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Rev Latino-am Enfermagem 2007 setembro-outubro; 15(5)

www.eerp.usp.br/rlae Artigo Original
1
Extrado de Projeto de Pesquisa;
2
Enfermeira, Doutor em Enfermagem, Docente;
3
Enfermeira, Doutoranda, Docente;
4
Enfermeira, Docente. Faculdade
de Medicina de So Jos do Rio Preto, Brasil
CANCELAMENTO CIRRGICO EM UM HOSPITAL ESCOLA: IMPLICAES SOBRE O
GERENCIAMENTO DE CUSTOS
1
Mrcia Galan Perroca
2
Marli de Carvalho Jeric
3
Solange Din Facundin
4
Este estudo discute a problemtica do cancelamento de cirurgias sob a perspectiva econmico-financeira.
Foi realizado na Unidade de Centro Cirrgico de um hospital de ensino, com o objetivo de identificar e analisar os
custos diretos (recursos humanos, medicamentos e materiais) e custo de oportunidade gerados pelo cancelamento
de cirurgias eletivas. Os dados foram coletados durantes trs meses consecutivos, utilizando-se documentos
institucionais e formulrio elaborado pelas pesquisadoras. Apenas 58 (23,3%) das 249 cirurgias programadas canceladas
representaram custos para a instituio. O custo direto total dos cancelamentos foi de R$ 1.713,66 (custo mdio por
paciente de R$ 29,54), assim distribudos: despesas com materiais de consumo R$ 333,05; processo de esterilizao
R$ 201,22; medicamentos R$ 149,77 e recursos humanos R$ 1.029,62. O custo com recursos humanos representou
o maior percentual em relao ao custo total (60,1%). Observou-se que a maior parte dos cancelamentos eram
potencialmente evitveis. Planejamento administrativo, redesenho dos processos de trabalho, medidas educativas
de pessoal e avaliao clnica prvia constitue em estratgias recomendadas para minimizao da ocorrncia.
DESCRITORES: hospitais de ensino/organizao e administrao; enfermagem; custos hospitalares; custos
diretos de servios
SURGERY CANCELLING AT A TEACHING HOSPITAL: IMPLICATIONS FOR COST
MANAGEMENT
This study discusses the problem of surgery cancellation on the economic-financial perspective. It was carried
out in the Surgical Center Unit of a school hospital with the objective to identify and analyze the direct costs (human
resources, medications and materials) and the opportunity costs that result from the cancellation of elective surgeries.
Data were collected during three consecutive months through institutional documents and a form elaborated by the
researchers. Only 58 (23.3%) of the 249 cancelled scheduled surgeries represented costs for the institution. The
cancellations direct total cost was R$ 1.713.66 (average cost per patient R$ 29.54); distributed as follows: expenses with
consumption materials R$ 333.05; sterilization process R$201.22; medications R$149.77 and human resources R$1,029.62.
The human resources costs represented the greatest percentile in relation to the total cost (60.40%). It was observed
that most of the cancellations could be partially avoided. Planning on management; redesigning work processes,
training the staff and making early clinical evaluation can be strategies to minimize this occurrence.
DESCRIPTORS: hospitals teaching/organization and administration; nursing; hospital costs; direct service costs
CANCELAMIENTO DE CIRUGAS EN UN HOSPITAL-ESCUELA: IMPLICACIONES PARA LA
GESTIN DE COSTOS
Este artculo discute la problemtica del cancelamiento de cirugas bajo una perspectiva econmico-financiera.
Fue llevado a cabo en la Unidad del Centro Quirrgico de un hospital-escuela con objeto de identificar y analizar los
costos directos (recursos humanos, recursos materiales y medicamentos) e indirectos ocasionados por el cancelamiento
de cirugas no urgentes. Los datos fueron recogidos durante tres meses consecutivos mediante documentos institucionales
y un cuestionario elaborado por las investigadoras. Solamente 58 (23,3%) de las 249 operaciones previstas y que
fueron canceladas resultaron en costos para la institucin. El costo directo total de los cancelamientos fue R$ 1.713,66
(costo medio por paciente de R$ 29,54), repartidos as: gastos con materiales de consumo R$ 333,05 y proceso de
esterilizacin R$ 201,22, medicamentos R$ 149,77 y recursos humanos R$ 1.029,62. El costo de los recursos humanos
repesent el mayor porcentaje en relacin al costo total (60,1 %). Se constat que la mayor parte de los cancelamientos
podra haber sido evitada. Planificacin administrativa, rediseo de los procesos de trabajo, medidas educativas del
personal y evaluain clnica previa constituyen estrategias recomendadas para reduccin de los casos de cancelamiento.
