Torch, virus y embarazo

INTRODUCCIN
TORCH: sigla creada por Nahmias en 1971 para designar a un grupo de agentes causales
de infecciones connatales del recin nacido que comparten caractersticas clnicas similares.
Incluye infecciones asociadas a:
Toxoplasma
Otros microorganismos (Parvovirus, VIH, VEB, Virus herpes simplex, Virus varicela,
Sfilis, enterovirus)
Rubola
Citomegalovirus
Hepatitis
Dentro de estas similitudes cabe mencionar que su diagnstico es difcil de realizar debido
por una parte, a que el cuadro clnico desarrollado por la gestante es inespecfico y en la
mayora de los casos asintomtico, y por otra, que la metodologa diagnstica es limitada y
compleja de interpretar. Lo antes expuesto sumado a la falta de terapia efectiva en la
prevencin de la transmisin vertical en una gran parte de los casos y a la ocurrencia de
sintomatologa secuelar tarda en la descendencia, hace incrementar el desconcierto tanto
en la familia como en el mdico tratante.
Infecciones Virales
Las infecciones virales representan una proporcin relativamente pequea de las
infecciones prenatales, presentndose aproximadamente en un 5% de las embarazadas. Sin
embargo, estas infecciones durante la gestacin plantean gran preocupacin, ya que
potencialmente son responsables de teratognesis y/ o efectos secuelares invalidantes en el
producto.
Los virus son parsitos intracelulares obligados cuyos mecanismos a travs de los cuales
provocan dao celular difieren en las diferentes especies virales. La mayora de las
infecciones virales daan al feto a travs de diversos mecanismos, siendo los ms
frecuentemente citados:
Factores txicos de las estructuras virales.
Interferencia en los mecanismos de replicacin y expresin del ADN
celular, produciendo una inhibicin de la sntesis proteica y destruccin de
las clulas infectadas por el sistema inmunitario del husped.
Durante la etapa embrionaria la infeccin viral y la lisis celular resultante de ella interfieren
con la organognesis y afectan diversos sistemas. Infecciones ms tardas en la evolucin
fetal producen un dao ms localizado y restringido en un nmero menor de rganos. La
inmadurez del sistema inmunolgico en etapas embrionarias fetales puede conducir a una
diseminacin generalizada de la infeccin o a la prolongacin de ella con la eventual
persistencia de focos inflamatorios que conduzcan a fibrosis y calcificacin de los focos
afectados.
Las infecciones virales maternas con mayor potencial teratognico son las debidas a:
Citomegalovirus
Rubola
Varicela Zoster
Herpes
Los agentes virales involucrados en la transmisin vertical pueden agruparse en relacin al
momento en que producen la infeccin, en relacin a esto existen:
virus que pueden estar presentes en las clulas germinativas, los que corresponden
generalmente a retrovirus cuyo material gentico se integra al ADN cromosomal y
que puede estar presente en los espermios y vulos, por lo tanto estos estaran
presentes en todas las clulas del nuevo organismo.
virus de transmisin transplacentaria, agentes que por medio de viremias o
infectacin de clulas circulantes colonizan la placenta afectando su indemnidad
estructural favoreciendo la infeccin fetal (rubola, CMV, VIH, VHS, VVZ,
parotiditis, viruela, VHB, Parvovirus B 19 y enterovirus).
virus que se transmiten durante el parto (VHS, VHB, CMV, VIH, enterovirus,
papilomavirus, VVZ).
Durante la lactancia materna( CMV; VHB, VIH)
Mientras ms precoz sea la infeccin durante el embarazo mayores son los daos
teratognicos, siendo el primer trimestre el periodo con mayor incidencia de secuelas.
Cuando la infeccin viral compromete directamente los tejidos fetales son cuatro los
efectos resultantes a esperar:
1. Muerte del feto (aborto espontneo o feto muerto)
2. Alteracin del crecimiento y el desarrollo de ciertos tejidos (microoftalmia,
microcefalia)
3. Reaccin inflamatoria y fibrosis (coriorretinitis, cataratas, hepatitis)
4. Retardo del crecimiento generalizado
Epidemiologa
La frecuencia de estas infecciones es muy variable dependiendo de mltiples factores tales
como la edad de la madre, nivel socioeconmico, actividad sexual, sitio geogrfico, hbitos
alimentarios, factores de riesgo, etc., por lo que las estimaciones de prevalencia son difciles
de establecer.
Diagnstico
En relacin al diagnstico es importante rescatar en la historia clnica de la gestante
elementos que nos orienten a la identificacin etiolgica de agentes virales involucrados en
la transmisin vertical, entre otros:
Factores de riesgo de infecciones virales de transmisin sexual (promiscuidad,
infecciones en la pareja, contacto con drogadictos u homosexuales)
Actividad laboral de la gestante relacionada al cuidado de nios menores (jardines
infantiles (CMV)).
Gestante que ha tenido contacto con nios portadores de enfermedades virales
exantematosas (rubola, varicela, parvovirus B19).
Historia de lesiones genitales (herpes, papiloma virus).
Transfusiones de sangre (VIH, VHB, no A, no B).
Adiccin a drogas endovenosas y/ o inyecciones en circunstancias no controladas
(VIH, hepatitis B y C).
El riesgo de transmisin vertical es variable de acuerdo a los agentes considerados:
Agente % de transmisin
Citomegalovirus 40
Rubola 0-12 sem 81
-13-16 sem 54
-17-22 sem 36
-23-30 sem 30
-31-36 sem 60
VIH 30-45
Hepatitis B 80-90
Herpes simplex
-Infeccin primaria 40
-Infeccin recurrente 5
Varicela 10
Parvovirus B-19
Pequeo virus DNA de cadena nica perteneciente a la familia Parvoviridae, identificado
en 1975, conocido por ser el agente etiolgico de las crisis aplstica en pacientes con
anemias hemolticas crnicas y del eritema infeccioso o quinta enfermedad. Se replica en
clulas progenitoras eritroides pudiendo causar anemia severa e insuficiencia cardaca
congestiva en el feto ( hidrops y/ o muerte fetal), siendo responsable hasta del 27% de los
casos de hidrops no inmune en fetos anatmicamente normales.
Vas de contagio:
A travs de las secreciones respiratorias, contacto mano-boca, transfusiones sanguneas y
por va transplacentaria. El periodo de incubacin es de 4 a 14 das, desarrollando una
viremia de 7 das mantenindose sta por 4 das ms.
Cuadro clnico
Infeccin materna:
En adultos y ms frecuentemente en nios, el virus produce un rash cutneo macular,
descrito como morbiliforme, vesicular o purprico, que se presenta en la cara (enfermedad
de la cachetada) tronco y extremidades presentndose aproximadamente 16 das despus de
la inoculacin y pudiendo recurrir asociado a prurito y precedido en el 6% de los casos de
fiebre, mialgias, linfadenopatas y artralgias.
La infeccin es infrecuente durante el embarazo (0.25 a 6%), pero las tasas de transmisin
vertical son relativamente altas (33%), la mayora de estas sin efectos en el recin nacido.
Infeccin connatal:
La transmisin transplacentaria del Parvovirus B19 humano se ha estimado en un 33%,
presentando un riesgo global de muerte fetal menor al 10% en aquellas embarazadas que
adquirieron la infeccin principalmente durante la primera mitad de la gestacin (10 a 20
semanas).
Existira replicacin viral en las clulas progenitoras de los glbulos rojos y debido a la
acortada vida media del eritrocito y la erotropoyesis hiperplstica en la gestacin temprana,
este feto estara ms expuesto al desarrollo de anemia e insuficiencia cardaca. Se ha
planteado que la anemia fetal se debera principalmente a la detencin de la maduracin
de clulas rojas en la etapa de normoblasto tardo y no a hemlisis. Se han reportado
tambin miocarditis fetal, fibrosis heptica secundario a depsito de hemosiderina
(hipertensin portal) como factores coadyuvantes al hidrops fetal.
Los marcadores sonogrficos fetales que nos hacen pensar infeccin intrauterina incluyen
dimetros de tractos de salida biventricular aumentados (P > 95), derrames pericrdicos o
pleurales, ascitis, edema de pared abdominal, hidrocele bilateral, desrdenes en la cantidad
de lquido amnitico, hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones hepticas e intracraneales.
