T

Ministra de Salud,Ura. Michelle Bachelet J.

Registro Propiedad lntelectual
N 1 1 6.575
Santiago, octubre de 2000
Ministerio de Silod
DRrisin de Salud de las Penonas
Uoidad de Calidad y Regulacin
I
PLAN DE MONITOREO
NORMAS Y GUIAS
DE LABORATORIO CLINIC0
2 oco
Santiago de Chile. julio 2000
PRESENTACiON
El Ministerio de Salud es la autoridad sanitaria para el conjunto del Sistema y, como tal,
tiene el desafio de determinar los parmetros bsicos de funcionamiento de las distintas
instancias y entidades que, siendo pblicas o privadas, prestan servicios y atencin zn el
rea.
El Gobierno del Presidente Ricardo Lagos no slo determin la salud como un sector
prioritario para la administracin, sino que -adems- resolvi embarcarse en un profundo
proceso de cambios estructurales y de gestin encaminado a mejorar el acceso de todos los
chilenos a una salud digna, oportuna y de calidad.
Junto con modificaciones de gestin y metas de resorte propio del Sistema Nacional de
Salud, se ha considerado fundamental normar aspectos significativos en lo que a calidad se
refiere, uno de cuyos ambitos se explicita a continuacin.
Nos corresponde como Ministerio elaborar, aprobar y difundir las regulaciones del Sistema,
en tanto corresponder a las autoridades de los Servicios de Salud utilizar herramientas de
gestin y monitoreo adecuadas para el cumplimiento y evaluacin de l o que es, en este
mbito, la tarea fundamental: lograr estndares de calidad crecientes.
En esta labor que se ha querido contribuir con los Servicios en la definicin de
procedimientos claros que permitan la medicin sistemtica y la configuracin de los
mejores indicadmes para cumplir con esta tarea.
Con este espritu he elaborado el conjunto de documentos relativos a Laboratorios
Glinicos:
-
Plan de Monitorea de las Normac Tcnico Administrativas de Laboratorios Clnicos
-
Plan de Supervisin de las Normas Tcnico Administrativas de Laboratorios Clinicos
de Baja Complejidad.
-
Plan de Supervision de las Normas Tcnico Administrativas de Laboratonos Clnicos
de Mediana Complejidad.
-
Plan de Supervisin de las Nomas Tcnico Administrativas de Laboratorios Cliniais
de Alta Complejidad.
Por decisin tcnica de la Divisin de Salud de las Pmonas, se preimde vinailar la tarea
de Regulacin propia del Ministerio y la de fiscaliuicin de los Scmicios de Salud. con el
acceso a informacin confiable de la situacin en distintos momento3 del tiempo
Este proceso es, a n u m juicio, fiindarncntai para garantizar a nuestros compatnotas el
acceso a informacin. estados y procedimientos de salud cada vez mejores
DRA. MlCAELLE BACHELET JERIA
MTNlSTRA DE SALUD
Santiago, mayo de 2001
INDICE GENERAL
Auto=
introduccin
MONITOREO PARA NORMAS Y GUIAS DE
RIOS CLINICOS
3
6
7
PLAN DE MONlTORJIO LABORATORIOS CLINICOS 9
Introduccin
Defincin de Monitoreo
Objetivos del Monitoreo
Objetivos del Monitoreo en el laboratorio Clnico
Seleccin, Construccin y uso de indicadores de Calidad
Tipos de indicadores
Expresin de Indicadores
Atributos de los lndicadores
Metodologa para la construccin de Indicadores
Descripcin de los elementos empleados en la constniccin de un indicador
Niveles de Monitoreo en el Laboratorio Clinic0
Flujograma del proceso de Laboratorio Clnico
instructivo para la aplicacin de instrumentos de Monitoreo
10
10
1 1
1 1
12
13
18
19
19
20
21
22
23
INDICADORES DE CALIDAD PARA MONITOREO
24
PROPUESTA DE INDICADORES UNIDAD LABORATORIO
CLINIC0 NIVEL NACIONAL 25
- indicadores de Accesibilidad
- indicadores de Estructura Organizational
- indicadores de Gestin de Proceso
- indicadores de Resultado
- indicadores de Gestibo Resultado
26
26
27
29
29
PROPUESTA INDICADORES UNIDAD LABORATORIO CLINIC0
" E L SERVICIO DE SALUD 34
- Indicadores de Accesibilidad
- indicadores de Estructura Orgdzacional
- indicadores de Gestin Proceso
- indicadores de Resultado
- Indicadores de Gestin Resultado
35
35
36
37
38
4
PROPUESTA INDICADORES UNIDAD LABORATORlO CLINIC0
43
- Indicadores Centinela 44
- Indicadores de Estructura 45
- Indicadores de Proceso 46
- Indicadores de Resultado 19
- Indicadores de Accesibilidad 50
- Indicadores de Gestin Estructura Organizacional 5 1
- Indicadores de Gestin Recursos 51
- Indicadores de Gestin Proceso 5 5
- Indicadores de Gestin Resultado 57
Fotmulario ad-hoc para registro problemas de toma de muestras en Servicios Clnicos 6 1
42
Formulario ad-hoc para vaciar lainformacin proveniente de la medicin de indicadmes 63
Formulario ad-hoc para registro de discordancias laboratorio - clnica
REFERENCIAS BIBLlOGRAFlCAS 64
c
Dn GildrGneoabTassam
Enarpach Cni dd de Caitdui v Rml r ci an
Dni si on de Salud de las P e r u ~ u
Vi ni wno dc \alud
b
INTRODUCCION
Durante el ao recin pasado fueron difundidas desde el Ministerio de Salud a todos los
Servicios de Salud, Instituto de Salud Pblica, Sociedades Cientficas, Entidades Gremiales
y Universidades, la Poltica Nacional de Laboratorios, las Normas Tcnico-Administrativas
y las Guas Tcnico-Metodolgicas de Laboratorios Clnicos, para su aplicacin en el
Sistema Pblico de Salud.