DESCRIPTORES: hospitales escuela/organizacin y administracin; enfermera; costos hospitalares; costos
directos de servicios
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INTRODUO
O cancelamento de procedimentos cirrgicos
programados tem sido objeto de investigao no
apenas no Brasil
(1-2)
como tambm em outros pases
como Austrlia
(3)
, Irlanda
(4)
, Mxi co
(5)
, Estados
Unidos
(6)
e Reino Unido
(7)
. Esses estudos, similares
aos nacionais, tm apontado alta freqncia de
cancel amentos ori gi nados por probl emas
organizacionais das instituies de sade, dentre eles
falta de leitos
(3-4,7)
, erros de agendamento, falhas de
comunicao
(3,5)
e demais problemas administrativos.
Apesar de vrios autores reconhecerem o
impacto do cancelamento de cirurgias, elevando os
custos operacionais e financeiros da Unidade de Centro
Cirrgico e reduzindo a eficincia do servio oferecido,
poucos estudos tm analisado a temtica sob a vertente
econmico-financeira, principalmente no que se refere
aos custos diretos (recursos humanos, medicamentos e
materiais) e custo de oportunidade. Uma vez que o
movimento cirrgico tem sido apontado como fator
interveniente nos indicadores de produtividade e
qualidade hospitalar
(8)
, a utilizao mxima da capacidade
cirrgica constitui uma das principais medidas para a
eficincia do uso de verbas. Estudo realizado em hospital
universitrio
(9)
evidenciou que pacientes cirrgicos
representam 24% do total de internaes e contribuem
com 43% da receita arrecadada.
O cancelamento cirrgico falha decorrente
do no atendimento aos requisitos do planejamento
administrativo da unidade. Corresponde a um dos
quatro componentes do custo da qual i dade,
classificados em custos das falhas internas e externas,
custos da preveno e anlise. Para obter excelncia,
a instituio hospitalar deve estar continuamente
comprometida com a resolutividade, qualidade e
custos baixos dos procedimentos mdicos. Dessa
forma, torna-se necessri a a el i mi nao de
desperdcios bem como habilidade para melhorar o
processo hospi tal ar (di agnsti co, tratamento,
internao, apoio gerencial), atravs de adequada
automao, aumento da informao e diminuio da
permanncia do paciente no hospital
(10)
.
Desperdcio pode ser conceituado como todo e
qualquer recurso que se gasta na execuo de produto,
ou servio, alm do necessrio (material de consumo,
insumos, esforo humano, energia, tecnologia dentre
outros), constitui dispndio extra, acrescentado aos custos
normais do produto ou servio sem qualquer tipo de
melhoria para o cliente
(11)
. Quando os processos de
trabalho tornam-se inadequados, o custo dos produtos
ou servios aumenta. Conseqentemente, as instituies
sofrem perdas financeiras decorrentes do retrabalho,
absorvendo o tempo que seria utilizado para realizar
outra atividade.
As repercusses do cancelamento cirrgico
incidem, desfavoravelmente, no apenas sobre o
cliente, que tem seu vnculo de confiana rompido em
relao instituio, como tambm sobre a equipe de
enfermagem (operacionalizao do trabalho, consumo
de tempo e recursos materiais, diminuio da qualidade
da assistncia) e sobre a prpria instituio de cuidados
de sade
(1)
. O cancelamento do procedimento cirrgico
aumenta o custo operacional e financeiro, trazendo
prejuzos para a instituio. O prejuzo financeiro
causado pela deficincia do processo e pode ser
evidenciado pela reserva e perda de oportunidade de
incluso de outro paciente, subutilizao das salas do
centro cirrgico, aumento da taxa de permanncia (e
risco de infeco hospitalar) com conseqente
encarecimento do leito-dia e diminuio da
disponibilidade de leitos. Outras fontes constituem
desperdcio de material esterilizado, retrabalho de
pessoal envolvido tanto no preparo da sala operatria
quanto no processo de esterilizao
(2)
.
