Intervencin Fonoaudiolgica en Usuarios con

Disartria secundaria a Enfermedad de Parkinson.

Resumen: En este documento se abordarn las caractersticas de las personas que padecen de la Enfermedad de Parkinson (EP), dando nfasis la
disartria hipocintica y sus posibles tratamientos, dando prioridad a la intervencin fonoaudiolgica que se lleva acabo. La Enfermedad de
Parkinson consiste en una degeneracin progresiva de neuronas secretoras de dopamina en la va nigroestriatal (la cual une la sustancia negra con el
cuerpo estriado) y el origen de la disfuncin motora de los ganglios basales, que se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad
postural, la cual se encuentra directamente relacionada con la disartria, que en el caso del Parkinson corresponde a la disartria hipocintica, vindose
afectado los 5 procesos motores bsicos de respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia, adems de posibles alteraciones en la
deglucin y el control motor. Si bien el tratamiento ser principalmente mdico y farmacolgico a travs del Levodopa y otros medicamentos que
inhiben sus efectos secundarios, tambin existen otras tcnicas de carcter fonoaudiolgico que ayudarn al paciente con su problema de habla, se
trata del Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT), en el cual se buscar el aumento del volumen vocal a travs de ejercicios de alto esfuerzo
combinados con un discurso simple para as facilitar la transferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria y la reeducacin de los parmetros
del habla en el que se trabajaran los diferentes aspectos que estn afectando el habla.

Abstract: In this paper we will approach the characteristics of people whom suffer from Parkinson 's disease ( PD), giving emphasis to the
hipocinetic disarthria and it possible treatments, prioritizing Phonoaudiologic intervention that takes place. The Parkinsons disease is a progressive
degeneration of dopamine -secreting neurons in the nigrostriatal pathway (which connects the substantia nigra to the striatum) and the origin of the
motor dysfunction of the basal ganglia, characterized by tremor, rigidity, bradykinesia and postural instability, which is directly associated with
dysarthria, which in the case of Parkinson corresponds to hypokinetic dysarthria, being affected the five basic motor processes; respiration,
phonation, resonance, articulation and prosody, as well as possible changes in swallowing and motor control. While the treatment is primarily
medical and pharmacological through Levodopa and other drugs that inhibit its side effects, there are other techniques of phonoaudiological carcter
which will help the patient with his speech problem, it is the "Lee Silverman Voice Treatment" ( LSVT ) , in which the vocal volume increase will
be sought through exercises of high effort combined with a simple speech to facilitate the transfer of the loudness function in daily life and
rehabilitation of speech parameters in which to work different aspects that are affecting speech.


Palabras Claves: Enfermedad de Parkinson, Disartria Hipocintica, Levodopa, LSVT, Fonoaudiologa, GES.



INTRODUCCIN


La disartria es un trastorno del habla que afecta la produccin de
las palabras, causado por secuelas de un accidente cerebro
vascular, tumor cerebral, traumatismo cerebral, infecciones,
enfermedades inducidas por drogas y enfermedades
degenerativas, dentro de esta ltima se encuentra la enfermedad
de Parkinson, descrita por primera vez por James Parkinson en
1817, la cual se caracteriza por ser una enfermedad
neurodegenerativa del sistema nervioso central que se caracteriza
por la muerte progresiva de neuronas en la sustancia negra, que da
como resultado la disponibilidad cerebral de dopamina, la cual es
la principal sustancia sintetizada por estas neuronas provocando
una disfuncin en la regulacin de las principales estructuras
cerebrales implicada en el control del movimiento muscular,
temblor en extremidades, equilibrio y coordinacin.

Un alto porcentaje de las personas con la enfermedad de
Parkinson poseen alteraciones en la produccin del habla y de la
voz, afectando a componentes de la produccin del habla como la
respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia,
adems de evidenciarse otras alteraciones como dificultades para
deglutir lo que puede producir una disfagia en la mayora de los
pacientes con enfermedad de Parkinson.