Para hacer efectiva la implementacin de estos instrumentos de regulacin, es indispensable
que su cumplimiento sea supervisado, para lo cual deben ir acompaados de herramientas
de evaluacin, tales como la Pauta de Supervisin y el Plan de Monitoreo con
Indicadores, que penniten evaluar y monitorear respectivamente, el grado de
cumplimiento de la NORMA en los niveles operativos, a fin de detectar problemas de
calidad, solucionados y satisfacer las necesidades y/o expectativas razonables de los
usuarios, as como de los equipos tcnicos que laboran en los laboratorios clnicos.
La supemisin permite comparar lo realizado con lo esperado, se aplica sobre los procesos
y el instrumento de supervisin es la pauta de cotejo, verificacin o chequeo. El Monitoreo
es la medicin peridica y sistemtica de indicadores de Calidad relacionados con las reas
problema detectadas en la supervisin. Es complementario de la Supervisin.
Se ha elaborado Pautas de Supervisin, de acuerdo con el nivel de complejidad de los
laboratorios clnicos, siguiendo la estructura del compendio normativo: baja, mediana y alta
complejidad. Cada una de ellas, se compone de Pauta de Supervisin de Normas, Pauta de
Supervisin del Sistema de Urgencia y Pauta de Supervisin de las Guas Tcnico-
Metodolgicas de Laboratonos Clnicos. Se diferencian elementos de estructura y proceso
por Tomo y Captulo, en la Pauta de Supervisin de Normas, y por Volumen y Captulo, en
la Pauta de Supervisin de Guas Tcnico-Metodolgicas.
El Plan de Monitoreo con Indicadores entrega una propuesta de Indicadores que no son los
nicos. Se pueden construir nuevos Indicadores, de acuerdo a las necesidades de monitorear
otros aspectos del laboratorio clnico, segn requerimientos y realidad de los Servicios de
Salud o establecimientos. El ideal de un Plan de Monitoreo es que se elijan indicadores en
cada una de las etapas del proceso de laboratorio, que permitan detectar las reas
problema.
La propuesta incluye Indicadores de Estructura, Proceso, Resultado y Centinela. Tambin
incluye indicadores de Cobertura, Accesibilidad y Gestin. Estos Indicadores miden la
calidad del proceso de laboratorio clnico, desde la recepcin de la muestra hasta la enirega
del resultado. Ovas etapas de este ciclo, tales como la toma de muestras, su transporte y la
recepcin del informe en la ficha clnica o servicio usuario, inciden en el funci odento
del laboratorio, pero no son mbito de competencia de esta Unidad. Si bien es cierto que
influyen en la calidad de la atencin del laboratorio clnico, slo pueden estar incluidos
como indicadores, cuando exista mutuo acuerdo entre el laboratorio y el servicio usuario,
7
respecto de la necesidad de monitorear estas reas. La toma de muestras constituye una
excepcin cuando es una dependencia del laboratorio clnico.
Desde esta perspectiva, se espera el desarrollo a fbturo de planes de monitoreo conjunto
. - . . - -. .
entre el Laboratc
m i Sl Wl
atorio,
en el area normativa, aefectar ias areas ramres ae curnpiimenru ut: nunrim, aitxiundo al
laboratorio para corregir las reas problema y en supervisiones siguientes, mostrar un
mayor cumplimiento de las Normas y Guas de Laboratorios Chicos, obteniendo un
mejoramiento sustantivo de la calidad de los servicios.
Por otra parte, el monitoreo de greaS especficas mediante la medicin de indicadores de
calidad elegidos por el nivel local, pennitir definir las reas que deben ser corregidas para
entregar un servicio de laboratono de excelencia.
Estos instnimentos de evaluacin y monitoreo, van orientados a los Coordinadores de
Laboratorios Clinicos de los Servicios de Salud de todo el pas, quienes tienen bajo su
responsabilidad cautelar la calidad de los senicios ofrecidos por los laboratonos clnicos.
Las oficinas de Profesiones Mdicas de los Servicios de Salud del pas podrn utilizar de
modelo las pautas de supervisin que se incluyen en el presente documento, para elaborar
las pautas de supenisin que se aplican para autorizar la instalacin y funcjonamiento de
los laboratorios privados.