O custo de oportunidade pode ser definido como
o valor de um recurso em seu melhor uso alternativo
(12)
.
Representa o valor que se deixa de ganhar devido
deciso de investir o recurso em determinada alternativa
de ao, em detrimento de outras. Na abordagem de
custo de oportunidade, tm sido utilizados diferentes
parmetros de mensurao como lucro, receita, dentre
outros. Uma vez que cada deciso envolve um custo de
oportunidade diferente o conceito pode estar associado
a diferentes atributos
(13)
. A aplicao do conceito norteia
a deciso do gestor na utilizao de um determinado
recurso em toda a fase do processo decisrio, ou seja,
na fase precedente tomada de deciso, como elemento
de avaliao de desempenho do gestor responsvel pela
ao e tambm na avaliao do resultado da deciso,
aps sua implementao
(14)
. O foco na mensurao
econmica por custos de oportunidade constitui
instrumento relevante de feedback para planejamento
e controle
(15)
. Dessa forma, esse estudo busca
instrumentalizar o enfermeiro na tomada de deciso
baseada em informaes de custo da qualidade e custo
de oportunidade.
OBJETIVOS
- Identificar e analisar a distribuio do custo direto,
relativo a recursos humanos, insumos consumidos
(materi ai s de consumo e reprocessados) e
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medicamentos, gerado pelo cancelamento de cirurgias
eletivas na Unidade de Centro Cirrgico de um
hospital de ensino.
- Verificar o custo direto relacionado com o tempo
gasto pelas diversas categorias profissionais.
- Identificar o custo de oportunidade no centro cirrgico.
TRAJETRIA METODOLGICA
O presente estudo, de natureza exploratria
descritiva, foi realizado no centro cirrgico de um
hospital de ensino de capacidade extra em uma cidade
do interior do Estado de So Paulo. Esse hospital
centro de referncia e presta assistncia hospitalar e
ambul atori al em vri as especi al i dades mdi cas
perfazendo, em mdia, 2.500 internaes mensais e
1.600 cirurgias/ms de pequeno, mdio e grande
porte. A programao cirrgica desenvolvida no
perodo das 7 s 19h, diariamente, de segunda a
sexta-feira e aos sbados, pela manh. Os perodos
noturnos, finais de semana e feriados so destinados
a casos de emergncia. A populao do estudo foi
constituda de todas as cirurgias de carter eletivo,
no perodo de setembro a novembro de 2004, no
hospital de estudo, canceladas aps o preparo da sala
de operao (SO) ou durante a prpria cirurgia. Esse
critrio foi utilizado porque esses cancelamentos
implicam em custos (objeto deste estudo).
O mapa, contendo a programao cirrgica
mensal, foi utilizado para verificar a ocorrncia de
cancelamento de cirurgias. Para levantamento das causas
geradoras foi elaborado um formulrio estruturado,
contendo 4 agrupamentos de dados: 1 - caractersticas
demogrficas (idade, sexo, convnio, cirurgia, sala de
operao e horrio da cirurgia); 2 - circunstncia em
que as cirurgias foram suspensas (antes e depois do
preparo da sala de operao e durante o procedimento
cirrgico); 3 - categorias profissionais envolvidas na
montagem da SO, tempo dispendido e atividades
desenvolvidas; 4 - materiais e equipamentos utilizados
na montagem da SO que no constavam da nota de
dbito da unidade de centro cirrgico (UCC), tais como,
rouparia (campos e aventais cirrgicos) e instrumentais.
A col eta de dados teve i n ci o aps a
autorizao formal da instituio, da chefia de
enfermagem da Unidade de Centro Cirrgico e de
orientao das circulantes que atuavam nos turnos
da manh e da tarde sobre o preenchimento do
instrumento a ser utilizado. O presente estudo, por
no se tratar de pesquisa em seres humanos, no
necessitou aprovao do Comit de tica e Pesquisa.
Os formulrios eram recolhidos diariamente pelas
pesquisadoras e as informaes complementadas.
Para tratamento dos dados foi elaborada uma
planilha eletrnica no programa Microsoft Excel,
contendo informaes sobre identificao do cliente,
convnio, unidade de internao, cirurgia, data e
motivo do cancelamento. A planilha foi dividida em
quatro partes: materiais, taxas, medicamentos e
recursos humanos. A identificao dos custos foi
baseada no BRASINDICE, preo fbrica de abril de
2005 e tabela da Associao Mdica Brasileira (AMB).
