Manual de Normas e Rotinas de Enfermagem

Normas e Rotinas de Enfermagem PRONTO ATENDIMENTO

1. Protocolos Administrativos
1.1 Protocolos do Censo Dirio
Normas:
Conferir diariamente o movimento dos pacientes;
Conferir admisses, altas, bitos e transferncias no livro de registro;
Entregar o censo ocupacional corrigido na Recepo, diariamente, at s 09:00 horas.
Aes:
Entregar diariamente o censo ocupacional no setor de Recepo
Comunicar altas, admisses, bitos e transferncias ao setor de Recepo;
Conferir as admisses, altas, bitos e transferncias;
Anotar no livro de registro as admisses, altas, bitos e transferncias;
Confrontar total numrico do censo com o livro de registro e movimento da Unidade;
Conferir o censo na passagem do planto
1.2 Protocolos do Relatrio de Enfermagem e da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
Normas:
Escrever de modo claro e conciso no relatrio de enfermagem (livro de ocorrncia);
Preencher de modo preciso os dados relacionados na ficha de sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE);
Obedecer normas das anotaes no pronturio.
Aes:
Fazer as anotaes no livro prprio, pronturio e ficha da SAE;
Iniciar com o sumrio do movimento dirio;
Constar o movimento geral e as ocorrncias relevantes: as admisses, altas, bitos, transferncias, gravidade do
paciente, encaminhamentos, solicitaes e realizaes de exames, queixas, anormalidades observadas na evoluo da
doena, pacientes com controles e recomendaes especiais;
Assinar o livro, pronturio e a ficha da SAE.
1.3 Protocolos de Anotaes no Pronturio
Normas:
Escrever as evolues de enfermagem com caneta azul no perodo da manh, caneta preta no perodo da tarde e de
caneta vermelha no perodo noturno;
Escrever com letra legvel;
Escrever de modo claro e conciso no relatrio de enfermagem (livro de ocorrncia);
Assinar todas as anotaes, no usar rubrica;
Utilizar apenas abreviaturas padronizadas
No rasurar.
Aes:
No escrever com lpis grafite;
Escrever as informaes de modo exato, claro, completo, conciso e legvel;
Escrever as palavras por extenso;
Utilizar apenas abreviaturas padronizadas: SNG, SNE, SVD, SVA, SSVV, P, T, R, PA, MMSS, MMII, EAP, IRA, IAM,
ICC, AVCI, AVCH, Sa02, FC, TC, RX, TCE, TRM, EX, LAB;
No deixar espao em branco entre as anotaes.
Usar terminologia adequada;
Fazer evolues de enfermagem nos horrios padronizados e nas intercorrncias;
Checar medicao administrada em horrio padro e justificar as no realizadas;
Registrar a realizao de exames para fins diagnsticos;
Relatar as informaes sobre o estado do paciente e dos cuidados a ele dispensados;
Anotar caractersticas das feridas;
Realizar balano hdrico com preciso, anotando na folha prpria;
Anotar admisso do paciente, informando: hora, procedncia, hiptese diagnstica, estado geral, meio de locomoo e
mdico;
Anotar no pronturio quando a prescrio for feita por ordem verbal; (por ex: ordem do Dr.);
Anotar resultado da verificao de SSVV;
Registrar queixas do paciente ou anormalidades observadas;
Anotar aceitao alimentar, e em casos de dietas especiais, anotar tipo, horrio, se foi por sonda, etc.;
Anotar perdas hdricas anormais: vmitos, diarrias, sudorese excessiva, poliria, caracterizando-as, etc.;
Anotar presena de evacuaes;
Anotar aceitao ou rejeio alimentar;
Registrar sada do paciente: alta, bito e/ou transferncia;
Registrar no impresso do SAE os dados completos.
1.4 Protocolos de Requisio de Material e Medicamentos Farmcia
Normas:
Solicitar Farmcia no impresso prprio;
Realizada pelo tcnico / auxiliar de enfermagem, observando a prescrio mdica e sempre conferida e assinada pela
Enfermeira da Unidade;
Solicitar, diariamente, aps a prescrio mdica.
Aes:
Abrir documento individual de cada paciente, inserir pedidos e enviar cpia para Farmcia contendo a quantidade
suficiente a ser utilizada durante aquele perodo;
Conferir os materiais e medicamentos recebidos;
Acondicion-los em local apropriado;
Revisar materiais de reserva do armrio, repondo quando necessrio;
Comunicar intercorrncia Enfermeira Chefe.
1.5 Protocolos de Requisio de Medicao Controlada Farmcia
Normas:
Obedecer exigncia do servio de fiscalizao de medicina e farmcia;
Manter sob controle o estoque de reserva de emergncia;
Providenciar receiturio prprio dentro das Unidades do setor;
Registrar toda medicao psicotrpica recebida em caderno apropriado para controle dos mesmos.
Aes:
Providenciar receiturio prprio: branco ou rosa, de acordo com a prescrio mdica;
Requisitar no documento de pedidos Farmcia;
Levar Farmcia o pedido prprio desta e a receita controlada;
Anotar no caderno de controle a quantidade de psicotrpicos recebidos;
Conferir medicao recebida e acondicion-la no local adequado. Fazer controle peridico do estoque reserva,
providenciando complementao;
Manter o armrio de psicotrpicos sempre fechado.
1.6 Protocolos de Requisio de Material ao Almoxarifado
Normas:
Requisitar em bloco de pedido ou ordem de servio;
Discriminar o pedido;
Os pedidos podem ser feitos todos os dias, ate as 09:00.
Solicitaes extras devero ser encaminhadas ao almoxarifado no horrio pr - estabelecido.
Aes:
Fazer solicitao de material no impresso prprio;
Discriminar o material solicitado, qualificando-o;
Datar e assinar o pedido;
Enviar o impresso com pedido ao almoxarifado ate s 09:00;
Solicitaes extras devero ser encaminhadas ao almoxarifado no horrio de 10:00 s 11:00;
Receber e conferir o pedido at s 10:00 horas;
1.7 Protocolos do Setor de Nutrio
Normas:
Anotar no impresso prprio o tipo e horrio das dietas;
Comunicar Nutricionista as dietas especiais;
Proibir entrada de alimentos extra-hospitalar para os pacientes;
Aes:
Seguir horrio de dieta prescrita;
Alimentar o paciente de acordo com a dieta estabelecida;
Registrar aceitao ou rejeio da dieta;
1.8 Protocolos do Servio de Lavanderia
Normas:
Sempre conferir a roupa que ir para a lavanderia;
Separar roupas sujas das contaminadas;
Acondicionar a roupa contaminada em sacos plsticos identificados;
Recolher e circular com a roupa suja em hamper;
Enviar a roupa suja atravs do expurgo para a Lavanderia;
Conferir as roupas vindas do setor de Lavanderia;
No emprestar roupas deste setor para outras Unidades;
Manter o armrio de roupas em ordem;
No usar lenis novos com travessas ou pano higinico;
Aes:
Separar roupas sujas de excretas e acondicion-las em sacos plsticos, identificando-as;
Manusear roupa suja com cautela e devidamente paramentado;
Recolher a roupa suja em hamper;
Realizar contagem de roupa por ocasio de higienizao do paciente e registrar;
Manter a roupa limpa, acondicionando-a no local apropriado de forma organizada;
Conferir e anotar diariamente a roupa enviada e recebida do setor de Lavanderia;
Entregar relatrio de contagem de roupas ao setor competente, semanalmente.
1.9 Protocolos do Servio de Manuteno (consertos e reparos)
Normas:
Fazer solicitao em impresso prprio em duas vias;
Solicitar ou comunicar ao setor responsvel.
Aes:
Solicitar o servio no impresso prprio, discriminando-o;
Encaminhar a ordem de servio aps assinatura de quem recebeu em duas vias, ficando uma no setor arquivado e a
outra enviada ao setor de manuteno;
Identificar a solicitao (ordem de servio): setor e data do pedido;
Assinar a solicitao.