Por ltimo, las presentes Pautas de Supervisin aplicables a las distintas etapas del proceso
tcnico-administrativo del laboratorio, no constituyen alternativa de las Pautas de
Supervisin del Instituto de Salud Pblica, porque stas son de carcter tcnico y
especificas para cada una de las reas tcnicas a supervisar, tales como Hematologa,
Bioqumica, Microbiologa, etc.
Para el h p o Normativo Nacional Asesor de laboratorios Clnicos es motivo de orgullo y
enorme satisfaccin hacer entrega de esta importante herramienta para el trabajo de
evaluacin de la calidad, que viene a completar el extenso y valioso cuerpo normativo
entregado hace un tiempo a los laboratorios clnicos, contribuyendo ai ejercicio del Rol
Regulador del Ministerio de Salud, cuyo propsito fundamental es garantizar la calidad de
los SeMcios de salud a lacomunidad.
8
Ministerio de Salud
Divisin de Salud de las Personas
Unidad de Calidad y Regulacin
PLAN DE MONITOREO DE LA CALIDAD
EN EL LABORATORIO CLINIC0
Santiago de Chilt, julio 2000
9
PLAN DE MONITOREO DE
EN EL LABORATORIO
Introduccin
Evaluacin y Monitoreo son uno insumo del otro y viceversa. El Monitoreo es un proceso
dinmico que debe ser manejado por los equipos que quieren trabajar en y con calidad.
Implica la introduccin, en muchas ocasiones, de Mtodos de Recoleccin e instrumentos
de Registro distintos a los habituales y complementarios de los mismos.
Por Monitoreo se comprende definir los aspectos de un programa que es necesario medir
sistemticamente, a objeto de contar con un insumo adecuado para la toma de decisiones.
Elaborar un Plan de Moni tom implica construir los indicadores necesarios de Estructura,
Proceso, Resultado, Centinela e Impacto, definir las instancias que elaborarn la
informacin y aqueilas que la utilizara;n en la toma de decisiones.
Tambin es imprescindible comunicar los indicadores y discutirlos con el equipo de salud a
objeto de generar la mayor participacin posible en el proceso, desde el registro de los
datos, a la tabulacin, anlisis de los mismos, generando informacin que permite la
implementacin de soluciones, cuando corresponda y su reevaluacin posterior.
Los Indicadores que se construyan deben apuntar a monitorear aspectos especficos del
proceso, la estructura y los resultados, de un rea del laboratorio clnico, que permita medir
sistemticamente aquellos aspectos que pueden constituir problemas de calidad y cuya
deteccin oportuna contribuya al proceso de toma decisiones informado.
La informacin a utilizar para la construccin de indicadores debe ser clara y precisa. No se
debe obtener mk informacin que la requerida para la construccin de los indicadores.
La propuesta de Indicadores contempla una serie de indicadores de calidad de Laboratorio
Clnico que no son los nicos. Se pueden construir nuevos indicadores de acuerdo a las
necesidades de monitorear otros aspectos del laboratorio clinico, teniendo claro lo que se
desea medir y velando para que los Indicadores cumplan con los atributos correspondientes.
Definicin de Monitoreo
En la literatura se encuentran diferentes definiciones de Monitoreo:
- Recoleccin continua de informacin en el tiempo, que permite monitorear la
Calidad de los Servicios
Observacin y medicin frecuente de la performance del Sistema de Salud
Proceso que permite la vigilancia y evaluacin de los progresos realizados por el
Sistema de Salud, mediante el uso de indicadores
Medicin peridica y sistemtica de indicadores
-
-
10
Recoleccin y organizacin sistemtica y cont
indicadores de Calidad y adecuacin de impc
comparacin de los niveles de performance
deteminar las necesidades del sistema.
inua de informacin, relacionada con
rtantes aspectos de la atencin y la
, con umbrales de evaluacin para
Monitomr impiica COM~ULT inoicaoores oe estructura, proceso, resultado, centinela e
impacto y comunicarlos. Analizar sus resultados y difundirlos
Monitorear implica evaluar primero, para conocer los problemas y sus causas para tomar
las medidas correctoras necesarias, cuando el resultado de la evaluacin sea negativo.
Los equipos que van a monitorear deben tener claro a qu-se estn comprometiendo y
definir los niveles de responsabilidad fiente a dicho proceso.
Monitorear implica usar los resultados obtenidos como insumo en el proceso de Toma de
Decisiones.
Objetivos del Monitoreo
- Conocer el funcionamiento del Sistema de Salud
- Conocer el grado de desarrollo alcanzado por el Sistema, sobre lo que se est haciendo
y cmo se est haciendo.
- Sirve para identificar problemas, asegurar el mantenimiento de lo alcanzado, verificar la
implementacin de programas, normas y otros, as como para verificar los efectos o
impactos deseados.
Constituye un insumo esencial para la evaluacin de la calidad por una parte y para el
proceso de toma de decisiones por otra.
-
Objetivos del Plan de Monitoreo en el Laboratorio Clnico
Hay mltiples mn es por las cuales es necesario contar con indicadores de calidad en el
Laboratorio Clnico:
-
Como los laboratorios clnicos estn sometidos permanentemente a programas de
control de calidad analtico, podra considerarse que no se requiere emplear otros
mtodos de monitoreo de la calidad. Sin embargo, es n d o medir la calidad y
productividad de los servicios entregados por estas Unidades, en las diversas etapas del
proceso que en ellas se desarrolla.