Diagnstico
En primer lugar requiere un alto ndice de sospecha clnica para posteriormente corroborar
su responsabilidad etiolgica mediante tcnicas diagnsticas directas e indirectas. Dentro de
las primeras contamos con aquellas que nos permitan la deteccin de componentes virales
(Southern blot hibridization, electroforesis, PCR) y las indirectas nos demuestran la
seroconversin o la pesquisa de ttulos elevados de IgM anti parvovirus B19, los cuales se
detectan a los 3-4 das del inicio de la sintomatologa y persisten elevados durante 3-4
meses. Los anticuerpos Ig G aparecen 7-10 das despus de los sntomas, con un pico de
elevacin a los 30 das pudiendo persistir elevados por aos, confiriendo inmunidad en el
largo plazo.
La infeccin asintomtica materna no es factor protector de la transmisin transplacentaria
como tampoco lo sera el uso de gamma globulina post exposicin, necesitando mayores
estudios para su evaluacin.
Las elevaciones de AFP se han descrito como marcadores tempranos de afeccin fetal y
pronstico desfavorable, la que se elevara entre 4 a 6 sem antes de la muerte fetal.
La amnio y/ o cordocentesis han demostrado ser de utilidad en el diagnstico por medio
del aislamiento de partculas virales a travs de hibridacin de DNA o PCR con objeto de
detectar antgenos de parvovirus en lquido amnitico o sangre fetal respectivamente,
teniendo la segunda una mejor sensibilidad diagnstica, conjuntamente con la deteccin de
partculas virales con microscopa electrnica.
Manejo
La mayora de las embarazadas expuestas a parvovirus B19 o que presentan cuadro clnico
sugerente de eritema infeccioso no tienen consecuencias adversas durante el embarazo.
El riesgo de muerte fetal es mayor durante las primeras 18 sem de gestacin y no se
cuentan con medidas teraputicas para evitarlo.
En fetos que presenten sospecha ultrasonogrfica de anemia severa reflejada en signos
sugerentes de insuficiencia cardiaca como corazn dilatado, ascitis, derrame pleural y/ o
hidrops y aumento de velocidades en arteria cerebral media son candidatos a cordocentesis
que nos permitir evaluar por una parte el grado de anemia fetal y por otra, la posibilidad
de transfusin intrauterina durante el segundo y tercer trimestre de la gestacin
dependiendo la frecuencia de stas de la duracin de la crisis aplstica y de la edad
gestacional del feto. Como la anemia aplstica es transitoria y relacionada al perodo de
viremia, una sola transfusin sangunea suele ser suficiente. La anemia fetal con
reticulocitosis sugiere una fase de recuperacin de la infeccin caracterizada por aumento
de la eritropoyesis, pudiendo considerarse slo la vigilancia ya que la recuperacin
espontnea puede ocurrir en estos casos. En relacin a esto ltimo, la literatura actual
evidencia un mayor beneficio a travs de terapia transfusional intrauterina en los fetos
infectados, ya que en el estudio de mayor casustica, 700 pacientes que sero convirtieron
durante su embarazo, demostr fetos normales en el 82% de los transfundidos v/ s 55% en
aquellos en que se realiz manejo expectante.
El manejo de una embarazada infectada con parvovirus B19 debiera incluir monitores
ultrasonogrficos y perfiles biofsicos peridicos, buscando signos tempranos de
descompensacin. Importante considerar a la alfa feto protena como un marcador
predictivo de la posible muerte fetal por la infeccin.
Virus herpes simplex
Virus DNA perteneciente a la familia del virus herpes, caracterizado por la capacidad de
infectar al husped en forma permanente y hacerlo proclive a las recurrencias, generando
inclusiones intranucleares en las clulas infectadas, reconocindose antignicamente dos
tipos: VHS 1 y VHS 2 y siendo la especie humana su nico reservorio.
El virus VHS 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofarngea, pero se ha
evidenciado localizacin genital hasta en un 33% de los casos, presentando una
primoinfeccin generalmente asintomtica y debutando en algunas situaciones como una
gingivoestomatitis aguda. Su recurrencia se manifiesta como herpes labial de menor
severidad y duracin.
En relacin al VHS 2 podemos destacar que la primoinfeccin es sintomtica en un 50-
70% de los casos. En cambio la infeccin recurrente slo lo es en un 20%. Afecta
principalmente el tracto genital, a pesar de haber sido aislado en un 10-20% en lesiones
orolabiales.
El porcentaje de mujeres con evidencias de infeccin por VHS 2 vera segn rea
geogrfica, nivel socioeconmico y edad.
Ambos tipos pueden producir infeccin neonatal de similar severidad con una prevalencia
estimada en 1/ 2.500 1/ 5.000 partos, con graves consecuencias para el recin nacido
(muerte y/ o secuelas), siendo el VHS 2 el mayormente aislado (75%).
Factores de riesgo:
Promiscuidad sexual
Pareja con herpes genital
Bajo NSE
Historia de otras enfermedades venreas
Seropositividad para VHS 2 en gestantes 20 - 60%
Antecedente de lesiones genitales 10 - 20%
Excrecin viral durante el parto 0,1 - 1,4%
Transmisin perinatal al recin nacido
- Infeccin primaria 30 - 40%
- Infeccin recurrente 3 - 5%
Incidencia de VHS en RN 0,05 - 1%
Cuadro clnico
Infeccin materna
La infeccin por VHS se ha detectado en alrededor de un 0,5-4% de las pacientes
embarazadas de alto riesgo demogrfico. Al momento del parto, su prevalencia es de
aproximadamente 1 de cada 250 pacientes. Hasta en un 43% de pacientes con cultivos
positivos son asintomticas al momento del diagnstico.
La infeccin primaria se caracteriza por lesiones vesiculares de base eritematosa en labios
mayores y menores, en vagina, cervix o nalgas con secrecin vaginal, fiebre, compromiso
de estado general, adenopatas inguinales, cuadro con una duracin variable de 3 das a 3
semanas, persistiendo la excrecin viral por las 2 semanas siguientes.
La produccin de anticuerpos neutralizantes maternos puede aminorar la adquisicin y
severidad de la enfermedad neonatal, por ello esta infeccin cuando el feto es expuesto al
canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10 veces al comparar la primoinfeccin con la
recurrencia.
La infeccin materna aunque sintomtica generalmente no es grave, siendo agente causal en
raras ocasiones de hepatitis fulminante en embarazadas y en pacientes
inmunocomprometidas, mortal debido a la adquisicin de una enfermedad generalizada.
Durante el embarazo no se observa mayor frecuencia de recurrencia ni variacin en la
excrecin viral.
Infeccin connatal
Vas de transmisin:
Hematgena: Paso transplacentario infrecuente (5% del total de infecciones por
VHS). Si se adquiere durante el 1 trimestre del embarazo existe un 50% de riesgo
de aborto, el que aumenta si se produce primoinfeccin por el riesgo de viremia
significativamente mayor. Adquisicin viral luego de las 20 semanas de gestacin se
asocia a un mayor riesgo de parto prematuro, el cual aumenta en pacientes que
cursan con una primoinfeccin (35%) v/ s aquellos con una recurrencia
(14%)siendo la manifestacin ms frecuente de infeccin fetal adquirida
intrauterinamente la restriccin del crecimiento fetal.
Por canal del parto: Representa un 85% del total de infecciones neonatales por VHS,
contagio debido a que partculas virales ingresan al feto a travs de la conjuntiva, va
area superior o cuero cabelludo, lo antes expuesto explica el porque la RPM de
ms de 4 horas de duracin aumenta el riesgo de infeccin neonatal. Si un nio
nace a travs de un parto vaginal de una gestante portadora de lesiones activas
debida a una primoinfeccin el riesgo de infeccin neonatal es de un 33% y si este
ocurre en una madre que presenta una recurrencia sta disminuye a un 3-4%. Por lo
tanto se puede reducir el riesgo de adquirir la enfermedad a travs de resolucin del
parto a travs de una operacin cesrea.
Por contactodirecto: Responsable de un 10% del total de las infecciones neonatales por
VHS. Importante en el perodo puerperal si la madre o el personal de salud
presenta lesiones activas (30-50% se asocia a infeccin por VHS 1).
