Psicofarmacologa en nios y adolescentes:

Un manual para el clnico

J. Biederman (*), R. Steingard
Cuaderno Tcnico n.o 27
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
525Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 2003 E.U.A.
*Massachusetts General Hospital. **Harvard Medical School. Bastan. Massachusetts. E.U.A.
Publicado con autorizacin de la o.P.S.
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992
CONTENIDO
INTRODUCCION
CONSIDERACIONES GENERALES
CONDUCTA A SEGUIR
Consideraciones previas al tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo
PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Estimulantes
Frmacos antidepresivos
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Antipsicticos
Carbonato de litio
Medicamentos ansiolticos
Otros medicamentos
Fenfluramina
Clonidina
Betabloqueantes
Anticonvulsivos
Difenilhidantona (fenitona)
Carbamacepina
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS
Trastornos por conductas perturbadoras
Trastornos por ansiedad en la infancia
Trastornos obsesivo compulsivos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos psicticos
Trastornos por tics
Trastornos del sueo
Trastornos de la eliminacin
Trastornos del desarrollo
CASOS REPRESENTATIVOS
Trastorno por ansiedad en la infancia
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y sndrome de Tourette
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastorno bilpolar
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y retrasos especficos del desarrollo
Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia
Trastorno bipolar
Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad no complicado
Trastorno bipolar juvenil
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, trastorno desafiante y trastorno de la conducta
Esquizofrenia del adolescente
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
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PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes
INTRODUCCION
El origen de la psicofarmacologa se remonta a 1937, cuan-
do Bradley public sus hallazgos sobre el uso del estimulan-
te anfentamina (Benzedrina) en nios agitados con distintos
diagnsticos. Pese a su largusima historia, el campo de la
psicofarmacologa infantil ha evolucionado relativamente po-
co durante estos ltimos 40 aos, ms all del uso de esti-
mulantes. Casi todos los datos que poseen sobre el empleo
de psictropos en la poblacin peditrica son anecdticos y
pocos de ellos proceden de estudios con base emprica. Da-
da la falta de investigacin sobre el tema, la Administracin
de Alimentos y Drogas (Food and Drug Adninsitration, FDA) ,
de los Estados Unidos de Amrica, no recomienda la admi-
nistracin a los nios de la mayor parte de los psictropos.
Ello, a su vez, lleva a la perpetuacin del uso clnico de un
escaso nmero de estos agentes, para muy pocas indicacio-
nes y, en general, a dosis conservadoras.
El uso de psictropos como modalidad teraputica vlida
forma parte desde hace muy poco tiempo de los programas
de formacin (para adultos o nios) y muy pocos clnicos
se muestran proclives (o interesados) en emplear estos me-
dicamentos como parte de su estrategia de tratamiento.
Pese a estas limitaciones, los psictropos se emplean con
frecuencia en los pacientes peditricos, a menudo sin indi-
caciones claras o el adecuado seguimiento. Estos agentes son
prescritos con frecuencia por mdicos no especializados en
psiquiatra, como pediatras, mdicos de familia o neurlo-
gos, muchos de los cuales carecen a veces de la adecuada
formacin o experiencia en psicopatologa o en psicofarma-
cologa. En consecuencia, se ha producido un uso inadecua-
do de estos medicamentos en los pacientes jvenes, as como
ocasionalmente abusos, especialmente en el empleo de an-
tipsicticos en pacientes retrasados institucionalizados. A su
vez, ello ha dado lugar a prejuicios, errores de concepto y
crticas. Aunque una gran parte de las desviaciones del com-
portamiento de los nios son debidas a opresin y desven-
taja social, algunas pueden estar basadas en factores
biolgicos o familiares genticos. Los mdicos carecen de me-
dios para corregir los problemas de la sociedad, pero pue-
den proporcionar a los pacientes y a sus familias herramientas
teraputicas, como los psictropos, destinados a mejorar los
sntomas angustiosos de los trastornos psiquitricos. Cuan-
do estos agentes se usan de la forma idnea y se adminis-
tran adecuadamente a nios o adolescentes, pueden obtener
importantes beneficios clnicos.
CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando se empleen psictropos en nios o adolescentes,
ser preciso tener en cuenta varios principios clave. El uso
de psictropos es, bsicamente, un tratamiento destinado a
mejorar los sntomas puesto que carecen de propiedades cu-
rativas. Son muchas las enfermedades que pueden presen-
tar sntomas diana similares y todas ellas deben ser
identificadas antes de iniciar su farmacoterapia, ya que el tra-
tamiento depender del proceso subyacente. Por ejemplo,
el tratamiento del insomnio no ser igual si se produce en
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento!, 1992
el contexto de una enfermedad psictica o si se debe a un
trastorno del estado de nimo, un trastorno con hiperactivi-
dad y dficit de la atencin, un transtorno por ansiedad o
una situacin de tensin psicosocial. Es fundamental reali-
zar una valoracin diagnstica diferencial y considerar dis-
tintos enfoques teraputicos junto con el uso de los
psictropos. La introduccin y la administracin del trata-
miento farmacolgico debe formar parte de un plan terapu-
tico que tome en consideracin todos los aspectos de la vida
del nio; no debe ser slo una alternativa a otras interven-
ciones o administrarse slo cuando otras intervenciones han
fracasado. Los ingredientes fundamentales del xito de una
intervencin farmacolgica son las expectativas realistas so-
bre lo que los psictropos pueden o no pueden hacer y la
definicin meticulosa de los sntomas diana.
CONDUCTA A SEGUIR
Consideraciones previas al tratamiento
El uso de psictropos debe ir siempre precedido de una
cuidadosa valoracin del nio y de su familia, incluyendo los
aspectos psiquitrico, mdico, social, cognoscitivo yeduca-
tivo. Debe obtenerse informacin diagnstica del propio ni-
o, de sus padres o tutores y, siempre que sea posible, de
sus maestros. Mediante esta valoracin, debe poder hacerse
un diagnstico multiaxial basado en los Diagnostic and Sta-
tistical Manual of Mental Disorders (DSM) o la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE). Como cualquier otra
valoracin diagnstica, debe prestarse meticulosa atencin
al diagnstico diferencial, incluyendo los factores mdicos y
neurolgicos, as como psicosociales, que puedan haber con-
tribuido a la presentacin clnica.
Dado que los trastornos psiquitricos de los nios y ado-
lescentes pueden ir acompaados de dficits cognoscitivos
adicionales y problemas de aprendizaje que a menudo no
responden a los psictropos, es fundamental realizar una cui-
dadosa valoracin neuropsicolgica, destinada a descubrir
las deficiencias y a definir las intervenciones adecuadas al res-
pecto. Esta valoracin puede ayudar al diseo y realizacin
de un plan educativo adaptado a las necesidades del nio.
La evaluacin psiquitrica del nio debe comprender la
cuestin bsica de si el paciente tiene uno o varios trastor-
nos psiquitricos que pueden responder a los psictropos.
Si ello es as, el clnico debe decidir cual de los psictropos
es el ms adecuado para ese nio teniendo en cuenta su edad
y la gravedad y constelacin del cuadro sintomtico. Siem-
pre han de definir los sntomas clave del trastorno diagnosti-
cado antes de instaurar una famacoterapia.
Una vez elegido un psictropo como el que ms probabi-
lidades tiene de ser eficaz, la familia y el nio han de familia-
rizarse con los riesgos y beneficios de su administracin, las
posibles alternativas existentes y las probabilidades de que
aparezcan efectos secundarios. Estos ltimos pueden divi-
dirse segn aparezcan al inicio de la famacoterapia (a corto
plazo), los que van asociados a la administracin crnica (a
largo plazo) y los que se presentan cuando se interrumpe
bruscamente la administracin del psictropo (retirada). Al
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes
gunos efectos secundarios pueden ser previstos teniendo en
cuenta los conocimientos adquiridos sobre las propiedades
farmacolgicas del medicamento utilizado (por ejemplo, los
efectos adversos anticolinrgicos de los antidepresivos tric-
clicos) , mientras que otros, en general raros, son inespera-
dos (idiosincrsicos) y difciles de prever con lo que se conoce
sobre las propiedades del frmaco. Los efectos adversos a
corto plazo pueden reducirse si se introduce la medicacin
a dosis bajas que se van elevando lentamente. Los que apa-
recen a largo plazo exigen una vigilancia de los efectos ad-
versos previsibles (por ejemplo, crecimiento cuando se utilizan
estimulantes, funcin renal y tiroidea cuando se administra
carbonato de litio). Los efectos idiosincrsicos obligan a in-
terrumpir la administracin del frmaco y a elegir un trata-
miento alternativo.
Consideraciones durante el tratamiento
El tratamiento debe iniciarse con la menor posologa posi-
ble, en general equivalente a la menor de las dosis fabrica-
das. Se recomienda esta dosis baja como dosis de prueba,
ya que pueden alterar al clnico acerca de efectos adversos
inesperados o raros. La lenta titulacin posolgica permite
conseguir varios objetivos adicionales. En primer lugar, dis-
minuye las probabilidades de que aparezcan efectos adver-
sos en general; en segundo lugar, permite a la familia y al
paciente ajustarse a esta nueva situacin y favorece la opor-
tunidad de desarrollar una relacin; por ltimo, permite uti-
lizar la menor de las dosis afectivas si estas se incrementan
solo cuando es necesario y segn las necesidades citadas por
el cuadro clnico ms que por un margen de dosificacin es-
tablecido.
Una vez iniciada la farmacoterapia, es necesario mante-
ner contactos frecuentes (semanales o bisemanales) con el
paciente y su familia durante la fase inicial del tratamiento
a fin de controlar cuidadosamente la respuesta al tratamien-
to y sus posibles efectos secundarios. Debe intentarse man-
tener una relacin activa con la escuela del nio, bien de
forma directa, bien a travs de los padres. En cada visita de-
be hacerse cuidadosa valoracin de los posibles efectos se-
cundarios y un ajuste de la posologa y de la pauta temporal
de la administracin de los medicamentos a fin de conseguir
los mximos beneficios evitando, al mismo tiempo, los efec-
tos adversos. La evaluacin de los efectos secundarios debe
incluir los informes subjetivos tanto de los pacientes como
de la familia (por ejemplo, dolores de estmago, alteracin
del apetito) y una valoracin adecuada de dterminaciones
objetivas (por ejemplo, frecuencia cardiaca, cambios de la pre-
sin arterial).
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo
Dados nuestros limitados conocimientos sobre los trastor-
nos psiquitricos en la poblacin peditrica y los posibles pro-
blemas que conlleva la exposicin prolongada a cualquier
agente extrnseco, parece prudente planificar una reevalua-
cin peridica de la necesidad de mantener el tratamiento
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
psicofarmacolgico. Una regla general que puede aplicarse
consiste en hacer una prueba de retirada de la medicacin
tras un periodo suficiente (6 a 12 meses) de estabilizacin
clnica y psicolgica. La interrupcin del tratamiento en un
momento de tensin social puede provocar confusin con
respecto a una posible desestabilizacin clnica posterior. El
clnico debe tener claro cules son los sntomas clave a iden-
tificar y disponer de un mecanismo que le permita mante-
ner una estrecha observacin durante esta fase de retirada
del tratamiento. Hay que advertir al paciente y a su familia
acerca de los posibles sntomas que pueden aparecer al in-
terrumpir la medicacin. Estos sntomas han de distinguirse
de una exacerbacin del trastorno para el que fueron pres-
critos los psictropos. Para reducir al mnimo los sntomas
de retirada es importante proceder de una forma gradual y,
si est clinicamente indicado, estar preparado para hacer ms
lenta la reduccin progresiva del medicamento.
Como la mayora de los trastornos psiquitricos son cua-
dros crnicos y recidivantes, es necesario disponer de un me-
canismo que permita el seguimiento temporal una vez
interrumpido el tratamiento farmacolgico. En general, las
visitas de seguimiento realizadas a los seis meses y al cabo
de un ao proporciona este tipo de control. A este respecto,
es importante ensear cuidadosamente al paciente y a su fa-
milia los posibles "signos de alarma" que pueden avisar so-
bre una recidiva precoz. Hay que instruir a los pacientes y
a sus familias para que acudan al mdico ante el primer sn-
'toma de una posible recidiva.
PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN
PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Estimulantes
La familia de los psicoestimulantes fue la primera clase de
productos con eficacia comprobada en el tratamiento de los
trastornos de la conducta que aparecen en nios con tras-
tornos por dficit de la atencin con hiperactividad. Los esti-
mulantes son fmacos simpaticomimticos de estructura
similar a las catecolaminas endgenas. Entre los compues-
tos ms utilizados de esta clase se encuentran dos estimu-
lantes de accin corta, metilfenidato (Ritalin) y O-anfetamina
(Oexedrina), y la pemolina de magnesio de accin prolon-
gada (Cylert). Se cree que todos ellos actan sobre el siste-
ma nervioso central y perifrico evitando la recaptacin de
catecolaminas por las terminaciones nerviosas presinpticas,
impidiendo as su degradacin por la monoaminooxidasa.
Tanto el metilfenidato (Ritalin) como la O-anfetamina (Oe-
xedrina) son compuestos de accin corta, con un efecto que
comienza a los 30 a 60 minutas de su administracin y que
suele alcanzar su mximo valor clnico al cabo de 1 a 3 ho-
ras. Por tanto, para obtener una respuesta diurna constante
es necesario utilizar mltiples dosis diarias. Existen prepara-
dos de liberacin lenta tanto de metilfenidato (Ritalin) como
de O-anfetamina (Oexedrina), con los que el efecto clnico
mximo aparece de 1 a 5 horas despus de su administra-
cin. Ello permite el empleo de una sola dosis, a administrar
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
por la maana, que ser eficaz durante la jornada escolar.
Caractersticamente, el comienzo de la accin de ambos com-
puestos es rpida, por lo que la respuesta clnica se recono-
ce con facilidad una vez alcanzada la dosis teraputica. La
pemolina de magnesio (Cylert) tiene una accin ms larga,
que dura ms de 24 horas y por tanto permite emplear una
sola dosis diaria. Con frecuencia el comienzo de su efecto
se retrasa hasta 2-8 semanas y, en general, se considera que
la eficacia de este producto es menos fiable que la de los an-
teriores.
La indicacin fundamental de estos compuestos es el tra-
tamiento del trastorno por dficit de la atencin con hipe-
ractividad, que se manifiesta por escasa atencin,
comportamiento impulsivo y, con frecuencia, importantes in-
quietud motora y actividad excesiva. Los medicamentos es-
timulantes reducen la hiperactividad motora y las conductas
impulsivas, y permiten al paciente mantener la atencin. Es-
tos medicamentos pueden ser tambin eficaces en los nios
y adolescentes con trastorno por dficit de la atencin sin
hiperactividad y en el tratamiento de los pacientes con retra-
so mental asociado a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad. Por ltimo, al igual que en los adultos, los es-
timulantes pueden ser tiles en los nios como teraputica
coadyuvante en los trastornos del estado de nimo rebeldes
al tratamiento (trastornos depresivos).
Dada su breve vida media, los estimulantes de accin cor-
ta deben administrase en dosis divididas a lo largo de todo
el da, caractersticamente con intervalos de 4 horas. La do-
sis diaria total variar de 0,3 mg/kg/da a 2 mg/kg/da. La
dosis inicial suele ser 2,5 a 5 mg/da, administrada por la ma-
ana, y se incrementa, en caso necesario en fracciones de
2,5 a 5 mg. cada pocos das, con una pauta de tomas dividi-
das. En algunos casos, puede resultar til la titulacin gra-
dual de una sola administracin matutina para determinar
la dosis eficaz, repitiendo posteriormente el proceso para la
segunda dosis diaria, y, si fuera preciso, para la tercera. Los
estimulantes tienen efectos anorexgenos, por lo que puede
ser conveniente administrarlos despus de las comidas. La
pemolina de magnesio se administra habitualmente una so-
la vez al da, por la maana. La dosis vara de 1,0 a 2,5
mg/kg/da. La administracin suele iniciarse con dosis de
18,75 a 37,5 mg. incrementndose en fracciones de 18,75
mg. cada varios das hasta obtener los efectos deseados o
hasta que los efectos secundarios impidan seguir elevando
la dosis. Tanto la dextroanfetamina como el metilfenidato exis-
ten en forma de comprimidos y preparados de liberacin len-
ta. La pemolina se encuentra en comprimidos.
Los efectos secundarios asociados con ms frecuencia a
la administracin de estimulantes son la supresin del apeti-
to y las alteraciones del sueo. La primera parece estar en
relacin con la fase activa de la accin del medicamento. No
es necesario administrar la medicacin antes de las comidas,
puesto que la presencia de alimento en el estmago no mo-
difica, aparentemente, la farmacocintica o los efectos sobre
la conducta de la misma. Por tanto, es posible administrar
estos agentes con las comidas. Si aparece una anorexia im-
portante y son necesarias mltiples dosis para lograr la esta-
bilizacin de la conducta, puede producirse una prdida de
peso. La alteracin del sueo ms habitualmente observada
es el retraso en el inicio del sueo que suele acompaar a
la administracin de la medicacin estimulante a ltimas horas
de la tarde. Menos frecuentes son las alteraciones del estado
de nimo, que oscilan entre un aumento de la tendencia al
llanto o de la sensibilidad emocional a un sndrome comple-
to similar a la depresin mayor. Otros infrecuentes efectos
secundarios consisten en cefaleas, molestias abdominales,
aumento de la letargia y fatiga. Pueden encontrarse tambin
ligeros aumentos de la frecuencia cardiaca y de la presin
arterial (de escasa importancia clnica). Puede desarrolarse
una psicosis txica asociada a los estimulantes, en general,
en el contexto de una rpida elevacin de la posologa, do-
sis muy altas o psicosis previas. La psicosis descrita en nios
como respuesta a las medicaciones estimulantes se parece
a un fenmeno txico (alucinaciones visuales y hormigueo)
y es distinta a la exacerbacin de los sntomas psicticos de
la esquizofrenia. El desarrollo de sntomas psicticos en un
nio tratado con estimulantes precisa una cuidadosa evalua-
cin para descartar la presencia de un trastorno psictico pre-
vio. La administracin de pemolina de magnesio (Cylert) se
ha asociado con reacciones de hipersensibilidad que afectan
al hgado, acompaadas de elevaciones de las pruebas de
la funcin heptica (SGOT y SGPT). Esta reaccin se ha ob-
servado tras varios meses de tratamiento, por lo que se re-
comienda disponer de unos estudios previos al tratamiento
de la funcin heptica, que se repetirn (cada 3 a 6 meses)
mientras dure la administracin del agente.
Recientemente han surgido dudas sobre el desencadena-
miento o la exacerbacin de trastornos crnicos con tics tras
la administracin de estimulantes. Existen pruebas de que
los nios con historia personal o familiar de trastornos con
tics tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno cr-
nico con tics, que puede persistir tras la retirada del estimu-
lante, cuando son tratados con dichos agentes. Aunque no
se sabe si el nio habra desarrollado un trastorno con tics
de forma espontnea, mientras no se disponga de mayor co-
nocimiento sobre este punto, debe evitarse la administracin
de estimulantes en nios en los que se sospecha que existe
riesgo de sufrir trastornos con tics.
Tambin se ha prestado atencin a los efectos que la ad-
ministracin de estimulantes a largo plazo puede tener so-
bre el crecimiento. Los informes iniciales basados en un
pequeo nmero de casos sugeran que exista una dismi-
nucin de la velocidad de crecimiento en nios tratados con
estimulantes. Sin embargo, estudios ms recientes no han
confirmado esta idea. En general, existe acuerdo en que los
estimulantes puden producir un impacto negativo (dficit),
aunque pequeo, sobre la velocidad de crecimiento, que que-
da fcilmente compensado durante los periodos de no ad-
ministracin del frmaco. Sera errneo atribuir graves efectos
de retraso del crecimiento a los estimulantes. Est ciertamente
indicado mantener una cuidadosa vigilancia del crecimiento
y, si se observa disminucin en la velocidad del mismo, op-
tar por interrumpir temporalmente el frmaco o recurrir a una
opcin teraputica alternativa.
Cuando se interrumpe bruscamente la medicacin estimu-
lante puede presentarse, en algunos nios, un deterioro tran-
sitorio de la conducta. Tanto la prevalencia del fenmeno
como su etiologa son oscuras. Suele durar menos de 24 ho-
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes
ras, pero en algunos casos persiste durante varios das. Por
tanto, es recomendable red ucir progresivamente la dosis.
Tambin pueden ocurrir fenmenos de rebote entre las do-
sis diarias en algunos nios lo que da lugar a una evolucin
clnica inconstante y a menudo perturbadora. En estos ca-
sos, debe pensarse en la conveniencia de recurrir a tratamien-
tos alternativos.
Los estimulantes estn contraindicados en pacientes con
ansiedad importante, ya que pueden agravarla. Como ya se
ha mencionado, tambin estn contraindicados en pacien-
tes con tics motores o con historia familiar de trastorno de
Touretle. Los estimulantes pueden desarrollar interacciones
adversas con algunos agentes antihipertensivos reduciendo
el efecto de estos. Deben utilizarse con precaucin cuando
se combinan con los inhibidores de la monoaminooxidasa.
Dado que los estimulantes pueden inhibir el metabolismo de
los anticoagulantes, los anticonvulsivos y los antidepresivos
tricclicos, su uso combinado con estas medicaciones exige
un control adecuado (niveles sricos) y un ajuste de la poso-
loga en caso necesario.
En resumen, se ha estudiado ampliamente el efecto de los
estimulantes en el tratamiento de los trastornos por dficit
de la atencin con hiperactividad, habiendose demostrado
que son agentes muy efectivos en estos casos. Sin embargo,
los efectos de los estimulantes en los trastornos por dficit
de la atencin con hiperactividad no son ni pardjicos ni es-
pecficos y no sirven para el diagnstico. Los estimulantes ms
eficaces son los de accin corta, en los que son precisas ml-
tiples administraciones diarias para mantener el efecto clnico.
Frmacos antidepresivos
La medicacin antidepresiva est compuesta por dos fa-
milias principales de frmacos: los similares a la imipramida,
a los que suele denominarse antidepresivos tricclicos o ATC,
y los inhibidores de la monoaminooxidas IMAO. Aunque es-
tn bien establecidos dentro del arsenal psicofarmacolgico
destinado al tratamiento de los trastornos psiquitricos del
adulto, su uso en psiquiatra peditrica a sido escaso, limi-
tndose, casi exclusivamente, a la imipramina. No existe una
informacin adecuada sobre la eficacia y toxicidad de los in-
hibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina [Nardil], tra-
nilcipromina [Parnate]) ni de los antidepresivos ms
modernos, como la inaprotilina (Ludiomil) , la trazodona
(Desyrel), la amoxapina (Asendin) o la fluoxetina (Prozac)
en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de la infancia.
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Los antidepresivos tricclicos son estructuralmente simila-
res a las fenotiacinas, pero tienen un espectro de efectos cl-
nicos y adversos distinto. Existen en la actualidad varios
antidepresivos tricclicos disponibles. Entre ellos estn las ami-
nas terciarias, como la amitriptilina (Elavil y otros), la imipra-
mina (Tofranil y otros), la doxepina (Sinequan, Adapin) y la
trimipramina (Surmontil), y las aminas secundarias como la
desipramina (Norpramin, Pertofrane), la nortriptilina (Pame-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
lar, Aventyl) y la protriptilina (Vivactil). La imipramina es el
nico de los antidepresivos tricclicos que en la actualidad
ha sido autorizado en los Estados Unidos por la FDA para
uso en poblaciones peditricas a dosis diarias de hasta 2,5
mg/kg. y slo en el tratamiento de la enuresis.
La informacin disponible conseguida en estudios contro-
lados o abiertos as como a partir de informes de casos su-
giere que los antidepresivos tricclicos pueden ser efectivos
en distintos tipos de trastornos psiquitricos de los nios. Sus
indicaciones establecidas en psiquiatra peditrica son la eneu-
resis, los trastornos por dficit de la atencin con hiperactivi-
dad y la depresin mayor. Otras posibles aplicaciones tiles
son el tratamiento del trastorno de Tourette y los trastornos
por ansiedad en la infancia.
