APNDICE 1: FICHA TCNICA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIN EN CAMPO

La informacin para el llenado de esta ficha ser recopilada a travs de una vista de campo que el
profesional designado por el Operador Tcnico Social realizar en compaa de un representante de la
JSS! "l profesional reca#ar informacin de las autoridades o representantes de la organizacin de
primer nivel de la localidad $lcalde o alg%n miem#ro de la &irectiva 'omunal(!
1. ASPECTOS GENERALES
1.1 UBICACIN Y CLIMA
A )egin* +,O-S
B .rovincia* L/0
C &istrito* L/0
D Localidad* 1/0'1O.+.
E 'digo Localidad $2-"2(*
F ltitud $msnm( 3455
G 'lima predominante* 6)7O
H .erodo de lluvias* &"S&" &2'2"+8)" 8)2L
1.2 POBLACIN Y VIVIENDA
A .o#lacin total de la localidad* -9 de hom#res
-9 de mu:eres
-9 de nios
B -%mero total de viviendas* -9 de viviendas ha#itadas
-9 de viviendas desha#itadas
C /#icacin de viviendas* -9 de viviendas nucleadas
-9 de viviendas dispersas
-9 de viviendas semidispersas
D -9 de 6amilias por vivienda*
E Tipo de material predominante en la vivienda $ladrillo; ado#e; esteras; caa; otros( +&")
1.3 ACCESO A LA LOCALIDAD
&esde la capital del departamento hasta la localidad del pro<ecto!
&esde Tipo de =a> +edio de
Transporte
?ms! Tiempo
'1'1.O0S L/0 62)+&O /TO @5 A 1
L/0 1/0'1O.+. T)O'1
'))O,8L"
/TO A5 35 +
Tipo ! "#$: A%&$'($o) $&i*+$o) %i, $&i*+$* o (*o-.$) -$+i,o ! .!**$/*$) (*$,%po*(! &'/"i$')!(-.
1.0 ACCESO A LA LU1 ELECTRICA Y LINEA TELEFONICA
'uenta con alum#rado p%#lico a( S $ B ( #( -o $ (
Tipo de energa utilizada para alum#rado p%#lico*
Luz elctrica $ (
Cenerador* $ (
Otro* 2ndicar $ (DDDDDD!
A( 'uenta con lnea de telfono a( Si $E( #( -o $ (
2ndicar n%mero * 5@AFGAH5GI 'elular J@AJAHA@H .residente de JSS
2. Co,i-io,!% ! S$,!$+i!,(o 23%i-o !, '$ 'o-$'i$
2.1 DEL ABASTECIMIENTO DE AGUA: TIENEN SERVICIO DE AGUA ENTUBADA
2ndique ao de construccin <Ko reha#ilitacin del sistema de a#astecimiento de aguas* 355J
A( 6orma de suministro $marque el o los que corresponda(
.or coneBin domiciliariaDDDDDDDDDDD!! $ E (
.or pileta p%#licaDDDDDDDDDDDDDD!!! $ (
travs de uno o ms pozos con #om#as manualesD! $ (
+anantial protegidoDDDDDDDDDDDDD!!!$ (
+anantial sin proteccinDDDDDDDDDDD!!!! $ (
6uente superficial $indicar tipo( Lue#rada Sogta < Salinas
Otro $indicar(*DDDDDDDDDDDDDDDDDD!!!
3( 'o#ertura del suministro $M(
.or coneBin domiciliaria A55
.or pileta p%#lico 5
travs de uno o ms pozos con hom#res manuales 5
travs de uno o ms pozos con #om#as elctricas 5
travs de un pozo o pozos eBcavados solamente 5
+anantial protegido 5
+anantial sin proteccin 5
6uente superficial $indicar tipo( Lue#rada
Otro $indicar(
Las siguientes preguntas H; @; I son slo para las localidades que cuentan con sistema de agua!