En relacin al riesgo de transmisin perinatal del VHS, este depende de la edad
gestacional donde se produjo la primoinfeccin, ya que si esta ocurri antes de las 20
semanas existe un riesgo de aborto del 15-20% presentando la mayor posibilidad de
malformaciones los sobrevivientes (microcefalia, hidrocefalia y microftalmia), mientras
si la infeccin ocurri en el tercer trimestre su mayor consecuencia es el parto de
pretrmino (50%). Ahora si la infeccin fue adquirida periparto, esta se manifiesta
entre los 7 a 21 das de vida debutando como una infeccin diseminada (30-50%),
encefalitis o una infeccin localizada de piel, ojos y/ u orofaringe (90%)
Diagnstico
Madre:
Aislamiento viral en cultivo celular de muestras de lesiones o secreciones genitales
(diagnstico definitivo).
Si el cultivo no se realiza en las horas que siguen a la toma de muestra, sta debe
almacenarse a 70C en hielo seco o en medio de transporte especfico (Leibovitz-
Emory). La identificacin tentativa usualmente puede obtenerse entre1-3 das.
Serologa. Usualmente inefectiva
PCR mtodo altamente sensible y especfico.
Manejo
Identificacin de paciente en riesgo:
Preguntar a toda embarazada sobre infeccin genital atribuible a VHS en ella y
su pareja.
Efectuar examen macroscpico de labios vulvares mayores y menores, introito,
vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo
de parto o con RPM.
En pacientes que presentan lesiones activas sugerentes de primoinfeccin o a
aqullas sin antecedentes claros tomar cultivos para establecer el diagnstico de
certeza.
Durante el parto:
Las mujeres con lesiones herpticas activas al momento del parto tienen
indicacin de cesrea, la que debe practicarse no ms all de 4 hrs despus de la
rotura de membranas ovulares
Las mujeres con historia de herpes recurrente que tengan sntomas
prodrmicos de la infeccin tienen la misma indicacin; en estas pacientes debe
realizarse cultivo viral para confirmar el diagnstico
Los cultivos de vigilancia semanales que se indicaban antes, en mujeres con
historia de herpes genital que no presentan lesiones actuales, no son necesarias
y no tienen valor predictivo de lo que ocurrir con la infeccin en el momento
del parto. En estas pacientes puede resolverse el embarazo por parto va
vaginal.
Tratamiento
Abstinencia sexual si la pareja tiene herpes genital u oral hasta unos das despus que las
lesiones hayan desaparecido.
Aciclovir acortara el periodo sintomtico y la duracin de eliminacin del virus en las
secreciones genitales.
Indicaciones de Aciclovir:(1.200 mg/ da vo):
en embarazos con EG < 32 semanas
dilatacin cervical > 2 cm
lesiones genitales activas en quienes se desea prolongar el embarazo
RPM en gestacin de pretrmino,
El aciclovir acta como inhibidor competitivo de la ADN polimerasa viral y bloquea en
forma efectiva la replicacin viral. Est indicado para tratamiento de primoinfeccin y para
supresin de reactivaciones de herpes genital.
En ms de 1.812 lactantes reportados de haber sido expuestos a aciclovir materno en
cantidades y duraciones variables como terapia supresora no ha habido ningn caso de
efecto adverso fetal o neonatal documentado.
Se ha planteado la posibilidad de tratamiento supresor de la recurrencia de VHS con
aciclovir 1200 mg/ da va oral desde las 36 sem de gestacin.
Virus varicela zoster
Virus DNA, causante de los sndromes clnicos: la varicela y herpes zoster.
El nombre varicela proviene de la palabra diminutiva de variola (viruela) y zoster, del griego
que significa carcar o rodear, por la forma en que aparecen las lesiones en el dermatoma
inervado por el ganglio sensitivo donde persiste el virus (generalmente en el trax).
La varicela ocurre predominantemente durante la infancia (98%), sufrindola slo un 2%
restante los mayores de 20 aos, motivo por el cual es un cuadro viral de escasa ocurrencia
durante el embarazo (5-10% de las mujeres en edad frtil), pero al presentarse reviste un
riesgo de letalidad para el binomio madre-hijo.
Va de transmisin: Respiratoria y transplacentaria.
Infeccin materna
Se caracteriza por la alta incidencia de complicaciones:
10-15% se complica con neumona, glomerulonefritis, miocarditis. La neumona representa
una urgencia mdica, ya que de no ser tratada, la mortalidad materna llega al 40% de los
casos.
10% parto prematuro
2-3% mortalidad materna
Infeccin fetal
La infeccin padecida durante el primer trimestre causa entre un 1- 10% el sndrome de
varicela connatal caracterizado por extensas lesiones cicatrizales cutneas asociada a
hipoplasia de las extremidades y dedos rudimentarios, RCIU, dao del SNC, cataratas y
coriorretinitis. En los trimestres restantes su infeccin intrauterina raramente produce dao
fetal, salvo aquella infeccin materna adquirida en los das previos al parto (5 das), donde
hasta en un 40% de los neonatos desarrollan infeccin clnica evidente al nacer o en los
primeros das de vida desarrollando formas graves de presentacin (neumonitis, hepatitis,
CID, encefalitis, etc).
Los hijos de madres que han tenido varicela en el embarazo pueden presentar herpes zoster
en los primeros aos de vida como primera manifestacin de adquisicin del virus in tero.
El desarrollo de herpes zoster durante el embarazo raramente se ha asociado a transmisin
del virus al feto o RN.
Diagnstico
Fundamentalmente clnico
Cultivo de fluido de lesiones vesiculares: rendimiento muy deficiente
Tincin de anticuerpos monoclonales o microscopia electrnica de las clulas
obtenidas de la base de las lesiones.
Medicin de anticuerpos a travs de fijacin de complemento, neutralizacin,
Inmunofluorescencia y ELISA.
Manejo
La exposicin a varicela durante el embarazo, requiere determinar la susceptibilidad de la
paciente a la infeccin; el antecedente clnico de varicela se considera evidencia suficiente
de inmunidad.
Mujer susceptible expuesta al virus: gamaglobulina hiperinmune contra VZ, plazo no ms
de 96 hrs post exposicin.
Pacientes inmunodeprimidos con infeccin diseminada por varicela: Aciclovir.
Madre con exantema en el momento del parto: RN debe ser aislado hasta que las lesiones
maternas cicatricen para evitar la transmisin postnatal.
Madre con exantema ltimos 5 das antes del parto, hasta 5 das despus del parto:
inmunoglobulina hiperinmune contra VZ lo antes posible en una dosis nica de 125
unidades, para prevenir la infeccin severa, de estos nios un 50% desarrollar una
erupcin vesicular en los primeros 20 das de vida.
La vacuna se recomienda en pacientes adultos susceptibles y menores de 13 aos, con una
tasa de seroconversin de 82% en adultos. La paciente embarazada no debe recibir la
vacuna por el riesgo terico de embriopata.
La neumona por varicela, complicacin ms frecuente y ms letal de la varicela en el adulto
y tambin en la embarazada, debe ser tratada con aciclovir ev a una dosis de 5 a 8 mg/ kg
cada 8 hrs por 5 a 8 das.
Enterovirus
Pertenecen a la familia Picornaviridae (Poliomelitis, Coxsackie A y B, ECHO)
La infeccin ocurre predominantemente en verano y otoo.
Existen distintos sndromes asociados a distintos serotipos (meningitis sptica, encefalitis,
herpangina, pleurodinia, hepatitis, enfermedad mano- pie- boca, miocarditis.
Asintomticas en un alto porcentaje o causan un sndrome febril inespecfico.
La infeccin por enterovirus es frecuente durante el embarazo: 5 a 25% de las gestantes.
La transmisin vertical ocurre en forma transplacentaria y/ o durante el parto
Clnica
Infeccin materna
Asintomtica generalmente, asocindose en algunas ocasiones a cuadro febril y dolor
abdominal bajo
Infeccin fetal
La infeccin intrauterina por estos agentes puede manifestarse por aborto y/ o MFIU,
restriccin del crecimiento fetal y prematuridad.
Infeccin neonatal
Asintomtico en la mayora de los casos, pero potencialmente mortal.
Echovirus 11 y Coxsackie virus B serotipos 1 a 5 se asocian a mayor virulencia en
neonatos, con infeccin diseminada, de curso fatal en el 80% de los casos.