A continuacin se mencionan caractersticas propias de la
disartria especfica para esta enfermedad, su origen y la manera
en la podemos abordar una intervencin en pacientes que
padezcan la EP. Se describe la intervencin fonoaudiolgica y la
reeducacin de los parmetros del habla que se da a este tipo de
paciente en conjunto con el tratamiento mdico propio de esta
enfermedad degenerativa. Adems se incluye informacin sobre
el seguimiento de esta enfermedad a travs de los beneficios
garantizados por el plan GES (Garanta explicita en salud) en
Chile.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) es el segundo trastorno
degenerativo ms frecuente. Se origina por la degeneracin
progresiva de las clulas dopaminrgicas de la sustancia negra del
mesencfalo y la denervacin gradual del cuerpo estriado,
principal proyeccin diana para las neuronas con la sustancia
negra. (Sedano,2007).
La enfermedad de Parkinson se suele denominar idioptica, lo
cual significa que se desconoce su causa primaria, para
2

distinguirla del llamado parkinsonismo, que tiene lugar por una
causa conocida, como por ejemplo un cambio de los vasos
sanguneos del cerebro. Aunque el dficit de dopamina es el
defecto primario de la Enfermedad de Parkinson, an queda por
descubrir cmo se pierde esta dopamina. Los estudios indican que
la causa es una combinacin de susceptibilidad gentica y
factores ambientales.

La enfermedad se caracteriza por la lenta aparicin de modo
asimtrico de diferentes signos clnicos:

La triada principal que identifica a esta patologa incluye:

Rigidez: se entiende como el movimiento lento de los msculos
esquelticos ante la movilizacin pasiva y que se manifiesta
durante todo el recorrido muscular del movimiento y en todas las
direcciones del movimiento posibles.
Temblor: se define como contracciones rpidas y rtmicas cuando
la parte del cuerpo est en reposo y que va a desaparecer o
mitigarse cuando se realiza un movimiento con un objeto.
Bradicinesia: se entiende como el retraso del inicio o en la
finalizacin del movimiento y en el desarrollo enlentecido del
mismo. Esto provoca que los movimientos repetitivos se realicen
ms lentos y con un recorrido muscular reducido.

Otros sntomas incluyen trastornos del sueo, depresin y
ansiedad, dolor y fatiga; en estadios avanzados tambin pueden
presentarse problemas de memoria
1
.

Como influyen los sntomas en el paciente con Parkinson

Los sntomas pueden influir sobre la calidad de vida de los
pacientes, es una enfermedad progresiva, lo que significa que los
sntomas empeoran a medida que pasa el tiempo.
Los sntomas pueden ser particularmente duros de sobrellevar,
puede afectar la capacidad de realizar la vida laboral
normalmente.
Hay estudios que indican que entre el 30% y el 40% de estos
pacientes sufren depresin. Las personas con enfermedad de
Parkinson pueden sentirse aisladas socialmente porque no se
sienten capaces de realizar las actividades sociales en las que
solan participar y pueden sentir que sus amigos y familiares no
entienden su enfermedad
2
.

FISIOPATOLOGA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

El mecanismo fisiopatolgico de la enfermedad de Parkinson
propuesto hasta el momento est dado por la degeneracin
progresiva de la sustancia nigra, resultando en una disminucin en
la produccin de dopamina y alterando el funcionamiento de
circuitos reguladores a nivel del putamen y del ncleo caudado.
Se han propuesto que las vas directa e indirecta, activadora e
inhibidora respectivamente, se encuentran en desequilibrio de tal
manera que existe una activacin incrementada de la va indirecta
y una falta de estimulacin de la va directa, derivando en una
hiperactividad del ncleo subtalmico provocando una sobre
inhibicin de ste sobre la va tlamo-cortical
3
.

Los hallazgos histopatolgicos principales de la enfermedad son
la prdida de neuronas dopaminrgicas en la va nigroestriatal,
las cuales al disminuir permite una serie de anormalidades
motoras como el temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e
inestabilidad postural. Para el inicio de estos sntomas se han
perdido cerca del 60% de las neuronas dopaminrgicas de la
sustancia nigra y el contenido estriatal de dopamina ha sido
reducido en un 80%. Se debe mencionar que no solo la va
nigroestriatal se encuentra afectada en estos pacientes sino que se
han encontrado alteraciones en otros grupos celulares
dopaminrgicos y no dopaminrgicos (Braak, 2003).

El paciente con EP adems presenta otros trastornos, sea en
estadios precoces o avanzados, uno de ellos es la disartria
(trastorno del habla) y la disfagia (trastorno de la deglucin).
En este caso nos enfocaremos particularmente al trastorno de
habla.

