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2.
A poltica de sade no Brasil


Para que se possa abordar o trabalho do assistente social na rea da
sade, importante que haja a possibilidade de compreender como o Brasil ao
longo dos anos que antecederam a dcada de 30, desenvolveu sua poltica de
sade. Quem foram os personagens e em que contexto os profissionais e
usurios passaram a fazer parte dessa construo, que hoje representa uma das
maiores conquistas na rea de direitos sociais, que o Sistema nico de Sade
Brasileiro.
Este captulo tem por objetivo apresentar brevemente a trajetria da
poltica de sade no Brasil, considerando seus diferentes momentos e
articulando-a ao processo scio-histrico. Para tal, foi necessrio caracterizar a
sade desde o perodo que antecede os anos 1930 (anterior ao estatal) at
a poltica de sade durante o regime militar. Em seguida foi enfocado o perodo
da redemocratizao, percebendo quais os fatores que fizeram avanar o
movimento de Reforma Sanitria, a concepo da sade como direito social e a
construo do Sistema nico de Sade.
Por fim, e chegando aos dias de hoje, tratou-se sobre a entrada da
poltica neoliberal e o rebatimento dessa poltica para o setor da sade. O
sucateamento do sistema, as alteraes na dinmica do cotidiano das unidades
e o impacto de todas as mudanas para os usurios e profissionais atuantes nos
servios.
O presente captulo encontra-se estruturado em itens, onde o primeiro
procura abordar a trajetria histrica da poltica de sade no Brasil, o segundo
busca dar um enfoque maior aos anos 1980, ao processo de redemocratizao e
a construo do Sistema nico de Sade. J o terceiro, busca abordar a dcada
de 1990, o avano da poltica neoliberal, a contra-reforma na sade e, a partir
da, o cenrio que se apresenta para a poltica de sade brasileira nos dias
atuais.


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2.1.
A Poltica de Sade no Brasil: trajetria histrica


Neste primeiro momento veremos com base em Bravo (2001) e
Mendes (1995) como se configura a poltica de sade no Brasil. Partimos da
afirmao de que a poltica de sade no Brasil est intimamente articulada s
determinaes scio-histricas e a questo sade se altera a partir da relao
Estado-sociedade.

Sendo assim vamos apresentar a poltica de sade em trs momentos
distintos: Assistencialista - perodo anterior dcada de 1930, caracterizado pela
no interveno do Estado no enfrentamento da questo social
1
; Previdencialista
que se desenvolve no ps 30, onde o Estado passa a tratar a questo social
como caso de poltica, ou seja, como elemento de interveno estatal. A poltica
de sade incorpora fundamentalmente os trabalhadores inserido no mercado
formal de trabalho, caracterizando, assim, o que Santos (1979) denominou de
cidadania regulada
2
, e o terceiro momento chamado de Universalista perodo
que se gesta na dcada de 1980.
O processo de abertura democrtica do pas recoloca os movimentos
sociais organizados como protagonistas na cena poltica brasileira. So criadas
ento as condies efetivas para o avano do debate sobre a sade, que passa
a assumir uma dimenso poltica, estreitamente vinculada democracia,
culminando na Constituio de 1988, chamada de Constituio Cidad que,
como veremos adiante, no foi implementada efetivamente, tendo impasses e
regresses na dcada seguinte.
O perodo histrico que antecede a dcada de 1930, caracterizado
como assistencialista, o perodo em que o Estado no reconhece a questo
social como objeto de sua interveno. A economia brasileira era baseada no
modelo agroexportador, e seu produto de maior visibilidade internacional era o
caf. No havendo, ento, nenhum interesse estatal no setor de sade,
conforme vemos em Mendes (1995, p 27):

1
Segundo Iamamoto, a questo social diz respeito ao conjunto das expresses das desigualdades
sociais engendradas na sociedade capitalista madura, impensveis sem a intermediao do
Estado. Tem sua gnese no carter coletivo de produo, contraposto apropriao privada da
prpria atividade humana- o trabalho -, das condies necessrias a sua realizao, assim como
de seus frutos (IAMAMOTO, 2001, p 16-17).
2
Cf. Santos (1979).
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(...) o que se exigia do sistema de sade, era, sobretudo, uma
poltica de saneamento dos espaos de circulao das
mercadorias exportveis e a erradicao ou controle de
doenas que poderiam prejudicar a exportao.

Diferentemente da Europa, onde, no processo de industrializao, o
Estado assumiu a sade da classe trabalhadora juntamente com o surgimento
da medicina social com vista a manter a ordem capitalista e a cooptao da
classe trabalhadora, minimizando movimentos contestatrios e mediando as
relaes sociais.
No Brasil no existia interesse estatal no setor sade, nem mesmo em
manter saudvel a fora de trabalho de quem extraa a sua mais valia:

O desinteresse do Estado pela beneficncia quela poca
demonstra sua despreocupao em utiliz-la como instrumento
de influncia ideolgica, dirigindo a sua atuao direta para a
rea de saneamento, que, efetivamente, era ento vital, dado o
perigo que representava para o comrcio as epidemias da
poca. Isso porque diferentemente da Europa, o Estado
garantia, atravs da coero extra-econmica, a extrao da
mais-valia absoluta. No se preocupava, portanto nem em
transformar os padres anteriores de atendimento e garantir
assim a manuteno e recuperao da fora de trabalho, nem
tampouco em utilizar as instituies de assistncia como
mecanismo de hegemonia. Dessa forma, at ento a medicina
estatal era sinnimo de saneamento e pode ser considerada
como tendo sido exclusivamente sanitarismo estatal (GARCIA:
1984, p 24).

Na dcada de 1920 algumas medidas foram tomadas no intuito de
ampliar os servios de sade pblica por todo o pas. Em 1919 foi institudo o
seguro obrigatrio para acidentes de trabalho coordenado pelo setor privado. Em
1923 a reforma Carlos Chagas tenta ampliar o atendimento em sade por parte
do poder central, numa estratgia de conter a crise poltica em curso (BRAVO,
2001).
O ano de 1923 representativo na histria da sade no Brasil, pois nele
foram criadas as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), conhecidas
tambm como a Lei Eloy Chaves.
3
A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios,

3
Trata-se do Decreto n 4.682, de 24 de janeiro de 1923, que criou, em cada uma das empresas
de estradas de ferro existentes no pas, uma Caixa de Aposentadoria e Penses para os
respectivos empregados.
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categoria muito combativa e organizada, que desempenhava um papel
fundamental para o modelo econmico agroexportador, pois o transporte
ferrovirio era fundamental para a exportao do caf.
Segundo Mendes (1995), a principal caracterstica das CAPs que estas
eram organizadas por empresas e administradas e financiadas por empresrios
e trabalhadores. No ano de 1930, j existiam 47 CAPs que davam cobertura a
142.464 beneficirios.
No momento em que foram colocadas em discusso as questes de
higiene e sade do trabalhador, as CAPs surgem assegurando a algumas
categorias, assistncia medica curativa, medicamentos, aposentadoria por
tempo de servio e invalidez, penses para dependentes e auxlio funeral, de
acordo com a contribuio de cada categoria. Tais caixas foram destinadas a
grupos especficos de trabalhadores urbanos, que estavam inseridos nos setores
mais dinmicos da economia e por isso tinham maior poder de negociao com
o poder pblico. Conforme descreve Teixeira (1995, p 38):

O processo de industrializao d incio a etapa de crescimento
"para fora", deslocando a oligarquia agroexportadora do
exerccio do poder poltico de forma exclusiva, dando lugar a
uma ampla coalizo que passa a tambm incluir as camadas
mdias, a burguesia industrial e mesmos os trabalhadores
urbanos (...). Nesta etapa, os trabalhadores urbanos vo ter a
suas demandas incorporadas atravs dos mecanismos de
Seguridade Social, que ser um dos principais componentes da
engenharia poltica de cooptao dos trabalhadores e de
legitimao dos governos populistas. A estrutura da
Seguridade Social, por sua vez, reificaria a excluso dos
trabalhadores rurais e autnomos, alm da diferenciao no
interior da classe trabalhadora urbana, atravs de um sistema
diferenciado de contribuies e benefcios, resultante do poder
de barganha de cada frao.

