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FACULTAD DE MEDICINA
Escuela Profesional de Odontologa






















UNIVERSIDAD CATLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO
CURSO:
Ciruga BucoMaxilofacial II

SEMINARIO:
Criociruga

DOCENTES:
Mgtr. scar Orlando Peralta Mendoza (Coordinador)
Mgtr. Marco Puccinelli Wang

ALUMNOS:
Chilcn Farro, Jahir Anthony
Martnez Orosco, Samantha
Mendoza Rodrigo, Solange

CICLO:
2014-I

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NDICE










INTRODUCCIN

OBJETIVOS

MARCO TERICO

CRIOCIRUGA
DEFINICIN



HISTORIA

TCNICAS DE APLICACIN

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

BENEFICIOS

COMPLICACIONES

PREGUNTAS FRECUENTES

DISCUSIN

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ANEXOS
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INTRODUCCIN


El desarrollo de la tecnologa en los ltimos aos ha sido utilizado por los clnicos en la
aplicacin de bajas temperaturas con fines teraputicos. Se revisan los conocimientos
actuales de la accin de la congelacin sobre la clula el epitelio mucoso tejido
vascular tejido seo y el cncer experimental. Se aplica la criociruga a un nmero
relevante de casos con la finalidad de comprobar su efecto in vivo en la cavidad oral.
Se concluye con un resultado excelente en lesiones de contenido lquido o semislido
as como en las superficiales. No existen contraindicaciones para su uso.

La cavidad oral es un excelente lugar para la aplicacin de criociruga. La superficie
lisa y hmeda de la mucosa oral facilita la transferencia de calor. La utilizacin de
criociruga en el tratamiento de las lesiones de la mucosa oral es una alternativa de
gran valor y presenta algunas ventajas sobre los otros mtodos. El tratamiento
quirrgico tradicional de estas lesiones es generalmente arduo, en virtud del difcil
acceso, en tanto que la criociruga es un procedimiento simple de ejecutar, causa
poco dolor, presenta poco riesgo de complicaciones y, en general tiene excelente
resultado cicatrizal. En la mayora de los casos, la cura es alcanzada teniendo a la
criociruga como nico mtodo teraputico. Sern abordadas las principales
indicaciones, los cuidados pre-operatorios y las tcnicas de aplicacin de la
criociruga en las lesiones benignas, pre-malignas y malignas de la mucosa oral, aparte
de consideraciones sobre los aspectos anatmicos de la cavidad oral que influencian
el post-operatorio.








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TTULO: Criociruga

I.- OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL

Determinar los conocimientos, actitudes, usos e importancia de
la criociruga para su posterior aplicacin en tu prctica clnica
y profesional.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Conocer e interpretar la criociruga.

2. Detallar y conocer los tipos de criociruga.

3. Conocer los pasos de la criociruga.
4. Conocer los beneficios del uso de la criociruga.

5. Conocer las complicaciones ms frecuentes del uso de la
criociruga.


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Criociruga

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1. Definicin
La criociruga es un procedimiento quirrgico que utiliza el fro intenso y controlado, para
provocar la necrosis limitada y selectiva de los tejidos
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.
A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalizacin de las lipoprotenas y
alteraciones metablicas. A nivel vascular produce vasoconstriccin seguida de vasodilatacin,
alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y formacin de trombos,
isquemia y necrosis tisular
6
.