Diagnstico
- Cultivo viral
- Serotipificacin por neutralizacin
Tratamiento
No existe tratamiento especfico
Aislamiento de los pacientes infectados y tratamiento de los contactos con
inmunoglobulina.
Rubola
Enfermedad exantemtica, que evoluciona en brotes y potencialmente devastadora durante
el embarazo
Epidemiologa
Incidencia global ha disminuido gracias a la introduccin de programas de inmunizacin.
En Chile slo un 5-10% de mujeres en edad frtil son susceptibles de contraer la infeccin
durante el embarazo.
Alta prevalencia en Chile: 90% de los nios y 95% de las embarazadas presentan
seropositividad.
Etiologa
Virus RNA, familia Togaviridae
Periodo de incubacin 14 a 21 das
Transmisin
Principalmente a travs de va respiratoria o por medio de contacto directo con secreciones
nasofarngeas de individuos infectados.
Se excreta en las secreciones farngeas desde 5 das antes a 6 das despus de la aparicin
del exantema.
Los nios con infeccin connatal excretan el virus por meses.
Patogenia dela infeccin intrauterina
En caso de rubola materna la infeccin intrauterina es mxima cuando esta ocurre
durante el primer trimestre, debido al parecer por la inmadurez de la barrera placentaria,
comunicndose infeccin de rubola congnita en un 80% durante las primeras 12
semanas de gestacin, 54% durante las semanas 13 y 14 y 25% al final del segundo
trimestre.
Resultados posibles de la infeccin rubelica transplacentaria:
aborto espontneo.
feto muerto.
defectos congnitos en el momento del nacimiento (hipoplasia por
multiplicacin enlentecida de clulas infectadas).
RN de aspecto normal.
Clnica
Infeccin materna
- Durante los brotes o epidemias, 10-15 % de las gestantes susceptibles contraen la
infeccin.
- Embarazadas se infectan mayoritariamente a travs del contacto con nios con
rubola, siendo el periodo ms contagioso aquel que precede a la aparicin del
exantema, el cual dura tres das.
- Es sintomtica en un 50 a 70% de los casos, presentndose como febrculas, con
compromiso del estado general, adenopatas occipitales y retroauriculares, exantema
maculopapular de tres das de duracin que se extiende desde la cara al resto del
cuerpo y con artralgias o artritis transitorias en un 75% de las gestantes
contagiadas.
Infeccin connatal
La infeccin rubelica congnita est relacionada con una serie de defectos congnitos,
entre ellos cataratas, anomalas cardiacas, sordera y microcefalia, producindose dao
potencialmente en cualquier rgano an acabada la organognesis.
Segn la edad gestacional en que la madre present el contagio, el riesgo de impacto fetal
va en inversa relacin con esta, como lo demuestra la Tabla N1.
Tabla N1
Edad gestacional(sem) %de malformaciones connatales
<8 50-80
9-12 40-50
13-16 16
>17 Excepcional
En relacin a la transmisin vertical del virus de la rubola cabe destacar:
50-70% de los RN con infeccin rubelica pueden parecer normales al momento
del nacimiento, pero luego presentaran alguna anomala
la mortalidad global de los lactantes con SRC (sd rubola connatal) es de 5 a 35%
aborto espontneo: 4-9% de los fetos complicados por rubola materna
fetos muertos 2-3% de los fetos complicados por rubola materna
Las anomalas asociadas con infeccin connatal se han dividido en manifestaciones:
- Transitorias
- Permanentes
- Tardas
Manifestaciones transitorias (pueden persistir hasta por 6 meses):
- Hepatoesplenomegalia
- Ictericia
- RCIU
- Lesiones seas
- Neumonitis
- Hepatitis
- Miocarditis
- Meningoencefalitis
- Trombocitopenia
- Anemia hemoltica
Manifestaciones permanentes de infeccin intrauterina:
- Sordera bilateral
- Malformaciones cardacas (ductus persistente, estenosis artica, estenosis de arteria
pulmonar, tetraloga de Fallot)
- Lesiones oculares (cataratas, retinopata pigmentosa, microftalmia, glaucoma)
- Encefalopata
- Retardo mental
- Alteraciones conductuales
- Trastornos del aprendizaje
Manifestaciones tardas de infeccin intrauterina:
- Hipoacusia neurosensorial
- Diabetes mellitus (40%)
- Hiper o hipotiroidismo
- Panencefalitis rubelica progresiva
- Dficit de hormona de crecimiento
- Lesin ocular
- HTA sistmica
Porcentaje de transmisin de infeccin connatal y perinatal a partir de infeccin materna
Edad gestacional (sem) % de transmisin
0-12 81
13-16 54
17-22 36
23-30 30
31-36 60
DiagnsticoMaterno
Debido a que su cuadro clnico en el adulto es muchas veces atpico, slo en el 30 a 40% de
los casos el diagnstico es sospechado clnicamente, por lo que su diagnstico se basa en la
serologa por medio de la titulacin de anticuerpos antirrubolicos, los cuales deben
realizarse en laboratorios con experiencia usando reactivos y procedimientos estrictamente
estandarizados. Dentro de estos mtodos cabe destacar:
Serologa
- Neutralizacin e inhibicin de hemaglutinacin: aparecen poco despus del
comienzo del exantema y persisten de modo indefinido
- ELISA
- Anticuerpos de Fijacin de complemento: aparecen varios das despus del
comienzo del exantema y desaparecen despus de 10 a 20 aos en el 50% de los
casos.
- RIE
- Aglutinacin pasiva.
- Determinacin de IgM especficos, 30 das despus de la aparicin del exantema.
- Determinacin de IgG en muestra de suero agudo y convaleciente. Debe
demostrarse seroconversin o un alza de ttulos de 4 diluciones.
Es aconsejable en aquellas embarazadas con edad gestacional menor de 20 semanas que
han tenido contacto con sujetos enfermos estudirsele su suero agudo y convaleciente,
con una diferencia de 15 das, para evidenciar seroconversin (aumento de IgG) o
determinacin de IgM en suero agudo.
Dg Antenatal: IgM en sangre de cordn o deteccin de ARN viral en biopsia de
vellosidades corinicas.
Cultivo a partir de orofaringe, desde 7-14 das previo al exantema
DiagnsticoRN
- Basado en la historia clnica materna y del RN.
- Aislamiento viral en secrecin farngea, orina, LCR (sensibilidad 90%).
-Deteccin de IgM especfico en sangre de cordn o puncin venosa: indicativa de IRC.
-Seguimiento serolgico por 8 meses para determinar alza o persistencia de ttulos de IgG
lo que implica infeccin.
Manejo
Profilaxis
En la actualidad la utilizacin de tcnicas de inmunizacin pasiva han demostrado ser de
gran utilidad sobre en la incidencia de la rubola congnita, ingresado en nuestro pas en el
calendario de vacunacin a los doce meses de vida a partir de 1990, realizndose una nueva
revacunacin posterior a la adolescencia. En relacin a esta vacuna cabe destacar:
virus vivo atenuado, cepa RA27/ 3
Seroconversin llega al 95-98% con signos clnicos de rubola leve en 10-15%.
usar mtodo anticonceptivo durante no menos de tres meses despus de la
vacunacin.
contraindicada en embarazo.
administracin de gammaglobulina no ha demostrado utilidad.
CITOMEGALOVIRUS
Etiologa
Taxonmicamente el CMV es un virus DNA de doble hebra perteneciente a la familia de
los Virus Herpes, el cual presenta la posibilidad de latencia lo que le permite eventualmente
cursar con reactivaciones, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, es en estos ltimos y
en el feto donde produce su mayor impacto.
Este agente se ha aislado en casi todos los fluidos corporales (sangre, lgrimas, orina,
calostro) y su pesquisa en semen y mucus cervical ha hecho de la va sexual como otra
alternativa de contagio.
Epidemiologa
La infeccin por CMV es de carcter endmica siendo factores de riesgo de contagio el
inicio precoz de la actividad sexual, la promiscuidad, el nivel socioeconmico bajo, el
hacinamiento, la falta de higiene, los transplantados, inmunodeprimidos y las actividades
laborales relacionadas con el contacto con nios.