2. Protocolos Relacionados com o Paciente
2.1 Protocolos de Admisso
Normas:
Receber o paciente somente aps o mesmo ter passado pelo Setor de Internamento;
O paciente dever vir acompanhado por algum do Setor de Internamento, com pronturio anexo;
Receber sempre o paciente de modo gentil e afvel;
Conferir o pronturio, observando: laudo mdico, prescrio mdica e exames anexos;
Receber o paciente, colocando-o no leito;
Arrolar os pertences do paciente e entregar Recepo ou familiares, protocolando-os.
Aes:
Receber o paciente de modo gentil e afvel, colocando-o no leito;
Providenciar roupa do Hospital para o paciente;
Encaminhar o paciente para o leito;
Arrolar os pertences do paciente e entregar na Recepo ou familiares, devidamente protocolados;
Orientar pacientes e familiares quanto planta fsica, normas e rotinas da Unidade hospitalar;
Verificar sinais vitais;
Admitir o paciente no livro de registro, censo e ocorrncia;
Checar medicamentos, exames e parecer mdico;
Solicitar medicamentos prescritos junto Farmcia;
Anexar resultados dos exames no pronturio;
Notificar Recepo e Servio de Nutrio e Diettica;
Preparar e administrar medicao conforme prescrio mdica;
Providenciar acesso venoso adequado, se necessrio;
Comunicar ao Laboratrio a necessidade de realizao de exames;
Providenciar parecer de especialista, quando indicado;
Comunicar famlia sobre as normas da visita;
Registrar no pronturio observaes e nota de admisso;
Registrar no impresso do SAE todos os dados competentes;
Guardar os exames de TC no armrio apropriado.
2.2 Protocolos de Alta
Normas:
Deve ser sempre prescrita e assinada pelo mdico;
Informar ao paciente sobre a alta, caso possvel;
Comunicar a famlia sobre a alta;
Entregar o pronturio devidamente organizado ao setor competente.
Aes:
Confirmar a alta do paciente junto ao mdico plantonista;
Aguardar familiares para receber o paciente;
Comunicar ao paciente sua alta, transportando-o na maca ou cadeira de rodas;
Registrar a alta na evoluo de enfermagem;
Avisar tesouraria e setor de convnio;
Entregar pronturio completo e corrigido no setor de destino;
Providenciar desinfeco da Unidade;
Providenciar desinfeco do material de uso pessoal;
Devolver medicao Farmcia.
2.3 Protocolos de Alta a Pedido
Normas:
Informar da necessidade de assinar o termo de responsabilidade;
Comunicar enfermeira chefe e/ou mdico o pedido de alta;
Juntar o termo de responsabilidade ao pronturio;
Encaminhar o pronturio ao setor competente.
Aes:
Pegar a assinatura do paciente ou familiares no termo de responsabilidade ( 2 via);
Responsabilizar o paciente e/ou familiares pela retirada do mesmo do ambiente hospitalar;
Informar enfermeira chefe e/ou mdico plantonista a ocorrncia;
Juntar ao pronturio o termo de responsabilidade, devidamente assinado;
Encaminhar o pronturio Secretaria.
2.4 Protocolos de Transferncia (interno e/ou externo)
Normas:
Deve ser sempre prescrita e assinada pelo mdico;
Solicitar Enfermeira Chefe ou Assistente Social para:
1. Confirmar vaga;
2. Providenciar transporte;
3. Comunicar aos familiares a transferncia e solicitar a presena;
Acompanhar sempre o paciente at o setor de destino;
No levar o paciente deambulando;
Encaminhar junto ao paciente o pronturio.
Aes:
Solicitar Enfermeira Chefe ou Assistente Social para providenciar vaga junto ao setor competente ou Hospital de
destino;
Aps aviso de transferncia, comunicar famlia;
Solicitar transporte, se necessrio;
Providenciar acompanhamento mdico, se necessrio;
Providenciar acompanhante;
Providenciar encaminhamento mdico, caso seja transferido para outro servio hospitalar;
Comunicar ao paciente sua transferncia, transportando em maca ou cadeira de rodas at a Unidade de destino;
Providenciar xerox dos laudos de exames realizados;
Registrar no livro de ocorrncia e censo;
Colocar o paciente na ambulncia;
Registrar o encaminhamento na evoluo de enfermagem;
Avisar Tesouraria e Setor de Convnio;
Entregar pronturio completo e corrigido no setor de destino do paciente;
Providencia desinfeco da Unidade;
Providencia desinfeco do material de uso pessoal;
Devolver medicao Farmcia.
2.5 Protocolos de bito
Normas:
Esperar a constatao do bito pelo mdico;
Realizar sempre os cuidados ps-morte com respeito e dignidade;
Identificar o corpo com nome completo e horrio da constatao do bito;
Solicitar Enfermeira Chefe ou Assistente Social para comunicar famlia;
Aes:
Confirmar o bito com o mdico plantonista;
Avisar ao mdico assistente;
Solicitar Enfermeira Chefe ou Assistente Social para comunicar famlia;
Preparar o corpo com dignidade e respeito;
Identificar o corpo e o lenol envoltrio com a etiqueta contendo os seguintes dados:
1: Nome do falecido;
2: Setor onde estava internado;
3: Data e hora do bito;
4: Assinatura do responsvel pela preparao do corpo.
Providenciar a declarao de bito;
Oferecer conforto espiritual aos familiares;
Comunicar Recepo;
Registrar nos livros de registro, ocorrncia e censo;
Fazer a evoluo de enfermagem, notificando a hora e causa do bito;
Encaminhar o corpo ao velrio, conservando atitude de respeito;
Encaminhar pronturio ao Servio de Arquivo Mdico e Estatstico;
Providencia limpeza geral da Unidade;
Providencia a desinfeco do material de uso individual;
Entregar o corpo famlia quando solicitado, bem como objetos de uso pessoal do falecido.
2.6 Protocolos de Visitantes
Normas:
A visita permitida no horrio de 15:00 s 16:00 horas;
permitida apenas a entrada de um visitante por paciente.
Aes:
Manter a Unidade do paciente em ordem;
Manter o paciente limpo e confortvel;
Reservar a privacidade do paciente;
Receber o visitante cordialmente;
Orientar a visita no que for necessrio;
Solicitar ao mdico ou enfermeiro para prestar informaes ao visitante.
2.7 Protocolos de Acompanhantes
Normas:
O acompanhante dever portar o carto de autorizao assinado pelo enfermeiro;
permitido apenas a permanncia de um acompanhante;
Os acompanhantes no devem atender telefone no Posto de Enfermagem;
O Hospital no fornece alimentao para os acompanhantes.
Aes:
O acompanhante deve permanecer junto ao paciente;
No permitido ao acompanhante sentar-se ou deitar-se no leito do paciente ou leito vizinho, mesmo este estando
vazio;
A roupa de cama do paciente deve ser solicitada ao pessoal da equipe de enfermagem, evitando entrar na rouparia ;
No permitido entrar no Posto de Enfermagem;
Sempre que possvel, o acompanhante deve ajudar na alimentao, mudana de decbito, asseio e demais
necessidades do paciente;
O acompanhante no deve alimentar-se da refeio do paciente;
No permitido fumar no Hospital;
Evitar acmulos de sacolas e alimentos na mesinha de cabeceira do paciente;
No permitido fazer refeio no quarto;
O acompanhante no deve transitar de uma enfermaria para outra;
No permitido ao acompanhante interferir na assistncia de enfermagem, especificamente no controle do gotejamento
do soro.
2.8 Protocolos de Entrega de Planto
Normas:
Seguir sempre horrio padronizado: 06:00, 12:00 e 18:00 horas;
Entregar por escrito e oralmente;
Visitar os pacientes leito a leito;
Conferir todo o material do setor.
Aes:
Fazer leitura da ocorrncia de enfermagem;
Evitar conversas paralelas durante a passagem de planto;
Enfatizar "intercorrncias" relevantes assistncias de enfermagem;
Conferir material permanente e se tudo est em ordem no setor;
Comunicar danos e perdas de material ao Enfermeiro;
Comunicar emprstimos de material, protocolando-os;
Conferir censo dirio.