DISARTRIA

La disartria es una afectacin neurolgica del sistema nervioso
central y/o perifrico que produce dificultades en la programacin
o la ejecucin motora dando lugar a la presencia de alteraciones
en el recorrido muscular, la fuerza, el tono, la velocidad y la
precisin de movimientos realizados por la musculatura de los
mecanismos que participan en la produccin, esto es en la
respiracin, la fonacin, articulacin y resonancia. (N. Melle,
2007).
Existen muchos tipos de Disartria, sin embargo la nica asociada
a la enfermedad de Parkinson es la disartria hipocinetica que es
consecuencia de lesiones que afectan a los ganglios basales como
el ncleo caudado, putamen, y globo plido o bien a los haces
neuronales aferentes y eferentes de estas estructuras.
Los ganglios basales estn implicados en el control y regulacin
del tono muscular y la postura, en la realizacin de los
movimientos, que dan soporte a la ejecucin de otros dirigidos a
un objeto, y en el aprendizaje de nuevos actos motores.

Estas lesiones se manifiestan fisiolgicamente con una reduccin
en el recorrido muscular y la velocidad de los movimientos,
debidas a la rigidez que presentan los msculos. sta impide que
el paciente pueda realizar cambios rpidos y ajustes finos de a
musculatura del velo del paladar, de la lengua, de los labios, de la
laringe y los msculos implicados en la respiracin.
Los rasgos del habla ms afectados son la fonacin, la
articulacin y la prosodia
4
. Esto en trminos generales, ya que
con el tiempo se ha descubierto que dependiendo de la fase en que
se encuentre el usuario con EP, los procesos motores afectados
son diferentes. Por ejemplo alguien que est en una etapa aguda o
inicial de le enfermedad, se vern ms perjudicados los
parmetros de articulacin y prosodia, en contraste de uno en
etapa ms avanzada, donde ya podremos observar problemas a
nivel respiratorio y en forma ms marcada la fonacin.


LAS CARACTERSTICAS DESCRIPTIVAS DE LA
DISARTRIA HIPOCINETICA

Los rasgos perceptivos, fisiolgicos y acsticos significativos son:

Rigidez muscular orofacial; reducciones e irregularidades en el
recorrido muscular y la velocidad de los movimientos alternantes;
temblores de la mandbula, lengua, labios; tasa de habla variables
decir, descargas rpidas de habla; incremento de tasa a lo largo de
las palabras o frases.
Capacidad vital reducida; patrn respiratorio irregular y rpido
en frases cortas; reduccin del nmero de silabas por grupo
espiratorio.
Cierre gltico incompleto; descoordinacin de los movimientos
larngeos y del flujo areo; presencia de monointensidad y
3

monotonalidad; voz soplada, con temblor y ronquera; decaimiento
progresivo de la intensidad; acento reducido, disminucin de las
variaciones en la intensidad y frecuencia.
Contactos de los articuladores incompletos; imprecisin
consonntica; silencios inapropiados y ms largos; prolongacin
de fonemas (Love et al, 2004).

CARACTERSTICAS DE LOS PROCESOS MOTORES
BSICOS EN PACIENTES CON PARKINSON

Articulacin: Presencia de distorsin articulatoria, imprecisin
consonntica en posicin inicial, media y final, variabilidad en
ritmo articulatorio, poca claridad, palilalia (repeticin de la
primera silaba).
Fonacin: Su voz es spera y soplada, ronquera, temblores, voz
de carcter dbil. Este parmetro es uno de los que se ve ms
deteriorados.
Respiracin: Existe una incoordinacin fonorespiratoria por lo
cual se fatiga al hablar, el tipo respiratorio normalmente suele ser
costal superior o clavicular, se evidencia una alteracin en la
frecuencia respiratoria.
Resonancia: Se produce una alteracin de la resonancia larngea,
lo cual provoca que el timbre de su voz sea ms bien ronco.
Prosodia:Reducida acentuacin, monotonalidad, monointensidad,
silencios inapropiados, breves precipitaciones; en cuanto a las
prosodias emocionales (tristeza, alegra, entre otros), se
encuentran alteraros en la mayora de los casos
5
.