Los primeros informes de la dcada de 1970 despertaron
preocupacin acerca de las posibles diferencias farmacoci-
nticas de los antidepresivos tricclicos en los nios, en com-
paracin con los adultos. Estos estudios sugeran que los
antidepresivos tricclicos podran ser ms txicos en la infan-
cia, sugerencia basada en dos premisas: primera, que los ni-
os tienen un comportaniento adiposo menor que el de los
adultos, lo que podra afectar a la captacin, redistribucin
y almacenamiento de los frmacos en el organismo; segun-
da, que en los nios la unin de los antidepresivos tricclicos
a la albmina plasmtica es tambin menor, lo que hara que
la cantidad de frmaco libre circulante fuera mayor. Aunque
ello puede ser cierto en nios muy pequeos, la informa-
cin existente, obtenida a travs de mltiples informes, as
como la amplia experiencia clnica en el uso de antidepresi-
vos tricclicos durante el ltimo decenio, resplada la idea de
que son ms las similitudes que las diferencias entre los ni-
os y adolescentes y los adultos en lo que se refiere a la efi-
cacia y toxicidad de estos agentes en el tratamiento de los
trastornos psiquitricos.
Los antidepresivos son frmacos de accin prolongada CQ..n
vidas medias que oscilan, en lo nios, entre 10 y 17 horas.
Se cree que su mecanismo de accin en el tratamiento de
la depresin consiste en un efecto bloqueador de la recapta-
cin de los neurotransmisores enceflicos, sobre todo nora-
drenalina (NA) y serotonina (5-HT)). Aunque en general,
los antidepresivos tienen un espectro de accin similar, sus
efectos inhibidores sobre la recaptacin de neurotransmiso-
res especficos y sus efectos anticolinrgicos son variables.
Como la respuesta a los antidepresivos es ms rpida en los
nios con enuresis y con trastornos por dficit de la atencin
con hiperactividad que en los tratados por trastornos del es-
tado de nimo, se ha sealado que los mecanismos de ac-
cin de estos agentes seran distintos en los diferentes tipos
de trastornos.
Como en cualquier otro tipo de medicacin psictropa,
la posologa debe ser individulizada para lograr la menor de
las dosis efectivas. En el caso de la imipramina, se ha dicho
que el lmite superior de dosificacin de los nios sera 5
mg/kg. Sin embargo, este lmite absoluto tiene un escaso sig-
nificado, dadas las importantes variaciones interindividuales
del metabolismo y la eliminacin de los antidepresivos tric-
clicos que se han observado en estas edades. Por tanto, al-
gunos nios slo pueden tolerar dosis bajas mientras que
otros precisan dosis altas de imipramina (de hasta 5 mg/kg)
56 42
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
para tratar la fobia a la escuela y la depresin mayor en la
infancia. El uso de dosis tan elevadas de imipramina o de
desipramina en el tratamiento de los trastornos psiquitricos
peditricos refleja la creciente impresin de que los nios me-
tabolizan y eliminan los antidepresivos tricclicos con relativa
eficacia.
El tratamiento con un antidepresivo tricclico debe iniciar-
se con 10 25 mg. segn el tamao del nio (alrededor de
1 mg/kg) y ajustar lentamente la posologa mediante aumen-
tos del 20 30% cada 4 5 das. Cuando se alcance una
dosis diaria de 3 mg/kg. (o una dosis afectiva menor), de-
bern determinarse las concentraciones sricas en estado de
equilibrio y realizar un ECG. Si con 3 mg/kg/da no se ha
obtenido respuesta y el paciente tolera la medicacin sin efec-
tos adversos y muestra un ECG estable, puede incrementar-
se la dosis en un 30% cada dos semanas. Con cada nuevo
aumento debe hacerse una determinacin de la concentra-
cin srica en estado de equilibrio y un ECG. La concentra-
cin srica en estado de equilibrio suele alcanzarse al cabo
de una semana cuando se mantienen las mismas dosis dia-
rias. Las muestras para realizar esta determinacin han de
recogerse 10 a 14 horas despus de la ltima dosis. Casi to-
dos los antidepresivos tricclicos se encuentran en forma de
comprimidos o cpsulas. La nortriptilina existe tambin en
forma lquida.
En distintos pacientes tratados con dosis idnticas, las con-
centraciones del medicamento pueden ser muy distintas, lo
que potencialmente permite observar evoluciones muy dife-
rentes, que oscilan entre la falta de respuesta a la mejora
o, incluso, a la toxicidad y yatrognica. Es til hacer un con-
trol de las concentraciones sricas de los antidepresivos tric-
clicos, no solo para predecir la respuesta clnica, sino tambin
para determinar los lmites de dicha concentracin que se
asocian a efectos cardiovasculares indeseables. Por ejemplo,
se han encontrado prolongaciones de tiempo de conduccin
intracardiaca y aumentos en la presin diastlica y de la fre-
cuencia cardiaca en nios con valores sricos superiores a
250 ng/ml (valor combinado de imipramina/desipramina),
pero no a concentraciones inferiores. Por el contrario, los efec-
tos secundarios adversos, como la sequedad de boca o los
mareos, no suelen ser proporcionales a las concentraciones
sricas. Puesto que la eficacia clnica y la toxicidad de los an-
tidepresivos tricclicos son casi directamente proporcionales
a las dosis administradas, y dado que existe una amplia va-
riabilidad individual en los valores sricos que se alcanzan
con una dosis determinada, la vigilancia de estos valores s-
ricos podra resultar ms pertinente para conseguir los bene-
ficios mximos y evitar la toxicidad que la mera consideracin
de la dosis diaria, incluso aunque esta est basada en el ta-
mao corporal. La vigilancia de los valores sricos puede fa-
cilitar el tratamiento al proporcionar una directrices objetivas
para hacer los ajustes de la posologa. Adems, esta vigilan-
cia ayuda tambin a comprobar el seguimiento del protoco-
lo teraputico.
Entre los efectos adversos a corto plazo frecuentes de los
antidepresivos tricclicos se encuentran los de tipo anticoli-
nrgico, como sequedad de boca, visin borrosa y estrei-
miento. Sin embargo, no existen pruebas de que la
administracin prolongada de estos frmacos produzca efec-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
tos nocivos. Cuando se interrumpe bruscamente su admi-
nistracin, pueden aparecer sntomas gastrointestinales y v-
mitos. Como los efectos anticolinrgicos de estos agentes
limitan la produccin de saliva, quizs faciliten la aparicin
de caries dentales en algunos nios, por lo que es recomen-
dable una revisin odontolgica ms frecuente en los pacien-
tes tratados con antidepresivos tricclicos a largo plazo.
Se han expresado dudas sobre la posible toxicidad cardia-
ca de los antidepresivos tricclicos en nios pequeos, sobre
todo cuando se administran dosis diarias superiores a 3,5
mg/kg. Por ejemplo, se ha observado de forma reiterada que
los nios tienden a presentar pequeas, pero estadsticamente
significativas, elevaciones de la presin arterial diastlica pro-
vocadas por la imipramina y la desipramina. Por el contra-
rio, los estudios efectuados en pacientes adultos, sobre todo
en ancianos con depresin, demuestran que el efecto car-
diovascular potencialmente peligroso ms frecuente es la hi-
potensin ortosttica. Tambin se ha observado una
taquicardia sinusal (> 100 lpm) en nios tratados con anti-
depresivos tricclicos. En nios pequeos, la taquicardia no
es, por si misma, anormal ni tiene trascendencia hemodin-
mica. De hecho, la taquicaridia sinusal es ms bien la norma
que la excepcin en los pacientes peditricos que acuden a
una exploracin mdica. Sin embargo, en nios mayores o
adolescentes, una frecuencia cardiaca persistente superior a
130 lpm tiene una mayor importancia y puede exigir un es-
tudio no invasivo de la funcin cardiaca, como una ecogra-
fa con Doppler que permita la determinacin de la fraccin
de eyeccin ventricular y el gasto cardiaco.
Tambin se ha informado en repetidas ocasiones de alte-
raciones electrocardiogrficas provocadas por los antidepre-
sivos tricclicos en nios tratados con dosis superiores a 3,5
mg/Kg. Preskorn et al. (1982) notificaron que con dosis diaria
de imipramina de hasta 5 mg/kg haban observado altera-
ciones electrocardiogrficas (reduccin de la eficacia de la
conduccin) siempre que los niveles sricos "totales" de an-
tidepresivos tricclicos (imipramina + desipramina) supera-
rn los 250 ng/ml, pero no a dosis inferiores. Nosotros hemos
observado alteraciones similares asociadas a la desipramina.
La prolongacin del intervalo PR durante un tratamiento
con antidepresivos tricclicos carece de consecuencias hemo-
dinmicas si no existe un bloqueo A-V (intervalo PR > 200
mseg.). Un defecto incompleto de la conduccin intraventri-
cular derecha es un hallazgo electrocardiogrfico normal en
el primer decenio de vida y, en ausencia de enfermedad car-
diaca subyacente, no existen pruebas confirmadas de que
conlleve consecuencia hemodinmica alguna para el pacien-
te. No obstante, el desarrollo de los defectos incompletos de
la conduccin intraventricular derecha en enfermos tratados
con antidepresivos tricclicos exige un control electrocardio-
grfico y clnico ms estrecho, sobre todo cuando las dosis
de los frmacos son elevadas (en especial con dosis superio-
res a 3,5 mg/kg). Cuando se trata de un corazn sano, una
duracin del complejo QRS superior a 120 mseg. (bloqueo
completo de rama derecha) no implica necesariamente una
alteracin de la funcin cardiaca. Sin embargo, puesto que
el bloqueo completo de rama derecha produce un retraso
de la funcin electromecnica del ventrculo derecho, su apa-
ricin justifica un estudio ms profundo (aunque no invasi-
43 57
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
vo) de la calidad de la contraccin miocrdica (fraccin de
eyeccin y gasto cardiaco). En casos de enfermedad cardia-
ca, los defectos completos de la conduccin intraventricular
derecha tienen implicaciones potencialmente ms graves. Por
tanto, en pacientes con cardiopatas congnitas o adquiridas
comprobadas, soplos cardiacos, alteraciones patolgicas del
ritmo (por ejemplo, bloqueo A-V, taquicardia supraventricu-
lar, sndrome de Wolf-Parkinson-White), antecedentes fami-
liares de muerte sbita de origen cardiaco o de cardiomiopata
o hipertensin diastlica (> 90 mm Hg) o cuando existen
dudas sobre el estado cardiovascular del enfermo, est indi-
cado realizar un estudio cardiaco completo (no invasivo) an-
tes de iniciar un tratamiento con antidepresivos tricclicos a
fin de determinar la proporcin de riesgo/beneficio que ello
supone. Este estudio debe incluir una consulta cardiolgica,
un control Holter de 24 horas y un estudio ecocardiogrfico.
No se ha dilucidado cul pueda ser la importancia clnica
en las alteraciones observadas, sobre todo de los pequeos
retrasos en la conduccin cardaca en nios generalmente
sanos. Hasta cierto punto, son un reflejo de las acciones far-
macolgicas de los antidepresivas tricclicos y pueden no ser
anuncio de una malfuncin cardiaca peligrosa. No obstante,
la prudencia aconseja tener cuidado con estos efectos no de-
seados. Como los dems antidepresivos tricclicos, la desi-
pramina puede producir un aumento de la frecuencia
cardiaca y un retraso de la conduccin intracardiaca, pero
estos efectos, sin son pequeos, rara vez parecen tener im-
portancia fisiopatolgica en los pacientes no cardiacos (adul-
tos y nios) con ECG basales normales, e incluso en adultos
con enfermedades cardiacas. Aunque las concentraciones t-
xicas de antidepresivos tricclicos debidas a sobredosificacin
producen generalmente importantes efectos depresores so-
bre la conduccin miocrdica y sobre la eficacia contrctil,
las dosis o los valores sricos teraputicamente efectivos en
adultos sin alteraciones cardiacas son razonablemente ino-
cuos y no provocan efectos adversos sobre la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo. Sin embargo, pueden pro-
ducirse, a pesar de ello, graves reacciones cardiovasculares,
posiblemente idiosincrsicas, ante dosis o niveles hsticos de-
sacostumbradamente elevados en pacientes peditricos, co-
mo sugiere la muerte sbita de una nia de seis aos tratada
con una dosis diaria de 14,7 mg/kg. de imipramina. Aun-
que no se ha estudiado la reversibilidad de los efectos car-
diovasculares adversos provocados por los antidepresivos
tricclicos en los nios, la experiencia clnica indica que las
alteraciones cardiovasculares inducidas por la imipramina y
la desipramina son reversibles al disminuir las dosis o inte-
rrumpir la medicacin.