Os dados da planilha de salrios foram fornecidos
pelo departamento de pessoal. Para o levantamento
dos custos relacionados ao tempo gasto com recursos
humanos, levou-se em considerao a remunerao
base das categorias profissionais envolvidas e os
encargos sociais (FGTS, PIS, frias e 13 salrio na
proporo de 1/12). Os encargos totalizaram 21,67%
de acrscimo. Para o clculo do custo de oportunidade,
as ci rurgi as foram cl assi fi cadas segundo porte
anestsico e utilizadas as taxas de SO e recuperao
ps-anestsica (RPA) da tabela AMB.
RESULTADOS
No perodo do estudo, na unidade do Centro
Cirrgico investigada, foram canceladas 249 cirurgias
programadas. Dessas, 191 (76,7%) ocorreram antes
do preparo e montagem da sala de operao, 54
(21,7%) depois do preparo da SO e apenas 4 delas
(1,6%) durante o procedimento anestsico-cirrgico.
Os cancelamentos que ocorreram antes do preparo
da SO foram excludos da anlise uma vez que no
incidiram em custos. Dessa forma, a amostragem
constituiu-se nas remanescentes 58 (23,3%) cirurgias.
Dentre os paci entes que ti veram suas
cirurgias canceladas, 30 eram do sexo masculino e
28 do sexo feminino com idade mdia de 43,124,2
(variao de 6 meses a 80 anos). A maior parte
(82,7%) eram usurios do Sistema nico de Sade
(SUS). Conforme se observa na Tabela 1, dentre as
especialidades mdicas que tiveram, com maior
freqncia, seus procedimentos cirrgicos cancelados
com custos para a instituio encontram-se a cirurgia
geral (20,7%), segui da da ci rurgi a
otorrinolaringolgica (19%) e da cirurgia ortopdica
(13,8%). As pri nci pai s causas geradoras dos
cancelamentos estavam relacionadas ao paciente
(53,4%) tais como condio clnica desfavorvel
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(hipertenso arterial e doenas respiratrias, dentre
outras) - 29,3% e no comparecimento (17,2%).
Problemas relacionados organizao da unidade
(24,2%) tambm ocasionaram parcela significativa
de cancelamentos, principalmente relacionados
falta de leitos disponveis na unidade de terapia
i ntensi va e de i nternao (13,8%). Fal ta de
documentao e exames, ocorrncias de cirurgias de
emergncia e contaminao da SO responderam por
menor ocorrncia de cancelamentos, respectivamente
3,5, 3,5 e 1,7%. Das 58 cirurgias suspensas, apenas
8 delas (13,8%) tiveram como causa de suspenso
fatores relacionados alocao de recursos humanos
tais como tempo cirrgico excedido (5,1%), mudana
de conduta mdica (3,5%) e falta de profissionais da
equipe cirrgica (anestesiologista e cirurgio) - 3,5%.
As causas relacionadas alocao de recursos
materiais e equipamentos representaram apenas
8,6% do total das causas de suspenso.
Tabela 1. Especialidades mdicas e causas das cirurgias
suspensas que incidiram em custos para a instituio
investigada (N=58). So Jos do Rio Preto, SP, 2004
Os custos diretos, relacionados a recursos
humanos e insumos (medicamentos e materiais de
consumo e os reprocessados), totalizaram R$ 1.713,66
(custo mdio por paciente de R$ 29,54), sendo R$
1.169,08 (68,2%) relativos aos cancelamentos ocorridos
durante o preparo da sala de operao e R$ 544,58
(31,8%) durante o procedimento cirrgico (Tabela 2).