ETIOLOGIA Y NEUROFISIOPATOLOGIA DE LA
DISARTIA HIPOCINETICA

De acuerdo a los estudios realizados por la Clnica Mayo para
identificar las etiologas que se asociaban de forma ms frecuente
a los disartrias se determin que para la disartria hipocinetica un
75% de los casos corresponda a enfermedades
neurodegenerativas principalmente a enfermedad de Parkinson
con un 31% de los casos y el Parkinsonismo con un 23% de
ellos
4
.

En relacin al habla, sus rasgos ms afectados son la fonacin, la
articulacin y prosodia. Darley (1969) rene todas estas
caractersticas bajo un nico grupo, el que denomina insuficiencia
prosdica, la cual se caracteriza por habla montona y
monointensa, acento reducido, frases cortas, tasa variables,
descargas rpidas de habla e imprecisin consonntica. El
paciente con EP manifiesta que su voz es dbil (hipofona) y que
el ritmo de habla es demasiado rpido (taquilalia).


INTERVENCIN DE DISARTRIAS EN LA
ENFERMEDAD PARKINSON
Los problemas en la fonacin, la articulacin y prosodia
constituyen los principales problemas en la disartria por EP, por
lo que los objetivos de rehabilitacin se centran en el incremento
de la intensidad de la voz, la reduccin de la velocidad del habla,
el aumento de la movilidad y precisin articulatoria y mejora de
los aspectos suprasegmentales (McNeil,1997).
Estudios sobre la intervencin en esta disartria, explican sobre
varios intentos por tratar la disartria con la reeducacin de los
diferentes aspectos que afectan el habla: relajacin, postura,
respiracin, fonacin, articulacin y prosodia, pero no se
obtuvieron resultados favorables a largo plazo y alcanzaron un
grado de recomendacin del tipo D, que bajo el concepto de la
medicina basada en la evidencia (MBE) el beneficio de esto es
nulo e incluso negativo.
6

Los grados de recomendacin se establecen a partir de la calidad
de la evidencia y del beneficio neto (beneficios menos perjuicios)
como se indica en la tabla N1.

Significado de los grados de recomendacin
A Extremadamente recomendable.
B Recomendacin favorable.
C Recomendacin favorable pero no concluyente.
D Ni se recomienda ni se desaprueba.
Tabla N1 Grados de Recomendacin
Teniendo presente que la enfermedad de Parkinson es la causa de
este trastorno encontramos diferentes aproximaciones para
tratarla.
Dentro de las aproximaciones mdicas empleadas para tratar la
EP existen tratamientos farmacolgicos y quirrgicos, aunque
esto va ms enfocado en la reduccin de la sintomatologa en
general.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresin
de la enfermedad, controlar los sntomas y los efectos secundarios
derivados de los frmacos que se usan para combatirla.
Entre los frmacos que se emplean, encontramos la Levodopa
(precursor dopamina) es lo ms eficaz para reducir la
sintomatologa de la EP y en algn momento de la enfermedad
todos los pacientes precisarn tomarlo (Levine, 2003), La
dopamina no puede administrarse directamente, ya que, no puede
pasar la barrera entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se
han desarrollado una serie de frmacos secundarios uno de los
ms importantes es la Carbidopa que se emplea para disminuir
los efectos secundarios de la Levodopa (vmitos e hipotensin).
Los pacientes con EP tienen una respuesta favorable a la terapia
del Levodopa al principio del tratamiento. Sin embargo, esta
respuesta disminuye tanto como en sistemas dopaminrgicos y no
dopaminrgicos con el tiempo. Por lo tanto, la disartria se
convierte como consecuencia de la degradacin de estos dos
sistemas.
Despus del tratamiento del Levodopa se mejora la inteligibilidad
del discurso en pacientes con EP y una cierta mejora del discurso
y expresin facial, tambin se observa que hay mejoras en los
movimientos del habla (reduccin de la rigidez motora de labios,
lengua o mandbula), pero no se detectan progresos significativos
a largo plazo en aspectos como la intensidad, la frecuencia o la
cualidad de la voz ni sus elementos prosdicos
4
.
Despus de algunos aos de tratamiento con levodopa pueden
aparecer algunas complicaciones comunes que incluyen
disquinesias orofaciales o respiratorias, distona oromandibular,
disfona y tartamudeo neurognico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

