ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL

CONCEPTO
Es una emergencia gastrointestinal neonatal. 90% de los pacientes son prematuros. Se
presenta como leo paraltico, sangrado gastrointestinal bajo y un grado variable de
necrosis intestinal que puede llegar a la perforacin. Eiste una mayor prevalencia en
pases con mayor incidencia de prematuridad, con ecepcin de Sui!a, pases
escandinavos y "apn. En neonatos a t#rmino, la enfermedad se presenta
tempranamente, se locali!a en el colon y el $lostridium %erfringes es cultivado con
frecuencia.
&
En un estudio reciente, la enterocolitis en neonatos a t#rmino se 'a
relacionado con una mayor incidencia de ces(reas.
)
ETIOPATOGENIA
Etiologa indeterminada. *ay varios mecanismos probables, toda ve! que 'ay casos
agudos o insidiosos, generali!ados o locali!ados, y con inflamacin severa o leve.
*ay tres mecanismos b(sicos+ ,esin isqu#mica, coloni!acin bacteriana y un substrato
a nivel local intestinal.
Isquemia intestinal
,a perfusin intestinal es controlada por dos mecanismos, uno sist#mico, relacionado
con el gasto cardaco y otro local, determinado por la necesidad de ogeno tisular.
Ejemplos de situaciones con flujo circulatorio disminudo incluyen a la insuficiencia
cardaca, 'iperviscosidad, stress por fro y la accin vasoconstrictora de drogas como la
indometacina.
%ero es la reperfusin intestinal la que origina eventos bioqumicos que producen
necrosis, dando lugar a que el ogeno molecular reaccione con leucocitos
polimorfonucleares y la en!ima oidasa antnica para producir radicales libres
citoticos+ Super ido -.
)
/
0, *idroilo -.*
/
0 y %erido de 'idrgeno -*
)
.
)
0. ,a
lesin celular se produce por peroidacin de la mol#cula lipdica de la membrana
celular.
Colonizacin bacteriana
,as bacterias de la flora intestinal -E. $oli, %roteus, 1lebsiella0 son las m(s
frecuentemente identificadas en la E$2 neonatal. Sin embargo, tambi#n se pueden
aislar anaerbicos o los $lostridium %erfringes o 3ificile. 4odas estas bacterias pueden
coloni!ar el intestino isqu#mico o 'acen da5o a trav#s de sus toinas.
Este proceso se facilita en las primeras tres semanas de vida del neonato prematuro,
pues 'ay un d#ficit de linfocitos intestinales 6 y 4 y de inmunoglobulina 7 secretora.
Substrato
,a lec'e materna contiene factores ben#ficos -macrfagos, 8g 7 secretora, lactoferrina0
que confieren inmunidad pasiva al intestino neonatal. En los casos de E$2, la lactancia
con frmulas es )0 veces m(s frecuente que la lactancia materna.
,a alimentacin enteral de prematuros puede dar origen a endotoemias que, a su ve!,
estimulan la produccin de $84.1827S, que producen un da5o significativo a la
mucosa intestinal neonatal. Entre las m(s estudiadas tenemos tres+
%79 -%latelet 7ggregation 9actor0
,%S -,ipopolysacc'aride0
429 -4umor 2ecrosis 9actor0
,a lec'e materna contiene %79/acetyl 'ydrolase, en!ima que ataca al %79. 7simismo,
est( demostrado que la lec'e materna contiene Eritropoietina y que #sta puede tener un
rol directo en la prevencin de la E$2.
Eperimentalmente, se 'a demostrado que ciertas substancias previenen la necrosis
celular, tales como+
9ree radical anion scavengers -carro5eros o barredores de radicales andicos
libres0+ Super oide dismut'ase
8n'ibidores de la oidasa antnica+ 7llopurinol
7gentes distribuidores de ogeno disuelto a los tejidos+ %erfluorocarbonos
,a E$2 es, pues, una enfermedad compleja y multifactorial. Son factores reconocidos+
8S:;E<87, =E%E=9;S8>2, 67$4E=87S, 4.?827S 67$4E=8727S,
$84.1827S, 7,8<E247$8>2 e 82<73;=E@ 82<;2.,>A8$7.
