El sndrome de Ramsay Hunt bilateral en un paciente diabtico

Abstracto
Antecedentes: Herpes zoster tico representa alrededor del 10% de los casos de parlisis
facial, que suele ser unilateral y completa y la recuperacin completa se produce en slo
un 20% de los pacientes no tratados. Bilateral herpes zoster tico a veces puede ocurrir
en pacientes inmunocomprometidos, aunque la incidencia es muy rara.
Presentacin del caso: Diabetic masculino, de 57 aos de edad, nos presenta con
parlisis facial bilateral debido al herpes zoster tico. Paciente tena bilateral leve a
moderada prdida de audicin neurosensorial.
La paciente fue tratada con control metablico adecuado, medicamentos anti-inflamatorios
y aciclovir por va intravenosa. Debido a la diabetes no controlada, los glucocorticoides no
se utilizaron en este paciente. Mejora significativa de la audicin funciones de estado y de
los nervios facial fueron vistos en este paciente.
Conclusiones: Herpes zoster causa infecciones graves en pacientes diabticos y puede
ser una causa de la parlisis facial bilateral y sndrome de Ramsay Hunt bilateral. Herpes
zoster en pacientes diabticos deben ser tratados con un control adecuado del
metabolismo, los AINE y el aciclovir por va intravenosa, lo que nos parece debe iniciarse
lo antes posible. Los glucocorticoides se deben evitar en los pacientes diabticos.
Antecedentes
Virus de la varicela-zster, miembro de la familia Herpesviridae tiene caractersticas
estructurales como una envoltura lipdica que rodea una nucleocpside con simetra
icosadrica, un dimetro total de 180-200 nm y situado en el centro de ADN de doble
cadena de ms de 125.000 pb de longitud. Virus Varicellazoster yace latente en ganglios
de la raz sensorial durante aos en un paciente que ha tenido varicela antes. Algunos
factor precipitante puede reactivarlo en especial cuando la inmunidad del paciente
disminuye dando lugar a herpes zster, una enfermedad espordica.
Participacin de ganglio geniculado de rama sensitiva del nervio facial provoca herpes
zoster tico tambin conocido como el sndrome de Ramsay Hunt. La participacin de
nervio facial conduce a otalgia, la motoneurona parlisis facial homolateral menor y
erupciones vesiculares en la aurcula y el conducto auditivo externo. En casos graves de
herpes zoster tico, participacin de nervio vestbulo coclear lleva a la prdida auditiva
neurosensorial en el 10% y los sntomas vestibulares en 40% de los pacientes. Herpes
zoster tico representa el 10% de los casos de la parlisis facial, parlisis es completa y la
recuperacin completa se produce en slo un 20% de los pacientes no tratados [1].
Herpes zster erupcin se caracteriza por erupciones vesiculares unilaterales con en un
solo dermatoma. En 16% de los pacientes de zoster, vesculas se desarrollan ms all de
solo dermatoma [1].
El inicio de la enfermedad es anunciado por el dolor con en dermatoma que pueden
preceder a las lesiones por 48-72 horas; duracin total de la enfermedad es de 7-10 das.
En inmunodeprimidos y ancianos
pacientes transcurso del herpes zoster es ms prolongada y severa. Pocas veces en tales
pacientes zoster puede implicar sucesivamente ms dermatomas.
Teniendo en cuenta, la rareza de herpes zoster bilateral, se inform de una presentacin
diabtico paciente con sndrome de Ramsay Hunt bilateral aqu.
Presentacin del caso
Diabetic masculino, de 57 aos de edad nos presenta con historia de dolor en el odo
izquierdo durante los ltimos 8 das. 48-72 horas despus de la aparicin de la otalgia,
paciente desarroll debilidad facial en el lado izquierdo, junto con erupciones vesiculares
en cornetes a la izquierda y en el lado izquierdo del meato auditivo externo. Despus de
otro 24 a 48 hrs paciente tena episodio similar en el lado derecho. En el da de la
presentacin de informes que nos paciente tena debilidad facial bilateral, alteracin de la
sensacin del gusto, sequedad de ojos, junto con disminucin de la audicin en ambos
lados, pero no haba antecedentes
de vrtigo o cualquier secrecin en el odo. No haba antecedentes de acontecimientos
vitales estresantes en los ltimos 6 meses antes del comienzo de la erupcin.
