UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

Facultad de Ciencias de la Salud

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO DE TESIS








Presentado Por:
Martin Victor Flores Jimenez


Tacna Per
2014
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

La deshidratacin hipernatrmica neonatal se define como una concentracin
srica de sodio mayor a 145 mEq/L. Los recin nacidos tienen alto riesgo
para desarrollar hipernatremia debido a su rea corporal pequea y su
dependencia para la administracin de fluidos.
La deshidratacin hipernatrmica pertenece a los trastornos
hidroelectrolticos que son todas aquellas alteraciones del contenido corporal
de agua o electrolitos en el cuerpo humano.
La composicin del medio interno precisa una relacin con pequeo margen
de variacin entre agua y electrolitos para asegurar un buen funcionamiento
metablico del organismo. En los neonatos las alteraciones electrolticas son
ms frecuentes por la especial distribucin y funcionamiento del equilibrio
agua/electrolitos en edades tempranas. La sospecha precoz y el tratamiento
adecuado de las alteraciones electrolticas resultan por ello muy importantes.
Los errores inadvertidos en la correcta iniciacin de la lactancia materna, la
insuficiente orientacin mdica, el alta hospitalaria temprana, la prdida de
peso y la falta de seguimiento, suelen ser los factores desencadenantes de
un desequilibrio hidroelectroltico y deshidratacin hipernatrmica,
complicacin grave, que en ocasiones conlleva a la muerte del paciente y en
otras a secuelas neurolgicas permanentes.
Las causas de hipernatremia agrupan en factores asociados al dficit de
agua (lactancia materna ineficaz, adipsia, otros), al exceso de sodio (formula
mal preparada, soluciones EV de suero hipertnico, otros), y al dficit de
sodio y agua (perdidas gastrointestinales, renales, cutneas, otros).
En un estudio, Asturizaga Adriana, Mazzi Eduardo. Hipernatremia neonatal:
factores de riesgo (Bolivia 2010). Concluye que la deshidratacin
hipernatrmica es frecuente de observar en los neonatos con una prdida de
peso mayor al 10%, secundaria a una deshidratacin por inadecuada
lactancia materna y escasa informacin a la madre sobre la correcta
alimentacin de su bebe, estancia hospitalaria abreviada y falta de
seguimiento apropiado.
Segn Rojas V, Fany. Caracteristicas clinicas y factores asociados a
deshidratacin hipernatremica en neonatos con lactancia materna exclusiva
hospital nacional docente madre nio san bartolome -2008. La
deshidratacin hipernatrmica es ms frecuentemente observada en
neonatos con madres que presentaron una mala tcnica de
amamantamiento que conlleva a alteraciones en la morfologa de los
pezones y por tanto a una disminucin del volumen de ingesta de leche. Se
observa que en neonatos con deshidratacin hipernatrmica hay prdidas
ponderables menores al 10% del peso inicial.
En el estudio de Manuel Ticona Rendn y Huanco Apaza Diana (Tacna-Per
2005) se puede observar que la patologa neonatal de mayor prevalencia en
Tacna son las alteraciones electrolticas, siendo la prevalencia en esta
ciudad de 35% en comparacin con la prevalencia a nivel nacional que es de
solo 7%. En este estudio tambin se informa que la tasa de trastornos
electrolticos x 1000 recin nacidos vivos en Tacna es de 36, siendo el
promedio nacional 4.9. Segn el Dr. Manuel Ticona Rendn dentro de las
alteraciones electrolticas la deshidratacin hipernatrmica es la ms
frecuente, teniendo en 320 casos diagnosticados en el 2013.
Habiendo podido observar estos datos nos podemos dar cuenta que en
Tacna las alteraciones electrolticas, dentro de ellas la deshidratacin
hipernatrmica, son las patologas neonatales ms frecuentes llegando a
superar en 4 veces ms el promedio nacional. Es por este motivo y ante la
ausencia de ms estudios, que sera muy importante conocer los factores
causales asociados al desarrollo de deshidratacin hipernatrmica para as
poder mejorar las medidas de prevencin y manejo, adems de poder evitar
las posibles secuelas de esta patologa en los neonatos.
1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA

Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de deshidratacin
hipernatrmica en los neonatos del servicio de neonatologa del Hospital
Hiplito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014?