4

Antes que el aumento de la terapia de la dopamina fuera utilizada
para tratar sntomas parkinsonianos. Se observ una cierta mejora
significativa despus del tratamiento quirrgico para la
debilitacin de los miembros motores, sin embrago el efecto sobre
la disartria de la EP es ms comnmente defectuoso que
beneficioso.
Entre los tratamientos quirrgicos (lesin o estimulacin),
solamente la estimulacin cerebral profunda del ncleo
subtalmico en el habla del parkinsoniano ha tenido cierta
eficacia y produce efectos positivos en la mayora de los casos o
bien no produce efecto alguno.
8
Los efectos positivos se han
observado en la inteligibilidad, prosodia y articulacin; por el
contrario, otros informes no encuentran efecto alguno en los
parmetros articulatorios ni acsticos tras el tratamiento; de hecho
la inteligibilidad del habla puede llegar a reducirse a altas
frecuencias y amplitudes de estimulacin. Posiblemente, la
ausencia de efectos positivos o la aparicin de efectos adversos en
el habla causados por la estimulacin cerebral profunda del NST
(Ncleo Subtalamico) pueda deberse a ubicaciones incorrectas de
los electrodos o a intensidades incorrectas de la estimulacin.

Santens et al. Analizaron separadamente los efectos de la
estimulacin derecha e izquierda sobre los diferentes aspectos del
habla y descubrieron diferencias entre ambos lados. Al parecer la
estimulacin izquierda tendra un efecto negativo en la prosodia,
articulacin e inteligibilidad, mientras que la estimulacin
derecha no muestra diferencias en estos parmetros. Dichos
efectos no se encontraran durante la estimulacin bilateral.

Una revisin de la literatura cientfica realizada por Schulz y
Grant (2000), en la que se valoraban los efectos del tratamiento
farmacolgico y quirrgico en el habla de los pacientes con EP,
puso de manifiesto que cuando los pacientes estn ptimamente
medicados la mayora obtiene una mejora significativa, mientras
que los tratamientos quirrgicos pueden provocar mejoras slo
en algunos pacientes.
9


TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO
Los pacientes portadores EP en el curso de la enfermedad
presentan una alteracin progresiva del habla, deglucin y
lenguaje, por lo que se diagnostica Disartria Hipocintica,
Disfagia y Trastorno Cognitivo Comunicativo respectivamente,
que afectan en distintos grados de severidad su estado general y
calidad de vida. La Fonoaudiologa, como disciplina cientfica en
pacientes portadores de EP, se encarga de la evaluacin y terapia
de estos trastornos.
7


Para la intervencin fonoaudiolgica hay que tener en cuenta dos
factores: Su intensidad y frecuencia, ya que, se ha demostrado que
en la enfermedad de Parkinson las intervenciones deben ser
intensivas (periodos de dos semanas a un mes con una frecuencia
diaria sera lo ptimo) para obtener mejores significativas (Duffy,
1995)
El tratamiento debe tomar en cuenta aspectos respiratorios, ya
que, los dficit observados en ellos influyen tambin en los
aspectos fonatorios. Los aspectos a trabajar son la flexibilidad
respiratoria y los aspectos cinemticos de la misma mediante el
manmetro de tubo-U, la tcnica de chequeo respiratorio de Lee
Silverman, el aumento y control del grupo fnico, la enseanza de
movimientos normales costo diafragmticos, entre otros.
Estos aspectos deben ser trabajados de forma simultnea con
aspectos de la fonacin, como incremento de la intensidad vocal
trabajando el cierre gltico con esfuerzo, el incremento de la
frecuencia de la voz, el inicio de la sonoridad dura, el control de
la fonacin sostenida, el mtodo del acento, los sistemas de
retroalimentacin y programas como el Lee Silvermann Voice
Treatment. Adems de forma compensatoria se puede recurrir a
amplificadores de voz como el chattervox o e WMA 7110.
4

El otro aspecto a trabajar son las dificultadas observadas en la
articulacin que se suelen trabajar de forma conjunta con las
detectadas en el recorrido muscular de la tasa de movimientos del
cierre velo farngeo. Para este trabajo se emplean tcnicas de
estiramiento muscular con fin de ampliar el recorrido muscular y
la velocidad del movimiento, ejercicios que potencian la precisin
y coordinacin articulatoria empleando estmulos verbales como
los contrastes mnimos y la exageracin consonntica, haciendo
hincapi en las consonantes oclusivas, fricativas y africadas.
En ltimo lugar, por las grandes dificultades presentadas en la
adecuacin de la tasa de habla y en el control de la acentuacin y
la prosodia, se deben realizar ejercicios orientados al control de
las pausas y al descenso de la tasa con ayuda del golpeo con los
dedos, el Pacing Board, Metrnomos, el Crued Rythmic e
instrumentos como la retroalimentacin auditiva demorada. La
acentuacin y la entonacin se trabajan mediante tareas
contrastivas del acento prosdico, el grupo tnico y las lneas
meldicas, siempre con ayuda de programas como el Seespeech o
el VisionSpeech (N. Melle, 2007).