Tabela 2 - Custos diretos das cirurgias suspensas na
instituio investigada ( N=58). So Jos do Rio Preto,
SP, 2004
s i e v i r a V ) % ( N
s e d a d i l a i c e p s E
l a r e G a i g r u r i C ) 7 , 0 2 ( 2 1
a i g o l o m l a t f O ) 7 , 1 ( 1
a c a d r a C a i g r u r i C ) 9 , 6 ( 4
a i g o l o g n i r a l o n i r r o t O ) 0 , 9 1 ( 1 1
a i d e p o t r O ) 8 , 3 1 ( 8
a i g o l o c e n i G ) 9 , 6 ( 4
a i g r u r i c o r u e N ) 7 , 1 ( 1
a c i t s l P ) 9 , 6 ( 4
a i g o l o r f e N / a i g o l o r U ) 9 , 6 ( 4
r a l u c s a V ) 5 , 3 ( 2
a c i r t i d e P a i g r u r i C ) 9 , 6 ( 4
a c i c r o T a i g r u r i C ) 7 , 1 ( 1
e t n a l p s n a r T ) 7 , 1 ( 1
o l i x a m o c u B ) 7 , 1 ( 1
s a s u a C
e t n e i c a p o a s a d a n o i c a l e R ) 4 , 3 5 ( 1 3
o t n e m i c e r a p m o c o N ) 2 , 7 1 ( 0 1
l e v r o v a f s e d a c i n l c o i d n o C ) 3 , 9 2 ( 7 1
a i g r u r i c e d o a z i l a e r a s u c e R ) 9 , 6 ( 4
e d a d i n u a d o a z i n a g r o s a d a n o i c a l e R ) 2 , 4 2 ( 4 1
s e m a x e e o a t n e m u c o d e d a t l a F ) 5 , 3 ( 2
a i c n g r e m e e d a i g r u r i C ) 5 , 3 ( 2
s o t i e l e d a t l a F ) 8 , 3 1 ( 8
O S a d o a n i m a t n o C ) 7 , 1 ( 1
o a c i n u m o c e d a t l a F ) 7 , 1 ( 1
s o n a m u H s o s r u c e R s o a s a d a n o i c a l e R ) 8 , 3 1 ( 8
a c i d m a t u d n o c e d a n a d u M ) 5 , 3 ( 2
o d i d e c x e o c i g r r i c o p m e T ) 1 , 5 ( 3
o i r t a r e p o - r p o r a p e r p e d a t l a F ) 7 , 1 ( 1
a t s i g o l o i s e t s e n a / o i g r u r i c e d a t l a F ) 5 , 3 ( 2
s o t n e m a p i u q E e s i a i r e t a M a s a d a n o i c a l e R ) 6 , 8 ( 5
l a i r e t a m e d a t l a F ) 9 , 6 ( 4
o t n e m a p i u q e e d a t l a F ) 7 , 1 ( 1
a i c n t s n u c r i C
a c i g r r i C
N H R l a i r e t a M s o t n e m a c i d e M E M C ) % ( l a t o T
e t n a r u D
o r a p e r p
4 5 2 2 , 2 2 9 $ R 9 8 , 5 5 $ R 0 3 , 1 3 $ R 7 6 , 9 5 1 $ R
8 0 , 9 6 1 . 1 $ R
) 2 , 8 6 (
e t n a r u D
o t n e m i d e c o r p
4 0 4 , 7 0 1 $ R 6 1 , 7 7 2 $ R 7 4 , 8 1 1 $ R 5 5 , 1 4 $ R
8 5 , 4 4 5 $ R
) 8 , 1 3 (
) % ( l a t o T 8 5
2 6 , 9 2 0 . 1 $ R
) % 1 , 0 6 (
5 0 , 3 3 3 $ R
) % 4 , 9 1 (
7 7 , 9 4 1 $ R
) % 7 , 8 (
2 2 , 1 0 2 $ R
) % 8 , 1 1 (
6 6 , 3 1 7 . 1 $ R
A enfermagem (tcnicos e auxiliares de
enfermagem) foi a categoria que totalizou o maior
nmero de mi nutos trabal hados (2.255)
correspondendo a 46,7% da carga horria durante o
preparo da SO e 54,9% durante o procedimento
anestsico-cirrgico. O tempo dessa categoria foi
distribudo entre as funes de circulante de sala,
auxlio anestesia e instrumentao cirrgica. Na
instituio campo de estudo, o profissional enfermeiro
exerce funo gerencial sendo responsvel pela
superviso das salas de operao. Por constituir custo
i ndi reto, o tempo desse profi ssi onal no foi
considerado. Os achados mostraram que a circulante
de sala despende maior tempo de trabalho tanto no
preparo da SO (30,5%) quanto durante o
procedimento cirrgico (24,1%). O maior custo para
a instituio relaciona-se funo de cirurgio (R$
446,40) e de anestesiologista (R$ 286,75) (Tabela 3).