1.3. JUSTIFICACIN

La deshidratacin hipernatrmica es una patologa que tiene una alta
incidencia en nuestra ciudad, siendo su incidencia aproximadamente cuatro
veces ms el promedio nacional. Adems este problema parece estar
incrementando su incidencia en los reportes de la literatura mundial. Sus
consecuencias de no ser tratadas adecuadamente, pueden interferir en la
calidad de vida de los neonatos que la presentan ya que puede condicionar a
secuelas neurolgicas a largo plazo y ser responsable de readmisiones
hospitalarias.
Son escasos los trabajos acerca de esta patologa en nuestro pas. Debido a
ello el presente estudio busca determinar los factores de riesgo asociados a
esta patologa, para saberla reconocer oportunamente y tratarla evitando as
posibles secuelas devastadoras.
1.4. IMPORTANCIA

El conocimiento de los factores de riesgo asociados a la deshidratacin
hipernatrmica en los neonatos atendidos en el hospital Hiplito Unanue nos
permitir adoptar mejores medidas de prevencin y manejo de esta patologa
tan frecuente en nuestra ciudad y as tambin poder evitar las posibles
secuelas.

VIABILIDAD
El presente estudio es viable polticamente y econmicamente porque se
dispone de los recursos humanos, econmicos y materiales necesarios para
su realizacin. Es factible realizar el estudio en el tiempo previsto y lograr la
participacin de los sujetos u objetos necesarios para la investigacin. No
existen problemas tico morales en la investigacin.

1.5. OBJETIVOS

1.5.1 Objetivo general

Determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de
deshidratacin hipernatrmica en los neonatos del servicio de
neonatologa del Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el periodo
2013-2014.

1.5.2 Objetivos especficos

Describir los factores de riesgo relacionados al dficit de agua que
se asocian al desarrollo de deshidratacin hipernatrmica en los
neonatos del servicio de neonatologa del Hospital Hiplito Unanue
de Tacna en el periodo 2013-2014.

Describir los factores de riesgo relacionados al exceso de sodio
que se asocian al desarrollo de deshidratacin hipernatrmica en
los neonatos del servicio de neonatologa del Hospital Hiplito
Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.

Describir los factores de riesgo relacionados al dficit de agua y
sodio que se asocian al desarrollo de deshidratacin
hipernatrmica en los neonatos del servicio de neonatologa del
Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.
Determinar los factores de riesgo relacionados a la etapa
intrauterina que se asocian al desarrollo de deshidratacin
hipernatrmica en los neonatos del servicio de neonatologa del
Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.




2. MARCO TERICO

2.1. Bases terico-cientficas

2.1.1. Composicin de los lquidos corporales:
El agua es el constituyente ms abundante del cuerpo humano. El
agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso corporal vara en
funcin de la edad (fig. 52-1). El feto tiene un ACT muy elevada, que
disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el 75% del
peso en el momento del nacimiento a trmino de un beb.
Los nios prematuros tienen un contenido de ACT mayor que el de
los nacidos a trmino. Durante el primer ao de vida, el ACT
disminuye hasta el 60% del peso corporal y en general se mantiene a
ese nivel hasta la pubertad.

2.1.2. Compartimentos lquidos

El ACT se distribuye en 2 compartimentos principales: el lquido
intracelular (LIC) y el lquido extracelular (LEC). En el feto y el recin
nacido, el volumen del LEC es mayor que el del LIC. La diuresis
posnatal da lugar a un descenso inmediato del volumen del LEC. Ello
va seguido de una expansin continua del volumen del LIC, que es
resultado del crecimiento celular.
Hacia el ao de vida, el cociente entre el volumen del LIC y el del
LEC se aproxima a los niveles del adulto. El volumen del LEC es
aproximadamente el 20-25% del peso corporal y el del LIC es
alrededor del 30-40% del peso corporal, cerca del doble del volumen
del LEC. Con la pubertad, el aumento de la masa muscular en los
chicos hace que stos tengan un volumen de LIC mayor que el de las
chicas.