Podemos afirmar segundo Teixeira (1995), que a poltica social
caracterizou-se ento por ser, ao mesmo tempo, um sistema de excluso poltica
e social de certos grupos ocupacionais (camponeses, domsticas, autnomos);
um sistema de privilgios diferenciais para os grupos mais poderosos (militares,
servidores, fraes da classe trabalhadora); um mecanismo institucional,
administrativo e legal fragmentado, mltiplo e diversificado.
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Neste sentido, o sistema institucional de seguridade social foi parte
atuante de um modelo de corporativizao da sociedade que preservou o
domnio de um Estado forte enquanto segmentava a classe trabalhadora em
categorias funcionais, atravs de uma incorporao alienada que impedia sua
percepo enquanto classe e sua transcendncia em direo aos direitos
universais de cidadania.
A estrutura da previdncia e, consequentemente, da sade comeam,
portanto, categorizadas, excluindo um contingente expressivo da populao urbana
que no estava inserida em determinadas categorias profissionais, assim como os
trabalhadores rurais.
As novas configuraes entre Estado e sociedade civil no contexto de
impulso da industrializao, no processo de urbanizao e ampliao da massa
trabalhadora, colocaram a questo social em pauta e a sade particularmente
como rea estratgica no mbito do Estado, o que demandaria a criao de novos
mecanismos que contemplasse os trabalhadores urbanos sem alterar o processo
de acumulao de capital.
Ainda na dcada de 30 as CAPs so substitudas pelos Institutos de
Aposentadorias e Penses, que surgem estruturados por categorias profissionais e
com uma poltica previdenciria sob a doutrina do seguro e com a orientao de
reduo dos gastos.
O primeiro a ser criado foi o dos martimos (IAPM), em 1933, depois o dos
comercirios (IAPC) e dos bancrios (IAPB) em 1934, o dos industririos (IAPI) em
1936, o dos servidores do Estado (IAPSE) e dos trabalhadores em transportes e
cargas (IAPETEC) em 1928.
A assistncia mdica era atribuio central das Caixas de Aposentadorias e
Penses. J nos Institutos de Aposentadorias e Penses, a preocupao da
previdncia social era de carter contencionista, isto , reduzir ao mximo os
gastos, com vistas a acumulao. Nesse perodo a assistncia mdica coloca-se
como uma funo meramente provisria e secundria.
Outra diferena importante entre as CAPs e os IAPs no tocante a
natureza do financiamento, que passa a ser tripartite, ou seja, empregadores,
trabalhadores e o Estado (MENDES, 1995).
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no bojo do processo histrico-econmico e poltico que marcou a
conjuntura brasileira nos anos 30 que ocorre a formulao da poltica de sade,
com carter nacional e dividida em dois subsetores: o de sade publica e o da
medicina previdenciria.
O subsetor de sade pblica organizou-se e centralizou-se na criao de
condies sanitrias mnimas para as populaes urbanas e, restritamente, para as
do campo. Suas principais medidas foram: nfases nas campanhas sanitrias;
coordenao dos servios estaduais de sade dos estados de fraco poder poltico
e econmico, em 1937, pelo Departamento Nacional de Sade; interiorizao das
aes para as reas de endemias rurais, a partir de 1937, em decorrncias dos
fluxos migratrios de mo-de-obra para as cidades; criao de servios de
combate s endemias, com financiamento de origem norte-americana;
reorganizao do Departamento Nacional de Sade, em 1941, que incorporou
vrios servios de combate s endemias e assumiu o controle da formao de
tcnicos em sade pblica (BRAVO, 2001).
A medicina previdenciria teve como marco a criao dos Institutos de
Aposentadorias e Penses, que substituram as Caixas de Aposentadorias e
Penses. O modelo previdencirio teve orientao reducionista, ao contrrio do
modelo abrangente das CAPs. Ou seja, por mais que a medicina previdenciria
tenha includo um nmero maior de categorias profissionais - assalariados
urbanos - houve nos IAPs uma reduo da oferta dos servios prestados. A
previdncia preocupou-se mais efetivamente com a acumulao de reservas
financeiras do que com a ampla prestao de servios (BRAVO, 1994, p.23).
Ou ainda conforme Teixeira (1995, p. 54),

(...) o mecanismo institucional previdencirio foi fundamental na
cooptao de fraes dos trabalhadores ao projeto estatal, ao
mesmo tempo em que funcionava como canal eficiente de
escoamento da demanda poltica e social desses grupos. O
resultado desse processo foi a criao e consolidao de
sistemas previdencirios fragmentados, inquos e pouco
abrangentes (...)

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No perodo entre 1945/1964
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foi consolidada a Poltica Nacional de
Sade, que se esboava desde 1930. O Servio Especial de Sade (SESP) foi
criado durante a 2 Guerra Mundial, em convnio com rgos do governo
americano e sob patrocnio da Fundao Rockefeller. No final da dcada de
1940, com o Plano Salte
5
, de 1948, que envolvia as reas de sade,
alimentao, transporte e energia; a sade foi posta como uma de suas
finalidades principais (BRAVO, 2001). No entanto, todos os esforos envidados
pelo Estado no foram suficientes para sanar os problemas de sade da
populao que, devido a grande massa trabalhadora presente nos centros
urbanos, precisava muito mais do que apenas saneamento.
O processo de industrializao acelerada que o Brasil viveu a partir da
dcada de 1950, determinou um deslocamento do plo dinmico da economia
para os centros urbanos e gerou uma massa operria que deveria ser atendida,
com outros objetivos, pelo sistema de sade. O importante, ento, j no
sanear o espao de circulao das mercadorias, mas atuar sobre o corpo do
trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva.
nesse contexto que desponta no pas, a estrutura de atendimento
hospitalar de natureza privada, com fins lucrativos, apontando, assim, para a
formao de empresas mdicas, ligadas aos interesses capitalistas do setor, que
pressionava o financiamento atravs do Estado, da produo privada. Apesar de
toda presso, a assistncia mdica previdenciria, at 1964, era fornecida pelos
servios dos prprios Institutos.

4
O Estado, a partir de 1945, e especialmente em 1950, vai aumentar os gastos estatais na rea
social atravs de polticas sociais. Entretanto, no consegue estender suas proposies a todos os
segmentos sociais, nem universalizar as medidas, gerando efetivos direitos ao trabalhador
(BRAVO, 2004, p. 26).
4
A situao da Sade da populao, no perodo de 1945 a 1964 (com algumas variaes
identificadas principalmente nos anos de 1950, 1956 e 1963, em que os gastos com a sade
pblica foram mais favorveis, havendo melhorias das condies sanitrias), no conseguiu
eliminar o quadro de doenas infecciosas e parasitrias, e as elevadas taxas de morbidade e
mortalidade infantil, como tambm a mortalidade geral (BRAVO, 2001, p. 23).
5
Plano SALTE (iniciais de Sade, Alimentao, Transporte e Energia) foi um plano econmico
lanado pelo governo brasileiro de Eurico Gaspar Dutra. O objetivo do SALTE era estimular e
melhorar o desenvolvimento de setores de sade, alimentao, transporte e energia por todo o
Brasil. o Plano SALTE resultou na construo das seguintes obras: na rea da sade, o Hospital
dos Servidores do Estado (RJ), construdo como sendo o maior hospital da Amrica Latina; na
rea de transportes, tem-se a concluso da Rodovia Rio Bahia e a nova Rodovia RJ SP
(Rodovia Gaspar Dutra); no campo da energia, foi construda a Usina Hidreltrica de Paulo Afonso,
no Rio So Francisco.
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A poltica de sade na ditadura militar
6
aponta para um modelo que
privilegia o produtor privado. O regime instaura uma nova configurao poltica,
uma tendncia de desenvolvimento econmico-social e poltico que modelou um
pas novo (BRAVO, 2001, p. 68). Conforme podemos ver em Teixeira (1995, p.
75),
A substituio dos governos populistas por ditaduras militares
deu origem a uma nova configurao poltica, os regimes
militares autoritrio-burocrticos, caracterizados por: excluso
poltica e econmica dos setores populares, desmobilizao e
despolitizao da sociedade, transnacionalizao da estrutura
produtiva e criao de uma tecnocracia (civil e militar)
detentora de enormes graus de liberdade e deciso.


O Estado, em face da questo social, atua no binmio represso-
assistncia, sendo a poltica ampliada, burocratizada e modernizada pela
mquina estatal, com a finalidade de aumentar o poder de regulao sobre a
sociedade, suavizar as tenses sociais e conseguir legitimidade para o regime,
como tambm servir de mecanismo de acumulao do capital (BRAVO, 2001, p.
24).
Em 1966 d-se continuidade ao movimento de concentrao do poder
regulatrio do Estado, unificando a Previdncia Social com a substituio dos
IAPs pelo Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS)
7
, uniformizando os
benefcios, que eram bastante diversificados nos IAPs.
Do ponto de vista poltico, incrementa-se o papel regulador do Estado e
a expulso dos trabalhadores do controle da Previdncia Social.
Desta forma, interesses privados passaram a se incrustar nos aparelhos
de poltica social, criando uma situao aparentemente paradoxal, a crescente
interveno estatal foi o mecanismo que possibilitou a privatizao da poltica
pblica. No caso brasileiro, desde o incio dos anos de 1970 acentuaram-se
algumas tendncias relativas organizao dos sistemas de sade, apontando

6
A instaurao da ditadura militar no ps-1964 expressou a derrota das foras democrticas,
sendo desfecho da crise de uma forma de dominao burguesa no Brasil. Os problemas
estruturais foram aprofundados, tornando-se mais complexos. Segundo Fernandes (1986), a
ditadura foi um meio de impedir que a revoluo nacional e democrtica interferisse negativamente
na ecloso do capitalismo monopolista.
7
A criao do INPS, em 1966, ao unificar os antigos IAPs constituiu-se na modernizao da
mquina estatal, aumentando o seu poder regulatrio sobre a sociedade, alm de representar um
esforo de desmobilizao das foras polticas estimuladas no perodo populista. Trata-se,
portanto, de uma reorientao das relaes entre Estado e classes trabalhadoras (BRAVO, 2001,
p. 63).
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segundo (Oliveira e Teixeira 1986), para o modelo de favorecimento do produtor
privado com as seguintes caractersticas:

Extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase
totalidade da populao urbana, incluindo, aps 1973, os trabalhadores rurais,
empregadas domsticas e trabalhadores autnomos;
O privilegiamento da prtica mdica curativa, individual,
assistencialista e especializada, com articulao do Estado com os interesses do
capital internacional, via indstrias farmacuticas e de equipamento hospitalar, em
detrimento de medidas de sade pblica, de carter educativo, preventivo e de
interesse coletivo.
A criao, atravs da interveno estatal, de um complexo mdico-
industrial, responsvel pelas elevadas taxas de acumulao de capital das grandes
empresas monopolistas internacionais na rea de produo de medicamentos e
equipamentos mdicos.
O desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica
orientada em termos de lucratividade do setor sade, com a diferenciao do
atendimento em relao clientela, propiciando a capitalizao da medicina.

Ao final da dcada, este modelo j demonstrava suas enormes
inadequaes realidade sanitria nacional, na medida em que ficavam claras
as desigualdades no acesso quantitativo e qualitativo entre as diferentes
clientelas urbanas e entre estas e as rurais. Teixeira (1995, p. 27) aponta alguns
dos motivos da ineficcia do modelo que privilegiava o setor privado:

A prtica mdica dominante, curativa, sofisticada e especializada
no era capaz de alterar o perfil de morbi-mortalidade no qual
persistiam doenas facilmente evitveis com medidas simples de
carter preventivo. Ainda mais, os custos crescentes do cuidado
mdico inviabilizavam a expanso da cobertura;
A ausncia de critrios para compra de servios aos hospitais
privados era incompatvel com as necessidades crescentes de
coordenao e planejamento da rede prestadora de servios;
O alto grau de centralizao e fragmentao em dois ministrios
responsveis pela poltica de sade criava superposies, falta de
coordenao e ausncia de controle reduzindo a eficcia e
eficincia da ao governamental.