En la actualidad est contraindicada la administracin si-
multnea de antidepresivos tricclicos e inhibidores de la mo-
noaminooxidasa. En general, se recomienda interrumpir la
administracin del antidepresivo tricclico o del inhibidor de
la monoaminooxidasa al menos dos semanas antes de ini-
ciar la administracin de una frmaco de la otra familia de
antidepresivos. El tratamiento con antidepresivos de los en-
fermos con alteraciones cardiovaculares debe hacerse bajo
un estricto control mdico. En pacientes con historia de con-
vulsiones, los tricclicos han de utilizarse con precaucin ya
que pueden reducir el umbral convulsivo. Hay que tener cui-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
dado cuando se administran antidepresivos a los pacientes
hipertiroideos o a los tratados con medicacin tiroidea, ya
que pueden desencadenarse arritmias cardiacas. Debe evi-
tarse el consumo excesivo de alcohol en unin de los triccli-
cos debido a sus posibles efectos potenciadores. El uso de
tricclicos en pacientes esquizofrnicos y maniacos obliga a
tomar precauciones, ya que pueden exacerbar los sntomas
psicticos y maniacos.
La administracin simultnea de tricclicos y medicacin
antihipertensiva puede bloquar la accin de esta ltima. Los
tricclicos pueden inducir una disminucin del metabolismo
de los anticonvulsionantes y antipsicticos, dando lugar a po-
sibles aumentos de la toxicidad de ambos tipos de agentes.
Es uso combinado de tricclicos y aminas simpaticomticas
puede provocar hipertensin y crisis hipertensivas.
En resumen, los antidepresivos tricclicos son frmacos de
accin prolongada, eficaces en el tratamiento de la enuresis,
los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad,
la depresin en la infancia y los trastornos por ansiedad ju-
veniles. El tratamiento con antidepresivos tricclicos, sobre to-
do a dosis altas superiores a 3,5 mg/kg o cuando las
concentraciones sricas resultan superiores a 150 ng/m1.,
puede hacer que aumente el riesgo de alteraciones electro-
cardiogrficas asintomticas (sobre todo de los intervalos PR
y QRS), indicativas de un retraso en la conduccin cardiaca,
as como ligeros aumentos de la presin arterial diastlica y
en la frecuencia cardiaca. Aunque en algunos nios tal vez
sea necesario alcanzar dosis diarias de 5 mg/kg. para con-
seguir una respuesta clnica y unos valores sricos de anti-
depresivos tricclicos superiores alOa ng/m1., incluso dosis
diarias inferiores (2,5-3,5 mg/kg) pueden resultar excesivas
para otros nios, en los que se produciran valores sricos
excesivamente altos o trastornos de la conduccin cardiaca.
Las dosis ptimas se sitan probablemente entre 2,5 y 5
mg/kg. en la mayora de los nios, pero el tratamiento con
estos frmacos en la infancia requiere una optimizacin ba-
sada en la observacin clnica, la vigilancia de las concentra-
ciones sricas y el control del ECG. A pesar de la eficacia
de los antidepresivos tricclicos en varios trastornos psiqui-
tricos de la infancia, su uso obliga a tomar precauciones es-
peciales, a causa de los posibles riesgos de dosificacin de
tipo accidental, suicida o yatrognica.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
La informacin de que se dispone acerca de los usos cl-
nicos de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquia-
tra peditrica es extraordinariamente limitada. Se cree que
estos agentes ejercen su efecto antidepresivo inhibiendo la
accin de la enzima monoaminooxidasa, que es la respon-
sable de la degradacin de las catecolaminas. Los inhibido-
res de la monoaminooxidasa son la hidracina (por ejemplo,
fenelcina, Nardil) y los compuestos no hidracnicos (por ejem-
plo, la tranil cipromina, Parnate). La principal limitacin de
su uso en nios y adolescentes se debe a su interaccin con
los alimentos que contienen tiramina (por ejemplo, casi to-
dos los quesos), con las aminas presoras (por ejemplo, la ma-
yora de los especficos contra el resfriado, las anfetaminas,
58
44
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
los narcticos, especialmente la meperidina). Esta interaccin-
puede provocar crisis hipertensivas.
No existen indicaciones establecidas para la administracin
de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquiatra pe-
ditrica. Algunos informes aislados han sugerido que pue-
den ser tiles en los trastornos por depresin mayor, los
trastornos fbicos con ansiedad y en los trastornos obsesi-
vos compulsivos. Un reciente estudio controlado en un pe-
queo nmero de pacientes respalda su utilidad en el
tratamiento de los trastornos por dficit de la atencin con
hiperactividad. Entre sus efectos adversos a corto plazo se
encuentran la posibilidad de desencadenar crisis hipertensi-
vas (tratables con pentolamina) que se asocian a transgre-
siones dietticas o a interacciones famacolgicas, hipotensin
ortosttica, ganacia de peso, mareos y somnolencia. No se
conocen sus efectos secundarios a largo plazo en los nios.
La extrapolacin de la bibliografa publicada sobre adultos
parece sugerir que podran consistir en hipomana, alucina-
ciones, confusin y hepatotoxicidad (rara). No se han esta-
blecido los mrgenes de la posologa peditrica. En dos
estudios en los que se empleo fenelcina en nios, se emplea-
ron dosis iniciales de 15 mg. diarios, llegndose hasta 15 mg.
tres veces al da en los nios.
Antipsicticos
Las clases ms importantes de antipsicticos empleadas
en la clnica son: 1) las fenotiacinas, que comprenden los
compuestos de baja potencia (que precisan elevadas dosifi-
caciones mg/da), como la clorpromacina (Thorazine) y la
tioridacina (Mellaril) y los compuestos de alta potencia, co-
mo la trifluoroperacina y la perfenacina; 2) las butirofenonas
(por ejemplo, haloperidol [Haldol] y pimocida [Oralp]); 3)
los tioxantenos (por ejemplo, tiotixeno [Navanel]); 4) los de-
rivados indoJona (por ejemplo, molindona [Moban]); y 5) las
dibenzacepinas (loxapina y otros). Aunque qumicamente
muy distintos, todos ellos tiene una farmacologa sorpren-
dentemente similar, cuando se administran a dosis equiva-
lentes tienen un rendimiento comparable y sus efectos
adversos son muy semejantes. Adems, es sumamente pro-
bable que los de baja potencia (por ejemplo, clorpromacina
y tioridacina) ejerzan efectos secundarios autonmicos inde-
seable, tales como hipotensin y sedacin. Aunque no se
ha demostrado que ninguno de los antipsicticos actualmente
disponibles sea superior a los dems en la clnica, algunos
pacientes responden bien a uno de ellos pese a haber resul-
tado resistentes frente a otros. El nuevo antipsictico cloza-
pina ha sido aprobado por la FDA de USA. En grandes
estudios clnicos se ha comprobado que es til para aliviar
an ms los sntomas psicticos en pacientes que no han res-
pondido adecuadamente a los medicamentos ms tradicio-
nales o que haban desarrollado efectos adversos intolerables.
Aunque la clozapina ha sido asociada a graves depresiones
en la mdula sea, parece que este agente puede adminis-
trase con seguridad si se vigila estrechamente la funcin
medular.
Los antipsicticos slo estn indicados en el tratamiento
de los trastornos psicticos de la infancia pero, sin embargo,
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
se prescriben para otros muchos trastornos. Se emplean ha-
bitualmente en el tratamiento de las complicaciones de los
trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental, co-
mo la agitacin intensa, la agresin, la autoagresin y el in-
somnio. Tambin se ha utilizado en el tratamiento del
trastorno de Tourette y en el trastorno por dficit de aten-
cin con hiperactividad, as como en sujetos jvenes con for-
mas agresivas de trastornos de la conducta. Los sntomas
diana que con ms frecuencia responden a estos medicamen-
tos son la hiperactividad motora (agitacin), la agresividad,
los tics, las estereotipias, las ideas delirantes y las alucinacio-
nes. Los agentes psicticos no deben ser empleados en el
tratamiento de la ansiedad ni para obtener sedacin, ya que
en estas situaciones la medicacin ansioltica suele ser muy
eficaz.
El mecanismo ms aceptado de accin de estos agentes
en el tratamiento de la esquizofrenia sera la inhibicin de
los receptores dopaminrgicos en el encfalo. Sin embargo,
la clozapina, un nuevo, atpico pero aparentemente eficaz an-
tipsictico, tiene una accin antagonista relativamente potente
contra los receptores alfa-1-adrenrgicos centrales. Este me-
dicamento carece de efectos agudos extrapiramidales y su
antagonismo de la transmisin dopaminrgica en los gan-
glios basales y el cerebro lmbico es slo dbil.
La dosis oral habitual de los medicamentos antipsicticos
vara entre 3 y 6 mg/kg para las fenotiacinas de baja poten-
cia y de 0,1 a 0,5 (hasta 1,0) mg/kg/da para las fenotiaci-
nas de gran potencia buritoferonas, tioxantenos y derivados
indlicos. La vida media de estos agentes es relativamente
larga (2 a 38 horas en adultos) y, por tanto, no deben admi-
nistrarse ms de dos veces al da. Casi todos ellos existen
en forma de comprimidos o cpsulas. Adems se dispone
de una forma de concentrado lquido de al menos uno de
los compuestos de cada clase. Varios (por ejemplo, halope-
ridol) se encuentra en forma inyectable para administracin
intramuscular. Se dispone as mismo de preparados "depot"
de fluflenacina y haloperidol para uso intramuscular que pue-
den administrarse cada dos a cuatro semanas y que se em-
plea fundamentalmente en la poblacin adulta para contribuir
a asegurar el seguimiento del protocolo teraputico en los
pacientes con graves perturbaciones.
Los efectos adversos a corto plazo ms frecuentes de los
antipsicticos son somnolencia, aumento del apetito y ga-
nacia de peso. Los efectos anticolinrgicos, como la seque-
dad de boca, la congestin nasal y la visin borrosa, aparecen
sobre todo con las fenotiacinas de baja potencia mientras que
los compuestos de gran potencia (fenotiacinas, butirofeno-
nas, tioxantenos) inducen preferentemente efectos extrapi-
ramidales, como distona aguda, acatisia (inquietud motora)
y parkinsonismo (bradicinesia, temblor, inexpresividad facial).
Al igual que en los adultos, la administracin prolongada
de medicamentos antipsicticos puede asociarse al desarro-
llo de discinesia tarda. Aunque los nios parecen ser, por
lo general, menos vulnerables que los adultos a esta compli-
cacin, cada vez se admite ms que tambin en ellos puede
desarrollarse este potencialmente peligroso efecto secunda-
rio. Tambin se ha descrito un sndrome caracterizado por
deterioro de la conducta ("disconducta tarda", "psicosis de
59
45
PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes
supersensibilidad"), como parte de los fenmenos de absti-
nencia asociados a la interrupcin de los agentes antipsicti-
coso Este sndrome parece ser cualitativamente distinto de los
sntomas diana para los que se prescribi inicialmente el me-
dicamento y suele ceder de manera espontnea despus de
algunas semanas. Una forma de reducir las reacciones de abs-
tinencia consiste en ir disminuyendo muy lentamente la do-
sificacin de los medicamentos antipsicticos a lo largo de
varios meses. Se conoce poco acerca del sndrome neuro-
lptico maligno potencialmente letal en los jvenes.