2.1.3. Composicin electroltica

La composicin de los solutos del LIC y LEC es muy diferente. El
sodio y el cloruro son los cationes y aniones predominantes,
respectivamente, en el LEC. Las concentraciones de sodio y cloruro
en el LIC son mucho ms bajas. El potasio es el catin ms
abundante en el LIC y su concentracin intracelular es
aproximadamente 30 veces mayor que en el LEC. Las protenas, los
aniones orgnicos y los fosfatos son los aniones ms abundantes del
LIC. Esta disparidad entre los aniones del LIC y el LEC est
determinada en gran parte por la presencia de molculas
intracelulares que no atraviesan la membrana celular, la barrera que
separa el LEC del LIC. Por el contrario, la diferencia en la distribucin
de los cationes sodio y potasio se debe a la actividad de la bomba
Na+, K+-ATPasa, que utiliza energa de la clula para extraer sodio
de las clulas e introducir potasio en las mismas.

2.1.4. Metabolismo del sodio

a. Contenido corporal y funcin fisiolgica

El sodio es el catin dominante del LEC y el principal determinante
de la osmolalidad extracelular. Por tanto, es necesario para el
mantenimiento del volumen intravascular. Menos del 3% se
encuentra en el espacio intracelular. Ms del 40% del sodio corporal
total est en el hueso; el restante se ubica en los espacios intersticial
e intravascular. La baja concentracin intracelular de sodio, alrededor
de 10 mEq/l, se mantiene por la Na+, K+-ATPasa, que intercambia
sodio intracelular por potasio extracelular.

b. Aporte

La dieta de un nio determina la cantidad de sodio ingerida, una
determinacin predominantemente cultural en nios ms mayores.
De forma ocasional un nio puede presentar avidez por la sal debido
a una enfermedad subyacente renal o endocrina con prdida de sal.
En Estados Unidos los nios tienden a tener aportes de sodio muy
altos porque sus dietas incluyen una gran cantidad de comida
basura o comida rpida. Los lactantes reciben sodio de la leche
materna (unos 7 mEq/l) y de leches artificiales (7-13 mEq/l para
frmulas de 1 cal/g).
El sodio se absorbe con facilidad a lo largo del tracto gastrointestinal.
Los mineralcorticoides aumentan el transporte de sodio al organismo,
aunque esto tiene escasa significacin clnica. La presencia de
glucosa mejora la absorcin de sodio debido a la presencia de un
sistema de cotransporte. sta es la razn de incluir sodio y glucosa
en las soluciones de rehidratacin oral.

c. Excrecin

La excrecin de sodio tiene lugar a travs de las heces y el sudor,
pero el rin regula el balance del sodio y es el principal lugar de
excrecin de sodio. Hay una ligera prdida de sodio en las heces,
pero es mnima a menos que haya diarrea. Normalmente, el sudor
contiene 5-40 mEq/l de sodio. Se produce un aumento en la
concentracin de sodio en el sudor de los nios con fibrosis qustica,
deficiencia de aldosterona o seudohipoaldosteronismo. Las mayores
prdidas por el sudor en estas afecciones pueden dar lugar o
contribuir a la deplecin de sodio.
El sodio es nico entre los electrlitos porque es el balance del agua,
y no el balance del sodio, el que suele determinar su concentracin.
Cuando la concentracin de sodio aumenta, el incremento resultante
de la osmolalidad del plasma da lugar a la aparicin de sed y a un
aumento en la secrecin de ADH, lo que lleva a la conservacin de
agua por el rin. Ambos mecanismos aumentan el contenido
corporal de agua y la concentracin de sodio vuelve a la normalidad.
Durante la hiponatremia, el descenso en la osmolalidad plasmtica
detiene la secrecin de ADH, y la consiguiente excrecin renal de
agua lleva a un aumento de la concentracin de sodio. Aunque por lo
comn el balance del agua est regulado por la osmolalidad, la
deplecin de volumen estimula la sed, la secrecin de ADH y la
conservacin renal de agua. De hecho, la deplecin de volumen tiene
preferencia sobre l osmolalidad; dicha deplecin estimula la
secrecin de ADH aunque el paciente tenga hiponatremia.
La excrecin renal de sodio no est regulada por la osmolalidad
plasmtica. El volumen plasmtico efectivo del paciente determina la
cantidad de sodio en la orina. Esto est mediado por varios sistemas
de control, incluido el renina-angiotensina-aldosterona y mecanismos
intrarrenales. En la hiponatremia o en la hipernatremia es la
fisiopatologa subyacente, no la concentracin srica de sodio, la que
determina la cantidad de ste en orina.