H( calidad del servicio
a( 'ontinuidad &as de la semana* @
"l servicio no tiene continuidad < la presin no es permanente! 1a< lugares en donde nunca falta
agua < ha< otros que pocas veces tienen!
#( 'osto* "Biste alg%n pago por el servicio de agua $sKn(
+onto del pago por servicio SK! H!55
.eriodicidad del pago mes
@( dministracin del Servicio $marque con una E la respuesta(*
a( "l servicio es administrado por* +unicipio $ (
Junta dministrativa $B(
'omunidad $ (
Otro $ (
#( La :unta de administracin del servicio se re%ne*
Semanalmente $ (
'ada AI das $ (
+ensualmente $ (
'ada H meses $ (
'ada N meses $ (
A vez al ao $ (
Slo para emergencias $B(
-unca $ (
I( &iagnostico del Sistema de a#astecimiento de agua!
2.2 CARACTERISTICAS ACTUALES DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
+arcar con E la respuesta* 'O+/-2&& T2"-" S2ST"+ &" C/ "-T/8&
! Tipo de Sistema CST $ E ( C'T $ ( 8ST $ ( 8'T $ (
B. F/!,(!:
F Su#terrnea +L $ ( +6 $ ( C6 $ ( . $ (
F Superficial ) $ ( 'K $ ( L $ ( L/"8)&
CST $Cravedad sin Tratamiento(; C'T $Cravedad con Tratamiento(;
8ST $8om#eo sin Tratamiento(; 8'T $8om#eo con Tratamiento(
+L $+anantial de Ladera(; +6 $+anantial de 6ondo(; C6 $galera 6iltrante(; . $.ozo(!
) $)o(; 'K $canal #ierto(; L $Laguna(
E%($o F#%i-o E%($o F/,-io,$'
8O 8ueno
&O &eteriorado
+&O +u< deteriorado
-O -ormal
&6O &eficiente
&O "n desuso
CAPTACIN
ES DEL TIPO BARRA4E
TIENE ESTADO
FISICO
ESTADO
FUNCIONAL S2 -O
Sello hidrulico
Tapa sanitaria
=lvulas
'anastilla
)e#ose
'anal de coronacin
'onfinamiento
'erco
Su u#icacin es en afloramiento del agua $sKn(
.resencia de todos $sKn(
6echa de %ltimo mantenimiento
La 'aptacin eBistente est en #uen estado fsico < el funcionamiento es normal! Tiene una antigPedad de A!I aos!
La lnea de conduccin que viene de Sogta es de 3Q; tiene una antigPedad de A!I aos; est en #uen estado de
conservacin; pero no funciona adecuadamente por que tiene HI vlvulas de aire de funcionamiento manual que
de#en ser cam#iadas por ventosas! Las cmaras rompe presin se encuentran en #uen estado!
UNIDADES DE TRATAMAIENTO Y ALMACENAMIENTO: NO E5ISTEN
UNIDADES DESARENADOR SEDIEMNTADO PRE
FILTRO
RESERVORI
O
OTRO
6INDICAR7
2ndicar las que comprende
"stado fsico
"stado funcional
Largo
ncho
&imetro
ltura
=lvulas
Tapa sanitaria
=olumen $m
H
(
&imensiones
Lodos
Tiene sistema de desinfeccin
"st operativo
6echa de %ltimo mantenimiento
LINEA DE ADUCCION Y REDES DE SISTRIBUCIN:
HAY REDES DE DISTRIBUCI8N
CARACTER9STICAS
LINEA DE ADUCCIN RED DE DISTRIBUCIN
SI NO E%($o
PRESENTA
E%($o
SI NO
Tendido superficial B 8ueno B )egular
6uga B B
'). 4 B B
=lvulas en ').
=lvula flotadora
Tapa sanitaria en ').