En relacin a la infeccin de la mujer en edad frtil y su importancia en la transmisin
vertical durante el embarazo, se debe destacar:
Es la causa ms comn de infeccin connatal en seres humanos.
Es de carcter ubicuo.
Su seroprevalencia en Chile es en promedio del 70%.
Alrededor del 1-2% de los recin nacidos son infectados in tero.
Durante el embarazo existe entre un 10-12% de reactivacin de infeccin latente.
Mayor riesgo de realizar primoinfeccin durante el embarazo en mujeres de nivel
socio-econmico alto.
Transmisin
Ororespiratoria (la mayora)
contacto directo: contacto con secreciones contaminadas (orina, secreciones
respiratorias, cervicales o vaginales, semen, leche, lgrimas, sangre)
contacto sexual
transfusiones sanguneas
Transmisin vertical:
- transplacentaria
- parto vaginal
- leche materna
Clnica
Infeccin primaria mayoritariamente asintomtica (90%), establecindose luego una
infeccin latente, la cual se puede reactivar durante el embarazo o por inmunosupresin.
En el husped inmunocompetente puede presentarse como:
Hepatitis aislada
Sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfilos negativos.
Neumonitis
Ditesis hemorrgica por trombocitopenia
Guillain-Barr
En el husped inmunocomprometido presenta mayor riesgo de diseminacin hematgena,
encefalitis, pancreatitis y muerte.
Infeccin materna
En relacin de la infeccin de la gestante es importante destacar:
Tienen mayor riesgo de contagio las embarazadas adolescentes, con bajo nivel
socio-econmico y con contactos con nios.
Frecuentemente es asintomtica (90%).
Presenta una incidencia estimada entre un 1-3%.
Durante el embarazo, en las mujeres seropositivas, existe un aumento progresivo de
la frecuencia de la excrecin cervical del CMV.
La infeccin se asocia a parto prematuro en el 20% de los casos.
5 a 1% de los neonatos presentan infeccin connatal
Infeccin primaria:10% sd mononuclesico
Durante el embarazo se ha asociado a parto prematuro en un 20% de los casos
10-20% letalidad, 15% de asintomticos presentan secuelas tardas
Transmisin vertical
La infeccin fetal se producira en cualquier trimestre del embarazo 50%), al parecer debido
a su reactivacin del virus endgeno materno durante el embarazo y al aumento de su
secrecin cervical durante el tercer trimestre con lo que facilitara el contagio del producto
durante su pasaje por el canal blando del parto, en relacin con lo anterior se debe tener
presente que:
El 1-2% de los recin nacidos son infectados in tero.
Entre el 80- 90% de los fetos infectados son asintomticos al nacer, de los cuales
un 10-20% presentan secuelas tardas (neurolgicas).
Entre un 6-19% de los fetos infectados desarrollan una enfermedad por inclusin
citomeglica al nacer, la mayora a partir de una primoinfeccin (presentacin
sintomtica y severa de la enfermedad).
La restriccin del crecimiento intrauterino, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones
cerebrales e hidrops fetal son las repercusiones fetales ms comnmente
encontradas.
DiagnsticoMaterno
Asintomtico
Sd mononuclesico heterfilo negativo:
Linfocticos atpicos caractersticos.
transaminasas hepticas alteradas
Cultivo a partir de la recuperacin de CMV a partir de la orina o de leucocitos
en sangre perifrica.
Fluidos corporales; efecto citoptico se observa a los 3 a 7 das de la incubacin
y puede ser detectado a las 24 hrs con inmunofluorescencia con anticuerpos
monoclonales. ( Shell Vial).
Seroconversin (infeccin primaria), aumento de cuatro ttulos de IgG indica
reactivacin.
En el ambiente intrauterino se ha intentado, por una parte el aislamiento del
CMV en lquido amnitico demostrando ser una tcnica de baja sensibilidad, y
por otra se ha detectado IgM en sangre de cordn con una sensibilidad del
60%.
Manejo
Ya que no existe tratamiento de demostrada efectividad para prevenir la transmisin
vertical en la gestante, las medidas de salud estn orientadas a evitar la primoinfeccin de la
mujer durante el embarazo, ya que es esta situacin la que se relaciona con mayor impacto
deletreo en el producto, dndole especial importancia a:
Establecer status inmune de la paciente con estudio serolgico en lugares de alta
susceptibilidad.
Cuidados especiales en el manejo de secreciones de nios menores por madres
seronegativas.
Utilizacin de sangre seronegativa.
Higiene, lavado de manos.
Evitar contacto con pacientes contagiados.
Neonatos infectados requieren manejo con precauciones universales.
No se dispone de tratamiento especfico.
Ganciclovoir; efectivo en retinopatas e infecciones generalizadas de adultos
inmunocomprometidos y neonatos con infeccin connatal sintomtica.
Hepatitis Viral
Mundialmente, la primera causa de disfuncin heptica durante el embarazo, es la hepatitis
de etiologa viral, destacndose entre otros agentes:
Virus hepatitis A, B, C, D, E, F y G.
Citomegalovirus
Virus Epstein-Barr (EBV)
Virus Herpes simplex (HSV)
Salvo la hepatitis causada por el Virus de la hepatitis E y por el Virus Herpes simplex, los
hallazgos clnicos y de laboratorio durante la gestacin no difieren de las mujeres no
embarazadas.
Virus hepatitis
Dentro de los virus hepatitis reconocidos actualmente (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE,
VHF, VHG), el VHB corresponde a uno de los pocos, junto al VHC, en los que se ha
demostrado transmisin transplacentaria y perinatal.
Virus hepatitis B
El VHB contiene ADN como material gentico y a travs de la presencia de antgenos
virales y la respuesta inmune del husped, puede seguirse el curso de la infeccin.
En relacin a sus vas de transmisin se debe destacar:
.
Contacto con sangre o secreciones corporales de pacientes con infeccin aguda, con
hepatitis crnica o portadores crnicos asintomticos.
Sexual.
Transfusin de sangre y sus productos.
Reutilizacin de jeringas.
Instrumental contaminado.
Transmisin connatal o perinatal.
Clnica
Durante el embarazo en ms de la mitad de los casos (60%) la infeccin es asintomtica, en
los restantes no difiere el cuadro clnico de aquel presentado por la no gestante,
caracterizndose por progresivo compromiso del estado general, nuseas, vmitos e
ictericia de inicio precoz y en algunos casos con hepatomegalia sensible a la palpacin,
destacndose en el laboratorio una hiperbirrubinemia de predominio indirecto y una alza
significativa de las transaminasas hepticas, cabe destacar que en el 1% de las pacientes
puede presentarse una hepatitis aguda fulminante con compromiso del sensorio,
coagulacin intravascular diseminada y falla multisistmica con gran riesgo de mortalidad
para el binomio madre-hijo.
Cualquier forma clnica puede evolucionar a un estado de portador crnico con o sin
enfermedad heptica crnica, lo que depende de la edad: 10% de los adultos y 60-90% de
los neonatos con infeccin connatal perinatal. La evolucin crnica se asocia a cirrosis y a
hepatocarcinoma.
Transmisin Vertical
En aquellas gestantes infectadas es importante destacar:
En madres asintomticas el riesgo perinatal de infeccin connatal del producto es alto,
siendo an mayor en aquellas pacientes que presentan positividad, tanto para el antgeno
de superficie (HbsAg), como para el antgeno e.
Est relacionado a parto prematuro.
No se ha asociado a malformaciones
Vas de transmisin connatal:
-. 90% durante el parto
-. 5-15% transplacentario
-. Lactancia materna no constituye un riesgo
Frecuencia de transmisin.
-. 50-70% a partir de madres con infeccin aguda durante el 3 trimestre.
-. 90% en portadoras crnicas con ambos, HBsAg y HBeAg positivos
Infeccin neonatal
La mayora de los neonatos que adquieren la infeccin por va transplacentaria
presentan una infeccin asintomtica, pudiendo presentar como nica manifestacin
una elevacin de transaminasas y HbsAG (+). Sin embargo, un porcentaje puede
presentar hepatitis perinatal (perodo de incubacin 30-120 das).
Neonatos infectados al nacer tienen ms de un 90% de posibilidades de transformarse
en portadores crnicos con el subsecuente riesgo asociado de cirrosis y
hepatocarcinoma (25-30%).