d. Hipernatremia

La hipernatremia es una concentracin de sodio mayor de 145 mEq/l,
aunque a veces se define como mayor de 150 mEq/l. La
hipernatremia leve es bastante comn en nios, en especial entre los
lactantes con gastroenteritis. En pacientes hospitalizados puede ser
iatrognica, causada por una inadecuada administracin de agua o,
en menos casos, por una excesiva administracin de sodio. La
hipernatremia grave o moderada tiene una morbilidad significativa,
que resulta de la enfermedad de base, de los efectos de la
hipernatremia sobre el cerebro y de los riesgos de una correccin
excesivamente rpida.

d.1. Etiologa y fisiopatologa

Hay tres mecanismos bsicos de hipernatremia. La intoxicacin por
sodio es con frecuencia iatrognica en el mbito hospitalario como
resultado de la correccin de acidosis metablica con bicarbonato
sdico. El bicarbonato de soda, un supuesto remedio casero para la
dispepsia, es otra fuente de bicarbonato sdico. La hipernatremia se
acompaa de una intensa alcalosis metablica. En el
hiperaldosteronismo hay una excesiva retencin renal de sodio, con
la consiguiente hipertensin; la hipernatremia suele ser moderada.
Las causas clsicas de hipernatremia debida a dficit de agua son la
diabetes inspida, nefrognica y central. La hipernatremia de la
diabetes inspida aparece slo cuando el paciente no tiene acceso al
agua o no puede beber de manera adecuada por inmadurez, dao
neurolgico, vmitos o anorexia. Los lactantes presentan un gran
riesgo debido a su incapacidad para controlar su propia ingesta de
agua. La diabetes inspida central y las formas genticas de la
diabetes inspida nefrognica causan de forma tpica prdidas
urinarias masivas de agua y una orina muy diluida. En contraste, las
prdidas de agua son menos marcadas y la orina tiene a menudo la
misma osmolalidad que el plasma cuando la diabetes inspida
nefrognica es secundaria a enfermedades como la uropata
obstructiva, la displasia renal o la drepanocitosis.