&,B
DIAGNSTICO
,a distensin abdominal con sangrado fecal y neumatosis intestinal en un prematuro son
virtualmente diagnsticos de enterocolitis necroti!ante -E$20.
,as manifestaciones clnicas son muy variables. %ueden simular una leve intolerancia
alimenticia -distensin abdominal moderada con aumento del residuo g(strico0 o
presentarse como sepsis neonatal, con (pnea, bradicardia, letargia, 'ipotermia,
peritonitis y s'ocC. En estos casos severos, el laboratorio muestra trombocitopenia,
neutropenia y anemia, y la radiologa, gas portal, ascitis y neumoperitoneo.
En los Dltimos &E a5os, con la marcada supervivencia de prematuros F&000 gramos
-E,6G8/etremely loH birt' Heig't infants0 se 'an identificado perforaciones
intestinales locali!adas, distintas a la E$2 pues la enfermedad es locali!ada y no 'ay
presencia de neumatosis intestinal o gas portal. Estos infantes presentan una coloracin
a!ulada en el abdomen, que es caracterstica. En nuestra eperiencia en 3allas, entre
&9IB y )00&, operamos JJ pacientes con E$2 y EK con perforaciones no/2E$. Esta
aclaracin es importante, pues en la literatura se 'abla de un aumento de los casos de
E$2, obviando esta diferencia que es Lsin embargo/ reconocida con mayor frecuencia.
M

)
=esumamos, pues, nuestra discusin sobre la enterocolitis necroti!ante.
ESTAD!OS CL!NICOS DE "ELL
El tratamiento adecuado de la E$2 depende del an(lisis sistem(tico del cuadro clnico.
,a clasificacin propuesta en &9JI por 6ell, 4ernberg y colegas del *ospital de 2i5os
de San ,uis, <issouri
E
persiste a pesar del tiempo transcurrido+
ES473N. 8 -sospec'a0
*+ Stress, letargia, (pneas y bradicardias.
E+ =esiduos, vmitos, distensin abdominal moderada, sangre oculta en 'eces.
=+ 8leo moderado.
ES473N. 88 -3efinitivo0
*+ ,os mismos factores 'istricos.
E+ 8gual a 8 O sangrado rectal y marcada distensin abdominal.
=+ 3istensin, leo, neumatosis, gas portal, edema pared intestinal, ascitis.
ES473N. 888 -7van!ado0
*+ 8gual a 88
E+ 8gual a 88 O deterioro clnico, sepsis severa con s'ocC, 'emorragia A8.
=+ 8gual a 88 O neumoperitoneo.
TRATA#IENTO #$DICO
En ;nidad de $uidados 8ntensivos. $olocar en cama radiante para una mejor
observacin, manejo y monitoreo Se incluyen los siguientes par(metros+
Pentilacin
3iuresis 'oraria va sonda urinaria
%erfusin capilar -anormal Q) segundos0
2%. J/&0 das
Sonda nasog(strica para descompresin A8
6alance 'drico estricto
$orregir 'ipovolemia
Pigilar electrolitos, coagulopata y anemia
2utricin+ &)0/&)E calR1gRd
7ntibiticos contra aerbicos y anaerbicos
$ada I 'oras+ Eamen, = abdomen en decDbito lateral i!quierdo, recuento de plaquetas
ALTERACIONES %E#ATOLGICAS EN ECN
En &9JK, *utter describi las anormalidades 'ematolgicas asociadas con E$2.
=ecientemente, *utter y 1ling actuali!aron el tema, incluyendo avances en el
conocimiento de su fisiopatologa.
K
Plaquetas
B
,a incidencia de trombocitopenia en E$2 es de KE/90%. El mecanismo m(s frecuente
es el ecesivo consumo, que es una respuesta a infeccin, 'ipoia o acidosis.