=lvulas de control B &eteriorad
o
B &eteriorado
PILETAS P:BLICAS Y CONE5IONES DOMICILIARIAS:
UNIDAD To($'
Po*-!,($;! ! Pi'!($%
Op!*$(i"$%
E'i+i,$-i<, ! A.R.
ire Li#re Sanitario
'oneBiones domiciliarias NI A55 A55
.iletas p%#licas 5 5
ORGANI1ACIN LOCAL RESPONSABLE DE LA ADMINISTRACIN)
OPERACIN Y MANTENIMIENTO.
DESCRIPCION
"Biste una Junta dministradora de los Servicios de saneamiento R JSS Si
os de 'onstitucin
La JSS es responsa#le de la co#ranza de pago por el servicio de agua Si
2.3 ELIMINACION DE E5CRETAS
a! Servicio eBistente
La comunidad cuenta con*
A! Sistema de alcantarillado $-O(
3! Letrinas $-O( 1uecos hechos por ellos mismos que no son adecuados!
H! -o ha< servicio $S2(
Si la respuesta es no; ir al tem @ $otras modalidades de disposicin de eBcretas(!
Si '$ *!%p/!%($ !% 1 6%i%(!+$ ! $'-$,($*i''$o7
#! spectos Cenerales* -O 'O))"S.O-&"
A! -%mero de viviendas conectadas*DDDDDDDDDDDDD! SSSSSSSS
3! =iviendas que no pueden conectarse $topografa o u#icacin(DD! SSSSSSSS
H! 'uota por el uso del servicio*DDDDDDDDDDDDDDD SSSSSSSS
@! 6recuencia de atoros al ao*DDDDDDDDDDDDDDD!! SSSSSSSS
I! &escarga final de los efluentes*DDDDDDDDDDDDDD! SSSSSSSS
e! "stado de las unidades
UNIDAD ESTADO So'o p$*$ Co,!=io,!% Do+i-i'i$*i$%
F#%i-o F/,-io,$' M operativa M con re:illa M de registro
sKtapa
)ed 'olectora
8uzones
"misor
'oneBin &omiciliaria
-%mero de unidades
"stado fsico
"stado de =lvulas
"stado de compuertas
/#icacin
6echa %ltima de mantenimiento*DDDDDDDDDDDDDDDDDD!
Si '$ *!%p/!%($ !% 2 6'!(*i,$%7
A! "Bisten letrinas en la localidadDDDDDDDD!!Si $ ( -o $ E(
3! Son letrinas de tipoDDDDDD!!familiares $ ( o comunales $ (
H! Opcin tcnica*DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD!!
@! Total de letrinas instaladasDDDDD5DDDDDDDDDDDDD
I! letrinas que estn en funcionamientoD5DDDDDDDDDDDDD!
LOS .O8L&O)"S 1- 1"'1O 1/"'OS "- &O-" 1'"- S/S -"'"S2&&"S
62S2OLTC2'S; .")O -O )"U-"- LS 'O-&2'2O-"S S-2T)2S!
"valuacin de la letrinas $35M del total; seleccionadas al azar; pero que cu#ran toda la
localidad( -O 10 L"T)2-S 2-STL&S
N! 1a< presencia de malos olores Si $ E ( -o $ (
4! Se encuentra limpia Si $ ( -o $ E (
G! "Biste presencia de moscas o insectos * Si $ E ( -o $ (
J! "stado general de la caseta* .VS2+O
O(*$% +o$'i$!% ! i%po%i-i<, ! !=-*!($%
3. INFORMACIN PARA DEFINIR EL TIPO DE SISTEMA DE
ABASTECIMIENTO DE AGUA
a( 6uente$s( de suministro* L/"8)&
#(
-om#re &istancia
>
'audal $lps(>> Tipo de fuente>>>
SOCT 0 SL2-S 4 @ L/"8)& S/.")62'2L
> &istancia en ?m desde la fuente hasta el n%cleo del 'entro .o#lado!
>> 'audal en litros por segundos medido en poca de estia:e!
>>> Superficial o Su#terrnea!