Reeducacin de los parmetros del habla

Segn Cabrejo, varios fonoaudilogos apostaron por tratar la
disartria con la reeducacin de los diferentes aspectos que afectan
el habla como la relajacin, postura, respiracin, fonacin,
articulacin y prosodia , puesto que si se mejoran estos aspectos,
el habla aumentar la inteligibilidad.

Relajacin: Ejercicios que pretenden relajar los msculos, para
favorecer la articulacin y la fonacin.; Ejercicios cervicales;
Los ejercicios de la cara sern tiles para disminuir la rigidez de
esta zona y trabajar la expresividad facial; Ejercicios de masaje
facial relajante
Postura: Los trastornos posturales que presentan los afectados de
Parkinson incrementan las dificultades en la fonacin. Se
trabajar para conseguir un eje corporal vertical y una postura que
favorezca los movimientos de los msculos implicados en la
respiracin y as facilitar la fonacin.
Respiracin: Las dificultades respiratorias que manifiesta el
Parkinson repercutirn directamente en la fonacin, ya que la
respiracin es la base para una buena emisin de voz. Por lo tanto,
se trabajar para conseguir una respiracin de tipo
costodiafragmtica.
Fonacin: Una vez trabajado la respiracin, ser importante
entrenar la coordinacin fonorespiratoria al hablar y gestionar el
aire que ha inspirado
Resonancia: En la voz del paciente con enfermedad de Parkinson
se observa el esfuerzo que la persona se ve obligada a hacer
durante la fonacin. Para corregir esta alteracin se requiere de
una fonacin relajada, procurando notar la voz en la zona
nasofarngea
Articulacin: En la Enfermedad de Parkinson observamos que la
articulacin de las personas es poco clara y precisa. Trabajar la
articulacin tendr como objetivo mejorar el control de la
5

produccin de los sonidos del habla. El entrenamiento de la
articulacin ser a travs de ejercicios de praxias orofaciales y de
entrenamiento del ritmo
Prosodia: El habla del afectado de Parkinson puede estar altera
adems del tono, el volumen, la acentuacin, el ritmo, la meloda
o la prosodia. Por esta razn, puede que no se llegue a transmitir
el verdadero significado del mensaje, ni el sentimiento con que se
pronuncia. Para mejorar la prosodia se tendr que concienciar
sobre las caractersticas meldicas del habla.
7

Hay diversos tratamientos fonoaudiolgicos para abordar la
disartria asociada a Parkinson, como: la terapia del habla, terapia
de reeducacin de los parmetros que influyen en el habla, y la
terapia de respiracin, sin embargo la evidencia cientfica a favor
de estas terapias es prcticamente nula.
Diversos estudios abalan con un grado de recomendacin B, al
tratamiento Lee Silverman Voice Treatment (LVST).
8


LSVT

El mtodo Lee Silverman Voice Treatment es el nico
tratamiento con una efectividad relevante a corto plazo y
mantenido durante 24 meses. Mejora el nivel de inteligibilidad del
habla en la EP idioptica y adems repercute indirectamente en la
mejora de los rganos y msculos implicados en la deglucin.
8

Este mtodo fue desarrollado ampliamente en Estados Unidos, es
un programa de tratamiento fonoaudiolgico, creado
especficamente para paciente con EP idioptica, con el objetivo
de mejorar el volumen de voz con la inmediata verificacin en la
inteligibilidad de la comunicacin diaria. El Fonoaudilogo
instruye y estimula constantemente al paciente para producir una
voz ms alta a travs del aumento del esfuerzo vocal.
10

