SOLICITUD Y RESPUESTA DE

INTERCONSULTA
GESTIN CIENTFICA

Cdigo: GCF-FO- 013

Versin: 4

SOLICITUD
Fecha:_____________________________________ Hora: _________________________ Cama No.
Paciente ( Nombre y Apellidos) ___________________________________________________________
IDENTIFICACION:

C.C

T.I.

PA.

C.E.

R.C

NUP

MS

AS

No.

Edad

Servicio Tratante:

Tipo de Solicitud y Tiempo de Respuesta Requerido: (Marcar con X)

HORAS

Procedimiento

Mximo 2

URGENTE

PRIORIDAD

Sugerencia Diagntica o Teraputica

Mximo 6

PRIORITARIO

Manejo Compartido

Mximo 24 DIFERIBLE (especialidad Presencial)

Cambio de Servicio Tratante

Mximo 72 DIFERIBLE (especialidad disponible)

Diagnstico _________________________________________________________________________________________________

Resumen

Servicio Interconsultado
Motivo o Justificacin de la Interconsulta:

Firma y Sello del Interconsultante

RESPUESTA
Fecha: ________________________________________ Hora: ___________________ Servicio: ____________________________

CONTINUAR AL RESPALDO SI ES NECESARIO

Cuando en el transcurso de la Interconsulta se hayan realizado procedimientos especiales o quirrgicos el servicio interconsultante
debe dejar un Resumen Historia Clnica, esta no sern necesaria para el manejo mdico convencional.
El servicio tratante continua vindolo hasta tanto no reciba por escrito la aceptacin del cambio de servicio por parte de la otra
especialidad. En caso de cierre de la interconsulta, la Epicrisis queda a cargo del servicio Tratante.
NOTA: EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DEBE ESTAR EN CONCORDANCIA CON LA NORMATIVIDAD VIGENTE SEGN LA LEY COLOMBIANA
C.C.Cdula de Ciudadania- T.I. Tarjeta de Identidad - PA. Pasaporte - CE- Cdula de Extranjeria - R.C. Registro Civil
NUIP- Nmero Unico de Identificacin Personal- MS Menor sin Identificacin - AS Adulto sin Identificacin - D Denuncio.

SOLICITUD Y RESPUESTA DE
INTERCONSULTA
GESTIN CIENTFICA

Cdigo: GCF-FO- 013

Versin: 4

Fecha:
Hora:
Cama No.
Paciente ( Nombre y Apellidos) ___________________________________________________________
Edad: ________________
IDENTIFICACION:
No.
Servicio Tratante:_____________________
C.C T.I.
PA. C.E. R.C NUP MS
AS
D
Diagnstico Posteriores:

Firma y sello del mdico Interconsultado:

Cuando en el transcurso de la Interconsulta se hayan realizado procedimientos especiales o quirrgicos el servicio interconsultante
debe dejar un Resumen Historia Clnica, esta no sern necesaria para el manejo mdico convencional.
El servicio tratante continua vindolo hasta tanto no reciba por escrito la aceptacin del cambio de servicio por parte de la otra
especialidad. En caso de cierre de la interconsulta, la Epicrisis queda a cargo del servicio Tratante.
NOTA: EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DEBE ESTAR EN CONCORDANCIA CON LA NORMATIVIDAD VIGENTE SEGN LA LEY COLOMBIANA
C.C.Cdula de Ciudadania- T.I. Tarjeta de Identidad - PA. Pasaporte - CE- Cdula de Extranjeria - R.C. Registro Civil
NUIP- Nmero Unico de Identificacin Personal- MS Menor sin Identificacin - AS Adulto sin Identificacin - D Denuncio.