HISTORIA DE LA CRIOTERAPIA

Ya en el ao 2500 A.C. los egipcios empleaban fro conscientes de su efecto analgsico y
antiinflamatorio. Son precisamente estas propiedades las que popularizan su empleo en el siglo
XIX. Dominique-Jean Larrey, el famoso cirujano de Napolen, emplea bloques de nieve con
efecto analgsico y anestsico durante la retirada de Mosc. Es particularmente til en las
amputaciones. A mediados de siglo, en Londres se describen los primeros resultados beneficiosos
en el tratamiento de mltiples afecciones, la mayora de ellas relacionadas con la analgesia. Se
llega incluso a recomendar como mtodo de anestesia a falta de algo mejor. En la Gran
Exhibicin de Londres de 1851 se presenta el primer rudimento cientfico de aparato de
crioterapia, con una capacidad de congelacin muy limitada y una aplicabilidad farragosa.
Era necesaria una revolucin en los mtodos de congelacin, y esta tard aos en llegar. Sin
duda el punto clave de la evolucin de la criociruga ha sido la capacidad de enfriar gases, asi
como el desarrollo de los mtodos de almacenaje y manipulacin. Inicialmente fue el aire
lquido (-190 C), empleado por Campbell White, un mdico de Nueva York que describe sus
primeros resultados en 1889, en el tratamiento de patologas como el lupus, herpes, chancroi de
y epiteliomas. En 1907 Whitehouse, tambin de Nueva York, publica la primera serie de 60
pacientes tumorales tratados con crioterapia
11
.
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2. Efectos Teraputicos
Antiinflamatorio
Analgsico
Antiespasmdico
Reabsorcin de edemas, por lo que est indicado en casos de Inflamaciones
reumatoides agudas y subagudas
El fro disminuye la destruccin del cartlago
bursitis
El fro disminuye la tumefaccin y el dolor

3. Tcnicas de aplicacin
3.1. Nitrgeno Lquido
El nitrgeno se almacena en estado lquido a temperatura 196 en condensadores metlicos
especiales
1
.


Modo de aplicacin
a) Con torunda de algodn
Despus de verter el nitrgeno lquido en un recipiente de plstico se sumerge una torunda de
algodn situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuacin se
aplica rpidamente a la lesin a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne
blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesin vuelva a su coloracin normal,
y repetimos el proceso haciendo 2 3 aplicaciones por sesin, y las sesiones necesarias (entre 3
y 6) para la resolucin total con intervalos de 3 a 4 semanas.
Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de
papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH
6
.
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Ventajas. Es un mtodo muy econmico, la tcnica es sencilla, el equipo mnimo, con
eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeo tamao, y las complicaciones son
raras.
Inconvenientes. Escasa capacidad de congelacin, incomodidad de transporte
(evaporacin rpida), aplicacin lenta y poco til para lesiones profundas, mltiples,
irregulares o extensas.

b) Con pulverizacin
Es la tcnica ms empleada, es cmoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente
sobre la lesin, con un pulverizador porttil a una distancia aproximada de 1 cm y en posicin
vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodn (dejar que la lesin
vuelva a su coloracin normal, 2 3 aplicaciones por sesin y repetir cada 3 a 4 semanas).
El mtodo de pulverizacin puede ser central (el ms utilizado en Atencin Primaria), en
espiral o en brocha de pintar segn el tipo de lesin
6
.
Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mnimo equipo, de fcil transporte y
alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelacin es muy rpida.
Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.


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c) Aplicacin con pinza
Se utiliza la pinza Adson, introducindola en un recipiente al igual que la torunda de algodn.
Cuando la pinza est congelada (despus de introducirla en nitrgeno lquido unos minutos) se
aplica sobre lesiones de pequeo tamao y pediculadas (fibromas), se observa que la
congelacin llegue a la base de la lesin y se siguen los mismos pasos que con las otras
tcnicas
6
.

3.1.1. Indicaciones
Se pueden tratar tanto lesiones benignas como malignas. Se utiliza para tratamiento de lesiones:

3.1.2 Contraindicaciones
Absolutas
Duda diagnstica o lesiones que precisan diagnstico histolgico.
Insuficiencia vascular perifrica.
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Enfermedades del colgeno y autoinmunes.
Discrasias sanguneas de origen desconocido.
Tratamientos con drogas inmunosupresoras.
Dilisis renal.
Mieloma mltiple.
Enfermedades por dficit de plaquetas.
Pioderma gangrenoso.

Relativas
Intolerancia al fro.
Urticaria a frgore.
Enfermedad de Raynaud.




3.2. ter dimetil Propano
Consiste en un pequeo recipiente metlico que contiene un gas presurizado sobre
cuya salida se aplica un canutillo de plstico que en su extremo distal lleva una torunda de
gomaespuma de 2 a 5 mm de dimetro. La temperatura que consigue es de unos -57 por lo
que su efecto es inferior al del nitrgeno lquido pero suficiente para determinado tipo de
lesiones
6
.
El tiempo de conservacin es superior.