-
Los laboratonos clnicos tienen un rol trascendental en la vigilancia epidemiolgica que
el Sistema de Salud debe mantener respecto de las enfermedades crnicas, transmisibles
y otras, de gran impacto en la poblacin, siendo por lo tanto, fundamental, que los
servicios prestados por el laboratorio. clnico renan los requisitos de confiabilidad,
oportunidad, eficiencia, eficacia y efectividad.
11
-
La informacin especfica, oportuna, viida y objetiva, proveniente del Monitorem, es
esencial para el proceso de toma de decisiones, constituyendo el insumo requerido para
que sta se ajuste a las necesidades de salud de los usuarios en el mbito del laboratorio
clnico.
-
Adems favorece la comparabiliad entre laboratorios de igual complejidad y permite
medir el grado de desarrollo del laboratorio como Unidad de Apoyo, en el proceso de
gestin global del establecimiento.
Seleccin, construccin y uso de Indicadores de Calidad
Teniendo conocimiento de cbmo construir criterios, se tienen las herramientas para
construir indicadores de calidad de proceso, que son los que habitualmente no se
construyen y mucho menos se miden. De all la importancia del desarrollo metodolgico de
estos dos ltimos aspectos.
Los Criterios y sus respectivos Estndares son las herramientas tcnicas para Evaluar
Calidad. Nos permiten saber, qu est bien, dnde, porqu y quin lo hizo bien para
conservarlo, reforzarlo e incentivar para continuar mejorando la calidad. Tambin permite
saber qu est mal, dnde, por qu y quien lo hizo mal y con ello detectar problemas y
saber dnde y omo se debe hacer una intervencin.
Los Indicadores, por su parte, son las herramientas tcnicas para el Monitoreo. Slo
nos permiten saber si algo est bien o mal, pero no dan respuestas especificas como ocurre
con los criterios. Si la medicin de un indicador da un resultado inadecuado, debemos
volver atrs y evaluar usando criterios y estndares.
Un indicador no es necesariamente una medida directa de la calidad de la atencin que se
otorga. Es ms bien una caractenstics de la misma, que puede estar asociada con
distintos grados de calidad.
Un indicador es una medida cuantitativa, utilizada para medir, valorar, comparar y
controlar importantes aspectos de las actividades de gestin, prestacin de servicios
directos o de los sistemas de apoyo, que inciden en la calidad de l os resultados que
afectan a los usuarios.
Un indicador es una gua que permite llamar la atencin sobre importantes aspectos, que
ameritan una revisin a fondo a travs del proceso posterior de evaluacin.
Hay mltiples definiciones de Indicador en la literatura, sin que exista un acuerdo al
respecto:
- Un indicador es la medicin de un aspecto relevante, resumen de una actividad - que se
desea monitorear
- Un indicador es una variable que sirve para medir los cambios
- Un indicador es un ndice o un reflejo de una situacin compleja
- Un indicador es la expresin matemhtica de un criterio de evaluacin.
12
No se debe desarrollar ningn indicador si no hay un Plan
que especifique claramente qu informacin se requiere,
recolectada, quin debe hacerlo, qu se har con la inforn
realicen luego del andisis.
deMonitoreo y de Evaluacin
cmo debe ser registrada y
iacin y las acciones que se
Tipos de Indicadores
Existen dos tipos de indicadores : Centin1
. - .. 1 ._ _.__ m--A! --I- _ _ _ __.
da y Tasa o Indice.
MS inaicaaores ripo Lentinem son aquellos que miden e identifican situaciones o hechos
graves no deseables o que nunca debenan ocurrir. Si ocurren, obligan ai equipo de salud a
detenerse y evaluar la situacin. Detrs de un indicador centinela hay siempre problemas
graves de calidad de la atencin.
Ejemplo de indicador Centinela : Muerte Materna, Muerte Infantil, Caso de clera, Caso
de Clostridium Welch, % de pacientes que estando hospitalizados sufien traumatismo por
una caida, etc.
Los Indicadores Tipo Tasa o Indice son aquellos que miden situaciones para las cuales
est permitido un detenninado nmero de casos. Incluyen Indicadores de Estructura,
Proceso y Resultado.
Ambos tipos de indicadores pueden ser a su vez de estructura, proceso o resultado.
Indicadores de Estructura : Miden cmo est organizado y equipado el Sistema de Salud,
en nuestro caso el laboratorio clnico. Permiten monitorear la estructura y conocer si los
recursos estn organizados y disponibles para otorgar una adecuada atencin del usuario.
Es aconsejable elegir los indicadores que midan aspectos sustantivos de la estructura.
Algunos expertos consideran no aconsejable perder mucho tiempo monitoreando la
estructura, porque sta es la parte ms estable del sistema y habitualmente cambia muy
poco.
Existen indicadores de estructura que responden a acuerdos internacionales que permiten
comparar pases, regiones, comunas entre si. Otros son de resorte y utilidad local.