3. Protocolos de Servios Complementares de Diagnstico e Tratamentos
3.1 Protocolos de Assistncia aos Exames Laboratoriais
Normas:
Solicitar ao Laboratrio a realizao dos exames;
Aes:
Verificar a prescrio de solicitao de exames;
Verificar se o pedido est feito e completo;
Anotar no livro de ocorrncia o comunicado;
Providenciar resultados com urgncia;
Registrar a coleta na evoluo de enfermagem e livro de ocorrncia, notificando a hora e o tipo de exame a ser
realizado;
Comunicar ao mdico de planto a chegada dos resultados;
Anexar o resultado no pronturio e na folha de exames complementares.
OBS.: Para pacientes com balano hdrico rigoroso, anotar o volume colhido (urina e sangue).
3.2 Protocolos de Assistncia aos Exames Radiolgicos
Normas:
Solicitar ao servio radiolgico a realizao dos exames;
Acompanhar sempre o paciente para realizar o exame;
No encaminhar o paciente deambulando;
Realizar registro conforme rotina do setor;
Obedecer o preparo prprio.
Aes:
Comunicar-se com o setor responsvel, certificando-se do horrio;
Certificar se o pedido de exame est devidamente preenchido;
Encaminhar o paciente ao setor em cadeira de roda ou maca;
Retornar com o paciente colocando-o no leito;
Registrar no livro de exames especiais e de ocorrncias;
Solicitar urgncia no resultado do laudo;
Arquivar 1 via do laudo no pronturio e 2 via anexar ao filme;
Encaminhar filmes, sem laudo de RX, ate s 17:00 horas;
Quanto ao RX realizado no leito, comunicar ao setor responsvel, solicitando a realizao do mesmo com rapidez e
eficincia.
3.3 Protocolos de Assistncia aos Exames Especializados / Tomografia Computadorizada
Normas:
Contactar com o servio para designar data e horrio para a realizao dos exames;
Acompanhar sempre o paciente com a certeza da realizao do exame;
No encaminhar o paciente deambulado;
Obedecer o preparo prvio do exame.
Aes:
Comunicar-se com o setor responsvel, certificando-se do horrio;
Verificar se o pedido est completo;
Encaminhar o paciente ao setor em cadeira de roda ou maca;
Se urgente, providenciar laudo provisrio de imediato;
Registrar no livro e na evoluo de enfermagem;
Providenciar transporte e pedido de autorizao assinado pelo departamento administrativo, em casos de exames
especiais realizados fora do hospital.
3.4 Protocolos de Hemoterapia
Normas:
Comunicar ao Banco de Sangue;
Na requisio de transfuso, obedecer a normas do HEMOCE e Banco de Sangue;
Comunicar famlia a necessidade de doadores.
Aes:
Certificar-se da prescrio mdica: quando solicitada e tipo de componentes;
Comunicar-se com o setor responsvel;
Verificar se o pedido est completo;
Providenciar a solicitao para conveniados;
Instalar hemoterapia de acordo com as normas do HEMOCE;
Observar o paciente, comunicar e anotar intercorrncias;
Anotar horrio de inicio e trmino de hemoterapia na evoluo de enfermagem;
Realizar assistncia de enfermagem antes, durante e aps administrao bem como verificao de SSVV;
Registrar no livro de ocorrncia;
Providenciar doadores junto famlia.
3.5 Protocolos de Oxigenoterapia
Normas:
Instalar oxignio com segurana, sob prescrio e avaliao precisa do paciente;
Administrar oxignio de acordo com a quantidade prescrita;
Comunicar ao mdico a administrao de 02 sob iniciativa prpria, nos casos de urgncia;
Tomar as precaues necessrias com respeito ao manuseio do equipamento.
Aes:
Instalar oxignio, quando prescrito pelo mdico;
Instalar oxignio, quando prescrito pelo enfermeiro chefe da unidade;
Instalar oxignio por iniciativa prpria, em casos de urgncia, como: estado mental alterado, dipnia, cianose e
extremidades frias. Depois providenciar prescrio mdica;
Avaliar as condies do paciente;
Controlar a quantidade administrada de acordo com a prescrio mdica;
Anotar no pronturio, especificando hora do inicio, do final e quantidade, assinando como responsvel e providenciando
a assinatura do mdico na folha do pronturio;
Anotar na evoluo de enfermagem e livro de ocorrncia especificando a hora, inicio e final;
Procedimento:
Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado;
Lavar as mos antes e aps prestar cuidados;
Providenciar material necessrio para oxigenoterapia;
Conectar extenso de borracha ao umidificador e ao cateter nasal, adequando este ao rosto do paciente;
Abrir a vlvula do manmetro e do fluxmetro testando quanto ao perfeito funcionamento;
Ajustar o fluxo de oxignio, conforme prescrio;
Suspender a terapia em caso de alterao do nvel de conscincia, da colorao da pele e mucosas, da presso arterial,
freqncia cardaca e respirao;
Solicitar avaliao do profissional competente, quando necessrio;
Fazer registro em pronturio, com relao durao do tratamento.
3.6 Protocolos de Aerosolterapia
Normas:
Realizar sempre, de acordo com a prescrio mdica;
Ao terminar a aplicao, retirar todo o material para lavagem e desinfeco;
Tomar todas as precaues com respeito ao manuseio do equipamento.
Aes:
Realizar a aplicao obedecendo a prescrio mdica: dose e horrio;
Controlar o tempo de aplicao;
Avaliar a condio do paciente;
Comunicar intercorrncias;
Checar no pronturio o horrio de realizao da aplicao.
Procedimento:
Orientar o paciente para inspirar profundamente;
Posicionar o paciente confortavelmente;
Adaptar a mscara ao rosto do paciente, corretamente;
Ligar a fonte de oxignio gradualmente, para formar nvoa;
Orientar o paciente para respirar lenta e profundamente;
Estimular o paciente para tossir aps a nebulizao;
Suspender a nebulizao quando o paciente apresentar dispnia, cianose ou sudorese;
Desligar a fonte de oxignio e retirar todo o equipamento usado pelo paciente;
Desligar a fonte de oxignio e retirar todo o equipamento usado pelo paciente ;
Colocar a mscara e o recipiente anexo, em soluo para desinfeco, para lavagem;
Lavar as mos;
Registrar em pronturio caractersticas das secrees e alteraes observadas durante a aerosolterapia.