En el examen, hubo la motoneurona parlisis facial inferior bilateral que se haba
completado. Fenmeno de Bell estaba presente en ambos lados Fig.-1. Haba costras
adherentes y costras en la izquierda cornetes y conducto auditivo externo. Mientras que
las erupciones vesiculares estaban presentes en derecho meato auditivo externo.
Pruebas diapasn mostraban prdida auditiva neurosensorial bilateral.
El paciente fue ingresado y se investiga. Su azcar en sangre postprandial fue 339 mg%,
HbAIc fue del 7%. Audiometra de tonos puros mostraba leve a moderada hipoacusia
neurosensorial bilateral, reflejos estapediales estaban ausentes en ambos lados en la
timpanometra. No hubo alteracin de la sensacin del gusto del anterior dos terceras
partes de la lengua. ELISA y Western Blot pruebas para la infeccin por VIH fueron
negativos. Pruebas de funcin heptica, marcadores tumorales, hormonas tiroideas;
niveles de ECA en suero estaban todos en los lmites normales. Puncin lumbar revel
una presin normal. La glucosa, protenas y glbulos blancos estaban todos en los lmites
normales en el LCR.
Vistas Llanura de rayos X de la mastoides, conducto auditivo interno y el trax fueron
normales. Tomografa computarizada del tronco cerebral, el ngulo pontocerebeloso,
hueso temporal y
la base del crneo fueron normales. Un frotis de piso de la vescula se tieron con tincin
de Giemsa mostr degeneracin de las clulas con mltiples ncleos. Esto favoreci el
diagnstico clnico de herpes zoster tico. Este diagnstico fue confirmado por la
deteccin de anticuerpos IgM contra el virus de la varicela-zoster mediante la prueba de
ELISA.
La diabetes de este paciente fue controlada con insulina. El aciclovir intravenoso fue dada
en dosis de 10 mg / kg cada 8 horas durante 7 das. Los glucocorticoides se evitaron en
este paciente debido a la diabetes, pero se les dio AINE. Despus de 2 semanas de
tratamiento y control de la diabetes, la audiometra de tonos puros mostr mejora en la
audicin de 10 dB en todas las frecuencias. 8 semanas ms tarde en el seguimiento, la
paciente fue capaz de cerrar los ojos completamente Fig-2. y las funciones del nervio
facial en ambos lados recuperados; la recuperacin fue ms en el lado derecho.
Discusin
La gravedad y la incidencia de herpes zster aumenta en personas mayores y en el
estado de inmunomodulacin como en el SIDA, trastornos linfoproliferativos,
carcinomatosis diseminada, diabetes, durante la terapia con esteroides, durante la radio o
quimioterapia [2]. Kubeyinje EP. (1995) encontr que la varicela corre curso ms agresivo
en los pacientes diabticos, en comparacin con individuos sanos [3]. Neu I et al (1977)
en su estudio encontr trastornos metablicos basales especialmente diabetes de
especial importancia y la inactivacin en primaria y
manifestaciones secundarias de virus zoster de la varicela [4].
Muller C. et al (1989) lleg a la conclusin de que trastorno metablico en la diabetes
conduce a la perturbacin reversible en ciertas funciones inmunes celulares que puede
ser normalizado por
buen control metablico alcanzado por el tratamiento con insulina [5].
