MANIFESTACIONES CLNICAS

DE LA DEPRESIN
Consideraciones generales
Como ya se ha comentado, la depresin es una alteracin
del estado afectivo, con manifestaciones tanto fsicas como
psquicas, de importante repercusin para la vida socio-fa-
miliar y laboral del individuo que la padece.
El abordaje de esta enfermedad por Atencin Primaria
(AP) representa una prioridad desde el punto de vista de
Planificacin Sanitaria, ya que es un problema de salud fre-
cuente en nuestro medio, el diagnstico es fundamental-
mente clnico y el tratamiento es posible, seguro y eficaz.
Las enfermedades que alteran el estado de nimo se
agrupan y clasifican nosolgicamente segn DSM-IV
1
y
CIE-10
2
, pero ciertas consideraciones dificultan su abor-
daje: as, la tristeza y el nimo deprimido no son exclusi-
vas ni diagnsticas del trastorno depresivo mayor (TDM);
exige unos criterios muy definidos para su clasificacin, y
seguramente la polisemia del trmino depresin (relativo a
un sntoma, a un sndrome, o a un grupo de enfermeda-
des) dificulta la comprensin de las enfermedades del es-
tado de nimo.
La estigmatizacin que persiste en algunos grupos res-
pecto a esta patologa justifica la no aceptacin de la mis-
ma y el rechazo al tratamiento, pero sin embargo se elige
como eufemismo para otras enfermedades mentales me-
nos aceptadas socialmente como por ejemplo en la esqui-
zofrenia
3
. Adems la depresin se puede manifestar como
un grupo de sntomas inespecficos e inconexos que difi-
cultan su diagnstico, y slo nos queda la sospecha clni-
ca para ayudar con tratamiento mdico a pacientes que no
cumpliran criterios de TDM
4
. La depresin puede presen-
tarse de forma comrbida con otras enfermedades menta-
les o con enfermedades orgnicas y hemos de tenerla pre-
sente ya que se interfieren mutuamente en su evolucin.
La posicin del mdico de AP, conocedor de la biografa
bio-psico-social del paciente, es una posicin privilegiada
para diagnosticar y atender aquellas patologas que modi-
fican el curso vital del individuo, o requieren apoyo y se-
guimiento en su evolucin.
Entrevista clnica
La entrevista clnica va a ser en este caso la estrategia ms
eficiente para atender al paciente psiquitrico en general y
al depresivo en particular: una buena tcnica de entrevista
va a permitir el acercamiento a su sentir y creer, y facili-
tar la exploracin psicopatolgica y el clima de confianza
y respeto imprescindibles para una alianza teraputica.
El modelo de consulta de Egan es uno de los ms usa-
dos, centrando la entrevista en el paciente, atendiendo a
sus sentimientos y emociones en tono emptico y cordial
mediante una escucha activa, el uso de silencios como
ayuda, la reflexin de los contenidos y parfrasis o res-
menes facilitadores de los mensajes, con aclaracin de las
dudas y sentimientos, centrando el foco narrativo en la en-
trevista y haciendo avanzar la consulta sin dispersarse
5
.
Se reconoce a un buen entrevistador por su empata,
asertividad, flexibilidad y cordialidad, habilidades funda-
mentales para romper las barreras de comunicacin que
levanta el paciente psiquitrico como son las reticencias a
contar el problema o la dificultad para expresar sus snto-
mas psquicos o la falta de conciencia de estar enfermo; y
de otro lado, vencer las resistencias del propio profesional
con prejuicios ante el enfermo psquico o la falta de tiem-
po para atenderlo. Por analoga, podemos reconocer estra-
tegias de distanciamiento que utiliza el mdico para no im-
plicarse con este tipo de pacientes (tabla 1).
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Manifestaciones clnicas de la depresin.
Sintomatologa: sntomas afectivos,
de ansiedad, somticos, cognitivos
y conductuales
S. Lpez Chamn
Centro de Salud Puerta del ngel. rea 7 de la Comunidad de Madrid. Madrid.
Foco en la clnica
Correspondencia: S. Lpez Chamn.