Los dos nicos tratamientos efectivos de la discinesia tar-
da son la prevencin (uso adecuado, indicaciones claras, sn-
tomas diana netos, interrupcin peridica del fmaco para
valorar la necesidad de seguir administrndolo) y la detec-
cin precoz (con controles regulares). Una vez detectado la
proceso hay que reducir rpidamente la dosis o interrumpir
la administracin de medicamento si ello es posible. Los res-
tantes efectos secundarios a corto plazo de los antipsicticos
son de ms fcil tratamiento. Puede evitarse la sedacin ex-
cesiva utilizando antipsicticos menos sedantes o haciendo
que se tome la mayora del medicamento por la noche. La
somnolencia, que no debe confundirse con una alteracin
cognoscitiva, puede corregirse habitualmente si se ajustan las
dosis y el momento de administracin. De hecho, no exis-
ten pruebas de que los antipsicticos afecten de forma ad-
versa al conocimiento si se utilizan a dosis bajas. Pueden
reducirse los efectos secundarios anticolinrgicos eligiendo
un preparado de mediana o alta potencia. Las reacciones
extrapiramidales se previenen, en la mayora de los casos,
mediante una titulacin lenta de las dosis. Los agentes anti-
parkinsonianos (por ejemplo, los anticolinrgicos [benztro-
pina, trihexifenidilo], los antihistamnicos [por ejemplo,
difenhidramina] y el agente antivrico amantadina) no de-
ben administrarse al mismo tiempo que los antipsicticos a
menos que se considere estrictamente necesario, a causa de
los efectos adversos que pueden producir. La acatisia puede
ser especialmente problemtica en pacientes jvenes dado
que a menudo pasa inadvertida. Hay que tenerla en cuenta
en el diagnstico diferencial de la agitacin y la ansiedad en
pacientes tratados con antipsicticos. El propranolol, un an-
tagonista beta-adrenrgico de accin central, suele ser muy
til para el tratamiento de este molesto efecto secundario.
Los antipsicticos estn contraindicados en los pacientes
con graves compromisos sensoriales y cuando existen dis-
crasias sanguneas o depresin de la mdula sea. Tambin
estn contraindicados en pacientes en los que se sospecha
o se ha demostrado la existencia de lesiones enceflicas sub-
corticales, a causa del riesgo de provocar una reaccin hi-
pertrmica. No deben utilizarse en pacientes con hepatopatas
ni en los que sufren trastornos convulsivos (debido a la posi-
bilidad de que hagan descender el umbral convulsivo). Los
frmacos antipsicticos pueden elevar las concentraciones de
prolactina y dar lugar a amenorrea y galactorrea. Cuando
se utilizan de forma simultnea con antidepresivos tricclicos,
aumentan la toxicidad de estos al disminuir la velocidad de
su metabolismo.
En resumen, los agentes antipsicticos solo estn indica-
dos en el tratamiento de la sintomatologa psictica. Sin em-
bargo, se utilizan ampliamente en psiquiatra peditrica para
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento l. 1992
el tratamiento de los diversos trastornos y sntomas diana,
para los que sin embargo existen efectivos tratamientos al-
ternativos farmacolgicos. Puesto que el tratamiento prolon-
gado (ms de tres meses) con antipsicticos pueden asociarse
a discinesia tarda irreversible, debe hacerse una cuidadosa
valoracin de la relacin riesgo-beneficio de esta teraputica
en todo trastorno no psictico, reservndolo, posiblemente,
para los casos en los que fracasen otras intervenciones. Los
antipsicticos son medicamentos de accin prolongada, por
lo que no han de administrarse ms de dos veces al da. No
deben utilizarse profilcticamente agentes antiparkinsonianos,
ya que tienden a agravar el perfil de efectos secundarios de
la teraputica antipsictica.
Carbonato de litio
El litio es un elemento simple que tiene similitudes qumi-
cas con el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio. Al igual
que ocurre con otros agentes psictropos, contina ignorn-
dose el mecanismo celular exacto por el que este agente pro-
duce su efecto ms beneficioso. El litio tiene varias acciones
celulares que alteran los sistemas hormonales, metablico y
neuronal. No se sabe si las alteraciones as inducidas en es-
tos sistemas son la causa o el efecto de la enfermedad. Ba-
sndose en sus posibles acciones biolgicas y bioqumicas,
las teoras que se han propuesto para explicar el mecanismo
de accin del litio son la neurotransmisin (es decir, la inte-
raccin con las catecolaminas, la indolamina, con los siste-
mas colinrgicos y de endofinas, la inhibicin de los
adrenorreceptores beta), la accin sobre el sistema endocri-
no (por ejemplo, bloqueo de la liberacin de hormona tiroi-
dea y de sntesis de testosterona), el ritmo circadiano (por
ejemplo, la normalizacin de los ciclos sueo-vigilia) y los pro-
cesos celulares (por ejemplo, sustitucin inica, inhibicin de
la adenilato ciclasa). Sin embargo, hasta que no exista ma-
yor informacin sobre la fisiopatologa de los trastornos psi-
quitricos, no ser posible determinar cul de los efectos litio
es el responsable de sus acciones teraputicas.
A pesar de su amplio y bien documentado uso en el adul-
to, la experiencia sobre el empleo del litio en psiquiatra pe-
ditrica es muy limitada y las pruebas documentales son
empricas. Siguiendo la experiencia obtenida en los adultos,
el uso fundamental del litio es en el tratamiento profilctico
y agudo de los trastornos bipolares juveniles de tipo mania-
co. El litio puede ser tambin eficaz en el tratamiento y la
profilaxis de la depresin mayor (bipolar y no bipolar), los
trastornos esquizoafectivos y como adyuvante en el trata-
miento de la esquizofrenia. Aunque se ha demostrado en es-
tudios controlados que el litio ejerce un efecto antiagresivo
en determinadas poblaciones, su utilidad en el tratamiento
de la conducta agresiva o explosiva, no ha sido establecido.
No obstante el litio puede constituir una teraputica viable
en pacientes con conducta agresiva episdica, sobre todo en
los que no han respondido a otros tratamientos. Se ha utili-
zado adems con cierto xito en adultos para tratar algunos
tipos de cefaleas (jaqueca crnica en brotes y jaqueca ccli-
ca). Se ha propuesto que el litio tambin podra resultar be-
neficioso en el tratamiento de la discinesia tarda, pero los
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60
Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
resultados de las pruebas clnicas realizadas no han sido con-
cluyentes. Se ha sugerido asimismo que podra ser eficaz en
el tratamiento de una amplia variedad de trastornos de la con-
ducta en hijos de pacientes con trastornos bipolares que
muestran buena respuesta al mismo.
En los adultos, la vida media de eliminacin del litio es
de alrededor de 24 horas y se tarda de 5 a 7 das en alcan-
zar un estado de equilibrio. Por tanto, no hay necesidad de
determinar las concentraciones sricas del litio ms de una
vez a la semana, a menos que se plantee una posible toxici-
dad. Como los trabajos destinados a determinar los mrge-
nes teraputicos del litio se han basado en muestras recogidas
con intervalos de 12 horas, es imprescindible que las mues-
tras de sangre para la determinacin del litio srico se tomen
siempre pasadas 12 horas de la ltima dosis. Existen micro-
mtodos para la determinacin de la concentracin srica de
litio, lo que permite recoger las muestras con la tcnica de
pinchazo en el dedo. Datos recientes apuntan a que los ni-
veles del litio en la saliva son proporcionales a los sricos,
lo que podra facilitar el control del tratamiento en nios pe-
queos en los que a menudo resulta problemtica la extrac-
cin de sangre.
Dado que existe una compleja relacin entre las excrecio-
nes de litio y sodio, las asociaciones entre dosis y concentra-
cin srica pueden ser variables y exigen una cuidadosa
vigilancia. La dosis inicial habitual de litio oscila entre 150
y 300 mg/da, que se dividen en dos o tres tomas al da.
No se conoce el nivel srico teraputico del litio en psiquia-
tra peditrica. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en
la poblacin adulta, proponemos unas pautas basadas en una
concentracin srica de litio de 0,8 a 1,5 mEq/l para los epi-
sodios agudos y de 0,6 a 0,8 mEq/l para la teraputica de
mantenimiento. No obstante, como en cualquier otro trata-
miento, siempre deben utilizarse las menores dosis y meno-
res niveles sricos que resulten efectivos.
Las presentaciones de litio consisten en carbonato de litio
estndar 300 mg. (comprimidos o cpsulas). Los comprimi-
dos hendidos permiten administrar dosis menores (pueden
partirse los comprimidos en cuartos o mitades). Existen pre-
parados de liberacin lenta o controlada (Lithobid [300 mg.],
Eskalit CR [450 mg.]), que se absorben de manera gradual,
alcanzando unas concentraciones mximas alrededor de 3
horas ms tarde que las presentaciones habituales. Aunque
no parece existir una evidente ventaja en el uso preferente
de preparados estndar o de liberacin lenta, algunas per-
sonas toleran mejor unos u otros. Tambin existe litio en for-
ma lquida (citrato de litio), que contiene 8 mEq por 5 cc
(la misma cantidad de litio existente en un comprimido de
300 mg. de carbonato de litio), lo que facilita su administra-
cin en pacientes de corta edad o que son incapaces de to-
mar pildoras.
Los efectos secundarios a corto plazo ms comunes del
litio consisten en sntomas gastrointestinales, como nauseas
vmitos, sntomas renales, como poliuria y polidipsia, y sn-
tomas del sistema nervioso central, como temblor, somno-
lencia y alteracin de la memoria. Los efectos adversos a corto
plazo asociados a la administracin de litio suelen ser pro-
porcionales a las dosis. La incidencia de toxicidad aumenta
de forma directa con la elevacin de sus concentraciones s-
ricas y responde favorablemente a la reduccin de la dosis.
La administracin crnica de litio puede producir alteracio-
nes metablicas (disminucin del metabolismo del calcio, ga-
nancia de peso), endocrinas (disminucin de la funcin
tiroidea) y, posiblemente, renales. Por tanto, es imprescindi-
bles estudiar la funcin renal en los nios (BUN, creatinina),
su funcin tiroidea (T3,T4,TSH) y el metabolismo de calcio
(Ca.P) antes de iniciar la administracin de litio y repetir di-
chas pruebas al menos cada seis meses. Deben tomarse pres-
cauciones especiales cuando se utiliza este medicamento en
pacientes con alteraciones neurolgicas, renales o cardiovas-
culares.
Se han planteado dudas, aunque no claramente susten-
tadas, sobre las posibles interacciones adversas con el litio
y los antipsicticos (sobre todo el haloperidol), que podran
inducir el desarrollo de encefalopata. No obstante en la prc-
tica clnica el uso juicioso de las combinaciones de litio y an-
tipsicticos no slo es inocuo, sino que a menudo es
encesario. Deben tomarse precauciones cuando se adminis-
tra litio junto a medicamentos que reducen su depuracin
renal, como los diurticos tiacdicos y los antiinflamatorios
no esteroideos, ya que ello puede dar lugar a un aumento
de la concentracin srica del metal.
En resumen, aunque est bien establecido en el tratamiento
agudo y profilctico de los trastornos del estado de nimo
en los adultos, el uso del litio en psiquiatra peditrica es an,
aunque prometedor, experimental. La administracin de sales
de litio exige estudios previos al tratamiento y el seguimien-
to peridico de las funciones renal y tiroidea, as como un
estrecho control de sus concentraciones sanguneas. Las nue-
vas tcnicas podrn permitir la deteminacin de los valores
de litio en la saliva.
Medicamentos ansioJticos
Es escasa la informacin existente sobre la eficacia y la to-
xicologa de los agentes ansiolticos en psiquiatra peditri-
ca. Los medicamentos ms importantes dentro de esta clase
son las benzodiacepinas (BZD). Tambin se emplean otros
compuestos, como algunos barbitricos, algunos productos
estructuralmente relacionados con el alcohol (por ejemplo
el hidrato de cloral, el paraldehdo, el meprobamato) y los
antihistamnicos sedantes (por ejemplo, la difenhidramina, la
hidroxicina y la prometacina). No hay informacin sobre el
uso en psiquiatra peditrica del nuevo agente ansioltico no
benzodiacepnico atpico, la buspirona.