Somado a todos esses fatores podemos identificar a insatisfao
crescente de usurios, de prestadores de servios e de trabalhadores da sade,
alm da perda de qualidade dos servios prestados.
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A partir de 1974, o bloco de poder, por no ter conseguido consolidar
sua hegemonia ao longo de dez anos, modificou gradualmente sua relao com
a sociedade civil. Tal realidade obriga a uma abertura poltica lenta e gradual,
que joga na arena poltica novos atores sociais at ento excludos do processo
de deciso das aes de governo e dispostos a lutar pelo resgate da imensa
dvida social acumulada no perodo autoritrio. Sendo assim, a poltica social,
no perodo de 1974 a 1979, teve por objetivo obter maior efetividade no
enfrentamento da questo social, a fim de canalizar as reivindicaes e presses
populares (BRAVO; 2001, p. 24).
Sendo assim, como nos diz Mendes (1995, p. 31):

Era chegada a hora de mudar a configurao do modelo
mdico-assistencial privatista j esgotado de forma a
recicl-lo num contexto de luta poltica entre projetos sanitrios
alternativos.

A proposta do prximo item caracterizar, fundamentalmente, o
momento universalista da poltica de sade, que se configura na dcada de
1980 com o processo de redemocratizao do pas, a elaborao da
Constituio Cidad e a construo do Sistema nico de Sade (SUS), bem
como o seu desenvolvimento no contexto de uma profunda crise econmica.


2.2.
A dcada de 1980: Reforma Sanitria e a construo do Sistema
nico de Sade Brasileiro


Na dcada de 1980, o processo de abertura democrtica do pas
recoloca os movimentos sociais organizados como protagonistas na cena
poltica brasileira. um perodo de grande mobilizao poltica, como tambm
de profunda crise econmica e instabilidade estrutural, caracterizadas pela
deteriorao da situao cambial, acelerao inflacionria e recesso. Como nos
mostra Mendes (1995, p. 32):

Essa crise econmica rompe, definitivamente, com o Estado
desenvolvimentista tal como concebido desde os anos 30. (...)
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Essa crise orgnica do Estado determina um fenmeno
estrutural que estimula interesses particularizados e dificulta
pactos sociais. (...) O Estado que sustentou as elites nacionais
passa a ser, especialmente no final da dcada, o grande vilo,
abrindo espaos a propostas neoliberais que conduzam a um
Estado mnimo.

Vrias foram as tentativas dos governos para conter as sucessivas crises,
que obviamente tinham seus rebatimentos diretos na poltica de sade. Mendes
(1995) destaca os principais momentos dessa crise na sade: a crise ideolgica
o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE) -, a crise
financeira e a crise poltico institucional o Conselho Consultivo da
Administrao de Sade Previdenciria (CONASP).
A VII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1980, com o tema A
extenso das Aes de Sade atravs de Servios Bsicos, foi um dos eventos
mais importantes do perodo. Acreditava-se que o movimento se constitua em
um espao onde seria possvel ampliar o debate poltico e recuperar a voz dos
trabalhadores que foram excludos e reprimidos no perodo ps-64. Entretanto,
isso no ocorreu. O encontro teve por finalidade discutir as propostas do governo
quanto s aes empreendidas pelo Ministrio da Sade.

Como resultado da Conferncia, o Governo deveria apresentar
um plano de ao, o Programa Nacional de servios Bsicos
de Sade (PREV-SADE). (...) visando reestruturao e
ampliao dos servios de sade em termos nacionais e
universais da demanda. (...) O PREV-SADE incorporou o
iderio do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e
Saneamento do Nordeste (PIASS). (...) e avanou com relao
poltica de financiamento, reconhecendo oficialmente a
necessidade de reformulao das prioridades e alterao dos
mtodos da poltica nacional de sade, que mantinha um
modelo catico, elitista e corruptor no atendendo os
interesses da populao e dos trabalhadores do setor (BRAVO,
2001, p. 52).

Mesmo com pressupostos progressistas, tais como: extenso da
cobertura; integrao dos servios existentes nos nveis de complexidade;
regionalizao do atendimento por reas e populaes definidas, o PREV-
SADE foi marcado pela ambigidade, sendo apontado como progressista
autoritrio, pois foi elaborado pela tecnocracia, mas dissociado da sociedade
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civil, formulado de forma sigilosa e, antes de se tornar pblico, alterado na sua
essncia (BRAVO, 2001, p. 54).
Em 1981, o governo anunciava a crise financeira da previdncia social,
que teria chegado ao seu nvel mais crtico, fazendo com que as autoridades
fossem a pblico declarar a falncia do sistema. Porm, importante ressaltar
que essa crise resultante de todo processo estrutural ocorrido na dcada de
1970 e, principalmente, do modelo de ateno mdica implantado:

Essa crise leva identificao da assistncia mdica o lcus
das despesas compressveis como um dos focos geradores
dos problemas financeiros da Previdncia Social e acirra o
fracionamento dos diferentes interesses da arena poltica da
sade (MENDES, 1995, p. 35).

Para enfrentar a situao catica o governo cria um plano: o pacote
previdencirio, que seria aplicado pelo ento recente criado Conselho
Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), que
funcionava como uma instncia reguladora previdenciria. As principais medidas
propostas inicialmente foram: a reduo dos gastos com a assistncia mdica, o
disciplinamento do atendimento dos hospitais contratados, a reativao dos
servios pblicos e a normatizao para novos credenciamentos.
O mais interessante do CONASP que o Conselho assume uma postura
crtica diante da situao da sade pblica naquele momento. O CONASP
reconhece a privatizao e a ociosidade do setor pblico, (...) recupera princpios
gerais que constaram do PREV-SADE, tais como a regionalizao, a
hierarquizao, a desburocratizao e a valorizao dos recursos humanos do
setor pblico (BRAVO, 2001, p. 54)
A estratgia bsica do plano elaborado pelo CONASP foi a criao das
Aes Integradas de Sade (AIS), que previam a execuo de aes integradas
entre as diferentes esferas de governo, municipal, estadual e federal, com um
planejamento nico. Segundo Mendes (1995), as AIS, podem ser reconhecidas
em dois momentos distintos: o primeiro entre os anos de 1983 e 1985 e o
segundo entre 1985 e 1987.
De acordo com Mendes (1995) e Bravo (2001), no primeiro momento as AIS
so caracterizadas como um programa de ateno mdica, que se justapunha
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queles tantos outros que as secretrias estaduais e municipais tradicionalmente
vinham executando na rea da sade pblica, com um oramento restrito e
prioridades impostas pelos interesses da burocracia federal.
Do ponto de vista gerencial, so estabelecidas algumas instncias para
viabilizar as AIS: a Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao
(CIPLAN), rgo deliberativo em nvel federal; a Comisso Interinstitucional de
Sade (CIS), instncia de deciso, planejamento e gesto nos estados; a
Comisso Regional Interinstitucional de Sade (CRIS), instncia de
planejamento em nvel regional e a Comisso Local ou Municipal de Sade
(CLIS), instncia de planejamento em nvel municipal, onde tambm estaria
prevista a participao de entidades associativas e comunitrias. Por fim, o
Programa de Aes Integradas em Sade transformou-se, muitas vezes, num
lugar de intermediao clientelstica onde tinham grande peso relativo as bancas
federais situacionistas.
J no segundo momento, (que compreende o incio do governo Sarney at a
implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) em
1987), a caracterstica marcante das AIS tem relao direita com os postos
polticos estratgicos tais como: Ministrio da Sade (MS); Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e Instituto Nacional da Previdncia
Social, que passam a ser ocupados por profissionais advindos do movimento
sanitrio
8
, o que significa, segundo Mendes (1995, p.47), uma certa

8
As origens do Movimento Sanitrio (...) remontam aos primeiros anos da ditadura militar, quando,
com o fechamento de quase todos os canais de expresso poltica, a universidade passou a ser o
principal reduto de contestao do governo autoritrio e nas faculdades de medicina, sob
recomendao da Organizao Panamericana de Sade, foram criados os Departamentos de
Medicina Preventiva, no interior dos quais se aglutina e difunde-se o pensamento crtico na sade.
Atravs da incorporao das disciplinas sociais, o mtodo histrico-estrutural passou a ser
utilizado no campo da sade, buscando compreender processos como a determinao social da
doena e a organizao social da prtica mdica. Apesar da origem acadmica, o Movimento
Sanitrio no se limitou vertente de produo de um novo saber. Ao contrrio, em todos os
momentos caracterizou-se por aliar a produo cientifica busca de novas prticas polticas e
difuso ideolgica de uma nova conscincia sanitria. Mesmo dentro do mbito universitrio foram
criadas alternativas a pratica dominante nos servios de sade, atravs do desenvolvimento de
projetos de Medicina Comunitria. Na mesma linha, desenvolveram-se projetos experimentais em
regies mais pobres, por meio de convnios das Secretarias de Sade com organismos
internacionais. Todos esses projetos caracterizam-se pelo seu carter experimental e localizado,
sempre permanecendo margem do sistema de sade onde predominava a poltica de
privatizao j referida. No entanto, foi atravs deles que o Movimento Sanitrio pde
experimentar na prtica uma poltica alternativa para o setor sade, na qual se buscava
desenvolver um sistema mais racional e adequado, tanto no quadro nosolgico existente como aos
recursos disponveis no pas. A partir de 1975, com os primeiros sinais de esgotamento do modelo
econmico dos governos militares refletindo-se no processo poltico vitria do partido
oposicionista nas eleies de 1974 a sociedade passou a viver um clima de crescente
mobilizao e organizao na luta pela redemocratizao. (...) A incorporao das organizaes
mdicas ao movimento sanitrio, ainda quase que exclusivamente compostos por intelectuais, deu
uma dimenso poltica inusitada s reivindicaes de transformao do sistema de sade. Na sua
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institucionalizao do projeto de reforma sanitria, como vemos no trecho
abaixo:
Esse movimento de incluso institucional dos sanitaristas tem
seu lado positivo, o de conhecimento e domnio de
instrumentos de governo, mas, em contrapartida, fragiliza os
setores acadmicos formuladores da estratgia contra-
hegemnica e determina uma relevncia relativamente forte do
espao institucional frente s possibilidades de acumulao na
sociedade civil de capital poltico para enfrentamento do projeto
neoliberal (MENDES, 1995, p. 47)