Es n&o monitorear la estructura cuando :
-
-
-
-
Se implementa un nuevo Programa
Se crea o se ampla sustantivamente un Servicio Clnico o una Unidad de Apoyo
Se produce un cambio en la estructura de la organizacin
Se crea un nuevo Servicio de Salud.
Indicadores de Proceso : Focaiizan el cmo se otorga la atencin. Miden si todos los
pasos de un proceso de atencin al usuario fueron cumplidos adecuadamente durante la
atencin, de acuerdo con las normas, manuales de procedimientos, guas, protocolos,
reglamentos, leyes, etc.
13
Un requisito bsico para establecer indicadores de proceso es que se conom cada UM de
las etapas del proceso, su inicio, salida o resultado y los pasos concretos que conlleva, los
responsables de cada una de las etapas y la fuente de dato de cada UM de ellas, que permita
medirlos adecuadamente.
Un buen indicador de proceso debe estar vinculado a un determinado resultado, porque
considera el conocimiento de cada una de las etapas del proceso, lo que fundamenta una
base cientfica para creer que si el proceso se realiza correctamente, existe mayor garanta
de obtener un resultado favorable.
El Sistema, en general, carece de indicadores de proceso. Su propuesta y medicin
constituye un desao para los equipos de salud.
Los flujogramas que reflejan las etapas de los procesos contribuyen a definir las reas
problema que se van a medir mediante el plan de monitoreo.
Se incluye el flujograma de proceso del laboratorio clnico. Fuente: Normas Tcnico-
Administrativas de Laboratorios Clnicos de Minsal 1998, Tomo J Ii, Capitulo 9, pgina
317.
Indicadores de Resultado : Miden la efectividad de la atencin; el grado en que la
atencin otorgada al usuario produjo el efecto esperado. Ejemplo : Distribucin porcentual
de los Exmenes de Laboratorio segn rea tcnica, YO de Exmenes de Laboratorio dentro
de los lmites de aceptabilidad.
La medicin de estos indicadores puede reflejar resultados deseados o adversos. Estos
iiltimos son los que se utilizan ms Frecuentemente como indicadores, porque resultan ms
fciles de identificar, medir y en muchas ocasiones son insumo esencial para fundamentar
la necesidad de recursos adicionales.
Los indicadores de resultado son los indicadores de calidad ms usados en el Sistema de
Salud, son los tradicionalmente utilizados.
Los indicadores de estructura y de proceso pueden mostrar que los procesos deseables se
cumplen, pero no que los usuarios estn recibiendo los resultados esperados de la atencin.
Por otra parte, un indicador de resultado positivo, no indica ndament e que los
procesos se cumplen apropiadamente y la estructura es adecuada. Por lo tanto, el Plan de
Monitoreo debe incluir indicadores de estructura, proceso, resultado, resultado e Unpacto.
El Indicador de Impacto es un indicador de resultado que mide el cambio positivo o
negativo en la salud de la poblacin, producido por un programa o servicio. Recordar que
para lograr impacto se requiere :
- Objetivos y actividades claras.
- Metas definidas
- Tiempo
- Continuidad de las acciones
- Coordinacion adecuada
14
- Trabajo en equipo
- Evaluacin y monitoreo permanente
- Registros claros, continuos, confiables.
Ejemplos de Indicadores de Impacto :
- Tasa de mortalidad Infantil
- Tasa de Desnutricin
-
% de mujeres con Prueba de Tolerancia a la Glucosa <a 126 mg/dl a las 6 semanas
despus del parto, del total de mujeres diabticas embarazadas
% de Hipertensos bajo control, con un ao o ms de Presin Arterial inferior a 40 / 90
mm de Hg.
-
En el laboratorio clnico no existen indicadores de impacto propios. Sin embargo, el
laboratorio hace posible el logro de indicadores de impacto de los programas de salud.
Existen otros tipos de indicadores tales como indicadores de accesibilidad, indicadores de
cobertura, indicadores
e indicadores de gestin, dependiendo su
denominacin, del aspecto de la atencin que se quiera monitorear.
de calidad de vida
Indicadores de Accesibilidad : permiten conocer el grado de facilidad con que los
usuarios reciben los servicios otorgados por el sistema y tambin en parte, su capacidad
resolutiva.
Indicadores de Accesibilidad geogrfica : ejs.
-
-
% de usuarios que viven a n cuadras del Centro asistencial
Yo de usuarios que debe tomar dos locomociones para llegar al establecimiento
asistencial
% poblacin rural asignada a un Consultorio
O h poblacin beneficiaria aislada durante el invierno
-
-
Indi cadotes de Accesibilidad econmica : ej s.
-
-
O h de usuarios atendidos segn tramo de ingresos
% de usuarios FONASA grupo A y B
-
YO U S U ~O S FONASA gnipo C y D
Indicadores de accesibilidad a los Servicios de Sal ud : ejs.
-
-
-
W de Mdicos Oftalmlogos / 10 O00 habitantes
No de camas / 10.000 habitantes
% de interconsultas que no son otorgadas en un plazo Y a partir del momento de la
solicitud
Existe Oficina de Informacin en el establecimiento
10 de consultas de Urgencia, que no son urgencias
-
-
IS
Estos mismos ir
propios de esta 1
de Consultorios I
Indicadom de I
idicadores son aplicables al laboratorio clnico, utilizando los parmetros
Unidad, especialmente en el nivel de baja complejidad, el laboratorio bsico
de Atencin Primaria y laboratorio clnico de Hospital Tipo 4.
calidad de vida : ejs.