Centro de Salud Puerta del ngel.
rea 7 de la Comunidad de Madrid.
Paseo de Extremadura, 111-113.
28011 Madrid.
Correo electrnico: slchamon@hotmail.com
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En la fase inicial de una entrevista se establece contacto
y aproximacin entre paciente, profesional y familia. En la
fase intermedia se plantea y se define la situacin, donde
se ofrece por el profesional una doble escucha (sintomti-
ca y vital), se explora al sujeto en la vertiente orgnica y
psicosomtica (tabla 2), y se realiza un mapa personal del
paciente y de su queja, representando su ciclo vital, la es-
tructura familiar, su funcionamiento social, sus expectati-
vas, creencias, significados, momentos crticos y las solu-
ciones previamente intentadas para resolver el problema.
En la fase de finalizacin se realiza una devolucin com-
prensiva, se detalla el plan teraputico, as como un pacto
de alianzas para tratamiento y seguimiento
6,7
.
La comunicacin en depresin pasa por trasmitir segu-
ridad al paciente y familiares, eliminando los sentimientos
de culpa en relacin al origen de la enfermedad, despose-
yendo de connotacin moral el problema de base y expli-
cando el curso, el pronstico y el tratamiento de la enfer-
medad
5
. Es importante aconsejar a la familia la vigilancia
del paciente cuando se sospeche riesgo de suicidio e in-
formarles de que no lo fuercen a realizar actividades hasta
su mejora clnica.
SNTOMAS DE LA DEPRESIN
Llamamos sndrome depresivo al conjunto de sntomas
que aparecen en la depresin. La intensidad y la combina-
cin en la que aparecen estos sntomas nos permite consi-
derar distintas formas clnicas de depresin y su gravedad.
Llamamos enfermedad depresiva al sndrome depresivo
con su estudio etiopatognico, no siempre posible en el
momento actual.
Son sntomas nucleares de la depresin la tristeza pa-
tolgica y la prdida del inters o de la capacidad de obte-
ner placer (anhedonia). Suelen aparecer agrupaciones de
sntomas de distintas esferas psicolgicas: de los afectos,
de la cognitivo y conductual, y de la somtica
8
.
Sntomas afectivos
1) Tristeza patolgica o humor depresivo. Tiene cuali-
dad negativa, y se expresa como pena, vaco, desespera-
cin, y en casos extremos como falta de sentimientos. En
algunas ocasiones puede quedar oculta por otros snto-
mas.
2) Anhedonia. Es la dificultad para obtener recompen-
sa grata de aquello que resultaba placentero. Lleva al aisla-
miento y a la pasividad.
3) Ansiedad secundaria a depresin. Representa miedo
intenso e injustificado a que ocurra algo malo y temible,
obliga a un continuo estado de alerta, desasosiego y de-
sesperacin, que impulsa a pedir ayuda.
4) Irritabilidad. Aparece como reacciones de conductas
violentas, injustificadas y desproporcionadas. Conduce al
aislamiento social.
5) Disforia. Es una sensacin difusa de malestar general,
una mezcla de sentimientos negativos: malhumor, angus-
tia, ansiedad, irritabilidad.
6) Apata. Que el paciente manifiesta como indiferencia
total.
Sntomas cognitivos
1) Alteraciones del pensamiento. Curso lento, indeciso
y montono, con dificultad para concentrarse y discurrir.
El contenido del pensamiento est invadido por ideas ne-
gativas de ruina, inutilidad, pesimismo o culpa que con-
ducen a la desesperacin. Son distorsiones del entorno
(que depara malos augurios) y de uno mismo (como per-
sona indigna). Pueden aparecer ideas recidivantes de
muerte o de suicidio.
2) Alteraciones cognoscitivas. Asociadas o no a cuadros
de demencia en ancianos y ocasionalmente en jvenes. En
general traducen peor pronstico. Se presentan como de-
sorientacin, alteraciones de memoria, de la capacidad de
aprendizaje y de la atencin.