Tabela 3 - Categorias profissionais/funes que atuaram
nas cirurgias suspensas que incidiram em custos para a
instituio investigada. So Jos do Rio Preto, SP, 2004
s a i r o g e t a C
/ s i a n o i s s i f o r p
s e n u f
O S a d o r a p e r P
e t n a r u D
o t n e m i d e c o r P
H C
) n i m (
%
o t s u C
) $ R (
H C
) n i m (
%
o t s u C
) $ R (
m e g a m r e f n E 5 5 2 . 2 7 , 6 4 2 7 , 9 0 2 5 6 3 9 , 4 5 5 9 , 3 3
e t n a l u c r i C 5 7 4 . 1 5 , 0 3 8 1 , 7 3 1 0 6 1 1 , 4 2 8 8 , 4 1
r o d a t n e m u r t s n I 0 5 2 2 , 5 5 2 , 3 2 0 0 1 5 1 0 3 , 9
a i s e t s e n a o i l x u A 0 3 5 1 1 9 2 , 9 4 5 0 1 8 , 5 1 7 7 , 9
a t s i g o l o i s e t s e n A 5 2 8 1 , 7 1 5 7 , 5 5 2 0 0 1 5 1 0 0 , 1 3
o i g r u r i C 5 2 3 . 1 4 , 7 2 5 7 , 0 1 4 5 1 1 3 , 7 1 5 6 , 5 3
e t n e t s i s s a o i g r u r i C 5 2 4 0 8 , 8 0 0 , 4 3 5 8 8 , 2 1 0 8 , 6
l a t o T 0 3 8 . 4 0 0 1 2 1 , 0 2 9 5 6 6 0 0 1 4 , 7 0 1
CH - carga horria
Cancelamento cirrgico em um hospital...
Perroca MG, Jeric MC, Facundin SD.
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Devido ao elevado nmero de itens entre
os diversos materiais, optou-se por selecionar, neste
estudo, os 3 itens mais representativos de cada um
deles. Os materiais de consumo mais utilizados que
incorreram em maior dispndio para a instituio,
durante o preparo da SO, foram agulha de puno
medul ar, cateter de puno venosa peri fri ca
mal evel e el etrodo; durante o procedi mento
cirrgico, agulha de puno medular, compressa
cirrgica e cateter de puno venosa perifrica
malevel. No que se relaciona aos medicamentos
foram: colrio anestsico, lidocana, bipivacana
isobrica e oxignio (fase de preparo da SO) e
propofol , l i doca na e succi ni l col i na (durante o
procedimento cirrgico).
Os materiais reprocessados pelo centro de
material e esterilizao (CME) e utilizados nas
ci rurgi as cancel adas foram cl assi fi cados em
i nstrumental e roupari a. O custo total do
reprocessamento do instrumental foi de R$ 59,32
(aqueles de maior dispndio foram a caixa de pequena
cirurgia, caixa de septoplastia e glossectomia). O
reprocessamento da rouparia custou R$ 141,90
instituio; o pacote de laparotomia geral incorreu
em maior custo. Para levantamento do custo da SO e
recuperao ps-anestsica, as cirurgias canceladas
foram classificadas, segundo o porte anestsico,
variando de 0 a 7. As cirurgias que ocorreram com
maior freqncia foram as de porte 2. No entanto,
aquel es que i nci di ram em mai or custo de
oportunidade foram as de porte 5, respondendo por
22,1% (R$ 2.388,08), seguidas de porte 2 com 19%
(R$ 2.050,80) e a de menor porte (porte 0) com 0,7%
(R$ 78,96). O custo de oportunidade na unidade de
centro cirrgico totalizou R$ 10.782,40.
DISCUSSO
Das cirurgias canceladas, 58 incidiram em
custos. As pri nci pai s causas geradoras dos
cancelamentos estavam relacionadas ao paciente
(53,4%), como condi o cl ni ca desfavorvel
(hipertenso arterial e doenas respiratrias, dentre
outras) 29,3% e no comparecimento 17,2%. Estudos
realizados no Mxico
(5)
e na Austrlia
(3)
demonstram
igualmente que alteraes nas condies clnicas dos
paci entes tm si do responsvei s por taxas,
respectivamente, de 40 e 17,1%. A avaliao clnica
pr-cirrgica apontada como fator importante a ser
considerado para a reduo da taxa de procedimentos
cirrgicos cancelados
(6,16)
.