%lasma activating factor -%790 es una citoCina fosfolpida producida por el proceso
inflamatorio, que contribuye a la necrosis intestinal. Se la encuentra elevada en E$2, a
tal punto que una concentracin Q&0.) ngRml es predictiva de E$2 en &00% de los
casos.
J
El tratamiento usual consiste en transfusin de plaquetas, aunque la respuesta dura unos
)/B das. .tros m#todos eperimentales son la administracin de 8nterleuCin/&& y 4po
-t'rombocyte/poietin0
I
Coa&ulacin
38$ se 'a reportado en )I% de los casos. ,a sepsis severa produce citoCinas como la
trombinaRantitrombina circulante 888 o complejos plasminRa
)
/antiplasmin.
,a coagulopata es frecuentemente tratada con plasma fresco congelado con o sin
crioprecipitado. 1reu! 'a reportado el uso de 'eparina en sepsis neonatal, a la dosis de
&00 8;RCRd, as como el empleo eitoso de proteina $ en J neonatos con s'ocC s#ptico y
pDrpura fulminante.
9
Neutro'enia
3efinicin+ F&E00 neutrfilos por mm
B
. ,a neutropenia se acompa5a de una mortalidad
de E0%.
El tratamiento especfico incluye A/$S9 -granulocyte/colony stimulation factor0 y A</
$S9 -granulocyte macrop'age/colony stimulation factor0, aunque los resultados no 'an
sido concluyentes.
&0,&&
Anemia
Es de origen multifactorial pero la m(s importante es la anemia 'emoltica, pues se
observa en K0% de los casos severos. ,a activacin del $riptantgeno 4 est( asociada
con la 'emlisis severa de la E$2. .tras causas de anemia son iatrog#nicas -frecuentes
muestras de sangre0 y la 7nemia de la %rematuridad que est( relacionada con
disminucin de la eritropoietina -Epo0.
El principal tratamiento es de soporte, con transfusin de eritrocitos lavados. Es
importante prevenir la transfusin de productos con anticuerpos a $riptantgeno 4 a
infantes con altas concentraciones de $riptantgeno 4.
TRATA#IENTO ()IR*RGICO
In+icaciones
2eumoperitoneo, que es indicativo de perforacin.
3eterioro clnico, con sepsis, sangrado e insuficiencia respiratoria progresiva.
4rombocitopenia y acidosis metablica, persistentes.
Eritema y edema de pared, indicativa de peritonitis.
=adiologa demostrando ascitis y asa dilatada persistente.
M
Princi'ios
=esecar solo necrosis obvia para prevenir sndrome de intestino corto.
En E$2 masiva, re/eplorar en &)/)M 'oras, lo cual usualmente se 'ace en la ;$8.
<edir siempre el intestino resecado y el remanente, a fin de planificar el manejo
postoperatorio.
$onstruir estomas, evitando anastomosis, por riesgo de de'iscencia postoperatoria.
%rocurar una va venosa central en MI 'oras, para evitar contaminacin s#ptica.
El manejo operatorio est( ampliamente difundido en la literatura quirDrgica.
&,B,&)/&M
#ANE,O POST OPERATORIO
El tercer espacio -intra y retroperitoneal, intraluminal y en pared intestinal0 est(
aumentado, particularmente en casos severos de E$2, con la correspondiente p#rdida
de lquido rico en albDmina. 3e aqu la necesidad de monitorear la diuresis 'oraria, la
albDmina s#rica y la correccin de los desequilibrios 'idroelectrolticos.
El empleo de plasma fresco congelado, -&0 ccRC0 est( indicado en los casos m(s severos.
,a albDmina al )0% -pobre en sal0 es imprescindible en pacientes Q&E00g en dosis de M
ccRCg, siguiendo de cerca los niveles de albuminemia.
Es deseable una agresiva antibitico/terapia, cubriendo aerbicos y anaerbicos
-cefta!idina, ampicilina, gentamicina y clindamicina0.
4ransfusiones de plaquetas -K ;Rm
)
0 son empleadas en forma seriada para controlar la
trombocitopenia.