A conjuntura inicial da Nova Repblica foi palco de embates entre as
foras polticas e sociais, que lutavam para ampliar e aprofundar o processo de
transio democracia e as que desejavam impor e preservar a antiga
institucionalidade. Em 1985 o governo estabeleceu como estratgia de ao
para a poltica de sade aprofundar e dinamizar as AIS. O discurso, no tocante
concepo de sade, se enunciava de forma bem clara em dois nveis: o poltico
institucional e o operacional.
No nvel poltico institucional, caminhava-se na perspectiva da
universalizao do acesso, na concepo de sade como direito social e dever
do Estado, na modificao do modelo mdico vigente e da convocao de uma
Conferncia Nacional de Sade para subsidiar a Assemblia Nacional
Constituinte.
No plano operacional propunha-se um amplo processo de
descentralizao e desconcentrao das aes de sade. Para isso, a proposta
era transitar das AIS, enquanto programa, para uma estratgia transicional em
busca de um sistema unificado de sade. Sendo assim, conclui-se que as AIS,
apesar dos resultados positivos, no conseguiram superar o carter de poltica
social compensatria e constituir-se numa estratgia de mudana do Sistema
Nacional de Sade (MENDES, 1995).
Em 1986 acontece o principal marco histrico na trajetria da poltica
pblica de sade brasileira: a VIII Conferncia Nacional de Sade. Suas
resolues foram norteadoras para a elaborao do texto constitucional de 1988,
que incorpora, atravs de negociaes e presso popular, a maioria das

vertente poltico ideolgica, o Movimento Sanitrio buscou mecanismos capazes de difundir uma
nova conscincia sanitria, ao mesmo tempo em que construir uma rede organizadora e
canalizadora das diferentes manifestaes de oposio poltica de sade. O Movimento Sanitrio
comeou ento a buscar explicitar, (...) suas propostas para a reestruturao do sistema de sade
(TEIXEIRA, 1995, p. 205-206).
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reivindicaes do movimento de Reforma Sanitria. Conforme explicita-nos
Mendes (1995, p. 52):

Todo movimento encetado pelo projeto contra-hegemnico nos
campos poltico, ideolgico e institucional, desde o incio dos
anos 70, vai confluir para esse acontecimento que se realiza
em maro de 1986, em Braslia. Essa conferncia difere das
demais at ento realizadas por duas caractersticas principais:
uma, o seu carter democrtico, pela significativa presena de
milhares de delegados representativos de quase todas as
foras sociais interessadas na questo da sade. (...) outra,
ligada primeira, refere-se a sua configurao como um
processo social que comea com conferncias municipais,
estaduais, at chegar nacional.

A conferncia, que contou com a participao de cerca de 4.500 pessoas,
dentre as quais 1.000 delegados, se constitui no momento de formatao poltico-
ideolgico do projeto de reforma sanitria brasileira (MENDES, 1995, p. 52).
A conferncia versou sobre os seguintes eixos temticos: Sade como
direito de cidadania, Reformulao do Sistema Nacional de Sade e
Financiamento Setorial. O relatrio desta conferncia, transformado em
recomendaes, serviu de base para a negociao dos defensores da Reforma
Sanitria na formulao da Constituio Federal. A partir desse momento, so
criadas as condies efetivas para o avano do debate sobre a sade, que passa a
assumir uma dimenso poltica estreitamente vinculada democracia.
Os atores que lutaram pela reformulao da poltica de sade
9
defendiam
as seguintes propostas: universalizao do acesso aos servios de sade; a
concepo de sade como direito social e dever do Estado; a reestruturao do
setor atravs da estratgia do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de
Sade); a descentralizao do processo decisrio para as esferas estadual e
municipal e o financiamento efetivo. Alm disso, a democratizao do poder local
atravs de novos mecanismos de gesto: os Conselhos de Sade (BRAVO,

9
Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura, destacaram-se: os profissionais de
sade, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, defendendo
questes mais gerais como a melhoria da situao da sade e o fortalecimento do setor pblico; o
movimento sanitrio, tendo o Centro Brasileiro de Estudo de Sade (CEBES) como veculo de
difuso e ampliao do debate em torno da sade e democracia e a elaborao de
contrapropostas; os partidos polticos de oposio, que comearam a colocar nos seus programas
a temticas e viabilizaram debates no Congresso para discusso da poltica do setor e os
movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulao com outras entidades da
sociedade civil (BRAVO, 2001, p. 25).
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2001).
A reforma sanitria pode ser conceituada segundo Mendes (1994), como
um processo modernizador e democratizante de transformao nos mbitos
poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico-operativo. Visa dar conta da sade
dos cidados, entendida como um direito universal e suportada por um Sistema
nico de Sade que esteja constitudo sob regulao do Estado. Este sistema
deve objetivar a eficincia, eficcia e equidade. Deve ser construdo
permanentemente atravs do incremento de sua base social, da ampliao da
conscincia sanitria dos cidados, da implantao de outro paradigma
assistencial, do desenvolvimento de uma nova tica profissional e da criao de
mecanismos de gesto e controle populares sobre o sistema.
A reforma sanitria constitui-se no instrumento ideolgico que viria a
influir de forma muito significativa em dois processos concomitantes: a
implantao do SUDS e a elaborao da nova Constituio brasileira.
O SUDS incorpora os princpios da reforma sanitria, a saber:
universalizao, integralidade da ateno, regionalizao e hierarquizao,
descentralizao do processo decisrio, democratizao das instncias gestoras
e poltica integrada de recursos humanos.
Suas principais estratgias de ao procuravam imprimir maior agilidade
ao processo de descentralizao, fortalecer o setor pblico, desestabilizar o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) com a
conseqente ruptura dos anis burocrticos previdencirios, enfraquecer o
segmento privado contratado e reforar o segmento privado filantrpico.
Segundo Menezes (2005, p. 33 apud MENDES;1995), apesar do seu
importante papel na reforma administrativa na sade e um papel poltico central,
desmontando a mquina previdenciria e propondo a descentralizao, o SUDS
foi decisivo para a alterao constitucional necessria implantao do Sistema
nico de Sade (SUS), entretanto, no conseguiu dar eficcia e eficincia ao
sistema pblico de sade.
Segundo Teixeira (1989) e Bravo (1996; 2001), as Constituies
brasileiras trataram a questo sade de forma superficial e arbitrria, no sendo
definidas competncias e fontes de financiamento, garantindo a prestao de
servio de sade apenas aos segurados da previdncia social.
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Na elaborao do novo texto constitucional houve um consenso com
relao necessidade de detalhar os temas abordados, como fruto do contexto
de transio e da necessidade de efetuar mudanas impostergveis. A
Assemblia Nacional Constituinte, quando instalada, optou no seu regimento
interno por uma forma ousada e crtica de elaborar uma Constituio. Ao
contrrio dos processos constituintes que tm um projeto inicial debatido com a
sociedade, no partiu de nenhum anteprojeto.
Houve, ento, um espao para que os movimentos se mobilizassem e
pleiteassem uma subcomisso prpria para a sade. A presena de
representao popular e das entidades envolvidas com a questo da sade foi
de grande importncia, possibilitando um debate com a sociedade com
repercusses no relatrio final da subcomisso.
A Constituinte formou-se num espao democrtico de negociao
constante ao longo das diversas etapas, onde desempenhou papel relevante um
ncleo de congressistas apoiados pelas foras que vieram construindo o projeto
de reforma sanitria.
Neste sentido, a Constituio de 1988 representou, no plano jurdico, a
promessa de afirmao e extenso dos direitos sociais em nosso pas frente
grave crise e s demandas de enfrentamento dos enormes ndices de
desigualdade social. A Constituio Federal introduziu avanos que buscaram
corrigir as histricas injustias sociais acumuladas secularmente, incapaz de
universalizar direitos, tendo em vista a longa tradio de privatizar a coisa
pblica pelas classes dominantes (BRAVO, 2001, p. 25).
A Constituio de 1988, depois de muita presso da populao e dos
movimentos organizados, prope uma nova lgica organizacional referida na
reforma sanitria, onde os principais pontos foram: o conceito de sade
entendido numa perspectiva de uma articulao entre polticas sociais e
econmicas; o entendimento de sade como direito social universal derivado do
exerccio de uma cidadania plena; a caracterizao das aes e servios de
sade como de relevncia pblica; a criao de um Sistema nico de Sade
organizado segundo as diretrizes de descentralizao com mando nico em
cada esfera de governo, com o atendimento integral e a participao da
comunidade; a participao do setor privado no sistema de sade de forma
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complementar; a proibio da comercializao de sangue e seus derivados; a
integrao da sade no espao mais amplo da seguridade social.
Esse processo de conquistas constitucionais foi alcanado atravs de
presso popular, participao dos movimentos sociais e das categorias
profissionais ligadas sade. A partir da o processo constituinte se transformou
numa arena poltica onde os interesses se organizaram em dois blocos
opostos: os grupos empresariais, dirigidos pela Federao Brasileira de
Hospitais (FBH) e pela Associao de Indstrias Farmacuticas Multinacionais e,
ainda, o grupo dos defensores dos princpios e ideais da Reforma Sanitria,
representados pela Plenria Nacional pela Sade na Constituinte
10
.
O texto constitucional sobre sade, apesar de suas ambigidades,
representou um avano considervel refletindo a correlao de foras presentes
na sociedade brasileira e permitindo a continuidade da luta poltica entre os
projetos neoliberal
11
e da reforma sanitria. Ressalta-se, como ponto positivo,
que todo esse movimento de lutas e disputas entre projetos diferenciados, trouxe
discusso da sade maior politizao, bem como aprofundou o nvel de
conscincia sanitria, dando visibilidade s demandas coletivas de sade da
populao brasileira.
Segundo Bravo (2001) e Teixeira (1995), no final da dcada de 1980,
havia algumas incertezas com relao implementao do Projeto de Reforma
Sanitria, cabendo destacar alguns pontos que foram desfavorveis ao avano
do referido projeto: no se conseguiu avanar significativamente na dimenso
democrtica transparncia, controle social e participao popular; as tenses
com os profissionais de sade; a participao do setor privado no financiamento
pblico nos atos de maior complexidade, no se alterou; fragilidade das medidas
reformadoras em curso; ineficcia do setor pblico; utilizao do setor pblico
para fins lucrativos, principalmente em hospitais universitrios; a reduo do
apoio popular ao projeto do Sistema nico de Sade em razo da ausncia de
resultados concretos na melhoria do atendimento s demandas de sade da
populao; reorganizao dos setores conservadores e privatistas, contrrios
reforma, que passam a dar a direo no setor a partir de 1988.