4. Protocolos de Enfermagem na Assistncia
4.1 Protocolos no Manuseio de Aparelhos e Equipamentos
Normas:
Tomar as precaues necessrias com respeito ao manuseio do equipamento;
Mant-los sempre em perfeito funcionamento;
Manter conexes dos aspiradores limpos e protegidos num recipiente com tampa;
Manter os vidros dos aspiradores limpos e protegidos;
Aes:
Diariamente testar o funcionamento de todos os equipamentos;
Manter conexes dos oxignio e respiradores limpos e protegidos num recipiente com tampa;
Comunicar chefia de enfermagem todo e qualquer dano causado aos aparelhos e equipamentos;
Manusear com cautela para manter a integridade dos aparelhos e equipamentos.
OBS: ...
4.2 Protocolos na Assistncia de Aspirao de Secrees
Normas:
Usar luvas na realizao da aspirao;
Usar uma sonda para cada aspirao;
Usar soro fisiolgico para realizar a aspirao;
Aspirar obedecendo a tcnica assptica.
Aes:
Calar luvas, apos lavagem das mos;
Usar mascara e bata;
Conectar sonda no sistema;
Usar sonda de numero ideal viscosidade das secrees, sempre observando as condies fisiolgicas do paciente;
Ligar o sistema e aspirar calmamente a intervalos regulares, dando oportunidade de o paciente descansar e respirar;
Limpar a sonda sempre que necessrio com soro fisiolgico;
Observar reaes do paciente e intercorrncias;
Observar e anotar na evoluo de enfermagem, caractersticas da secreo.
4.3 Protocolos na Assistncia da Puno Venosa
Normas:
Observar as condies das veias do paciente;
Escolher sempre um local para venopuno que seja confortvel para o paciente;
Usar tcnica assptica;
Usar sempre matrial descartvel.
Aes:
Lavar as mos;
Fazer assepsia do garrote com lcool a 70%;
Preparar a bandeja contendo garrote, jelco ou scalp, algodo, lcool e esparadrapo;
Preparar o paciente;
Fazer anti-sepsia do local da venopuno;
Realizar a venopuno;
Fixar o scalp ou gelco com esparadapro;
Deixar o paciente confortvel;
Manter Unidade em ordem.
4.4 Protocolos na Verificao de Sinais Vitais
Normas:
Verificar todos os sinais vitais na admisso de paciente;
Verificar os sinais vitais de acordo com a prescrio mdica;
Obedecer horrio padro.
Aes:
Preparar bandeja contendo todo o material necessrio: esfignomanmetro, estetoscpio, termmetro, algodo, lcool a
70%, caneta e papel;
Anotar o resultado no pronturio;
Observar anormalidades e comunicar ao mdico de planto.
4.5 Protocolos na Administrao de Medicao
Normas:
Observar o pronturio do paciente, antes de administrar a medicao;
Administrar as medicaes, observando a via prescrita pelo mdico;
Administrar a medicao logo aps o preparo;
Observar associao de antibiticos com outras medicaes;
Observar no pronturio o horrio da medicao e checar.
Aes:
Lavar as mos antes de preparar a medicao;
Preparar a medicao e administr-la logo em seguida para paciente individualmente;
Ler atentamente a prescrio e checar aps a medicao;
Ler o rtulo da medicao tomando o cuidado para no contamin-la;
Identificar o paciente chamando-o pelo nome e comunicar-lhe o que vai fazer;
Permanecer com o paciente at que tenha tomado a medicao;
Anotar no pronturio qualquer intercorrncia;
Assinar e datar a intercorrncia;
Reorganizar a Unidade.