Postprandial azcar en la sangre de la paciente fue de 330 mg% en el momento de la
presentacin y la HbA1c fue del 7,0%, por lo que el control del azcar en la sangre no era
apropiado en este paciente. Paciente tambin estaba bajo estrs psicolgico grave desde
los ltimos 6 meses y el estrs psicolgico es identificado como un factor de riesgo
potencial para el zoster que pudiera operar mediante la supresin de la inmunidad
cellmediated [6]. As que la diabetes no controlada y el estrs psicolgico fueron dos
factores de riesgo presentes en este paciente, hacindolo propenso a la infeccin severa
y recurrente del herpes zoster.
Hiroshige K et al (2002) realizaron un estudio basado en la deteccin del ADN del virus de
la varicela zoster en el lquido lagrimal y la saliva de los pacientes con el sndrome de
Ramsay Hunt y concluy
que la reactivacin del virus de la varicela zoster se produce en el lado no afectado en el
mismo nivel que en el lado afectado [7].
Esto explica la aparicin del sndrome de Ramsay Hunt bilateral debido al herpes zster
tico en este paciente. Shoji H et al (1980) tambin sugiri que en el sndrome de Ramsay
Hunt y sus subgrupos, afectacin bilateral o amplia propagacin de la infeccin a travs
del tejido nervioso pueden ocurrir aunque su incidencia es muy rara [8].
En la parte de gestin, como el control metablico de la diabetes mejora las funciones de
leucocitos y el estado inmunolgico general del paciente [5] para la insulina se inici y la
dosis se ajust para lograr un buen control metablico. Como la incidencia de infecciones
graves y diseminadas de herpes zoster es ms en la diabetes aciclovir manera
intravenosa en dosis de 10 mg / kg cada 8 horas durante 7 das. Informes recientes
sugieren que el tratamiento con aciclovir iv disminuye la incidencia de parlisis del nervio
facial permanente en el sndrome de Ramsay Hunt. Resultados de los ensayos de control
relevantes todava no han sido publicados [9]. El tratamiento con glucocorticoides
generalmente utilizado en la parlisis facial debido a tico herpes zster se evit en este
paciente debido a la diabetes no controlada, pero los AINE y otros analgsicos se da en
este paciente.
El seguimiento de este paciente, el nervio facial se recuper en ambos lados, la
recuperacin fue ms en el lado derecho. Esto fue documentado por electroneurografa
que mostraron una mayor
amplitud de los potenciales de accin muscular compuesto en el lado derecho en
comparacin con el izquierdo. Esto podra haber sido debido a la menor diferencia de
tiempo entre el inicio de la terapia de aciclovir y
ataque de tico zoster en el lado derecho. La distancia de tiempo entre el inicio del
tratamiento con aciclovir y el ataque de tico zoster es el factor pronstico ms importante
en la recuperacin de estos
pacientes y esta hiptesis se ve apoyada por los hallazgos en los estudios de Mcgrath N.
(1997) [10], Raschilas F (2002) [11] y Strupp M. et al (2004) [12]. Tambin hubo una
mejora significativa en el estado de la audicin del paciente. Este resultado estaba de
acuerdo con otros estudios que mantienen a la edad de 64 aos o menos, la prdida de
audicin inicial leve, un patrn coclear de prdida y ausencia de vrtigo audicin como
factores favorables para la recuperacin de la funcin auditiva [13].
Conclusiones
El herpes zoster puede causar infecciones graves en pacientes diabticos y puede causar
parlisis facial bilateral y sndrome de Ramsay Hunt bilateral.
-Herpes zoster en pacientes diabticos deben ser tratados con un control adecuado del
metabolismo, los AINE y el aciclovir por va intravenosa, lo que nos parece debe iniciarse
lo antes posible.
Tratamiento con aciclovir intravenoso-en los casos de herpes zoster tico es eficaz en el
control de la enfermedad y previene la incidencia de parlisis facial permanente pero el
tratamiento debe
iniciarse tempranamente en el curso de la enfermedad preferiblemente con en 72 horas
desde el inicio de la enfermedad.
-Los glucocorticoides se debe evitar en pacientes con herpes zster diabetes no
controlada.