10
As entidades que participaram da plenria foram: sindicatos e centrais sindicais, associaes
profissionais e culturais, partidos polticos progressistas, movimentos populares, associaes de
usurios, entre outros (BRAVO, 2001, p. 28).
11
No final da dcada de 1980 j podem ser observados no pas os primeiros sinais do projeto
neoliberal, que visava a desconstruo das polticas sociais, transferindo para o terceiro setor as
funes que caberiam ao Estado.
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Pode-se afirmar, portanto, que a atuao do Movimento Sanitrio
conseguiu dar um carter modernizador a poltica de sade sem, contudo,
conseguir alterar a lgica da produo de servios. Neste sentido, vale citar a
avaliao de Fleury (1992, p. 10):

(...) a estratgia reformista de ocupao de espaos
estratgicos e a quase absolutizao da mudana ao nvel
formal da institucionalidade democrtica encaminharam a
Reforma Sanitria para fora das organizaes sociais,
acuando-as nas torres da academia, nos gabinetes da
burocracia e nas ante-salas do Parlamento.

Em 1990, o Sistema nico de Sade (SUS) foi regulamentado pelas Leis
n. 8080/90 e n 8.142/90, Leis Orgnicas da Sade, com a finalidade de alterar
a situao de desigualdade na assistncia sade da populao, tornando
obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, sendo proibidas
cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto
12
. Ambas passam a expressar as
conquistas contidas na Constituio, servindo de apoio jurdico-legal para a
continuidade da luta poltica no setor de sade.
O SUS caracterizado como um sistema, porque segue os mesmos
princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob as responsabilidades
das trs esferas autnomas de governo federal, estadual e municipal. Assim, o
SUS no um servio ou uma instituio, mas um sistema que significa um
conjunto de unidades, de servios e aes que interagem para um fim comum.
Esses elementos integrantes de um sistema referem-se, ao mesmo
tempo, s atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. Baseado
nos preceitos constitucionais, o SUS se norteia pelos seguintes princpios:

Universalidade garantia de ateno sade por parte do sistema, a
todo e qualquer cidado. O indivduo passa a ter direito de acesso a
todos os servios pblicos de sade, em todos os nveis, assim como

12
A Lei 8.080, de 19/9/91990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d
outras providncias. A Lei 8.142, de 28/12/1990 dispe sobre a participao da comunidade na
gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de
sade. Ficam assegurados os Conselhos e Conferncias de Sade.
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aqueles contratados pelo poder pblico. Sade direito de todos e dever
do Estado;
Equidade assegurar aes e servios de todos os nveis de acordo
com a complexidade que o caso requeira, more o cidado onde morar,
sem privilgios e sem barreiras;
Integralidade reconhecimento na prtica dos servios de que cada
pessoa um todo indivisvel e integrante de uma comunidade; as aes
de promoo, proteo e recuperao da sade formam tambm um todo
indivisvel e no podem ser compartimentadas e as unidades prestadoras
de servio, com seus diversos graus de complexidade, formam tambm
um todo indivisvel configurando um sistema capaz de prestar assistncia
integral (MINISTRIO DA SADE, 1990).
Como afirma a legislao pertinente,

A sade tem como fatores determinantes e condicionantes,
entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o
lazer e o acesso aos bens e servios essenciais. Os nveis de
sade da populao expressam a organizao social e
econmica do pas (LEI n. 8080/90, Art.3).

O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e
execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos e
doenas. Dessa forma, o SUS agrega princpios que versam sobre a sua
organizao enquanto sistema, na perspectiva de garantir a sua
operacionalizao, proporcionando um acesso igualitrio, qualificado e eficaz.
De acordo com o Ministrio da Sade (1990), os princpios so:

Regionalizao e Hierarquizao os servios devem ser organizados
em nveis de complexidade tecnolgica crescentes numa rea geogrfica
delimitada e com a definio da populao a ser atendida. Isto implica na
capacidade dos servios em oferecer a uma determinada populao
todas as modalidades de assistncia, bem como o acesso a todo tipo de
tecnologia disponvel, possibilitando um timo grau de resolutividade
(soluo dos seus problemas). O acesso da populao rede deve se
dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno que devem estar
qualificados para atender e resolver os principais problemas que
demandam os servios de sade. Os demais devero ser referenciados
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para os servios de maior complexidade tecnolgica. A rede de servios,
organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um
conhecimento maior dos problemas de sade da populao da rea
delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria,
controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno
ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade;
Resolutividade a exigncia de que quando surja um problema de
impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja
capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel da sua competncia;
Descentralizao a redistribuio das responsabilidades quanto s
aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo. Portanto, o
municpio vai ser o responsvel pela execuo e promoo dos servios
de sade, o estado vai articular os municpios e gerenciar os grandes
servios de sade que sero referncia. A Unio caber a coordenao
da poltica nacional de sade, administrando no plano nacional, com
todas as informaes acrescidas pelas outras esferas, e s caber o
papel de executor em situaes extremas;
Participao Popular a participao popular na formulao das
polticas de sade garantida pela constituio; a Lei 8.142 dispe sobre
a participao da comunidade na gesto do SUS, garantindo como
espaos os Conselhos de Sade, com representao paritria de
usurios, governo, profissionais de sade e prestadores de servios.
Outra forma de participao so as Conferncias de Sade;
Complementaridade do setor privado de acordo, com a Constituio
Federal os servios de sade privado s podem ser contratados, quando
por insuficincia do setor pblico;
Interdisciplinaridade trocas profissionais entre os especialistas das
vrias reas que atuam no setor sade e pelo grau de real integrao
destas; condio necessria para a viabilizao do princpio da
universalidade, uma vez que este s se realiza a partir de uma
interveno conjunta de diversos profissionais, demonstrando os vrios
aspectos de sade da populao;
Financiamento A seguridade social compreende um conjunto
integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade,
destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e
assistncia social. (Constituio Federal, Art.194). A seguridade social
ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos
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termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio,
dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e de contribuies
sociais.

Em relao aos seus servios, o Sistema nico de Sade organizado
em trs nveis de ateno. A ateno bsica constitui o primeiro nvel de ateno
sade. Engloba um conjunto de aes de carter individual ou coletivo, que
envolvem a promoo da sade, a preveno de doenas, o diagnstico, o
tratamento e a reabilitao dos pacientes. A ateno primria ou ateno bsica
o ponto preferencialmente inicial de contato dos usurios com o SUS. As
unidades que oferecem esses servios so os Postos e Centros Municipais de
Sade.
A ateno secundria ou nvel secundrio de ateno sade
caracteriza-se por aes e servios que visam a atender aos principais
problemas de sade e agravos da populao, cuja prtica clnica demande
disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnolgicos
de apoio diagnstico e teraputico. Vo oferecer esses servios as Policlnicas,
Pronto Socorro (PS) e as Unidades Mistas.
A ateno terciria tem como caracterstica realizar procedimentos que,
no contexto do SUS, envolvem alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar
populao um acesso rpido e amplo a servios qualificados, integrando-os
aos demais nveis de ateno sade. Esses servios so prestados pelas
Unidades Hospitalares de Sade, onde esto includos os Hospitais
Universitrios.
De acordo com Merhy (2003 p. 36)
13
:

As perspectivas (...) do SUS nos remete ao movimento poltico
e a busca de parte de seus atores pela construo de uma
sociedade pautada por uma democracia mais substantiva.
Ento, o SUS est envolvido, pelo menos, por esse tipo de
implicao. (...) Ele nos remete compreenso de que na
sociedade brasileira, e em particular no campo da sade, ns
j tnhamos em perodos anteriores fase da prpria ditadura
disputas na sociedade brasileira, por outros formatos para as
polticas de sade e, de certa maneira, isso tambm est
implicado no SUS, ou seja, o SUS arranjo no qual h esta

13
Em palestra realizada no XX Ciclo de Debates do Servio Social na Universidade de Campinas
(Unicamp), em 2003.
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implicao histrica. H momentos que a gente pode dizer que
ele esteve em possibilidade de avano mais extenso ou em
momentos que a gente mesmo pode reconhecer que do ponto
de vista de conquista de objetivos ele pode ter sofrido
retrocessos. Mas, isso no rouba dele, o conjunto dessas
implicaes.


No foi por acaso que muitos lutaram, durante e aps a ditadura militar,
para que se produzisse uma Constituio e que nela fossem incorporadas as
reivindicaes de sade da populao. Quando o movimento pela Reforma
Sanitria atuou durante este processo, j tinha claro que a principal luta a ser
travada na sade era no sentido de combater a excluso de muitos brasileiros
das aes de sade e do sistema de atendimento em geral, e a desigualdade
social existente no pas que fazia com que um brasileiro da regio sul e sudeste,
por exemplo, vivesse dez anos a mais que um do norte e nordeste (MERHY
2003, p. 36)
Portanto, essa luta no era s por uma questo de princpios
democrticos, mas tambm porque claramente os benefcios que os servios de
sade trariam populao seriam de muita relevncia e dependiam do
funcionamento de uma poltica de sade governamental pautada por princpios
que garantissem mais igualdade na assistncia.
Alm disso, o conceito amplo de sade propiciaria populao a
possibilidade de acesso aos demais bens e servios sociais que viessem a
atender demandas que a sade sozinha no daria conta, mas que apenas uma
construo poltica ampla e coesa, no que se refere aos direitos sociais, poderia
oferecer a populao.
A luta da Reforma Sanitria foi um movimento amplo e envolveu diversos
personagens que buscaram trazer tona uma discusso qualificada e
construtiva sobre a sade da populao brasileira como um direito social que
tornasse o Estado responsvel e regulador das atividades e pelo
desenvolvimento de uma poltica pblica. Essa luta foi para alm da construo
de uma mera lei que regulasse a poltica de sade no Brasil, foi uma luta por
uma poltica que considerasse a sade da populao um bem pblico, um
patrimnio da sociedade, um direito de todos e de cada um a uma vida melhor e
mais saudvel.