Em rel ao ao no compareci mento do
paciente cirurgia programada, investigaes em
hospitais universitrios tm apontado valores de 41%
(cirurgia de catarata)
(17)
e de 54,3% (diversas
especialidades)
(1)
, valores superiores aos encontrados
neste estudo (17,2%). Os motivos de absentesmo
tm si do associ ados condi o i nsti tuci onal
(desconhecimento e alterao da data da cirurgia,
dificuldade de internao, falta de vaga e falta de
exame pr-operatrio); condio clnica, condio
social (problemas trabalhistas) e ainda condio
pessoal
(1).
O cancelamento de cirurgia em conseqncia
de problemas na organizao da unidade (24,2%)
mostrou-se principalmente relacionado falta de leitos
na unidade de terapia intensiva e de internao
(13,8%). Em investigao realizada na Irlanda
(4)
, a
falta de leitos representou 31% dos cancelamentos
cirrgicos enquanto que, na Austrlia, 18,1%
(3)
. Os
achados desta investigao revelaram, ainda, que os
cancelamentos devido a fatores ligados a recursos
humanos representaram apenas 13,8% do total,
tendo sido o tempo cirrgico excedido predominante
(5,1%). Valores de 18,7% para cirurgias anteriores
que ultrapassaram o tempo estimado tm sido
relatados na literatura
(3)
, bem como a observao de
que os cirurgies que consistentemente subestimam
o tempo necessrio tm significantemente maior
nmero de cancelamentos em comparao com
aqueles que no subestimam o tempo.
Medidas para minimizao da ocorrncia de
cancelamentos de cirurgia constituem importante
atribuio do enfermeiro gerente do centro cirrgico.
Estima-se que cerca de 60% dos cancelamentos dos
procedimentos eletivos so potencialmente evitveis
e poderiam ser prevenveis, usando-se tcnicas de
melhoria de qualidade. Os cancelamentos cirrgicos
deveri am ser vi stos como eventos adversos e
monitorados rotineiramente nos sistemas clnicos de
incidentes hospitalares, uma vez que se constituem
na maior causa do uso ineficiente do tempo na SO e
desperdcio de recursos
(3)
. Esses autores consideram
como cancel amentos potenci al mente evi tvei s:
cirurgias anteriores que ultrapassaram o tempo
esti mado, erros de agendamento, causas
administrativas, problemas com equipamentos e
transporte, falhas de comunicao, falhas no preparo
adequado do paciente e cirurgio no disponvel.
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A experincia do Reino Unido
(7)
utilizando a
auditoria como processo de interveno revelou
resultados promissores. A primeira auditoria efetuada
encontrou taxa de cancelamento de cirurgia de
16,1%, sendo que as razes relacionadas ao hospital
(principalmente falta de leitos) representaram 42%
do total dos cancelamentos, as razes clnicas 34%
(principalmente falta de condies anestsicas e
cirrgicas) e aquelas relacionadas ao paciente 21%
(cancelamento e no comparecimento). A segunda
auditoria foi realizada 15 meses depois de medidas
terem sido implementadas (melhoria na distribuio
dos leitos, avaliao clnica prvia ao agendamento
e mel hori a na comuni cao com o paci ente,
discutindo-se data da cirurgia e sua convenincia e
orientao pr-operatria). A taxa de cancelamento
apresentou reduo de 42,9%.
Os resultados deste estudo mostraram que
o cancelamento cirrgico apresentou custo direto total
de R$ R$ 1.713,66, valor reduzido se considerado o
porte da instituio hospitalar investigada. Revelou,
tambm, que o custo com recursos humanos
representou o maior percentual em relao ao custo
total (60,1%). O custo di reto gerado pel o
cancelamento das cirurgias eletivas indica falhas
ocorri das no ambi ente i nterno da UCC com
conseqente no atendimento aos requisitos do
planejamento administrativo. Representa prejuzo
para a instituio hospitalar uma vez que falhas
internas no geram procedimentos a serem faturados.
