AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA



MONOGRAFA: Ictericia Obstructiva

Curso:
Ciruga I

Docente:
Dr. Alfredo Carbajal Gonzles

Ciclo:
VII

Alumno:
Mario Benjamn Garca Saavedra

Fecha:
Lunes, 3 de junio de 2013


A mayor gloria de Dios y en todo amar y servir


Ictericia Obstructiva
Ciruga I

INDICE

INTRODUCCIN 3

CLASIFICACIN CLNICA 4

CUADRO CLNICO 5

DIAGNSTICO 6

ALGORITMO DIAGNSTICO 7

TRATAMIENTO 8

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 9









Ictericia Obstructiva
Ciruga I

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

INTRODUCCIN
La ictericia consiste en una coloracin amarillenta de la esclertica, la piel y las mucosas,
que aparece como consecuencia de la acumulacin de bilirrubina. La bilirrubina es un
producto intermedio en el metabolismo del grupo hemo. Debe diferenciarse de la
pigmentacin amarillenta provocada por la ingestin de alimentos ricos en carotenos o
licopenos como puedan ser la zanahoria o los tomates. En torno al 70% de los 250-300
mg de bilirrubina que se producen a diario es el resultado de la degradacin retculo
endotelial de eritrocitos viejos. La bilirrubina se elimina por el hgado por un proceso que
consta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada a los hepatocitos mediante
transportadores de membrana especficos. Luego es conjugada con una o dos molculas
de glucurnido. Por ltimo, es secretada al canalculo biliar a travs de otra protena
transportadora. Una vez en la bilis, la mayora de la bilirrubina conjugada se excreta en
las heces, aunque una pequea cantidad se desconjuga por las bacterias del colon y se
reabsorbe.
La concentracin normal de bilirrubina es de 0,4 0,2 mg/dl y ms del 95% est como
bilirrubina no conjugada. Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 mol/l) son
consideradas hiperbilirrubinemia. Para que la ictericia sea visible, las cifras de bilirrubina
han de superar los 2,5-3 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos: no
conjugada, cuando la bilirrubina no conjugada supera el 80% de la bilirrubina total, y
conjugada cuando esta supera el 30% de la bilirrubina total. La bilirrubina no conjugada se
elimina por los glomrulos renales; aumenta de forma considerable en la insuficiencia
renal.






Ictericia Obstructiva
Ciruga I

CLASIFICACIN CLNICA DE LA ICTERICIA
Las causas de ictericia se han clasificado clsicamente en tres grupos en funcin del lugar
donde se encuentre la alteracin del metabolismo de la bilirrubina: preheptica, heptica y
postheptica. El anlisis de la funcin heptica nos va a ser de gran ayuda para
diferenciar los distintos grupos, tal como lo vemos la siguiente tabla:
Tabla 1: Hallazgos clnicos y enzimas hepticas en ictericia hepatocelular frente a ictericia
obstructiva.
ICTERICIA HEPATOCELULAR ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Clnica Nuseas, anorexia, fatiga, mialgias,
exposicin a infecciones, frmacos
intravenosos, transfusin sangunea,
alcohol, abuso de medicacin,
historia familiar de enfermedad
heptica.
Dolor, prurito, coluria, acolia, fiebre,
ciruga biliar previa, prdida de peso,
edad avanzada.
Fosfatasa alcalina Desde normal a elevada (<3 veces) Ms de tres veces lo normal
Transaminasas Ms de tres veces lo normal Menos de tres veces lo normal
INR tras vitamina K No se corrige Se corrige