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2.3.
A dcada de 1990: o sucateamento do Sistema e a perspectiva de um
novo cenrio para a poltica de sade no Brasil


A dcada de 1990 traz para o cenrio nacional os reflexos do processo
de globalizao que passa a dar a diretriz do desenvolvimento nacional e,
consequentemente, das transformaes que atingiram diretamente as polticas
sociais que ainda davam incio ao seu escopo normativo e formatao com base
na Constituio Federal de 1988.
O Sistema nico de Sade Brasileiro, ainda to embrionrio,
recentemente regulamentado e passando por um processo de implantao e
ajustes, comea a sofrer diretamente os impactos da poltica neoliberal que
ganha fora no Brasil com a vitria nas urnas de Fernando Collor de Mello
presidncia do pas, em 1989.
Collor passa a reger o pas sob a cadncia de uma promessa inicial para
derrotar a inflao com um nico tiro. E, para que esse tiro fosse dado, seriam
necessrios ajustes e reformas estruturais e polticas. De acordo com essa
proposta, o ento presidente da repblica Fernando Collor, preconizou as
reformas, orientadas para o mercado, com vistas recuperao da capacidade
financeira e gerencial do pas.
As estratgias de mudanas sugeridas pelo governo Collor no visavam
o dilogo com os movimentos sociais organizados e tratavam a questo social
de forma clientelista, promovendo uma distncia cada vez maior do conceito de
seguridade social
14
que anteriormente, na dcada de 1980, primava pela
igualdade, universalidade e equidade.

Na verdade, Collor optou por uma estratgia poltica miditica,

14
De acordo com a Constituio Federal de 1988, ttulo VIII, captulo II e Seo I, a Seguridade
Social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da
sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia
social. Compete ao poder pblico, nos termos da lei, organizar a seguridade social com base nos
seguintes objetivos: universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalncia
dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; seletividade e distributividade na
prestao dos benefcios e servios; irredutibilidade do valor dos benefcios; equidade na forma de
participao no custeio; diversidade na base de financiamento e carter democrtico e
descentralizado da gesto administrativa com participao da comunidade, em especial de
trabalhadores, empresrios e aposentados.
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cujo discurso massificado voltava-se para os indivduos
atomizados, evitando os segmentos organizados. Assim, dirigia-
se aos descamisados. No que refere enorme expectativa
democrtica quanto ao enfretamento das refraes dramticas da
questo social no pas, seu pouco tempo de governo pautou-se
no clssico clientelismo, como o demonstraram o escndalo das
subvenes sociais e a performance da primeira-dama frente da
Legio Brasileira de Assistncia (LBA). Deve-se recordar que
Collor vetou a regulamentao da Lei Orgnica da Assistncia
Social, demonstrando pouca disposio de implementar o
conceito de seguridade social preconizado na Constituio
(BEHRING, 2008, ps.153 e 154).

Precursor dessa nova proposta poltica, o governo Collor apenas abriu as
portas para a efetivao de um grande projeto que foi se concretizando nos
governos posteriores, com Itamar Franco e Fernando Henrique Cardoso.
Com essa perspectiva, a poltica de corte neoliberal trouxe como ponto
crucial para desenvolvimento do pas uma reduo nos investimentos em
polticas sociais pblicas. Ou seja, o carter universalizante e coletivista das
polticas sociais desenhadas na Constituio de 1988 no favoreceriam o
crescimento e desenvolvimento do pas e, para tanto, seria necessrio que
reformas fossem realizadas e que o custo Brasil
15
tivesse seu impacto
reduzido e permitisse um maior investimento internacional em nosso pas.
Em agosto de 1995 foi enviado para o Congresso Nacional o Projeto de
Emenda Constitucional de n 173, que versava sobre a reforma do Estado
brasileiro. De acordo com Campos (2002), o governo de Fernando Henrique
Cardoso inaugura uma nova ofensiva contra os direitos sociais institudos com a
Constituio Federal de 1988.
Amparado pela popularidade e legitimidade adquiridas nas urnas, o novo
presidente inicia o seu governo organizando uma ampla reforma nas polticas e
nos aparelhos do Estado, pretendendo solucionar a crise da economia brasileira
e garantir as condies de insero do pas na economia globalizada. Com esse
objetivo, enquanto empreende uma luta ideolgica que apresenta os direitos
sociais como privilgios e entraves ao desenvolvimento econmico, promovem a
desregulao da economia e a flexibilizao da legislao do trabalho, a

15
De acordo com Campos (2002), o Custo Brasil uma expresso que descreve o conjunto de
dificuldades estruturais, burocrticas e econmicas que encarecem o investimento no Brasil,
dificultando o desenvolvimento nacional, aumentando o desemprego, o trabalho informal, a
sonegao de impostos e a evaso de divisas. Por isso, apontado como um conjunto de fatores
que comprometem a competitividade e a eficincia da indstria nacional.
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diminuio dos gastos pblicos, a privatizao das empresas estatais, a abertura
do mercado aos investimentos transnacionais, dentre outras medidas.
O marco institucional dessa investida do governo de Fernando Henrique
Cardoso foi a criao do Ministrio da Administrao Federal e Reforma do
Estado e a elaborao do Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado
16
.
Vejamos um trecho da apresentao do Plano feita pelo ento presidente
Fernando Henrique Cardoso:

A crise brasileira da ltima dcada foi tambm uma crise do
Estado. Em razo do modelo de desenvolvimento que
Governos anteriores adotaram, o Estado desviou-se de suas
funes bsicas para ampliar sua presena no setor produtivo,
o que acarretou, alm da gradual deteriorao dos servios
pblicos, a que recorre, em particular, a parcela menos
favorecida da populao, o agravamento da crise fiscal e, por
conseqncia, da inflao. Nesse sentido, a reforma do Estado
passou a ser instrumento indispensvel para consolidar a
estabilizao e assegurar o crescimento sustentado da
economia. Somente assim ser possvel promover a correo
das desigualdades sociais e regionais.
Com a finalidade de colaborar com esse amplo trabalho que a
sociedade e o Governo esto fazendo para mudar o Brasil,
determinei a elaborao do Plano Diretor da Reforma do
Aparelho do Estado, que define objetivos e estabelece
diretrizes para a reforma da administrao pblica brasileira
(PLANO DIRETOR DA REFORMA DO APARELHO DE
ESTADO/MARE, 1995, p. 5)

Segundo a avaliao do ento Ministro da Administrao Federal e
Reforma do Estado, Bresser Pereira, o modelo de Estado das ltimas dcadas,
devido a sua forte interveno na economia e considerveis gastos sociais, seria
o agente responsvel pela emergncia da crise econmica. A alternativa,
portanto, para a resoluo dessa crise, tambm no Brasil, passava por uma
reforma gerencial do Estado.
O ento ministro afirmava ser contrrio proposta neoliberal de Estado
mnimo, pois seu objetivo no seria enfraquecer o Estado, mas fortalec-lo,
permitindo uma combinao e complementaridade entre o mercado e o Estado