A todos los recin nacidos de madres con infeccin aguda o crnica por VHB debera
administrrseles inmunoglobulina y vacuna anti VHB al momento de nacer.
La adquisicin durante el parto se refleja 4-6 meses despus con HbsAg (+).
Diagnstico
En la gestante
Deteccin de antgenos virales y anticuerpos en suero. Deben ser (+) para el
diagnstico:
o Hepatitis Aguda:
HbsAg
HbeAg
IgM anti core
IgG anti core
o Infeccin antigua
Ac anti HbsAg
Ac anti HbeAg
IgG anti core
o Portador crnico
HbsAg
Ac anti HbsAg
IgG anti core
o Hepatitis crnica
HbsAg
HbeAg
IgG anti core
En el Neonato
Infeccin connatal: marcadores positivos desde el perodo perinatal
Infeccin perinatal: 4-6 meses despus
Manejo
Prevencin: identificacin de gestantes portadoras del virus.
Evaluacin serolgica en pacientes con factores de riesgo o de reas endmicas
Recin nacidos de madres HbsAG (+):
o Precaucin en el manejo de secreciones
o Primeras 12 horas de vida 1 dosis de gamaglobulina hiperinmune anti
VHB (0.5 ml IM) + 1 dosis de vacuna anti VHB (tambin 0.5 ml IM).
Administrar en sitios diferentes.
o Repetir dosis de vacuna a los 2 y 6 meses de edad.
o Este esquema previene en un 95% la transmisin perinatal
No suspender la lactancia materna
La prevencin de la infeccin o transmisin por VHB previene adems la del
VHD, debido a que este ltimo infecta slo pacientes HbsAg (+)
Virus hepatitis C
Este virus tipo RNA primariamente fue conocido como el causante de la hepatitis no-A
no-B, siendo el principal agente etiolgico de las hepatitis post-transfusionales (alrededor
del 85% de estos casos previo del ao 1991 resultaron ser anticuerpo VHC (+).
Su prevalencia es variable de acuerdo a las distintas poblaciones de riesgo, observndose
entre un 60-70% en pacientes politransfundidos y drogadictos, no encontrndose fuente de
contagio en hasta un 40%.
Transmisin
Exposicin a productos sanguneos
Transmisin vertical estimada en hasta 50% dependiendo de la inmunocompetencia
del husped y del grado de viremia materna, observndose que este riesgo es mayor en
embarazadas que comparten posividad tanto RNA VUC, como Ac anti-VHC.
Coinfeccin con VIH se ha asociado a un aumento del riesgo de transmisin perinatal
Clnica en el neonato
La infeccin connatal presenta 3 modalidades de presentacin clnica:
Viremia transitoria, sin alteracin de pruebas hepticas, sin desarrollo de anticuerpos
especficos.
Forma aguda.
Forma crnica: asintomtica, con alteracin de pruebas hepticas y de histologa, la cual
es la ms frecuente.
Diagnstico
Anti VHC en suero mediante Elisa e inmunoblot recombinante (gestante).
Deteccin y cuantificacin de RNA viral por PCR (nico mtodo confiable en el
neonato)
Manejo
Medidas de precaucin con secreciones.
No se recomienda inmunoglobulina postparto.
No est contraindicada la lactancia materna.
No existen vacunas efectivas.
Virus hepatitis E
Este virus (RNA) considerado la forma entrica de la Hepatitis no-A no-B, el cual
comparte una serie de similitudes clnicas y epidemiolgicas con el VHA, adquiere especial
importancia cuando su infeccin ocurre durante el embarazo debido al pobre pronstico
del binomio madre-hijo.
Dado lo anterior es importante destacar:
El VHE ha causado una serie de brotes epidmicos en pases en desarrollo a travs
de la contaminacin del agua.
En el adulto se caracteriza por un cuadro clnico similar al de la hepatitis A (leve y
autolimitado).
Durante el embarazo la tasa de mortalidad materna aumenta dramticamente
(20%), en especial si la afeccin ocurre en el tercer trimestre.
La encefalopata heptica y por ende falla heptica fulminante es la complicacin
ms temida (30%).
Es diagnstico diferencial obligado de Hgado Graso Agudo del Embarazo y/ o Sd.
de HELLP.
No existe una inmunoprofilaxis efectiva para prevenir la infeccin.
Hepatitis por Virus Herpes Simplex
Este virus (DNA) es, en algunas ocasiones, causa de hepatitis fulminante en mujeres
embarazadas, con una alta tasa de mortalidad; por lo que deben tenerse presente los
siguientes puntos:
La mayora de los casos se debe a primoinfeccin por HSV tipo 2.
Los hallazgos clnicos incluyen: fiebre, dolor en hipocondrio derecho, ictericia leve
o ausente, marcada elevacin de transaminasas, pudindose encontrar una
prolongacin del tiempo de Protrombina.
Debido a que la infeccin frecuentemente es diseminada, las embarazadas pueden
presentar neumonitis o encefalitis.
El diagnstico es hecho a travs de biopsia heptica, la cual muestra necrosis
hemorrgica focal y cuerpos de inclusin intranuclear.
El cultivo viral de tejido heptico y la serologa (IgG e IgM HSV) pueden ser de
ayuda.
La diseminacin del HSV debe ser tratada con terapia antiviral endovenosa
(aciclovir).
En general el manejo diagnstico y teraputico de la hepatitis viral, no importando el
agente hepatotrpico involucrado, se resume en medidas de apoyo multidisciplinario.
Despus de la evaluacin inicial con ultrasonido abdominal, dirigido esencialmente a
descartar otras patologas del rbol biliar y/ o pesquisar complicaciones (ascitis, trombosis
portal, etc.), otras evaluaciones radiolgicas deberan ser pospuestas.
Se debe prestar especial atencin a signologa precoz que nos indique la complicacin ms
temida, falla heptica fulminante, realizando un dirigido seguimiento con pruebas de
laboratorio que deberan incluir, tiempo de protrombina, transaminasas y bilirrubina.
Se deben evitar procedimientos invasivos intrauterinos (amniocentesis, cordocentesis, etc.)
para evitar potencial contagio del producto.
SFILIS
La sfilis corresponde a una compleja enfermedad sistmica, habitualmente de transmisin
sexual.
Etiologa
Espiroqueta Treponema Pallidum, subespecie pallidum
Bacteria anaerobia, gram negativa, forma espiral
Es lbil a la desecacin y a temperaturas sobre 42 por lo que muere al permanecer en el
ambiente, siendo viable 24 hrs en sangre o plasma almacenado.
Patogenia
El Treponema Pallidum se adhiere a la superficie de la clula recubrindose por
fibronectina del husped, lo que le protege de la fagocitosis y de la lisis mediada por
complemento.
Tiempo de incubacin: inversamente proporcional al tamao del inoculo, promedio 21 das
para una inoculacin de 500 a 1.000 microorganismos
Para que aparezca lesin clnica se requiere de una concentracin tisular de 107
microorganismos por gramo de tejido.
Sfilis primaria: chancro, aparece en el sitio de inoculacin, que desaparece luego de
2 a 6 sem espontneamente, ms compromiso ganglionar.
Sfilis secundaria o diseminada: aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el
chancro. Se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y
parenquimatosas, relacionadas con la mayor tasa de TP en el cuerpo y con la
mxima respuesta inmune contra el TP. Remite en 2 a 6 sem entrando a la fase
latente que se diagnostica por serologa.
Recada se presenta en un 25% de los enfermos a los 2 a 4 aos siguientes de lan
infeccin.
Sfilis tarda. Condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los
pacientes no tratados comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC.
Transmisin
1. Contacto sexual: su forma ms frecuente de transmisin, por contacto directo de
lesiones primarias o secundarias en las cuales se encuentran los Treponemas vitales,
con piel con abrasiones o mucosas intactas, habitualmente durante el coito (10%)
2. sfilis connatal puede transmitirse por pasaje transplacentario (especialmente
cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos) o por contacto del
beb con un chancro en el canal del parto
3. transfusin sangunea: inusual por el requisito de test serolgico en los donantes y
por labilidad del treponema, ya que este no sobrevive ms all de 24 a 48 hrs en las
condiciones en que se conserva la sangre de banco.