Entre el 85 % y 90 % de los individuos con enfermedad de
Parkinson desarrollan trastornos de la voz y habla a principios
del curso de su enfermedad. Estos trastornos, junto con la
expresin facial afectan negativamente a la comunicacin y a la
calidad de vida del individuo, por lo tanto el tratamiento LVST es
indispensable aplicarlo en la etapa inicial de la enfermedad
(Cynthia M. Fox, 2002).
FUNCIONAMIENTO

Se le pide al paciente que observe el volumen de su voz y el
esfuerzo que hace al producirla. Se usa un sonmetro a una
distancia de 30 cm. para calibrar el nivel de volumen de la voz
del paciente. El sonmetro permite reconocer a los pacientes que
su voz es demasiado baja para ser entendida por el interlocutor
(feedback, o retroalimentacin visual).
8
Este tratamiento es
intensivo, requiriendo cuatro sesiones individuales de una hora
diaria durante 4 semanas consecutivas. Los resultados se
mantienen a los 2 aos de haber realizado el tratamiento.
El objetivo del tratamiento LSVT es el aumento del volumen
vocal y se utilizan ejercicios de alto esfuerzo combinado con un
discurso simple pero redundante, con el objetivo de facilitar la
transferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria.
Este tratamiento demostr la progresin dentro de tres fases; la
fase I y II proporciona tcnicas para la mejora de la inteligibilidad
y tambin incluye la prosodia, la fase III proporciona una escala
de amplitud general que reduce el mecanismo de habla lo que da
lugar a una voz suave y montona, mejora en los problemas de la
percepcin sensorial que impide que una persona con EP tenga un
seguimiento preciso de su produccin vocal y la generacin de
esfuerzo de forma independiente para producir la intensidad vocal
adecuada. Este mtodo incluye muchos de los principios
fundamentales del ejercicio y formacin motora que se han
demostrado para promover la plasticidad neuronal y
reorganizacin cerebral pero con la presuncin de que no hay
potencial para la recuperacin de las funciones en la enfermedad
neurodegenerativa. El objetivo de la formacin de la sonoridad
vocal (aumento de la amplitud de la salida motora) puede
estimular la activacin generalizada del sistema motor neural de
la produccin del habla. Las mejoras en la articulacin,
expresin facial, deglucin y movimientos de las extremidades
son consistentes dentro del tratamiento.
10,11

Otra ventaja del tratamiento LVST es que involucra y estimula
los sistemas neuronales filogenticamente, en especial la
localizacin del cerebro en donde se encuentran las emociones,
que es importante de la supervivencia del mecanismo. Los
cambios cerebrales producidos por el LVST , medidos con PET
reflejan mejoras en los ganglios basales, sistema lmbico, corteza
prefrontal y funciones del hemisferio derecho. Estos sistemas
estn implicados en la vocalizacin, regulacin del volumen,
aprendizaje vocal, que en conjunto pueden dar cuenta de los
reflejos significativos de este tratamiento. (Lorraine O Ramig,
2008)

OTROS TRATAMIENTOS
Es importante destacar que algunos pacientes con EP pueden
beneficiarse del uso de sistemas de comunicacin aumentativa y
alternativa que incluyen: tableros con el alfabeto, tableros de
ritmo, amplificadores de voz, sistemas digitales de salida de voz,
mensajes de voz grabados, feedback auditivo retardado,
mecanismo de biofeedback con microordenador porttil
4.
Todos
estos tratamientos son muy tiles en trminos de funcionalidad en
caso que la disartria sea severa o la EP este en etapa avanzada.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
EN CHILE:
La EP est dentro del plan GES (Garanta explicita en salud), Por
lo tanto los pacientes que presenten esta enfermedad tienen
beneficios financieros de copago en el tratamiento. En nuestro
pas todo persona con nacionalidad Chilena tiene derecho al
tratamiento siempre y cuando asista a un centro de salud dentro
de los 20 das de plazo (existen otros 15 das para apelar), desde
que se detect la patologa (Confirmacin Diagnstica) , la tabla
N2 indica los datos financieros sobre la enfermedad y su
tratamiento (Minsal, 2010)

Tipo interv.
Sanitaria
Prestacin

Periodicidad Arancel Copago Copago
Tratamiento Tratamiento
Farmacolgico
Enfermedad de
Parkinson en
menores de 60
aos
Mensual 46590 20% 9320
Tratamiento
Farmacolgico
Enfermedad de
Parkinson en
personas de 60
aos y ms
Mensual 23990 20% 4800
Consulta
Especialista
Cada Vez 9760 20% 1950
6

Consulta
Neurlogo
Cada Vez 4130 20% 830
Tabla N 2 Datos financieros sobre la enfermedad y su tratamiento.
(Minsal, 2010)
Rehabilitacin Fonoaudiolgica
La atencin fonoaudiolgica se implementara de acuerdo al
siguiente esquema (Minsal, 2010), considerando la fase de la
enfermedad en que se encuentre el paciente como se indica en la
tabla N3.

