bacteriana a
travs de la formacin de poros. De esta forma provocan la salida de compuestos como
cationes, aniones, ATP y aminocidos del interior de la bacteria, o alteran la fuerza motriz de
protones, necesarios para la produccin de energa, y la sntesis proteica o de cidos nucleicos
bacterianos.
Cada da son descubiertos nuevos probiticos y son ampliados sus beneficios en los procesos
infecciosos. De hecho ya resultan muy efectivos en el control de las diarreas infantiles
nosocomiales, cuya causa mayor son los virus (rotavirus) y en ocasiones reciben terapia
antimicrobiana.
Estos y otros estudios se llevan a cabo actualmente dando una idea de que este tipo de terapia
pudiera ser incorporada en un futuro cercano en el arsenal de los antimicrobianos.
Pero la bsqueda no se limita a lo narrado hasta aqu. Los adelantos realizados en el terreno de
la inmunidad innata, as como en los mecanismos inflamatorios tisulares y la patognesis de
ciertas enfermedades genticas han demostrado la existencia en las clulas epiteliales y en las
clulas que intervienen en la defensa orgnica (leucocitos, linfocitos) una serie de pptidos
catinicos sintetizados en los ribosomas de las clulas eucariticas y procariticas, que poseen
potente actividad antimicrobiana.
Ya se conocen unas 800 secuencias de estos pptidos catinicos antimicrobianos, tanto en
el reino vegetal como animal, y aunque queda mucho por conocer en cuanto a su accin, se
sabe que provocan la muerte bacteriana al alterar la permeabilidad de la membrana bacteriana.
Tambin se sabe que actan en la opsonizacin favoreciendo la fagocitosis.
Los conocimientos actuales al respecto evidencian que podrn ser utilizados en el futuro
sustituyendo los antibiticos en el combate de las enfermedades infecciosas al representar
prototipos de nuevas drogas que participan como mediadores de la inflamacin, proliferacin y
migracin celular, inmunomodulacin, angiognesis y liberacin de citoquinas e histamina.
Por ltimo, recientemente, un grupo de investigadores de la Universidad de Wisconsin, la
Universidad Estatal de Ohio y el Instituto Privado de Dallas han anunciado el desarrollo de una
nueva clase de antimicrobianos capaces de enfrentar el fenmeno de la resistencia bacteriana..
Estos nuevos compuestos conocidos hasta el momento como CBR 703 actan inhibiendo la
polimerasa de ARN, enzima imprescindible para que los genes

puedan producir en las clulas sus protenas necesarias. En los experimentos realizados hasta el
momento se ha podido evidenciar que estos compuestos actan solamente sobre las bacterias
no afectando las clulas humanas.
Las perspectivas futuras no cierran en absoluto el camino para dotarnos de nuevas armas en
esta lucha contra los grmenes patgenos. Nuevas opciones van apareciendo en el camino largo
y difcil que atraviesa la especie humana para sobrevivir, pero mucho ms fcil sera este si se
logra contener la accin depredadora y se usan de forma ms eficaz las ya probadas armas que
se poseen hasta el momento, las drogas antimicrobianas. Si este esfuerzo logra que se preste
atencin a este complejo tema y reformule su accionar al respecto, se ha dado un paso ms de
avance en esta lucha hacia la victoria.

Antimicrobianos Consideraciones para Su Uso en Pediatria

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Dr.

Jos Luis Garca Snchez

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