3.2.1. Tcnica de aplicacin
Colocar el aplicador adecuado (2 a 5 mm) sobre la boquilla del envase.
Agitar el envase
Presionar el aplicador hasta que quede hmeda la torunda observando la salida del
gas de congelacin. (cuidado con no lesionar a otras personas del entorno en este
proceso).
Colocar el aplicador verticalmente sobre la lesin a tratar.
El tiempo de aplicacin y la presin a ejercer dependen del tipo de lesin, extensin y
profundidad de la misma y ser bastante superior al de aplicacin con nitrgeno
lquido. Conseguido el halo blanquecino de congelacin, ste se mantendr entre 20 y
60 segundos. En lesiones hiperqueratsicas (verrugas vulgares,) conviene usar una lima
de cartn antes de tratar la lesin para aumentar la eficacia del procedimiento.
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5. Beneficios :
Se puede emplear prcticamente en cualquier grupo etreo (por ejemplo, en ancianos
que no pudieran afrontar una ciruga), con trastornos anticoagulados, con marcapasos
y en aquellos pacientes que no quieran ser intervenidos quirrgicamente. Es una
prctica de consultorio, que no requiere un ambiente estril como un quirfano, y
permite al paciente reintegrarse a su actividad en forma inmediata
6
.

6. Complicaciones

Dolor. En ciertas zonas anatmicas como el hlix, labios, pulpejos de los dedos y regin
periungueal el dolor es ms intenso y duradero, mientras que la aplicacin en regin
frontal, temporal y cuero cabelludo podra provocar migraa. Se trata con paracetamol
o ibuprofeno.
Edema. Puede ser muy intenso en regiones de piel laxa como labios, prepucio, labios
mayores, regin frontal y periorbitaria. Se pueden utilizar corticoides antes y despus de
la aplicacin para tratarlo.
Sncope. Se desconoce el mecanismo, aunque puede estar inducido por el fro, factores
yatrgenos o por el shock de histamina. Es conveniente aplicar la crioterapia en
posicin supina para prevenirlo.
Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza conjuntamente una biopsia. Es muy rara.
Insuflacin de gas. Puede suceder al tratar una lesin ulcerada, al penetrar el nitrgeno
lquido en el tejido celular subcutneo (rea periorbitaria). Se previene al utilizar criodos
o sondas.
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Ampollas. Se producen entre las 12 y 24 horas siguientes a la aplicacin. Se pueden
recortar las que son grandes y las que provocan dolor o malestar. Todas suelen curar
rpidamente sin dejar cicatriz.
Infeccin. Es poco comn. Puede ocurrir en lesiones con evolucin muy lenta o debajo
de alguna costra. Precisa tratamiento antibitico oral ante la sospecha de celulitis. En
condiciones normales se aplica un antisptico, y si es posible se cubre con un apsito.
Fiebre. Ocurre ocasionalmente al tratar un carcinoma o grandes queratosis seborreicas
en un solo acto quirrgico (no tratar en atencin primaria).
Hemorragia retardada: Slo ocurre en caso de tumores que han invadido un vaso,
probablemente debido a trombosis de capilares y vnulas.
Granuloma piognico. Poco comn, ocurre al cabo de varias semanas y se trata con
electrocoagulacin.
Alteraciones neuronales. Complicacin rara pero de importancia, pues puede persistir
aos. Se afectan con mayor frecuencia los nervios sensitivos. Debemos ser muy
cuidadosos al aplicarla en espacios interdigitales y falanges distales y nervios cutneo
peroneo, cubital, supra e infraorbitarios y del ngulo mandibular. La recuperacin, que
generalmente ocurre, tendr lugar tras un periodo de tiempo variable (meses o aos).
Discromas. Todas las lesiones tratadas con crioterapia desarrollan hipopigmentacin
con un halo perifrico de hiperpigmentacin. Estas alteraciones pueden persistir al
menos seis meses. Ms susceptibles de presentar acromas.
Alopecia. Se debe a la afectacin del folculo piloso, al aplicar la crioterapia sobre una
zona pilosa. Puede aparecer en placas, y generalmente es permanente.
Cicatrices. Son raras en caso de tratamientos de lesiones benignas, crvix, etc.
Defectos tisulares. De preferencia en sitios susceptibles como hlix, punta de la nariz, ala
nasal, mrgenes de prpados, etc.
Contracturas musculares y secuestro seo. En tratamiento de tumores (no tratar en
atencin primaria).