Fase Inicial: Objetivo: Prevencin
Procedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento, educacin y
reevaluacin.
Frecuencia: Se recomiendan 5 sesiones por ao
Fase Avanzada: Objetivo: Rehabilitacin
Procedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento y reevaluacin.
Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por ao
Fase Postracin: Objetivo: Rehabilitacin
Procedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento y reevaluacin.
Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por ao
Tabla N3 Fases Atencin Fonoaudiolgica (Minsal, 2010)

Evaluacin y Reevaluacin

La evaluacin y reevaluacin se realizar individualmente en cada
paciente y contemplar evaluacin de habla, deglucin y lenguaje.
La educacin en la fase inicial podr realizarse en talleres de
pequeos grupos.

La terapia fonoaudiolgica en las 2 primeras fases podr
realizarse en atencin individual o en talleres de pequeos grupos
de cinco pacientes, de acuerdo a sus necesidades y caractersticas.
La terapia fonoaudiolgica en la 3 fase (postracin) se realizar
en forma individual (Minsal, 2010).

DISCUSIN

Segn la literatura revisada y la evidencia expuesta es importante
tener en cuenta que tan til va a ser nuestro rol como
fonoaudilogos, al menos en el tratamiento de esta disartria.
Debemos optar por lograr con el mnimo esfuerzo alcanzar un
mximo impacto en las capacidades del paciente, ms aun
teniendo en cuenta las caractersticas de la enfermedad de
Parkinson y el deterioro progresivo.
Por lo que debemos tener en cuenta, objetivos teraputicos
acordes a lo expuesto y que se puedan conseguir a corto plazo,
siendo realistas con el paciente y con lo que podemos conseguir
como terapeutas.
Tambin es importante tener en cuenta los diversos tratamientos,
sea el farmacolgico o quirrgico y el impacto que tendrn sobre
el habla, manejando en lo posible como esos factores pueden
afectar o favorecer la terapia.

CONCLUSIN
La gran parte de los tratamientos en la disartria asociada a
Parkinson siguen siendo insatisfactorios. Los efectos secundarios
asociadas a el tratamiento farmacolgico y quirrgico no son por
si solo beneficiosos para el habla, llegando a ser algunas veces
negativos para ella.
La falta de evidencia en los diferentes tratamientos dificulta an
ms la forma de abordar este trastorno, ms aun teniendo en
cuentas como el deterioro progresivo de las habilidades motoras
producto del Parkinson.
La terapia de Lee Silvermann parece ser, al menos tomando en
cuento su evidencia, la terapia ms eficaz para mejorar el
desempeo comunicativo del paciente, la mejora de los
parmetros de la voz, la expresin facial y la inteligibilidad
ayudan a optimizar el desempeo comunicativo en los pacientes.
Por la compleja fisiopatologa de la EP, el tratamiento en si debe
ser complementario, es decir, el tratamiento fonoaudiolgico
deber ir muy de la mano del tratamiento farmacolgico, ya que la
reduccin de los sntomas motores del Parkinson disminuyen con
la ayuda de los frmacos y facilita el trabajo fonoaudiolgico.
Por las caractersticas sintomatolgica de la EP, el tratamiento en
s, sea para la disartria, deglucin, aspectos motores y la
participacin del paciente en su entorno, se debe trabajar
mediante un enfoque multidisciplinario y sobre todo motivando
al paciente a seguir con el tratamiento, ya que si bien es difcil y
pueden haber pocos resultados es muy importante que el paciente
tenga claro lo que se puede lograr, sin crear falsas expectativas en
l y su entorno ms cercano
Por lo tanto, nuestro rol en este trastorno ser mejorar la eficacia
comunicativa en los diferentes contextos, reduciendo el impacto
de la patologa en los aspectos sociales y comunicacionales en los
cuales se desenvuelve el paciente.



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