-
-
- Presencia de Ciclovas.
Nmero de Centros de Recreacin / 100.000 habitantes
Mts. Cuadrados de reas verdes / 100.000 habitantes
Indicadom de Cobertura : ejs.
-
YO de usuarias de 20 a 45 aos que recibe atencin en el Programa de deteccin de
cncer cMco uterino
YO de partos con atencin profesional
YO de poblacin diabtica bajo control
YO de pacientes hipertensos bajo control
-
-
-
Indicadores de Gestin
Los indicadores de gestin deben reflejar la calidad de la orpnkacin, su efectividad,
eficiencia y eficacia. Para ello es imprescindible que los equipos de salud conom la
estructura, el desarrollo y proyecciones de la organizacin.
J unto a ello los equipos tienen que haber definido la Visin, Misin, Estrategias, Objetivos
y Metas de su Plan de Trabajo, desarrollado en el contexto de lo anterior.
Indicadores de Gcstin de Estructura Organizacional
Organigrama del Servicio de Salud, Seremi, Establecimiento, Servicio Clnico,
Laboratorio Clnico, Programa de Salud : funciogmna
Polticas explcitas
Informacin biodemogrfica
Mapas del SeMcio de Salud, del establecimiento
Manual de Organizacin del Laboratorio Clinico
Sealtica del establecimiento y del Laboratorio Clnico
Nomas Tcnicas o Tcnico - Administrativas especificas, segiin Programa, Senicio
Clnico, Laboratono Clnico
Nomas de Coordinacin
Normas de Bioseguridad
Nomas de prevencin de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales
Instrumentos para la Supervisin
Instrumentos para Auditonas
Libro de Reclamos, Sugerencias y Felicitaciones
Programa o Plan de Trabajo explcito
16
-
-
- Informe Tknico
- Memoriaanual
Programa de formacion de personal
Compromiso de gestin con la instancia que corresponda
Indicadores de Gestin de Estructura : Recursos
Reeunos Fsicos
- Nmero de oficinas, salas, pabellones, etc.
- Nmero de boxes de Atencin por Programa, Especialidad, Procedimientos
- Nmero de salas de espera
- Nmero de salas de estar del personal, por estamento
- Nmero de camas totales, por Servicio Clnico, por especialidad
- % de camas con baranda por Servicio Clnico
- Nmero y tipo de equipos segn aos de uso; situacin de uso y mantenimiento
- Nmero de baiios totales y por Servicio, relacin nmero de funcionarios por bao
Recunos Humanos :
Distribucin porcentual del recurso humano, por estamento, edad, aos de servicio,
establecimiento, profesin o actividad, etc.
Distribucin porcentual del recurso humano, segn cargos de responsabilidad y
liderazgo
O h del recurso humano destinado a la docencia
Relacin X recurso humano / 10.000 habitantes
Relacin X especialista / 100.000 habitantes
Relacin mdicos / enfermeras
Relacin enfermeras / tcnicos paramdicos
Relacin mdicos / camas
Relacin enfermeras / camas
Relacin tcnicos paramdicos de enfermera / camas
Relacin tecnlogos mdicos / tcnicos paramdicos de laboratorio
Relacin tecnlogos mdicos / exmenes de laboratorio
Relacin tcnicos paramdicos / exmenes de laboratorio
h u mo s :
-
-
- Stockcritico
-
-
Nmero y tipo de insumos por procedimiento
Nmero y tipo de medicamentos por programa, Servicio Clinico, Unidad de Apoyo
Nmero y tipo de otros insumos: materiales, de escritorio, de aseo, etc.
Nmero y tipo de insumos por examen de laboratorio
17
Recurso Financiero :
- Presupuesto total asignado
-
-
- Sistema de control presupuestario
-
-
-
Distribucin del presupuesto segiin items
Distribucin del presupuesto segn establecimiento, Programa, Proyecto, etc.
Nmero y tipo de fuentes de financiamiento
Presupuesto asignado al laboratorio clnico
% del presupuesto total, asignado a laboratorio clnico
Indicadores de Gestin : Proceso
Plan de Trabajo, elaborado en equipo
Compromisos de gestin elaborados con participacin del equipo
% de reuniones de Consejo Tcnico, efectivas
YO de reuniones de X tipo programadas, efectuadas
YO de reuniones suspendidas y causas
% de reuniones clnicas programadas, evaluadas
Calendario de supervisin y auditona establecido y evaluado
Procedimientos ajustados a protocolos
Actividades docentes : nmero y tipo
Actividades de difusin : nmero y tipo
Actividades de capacitacin de personal : nmero y tipo, asistencia y evaluacin
Acreditaciones de IlH, de establecimiento, odontolgica, etc.