5. LAVAGENS DAS MOS
Lave sempre as mos, j que este um dos procedimentos mais importantes para se prevenir infeco cruzada. Lave-
as imediatamente aps a retirada das luvas, entre o contato com o paciente e outro e aps contatos diretos ou indiretos
com sangue ou lquidos corporais (inclusive ente a realizao de procedimentos diferentes em um mesmo paciente).
Aes:
1. Abrir a torneira de preferncia com a mo no dominante, caso no tenha dispositivo automtico;
2. Umedecer as mos e colocar quantidade suficiente de sabo na palma da mo (3 a 5 mL);
3. Friccionar as mos por aproximadamente 15 segundos em todos as suas faces, espaos interdigitais, articulaes,
dedos, unhas, extremidades dos dedos, punhos;
4. Enxugar as mos retirando toda a espuma e resduos de sabo;
5. Enxugar as mos com papel toalha;
6. Fechar a torneira com o cotovelo ou com o prprio papel toalha, caso no seja de dispositivo automtico.
Obs.: Manter unhas curtas e limpas; retirar anis, pulseiras e relgio.

6. CALANDO E DESCALANDO LUVAS
outra barreira utilizada para controlar a disseminao de microorganismos no ambiente hospitalar. Use-as para
contatos com sangue, lquidos corporais e itens contaminados (frascos-seringas com amostras de sangue ou outros
lquidos corporais), mucosas, pele no integra e realizao de venopuno. Troque as luvas aps atender cada paciente
e as retire antes de tocar em itens do ambiente (inclusive o trinco da porta).
Aes:
1. Usar luvas limpas e no estreis quando existir possibilidade de contato com sangue, lquidos corporais, secrees,
excrees membrana mucosa, pele na integra e qualquer item contaminado;
2. Retirar as luvas imediatamente aps o uso, antes de tocar em superfcies ambientais ou de contato com outro
paciente;
3. Trocar as luvas entre um paciente e outro, e entre um procedimento e noutro no mesmo paciente.

7. USO DE AVENTAL
Use o avental para procedimentos que possam respingar sangue ou lquidos corporais na roupa ou na pele. Remova-o
Mais rpido aps ter ocorrido contaminao (respingo de sangue ou lquidos corporais).
Aes:
1. Usar avental limpo, no estril, para proteger roupas pessoais e superfcies corporais de contato com sangue, lquidos
corporais, secrees, excrees membrana mucosa, pele no integra e qualquer item contaminado;
2. Retirar o avental aps o procedimento realizado e lavar as mos.

8. USO DE MASCARAS E CULOS
Aes:
1. Usar avental limpo, no estril, para proteger roupas pessoais e superfcies corporais de contato com sangue, lquidos
corporais, secrees, excrees, membrana mucosa, pele no integra e qualquer item contaminado;
2. Retirar o avental aps o procedimento realizado e lavar as mos.

9. PREVENO DE AIDENTES C/ MATERIAL PRFURO-CORTANTE
Ter cuidados com o uso, manipulao, limpeza e descarte de agulhas, bisturis e similares; no remover as agulhas
contaminadas das seringas; usar recipientes apropriados, para o descarte de material prfuro-cortante.
Aes:
1. O descarte desses materiais deve ser feito em recipientes apropriados e resistentes. O limite de preenchimento deve
ser respeitado e o coletor substitudo. Coloc-lo o mais prximo da rea de uso;
2. Usar dispositivos quando houver necessidade de ressuscitao e outros dispositivos de ventilao quando houver
necessidade de ressuscitao;
3. Prevenir acidente prfuro-cortante: cuidado com o uso, manipulao, limpeza e descarte de agulhas, bisturis e outros
materiais perfuro cortantes;
4. Na retirar agulhas usadas das seringas, no dobr-las e nunca reencap-las.