Gracias a sus propiedades farmacolgicas (efectos clnicos)
y toxicologas (cmodo margen de seguridad), las benzodia-
cepinas son los ansiolticos ms utilizados en los adultos. En
ellos, las benzodiacepinas se absorben a una velocidad in-
termedia, alcanzndose mximas concentraciones plasmti-
cas de 1 a 3 horas despus de su administracin. Casi todas
las benzodiacepinas son lipfilas y se unen en elevada pro-
porcin a las membranas plasmticas. Muchas de ellas tie-
nen metabolitos activos, que son los que dominan la
evolucin de su actividad. Las benzodiacepinas tienden a pro-
ducir mnimas interacciones farmacocinticas con otros fr-
macos. En el adulto, pueden producir tolerancia (y tolerancia
61
47
Psicofarmac%ga en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento /, 1992
cruzada con otras benzodiacepinas) y dependencia (fisiol-
gica [de adicin] y psicolgica [habituacin]).
Los ansiolticos disminuyen las respuestas de conducta con-
dicionadas y espontneas en los animales de laboratorio, ele-
van el umbral de convulsiones, producen ataxias y potencian
los efectos sedativos de otros sedantes como los barbitri-
cos. Las benzodiacepinas tambin tienen zonas de unin de
alta afinidad e interaccionan con los componentes de mem-
brana de los receptores del cido gamma-aminobutrico (GA-
SA) y los sistemas de transporte del in cloruro, al que se
ha atribuido el mecanismo de accin de su efecto ansioltico.
No existen indicaciones establecidas para el uso de los an-
siolticos en psiquiatra peditrica. Sin embargo, dado su perfil
de toxicidad y cmodo margen de seguridad, estos agentes,
y en especial los antihistamnicos, suelen prescribirse a ni-
os pequeos para tratar sntomas de agitacin e insomnio
cuando se encuentra un claro diagnstico DSM. Como el per-
fil famacolgico de los ansiolticos incluye la desinhibicin de
la conducta y como muchos trastornos psiquitricos de los
nios se caracterizan por dicha inhibicin, la administracin
de estos agentes cuando no existe una indicacin especfica
conlleva riesgo de empeorar el cuadro clnico.
Entre las posibles indicaciones de los ansiolticos en psi-
quiatra peditrica se encuentran los sntomas y trastornos
de la ansiedad de los nios. Desde hace algunos aos, las
benzodicepinas de alta potencia, como alprazolan y clona-
cepan, son considerados cada vez ms como un tratamien-
to inocuo y eficaz para los trastornos por pnico del adulto,
con o sin agorafobia. Los trastornos por ansiedad en los ni-
os incluyen los trastornos por angustia de separacin, los
trastornos por ansiedd excesiva y los trastornos por evitacin.
Trabajos recientes sugieren que tambin en los nios pue-
den aparecer trastornos por ansiedad de tipo adulto, como
el trastorno por pnico y la agorafobia, que responden a las
benzodiacepinas de gran potencia. Las benzodiacepinas tam-
bin son tiles en el tratamiento coadyuvante en los episo-
dios psicticos agudos y en el tratamiento de la esquiaofrenia
rebelde. Las benzodiacepinas cloradas, como el clonacepan
y el cloracepato, pueden resultar especialmente tiles en el
tratamiento de las convulsiones parciales complejas. En los
adultos, el rpido comienzo de la accin del diazepan y su
tendencia a producir euforia han hecho de l un frmaco po-
pular para la adicin. Elloracepan y el oxacepan no tienen
metabolitos activos y no tienden a acumularse en los tejidos,
lo que los hace preferibles para una teraputica sintomtica
a corto plazo. Si se prev un tratamiento a largo plazo, sern
preferibles las benzodiacepinas de accin ms prolongada,
ya que la administracin de una sola dosis al da mejora el
seguimiento de la posologa prescrita y hace ms fcil la to-
lerancia a la posterior retirada del medicamento.
En general, la toxicidad clnica de las benzodiacepinas es
escasa. Los efectos adversos ms frecuentemente encontra-
dos a corto plazo son la sedacin, la somnolencia y el des-
censo de la agudeza mental. A dosis altas, pueden producir
cuadros de confusin. En los adultos, las benzodiacepinas
se han asociado a efectos depresivos adversos. Con excep-
cin del riesgo potencial de tolerancia y dependencia (ries-
go cuya tolerancia se sospecha, pero que no est bien
estudiado en los adultos, mientras que, como tal riesgo, se
desconoce en los nios), no existen efectos adversos cono-
cidos a largo plazo asociados al tratamiento con benzodia-
cepinas. Pueden presentarse afectos adversos debidos a
abstinencia, por lo que estos agentes deben retirarse "siem-
pre" lentamente.
El tratamiento con benzodiacepinas puede producir depre-
sin del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse
a los pacientes sobre la posible disminucin de su capacidad
de alerta y de la potenciacin que sobre este efecto tiene el
uso concomitante de alcohol, barbitricos, narcticos, otras
medicaciones ansiolticas, antipsicticos, antidepresivos y an-
ticonvulsivos.
Otros medicamentos
Fenfluramina
El clorihidrato de fenfluramina es una amina simpaticom-
tica estructuralmente relacionada con las anfetaminas. Se ha
demostrado que la fenfluramina disminuye las concentracio-
nes sanguneas y cerebrales de serotonina en los animales.
Esta capacidad para influir en el metabolismo de la serotoni-
na es el mecanismo de accin que se ha propuesto para su
efecto en el hombre. El descubrimiento de que un 30 a 40%
de los pacientes con sndrome de autismo tienen elevados
niveles de serotonina ha estimulado la investigacin de este
medicamento en el tratamiento de esta entidad. Los prime-
ros estudios sugirieron que se produca una mejora en la ca-
pacidad de sociabilidad, en la comunicacin y en las
funciones cognoscitivas, con disminucin de la hiperactivi-
dad y de los sntomas sensitivomotores. Sin embargo los es-
tudios de seguimiento no han podido corroborar estas
primeras impresiones. No obstante los estudios clnicos an
apuntan a la aparicin de mejora en determinadas pobla-
ciones de nios autistas, sobre todo en los que tienen un CI
superior a 40 y una agitacin intensa. La dosis recomenda-
da es de 1,5 mg/kg/da, pero se han pubilicado lmites de
dosis ptimas de 1,1 a 1,8 mg/kg/da. Se han sugerido sis-
temas de administracin flexibles, pero en general el proto-
colo utilizado consiste en dos dosis diarias. Se ha observado
un comienzo de la respuesta ya al segundo da del tratamien-
to. Los efectos teraputicos notificados son: mejora del pa-
trn sueo, aumento de la capacidad de relacin y animacin
de la expresin facial, as como disminucin de la irritabili-
dad, de las rabietas, de la agresividad, de la automutilacin
y de la hiperactividad. Los efectos secundarios notificados
han sido somnolencia, irritabilidad, prdida de peso, e inhi-
bicin del apetito. Tras la interrupcin del tratamiento se han
observado aumentos transitorios de la irritabilidad, de la in-
quietud, y alteraciones del ritmo del sueo. Sin embargo, en
general, estos efectos secundarios parecen proporcionarles
a las dosis y mnimos a dosis terputicas; responden rpida-
mente a la reduccin de las dosis o a la interrupcin del
frmaco.
La fenfluramina est contraindicada en pacientes con glau-
coma. No debe administrarse al mismo tiempo o dentro de
los catorce das siguientes a la administracin de inhibidores
de la monoaminooxidasa. Debe emplearse con precaucin
62
48
Psicoiarmacologa en nios y adolescentes
cuando se empleen simultneamente potentes agentes anes-
tsicos, a causa del efecto depresor de las catecolaminas que
produce la administracin prolongada de fenfluramina. Otros
medicamentos con efectos estimulantes del sistema nervio-
sos central tambin han de utilizarse con precaucin si se com-
binan con fenfluramina, dados sus potenciales efectos
aditivos.
En resumen, parece que la fenfluramina posee limitados
efectos teraputicos similares a los de las anfetaminas en al-
gunos nios con autismo. De la informacin disponible no
puede deducirse una conclusin sobre la relacin entre los
niveles iniciales de serotonina, los efectos clnicos y la res-
puesta de sntomas.
Clonidina
La clonidina es un derivado imidazlico con propiedades
agonistas alfa-adrenrgicas centrales que se ha utilizado so-
bre todo en el tratamiento de la hipertensin. A dosis bajas,
parece estimular los autorreceptores inhibidores presinpti-
cos del sistema nervioso central. Sus indicaciones estableci-
das en psiquiatra consisten en los sndromes de abstinencia
de frmacos, el trastorno de Tourette y, ms recientemente,
los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad. Otras
posibles indicaciones son el tratamiento de las conductas
autolesivas y agresivas. Informes sobre casos aislados sugie-
ren que la clonidina puede ser eficaz en los trastornos afecti-
vos, los trastornos Qbsesivos compulsivos, los trastornos por
ansiedad, la discinesia tarda y las psicosis. La clonidina es
un agente de accin relativamente corta, con una vida me-
dia plasmtica que oscila desde alrededor de 5,5 horas (en
nios) hasta 8,5 horas (en adultos).
La posologa diaria ha de ser titulada e individualizada. Las
dosis diarias habituales son de 3 a 8 p.g/kg. repartidos en
dos o tres tomas al da. El tratamiento suele iniciarse con la
menor de las dosis manufacturadas, es decir, medio o un
comprimido de 0,1 mg segn el tamao del nio (alrededor
de 1 a 2 p.g/kg.) y se van incrementando en funcin de la
respuesta clnica y de los efectos adversos. La dosis inicial
puede administrarse ms fcilmente por la noche o antes de
acostarse, con lo que se evita la sedacin, que es el efecto
secundario ms frecuente a corto plazo. En algunos casos
tambin puede producir hipotensin, sequedad de boca, de-
presin y confusin. No se sabe que la clonidina haya dado
lugar a efectos secundarios a largo plazo. En los adultos hi-
pertensos, la retirada brusca de la clonidina ha dado lugar
a un rebrote de la hipertensin. Aunque esto no es tan gra-
ve en adultos normotensos es aconsejable ir disminuyendo
lentamente la medicacin hasta su completa retirada. No de-
be administrarse clinidina de forma simultnea con los beta-
bloqueantes, ya que se han observado interacciones adversas
entre ambos medicamentos.
En resumen, la clonidina es una nueva y bienvenida con-
tribucin a la famocoterapia de los trastornos psiquitricos
infantiles, para los cuadros y sntomas en los que antes se
empleaban antipsicticos. Como su perfil de defectos secun-
darios es relativamente inocuo en comparacin con el de
aqullos, debe ser considerada como el medicamento de
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
eleccin en las indicaciones en las que se recomienden am-
bos tipos de frmacos. La clonidina ofrece una clara alterna-
tiva teraputica en el trastorno de Tourette y quizs tambin
en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, so-
bre todo en los casos en que otros agentes han resultado ine-
ficaces o mal tolerados.
Betabloqueantes
Los agentes bloqueadores betaadrenrgicos han sido am-
pliamente estudiados en el tratamiento mdico de distintos
procesos, incluyendo la hipertesin y las arritmias cardiacas.
El propranolol, un antagonista betaadrenrgico no selectivo
(afecta tanto a los receptores beta-1 como a los beta-2) ha
recibido recientemente una cosiderable atencin en lo que
se refiere a su posible uso en algunos trastornos psiquitri-
cos, tales como la acatisia medicamentosa, los trastornos por
ansiedad, la esquizofrenia y los trastornos de la conducta
agresivos y autoagresivos.
Los efectos del propanolol se deben a su capacidad para
bolquear a los receptores betaadrenrgicos en mltiples lu-
gares del organismo. Este agente cruza la barrera hematoen-
ceflica, propiedad a la que probablemente se debe, en parte,
su eficacia en los trastornos psiquitricos, pero que tambin
preocupa por la posibilidad de que pueda producir toxici-
dad en el sistema nervioso central. En la actualidad, no se
sabe con seguridad si los beneficios obtenidos con este me-
dicamento se deben sobre todo a sus efectos centrales o pe-
rifricos.