Sntomas somticos
La suma de sntomas somticos y la gravedad de los mis-
mos estn relacionadas con la gravedad de la depresin:
1) Trastornos vegetativos. Astenia, cefaleas atpicas, al-
gias msculo-esquelticas, prdida de peso, trastornos di-
gestivos (dispepsia, estreimiento, prdida de apetito etc.),
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Tabla 1. Actitud del mdico en la entrevista psiquitrica
Con tcnicas de apoyo narrativo
Baja reactividad: dejar hablar al paciente
Sintona: participar de las mismas emociones
Facilitacin: ayudar a iniciar y proseguir el relato
Repeticin de frases: dichas ya por el paciente
Sealamiento: de emociones y conductas
Clarificacin: verbal y no verbal
Silencio funcional: momento de reflexin o de descarga emocional
Con estrategias de distanciamiento
Restringir la entrevista a cuestiones no emotivas
Eludir tratar cuestiones relacionadas con los sentimientos
Minimizar los sentimientos calificndolos de normales
Hacer preguntas dirigidas previamente vaciadas de contenido
Animar al paciente con tpicos
Tabla 2. Exploracin psicopatolgica
Imagen: apariencia, modales, modelos relacionales
Conciencia: consciente, estupor, obnubilado, toma conciencia
de enfermedad: introspeccin
Lenguaje: mutismo, lento, incoherente
Conducta: agitada, desinhibida, desconfiada, desorganizada
Orientacin: tiempo y espacio
Memoria: reciente, de fijacin, evocacin
Nivel de energa
Atencin y conducta: agitada, desinhibida, desorganizada
Pensamiento: curso: enlentecido, acelerado, disgregado, bloqueado
Ideas: obsesivas, depresivas, fbicas, preocupaciones, suicida
Delirios: ruina, grandeza, celos, culpa, persecucin
Estado de nimo: objetivo y subjetivo
Trastornos del nimo: tristeza, euforia, irritabilidad, labilidad afectiva,
aplanamiento afectivo, ansiedad, angustia
Percepcin: ilusiones, alucinaciones
Inteligencia y comprensin
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trastornos cardacos (dolor precordial, taquicardia), de la
libido, del equilibrio, o alteraciones del sueo con distin-
tos tipos de insomnio o hipersomnia.
2) Trastornos de los ritmos vitales. Aparecen de forma
variable y no en todos los pacientes: alteraciones del ritmo
sueo/vigilia, del ritmo circadiano con empeoramiento
matutino de los sntomas y alteraciones segn ritmo esta-
cional con recuperaciones en el perodo invernal.
Sntomas conductuales
Alteraciones en la actividad psicomotora. Con repercusin
en toda la dinmica corporal: mmica de la cara, movi-
mientos aislados o combinados, apariencia general, postu-
ra, alteracin en la marcha, lenguaje (lento, de pobre ini-
ciativa, mutismo) o disminucin del rendimiento, u otras
conductas de inhibicin como tendencia al aislamiento, al
llanto, intentos de suicidio y suicidio aparecen en la de-
presin. Tambin puede relacionarse con conductas agre-
sivas, violentas o de histeria y, en algunos casos de depre-
sin, en lugar de inhibicin hay agitacin psicomotora.
Poblaciones especiales
1) Nio. La depresin en el nio se presenta con snto-
mas atpicos: irritabilidad, alteraciones en la conducta, dis-
minucin de los juegos, hiperactividad, bajo rendimiento
escolar, dificultades de concentracin, llanto frecuente,
disminucin del apetito y/o sueo, inquietud, temores,
enuresis secundaria, etc. Puede asociarse al abuso de sus-
tancias y es importante evaluar el riesgo de suicidio por su
frecuencia
9
.
2) Adolescente. La adolescencia supone un momento
potencial de crisis vital por desajustes con el exterior o de-
sajustes intra-sujeto, siendo esta etapa un factor de riesgo
para padecer depresin. En este grupo puede manifestar-
se con cambios de hbitos, conductas de riesgo por abuso
de alcohol y drogas, aislamiento, aburrimiento, irritabili-
dad, alteraciones del apetito (anorexia/bulimia), trastornos
del sueo, tendencias suicidas o verbalizacin de ideas de
muerte
10
. El suicidio en el adolescente representa la se-
gunda causa de muerte en este tramo de edad, despus de
los accidentes
10
. La depresin es uno de los motivos por los
que se suicida el adolescente y constituye el segundo gru-
po etario de riesgo para suicidio, despus de los ancianos.