Es importante combatir la acidosis metablica y mantener una nutricin perenteral
central adecuada.
2%. por un mnimo de &0 das, o mientras dure el Sleo paraltico.
,a re/alimentacin oral debe ser progresiva y adecuada a la posicin de las estomas. En
yeyunostomas, es preferible el gavaje contnuo en volDmenes peque5os pero
incrementando progresivamente la concentracin de la frmula. 3e esta forma se
minimi!an las p#rdidas de sodio. En las ileostomas se puede progresivamente instituir
la alimentacin por bolos, cuidando que el drenaje no eceda B0 ccRCRda. En caso de
resecciones importantes de ileo distal, la diarrea resultante se maneja con la
colesteramina, que es una resina de intercambio inico que funciona neutrali!ando las
sales biliares. ,a colesteramina se administra en dosis altas, pudiendo llegar a B/M
gramos por da en un paciente de ).E Cilogramos de peso.
&E
7ntes de proceder a la reanastomosis, la radiografa de colon con una sustancia iso/
osmtica permite descartar la presencia de estenosis post E$2.
RES)LTADOS DEL TRATA#IENTO ()IR*RGICO
Si bien la mortalidad post operatoria 'a decrecido progresivamente en las Dltimas dos
d#cadas, aDn se mantiene en niveles importantes debido a un incremento de neonatos de
F&000 gramos, tambi#n conocidos como Tetremely loH birt' Heig't infantsU.
7lrededor de )0% de estos micro/prematuros presentan necrosis total y &00% de
mortalidad.
&M
E
$uando trabajaba en la ;niversidad de $olorado, el autor estudi ME casos operados
entre &9J) y &9I), encontrando una mortalidad de BI%.
&E
El grupo de 2uevo <#jico
tuvo un MJ% de mortalidad en su etensa eperiencia de 9M pacientes.
&K
3e 8ndian(polis,
reportaron IB pacientes con BE% de mortalidad.
&B
En %orto 7legre se publican 9&
pacientes, con MK% de fallecidos.
&J
Entre &9IB y )00&, el autor oper JJ pacientes con
E$2, con una mortalidad de BE%.
&I
9inalmente, de "acCsonville publican recientemente
una mortalidad de BB% para sus KK infantes operados.
&9
DRENA,E PERITONEAL
En &9JE, Ein y colaboradores propusieron el drenaje peritoneal bajo anestesia local
como alternativa a la laparotoma en microprematuros con severa E$2.
)0
En &990
actuali!aron su eperiencia que ya sumaba BJ pacientes, II% de los cuales pesaban
F&E00g y KE% F&000g.V si bien reportan que B)% se recuperaron sin otro tratamiento,
)M% fallecieron sin que se pudiera 'acer una laparotoma, )M% empeoraron y
necesitaron laparotoma falleciendo la mitad y )0% desarrollaron obstruccin intestinal
que requiri ciruga y un tercio fallecieronV en total, &K -MB%0 de los BJ pacientes
fallecieron.
)&
3os estudios recientes con && y &K pacientes reportaron una mortalidad de
JB% y MJ%, respectivamente.
)),)B

Esta modalidad de tratamiento no es practicada comDnmente en la actualidad.
ESTENOSIS POST ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Entre uno a seis meses despu#s de una E$2 tratada m#dicamente, &&/BB% de los
pacientes pueden presentar una estenosis cicatricial la que compromete el colon en I0%
de los casos, especialmente el colon i!quierdo, donde se encuentra el K0% de tales
estenosis. ,as estenosis pueden ser mDltiples en &E% de los casos. ,a 'istologa
consiste en una fibrosa submucosa con grados variables de inflamacin.
El cuadro clnico corresponde a una obstruccin intestinal baja, parcial o completa. En
la mitad de los casos el paciente es asintom(tico, por lo que el manejo es conservador el
manejo es conservador, pues estudios contrastados seriados 'an demostrado una
completa resolucin de la estenosis.
En los infantes con sndrome obstructivo, el tratamiento indicado es reseccin y
anastomosis primaria, aunque en casos etremos, una colostoma temporal puede ser
necesaria.