El propanolol se encuentra en formas oral e inyectable. Tras
su administracin oral, la absorcin es prcticamente total.
Gran parte del medicamento sufre un metabolismo de pri-
mer paso en el hgado y slo alrededor de la tercera parte
de la dosis administrada alcanza la circulacin sistmica. Sin
embargo existen variaciones individuales de hasta 20 veces
en su eliminacin heptica. La eliminacin heptica dismi-
nuye al aumentar la dosis, lo que supone un fenmeno de
saturacin. La vida media tras una administracin prolonga-
da es de unas 4 horas. Gran parte del frmaco se une a las
protenas plasmticas, y su metabolismo es prcticamente
completo antes de ser excretado por la orina.
No existen hoy indicaciones establecidas para los betablo-
quantes en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de
nios y adolescentes, pero se estn investigando sus posi-
bles usos en este campo. En la actualidad, dicha investiga-
cin se centra en el empleo de propanol en el tratamiento
de las conductas agresivas y autoagresivas graves. Se ha su-
gerido que este agente podra ser asimismo eficaz en el tra-
tamiento de la esquizofrenia, los trastornos por ansiedad, el
temblor inducido por el litio, la acatisia inducida por los neu-
rolpticos y, quizs, el trastorno de Tourette. Tambin se ha
visto que los betabloqueantes son eficaces en el tratamiento
de la acatisia secundaria a los antipsicticos y en el temblor
producido por el litio.
Varios investigadores han comunicado xitos en el trata-
miento de la conducta agresiva grave con propanolol en pa-
cientes con retraso mental de cualquier edad, adultos con
esquizofrenia y trastornos explosivos de la conducta en su-
63 49
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
jetos jvenes. En las poblaciones infantil y adolescente, se
ha comprobado un descenso de la intensidad y frecuencia
de los episodios agresivos en pacientes que no haban res-
pondido a otras intervenciones psiquitricas. Ciertos investi-
gadores sealan la necesidad de utilizar dosis altas de
propanolol, pero los estudios ms recientes indican que do-
sis entre 40 y 289 mg/da, administrados en fracciones 2 a
3 veces al da, resultan eficaces. En general, los enfermos
reciben de 10 a 20 mg dos veces al da. Los lmites de dosis
utilizados en los trastornos psiquitricos peditricos que pre-
cisan esta medicacin son, aproximadamente, 1-8
mg/kg/da.
Los efectos adversos a corto plazo del propanolol no son,
por lo general, graves y suelen ceder al reducir o interrumpir
la medicacin. Se han notificado nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento o diarrea leve. Los efectos secundarios psiqui-
tricos parecen ser relativamente raros pero pueden existir, y
consisten en sueos vvidos, depresin y alucinaciones. Las
reacciones alrgicas, puestas de manifiesto por erupcin cu-
tnea, fiebre y prpura, son asimismo raras, pero se han no-
tificado tambin y pueden obligar a la interrupcin del
tratamiento. La capacidad de propanolol para producir el blo-
queo betaadrenrgico puede causar bradicardia e hipoten-
sin, as como el aumento de la resistencia del rbol
respiratorio. Por tanto, est contraindicado en los asmticos
y en algunos pacientes cardacos. El propanolol tambin pue-
de incrementar la accin hipoglucemiante de la insulina y en-
mascarar una taquicardia que podra advertir al paciente o
al mdico sobre la amenaza de una reaccin hipoglucmica.
Por tanto este medicamento debe ser empleado con precau-
cin en los diabticos. No existen efectos conocidos a largo
plazo asociados a la administracin prolongada de propano-
101. Su interrupcin brusca puede ir acompaada de hiper-
tensin de rebote, por lo que se recomienda un descenso
progresivo de la dosis.
En resumen, el propanolol constituye una alternativa en
el tratamiento farmacolgico de los trastornos agresivos de
la conducta y en el alivio de algunos defectos adversos de
los antipsicticos (acatisia) y el litio (temblor). Ofrece la ven-
taja de un perfil de efectos secundarios relativamente bajo
y debe ser ensayado primero en aquellas indicaciones, dis-
tintas a las psicosis, que comparte con los antipsicticos.
Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos estn indicados en el tratamiento de
los trastornos convulsivos. En la actualidad no se aconseja
su uso en el tratamiento de trastornos psiquitricos de la in-
fancia que no den lugar a convulsiones. Se han asociado los
trastornos convulsivos crnicos de los nios y los sntomas
de distintos p-stados psicopatolgicos, tales como dficit de
las habilidades cognoscitivas, alteraciones del estado de ni-
mo y problemas de conducta. En estas circunstancias, lo ms
importante es el diagnstico y tratamiento correcto del tras-
torno convulsivo subyacente. La discusin de los usos no psi-
quitricos de estos agentes escapa a los lmites de esta
presentacin. Sin embargo, puede decirse que los anticon-
vulsivos, fundamentalmente la diFenilhidantona (fenitona)
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
y la carbamacepina se han usado en la prctica clnica, pese
a la ausencia de demostracin cientfica clara, para tratar al-
teraciones inespecficas de la conducta, especialmente las aso-
ciadas a brotes de agresividad, impulsividad e inquietud en
ausencia de signos clnicos o electroencefalogrficos de acti-
vidad compulsiva.
Difenilhidantona (fenitona)
Es la hidantona anticonvulsiva que se usa con ms fre-
cuencia. Dentro de los lmites teraputicos, satura su va me-
tablica y por ello, la relacin entre dosis y concentracin
plasmtica no es lineal y su vida media depende de su con-
centracin plasmtica. Aproximadamente el 90% del com-
puesto se une de forma irreversible a las protenas del plasma,
por lo que los procesos o agentes que modifican los valores
de stas pueden alterar la concentracin plasmtica de la di-
fenilhidantona. Este frmaco se metaboliza en el hgado y
se excreta por la orina. La velocidad de su metabolismo he-
ptico es inversamente proporcional a la edad (su metabo-
lismo aumenta al disminuir la edad). El mecanismo de accin
en el control de las convulsiones parece depender de la es-
tabilizacin de las membranas. Para una dosis dada, existe
una amplia variacin individual de concentraciones plasm-
ticas, por lo que es preciso efectuar una cuidadosa vigilancia
de la respuesta clnica y de los valores plasmticos durante
su administracin. Las dosis diarias iniciales recomendadas
varan de 5 a 10 mg/kg/da y las concentraciones plasmti-
cas teraputicas se hallan entre 10 y 29 .tg/ml.
Los efectos secundarios de la difenilhidantona depende
de la duracin y de la va de administracin as como de la
dosis o de las concetraciones plasmticas del medicamento.
Pueden aparecer sntomas gastrointestinales, tales como nu-
seas, vmitos y molestias epigstricas, que en general mejo-
ran al repartir las dosis del frmaco o al tomarlo con las
comidas. Se han descrito raras respuestas idiosincrsicas, co-
mo disfuncin heptica, trastornos inmunolgicos, depresin
de la mdula sea y reacciones cutneas de gravedad varia-
ble. Trambin se han notificado acn, hirsutismo y tosque-
dad de la piel y los rasgos faciales. La toxicidad aguda se
manifiesta fundamentalmente por sntomas del sistema ner-
vioso central, que consisten en nistagmo, ataxia, disartria, le-
targia, diplopia, vrtigo, visin borrosa, midriasis e
hiperactividad de los reflejos tendinosos. El efecto de la toxi-
cidad sobre la conducta comprende hiperactividad, infanti-
lismo, somnolencia, alucinaciones y confusin. La aparicin
de estos sntomas, incluso en presencia de concentraciones
dentro dentro de lmites teraputicos, exige una reduccin
de las dosis, a la que a menudo responde. La administra-
cin crnica del medicamento ha sido asociada a hiperpla-
sia gingival y neuropatas perifricas leves. Adems, se ha
notificado un raro sndrome txico caracterizado por trastor-
nos de la conducta y del conocimiento, asociado a uso pro-
longado de este agente, incluso a dosis teraputicas. La
difenilhidantona debe ser utilizada con precaucin en pa-
cientes con alteraciones de la funcin heptica, puesto que
el hgado es el lugar fundamental de biotransformacin del
medicamento. Es preciso interrumpir la administracin del
64
50
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
medicamentosisedesarrollaunaerupcincutnea, ynode-
bereiniciarse si setratadeunaerupcinexfoliativa, aunque
spuedereinstaurarsesiesdeuntiposarampionosomsle-
vecuandoaquellahayadesaparecidoporcompleto. Es im-
prescindible evitar la presencia de concentraciones sricas
persistentementesuperioresal lmiteteraputico, puestoque
puedendarlugara unestadodeconfusin. Paraconseguir
unaposologaptima, esnecesario determinar las concen-
tracionessricasdelmedicamento, especialmenteenlosca-
sosenqueseempleaasociadoa otrosmedicamentos,dado
que muchos compuestos interfieren en su famacocintica,
produciendoaumentosodescensosdesusvaloresenplasma.
Carbamacepina
Esteanticonvulsivoestestructuralmenteemparentadocon
los antidepresivostricclicos. Reducela difusin dela activi-
dad convulsiva, pero su lugarde mecanismo de accin no
se conoce con seguridad. Es el frmaco de eleccin en el
tratamientodelaepilepsiadelbulotemporal (convulsiones
parciales complejas). Cuandose administra porva oral, la
carbamacepinaseabsorbeconrapidez. Semetaboliza enel
hgado, dandolugaravariosmetabolitosactivos, yseexcre-
taporla orina. Es un autoinductory, enconsecuencia, tras
una administracin prolongada su vida media difiere de la
obtenidatras unasola dosis. En estos casos, la vida media
varaentre 13y17horasyla desusmetabolitosactivosequi-
vale, probablemente, a 5 u 8 horas. Esta corta vida media
exige varias administracionesdiarias, a menudocada6 a 8
horas. Laconcentracinplasmticateraputicahasidoindi-
cadacomo4-8microg/ml., segnlosautores, yladosisdiaria
recomendadaenniososcilaentre20y30mg. Puestoque
la relacin entre dosis y concentracin plasmtica es varia-
bleeincierta,connotablesvariacionesindividuales, sereco-
mienda vigilar sus niveles en plasma.
Aunquenoposeeindicacionespsiquitricasespecficas, la
carbamacepina hasido utilizada en el tratamiento de nios
conconductasagresivaso impulsivas, sin quehayademos-
tradosueficacia. Enestudiosrecientesrealizadosenadultos
sehasugeridoqueesteagenteseraeficazeneltratamiento
delos trastornosbipolaresdetipo manaco, comoalternati-
va a la administracin de litio.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
Susefectossecundariosacortoplazomsfrecuentesson
mareos,somnolencia, nuseas, vmitos, visinborrosa. Los
pacientestiendenadesarrollartoleranciaaefectossecunda-
riosconeltiempoya menudopuedencorregirseincremen-
tando gradualmente la dosis o reduciendo la cantidad
administrada. Lossntomasagudosdetoxicidadconsistenen
ataxiaydiplopiayseasocianaelevadasconcentracionesplas-
mticas. Sehandescritoreaccionesidiosincrsicas, talesco-
mo depresin de la mdula sea, hepatotoxicidad y
alteraciones cutneas pero son, aparentemente, raras. Sin
embargo, dadalagravedaddelasreacciones, esprecisorea-
lizaruncontrolmeticulosodelhemograma, delafuncinre-
nal y de la funcin heptica durante el tratamiento.
La carbamacepina est contraindicada en pacientes con
historiadedepresindelamdulasea.Siestaaparece,debe
interrumpirse su administracin. El uso simultneo de ms
de un anticonvulsivo puededarlugar a disminucin de las
concentracionessricasdelos distintosagentes, porlo que
esprecisoajustarla dosis. El usoconcomitante deanticon-
vulsivos y litio puede incrementar el riesgo de neurotoxici-
dad. Paraunaposologaptimaesnecesariodeterminarsus
concentracionessricas. Estadeterminacinesparticularmen-
teimportantecuandoseempleanjuntoaotrosmedicamen-
tos, dadoqueestospuedeninterferirla farmacocintica del
anticonvulsivo, dandolugara elevacionesodescensosdesus
valores plasmticos.