Uma vez que a maior parte dos cancelamentos
eram potencialmente evitveis, os achados deste
estudo evidenciam possibilidades concretas de
alcanar reduo no ndice de cancelamentos cirrgicos,
atravs da anlise das causas geradoras da
problemtica. Argumenta-se que a mudana de apenas
um fator que est liderando as razes para
cancelamento, provavelmente no trar melhorias se
outros fatores no forem tambm atrelados
(3)
. Para
que o hospital possa reduzir a taxa de cancelamentos,
precisa resolver cada problema no processo,
comeando pelo agendamento da cirurgia, efetiva
distribuio na UCC e notificao do paciente. Na
abordagem da qualidade, os custos devem ser
constitudos, preponderantemente por custos
preventivos (enfatizando a educao das diversas
categorias em relao a gastos desnecessrios) em
detrimento dos custos de avaliao ou correo
(18)
.
O montante econmico que compe o custo
de oportunidade das cirurgias canceladas investigadas
foi de R$ 10.782,40. A diferena entre a capacidade
de utilizao da SO e sua utilizao efetiva determina
o valor econmico que poderia ser obtido e representa
a perda econmica relativa ao custo de oportunidade
pela no utilizao da sala de cirurgia. Esse custo
relaciona-se com a ineficincia da gesto, porquanto,
consumo econmi co, assi m como, tambm,
identifica ineficcia porqu deixou de gerar receitas
que contribuiriam para a obteno do resultado, caso
fosse realizada a cirurgia.
Considerando-se que o lucro econmico
obtido a partir da receita, deduzida de todos os custos
envolvidos em sua obteno, a mensurao dos
resultados, para fins de avaliao de desempenho
dos gestores, deveria ter como pr-requisito a
considerao de custos de oportunidade
(14)
. Contudo,
observa-se que esse custo difcil de ser percebido,
na instituio investigada, por duas razes. A primeira
rel aci ona-se al ta demanda ci rrgi ca, com
conseqente lista de espera. Isso impede, por um
lado, que o processo ineficiente seja refletido atravs
da ociosidade da SO e RPA e, por outro, o julgamento
do acerto ou erro de uma deciso, em funo do
resultado esperado. A segunda, relaciona-se comum
ocorrncia em se deixar pacientes no agendados
em jejum para cirurgia.
Dessa forma, a estrutura i nsti tuci onal
transfere a ineficincia do processo ao paciente
(geralmente pertencente ao SUS), que acaba arcando
com os custos relativos do cancelamento cirrgico
(tempo de espera, jejum, custos emocionais). O
paciente de outros convnios de sade que no o
SUS, entretanto, no est atualmente disposto a arcar
com processos mal el aborados ou gestores
ineficientes. Essas caractersticas da instituio
hospi tal ar tai s como al ta demanda ci rrgi ca e
manuteno de pacientes no agendados em jejum
podem passar desapercebidas e sem correo por
longo tempo, porque se tornaram aceitas como parte
natural do trabalho dirio.
A apl i cao do concei to de custo de
oportunidade na mensurao dos custos de um bem
o mtodo que mais reflete a eficcia do gestor no
gerenciamento dos recursos utilizados
(15)
. O foco na
mensurao econmica por custos de oportunidade
constitui um instrumento relevante de feedback para
planejamento e controle
(16)
. A mensurao a
pri mei ra etapa que conduz ao control e e,
eventual mente, ao aperfei oamento de um
processo
(19)
.
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CONCLUSO
Esse estudo destacou os aspectos
microeconmicos do cancelamento cirrgico, incluindo
os custos diretos e custo de oportunidade e possibilitou
diagnstico situacional da unidade de centro cirrgico.
A partir dessas informaes, o enfermeiro, em sua
atuao gerencial, poder utilizar estratgias para
mi ni mi zao dessa ocorrnci a. Pl anejamento
administrativo, redesenho dos processos de trabalho,
medidas educativas de pessoal e avaliao clnica
prvia constituem estratgias recomendadas.
Embora os resultados reflitam a experincia
de um hospital de ensino pblico e, portanto, pode
no ser representativo de outros hospitais, as autoras
esperam que os achados possam auxi l i ar as
instituies de cuidados de sade no desenvolvimento
de estratgi as para reduzi r a ocorrnci a de
cancel amento de ci rurgi as programadas e seu
impacto sobre o gerenciamento de custos.
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Recebido em: 21.2.2006
Aprovado em: 14.6.2007
Cancelamento cirrgico em um hospital...
Perroca MG, Jeric MC, Facundin SD.