Instancias de coordinacin : nmero y tipo, mecanismos de funcionamiento
Recepcin y anlisis de reclamos, sugerencias y felicitaciones de los usuarios
Encuestas de satisfaccin usuaria
Grupos focales
Evaluacin de calidad tcnica de los seMcios : definicin de productos, criterios y
estndares segn Programa, Servicio Clnico y/o Unidad de Apoyo I
Evaluacin del clima laboral
Evaluacin de la satisfaccin de los usuarios internos
Revisin de pares, segn criterios explcitos, consensuados
Indicadores de Gestin : Resultado
-
-
-
- Concentraciones y rendimientos
Indicadores biodemogrcos globales, por comuna, edad, sexo, etc.
Relacin X recursos / poblacin
Consultas totales, por establecimiento, por programa, por tipo de consulta, por
profesional
Expresin Matemtica de Indicadores de Calidad
Los indicadores pueden presentarse en nmeros absolutos, porcentajes, razones o como
indicadores dicotmicos, dependiendo de lo que se quiere medir.
18
Nmeros absolutos: Sirven de dato base. Son ri
pueden calcular las diferencias entre ellos.
Ejemplo: Nmero de mdicos, nmero de ed
nmero de tcnicos paramdicos de laboratorio,
elevantes cuando se comparan perodos y se
krmeras, nmero de tecnlogos mdicos.,
etc.
Proporcin y Porcentajes : e
-..--, "A,, ,".A ^^^.^^:A- ..- _I
is un cuociente e
IIUIIICIUUUI C~LCI wIILcIuuu GII =I denominador. 1
m e tiene el dato del numerador resDecto del
mtre dos cantidades de igual naturaleza. El
3 resultado expresa la importancia relativa
'I-- ------ -. ~ total del denominador. La proporcin se
amplifica por 1 O0 y se transforma en porcentaje.
Ejemplo : porcentaje de personal de salud por estamento, porcentaje de camas en uso,
porcentaje de solicitudes de examen incompletas, porcentaje de muestras rechazadas, etc.
Razones : Es un cuociente entre dos cantidades de igual o distinta naturaleza. El
numerador nunca es parte del denominador. Indica cuantas veces sucede el hecho que est
en el numerador, respecto del denominador.
Ejemplo : Nmero de mdicos/10.000 habitantes, nmero de ma s por 10.000 habitantes,
numero exmenes/ tecnlogo mdico, nmero de tecnlogos mdicos/ nmero de tcnicos
paramdicos, etc.
Dieotmicos : SI - NO. Mjden si est presente o no lo que se quiere medir o comprobar.
Los indicadores de estructura se pueden expresar en nmeros absolutos, proporciones,
porcentajes, razones y como indicadores dicotmicos.
Los indicadores de Proceso se expresan habitualmente en porcentaje. Ejemplo: % de
muestras mal tomadas, % de solicitudes de examen incompletas, etc.
Los indicadores de resultado se expresan habitualmente en razones o porcentajes.
Atributos de los Indicadores de Calidad
Los atributos de los Indicadores son los siguientes:
-
-
-
Objetivos : dar el mismo resultado, independientemente de quien lo mida
Medibles : establecido en trminos cuantitativos para facilitar la recoleccin de datos y
su posterior aniisis.
Viables : contar siempre con la informacin necesaria, que sta sea continua, clara,
precisa y especialmente coniable.
-
-
Vlidos : medir realmente lo que se quiere medir.
Sensibles : deben tener la capacidad de captar y medir los cambios por pequeos que
Sean.
-
Especficos : deben reflejar los cambios ocumdos en la situacin que se desea
monitorear.
19
Metodologa para la construccin de indicadores
Para la construccin de indicadores se sugiere tener a mano el documento de la
Organizacin Mundial de la Salud del ao 2981, denominado Treparacin de indicadores
para vigilar los progresos realizados en el logro del Programa de Salud para el ao 2000
La construccin de indicadores debe definir con precisin los aspectos de laatencin que se
quiere monitorear : accesibilidad, continuidad, relacin interpersonal, calidad tcnica en
algn programa especfico, etc.
Para la construccin de indicadores se debe tomar en cuenta la fuente de dato que es el
.instrumento de registro a partir del cual se elabora la informacin. Es siempre un
documento escrito.
Fuente de Dato en el Servicio de Salud : fichas clnicas, recetas, pautas de supervisin,
libros de ingreso y egreso, cam de controles, encuestas de satisfaccin usuaria, hojas de
control de asistencia, libro de reclamos, sugerencias y felicitaciones, registros ad-hoc, etc.
En el caso de un indicador expresado en porcentaje o como una razn, es n&o definir
la fuente de dato del numerador y lafuente de dato del denominador. Esta fuente de dato
puede ser diferente para ambos o la misma, segn el caso.
Tambin son importantes el responsable de la medicin, el mtodo de recoleccin, el
instrumento de registro, la periodicidad de la misma y el nivel de decisin ai que ser
enviada la informacin obtenida.
Descripcin de los elementos empleados en la construccin de indicadores
Tipo de Indicador : estructura, proceso, resultado, centinela e impacto.
Descripcin del Indicador : debe explicitar el hecho o situacin a monitorear
Formato del Indicador : es la presentacin de los componentes del indicador en trminos
matemticos o estadsticos
Fuente de dato : ya descrita, la fuente de dato de cada uno de los componentes del
indicador, numerador y denominador, puede ser la misma para ambos o diferente.