10. CUIDADOS COM ROUPAS USADAS
Manusear as roupas de sangue, lquidos corporais, secrees e excrees, com luva de procedimento, evitando o
contato direto com a pele e mucosas assim como com a roupa suja. Coloque a roupa contaminada com sangue ou
lquidos corporais no depsito para roupas usadas que estejas com saco impermevel e mantenha com a tampa
fechada.
Aes:
1. Manipular, transportar e processar as roupas usadas, sujas de sangue lquidos corporais, secrees e excrees, de
forma a prevenir a exposio da pele e mucosas e a contaminao de roupas pessoais;
2. Utilizar sacos impermeveis para evitar extravasamento e contaminao de superfcies ambientais.

11. CONTROLE AMBIENTAL
Realizar procedimento de limpeza e descontaminao de superfcies ambientais e mobilirios, quando contaminados
com sangue e lquidos corporais de acordo com a rotina de cada Unidade.
Aes:
1. Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequada para a limpeza e descontaminao das superfcies
ambientais na presena de sangue e lquidos corporais.

12. CUIDADOS COM ARTIGOS E EQUIPAMENTOS
Se contaminados com sangue ou outros fluidos corporais, secrees ou excrees devem ser manuseadas com cuidado
evitando a contaminao do profissional e do ambiente. Devem ser limpos e desinfectados ou esterilizados.
Aes:
Devem ser manuseados com cuidados se sujos de sangue ou fludos corporais secrees e excrees, e sua
reutilizao em outros pacientes deve ser precedida de limpeza e desinfeco ou esterilizao.
13. ACOMODAO ADEQUADA DO PACIENTE
Uso de quarto privativo em casos nos quais haja risco de contaminao do ambiente.
Aes:
1. Usar quarto privativo quando o paciente no for capaz de manter sua higiene pessoal e do ambiente. Nas situaes
em que for possvel o quarto privativo, a CCIH deve ser consultada para avaliao dos riscos e definir alternativas.

14. PRECAUES EMPRICAS
So indicadas para os casos de pacientes sem diagnsticos definitivos, porm, com indcios de infeco por agente que
necessitem de precaues e so institudas empiricamente at que haja confirmao ou esclarecimento do diagnstico.
Inserem nestes casos:
1. Precaues de contato:
Diarrias agudas de etiologia infecciosa, erupo vesicular, abscessos ou feridas com exsudato que extravase a
cobertura;
2. Precaues para aerossis:
Erupo vesicular, tosse com febre e infiltrao de lobo pulmonar em qualquer local em paciente HIV positivo;
3. Precaues para gotculas:
Meningite, exantema petequial e febre.

15. PRECAUO POR MODO DE TRANSMISSO
Estas precaues so destinadas para pacientes conhecidos ou suspeitos de estarem infectados com microorganismos
de alta trasmitibilidade ou epidemiologicamente importantes.
15.1 PRECAUO RESPIRATRIA PARA GOTCULAS
Aplicvel a pacientes com suspeita ou infeco contaminada por microorganismos transmitidos por gotculas que podem
ser geradas tosse, espirro, conservaes ou na realizao de procedimento, sendo recomendado:
a) Colocar o paciente em quarto privativo ou com para pacientes que apresentam a mesma doena ou microorganismo,
mas sem outra infeco (coorte);
b) usar mscara sempre que entrar no quarto;
c) limitar a sada do paciente do quarto para situaes essenciais e, quando necessrias, usando mscaras para limitar
a disperso de gotculas.
15.2 PRECAUO DE CONTATO
Aplicao a pacientes suspeitos ou confirmadamente infectados ou colonizados com microorganismos de importncia
epidemiolgica que possam ser transmitidos por contato direto (atravs das mos ou contato de pele com pele).
Ou contato indireto (ao trocar) atravs de superfcies ambientais ou de utenslios do ambiente do paciente, sendo
recomendado:
a) Colocar o paciente em quarto privativo que pode ser dividido com pacientes com o mesmo diagnstico, mas sem
outra infeco (coorte). Quando nem isso possvel, deve-se discutir com os tcnicos do SCIH, considerando a
epidemiologia especifica do microorganismo envolvido e decidir a melhor forma de alocar esse paciente;
b) Calar luvas limpas, no estries, assim que entrar no quarto e troc-las entre o atendimento de um paciente e outro
(recomenda-se tambm troc-las entre procedimentos diferentes num mesmo paciente, caso tenha havido contato com
materiais com altas concentraes de microorganismos - fezes ou drenagem purulenta), retirando-as antes de
abandonar o ambiente e procurando no contamin-lo (pegando o trinco da porta com a luva, por exemplo) e lavar as
mos imediatamente;
c) usar aventais limpos, no estreis, ao entrar no quarto quando se prev a possibilidade de um contato das roupas do
profissional com as superfcies ambientais, utenslios do ambiente ou se o paciente incontinente, tem diarria,
ileosomia, colostomia ou drenagem de ferida incontida por curativo - retirar o avental antes de sair do quarto;
d) limitar a sada do paciente do quarto para situaes especiais;
e) dedicar o uso de equipamentos d-crticos (termmetro e estetoscpio, p. ex) a umnico paciente ou a pacientes com
a mesma infeco, quando possvel; do contrrio, proceder limpeza e desiso adequadas antes de utiliz-los em
outro.

16. PRECAUO RESPIRATRIA POR AEROSOL
Aplicvel para pacientes suspeitos ou confirmadamente infectados com microorganismos por ncleo de gotculas,
pequenas partculas, oriundas da evaporao das gotculas maiores, que contm microorganismos e que podem
permanecer dispersas por longas distancia, recomenda-se:
a) Colocar o paciente em quarto privativo (de preferncia com ante-sala), ou dividindo com outros pacientes com a
mesma patologia, mantendo a porta fechada;
b) usar mscara especial (bico de pato ou similar) ao entrar no quarto. Quando tratar-se de varicela ou sarampo,
profissionais que j tiveram a doena ou estarem imunizados pode entrar no quarto sem essa proteo e devem ser
preferidos para os cuidados desses pacientes;
c) limitar a sada do paciente do quarto para situaes essenciais e quando necessrias, usando mscara cirrgica para
limitar a disperso de gotculas.