#( foro < nlisis 6sico R Lumico!F +nimo Tur#idez; color .1; dureza; cloruros;
manganeso; arsnico; cadmio; plomo < selenioW < micro#iolgico $'oliformes totales <
&escri#ir* L "L2+2-'2T- &" "E')"TS "S L 2)" L28)" 0 LC/-OS
1- 1"'1O STLO /- 1/"'O!
termo tolerantes < otros que sern complementados de eBistir condiciones de riesgos
especiales!
d( 2ndicar si eBiste alg%n conflicto con su uso* -O 10 'O-6L2'TOS
e( 2ndicar si la po#lacin perci#e alg%n pro#lema con su calidad* "S C/
S/.")62'2L; S" -"'"S2T)X .L-T &" T)T+2"-TO!
f( Topografa del terreno en el rea del pro<ecto* ''2&"-T&
TOPOGRAFIA
g( Tipo de sueldo seg%n unidades o parte del sistema
P$*(! !' %i%(!+$ Ti!**$ S/!'($ > Ro-$ %/!'($ > Ro-$ /*$ > R!''!,o >
'aptacin A55
Tratamiento A55
Lnea de conduccin A55
)eservorio A55
Lnea de aduccin JI I
)edes de distri#ucin JI I
h( 2nformacin con relacin a la eliminacin de eBcretas!
$+arcar con una E(
ASPECTOS M/;!*!%
A/'($%
Ho+2*!%
A/'(o%
Ni?o% Ni?$%
1acen deposiciones en campo a#ierto
1acen deposiciones en un hueco E E E E
1ace deposiciones en el patio
i( 'ostos de materiales de construccin
AGREGADO P*!-io
6S@.7
M$(!*i$' ! '$
Lo-$'i$
P*!-i
o 6S@.7
M$(!*i$' $ $A/i*i* B P*!-io
6S@.7
rena fina $m
H
( G5!5> +adera eucalipto
$p3(
3!55 +adera eucalipto $p
3
(
rena gruesa $m
H
( G5!55> +adera Tornillo
$p3(
+adera tornillo $p
3
( H!55
.iedra chancada $m
H
( J5!55> 'emento $8l( 3A!55
.iedra grande $m
H
(
=arilla de fierro $AK@Q( N!55
1ormign $m
H
( G55!5> =arilla de fierro $AK3Q( 3N!55
Crava $m
H
(
G5!55> =arilla de fierro $HKGQ( AI!55
> Todos los materiales agregados de procedencia )o /tcu#am#a; chancadora; puestos en en el
'aserYo de 1ua<chopampa; a AI5 m! de su disposicin final $.lanta de tratamiento a construir(!
DESCRIPCION PORCENTA4E
.lana 5
Ondulada 5
ccidentada A55
:( 6lete para materiales de 'onstruccin
&iferenciar*
+ateriales $+( del centro de a#astecimiento al pie de o#raW
gregados $( de la cantera a pie de o#ra!
2ndicar el tipo de transporte* $camin; lanchaKpeque peque; acmila; etc!(
Si eBistiera ms de un centro de a#astecimiento o cantera; aadir el flete en ho:as adicionales;
seg%n el cuadro!
&esde &istancia
?m!
Transporte 'apacidad 'osto
por
via:e
6lete por
.eso =ol! .eso
SolesKZg!
=olumen
SolesKmH
+
'hachapo<as 1ua<chopampa I5 'amin H555 N
mH
3I5 5!5J@ @3!55
TOTL

)o
/tcu#am#a
$Lu<a(
1ua<chopampa .romedio
A5
cmila N
mH
@G5!55 G5!55
1ua<chopampa .i[ de o#ra 5!3 c[mila H
latas
H!55 A!55 Klata
TOTL
> "n la zona todo se transporta en acmila!
>> /n mHOI5 latas
'aptacin eBistente en Lue#rada Sogta; en #uen estado de conservacin <
funcionamiento!
2nstitucin "ducativa .rimaria de 'O),T- &" J"S/S; ; #eneficiaria del .ro<ecto!