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CASO PRCTICO: Fibroma en comisura labial







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PREGUNTAS FRECUENTES


Qu es la criociruga o crioterapia?

Es un procedimiento de destruccin de tejidos mediante el uso de una sustancia a
temperatura de congelacin.

Cmo funciona el procedimiento y cmo se realiza?
La muerte celular se da por la conversin del agua celular en hielo. Existen distintos
crigenos, siendo el ms empleado el nitrgeno lquido porque logra la menor
temperatura en el tejido. Se pueden emplear distintas tcnicas de aplicacin: por
rociado o spray, con aplicador (por ejemplo, hisopo) y de contacto con punta
cerrada.

Cules son algunos usos comunes del procedimiento?
Se pueden tratar tanto lesiones benignas como malignas. Se utiliza para tratamiento
de lesiones benignas como verrugas, queratosis seborreicas. O premalignas, como
queratosis actnicas y malignas (algunas formas de carcinomas cutneos, no
melanomas).

Que experimentar el paciente durante y despus del procedimiento?
Se produce dolor (mximo en los primeros minutos posteriores a la congelacin);
edema (hinchazn) y la formacin de una ampolla. Luego se forma una costra o
escara y cicatriza entre 2 a 4 semanas despus (depender del tipo de lesin tratada).
Puede quedar una tipocroma residual (mancha ms clara que el resto de la piel).

Se usa anestesia?

Es un procedimiento bien tolerado en general, por lo que en pocos casos se necesita
anestesiar la zona antes del tratamiento.

Cules son los beneficios y los riesgos?

Se puede emplear prcticamente en cualquier grupo etreo (por ejemplo, en
ancianos que no pudieran afrontar una ciruga), con trastornos hemorragparos o
anticoagulados, con marcapasos y en aquellos pacientes que no quieran ser
intervenidos quirrgicamente. Es una prctica de consultorio, que no requiere un
ambiente estril como un quirfano, y permite al paciente reintegrarse a su actividad
en forma inmediata.

Cules son las limitaciones de la criociruga?
Una limitacin de la criociruga es que destruye la lesin a tratar y no permite el estudio
del tejido destruido (es decir que no permite hacer la biopsia de la lesin). Por ello,
cuando se emplea se debe valorar:
- La seguridad en el diagnstico clnico, que no necesite una biopsia,
- Si es una lesin maligna con una confirmacin histolgica previa, debe ser una lesin
de bajo riesgo (por su localizacin, su tamao, la agresividad histolgica, etc.). Por
ejemplo, no puede tratarse un tumor maligno localizado en el borde del prpado,
porque es probable que no lo destruya completamente y al continuar su crecimiento
invada en profundidad.
Esto ser decidido por el dermatlogo que realice el procedimiento, que debe saber
cul lesin podr ser tratada con criociruga y cul requerir otra teraputica para no
exponer al paciente a un riesgo de recurrencia o persistencia de la lesin.

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1. Criociruga o crioterapia
Adrin De Quintana Sancho. Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario de Cruces
(Barakaldo)
2. Qu es la criociruga o crioterapia?
La crioterapia es una tcnica utilizada en el tratamiento de determinadas lesiones, por
lo general localizadas en la piel, mediante congelacin con nitrgeno lquido
3. En qu consiste el procedimiento con criociruga o crioterapia?