Veamos rpidamente los tres tipos de ictericia para luego estudiar la ictericia posheptica,
obstructiva o colestsica a fondo:
Ictericia Preheptica: Se aprecia un aumento de la bilirrubina no conjugada estando la
funcin heptica conservada. El paciente se presenta con elevacin de la bilirrubina srica
pero con niveles normales de transaminasas y fosfatasa alcalina. Adems, la bilirrubina es
exclusivamente no conjugada, es decir no glucoronizada. La funcin heptica y la
excrecin biliar son normales. Entre las causas de ictericia preheptica nos encontramos:
la anemia drepanoctica, talasemia, carencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenada,
hemoglobinuria paroxstica nocturna, incompatibilidad de grupo sanguneo ABO o
frmacos. Otro de los cuadros clnicos de ictericia preheptica es la ictericia neonatal, que
se presenta en lactantes en los primeros 5 das de vida. El sndrome de Gilbert es otro
cuadro que cursa con ictericia preheptica.
Ictericia Heptica: Puede ser de origen agudo o crnico. En estos pacientes se dan
diferentes formas de presentacin clnica y diferentes alteraciones de los marcadores de
funcin heptica. Los niveles de hiperbilirrubinemia pueden variar mucho entre unos
cuadros y otros.
Ictericia Postheptica (obstruccin o colestasis): Ocurre cuando el flujo de bilis a
travs de la va biliar extraheptica est impedida generalmente por una obstruccin
Ictericia Obstructiva
Ciruga I

mecnica por litiasis o por un tumor. La colestasis intraheptica refleja el fallo de los
hepatocitos para excretar de modo efectivo la bilirrubina conjugada. Ello puede estar
generado por un frmaco, hepatitis vrica (particularmente la tipo A) y ciertas
enfermedades crnicas (colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria, entre
otras).
Los hallazgos clnicos y analticos son similares tanto en la colestasis como en la
obstruccin de la va biliar. Los dos se presentan con ictericia importante, coluria y acolia.
Pueden presentar prurito si la obstruccin o la colestasis son de larga evolucin.
Generalmente la fosfatasa alcalina se encuentra tres veces por encima de su valor
normal, las transaminasas estn elevadas menos de tres veces su valor normal y la
bilirrubina srica se encuentra elevada. La ratio internacional normalizada (INR) suele
estar elevada debido a la pobre absorcin de vitamina K, corrigindose rpidamente con
la administracin de dicha vitamina.
CUADRO CLNICO
Los sntomas ms habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y
tiene una irradiacin hacia el dorso, como una clavada. Puede ser tipo clico puesto que
tanto la vescula biliar como el conducto coldoco son vsceras huecas y por tanto
producen este tipo de dolor. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que son transitorios y
pueden ser oscilantes. Esto ltimo es sumamente importante, puesto que primero aparece
la ictericia, originada por la obstruccin y posterior a ella sobreviene el dolor en razn de
la distensin de la vescula, conducto cstico y/o coldoco; en contraste con una hepatitis
por ejemplo donde la cronologa es diferente: primero dolor por inflamacin heptica que
llegar comprometer la cpsula de Glisson y despus la ictericia.
La presencia de clculos en la va biliar se acompaa en alrededor del 80% de los casos
de contaminacin. Cuando hay obstruccin esto puede desencadenar una infeccin de la
va biliar, la colangitis aguda. En este caso, aparte del cuadro clnico ya descrito se
agrega un signo importante: la fiebre, que indica la respuesta del sistema inmune a la
proliferacin bacteriana subyacente a la litiasis biliar obstructiva. Esta infeccin puede ser
rpidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hgado con
microabscesos hepticos.
Ictericia Obstructiva
Ciruga I

En el caso de la ictericia obstructiva por lesiones neoplsicas, esta ictericia se llama
silenciosa puesto que se pone de manifiesto en ausencia de dolor, es progresiva y
permanente, rara vez es intermitente. A ello se suma la baja de peso y el compromiso del
estado general que si bien puede estar presente en los enfermos con coldocolitiasis de
larga evolucin, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNSTICO
En el diagnstico de ictericia obstructiva son importantes como en cualquier otra patologa
quirrgica y no quirrgica: el examen fsico, los exmenes de laboratorio y las pruebas de
imagen.
El examen fsico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia.
Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vescula biliar
distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cstico en el heptico comn
(signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hgado por una masa tumoral neoplsica, y
adems lesiones de la piel por rasquido, teniendo en cuenta que ictericias de ms larga
evolucin presentan prurito.
Los exmenes de laboratorio sern tiles en la medida que certificarn la magnitud de la
hiperbilirrubinemia y mostrarn alza de las fosfatasas alcalinas, que son las primeras en
elevarse cuando hay compromiso de vas biliares. En las obstrucciones agudas de la va
biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-
transferasa las que en general regresan precozmente a sus valores normales.
La ecografa abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrar la anatoma
heptica y de la va biliar. Es importante en el estudio considerar la visualizacin directa
de la va biliar ya que de esta forma se podr establecer el diagnstico y planificar el
tratamiento. Esto se puede hacer por puncin transheptica o en forma retrgrada
endoscpica. Esta ltima alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento
diagnstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer
clculos o instalar prtesis endoscpicas retrgradas para sobrepasar zonas estenticas.
La colangiografa transparieto-heptica tiene un discreto mayor riesgo que la va
retrgrada, pero es particulamente til en el diagnstico de obstrucciones malignas
proximales. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el sndrome de
Ictericia Obstructiva
Ciruga I

