N Receta: 48.102.

607
RECETA MDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
Duracin del tratamiento


Posologa

Unidades Pauta

PRESCRIPCIN Consignar el medicamento: DCI o marca,
forma farmacutica, va de administracin, dosis por unidad y
unidades por envase. (Datos correspondientes en su caso de
producto sanitario)

N envases/unidades:













N. Orden dispensacin


Fecha prevista dispensacin

________/_________/____________
Firma de Farmacutico
PACIENTE (Nombre, apellidos, ao de nacimiento y
n de DNI/NIE o n de Pasaporte)







________________________________________________________
PRESCRIPTOR (Nombre, apellidos, n. colegiado,
especialidad, direccin, poblacin y firma)








Fecha de la prescripcin*

_____/____/______
Informacin al farmacutico, en su caso:
Motivo de la sustitucin:

! Urgencia
! Desabastecimiento

FARMACIA ( NIF/CIF, datos de identificacin y fecha de
dispensacin)





R
E
C
E
T
A

M

D
I
C
A

P
R
I
V
A
D
A

*La validez de esta receta expira a los 10 das naturales
de la fecha prevista para la dispensacin, o en su defecto
de la fecha de prescripcin. La medicacin prescrita no
superar los 3 meses de tratamiento. La receta es vlida
para una nica dispensacin en la farmacia. Esta receta
podr ser dispensacin en cualquier oficina de farmacia
del territorio nacional.



En cumplimiento de lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica
15/1999, se le informa de que sus datos sern incorporados en un
fichero de titularidad del prescriptor para la gestin y control de la
prescripcin mdica, as como en un fichero de la farmacia dispensadora
para dar cumplimiento a la obligacin establecida en el RD 1718/2010.
Se le informa que podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin en la direccin del prescriptor y/o de la farmacia
dispensadora.
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! Receta: 48-102.607
RECETA MDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
Duracin del tratamiento



Posologa

Unidades Pauta

PRESCRIPCIN Consignar el medicamento: DCI o marca,
forma farmacutica, va de administracin, dosis por unidad y
unidades por envase. (Datos correspondientes en su caso de
producto sanitario)

N envases/unidades:


















N. Orden dispensacin !








Fecha prevista dispensacin

_____/_____/_______
PACIENTE (Nombre, apellidos, ao de nacimiento y
n de DNI/NIE o n de Pasaporte)








_________________________________________________
PRESCRIPTOR (Nombre, apellidos, n. colegiado,
especialidad, direccin, poblacin y firma)







Fecha de la prescripcin*

_____/____/______
Diagnstico/s (si procede)



Instrucciones al paciente (si procede)





I
N
F
O
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M
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N

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E

-

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S
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P
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I
V
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D
A




El paciente conservar este documento de informacin
durante el periodo de validez del tratamiento.


En cumplimiento de lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica
15/1999, se le informa de que sus datos sern incorporados en un
fichero de titularidad del prescriptor para la gestin y control de la
prescripcin mdica, as como en un fichero de la farmacia dispensadora
para dar cumplimiento a la obligacin establecida en el RD 1718/2010.
Se le informa que podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin en la direccin del prescriptor y/o de la farmacia
dispensadora.