Clnica
SfilisMaterna
Periodo de incubacin promedio: 3 semanas (10-90 das)
Sfilis 1: - Chancro, adenopata satlite
- Duracin 2- 6 sem
-
Sfilis 2: - Seis a ocho semanas despus de la
de la cicatrizacin del chancro
- Exantema polimorfo, maculopapular
con compromiso de palmas y plantas
- Placas mucosas (10-15%)
- Compromiso sistmico: SNC (30-40)
Sfilis 3: - complicaciones cardiovasculares,
Neurolgicas, auditivas. Gomas (piel, hgado, hueso, vasos)
Sfilisconnatal
El embarazo no cambia el curso de la enfermedad, pero su presencia en el contexto
del embarazo constituye una emergencia mdica.
La falta de diagnstico y tratamiento en una paciente con serologa positiva resulta
desastrosa para el feto.
Riesgo de infeccin fetal en enfermedad reciente: 75-95%, estabilizndose despus de 2
aos a 30% por todo el tiempo que evoluciona la enfermedad.
La incidencia vara entre 4-80 casos por 100.000 nacidos vivos
La infeccin se transmite al feto en cualquier etapa del embarazo y en cualquier
estado de la infeccin pero el dao se produce despus del 4 mes
Mayor frecuencia 1 y 2 trimestre (mayor bacteremia)
Impacto de la sfilis connatal
Aborto espontneo 25%
Mortinato 25%
Sfilis temprana o tarda 50% (mortalidad 20-50%)
Sfilis connatal (temprana o tarda)
Sfilisconnatal temprana
Asintomtico 2/ 3 de los casos
Sintomtica:
Sfilis connatal temprana: ( < 2 aos)
Peso nac > 2.500 30 - 70%
- Hidrops fetal 5 -10%
- Sistema osteoarticular: - periostitis 20 -60%
- Osteocondritis 80 -90%
- Piel y mucosas: - Ictericia 60 -90%
- Exantema maculopapular 10 -50%
- Lesiones bulosas 5 - 10%
- Hepatoesplenomegalia 60 - 90%
- Otras: - LCR anormal 20 - 60%
- rinitis purulenta 4 - 50%
Sfilisconnatal tarda
- (> 2 aos): similar a la sfilis terciaria
- Dientes de Hutchinson
- Queratitis intersticial bilateral
- Neurosfilis: paresias, tabes dorsal
- hipoacusia neural
- Artritis de rodillas
- Alteraciones esquelticas:
- nariz en silla de montar
- Perforacin del paladar
- Protuberancia frontal
- Mandbula predominante
Mtodos diagnsticos
Visualizacin directa del agente:
Microscopia de campo oscuro (lesiones de la madre, descarga nasal del RN, o placenta).
Pruebas serolgicas:
1. Treponmicas:
- Absorcin de antic. treponmicos fluorescentes---> FTA- ABS
- Prueba de microaglutinacin de T. Pallidum---> MHA-TP
2. No Treponmicas:
- Venereal disease Research laboratory ---> VDRL. Cuantitativo. Solicitar
frente a clnica sospechosa de chancro de ms de 10 das, secundarismo o terciarismo. Muy
sensible pero inespecfico.
Falsos VDRL (-):
Por exceso de antgeno
Falsos VDRL (+):
25% de errores tcnicos
75% otras patologas:
Agudas ( menos de 6meses: virosis, embarazo)
Crnicas: mesenquimopatas (LES), cncer, hepatopatas y patologa
autoinmune, drogadiccin, edad avanzada.
- Reagina plasmtica rpida ---> RPR: Cualitativo
Manejo
Seguimiento serolgico materno:
- En Chile se recomienda primer y tercer trimestre, pruebas no treponmicas (VDRL,
RPR).
- Toda madre que haya recibido tratamiento antitreponmico durante el embarazo debe
ser controlada con VDRL o RPR
- Ante serologa positiva sin terapia previa, solicitar prueba confirmatoria, cuantificacin de
ttulos y estudio completo de la pareja.
- Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 aos
que se pesquisa prueba no treponmica reactiva a ttulos bajos (< ): fuerte sospecha de
serologa residual: no tratar y repetir en un mes.
- Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio anatomopatolgico muestra de
cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de TP, es
decir ultramicroscopia o histologa especfica
- Todo parto con serologa positiva materna debe ser comunicado al personal de
neonatologa con el fin de evaluacin especfica y seguimiento del recin nacido, en
especial madres que hayan recibido Eritromicina ya que este antibitico no alcanza
concentraciones bacteriolticas en el feto
- Descartar otras enfermedades venreas
- Notificacin obligatoria.
Manejodel neonato
Todo RN con Madre VDRL (+), confirmada por FTA-ABS, debe ser estudiado, adems
de los siguientes casos:
- Falta de tratamiento o tratamiento inadecuado
- El tratamiento no fue eficaz por que hubo ascenso de los ttulos serolgicos.
- La madre fue tratada dentro de la ultimas 4 semanas del parto.
- La madre recibi tratamiento antes del embarazo y no hubo seguimiento serolgico.
Diagnsticodeinfeccin connatal
- VDRL(+) en RN 4 veces > al materno
- VDRL que se mantenga inalterado o suba en determinaciones subsecuentes.
- VDRL reactivo en LCR
- FTA ABS o MHA-TP slo confirmacin.
Tratamiento sfilis materna
PNC Benzatina 2.400.000 UI im/ semana x 2 veces en sfilis temprana (< 1 ao de
evolucin) y x 3 veces en sfilis > 1 aos de evolucin.
Alternativas: Eritromicina (estearato) 2 g/ da x 14 das, aunque no asegura el
tratamiento fetal
Tratamiento sfilis neonatal
< 7 das: PNC G 100.000 U/ KG/ da ev (50.000 U/ kg/ da c/ 2 horas) x 10 das.
7 - 28 das: PNC G 150.000 U/ kg/ da ev en3 dosis x10 das
> 28 das: PNC G 200.000a 300.000 U/ kg/ da en 4 dosis x 10 das.
TOXOPLASMOSIS
Zoonosis
Es una de las infecciones parasitarias ms frecuentes en el hombre, encontrndose en
diversas clases de mamferos y aves.
Etiologa
Toxoplasma Gondii, protozoo unicelular. Su reservorio habitual es el gato y puede afectar a
toda clase de animales presenta un ciclo con fase sexuada en el intestino de gatos y otros
flidos (huspedes definitivos) y una fase asexuada en los tejidos de mamferos, incluido el
hombre y las aves (huspedes intermediarios) Como producto del ciclo sexuado se elimina
en las heces del gato el ooquiste. En el ciclo asexuado en los mamferos y aves se puede
observar una forma acelerada de reproduccin del parsito, taquizoto, y una forma de
reproduccin ms lenta que da origen al bradizoto (quistes tisulares).
Transmisin
ingestin de quistes en carne cruda o insuficientemente cocida
ingestin de quistes a partir de contaminacin por heces de gato
transplacentaria
trasplante de rganos
transfusin sangunea
Epidemiologa
El Toxoplasma gondii corresponde al segundo agente etiolgico ms frecuentede
transmisin vertical despus del CMV.
En Chile la poblacin gestante susceptible (seronegativa) vara entre un 35%-60%
siendo mayor en poblacin de bajo nivel socioeconmico.
La toxoplasmosis aguda durante el embarazo se presenta en 1-3 de cada 1000
embarazadas, de las cuales entre 33 a 40% pueden transmitir la infeccin al feto.
Toxoplasmosismaterna
Toxoplasmosis aguda durante el embarazo puede causar una serie de alteraciones
morfofuncionales durante el desarrollo fetal.
El 80 a 90 % de estas infecciones son asintomticas y pasan inadvertidas.
Un 10-20% de las pacientes tienen una infeccin sintomtica caracterizada por un
sndrome mononuclesico heterfilo negativo. Ocasionalmente puede ocasionar
exantema maculopapular, hepatoesplenomegalia, sudoracin nocturna y
coriorretinitis.
Toxoplasmosisconnatal
La tercera parte de los productos infectados in utero presentan anomalas detectables
durante el periodo neonatal, el resto se presenta en forma asintomtica en este periodo,
grupo que presenta un riesgo importante de secuelas tardas.