17. Protocolos no Uso de Impressos
Normas:
Mant-los sempre em ordem;
Observar preenchimento correto;
Usar os impressos de acordo com a necessidade;
Aes:
Manter os impressos sempre em local acessvel;
Manter sempre organizados nos pronturios, pastas e armrios;
Providenciar para no faltar na Unidade;
Fazer economia, no os desprezando.

18. Protocolos no Controle de Material e Equipamentos
18.1 Protocolos de material Permanente
Normas:
Deve se feito periodicamente;
Providenciar manuteno periodicamente;
Comunicar a chefia casos de danos, perdas ou inutilizaro;
Manter atualizada a relao de material permanente e equipamentos;
Aplicar sano para o responsvel de danos e perdas de acordo com o caso.
Aes:
Fazer controle de todo material permanente e equipamento da unidade diariamente, quanto a: danos, perdas,
emprstimos e inutilizaro;
Fazer levantamento mensal do material;
Providenciar consertos ou reposio sempre que necessrio;
Comunicar irregularidades a chefia.
Realizar controle a reposio de acordo o setor;
Receber e conferir todo material/
Usar material de maneira econmica;
Comunicar irregularidades chefia.

19. Padronizao de horrios
Normas:
Obedecer criteriosamente o horrio estabelecido para medicao, verificao de sinais vitais, troca de planto, visitas.
Aes:
Ministrar medicamentos, conforme padronizao de horrios estabelecidos na prescrio mdica;
Verificar SSVV de acordo com a prescrio mdica ou/e horrio padro: 09h00min, 13h00min e 18h00min horas;
Realizar curativos, aps a higiene corporal ou sempre que estiver saturado;
Seguir horrio padro para transferir de planto - 06h00min, 12h00min e 18h00min horas;
Seguir horrio padro para visitas:
1. Apartamentos - Das 08h00min s 21h00min
2. UTI e Unidades - Das 15h00min s 16h00min horas ou com a autorizao da gerente de Enfermagem ou
Administrao.
19.1 Horrio de Medicao p/ 24 horas
1 x ao dia ...................... 09h00
2 x ao dia....................... 09:00 e 21:00
3 x ao dia........................ 09:00, 17:00 e 01:00
4 x ao dia........................ 09:00, 15:00, 21:00 e 03:00
Em jejum .......................06h00
2/2 h............................ 09:00, 12:00, 13:00, 15:00, 17:00, 19:00, 21:00, 23:00 e 01:00
3/3 h............................. 09:00, 12:00,15:00, 18:00, 21:00 e 24:00
6/6 h............................. 09:00, 17:00 e 01:00
12/12 h....................... .09h00 e 21h00

20. Clculos, Frmulas e tabelas.
20.1 Clculos das Drogas e Solues
01 mL = 20 gotas 01 gota = 3 microgotas 05 ml = 1 colher de ch 10 ml = 1 colher de sobremesa
15 ml = 1 colher de sopa 01 xcara = 180cc 01 copo = 250cc 01 hora = 60 min 24 horas = 144 min
20.2 Clculo de Gotejamento de Soro
N gotas/min = Volume (mL) / 3 x tempo (hora)
20.3 Tabela de Gotejamento de Soro
VOLUME (ml) HORAS GOTAS/MIN VOLUME (ml) HORAS GOTAS/MIN
1000 1 332 500 1 166
1000 2 166 500 2 83
1000 3 100 500 3 55
1000 4 83 500 4 41
1000 5 66 500 5 33
1000 6 52 500 6 26
1000 7 47 500 7 23
1000 8 40 500 8 20
1000 9 37 500 9 19
1000 10 34 500 10 17
1000 11 30 500 11 15
1000 12 28 500 12 14
1000 13 25 500 13 13
1000 14 23 500 14 12
1000 15 22 500 15 11
1000 16 20 500 16 10
1000 17 19 500 17 10/09
1000 18 18 500 18 09
1000 19 17 500 19 09/08
1000 20 16 500 20 08
1000 21 16/15 500 21 08/07
1000 22 15 500 22 07/08
1000 23 14 500 23 07
1000 24 13 500 24 06

20.4 Frmula para preparar soluo
Concentrao disponvel x quantidade desejada = quantidade de soluto.
Para transformar 1g em miligrama, multiplicando-se por mil:
1g x 1000 = 1000 mg

Pronto Atendimento
21. Entubao
Procedimento empregado em situaes de emergncia ou eletiva, atravs da introduo de um tubo naso ou traqueal
para proporcionar uma via area artificial. Tem a finalidade de manter as vias areas permeveis, facilitar aspiraes de
secrees e facilitar ventilao mecnica.
Materiais necessrios:
1. Tubo endotraqueal
2. Luva de procedimento ou estril
3. Guia
4. Laringoscpio com lminas
5. Seringa de 10 ou 20 ml
6. Anestsico spray
7. Cadaro
8. Gaze
9. Ambu
10. Mscara
11. Material de aspirao
12. Respirador mecnico com circuito se necessrio
Aes:
1. Lavar as mos;
2. Separar o material necessrio e encaminhar a unidade do paciente;
3. Explicar o procedimento ao paciente;
4. Coloc-lo na posio supina, com a cabea hiperestendida com o uso de coxim sob a cintura;
5. Certificar-se do funcionamento do laringoscpio;
6. Testar o cuff do tubo endotraqueal;
7. Retirar prtese dentria;
8. Auxiliar o mdico no procedimento;
9. Inflar o cuff, at que cessem rudos de escape de ar;
10. Aspirar vias areas superiores, se necessrio;
11. Fixar o tubo com cadaro;
12. Instalar oxigenoterapia, se prescrito, atravs do ventilador contnuo macronebulizador ou cateter com oxignio
complementar;
13. Deixar o paciente confortvel no leito;
14. Encaminhar material ao expurgo;
15. Lavar as mos;
16. Anotar o procedimento no pronturio.