16
O Plano Diretor da Reforma do Estado foi elaborado pelo Ministrio da Administrao Federal e
da Reforma do Estado e depois aprovado pela Cmara da Reforma do Estado em sua reunio de
21 de setembro de 1995. Em seguida foi submetido ao presidente da Repblica, que o aprovou. A
Cmara da Reforma do Estado era constituda pelos seguintes membros: Luiz Carlos Bresser
Pereira - Ministro da Administrao Federal e Reforma do Estado, Paulo Paiva - Ministro do
Trabalho, Pedro Malan - Ministro da Fazenda, Jos Serra - Ministro do Planejamento e Oramento,
Gen. Benedito Onofre Bezerra Leonel - Ministro Chefe do Estado Maior das Foras Armadas.
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como pressuposto bsico ao bom funcionamento do sistema econmico e do
regime democrtico.
Bresser Pereira apontava o modelo de Estado social-liberal como capaz
de assumir o papel de estimular e preparar as empresas e o pas para a
competio generalizada. Essa reforma do Estado passaria necessariamente
pela recuperao da poupana pblica e superao da crise fiscal; redefinio
das formas de interveno no econmico e no social atravs da contratao de
organizaes pblicas no estatais para executar os servios de educao,
sade, cultura e administrao pblica.
Como descreve Rezende (2008, p. 12), o Plano Diretor da Reforma do
Aparelho do Estado defendia que nem tudo que pblico estatal e afirmava
que devemos socializar com a iniciativa privada a responsabilidade de diminuir
as mazelas provocadas pelo mercado. Avaliava, ainda, que se o Estado no
deixar de ser produtor de servios, ainda que na rea de polticas pblicas
sociais, para ser agente estimulador, coordenador e financiador, ele no teria
como recuperar a poupana pblica.
Para a execuo do Plano Diretor, o Estado passou a ser concebido com
quatro setores fundamentais:
O Ncleo Estratgico entendia que o nico papel exclusivo do Estado
era o de preparar, definir e fazer cumprir as leis e estabelecer relaes
diplomticas, alm da defesa de territrio. O Estado deveria ter controle absoluto
sobre os poderes Legislativo, Executivo e Judicirio; Ministrio Pblico;
presidente da Repblica, ministros, auxiliares e assessores diretos, responsveis
pelo planejamento e formulao das polticas pblicas. De acordo com este
pensamento, estes setores deveriam ter administrao centralizada,
verticalizada e de propriedade estatal.
Os Servios Monopolistas do Estado (atividades exclusivas do Estado)
assim seriam chamados aqueles servios, cujo principal usurio seria o prprio
Estado. Como no so atividades lucrativas, o governo defendia mant-los com
o Estado, na forma de propriedade estatal, embora para estes servios
defendesse o que chamou de modelo de gesto gerencial, como as agncias
autnomas, servios sociais autnomos, com o objetivo de assegurar-lhes a
flexibilizao das relaes de trabalho e dos controles da sociedade sobre as
polticas pblicas: de fiscalizao, fisco do meio ambiente e do aparelho central
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da seguridade social (sade, previdncia e assistncia social). Para este setor o
governo props a transformao/qualificao dos rgos pblicos em agncias
executivas.
Os Servios Sociais Competitivos para este setor o governo props a
livre disputa de mercado entre as instituies privadas, com o objetivo de
promover a eficincia e menor custo dos servios sociais oferecidos pelas
instituies privadas. Transmitia com isto, a idia do desperdcio na
administrao pblica. Estes servios eram: educao, sade, cultura, produo
de cincia e tecnologia. Para estes setores, props a estruturao das
Organizaes Sociais (OSs), que seriam entidades de direito privado, sem fins
lucrativos, que deveriam manter contratos de gesto com o Governo Federal,
que entraria com o patrimnio (instalao/equipamentos), pessoal, recursos
oramentrios e, em contrapartida, a entidade se responsabilizaria por um nvel
de atendimento da demanda social, podendo vender servios conforme sua
capacidade.
Setor de Produo de Bens e Servios para o Mercado estes
setores seriam aqueles constitudos, na poca, por empresas pblicas que
garantissem o acesso da populao a bens e servios de infraestrutura. O
governo entendia que deveriam ser transferidas para empresas lucrativas (para
o mercado). Para este setor, o governo defendia a propriedade privada, com
sistema de regulao por meio de agncias. O governo entendia que so
atividades empresariais e deveriam ser transferidas integralmente para a
iniciativa privada Eram eles: servios de gua, luz, correios, bancos, pesquisas,
transportes etc.
A sade, no mbito da Seguridade Social, tinha um carter especial, pois
como poltica social pblica ela representava um risco ao sucesso da Reforma
do Aparelho do Estado, visto que estava prevista pela Constituio Federal de
1988 e j regulamentada pelas Leis 8.080 e 8142 de 1990 e que apresentava
princpios e diretrizes que iam totalmente contra a proposta de reduo do
chamado custo Brasil.
Por essas razes, o Plano Diretor tinha diretrizes especficas para a
sade: a conteno de gastos pblicos e a flexibilizao dos procedimentos de
compra e contrataes, especialmente da fora de trabalho; a focalizao em
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detrimento das polticas universais
17
(custo-efetividade); a reorientao dos
recursos pblicos para o setor privado; o controle do corporativismo (combate a
organizao social e sindical especialmente) e a descentralizao, porm
entendida aqui como Estado/Terceirizao/Mercado, ou seja, incentivo a
mecanismos de competio, onde ao Estado caberia apenas o papel de
terceirizar os servios pbicos e deixar a cargo do mercado a competio para
usufruto dos mesmos.
Para que o Projeto de Reforma fosse implementado com xito o governo
apresentou vrias Propostas de Emendas Constitucionais (PEC), onde as
principais mudanas da Constituio recaram sobre o captulo da Administrao
Pblica; das Polticas Sociais e principalmente sobre a Seguridade Social. E de
todas essas alteraes, uma atingiria diretamente a rea da sade, a chamada
PEC 32
18
que visava o fim de um dos princpios fundamentais do Sistema nico
de Sade, o acesso universal por qualquer cidado em todo territrio nacional
aos servios de sade pblica. Graas a uma grande mobilizao nacional em
defesa do SUS, a PEC 32 acabou sendo retirada de votao pelo governo.
Porm, essa foi apenas uma das poucas batalhas vencidas na luta pela
manuteno do Sistema nico de Sade, visto que o governo conseguiu a
aprovao de algumas emendas constitucionais e leis complementares, que
rebateriam diretamente em um dos instrumentos fundamentais para a gesto do
SUS: a poltica de administrao pblica.
De acordo com Rezende (2008), dependendo de como o governo
pretende administrar esta poltica, os equipamentos e os trabalhadores pblicos,
haver sempre repercusses prs ou contra a universalizao e a integralidade
das polticas pblicas de um modo geral, principalmente para a sade, porque o
SUS foi institudo no apenas como um novo modelo de ateno sade, mas
como um modelo de gesto do Estado, federalizado, descentralizado, com
comando nico em cada esfera de governo e com pactuao da poltica entre as
mesmas, com financiamento tripartite, com participao da comunidade e com
controle social.

17
Acesso universal representa um dos princpios fundamentais da poltica de sade no Brasil e
que possibilita a garantia desse acesso como um direito social de todo cidado, compreendendo a
sade como um conceito mais amplo e correlacionado com outras polticas pblicas.
18
Proposta de Emenda Constitucional nmero 32, que pretendia acabar com a universalidade do
SUS.
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A poltica de administrao pblica foi diretamente afetada com a
aprovao das seguintes emendas constitucionais e leis complementares
operadas a partir do Plano Diretor de Reforma do Aparelho de Estado:
Emenda Constitucional 19/98
19
;
Emenda Constitucional 21/98
20
;
Lei Complementar n 101/2000 (lei de responsabilidade fiscal);
Lei Complementar n 9.801/99 (trata da exonerao de servidores por
excesso de despesas);
Lei Complementar n 8.031/90 (instituiu o programa nacional de
desestatizao);
Lei Complementar n 9.401/97 (instituiu as agncias executivas);
Lei Complementar n 9.637/98 (instituiu as Organizaes Sociais,
Contratos de Gesto e o Programa Nacional de Publicao);
Lei Federal n 9.790/99 (instituiu as Organizaes da Sociedade Civil de
Interesse Pblico OSCIP).

Dentre estas aprovaes, duas passaram a influenciar diretamente o
sistema de sade pblica no pas: a entrada das OSs e das OSCIPs na
coordenao, gerenciamento e contratao de recursos humanos nas unidades
de sade pblica de todo pas.
As OSs foram criadas em 1997. Por meio da medida provisria n 1591 o
governo estabeleceu critrios para definir, sob a denominao de Organizao
Social, quais entidades estariam autorizadas a serem parceiras do Estado na
conduo da coisa pblica. Posteriormente aprovou-se no Congresso Nacional
a Lei 9.637 de 15 de maio de 1998, a chamada Lei das OSs, que tinha como
objetivo formal qualificar como organizaes sociais pessoas jurdicas de direito
privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino,
pesquisa cientfica, ao desenvolvimento tecnolgico, proteo e preservao
do meio ambiente, cultura e sade (LEI 9.637, DE 15 DE MAIO DE 1988).
A lei que regulamenta as OSs aponta para um sentido completamente
oposto ao sentido dado anteriormente pela Reforma Sanitria poltica de sade

19
Alterou o artigo 39 da Constituio Federal de 1988, eliminando a obrigatoriedade de adoo,
pelas pessoas polticas, de RJU (Regime Jurdico da Unio), ou seja, possibilitou que as
administraes direta, autrquica e fundacional da Unio prevejam a contratao e o vnculo com
seus servidores por regimes diferentes do estatutrio.
20
Modifica o Sistema de Previdncia Social, interferindo diretamente em um dos pilares da
Seguridade Social.
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pblica no pas, ou seja, aos princpios e diretrizes para gesto do SUS.
Consequentemente atinge o desenvolvimento e o bom funcionamento do
Sistema de Sade Pblica Nacional, porque passa a reger o servio de forma
incompleta, no atendendo as necessidades da federao e dos usurios, que
passam a sofrer diretamente com os impactos da insuficincia e descontinuidade
nos servios, a alta rotatividade dos profissionais de sade, prejudicando a
assistncia integrada e a formao de vnculo, fator primordial para adeso e
bom andamento de todo tratamento de sade.
Ilse (2008, p. 22) afirma que as OSs tm inmeras facilidades: podem
contratar funcionrios sem concurso pblico, adquirir bens e servios sem
processo licitatrio e no prestar contas a rgos de controle interno e externo
da administrao pblica, com a justificativa que estas funes so atribuies
privativas do Conselho de Administrao, que pode tudo o mais, tal como
aprovar por maioria, no mnimo, de dois teros de seus membros, o
regulamento prprio contendo os procedimentos que deve adotar para a
contratao de obras, servios, compras e alienaes e o plano de cargos,
salrios e benefcios dos empregados da entidade
A Lei 9.790 de 1999 instituiu as OSCIPs. A partir da, pessoas jurdicas
de direito privado, sem fins lucrativos, poderiam se tornar OSCIPs desde que
fosse firmado o Termo de Parceria, instrumento que deve ser firmado entre o
poder pblico e as entidades qualificadas. Com base nesta Lei, o objeto do
Termo de Parceria deve ser acompanhado e fiscalizado pelo rgo do poder
pblico da rea de atuao correspondente, por meio de comisso de avaliao
procedida e, ainda, pelos respectivos Conselhos de Polticas Pblicas em cada
nvel de governo.
A idia principal seria transformar todas as OSs em OSCIPs, por estas
ltimas possurem maior alcance e abrangncia quanto aos objetivos e projeto
poltico de terceirizao e privatizao de programas, atividades, aes e
servios pblicos. De acordo com Rezende (2008, p. 25):
Os objetivos estabelecidos na Lei das OSCIPs cumprem o
previsto no Plano Diretor de Reforma do Estado, no qual, para
os Servios Monopolistas de Estado e para os Servios Sociais
Competitivos implementar-se-ia a gesto gerencial como as
agncias autnomas, os servios sociais autnomos, as OSs e
as OSCIPs, para garantir, especialmente, a flexibilizao da
fora de trabalho, o enxugamento do Estado e a limitao do
controle social, mesmo que, como comprovado posteriormente,
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com descumprimento da Constituio Federal e das Leis
vigentes.