Si bien es cierto que la transmisin transplacentaria es ms frecuente y deja mayor efecto
secuelar durante el tercer trimestre (60%), es durante los dos primeros donde es
frecuentemente causante de prdida reproductiva, efectos que se aminoran gracias a un
tratamiento efectivo.
Dentro de las complicaciones y de los signos sugerentes de infeccin transplacentaria
debemos mencionar:
microcefalia
calcificaciones intracerebrales
hidrocefalia
aborto y/ o MFIU
parto prematuro
RCIU
Secuelas tardas:
coriorretinitis
retardo del desarrollo psicomotor
trastornos del aprendizaje
sordera, estrabismo
hidrocefalia
sndrome convulsivo
DIAGNSTICO
Materno:
Se realiza a travs de mtodos indirectos y directos.
indirectos: Serologa examinada a travs de:
o IFI
o ELISA
o reaccin de Sabin y Feldman ( ms sensible)
directos(confirmatorios):
o inoculacin de roedores
o PCR
Serologa:
En infeccin aguda los anticuerpos IgG e Ig M se elevan durante las primeras 1 a 2
sem de infeccin
La infeccin antes de la concepcin tiene un escaso riesgo de transmisin connatal,
no as esta durante el embarazo donde presenta un mayor riesgo
IgG especficos anti toxoplasma igual o mayor a 1: 1.024 (o 1.000 UI sb) no
discrimina entre una infeccin adquirida recientemente o antiguamente
IgM > 1:160 diagnostica infeccin aguda materna (IFI)
IgM negativa con IgG positiva indica que la infeccin se produjo hasta hace ms de
un ao:
Fetal yneonatal
deteccin ADN de toxoplasma mediante PCR en lquido amnitico (permite
deteccin ms temprana que la serologa en sangre fetal).
Toxoplasma puede ser aislado de sangre de cordn y LA desde las 20-24 semanas.
Evaluacin de placenta por mtodos histolgicos y cultivos.
Determinacin de IgG o IgM en sangre de cordn, o durante los primeros das
de vida.
Si IgM resulta negativa se realiza muestra seriada de IgG, ya que tiene un 25% de
sensibilidad para la IFI y de 75% para ELISA.
RN produce IgG a partir de los 3 meses, por lo que el seguimiento debe realizarse
por lo menos por 6 meses.
MANEJO
Profilaxis
Medidas higinicas (cocer la carne, evitar tocarse la mucosa oral u ocular cuando se
maneja carne cruda, estricto lavado de manos despus de cocinar, evitar contacto
con materiales contaminados con heces de gato, lavar y pelar frutos vegetales
Mujer embarazada debera usar guantes cuando jardinee y durante cualquier
contacto con arena o estircol.
ptimamente evaluar inmunidad previa de la gestante, ya que una mujer
seropositiva se considera fuera de riesgo.
Tratamientoembarazada con infeccin aguda
Espiromicina 3 gr da en 4 dosis x 4 sem (de eleccin primeras 16 sem de gestacin, si se
diagnostica despus de este periodo se debe combinar con pirimetamina-sulfodiazina)
Alternativa: pirimetamina (1 mg/ Kg/ da en 2 dosis diarias por 4 semanas) +sulfadiazina
(120mg/ Kg/ da oral 4 dosis al da por 4 sem) + ac. Folnico (5mg/ Kg/ da oral 1 dosis por
4 sem)
Pirimetamina contraindicada dentro de las primeras 16 sem de embarazo
Corticoides slo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte la mcula (prednisona
1,5 mg/ kg/ da)
Enfermedad de Chagas
Enfermedad crnica causada por protozoos del gnero Tripanosoma, siendo de inters en
Chile el T. Cruzi que es responsable de la Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis
sudamericana).
Etiologa y epidemiologa
El Protozoo hemoflagelado Trypanosoma cruzi es el agente responsable de producir la
enfermedad, infeccin transmitida principalmente por vectores (Triatoma infestans) y
secundariamente por transfusiones de hemoderivados y por va vertical.
La enfermedad de Chagas es una zoonosis que afecta a todos los vertebrados con
excepcin de las aves, el T. Cruzi al infectar al humano se multiplica primeramente en su
sangre (tripanomastigotes), para luego hacerlo intracelularmente (amastigotes) de
preferencia en clulas miocrdicas, msculo esqueltico, liso y sistema nervioso central,
alcanzando su diferenciacin a nivel citoplasmtico perpetuando nuevas generaciones de
tripanomastigotes.
En Chile, la zona endmica se extiende desde la primera hasta la sexta regin, siendo las
zonas precordilleranas (Vicua, Ovalle) las de mayor prevalencia (18%).
En relacin a la modalidad de transmisin vertical en Chile, es importante destacar que
sta ha adquirido progresiva relevancia ya que se ha declarado la interrupcin de la
transmisin vectorial a travs del T. Infestans y su transmisin a travs de transfusiones es
excepcional gracias a la implementacin de medidas de pesquisa en los bancos de sangre en
las zonas endmicas.
Diversos estudios demuestran que la prevalencia de esta patologa en nuestra poblacin
gestante vara entre un 1% en zonas de baja endemia y un 26,5% en zonas de alta endemia,
presentando una transmisin placentaria detectada por PCR que oscilaba entre un 13,7% y
28,2%, respectivamente, diferencia al parecer debida a la distribucin del linaje parasitario
involucrado.
Infeccin materna
La enfermedad se caracteriza por producir infeccin aguda y crnica produciendo durante
su evolucin parasitemias recurrentes por lo que su transmisin transplacentaria puede
ocurrir en cualquier etapa de su evolucin.
Faseaguda
En el adulto la infeccin aguda se caracteriza por:
Chagoma (ndulo eritematoso en el lugar de la picadura, preferentemente en
ngulo externo ocular).
Parasitemia (recurrentes): fiebre, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia,
ocasionalmente irritacin menngea.
Faselatenteosubaguda
Se produce a partir desde las 8 a 12 semanas de la infeccin aguda, etapa latente
que puede prolongarse hasta los 40 aos despus.
Parsito puede ser aislado en sangre durante este periodo.
Fasecrnica
Cardiopata chagsica (20-30%).
Megacolon, megaesfago, neuropata perifrica.
Cursa con baja parasitemia y presencia de anticuerpos especficos.
El mayor porcentaje de las madres se encuentra en esta fase.
Infeccin perinatal
Transmisin durante el embarazo puede ser en cualquier etapa.
La mayora son asintomticos al nacer.
Se asocia a placenta edematosa, muerte fetal, hidrops fetalis, prematurez y RCIU.
En el neonato la severidad del cuadro clnico es variable, siendo asintomtico hasta en
un 70% de los casos, pudiendo presentarse al nacer o en unos meses ms tarde.
Diagnstico
En relacin al diagnstico es importante destacar la necesidad de su precocidad, dado que
en esto se basa el xito del tratamiento, al igual que en otros agentes
infecciosos se identifican:
i) Mtodos Directos
(a) Demostracin del parsito en sangre o tejidos:
1. Examen de gota gruesa(se obtiene a partir de puncin del helix
auricular y luego tincin con Giemsa).
2. Examen de gota fresca (utiliza slo una gota de sangre entre
portaobjeto y cubre objeto, requiere una observacin
prolongada por parte del observador de 45 minutos
aproximadamente).
3. Xenodiagnstico (19% sensibilidad)
4. Hemocultivo
5. PCR (100% de sensibilidad y especificidad)
ii) Mtodos Indirectos
(a) Pruebas serolgicas:
1. Hemaglutinacin indirecta
2. IFI
3. ELISA
Nio < 6 meses ----> tcnicas parasitolgicas directas.
Nio > 6 meses ----> estudio serolgico en 2 ocasiones para confirmar el diagnstico.
Prevencin ytratamiento
Debe indicarse a todo nio con infeccin comprobada.
No debe indicarse a mujeres embarazadas por los efectos txicos de los frmacos.
Nifurtimox: 8- 10 mg / kg / da adultos
o 15 - 20mg/ kg/ da nios va oral en 4 dosis x 90 a 120 das
Benzonidazol: 8 mg/ kg/ da en nios x 30 a 60 das
Ambos han demostrado ser tiles en el control de la parasitemia durante la fase
aguda, reduciendo el periodo sintomtico y disminuyendo la mortalidad por
miocarditis y meningoencefalitis.
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