Processo (fases) - SAE - SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) composta por:

Histrico de enfermagem
No Brasil, o histrico de enfermagem foi introduzido na prtica por volta de 1965, por Wanda de Aguiar Horta, com
alunos de enfermagem. Nessa poca recebeu a denominao de anamnese de enfermagem e devido ao problema da
conotao com a anamnese mdica, foi adotado o termo histrico de enfermagem.Para Horta (1979), o histrico de
enfermagem tambm denominado por levantamento, avaliao e investigao que, constitui a primeira fase do
processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e anlise de dados significativos
do ser humano, tornando possvel a identificao de seus problemas.
O Histrico de Enfermagem consiste de "um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos
para a enfermagem sobre o paciente, famlia ou comunidade, a fim de tornar possvel a identificao dos seus
problemas de modo que, ao analis-lo adequadamente, possa chegar ao diagnstico de enfermagem" Num
levantamento realizado entre as enfermeiras que executavam o histrico de enfermagem, constatou-se que o tempo
mdio gasto na aplicao do mesmo foi de 38 minutos com desvio padro em torno de 10 minutos. Portanto, o tempo
mdio para o preenchimento do histrico gira em torno de 20 a 40 minutos.

Exame Fsico
O enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa,
efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas
para validar as informaes obtidas no histrico. A inspeo consiste na observao detalhada com vista desarmada, da
superfcie externa do corpo bem como das cavidades que so acessveis por sua comunicao com o exteriror, como,
por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. A palpao a utilizao do sentido do tato das mos do
examinador, com o objetivo de determinar as caractersticas da regio explorada. A percusso consiste em golpear a
superfcie explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. A
ausculta o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos
prprios.

Diagnstico de Enfermagem
O termo diagnstico de enfermagem surgiu na literatura na literatura norte-americana em 1950, quando Mac Manus
props, dentre as responsabilidades do enfermeiro, a identificao dos diagnsticos ou problemas de enfermagem. Mais
recentemente, a Associao Norte-Americana de Diagnsticos de Enfermagem (NANDA), dando continuidade aos
estudos publicou em 1986 a primeira classificao internacional, denominada Taxonomia I, sendo atualizada
posteriormente e republicada como Taxonomia II.
No Brasil, a expresso diagnstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na dcada de 60, e
constitui-se em uma das etapas do processo de enfermagem. Para Horta, diagnstico de enfermagem a identificao
das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinao, pelo enfermeiro, do grau de
dependncia deste atendimento em natureza e extenso.
O enfermeiro aps ter analisado os dados escolhidos no histrico e exame fsico, identificar os problemas de
Enfermagem, as necessidades bsicas afetadas, grau de dependncia e far um julgamento clnico sobre as respostas
do indivduo, da famlia e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.

Prescrio de Enfermagem
A prescrio de Enfermagem o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a
Assistncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo,
proteo, recuperao e manuteno da sade.
Para Horta (1979), a prescrio de enfermagem a implementao do plano assistencial pelo roteiro dirio (ou
aprazado) que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento das
necessidades humanas bsicas e especficas do ser humano.

a prescrio de enfermagem deve:
ser precedida de data;
utilizar verbos de ao; no infinitivo;
ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe;
conter determinao de horrios, que sero checados logo aps a execuo dos cuidados;
ser elaborada diariamente para um perodo de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos
do dia anterior;
ser reavaliada e modificada de acordo com as condies do paciente;
especificar os cuidados em ordem cronolgica de execuo, conforme as prioridades estabelecidas;
conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituio, apenas quando os mesmos iro influir no cronograma de
prestao dos cuidados;
incluir a verificao dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente no apresente anormalidades
nesses parmetros;
conter as aes especficas da enfermaria;
especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicaes, na vigncia de problemas identificados;
excluir as aes que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientao ou superviso
de equipe de enfermagem;
excluir cuidados inerentes a procedimentos tcnicos padronizados.

Evoluo de Enfermagem
o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os
problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem
abordados nas 24 horas subseqentes (COREN, 2000).
Para Horta (1979), a evoluo de enfermagem o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem no
ser humano enquanto estiver sob assistncia profissional, ou seja, uma avaliao global do plano de cuidados.

A evoluo de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979);
data, hora;
tempo de internao;
motivo da internao;
diagnstico;
discriminao seqencial do estado geral, considerando: neurolgico, respiratrio, circulatrio, digestivo, nutricional,
locomotor e genito-urinrio;
procedimentos invasivos, considerando: entubaes, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogstricas e
enterais, cateterizaes venosas, vesicais e drenos;
cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizaes, aspiraes, curativos, troca de drenos, cateteres e
sondas, mudana de decbito, apoio psicolgico e outros;
descrio das eliminaes considerando: secrees traqueais, orais e de leses, dbitos gstricos de drenos, de
ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistncia, odor e colorao e,
assinatura e Coren.

Prognstico de Enfermagem
* Um bom prognstico aquele que leva ao autocuidado, portanto, independncia de enfermagem; um prognstico
sombrio aquele que se dirige para a dependncia total.

Anotao de Enfermagem
A anotao um instrumento valorativo de grande significado na assistncia de enfermagem e na sua continuidade,
tornando-se, pois, indispensvel na aplicao do processo de enfermagem, pois est presente em todas as fases do
processo.
A quantidade e principalmente a qualidade das anotaes de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe
multiprofissional o interesse e necessidade de consulta-las. Para a equipe mdica, as anotaes so meios valiosos de
informaes, fornecem bases para direcionar a teraputica, os cuidados, a realizao de novos diagnsticos.

O que anotar
Informaes subjetivas e objetivas, problemas/preocupaes do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanas
significativas do estado de sade, cuidados prestados, ao e efeito das intervenes de Enfermagem baseadas no
plano de cuidados e respostas apresentadas.

Quando anotar
Sempre que aes de assistncia forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.

Onde anotar
Em impressos prprios, segundo modelo adotado pelo servio de enfermagem da instituio.

Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horrio especfico, com a identificao (nome, COREN-SP
e carimbo) da pessoa que faz a anotao. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legvel, sem rasuras.
Na vigncia de uma anotao errada, colocar entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente aps o texto correto.

Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrncias com o cliente a qualquer momento e
reforar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistncia de Enfermagem.

Quem deve anotar: Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem.