Cmo citar este artculo: Laverde Sabogal CE, et al. Lactato y dcit de bases en trauma: valor pronstico.

Rev Colomb Anestesiol. 2013.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.002
ARTICLE IN PRESS
RCA-94; No. of Pages 5
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Revista Colombiana de Anestesiologa
Colombian Journal of Anesthesiology
www. r evcol anest . com. co
Reporte de caso
Lactato y dcit de bases en trauma: valor pronstico
Carlos Eduardo Laverde Sabogal
a,b,
, Andrs Felipe Correa Rivera
a,b
y Anglica Yasmin Joya Higuera
c
a
Anestesilogo Intensivista, Servicio de Anestesiologa, Hospital Universitario Mayor y Barrios Unidos-Mderi, Bogot, Colombia
b
Instructor Asistente de Anestesiologa, Universidad del Rosario, Bogot, Colombia
c
Estudiante pregrado de Medicina, Universidad del Rosario, Bogot, Colombia
informacin del artculo
Historia del artculo:
Recibido el 28 de mayo de 2013
Aceptado el 4 de septiembre de 2013
On-line el xxx
Palabras clave:
cido lctico
Heridas y traumatismos
Choque
Anoxia
Anemia
r e s u m e n
Objetivos: Presentacin de un caso clnico y revisin no sistemtica de la literatura sobre
lactato y dcit de bases en trauma, su siopatologa y su valor pronstico.
Material y mtodo: Con autorizacin del comit de tica de nuestra institucin, se presenta
el caso de un paciente politraumatizado sometido a ciruga vascular mayor y ortopdica, su
manejo en la UCI y su desenlace. La bsqueda bibliogrca se realiz en Pub Med, Scielo y
Bireme.
Resultados: El lactato y el dcit de bases son herramientas clnicas de seguimiento muy
temprano entrauma para detectar metabolismo anaerbico. Igualmente evaluar y modicar
la estrategia de reanimacin. Este modelo es aplicable a ciruga cardiovascular.
Conclusiones: En trauma y ciruga cardiovascular, el lactato y el dcit de bases constituyen
biomarcadores que se deben cuanticar de manera muy temprana y seriada, constituyendo
un factor predictivo independiente de mortalidad dentro de las primeras 48h en los pacien-
tes con trauma. Igualmente, el dcit de base permite una estraticacin temprana de los
pacientes que se presentan en estado de choque y determinar con alta probabilidad su nece-
sidad de hemoderivados o transfusin masiva. Se requieren ms estudios relacionados con
los pacientes normotensos.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Lactate and base decit in trauma: Prognostic value
Keywords:
Lactic Acid
Wounds and Injuries
Shock
Anoxia
Anemia
a b s t r a c t
Objectives: Clinical case discussionandnon-systematic literature reviewonlactate andbase-
decit in trauma, its pathophysiology and prognostic value.
Materials and method: The case of a polytraumatized patient that underwent major vascu-
larand orthopedic surgery, ICU management and outcomes is discussed with the approval
ofthe Ethics Committee of our Institution. The literature search included Pub Med, Scielo
andBireme.

Autor para correspondencia: Cra. 13 n.

75-20 apto 505. Bogot. Colombia.

Correo electrnico: carlos.laverde@mederi.com.co (C.E. Laverde Sabogal).
0120-3347/$ see front matter 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Results: Lactate and base decit are early follow-up clinical tools in trauma for identifyin-
ganaerobic metabolism, in addition to evaluating and changing the resuscitation strategy.
This model is applicable to cardiovascular surgery.
Conclusions: Both in trauma and cardiovascular surgery, lactate and base decit are
biomark-ers that need to be quantied very early and in a serial manner. They are inde-
pendentpredictive factors for mortality in trauma patients in the rst 48 h. Similarly, the
base decit allows for an early staging of patients in shock and for estab-lishing with a high
probability the need for blood by-products or mass transfusion.Further studies are required
for normotensive patients.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
La entrega inadecuada o insuciente de oxgeno lleva a un
metabolismo anaerobio. El grado de anaerobiosis es propor-
cional a la profundidad y severidad del choque hemorrgico,
el cual se reeja en el dcit de bases y el nivel de lactato. En
presencia de oxgeno en la mitocondria, por cada molcula de
glucosa se producen 36ATP durante la fosforilacin oxidativa,
as como agua y dixido de carbono. En condiciones anaerbi-
cas, el piruvato se acumula ante la falta de eciencia de la
enzima piruvato deshidrogenasa para convertirlo en acetil-
CoA. El excesode piruvatose convierte enlactatopor accinde
la enzima deshidrogenasa lctica. Este sistema genera nica-
mente 2molculas de ATP. El lactato es usado posteriormente
como combustible metablico a travs del ciclo de Cori o del
cido lctico. El lactato es unindicador sensible de la presencia
y la severidad del metabolismo anaerobio. Su concentracin
normal en sangre es <2mmol/l. Actualmente se describen
2categoras de acidosis lctica: tipoA, enla cual la acidosis lc-
tica ocurre con hipoxia tisular, y tipoB, en ausencia de hipoxia
tisular (tablas 1 y 2
13
y g. 1).
Tabla 1 Causas de acidosis lctica tipo A (evidencia
clnica de hipoxia tisular)
Choque (hipovolmico, cardiognico, sptico)
Hipoperfusin tisular
Hipoxemia severa
Anemia severa
Intoxicacin por monxido de carbono
Asma severa
Fuente: autores.
Tabla 2 Causas de acidosis lctica tipo B (sin evidencia
clnica de hipoxia tisular)
Causas mdicas Diabetes mellitus, sepsis,
feocromocitoma, deciencia de tiamina
Txicos Etanol, metanol, salicilatos, sobitol
Errores innatos del
metabolismo
Deciencia de piruvato deshidrogenasa,
defectos de fosforilacin oxidativa, dcit
de glucosa-6-fosfato
Miscelneos Hipoglucemia
Fuente: autores.
Glicolisis
Glucosa Piruvato
Lactato
Elaboracin propia
Fosforilacin
oxidativa
O
2
CO
2
+H
2
O
Figura 1 Metabolismo de la glucosa.
Fuente: autores.
Presentacin de caso
Con autorizacin del comit de tica de nuestra institu-
cin, presentamos el caso de un paciente de 30a nos de sexo
masculino que sufre un accidente de trnsito en calidad de
conductor, sin prdida de conocimiento. En su examen fsico
se encontr untrauma torcico condiseccinde aorta torcica
descendente, fractura de fmur izquierdo, fractura del radio
distal izquierdoy quintodedode la manoizquierda. Adicional-
mente, hemotrax izquierdo y contusin pulmonar izquierda.
Manejo con toracostoma cerrada (g. 2).
El ecocardiograma transesofgico evidencia una funcin
sistlica biventricular normal.
Manejo quirrgico: injerto artico descendente, empaque-
tamiento por sangrado.
El paciente ingres en la UCI con tubo orotraqueal de doble
luz izquierdo y monitorizacin de gasto cardiaco continuo. El
tiempo quirrgico fue de 10h, el tiempo de clamp, de 320min,
y el de circulacin extracorprea, de 349min con corazn
batiente. Complicaciones: sangrado y coagulopata. Se tras-
funden 15unidades de plaquetas, 8 de plasma y 6 de glbulos
rojos. El servicio de Ortopedia coloca un tutor externo en el
fmur izquierdo.
La reanimacin en la UCI se realiz con cristaloides isot-
nicos, hipertnicos (solucin salina hipertnica 3%) y coloides
(albmina 20%). Sedacin con fentanilo para una escala de
RASS igual a 2. En la tabla 3 se observa el comportamiento
de lactato, dcit de bases, soporte vasopresor, inotrpico,
ventilatorio invasivo y gasomtrico durante ciruga y UCI.
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Tabla 3 Tendencias de lactato, dcit de bases, soporte vasopresor, inotrpico, ventilatorio invasivo y gasomtrico
Parmetro Ciruga UCI (0h) UCI (6h) UCI (12h) UCI (36h)
Lactato 9 6,3 3,1 2, 5 1, 5
Dcit de bases 18 12 8 5 5
pH 7,21 7,20 7,25 7, 28 7, 39
Pa=2/FiO
2
154 166 180 200 289
PCO
2
37 35 30 31 32
Dopamina (g/kg/min) 5 a 10 5 a 10 5 a 10 5 0
Noradrenalina (g/kg/min) 0,15 a 1,5 0,15 0,15 0, 15 0
Dobutamina (g/kg/min) 5 5 5 5 5
Fuente: autores.
Tabla 4 Control glucmico y diuresis en ciruga y UCI
Parmetro Ciruga-UCI
Diuresis (ml/kg/min) 1,5 a 2
Glucemia (mg/dl) 90 a 120
Fuente: autores.
En la tabla 4 se encuentra el control glucmico y el gasto
urinario durante ciruga y UCI. Valores normales de azoados.
La estrategia ventilatoria protectora est expuesta en la
tabla 5. A nivel neurolgico, el paciente permanece alerta obe-
deciendo rdenes y movilizando sus 4extremidades. Prolaxis
antibitica con oxacilina en infusin asociada a un aminoglu-
csido hasta 24h posterior a su cierre denitivo. A nivel renal
es nefroprotegido con n-acetilcistena durante 48h.
Treinta y seis horas despus el paciente es llevado a
desempaquetamiento quirrgico. Doce horas despus de su
reingreso el paciente es extubado exitosamente luego de
alcanzar los puntajes de va area, Cuff Leak Test y Tobin
adecuados
4
. Su estancia en la UCI fue de 4das. Egreso hos-
pitalario denitivo al dcimo da. Seguimiento telefnico al
da 90 con evolucin satisfactoria.
Revisin de la literatura. Lactato y dcit
de bases
El dcit de bases (DB) en sangre fue introducida en 1950 por
Ole Siggard-Andersen con la idea de cuanticar el compo-
nente no respiratorio en el equilibrio cido-base
5
. El lactato es
un biomarcador utilizado principalmente en trauma y sepsis.
En el primer escenario est asociado a una respuesta hip-
xica tisular en respuesta a la acumulacin de su precursor,
piruvato. Al contrario, en sepsis, existe una disfuncin de la
enzima piruvato deshidrogenasa, encargada de convertir el
Figura 2 Radiografa de trax al ingreso.
Fuente: autores.
piruvato en acetil-CoA, lo que conduce a un incremento en
los niveles de lactato en presencia de oxgeno
1,6
. Ni el alcohol
ni las sustancias psicoactivas (cocana, metanfetaminas, fenil-
ciclidinas), muy comunes en los pacientes politraumatizados,
afectan a la precisin del lactato y del DB
7
. En trauma no exis-
ten diferencias en cuanto al origen del lactato, sea arterial o
venoso, y se requiere unanlisis inicial enlas primeras 2horas
de ingreso del paciente y continuar sus mediciones de manera
seriada con el propsito de estudiar su aclaramiento
8
. El valor
Tabla 5 Estrategia ventilatoria
Parmetro ventilatorio Ciruga UCI (0hr) UCI (24h) UCI (36h)
Modo ventilatorio A C A C A C APRV
Volumen corriente (ml/kg) 7 7 7 -
PEEP 10 10 10 -
Presin pico 25 22 25 -
PIM 25 28 28 -
A/C: asistido controlado; APRV: air pressure realice ventilation; PIM: presin inspiratoria mxima.
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inicial y su aclaramiento temprano hasta 9h constituyen fac-
tores independientes de mortalidad temprana (menores de
48h). Se proponen intervalos de cuanticacin cortos, entre
2 a 3h, hasta alcanzar la sexta a novena hora, y un aclara-
miento planteado de 20%/h o 60% en 6h
9,10
. Adicionalmente,
el aclaramiento de lactato permite evaluar el proceso de rea-
nimacin y cuanticar la magnitud de la lesin primaria
911
.
Valores iniciales muy altos con pobre aclaramiento temprano
son un reejo del da no tisular hipxico y su desenlace desfa-
vorable.
En relacin con los pacientes normotensos en trauma, los
estudios realizados son divergentes sobre su utilidad y su
valor pronstico
9,10
. En el subgrupo de mayores de 65a nos con
trauma penetrante, el lactato y la base exceso estn asociados
con aumentos signicativos de la mortalidad
12
.
Hoy en da el lactato es una herramienta muy impor-
tante enanestesia cardiovascular y cuidado intensivo cardiaco
postoperatorio. En pacientes sometidos a revascularizacin
miocrdica, cambios valvulares, cony sincirculacinextracor-
prea, es un predictor independiente de mortalidad temprana
y de cualquier tipo de re-operacin asociada
13
. La circulacin
extracorprea y la utilizacin de baln de contrapulsacin
intraartico incrementan el valor de lactato y disminuyen su
aclaramiento
14-16
.
Finalmente, el valor de lactato al ingreso a urgencias de
jvenes sometidos a trauma cerrado o penetrante con presin
sistlica en un rango entre 90 a 110mmHg predice con mayor
efectividad el riesgo de recibir ms de 6unidades de glbulos
rojos durante las primeras 24horas poslesin y la mortalidad
hospitalaria frente al valor de su presin sistlica
17
.
Actualmente el mayor motivo de debate es: cul es la
mejor herramienta para analizar individualmente la contri-
bucin metablica y respiratoria al estado cido-base a una
PaCO
2
y un PH dados?
18
.
La importancia terica radica en que el DB es la nica de las
3aproximaciones vigentes (Escuela de Boston, aproximacin
fsico-qumica de Stewart y DB aproximacin de Copenhague)
que resuelve el problema estequiomtrico. Esto signica que
un ndice debera cuanticar la cantidad de cido fuerte o base
que corregira cualquier disturbio cido-base
18,19
.
El DB y el lactato se correlacionan en el choque hemorr-
gico, siendo el primero un adecuado indicador de dcit de
volumen circulante efectivo real
19
. Asimismo, estos biomar-
cadores son indicadores de deuda de oxgeno
20
. En el grupo
de pacientes normotensos con trauma abdominal cerrado, la
disminucin del DB se asocia con hemorragia en un 65%, y
fue el ms importante predictor de necesidad de laparotoma
(odds ratio: 5,1)
21,22
.
Mutschler et al.
23
se basaron en el DB para realizar una
nueva clasicacin de choque hipovolmico, reevaluando la
propuesta en el ATLS que muestra deciencias en la correla-
cin clnica. En ese estudio hubo una buena correlacin entre
grado de choque, requerimiento transfusional, mortalidad y
DB.
Hay asociacin entre el DB y la mortalidad. Al combinarlo
con lactato, predice mortalidad con una sensibilidad del 80%y
una especicidad del 58,7% (con una BE menor de 6 mmol/l).
En pacientes crticamente enfermos el DB y/o el lactato sir-
ven para discriminar su ingreso en la UCI y desenlaces como
mortalidad
24
.
Los cambios de DB no asociados a acidosis lctica no impli-
can mortalidad
25
.
El tiempo es un elemento primordial en el anlisis del DB
comparado con los valores de lactato. Estos biomarcadores
varan tempranamente de manera paralela y proporcional a
la magnitud de la lesin primaria, el choque hipovolmico.
Discusin
En nuestro caso se observa un valor de lactato elevado
(6,3mg/dl) con un aclaramiento adecuado (15%/h) para un
valor de 2,5mg/dl al cabo de 12h, a pesar de haber sido some-
tido a circulacin extracorprea por un tiempo prolongado. El
DB presenta un comportamiento similar, ambos en relacin
con la literatura revisada. El requerimiento del soporte vaso-
presor e inotrpico se correlaciona con la tendencia de estos
biomarcadores.
En trauma y ciruga cardiovascular, los diferentes autores
coinciden en que el valor inicial de lactato evala la mag-
nitud del trauma, y su aclaramiento temprano a 6 y hasta
12h permite valorar la estrategia de reanimacin, la respuesta
siolgicadel paciente ydeterminar de maneraindependiente
la mortalidad durante las primeras 48h.
En cuanto al grupo de pacientes normotensos la informa-
cin no es concluyente, y al parecer el subgrupo de mayores
de 65a nos se beneciara de su anlisis para detectar hipoper-
fusin oculta, aunque se requieren ms estudios.
La ciruga cardiovascular es un modelo interesante por
incluir 2elementos: involucra pacientes no spticos y expues-
tos a una ciruga mayor. El comportamiento es similar al de
los pacientes sometidos a trauma. El aclaramiento es de hasta
12h y permite discriminar la posibilidad de cualquier tipo
de re-operacin. Los estudios coinciden en que el DB brinda
informacin relacionada con el volumen circulante efectivo,
la deuda de oxgeno y la mortalidad del paciente.
Conclusiones
En trauma y ciruga cardiovascular, el lactato y el DB constitu-
yen biomarcadores que se deben cuanticar de manera muy
temprana y seriada, constituyendo un factor predictivo inde-
pendiente de mortalidad dentro de las primeras 48h en los
pacientes con trauma.
Igualmente, el DB permite una estraticacin temprana de
los pacientes que se presentan en estado de choque y deter-
minar con alta probabilidad su necesidad de hemoderivados
o transfusin masiva.
Se requieren ms estudios relacionados con los pacientes
normotensos.
Financiacin
Ninguna.
Conicto de intereses
Ninguno.
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