La crioterapia consiste en disminuir la temperatura de los tejidos por debajo del umbral
de resistencia al fro, produciendo su congelacin y necrosis. Actualmente existen
dispositivos manuales, con los que se puede aplicar nitrgeno lquido a una
temperatura de -195,8C. A esta temperatura se forman cristales en el interior de las
clulas y stas se rompen durante el recalentamiento. El dispositivo manual consiste en
un recipiente de vaco aislado de acero inoxidable con un brazo lateral y una punta
que produce al aerosol (figura 1). Existen distintos tipos de puntas adecuadas para los
diferentes tamaos de las lesiones que se han de congelar. Tambin se puede aplicar
sobre la piel un terminal previamente empapado con nitrgeno lquido.


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4. Para qu se utiliza la criociruga o crioterapia?
Es utilizada en multitud de patologas dermatolgicas, algunas tan comunes como las
verrugas virales, queratosis seborreicas, queratosis actnicas y moluscos contagiosos,
entre otros. En determinados casos incluso puede ser adecuada para el tratamiento
de patologa tumoral tales como el carcinoma basocelular o carcinoma epidermoide
in situ.
La crioterapia, cuando es realizada por personal debidamente formado, tiene una
elevada tasa de xito, permite el control del tratamiento por el mdico y presenta por
lo general, buenos resultados cosmticos.
5. Cmo se realiza la tcnica de criociruga o crioterapia?
Se dispara nitrgeno lquido en la parte central de la lesin, con lo que se forma un
halo blanquecino que se expande de manera gradual. Al aplicar fro se crea un
gradiente trmico en el tejido tratado, de modo que el enfriamiento es menos intenso
conforme nos alejamos del centro de la zona diana. El halo de congelacin nos da
idea de la profundidad que se est alcanzando. Se mantiene la congelacin hasta
que supera en 2mm el borde de la lesin, momento en que se interrumpe y se
producen breves disparos de nitrgeno lquido con el fin de mantener el halo de
congelacin, durante un tiempo que variar segn la patologa que estemos
tratando. En patologa tumoral es apropiado hacer varios ciclos (2 3), de
congelacin-descongelacin, ya que los ciclos repetidos de congelacin y
descongelacin, son ms eficaces que una sola congelacin prolongada.
Las indicaciones para el uso de crioterapia son limitadas. Por tanto, es esencial hacer
un diagnstico exacto antes de proceder al tratamiento y si existieran dudas
razonables, realizar una biopsia confirmatoria.
6. Qu cambios se aprecian en la piel tras el tratamiento con crioterapia?
Cuando el mdico aplica la crioterapia se tiene la sensacin como la de un cubito de
hielo sobre la piel. De forma aguda tras la realizacin del procedimiento, es normal
que se tenga sensacin de quemazn a medida que la piel se descongela y se
produzca una reaccin inflamatoria que dependiendo de cada persona y de cmo
se haya realizado la tcnica, puede llegar a ser intensa, con formacin en los das
siguientes de ampollas y posteriormente costras.
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Por lo general el paciente podr disfrutar de sus actividades de la vida diaria,
incluyendo nadar y/o baarse, sin necesidad de baja laboral. Una vez que la lesin
haya curado, puede tener un color un poco ms claro que la piel de su alrededor.
7. Qu cuidados se deben llevar a cabo tras el tratamiento con crioterapia?
A las pocas horas del tratamiento se pueden presentar signos como eritema e
hinchazn, pudiendo aparecer incluso ampollas de contenido claro o hemorrgico.
Se aconseja realizar curas de la herida con clorhexidina o povidona yodada un par de
veces al da hasta que la herida cicatrice. La herida curar en un periodo variable
(habitualmente entre 2 y 4 semanas).
Asimismo, para limitar en la medida de lo posible alteraciones pigmentarias de la piel
(la piel ms clara u oscura donde hemos realizado el procedimiento), es importante
evitar la exposicin solar.
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DISCUSIN