Tanto as OSs quanto as OSCIPs representaram, de modo geral, as
perdas e a desconstruo do processo idealizado pelos defensores da Reforma
Sanitria, na dcada de 1980, de uma sade pblica de qualidade, acessvel a
todo cidado e de competncia e responsabilidade exclusiva do Estado, no
provimento dos servios de sade em todos os nveis. O modelo de gesto de
sade foi deteriorado em seus pontos principais, como demonstra esse paralelo
traado por Rezende (2008, p. 31):



SUS OSs e OSCIPs
Gesto nica do Sistema de
Sade em cada esfera de
Governo
Autonomia administrativa e
financeira
Descentralizao da gesto entre
as trs esferas de governo
(federal, estadual e municipal)
Descentralizao das aes e
servios de sade para a iniciativa
privada e no para os municpios
Hierarquizao dos servios
conforme a complexidade da
ateno sade, sob comando
nico
Autonomia gerencial dos servios

Financiamento Solidrio entre as
trs esferas de Governo,
conforme o tamanho da
populao, suas necessidades
epidemiolgicas e a organizao
das aes e servios.
Financiamento definido no
oramento pblico, para cada
entidade, conforme a influncia
poltica de seus dirigentes, com
contrapartida da entidade por meio
de venda de servios e doaes da
comunidade e com reserva de
vagas para o setor privado,
lucrativo.

Regionalizao
Regionalizao inexistente, porque
a entidade possui autonomia para
aceitar ou no a oferta regional de
servios, visto que seu oramento
estabelecido por uma das esferas
de governo
Universalidade e integralidade da
Ateno Sade

Focalizao do Estado no
atendimento das demandas sociais
bsicas, conforme o interesse da
entidade.
Participao da Comunidade,
com a poltica de sade definida
em Conferncias de Sade.
A participao da comunidade
inexistente
Controle Social, com Conselhos
de Sade que acompanham e
O controle social inexistente. Tal
como previsto na Lei 8.142/90
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fiscalizam a implementao da
poltica de sade e a utilizao de
seus recursos.
substitudo pelos tradicionais
conselhos de administrao internos
da entidade, com paridade diferente
daquela estabelecida na Lei
8.142/90 e no deliberativo.


possvel verificar que a introduo da administrao gerenciada, como
mecanismo de gesto do SUS, tornou-se um subterfgio para a terceirizao e a
privatizao de servios do setor de sade, destruindo o carter universal e o
acesso a um direito social fundamental que a sade.
Alm de todas as questes j apontadas, sinaliza-se para o repasse de
patrimnio pblico para empresas de direto privado, a contratao terceirizada
que acaba aos poucos, com a forma democrtica de aceso aos cargos pblicos,
atravs de concurso pblico e principalmente a desprofissionalizao dos
servios, dos servidores pblicos, alm da desorganizao do processo de
trabalho em sade, processo esse que se torna fundamental para que o
atendimento ao usurio da sade pblica seja realmente pautado em um
conceito de sade ampliado, com condicionantes e determinantes sociais.
Por fim, a mais recente e atual tentativa de retirar do Estado a
responsabilidade da implementao, coordenao, execuo e fiscalizao dos
servios que competem ao acesso de todo cidado ao direito social
sade, foi o Projeto de Lei Complementar n 92/2007, apresentado ao
Congresso Nacional pelo Poder Executivo em 13 de julho de 2007. Este projeto
prope regulamentar o inciso XIX do artigo 37 da Constituio Federal, parte
final, para definir as reas de atuao de fundaes institudas pelo poder
pblico.
Dessa forma, mediante lei especfica, poder ser instituda ou autorizada
a instituio de fundao sem fins lucrativos, integrante da administrao pblica
indireta, com personalidade jurdica de direito pblico ou privado, e somente
direito privado, para o desempenho de atividade estatal que no seja exclusiva
do Estado, nas seguintes reas: sade, assistncia social, cultura, desporto,
cincia e tecnologia, meio ambiente, previdncia complementar do servidor
pblico, comunicao social e promoo do turismo nacional.
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A diferena que marca a chegada das fundaes se d pela incluso do
hospital universitrio no rol de servios de sade passveis de administrao por
fundaes estatais, abarcando no s a rea de assistncia, mas tambm a
pesquisa, a extenso e a formao de recursos humanos em sade.
Conforme artigo publicado pela Revista Radis
21
, mesmo gerando
inmeras polmicas e atingindo diretamente princpios fundamentais do SUS,
cinco estados brasileiros j adotaram esse sistema em suas unidades de sade
pblica, incluindo hospitais universitrios. So eles: Acre, Bahia, Pernambuco,
Sergipe e Rio de Janeiro. No Rio de Janeiro temos exemplos de grandes
fundaes estatais gerindo pesquisas e recursos humanos em grandes hospitais
do Estado do Rio de Janeiro, como a Fundarj
22
, a Fundao Ary Frauzino
23
e a
Funcape
24
.
Como toda iniciativa de driblar os direitos conquistados e institudos na
Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade de 1990, a fundao
estatal tambm teve como justificativa pelo governo, que a autonomia gerencial
da fundao pode promover maior agilidade aos servios de sade, no que
compete a organizao dos servios e suprimento de recursos humanos, alm
de possibilitar maior qualidade e eficincia dos servios prestados. O que se
torna uma justificativa falsa, visto que a proposta de descentralizao com base
no Estado, terceirizao e mercado, adotado pelo projeto neoliberal e que est
na base das OSs, OSCIPs e fundaes, indica que nada compatvel com o
modelo de descentralizao do SUS: Unio, Estados e Municpios.
Embora se saiba (e os defensores e idealizadores da Reforma Sanitria
tambm compartilham desta concepo) que a construo do Sistema nico de
Sade no se daria como um passe de mgica e que a concretizao de direitos
sociais como a sade, por exemplo, enfrentaria uma srie de dificuldades, no
se imaginava que a ofensiva neoliberal teria tanto xito, principalmente entre a
populao, que se viu e atualmente se v, defensora da privatizao dos

21
Esta publicao pertence fundao Oswaldo Cruz e o ttulo citado foi o de n 79, de maro de
2009, cujo ttulo foi: As Fundaes abrem caminho: cinco Estados adotam o modelo que continua
causando polmica..
22
Fundao para Pesquisa e Extenso na rea de Hematologia do Hospital Hemorio Centro do
Rio de Janeiro.
23
Fundao que atua na rea de contratao de profissionais de sade terceirizados para atuao
nas equipes multidisciplinares de sade do Instituto Nacional de Cncer (INCA).
24
Fundao Cardiovascular Pedro Ernesto - fundao de extenso cardiolgica do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto no Rio de Janeiro. Esta Fundao, alm de pesquisa e extenso,
tambm atua na assistncia sade (ambulatrio, exames e internao) de pacientes da Rede Dix
e Amil de Sade Suplementar.
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servios pblicos, em funo do sucateamento e das falhas no processo de
gesto e no repasse de verbas entre Unio, estados e municpios.
Esse sucateamento tambm teve rebatimento no processo de trabalho
em sade, atingindo diretamente os servidores pblicos com congelamento de
salrios e m condies de trabalho, o que propiciou o acmulo de cargos
pblicos e a duplicidade de jornadas de trabalho, tornando deficiente o
atendimento ao usurio do sistema.
Como afirma Rezende (2008), no processo constituinte (1988), j se tinha
a avaliao de que uma das principais mazelas da disfuncionalidade do sistema
de sade era a forma de gesto do trabalho vigente, um dos principais fatores
que inviabilizava o funcionamento adequado do sistema.
Nesses vinte e um anos de implementao do SUS vrios problemas
identificados no setor sade esto sendo enfrentados, tais como a
descentralizao, que est a caminho, embora a regionalizao e a
hierarquizao do sistema sigam a passos lentos. O controle social do SUS e a
participao popular que, embora com baixo grau de autonomia, vem se
implementando pas a fora.
Outro ponto importante, tambm colocado por Rezende (2008), o
processo de negociao intergestores bi e tripartite que frequentemente tem sido
procedido independente do controle social. A autora descreve que apesar de
insuficiente, o financiamento do SUS j se ampliou nos ltimos anos aps a
Emenda Constitucional 29/2000
25
.
Ainda de acordo com a referida autora, a forma de gesto da fora de
trabalho do setor sade notoriamente a parte mais atingida em todo o
processo de sucateamento dos servios pblicos. Para Rezende essa gesto da
fora de trabalho (quase escravagista), no s no foi alterada, como foi
amplamente precarizada e submetida a novos modos de degradao, tais como
ausncia de concurso pblico, vnculos mltiplos e ilegais, ambientes de trabalho
insalubres, construo de uma viso desqualificadora do trabalho no setor
pblico, adoo de mecanismos nefastos de competitividade e valorizao
desigual dos trabalhadores em condies de trabalho idnticas, dentre outras.

25
A emenda constitucional n 29/2000 tem como objetivo alterar os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e
198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios
pblicos de sade.
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A perspectiva atual para a poltica de sade pblica no pas demonstra
um mix de possibilidades para a insero profissional, prestao de servios,
assistncia e pesquisa, que fogem ao preconizado anteriormente pela Reforma
Sanitria. Esse mix promovido por OSs, OSCIPs, fundaes e Organizaes
No-Governamentais (ONGs), todas, muitas vezes, ocupando diversos espaos
em uma mesma unidade de sade, trazem tona o grande desafio de, em meio
a condies to adversas, se manter o acesso universal, a equidade e a
igualdade no atendimento prestado aos usurios de toda a rede de sade
pblica no pas.
A sade, conquistada como direito social na dcada de 1980, tem na
atualidade o desafio de ser reconhecida verdadeiramente como um direito pelo
Estado, pela populao e pelos profissionais de sade, que esto prestando
assistncia direta populao nos ambulatrios, postos de sade e grandes
emergncias, e convivendo diariamente com todas as seqelas deixadas pela
Reforma do Aparelho do Estado e pelos reflexos do projeto neoliberal, ainda to
visveis e referenciados como uma nova proposta para as polticas sociais
pblicas em nosso pas.
Alm disso, retomar a reconhecimento da populao desse direito social
como direito, torna-se o passo ainda mais importante na reconstruo desse
sistema, visto que a entrada da privatizao de alguns servios e o consequente
sucateamento dos servios para as grandes massas, reflete na populao o
desnimo e nos profissionais de sade a descrena na possibilidade de um SUS
real e acessvel a todos.

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