3) Mujer. El sexo parece ser un factor de riesgo inde-
pendiente para padecer depresin. La prevalencia de los
trastornos afectivos es el doble para la mujer que para el
varn
11
. Los momentos crticos nuevamente coinciden
con situaciones de cambio y crisis vital.
En la edad reproductiva aparece el sndrome premens-
trual (SPM), referente a un conjunto de sntomas fsicos y
conductuales que inciden en las dos semanas previas a la
menstruacin y se alivian espontneamente pocos das
despus de iniciarse sta. Se considera que el 40% de las
mujeres en edad frtil pueden presentar formas variables
del SPM, pero slo el 2-10% cumple criterios de sndrome
disfrico premenstrual (PMDD) segn DSM-IV (tabla 3).
El tratamiento en el PMDD son inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS), y para el SPM con pre-
dominio de sntomas fsicos, el tratamiento es sintomti-
co
12
.
Se ha podido estimar que el 50% de las mujeres tienen
desajustes emocionales en el puerperio inmediato, me-
lancolas, y el 10% presentan, en el puerperio ms tardo
(un mes despus del parto) estados de angustia, depresin
y ansiedad durante semanas, meses o aos. Los criterios
diagnsticos son los de TDM y como sntomas caracters-
ticos aparecen enlentecimiento motor, animia, falta de cui-
dados personales, prdida de la libido, cefaleas y pensa-
miento pobre de contenido negativo y pesimista
13
.
La deprivacin hormonal en el climaterio puede dar lu-
gar a sntomas psicolgicos como alteraciones del humor,
afectacin del estado de nimo, irritabilidad o depresin
mayor segn criterios DSM-IV. Parece demostrado que la
correlacin entre menopausia y depresin est ms defini-
da para la menopausia quirrgica que para la fisiolgica.
En la edad media de la vida de la mujer, 45-49 aos, se ha
podido detectar un pico de suicidios que no se correspon-
de con el pico de suicidios en el hombre
14
.
4) Anciano. La depresin es el trastorno psiquitrico
ms prevalente en el anciano, y est infra-diagnosticado ya
que no existen criterios diagnsticos especficos para la
edad geritrica, los sntomas se comunican con retraso o se
ocultan por miedo al estigma social, y cuando se manifies-
tan se confunden con sntomas psicopatolgicos, deterio-
ro cognitivo, patologa fsica o envejecimiento normal
15
.
La depresin en el anciano puede manifestarse de forma
atpica (depresin sin tristeza), incompleta o enmascarada.
Habra que sospechar la existencia de trastornos depresivos
en el anciano con sntomas somticos, sntomas inespecfi-
cos, sntomas psicticos o deterioro cognitivo (tabla 4).
La prdida de apetito, alteraciones del sueo, anergia,
prdida de inters por las cosas, manifestaciones de ansie-
dad, aprensin, ataques de pnico, cuadros asociados a an-
gustia o sntomas somticos son ms evidentes que la tris-
teza o el nimo deprimido caractersticos de la depresin.
Las quejas somticas inespecficas ms frecuentes son:
astenia, dolor de cabeza, dolor en otras localizaciones, pal-
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Tabla 3. Trastorno disforicopremenstrual. DSM-IV
Deben estar presentes al menos cinco de los siguientes once sntomas
y por lo menos uno de ellos debe corresponder a uno de los cuatro
primeros
Tristeza, desesperanza, o ideas de autodesaprobacin acusadas
Ansiedad, tensin, sensacin de agobio o de estar al lmite
Labilidad emocional evidente
Irritabilidad o enfado de forma acusada y persistente o aumento
de conflictos interpersonales
Prdida de inters por las actividades cotidianas
Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse
Letargia, fatigabilidad fcil o falta evidente de energa
Cambios significativos del apetito, atracones por determinadas
comidas
Hipersomnia o insomnio
Sensacin subjetiva de estar rebasada o fuera de control
Otros sntomas fsicos, como hipersensibilidad mamaria, aumento
de las mamas, dolores de cabeza, dolores osteoarticulares
o musculares, sensacin de hinchazn o ganancia de peso
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pitaciones, mareos y molestias digestivas. El estreimien-
to, prdida de apetito y de peso son sntomas ms fre-
cuentes en el anciano. Las alteraciones del sueo, libido y
apetito pueden afectarse por el propio envejecimiento, tra-
tamientos mdicos o enfermedades orgnicas
15,16
.