La criociruga elimin prcticamente todas las lesiones del complejo bucal,
segn evaluacin clinicocitolgica efectuada a los 6 meses despus de su ejecucin,
salvo en unos pocos pacientes que no siguieron con rigor las prescripciones
odontolgicas y recomenzaron el uso de la prtesis desajustada y el hbito de fumar;
ambos factores capaces de producir cambios celulares por crecimiento incontrolado
de la clula. Las restantes lminas citolgicas observadas a travs del microscopio
evidenciaron la buena regeneracin de la mucosa bucal, que fue manifestndose
paulatinamente y justific continuar aplicando el mtodo teraputico por
producir efectos positivos y cambios radicales que destruan las clulas daadas.
No hubo complicaciones posoperatorias por no incisin de la mucosa, que
evit hemorragia e infeccin en la regin tratada.
Los resultados de esta tcnica crioquirrgica fueron exitosos, a lo cual se sumaron otras
ventajas del proceder: riesgo mnimo, indoloro, inocuo y de fcil realizacin, como
tambin han constatado varios autores, de modo tal que se recomienda incentivar a
los estomatlogos para que profundicen en el estudio de sus beneficios en el
tratamiento de las lesiones benignas y premalignas del complejo bucal.


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CONCLUSIONES


1. La Criociruga es un procedimiento sencillo y relativamente de
bajo costo.

2. Si bien no se tiene muestra para estudio histolgico.


3. A travs del estudio se logr demostrar que la crioterapia sigue
siendo un procedimiento eficaz y seguro a pesar de ser
mnimamente invasivo, adems la educacin a la paciente es
importante en los resultados posterior al tratamiento.

4. La criociruga es un procedimiento que permite tratar lesiones
tanto benignas como malignas sin destruccin biolgica.

5. La criociruga posee excelentes resultados cosmticos.

6. La criociruga produce una mnima herida asociada al
tratamiento, no requiere anestesia es prcticamente indoloro por
lo tanto puede ser para tratamiento en nios y ancianos.

7. La mayora de las lesiones desaparecen tras la primera aplicacin.




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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS



1. Ciruga menor y Procedimientos en Medicina de familia (Dr. Jos M Arribas
y Col.)
2. Manual de Prctica quirrgica y traumatologa en Atencin primaria. Tomo de
Ciruga menor. SEMERGN. Coordinadores: Dra Dulce Ramrez y Dr. Jos M.
Lpez Abuin.
3. Curso de Procedimientos Especficos en Ciruga menor dermatolgica. Dirigido
por Dr. Jos M Arribas.
4. I Congreso Aragons de Ciruga menor en atencin primaria. Calatayud, 20 y 21
Octubre 2003 Utilizacin de la Terapia con Histofreeezer en Ciruga Menor.
Nuestra experiencia en el C.S. La Almunia (Zaragoza). Dr. Francisco J. Aganzo
Lpez
5. II Congreso Aragons de C.M. en A.P. Calatayud, 26-27 Octubre 2001.
6. Taller de crioterapia. Dr. Francisco J: Aganzo Lpez.


LINCOGRAFA

7. Estrada Pereira GA, Zayas Simn OP, Gonzlez Heredia E, Acosta Romn G,
Mrquez Fili M. Aplicacin del fro en el liquen del plano bucal [artculo en
lnea]. MEDISAN 2008;12(1)
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_1_08/san04108.htm> [consulta: fecha de
acceso].
8. Estrada Pereira GA, Martnez Chaswell DR, Zayas Simn OP, Ravelo Felipe B.
Aplicacin de la criociruga en las lesiones benignas y premalignas de la
cavidad bucal [artculo en lnea]. MEDISAN 2003;7(2).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san09203.htm> [consulta: fecha de
acceso].
9. VIVAS BERTHIER, Pedro. Tratamiento crio-quirrgico de la neuralgia del
trigmino nueva tcnica de tratamiento alternativo o paliativo. Acta odontol.
venez [online]. 2009, vol.47, n.2, pp. 362-368.
10. Estrada Pereira GA, Zayas Simn OP, Gonzlez Heredia E, Acosta Romn G,
Mrquez Fili M. Aplicacin del fro en el liquen del plano bucal [artculo en
lnea]. MEDISAN 2008;12(1)
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_1_08/san04108.htm> [consulta: fecha de
acceso].
11. http://residentesdedermatologia.blogspot.com/2007/05/e-l-uso-del-fro-como-
tratamiento-de-las.html







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ANEXOS

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