)M
RES)LTADOS DEL TRATA#IENTO A LARGO PLAZO
3el total de neonatos afectados con E$2, K0% se recuperan m#dicamente. El resto,
tiene que ser intervenido quirDrgicamente durante el proceso agudo -B0%0, o semanas
despu#s cuando presentan una estenosis colnica sintom(tica -&0%0.
,os resultados a largo pla!o no son reportados con frecuencia. Stevenson report en
&9I0 los resultados del tratamiento quirDrgico de M) pacientes con E$2V M0 fueron
seguidos &/B a5os, encontrando un E0% de complicaciones o neurolgicas o de retardo
en el crecimiento.
)E
En el estudio de &9I) con )E pacientes operados en la ;. de
$olorado, &9 tuvieron un seguimiento de &/&& a5os, con un promedio de B-) a5osV &)
K
estaban creciendo normalmente, pero dos presentaban retardo mental, uno malabsorcin
y cuatro retardo en el crecimientoV adem(s, se saba que de los K perdidos al
seguimiento, uno sufra de espasticidad, uno de sordera y otro de retardo en el
crecimiento.
&E
En &9I9, Gals' publica M0 ni5os con E$2, tratados m#dica o quirDrgicamente,
estableciendo un seguimiento en BK a los )0 meses de edad+ &B pacientes con E$2
grado 88 sufran retardo en crecimiento en &E% y complicaciones neurolgicas en E%,
mientras que )B pacientes que tuvieron E$2 grado 888, eperimentaron retardo en
crecimiento en B9% y problemas neurolgicos en )I%.
)E
En )00), el *ospital de 2i5os de %ittsburg reporta &0B pacientes con E$2, m#dicos y
quirDrgicos. K&% tuvieron un seguimiento promedio de J.E a5os. 4odos tenan FE0
percentil para talla y peso, se alimentaban oralmente y IB% eran escolares a tiempo
completo.
)K
=ecientemente, dos publicaciones se ocupan de las secuelas de la E$2 en prematuros
de bajo peso etremo -E,6G8 F&000g0. 3el *ospital %arCland en 3allas, comparan &J
prematuros que sufrieron E$2 grado 88 y 888 con E& controles sin E$2, estudiados a la
edad corregida de &I/)) meses, y concluyeron que la E$2 y sus co/morbilidades est(n
asociados con severo retardo en crecimiento y en desarrollo neurolgico.
)J
9inalmente,
en un estudio retrospectivo y multi/institucional, se evaluaron &)M prematuros con E$2
tratada quirDrgicamente, &)& tratados m#dicamente y )J0B controles, tambi#n a &I/))
meses de edad corregida+ ,os investigadores tambi#n encontraron en el grupo
quirDrgico un retardo significativo en crecimiento y alteraciones en el desarrollo
neurolgico.
)I
PRE.ENCIN
,a severidad que puede alcan!ar la enterocolitis necroti!ante, especialmente en el
prematuro, demanda lgicamente continuados esfuer!os preventivos. %or varios a5os, se
'an considerado los esteroides prenatales, lactancia materna y las inmunoglobulinas
enterales. <(s recientemente se 'a propuesto el empleo de factor activante
plaquetario.
)9

,a administracin de probiticos orales 'a cobrado actualidad con la publicacin de ,in
y colaboradores, en la que se concluye que el probitico 8nflor(n reduce la incidencia y
severidad de la E$2 en infantes de muy bajo peso -P,6G F&E00g0.
B0
"I"LIOGRA/!A
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J
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enterocolitis. %ediatrics &&E+K9K/J0B, )00E
)9. 6ell E9+ %reventing necroti!ing enterocolitis+ G'at HorCs and 'oH safeW. %ediatrics
&&E+&JB/&JM, )00E -commentary0
B0. ,in *$, et al+ .ral probiotics reduce t'e incidence and severity of necroti!ing
enterocolitis in P,6G8. %ediatrics &&E+&/M, )00E
I