Los sntomas psicticos y de contenido negativo son
ms prevalentes en la depresin geritrica. Se presentan
como alucinaciones auditivas, ideacin delirante de conte-
nido paranoide, hipocondracas, de culpa y delirios de ne-
gacin o nihilistas.
Los suicidios consumados son mayores que para otros
grupos de edad debido a factores de riesgo asociados: viu-
dedad, aislamiento social, acontecimientos vitales adver-
sos, enfermedad fsica y discapacidad, desesperanza e ide-
acin de culpa
16
.
Depresin y sntomas somticos
1) Depresin con sntomas somticos. El diagnstico
principal es la depresin y predomina la sintomatologa
somtica. La depresin melanclica se considera un sub-
grupo de sta
17
.
En el estudio PYCASO (Estudio de Prevalencia y Carac-
tersticas De Los Sntomas Somticos) realizado en Espaa
sobre una muestra de 1.150 pacientes, se ha podido con-
cluir que la prevalencia de depresin entre la poblacin
que consulta en AP en nuestro pas es del 14%, y de stos
solamente el 7% no refiere ningn sntoma somtico en su
depresin, mientras que ms de la mitad presentan cuatro
o ms quejas somticas diferentes (fig. 1). Las caractersti-
cas de las molestias se manifiestan en la mayora de los ca-
sos como dolor de distintas localizaciones, seguido de pal-
pitaciones y sntomas gastrointestinales (fig. 2).
2) Depresin somatizada. Es la forma en que algunos
pacientes manifiestan sus quejas emocionales a travs de
sntomas fsicos. La depresin somatizada podra ser un
mecanismo de defensa para no experimentar la depresin
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Tabla 4. Sntomas gua en la depresin geritrica
Sntomas somticos no explicados
Desesperanza
Desamparo
Ansiedad-miedos
Quejas cognitivas
Anhedonia
Agitacin o enlentecimiento motor
Irritabilidad
Aislamiento social
Prdida de inters
Abandono en autocuidados y cuidados mdicos
10 ms SS*
(12,3%)
4 a 9 SS*
(45,0%)
3 menos SS*
(23,3%)
Molestias frecuentes**
(12,4%)
7%
93%
Sin SS Al menos un SS
n = 1.150 pacientes con depresin en AP
Figura 1. Estudio PYCASO. Estudio de prevalencia de sntomas somticos
(SS) en depresin en Atencin Primaria (AP). Los SS se evaluaron mediante
la EPEP. *SS sin explicacin orgnica. **Molestias frecuentes sin origen
psicolgico claro. Caballero et al. Pster presentado en el Congreso de la
Sociedad Espaola de Psiquiatra. Pamplona 2005.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s
Dolor
de espalda
Palpitaciones Dolor
extremidades
Dolor
articular
Flatulencia
Depresin Mixto Orgnico Atribucin del origen de los SS realizada por el mdico
5 sntomas somticos ms frecuentes en la depresin (EPEP) y su atribucin
n = 1.150 pacientes con depresin en AP
Figura 2. Estudio PYCASO. Sntomas somticos (SS) ms frecuentes en la depresin y su atribucin. Caballero et al. Pster
presentado en el Congreso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra. Pamplona 2005.
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y un mecanismo de evitacin de la culpa, sentimientos de
inferioridad y de desesperanza. Se asocia a mayor ansie-
dad.
Las formas de depresin somatizada estn infradiagnosti-
cadas (56%) respecto a otras formas de presentacin (91%).