Mirizzi, fstula colecisto-coledociana en la cual el clculo en trnsito obstruye la va biliar
principal. Este diagnstico se puede sospechar con la imagen ecogrfica y en general se
diagnstica claramente con la colangiografa.

Imagen 1. Algoritmo diagnstico de la ictericia obstructiva





















BILIRRUBINA > 3 x normal
FA > 3 x normal
Sospecha de ictericia obstructiva
Evaluacin radiolgica
ECO/TC/RM
Dilatacin de va biliar
Dolor
Fiebre
Fluctuacin de ictericia
Bilirrubina < 100 umol/L
Sin dolor
Afebril
Aumento progresivo de la bilirrubina
Bilirrubina > 200 umol/L
Litiasis
Tumor
Colangiografa por
resonancia magntica
Tomografa computarizada
CPRE
Colangiografa por
resonancia magntica
Alfa fetoprotena
Ca 19,9










Ictericia Obstructiva
Ciruga I

TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa que la
ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso teraputico ms importante es la
resucitacin del enfermo, es decir la rehidratacin, el inicio del tratamiento antibitico, el
que en general controla el cuadro sptico con la hipotensin. Un recurso teraputico muy
til en estas circunstancias es el drenaje endoscpico de la va biliar cuyo objetivo es
precisamente ese, no tanto la extraccin definitiva de los clculos puesto que lo importa
es estabilizar al paciente y evitar que llegue al shock. Para ello se hace una colangiografa
retrgrada, una papilotoma y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje
eficiente de la va biliar evitando el enclavamiento del clculo en caso de que la extraccin
inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamao de los mismos. Los
clculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones
ms estables.
En enfermos colecistectomizados la coldocolitiasis residual o de neoformacin se trata
en forma electiva idealmente tambin en forma endoscpica, evitndose as una nueva
intervencin sobre la va biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden
ser tratados en forma combinada retrgrada y laparoscpica o en forma quirrgica
convencional. Ambas tcnicas tienen una baja morbilidad y son seguras.
En el caso de las obstrucciones malignas de la va biliar interesa fundamentalmente
conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a
ello. Ictericias obstructivas secundarias a cnceres de la cabeza del pncreas o de la
ampolla de Vter o del coldoco distal deben ser tratadas idealmente en forma quirrgica
si se puede ofrecer ciruga curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy
avanzados localmente o con metstasis hepticas se benefician fundamentalmente de las
prtesis endoscpicas o percutneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones
intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una ciruga
resectiva curativa, pero sus condiciones generales son an satisfactorias. Estos enfermos
sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirrgicos que incluyen derivaciones
internas. As los tratamientos endoscpicos y percutneos quedan reservados solamente
para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general
inferior a los 4 6 meses.

Ictericia Obstructiva
Ciruga I

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Valdz Mas M., Egea Valenzuela J., Protocolo diagnstico de la ictericia
obstructiva. Medicine, 2008; 10(8): 533-535. [en lnea]
http://pqax.wikispaces.com/file/view/Ictericia+obstructiva.pdf
2. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Ictericia Obstructiva. [en lnea]
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_017.htm
3. Lamot J. Manjo de ictericia obstructiva en el adulto. 2009. [en lnea]
http://www4.neuquen.gov.ar/salud/images/guias_de_practicas_clinicas/ictericia_ob
structiva_2009.pdf
4. Paredes A., Gallegos F., Ictericias y diagnstico diferencial. Universidad de la
Frontera. [en lnea] http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-
interna/gastroenterologia/docs/16-ictericias.pdf