Las otras causas de dficit de agua son tambin secundarias a un
desequilibrio entre las prdidas y la ingesta. Los recin nacidos, en
especial los prematuros, tienen elevadas prdidas insensibles de
agua. Las prdidas aumentan an ms bajo el efecto de una lmpara
de calor radiante o si se emplea fototerapia por hiperbilirrubinemia.
Los mecanismos renales de concentracin no son ptimos al
nacimiento y dan lugar a una fuente adicional de prdida de agua. Un
amamantamiento ineficaz, con frecuencia en primparas, puede
causar una deshidratacin hipernatrmica grave. La adipsia,
ausencia de sed, suele ser secundaria a una lesin hipotalmica por
traumatismo, tumor, hidrocefalia o histiocitosis. La adipsia primaria es
infrecuente.
Cuando la hipernatremia ocurre en situaciones en las que hay dficit
de sodio y agua, el dficit de agua excede al de sodio. Esto slo
ocurre si el paciente no puede ingerir una cantidad adecuada de
agua. La diarrea tiene como consecuencia una deplecin de agua y
sodio. Como la diarrea es hipotnica la concentracin tpica de
sodio es de 35-65 mEq/l las prdidas de agua exceden a las de
sodio y pueden causar hipernatremia. La mayora de los nios con
gastroenteritis no desarrolla hipernatremia porque beben suficiente
cantidad de lquido hipotnico para compensar las prdidas de agua
por las heces.
Los lquidos como el agua, los zumos y las frmulas lcteas son ms
hipotnicos que las prdidas en heces, lo que permite la correccin
del dficit de agua y pueden causar incluso hiponatremia. La
hipernatremia es ms probable en nios con diarrea y que tienen un
aporte inadecuado, ya sea por vmitos, falta de acceso al agua o
anorexia.
Los agentes osmticos, como el manitol o la glucosa en la diabetes
mellitus, producen excesivas prdidas renales de agua y sodio.
Como la orina es hipotnica durante la diuresis osmtica la
concentracin de sodio es de alrededor de 50 mEq/l, las prdidas
de agua exceden a las de sodio y puede aparecer hipernatremia si la
ingesta de agua es inadecuada. Algunas enfermedades renales
crnicas, como la displasia renal y la uropata obstructiva, se asocian
a disfuncin tubular y provocan prdidas excesivas de agua y sodio.
Muchos de los nios que las padecen tienen una prdida
desproporcionada de agua y presentan riesgo de deshidratacin
hipernatrmica, en especial si les sobreviene una gastroenteritis.
Mecanismos similares ocurren durante la fase polirica de la necrosis
tubular aguda y durante la mejora siguiente a la obstruccin urinaria
(diuresis postobstructiva). Estos pacientes pueden tener diuresis
osmtica debido a las prdidas urinarias de urea e incapacidad para
conservar el agua debido a la disfuncin tubular.

2.2. Antecedentes

Dres. Adriana Asturizaga, Eduardo Mazzi. Hipernatremia neonatal:
factores de riesgo. Archivos de Pediatra Uruguay 2011. La
deshidratacin hipernatrmica es frecuente de observar en los
neonatos con una prdida de peso mayor al 10%, secundaria a una
deshidratacin por inadecuada lactancia materna y escasa
informacin a la madre sobre la correcta alimentacin de su bebe,
estancia hospitalaria abreviada y falta de seguimiento apropiado.

Rojas V Fany. Caracteristicas clinicas y factores asociados a
deshidratacin hipernatremica en neonatos con lactancia materna
exclusiva hospital nacional docente madre nio San Bartolome -
2008. La tasa de incidencia en nuestro estudio es de 1.58%. La
deshidratacin hipernatrmica es ms frecuentemente observada en
neonatos con madres que presentaron una mala tcnica de
amamantamiento que conlleva a alteraciones en la morfologa de los
pezones y por tanto a una disminucin del volumen de ingesta de
leche. La deshidratacin hipernatrmica al ir acompaada de
ictericia, somnolencia, mucosas oral seca, fiebre, irritabilidad, prdida
ponderal deben alertar al clnico para establecer un diagnstico
adecuado para iniciar el tratamiento y evitar las secuelas a largo
plazo. Se observa que en neonatos con deshidratacin
hipernatrmica hay prdidas ponderables menores al 10% del peso
inicial. La deshidratacin hipernatrmica se presenta entre las 25 y
48 horas de vida tal vez como resultado del escaso apoyo por parte
del profesional de salud sobre la tcnica de lactancia. La terapia de
rehidratacin debe ser lenta y paulatina.

2.3. Hiptesis

Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de deshidratacin
hipernatrmica en los neonatos atendidos en el servicio de
neonatologa del Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el periodo
2013-2014.

CAPITULO III


3. METODOLOGA

3.1 Tipo y Diseo de la investigacin

El presente, es un estudio de tipo cualitativo, retrospectivo,
descriptivo y de corte Transversal.

3.2. Poblacin y muestra

3.2.1. Poblacin

Est constituida por todos los neonatos diagnosticados con
deshidratacin hipernatrmica en el Servicio de Neonatologa en
el Hospital Hiplito Unanue de Tacna que cumplan con los
criterios de inclusin y exclusin, durante el periodo 2013-2014.
Siendo un total de 320 los neonatos con este diagnstico.


Criterios de inclusin:

Neonatos con Historia clnica que cuente con informacin
completa.


Criterios de exclusin:

Recin Nacidos mayor de 28 das de vida extrauterina.