Esta circunstancia cronifica la enfermedad y deteriora la ca-
lidad de vida del paciente: aparecen complicaciones mdi-
cas y psiquitricas y el aumento del gasto sanitario
8
.
BIBLIOGRAFA
1. American Psichyatric Association. DSM-IV Atencin Primaria. Bar-
celona. Masson S.A.; 1997.
2. Organizacin Mundial de la salud: CIE-10. Trastornos mentales y
del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el
diagnstico. Madrid. Meditor; 1992.
3. Toquero de la Torre F. Prevalencia de la depresin y la ansiedad en
atencin primaria. En: Arbes Prieto JA, editor. Libro blanco de an-
siedad y depresin. Anlisis de la prevalencia y su manejo en Aten-
cin Primaria. Madrid: IM&C; 2006. p.17.
4. Bentez Moreno JM, Casquero Ruiz R, Gasull Moliner V, Lpez
Chamn S, Panero Hidalgo P, Pont Dalmau RM, et al. Depresin.
En SEMERGEN DoC. Documentos Clnicos SEMERGEN. Depre-
sin y ansiedad, Madrid: Edicomplet; 2006. p.12.
5. Arbes Prieto JA, Mendive Arbeloa JM. Cmo abordar la entrevista
clnica en pacientes con trastornos del nimo. En: Arbes Prieto,
editor. Trastornos del nimo en Atencin Primaria. Material de for-
madores, Adalia farma; 2006. p. 25-30, 49-50.
Lpez Chamn S. Manifestaciones clnicas de la depresin. Sintomatologa: sntomas afectivos, de ansiedad, somticos, cognitivos y conductuales
SEMERGEN. 2006;32 Supl. 2:11-5 15
6. Aizpiri J, et al. Entrevista clnica. En: Manual de habilidades en Sa-
lud Mental para Mdicos Generales. Madrid: G. Monterriera; 2003.
p. 203-12.
7. Aizpiri J, et al. Exploracin psicopatolgica y semiologa psiqui-
trica. En: Manual de habilidades en Salud Mental para Mdicos Ge-
nerales. Madrid: G. Monterriera; 2003. p. 215-23.
8. Urretavizcaya M, Prez V. Clnica y evaluacin de la depresin. En:
Vallejo M, Leal C, editores. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Psi-
quiatra Editores; 2005. p.1134-7.
9. Hidalgo Rodrigo MI, et al. Trastornos depresivos y bipolares. En:
Psiquiatra clnica. Aspectos clnicos y teraputicos de los trastor-
nos mentales. Madrid: Aula Medica S.A.; 1998. p. 92-7.
10. Aizpiri J, et al. Trastornos del comportamiento de adolescente. En:
Manual de habilidades en Salud Mental para Mdicos Generales.
Madrid: G. Monterriera; 2003. p. 259-60.
11. Vallejo J, Melchon JM. Depresin. Madrid: Idepsa; 1996.
12. Aizpiri J, et al. Trastorno disfrico premenstrual. En: Manual de ha-
bilidades en Salud Mental para Mdicos Generales. Madrid: G.
Monterriera; 2003. p. 442-4.
13. Fernndez R, Hernndez JM. Depresin puerperal. En: Depresin
en la mujer. Madrid: PBM; 2001. p. 61.
14. Bris JM. La depresin en la menopausia. En: Depresin en la mu-
jer. Madrid: PBM; 2001. p. 61.
15. Moriigo A, et al. Depresin geritrica. En: Nuevas perspectivas en
la depresin. Madrid: Aula Mdica S.A.; 2004. p. 128-39.
16. Aizpiri J, et al. Suicidio. En: Manual de habilidades en Salud Mental
para Mdicos Generales, Madrid: G. Monterriera; 2003. p. 676-8.
17. Garca-Campayo J, et al. Relacin entre sntomas somticos y de-
presivos. En: Nuevas perspectivas en la depresin. Madrid: Aula
Mdica S.A.; 2004. p. 196-203.
Manifestaciones clnicas S. Lpez (11-15).qxp 28/09/2006 17:20 Pgina 15
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