Mtodo de recoleccin : es la tcnica empleada para recoger la informacin. Observacin
informal, observacin estructurada, entrevista, encuesta, revisin de registros pre -
existentes, etc.
Instrumento de registro : para construir un buen instrumento de regstro se requiere tener
presente la informacin que se necesita, quien recolectar la informacin y como se usar
posteriormente.
20
Periodicidad : frecuencia con la que se quiere efectuar la medicin del indicador.
Responsable : indica el personal encargado de obtener la informacii
fientes de dato para la medicin del indicador.
Nivel de decisin : indica la instancia autorizada para aplicar las ma
cnrreennnda frente A In< rcailtadns nepafivnc
n contenida en las
iidas correctivas que
El Plan de Monitoreo para los Servicios de Salud, Establecimientos asistenciales, Servicios
Clnicos, asi como tambin para las Unidades de Laboratorio Clinico comprende tres
niveles:
onal : indicadores propuestos en cada uno de los programas
1 Ministerio de Salud, que permiten medir logros y comparar
Jwpones, xrwcios oe d u d y Establecimientos dentro del Sistema.
Son indicadores definidos a nivel del Ministerio de Salud y tienen carcter de
obligatorio.
-
Monitoreo a Nivel del Servicio de Salud : tienen una connotacin especfica para el
Equipo de Salud y reflejan logros a nivel del Servicio de Salud o de las comunas. El
equipo de salud debe construir indicadores para cada uno de los programas de los cuales
es responsable. Todos los miembros del equipo deben participar en este proceso, sin
exclusin. Este proceso de participacin es bsico para mejorar la calidad de los
registros, su continuidad y confiabilidad, asi como para promover la tabulacin y el
anlisis permanente de los mismos al interior del equipo y la retroalimentacin
correspondiente. Esta informacin constituye una herramienta de gestin de los
equipos y de los diferentes niveles del Sistema de Salud.
Ejemplo : Indicadores para el Programa de Crnicos : Hipertensos
Box de atencin con manmetro adecuado
Existe un mdico especial para el programa
Hbito de fumar consta en lacha clnica
Exmenes de colesterol, triglicndos y electrocardiograma en los dos ltimos
aos
En el caso de Laboratorio Clnico el Plan de Monitoreo debe incluir los indicadores de
Nivel Nacional y otros que se definan a nivel del Servicio de Salud para la evaluacin de
los laboratorios de laRed Asistencia1 de Laboratorios Clnicos.
Monitoreo Nivel Local : de la Unidad Laboratorio Clnico, incluye los anteriores, ms
otros indicadores que se ajusten a la necesidad de medir reas problema al interior de la
Unidad en las distintas etapas del proceso, as como laimplementacin de soluciones.
En este contexto, se presenta a continuacin una Propuesta de Indicadores en base a la cual,
cada equipo tcnico puede construir un Plan de Monitoreo, ajustado a larealidad local.
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Ministerio de Salud
Divisin de Salud de las Personas
Unidad de Calidad y Regulacin
PROPUESTA
INDICADORES DE CALIDAD
EN EL LABORATORIO CLINIC0
Santiago de Chile, Mayo de 2.000
23
I N S T R U ~ O PARA LA APLJCACI~N DE LOS
TNSTRUMENTOS DE MONITOREO
Es fiindamental que los equipos tengan absolutamente claro desde su inicio, la relacin
conceptual metodolgica entre supervisin y monitoreo. Por lo tanto, habiendo aplicado las
pautas de supervisin, debe ser relativamente sencillo definir las reas a ser rnonitoreadas.
1. Dependiendo el rea problema detectado en la supervisin el Supervisor y/o el equipo
supervisado elegir los indicadores de calidad apropiados para precisar la magnitud del
problema, investigar las causas y medir peridicamente los cambios hasta resolverlo.
2. Seleccionar el indicador de estmctura, proceso, resultado o centinela, u otro tipo segn
el caso.
3. Local i zar la fuente de dato o crearla
4. Obtener la informacin de la fiiente de dato para medir el indicador.
5 . Emplear las unidades apropiadas a cada tipo de indicador, segh se seala en el texto de
monitoreo.
6. La periodicidad con que se mde el indicador va a depender de larelevancia que tenga la
informacin que se obtiene en el proceso de monitoreo, para la toma de decisiones.
Tambin va a depender del resultado que se obtenga cuando se monitorea laprimera vez, es
decir la periodicidad de medicin de un indicador es flexible.
7. Definir desde el inicio los niveles de decisin, donde va ser enviada la informacin
obtenida en el proceso de monitoreo, que va a ser empleada en latoma de decisiones No
roda la informacin debe ir a todos los niveles.
8. Elaborar un informe del resultado de la aplicacion del Plan de Monitoreo, corto, preciso.
con :
8.- Resumen de los problemas detectados y las soluciones implementadas para la
resolucin a nivel local.
b.- Las propuestas de solucin cuya puesta en ptactica depende de otros niveles de
decisin .
c.- Los logros obtenidos junto con el debido proceso de retroalimentacin al equipo,
con los consiguientes reconocimientos e incentivos
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