Ciertosinformessobrela desinhibicindelaconductaco-
mo conseuencia del uso de fenobarbital o primidona (que
tieneal fenobarbital comoprincipal metabolito) haplantea-
do la cuestin de la utilidad de estos medicamentos en la
infancia. Sehasugeridoqueestefenmenopuedeserms
frecuente en los quepadecentrastornos previosde la con-
duta. Sinembargo, existen niosquereciben untratamien-
to satisfactorio desutrastorno convulsivosin que aparezca
esta complicacin. En general, se deben tomar precaucio-
nessi seutilizan estosagenteseneltratamientodenioscon
trastornos de la conducta.
Enresumen, noexistenindicacionesclarasparaelusode
los agentesanticonvulsivos enel tratamiento delos trastor-
nospsiquitricosdelosnioscuandonoexisteunaclaraac-
tividad convulsiva. La cabamacepina puede ser til como
tratamientodesegundalinea enel trastorno bipolarinfantil
de tipo maniaco.
TABLA I
CLASES DE MEDICAMENTOS E INDICACIONES CLINICAS EN PSIQUIATRICA PEDIATRICA
Clase Indicaciones Posibles indicaciones y comentarios
Estimulantes Trastorno por dficit de la aten-
cin con hiperactividad
Posiblemente eficaz en el retraso mental con
trastorno de la atencin con hiperactividad
Tratamiento coadyuvante en la
depresin rebelde al tratamiento
Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad del adulto
65 51
Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992
TABLA 1(CONT.)
Clase Indicaciones Posibles indicacionesy comentarios
Antidepresivos Enuresis
Trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad
Depresin mayor
Trastornos por ansiedad
Trastorno de Tourette con trastorno por dficit de la
atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de la atencin con hiperac-
tividad con trastorno simultneo de la
conducta, depresin o trastorno por ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo (antidepresivos
sertoninrgicos)
Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de la
atencin con hiperactividad del adulto
Con litio en el trastorno bipolar, depresivo
Precisa control de valores sricos y electro-
cardiograma
Antipsicticos Psicosis Trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad
Trastorno de Tourette Agresion y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Con litio en la mana aguda con psicosis
Agresin y autoagresin en los trastornos del
desarrollo con retraso mental
Conviene determinar cuidadosamente el riesgo de
discinesia tarda
Litio Trastorno bipolar Nios hiperagresivos
Coadyuvante en la teraputica de Nios que presentan alteraciones inespecficas de la
la depresin rebelde al tratamiento conducta, hijos de padres con trastorno bipolar
que responde al litio
Ansiolticos (benzodiacepinas de Trastornos por ansiedad en la Considerar el riesgo de desinhibicin y sedacin
gran potencia infancia excesiva
Sndromes por ansiedad de tipo Clonazepan en el trastorno de Tourette
adulto en nios
Anticonvusivos Ninguno en los trastornos no Carbamezapina como agente antimaniaco
convulsivos de segunda linea
Posible uso de cido valproico como agente
antimaniaco
Otros medicamentos
Fenfluramina Ninguna
Clonidina Trastorno de Tourette
Betabloqueantes
Trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad
Acatisia
Temblor inducido por el litio
Posible efecto de tipo estimulante en los trastornos
del desarrollo
Agresin y autoagresin en los trastornos del
desarrollo con retraso mental
Agresin y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Agresin y autoagresin en los trastornos del
desarrollo con retraso mental
Agresin y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Posibles efectos beneficiosos en el trastorno de
Tourette
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
TABLA 11
PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Medicamento Dosis diaria Posologa Efectos adversos frecuentes
Estimulantes
Dextroanfetamina
Metilfenidato
Pemolina de magnesio
0,3-2,0 mg/kg.
1,0-2,5 mg/kg.
Dos veces al da
Una vez al da
Insomnio, anorexia, adelgazamiento, depresin,
psicosis (rara, con dosis muy altas), elevacin de la fre-
cuencia cardiaca ypresin arterial (leve), alteracin de las
pruebas de funcin heptica (con premolina)
Posible reduccin de la velocidad de crecimiento
con uso prolongado. Entre los efectos de la retirada se in-
cluyen posibles fenmenos de rebote
Antidepresivos tricclicos
(imipramina, desipramina,
amitriptilina, nortriptilina)
2,0-5,0 mg/kg.
1,0-3,0 mg/kg.
(dosis ajustada acon-
centraciones sricas)
Una odos veces al dfa Efectos anticolinrgico (sequedad de boca,
estreimiento, visin borrosa): adelgazamiento; cardiovascu-
lares (leve aumento) presin arterial diastlica yconduccin
electrocardiogrfica con dosis diarias <3,5 mg/kg.
El tratamiento exige control de valores sricos y
electrocardiograma. Efectos alargo plazo desconocidos.
Pueden aparecer afectos de retirada (intensos sntomas gas-
trointestinales, malestar general)
La sobredosis puede ser mortal
lnhibidores de la
monoaminooxidasa 0,5-1,0 mg/kg. Una odos veces al da Restricciones dietticas estrictas (alimentos ricos en tiramina).
(IMAO) Crisis hipertensivas con transgresiones oalgunos medica-
(fenelcina, tranilcipromina) mentos. Aumento de peso, somnolencia, cambios de la
presin arterial, insomnio, toxicidad heptica (rarsima)
Antipsicticos
Baja potencia
(c1orpromacina 3-6 mg/kg Una odos veces al da Anticolinrgicos (sequedad de boca,
tioridacina) estreimiento, visin borrosa -msfrecuentes con los
agentes de baja potencia); ganacia ponderal, reacciones ex-
Gran potencia (haldol, trapiramidales (distona, rigidez, temblor, acatisia -msfre-
flufenacina, tiotixeno) 0,1-0,5 mg/kg Una odos veces al da cuentes con los de gran potencia). Somnolencia. Riesgo de
discinesia tarda con administracin prolongada. Discinesia
de abstinencia al interrumpir la medicacin
Litio 10-30 mg/kg (dosis ajustada Una odos veces al da Poliuria, polidipsia, temblor, nuseas, diarrea,
aconcentraciones sricas ganancia ponderal, somnolencia, alteraciones cutneas. Po-
sibles efectos sobre la funcin tiroidea yrenal con la admi-
nistracin prolongada. El tratamiento exige control de las
concentraciones de litio ylas funciones tiroidea yrenal
Ansiolticos
Benzodiacepinas
Clonacepan 0,01-0,04 mg/kg.
Alprozolam 0,02-0,07 mg/kg.
Otros medicamentos
Clonidina 3-10 mg/kg.
Propranolol 2-8 mg/kg.
Fenfluramina 1-2 mg/kg.
Anticonvulsivos
Carbamacepina 10-20 mg/kg.
Difenilhidantona 5-10 mg/kg.
Una odos veces al da Somnolencia, desinhibicin, agitacin, confusin, depresin
Tres veces al da
Dos otres veces al da
Dos otres veces al da
Dos veces al da
Dos veces al da
Una odos veces al da
Sedacin, hipotensin, sequedad de boca, confusin,
depresin. Irritacin local con los preparados transcutneos
Sedacin, hipotensin, braquicardia, sequedad de boca,
confusin, depresin, rebote
Anorexia, irritabilidad, somnolencia, prdida de peso, insomnio
(al interrumpir el frmaco)
Depresin de la mdula sea (precisa valor basal ycontrol pe-
ridico del hemograma), mareos, somnolencia, erupcin
cutnea, nauseas, alteracin de las pruebas de funcin he-
ptica, nistagmo, lenguaje confuso, confusin, anemia me-
galoblstica (se trata con cido flico), hiperplasia gingival,
hirsutismo
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XJJ, Suplemento 1, 1992
TABLA III
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES DE LOS PSICOTROPOS MAS UTILIZADOS
EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Medicamento Indicaciones Posibles indicaciones
Estimulantes
Dextroanfetamina Trastorno por dficit de la atencin con Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde
Metilfenidato hiperactividad
Pemolina de magnesio Narcolepsia
Antidepresivos
Tricclicos
IMAOs
Enuresis
Depresin
Trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad
Trastornos por ansiedad
Depresin
Trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad
Desinhibicin inespecfica
Sndromes dolorosos
Cefaleas intensas
Trastorno de Tourette
Trastorno del sueo
Antipsicticos Trastornos psicticos Mana
Agitacin/ Agresin extremas
Falta de respuesta a otros tratamientos
Trastorno por dficit de la atencin resistente
Trastorno por tics resistente
Litio Enfermedad manaco depresiva Cuadros agresivos graves
Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde
Disforia grave en otros sndromes, ciclotimia,
distimia/depresin
Ansiolticos Trastorno por ansiedad Ansiedad/insomnio graves situacionales
Trastornos convulsivos (a corto plazo)
(clonazepan)
Clonidina Sndromes de abstinencia Trastornos por dficit de la atencin con
hiperactividad
Trastorno de Tourette
Agresin inespecfica
Propanolol Agresin inespecfica
Trastorno de Tourette
Trastornos por ansiedad
Acatisia
Fenfluramina Trastornos generalizados del desarrollo
Anticonvulsivos
Carbamezapina
Difenilhidantona
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
TABLA III (CONT.)
Contraindicaciones Interacciones
Ansiedad Intensa, psicosis, agitacin Reduce el efecto de algunos antihipertensivos,
Hipersensibilidad conocida anticoagulantes y anticonvulsivos
Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa
y otros antidepresivos. Uso inmediato despus de un
infarto de miocardio
Hipersensibilidad conocida
Glaucoma de ngulo cerrado
Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidas
yotros antidepresivos
Reduce el efectos de l u n o ~ antihipertensivos,
antipsicticos y anticonvulsivos
Simpaticomimticos y medicmentos afines, alimentos ricos
en tiramina; narcticos (Meperidina), casi todos los
medicamentos para el resfriado
Hipersensibilidad conocida Si se emplean junto a fricclicos, pueden aumentar la
Glaucoma de ngulo cerrado toxicidad antidepresiva por incremento de su
Pacientes con grades dosis de depresores del sistema metabolismo
central; pacientes en coma
Precaucin extrema en pacientes con depresin de la
mdula sea o lesin heptica. Hipersensibilidad
conocida
No tiene contraindicaciones absolutas; precaucin en Los medicamentos que reducen la depuracin renal de
pacientes con insuficiencia renal litio (diurticos tiacidas, antiinflamatorios no esteroideos)
pueden aumetar la concentracin srica de litio
Hipersensibilidad conocida Potenciacin del efecto de otros depresores del sistema
Glaucoma de ngulo cerrado (sin tratamiento) nervioso central y del alcohol
Hipersensibilidad Simultneamente con betabloqueantes
Precaucin en pacientes con diabetes mellitus
Asmticos yalgunos pacientes cardiacos Simultneamente con betabloqueantes
Hipersensibilidad
Asma bronquial
Precaucin en diabticos
Hipersensibilidad conocida Potenciacin del efecto de otros agentes estimulantes del
Glaucoma de ngulo cerrado sistema nervioso central
Uso concomitante de IMAO
Supresin de la mdula sea Descenso de los niveles sricos que obliga a ajustes de
Hipersensibilidad dosis con otros anticonvulsivos, antidepresivos y
antipsicticos
Hipersensibilidad Aumento del metabolismo con disminucin del efecto de
otros anticonvulsivos, antidepresivos y antipsicticos
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES cindelaspresentacionesclnicasdelospacientes(decual-
CLINICAS quieredad) en los cinco ejes siguientes. Eje I, enel quese
incluyenlosprincipalessndromespsiquitricos. Enesteeje,
En la tercera edicin revisada deDiagnostic and Statisti- lostrastornospsiquitricosqueafectana los niosyadoles-
cal Manual 01 Mental Disorders de la American Psichyatric centesseagrupanengrandesrasgosentrastornoscon una
Association (1987) (DSM-I1I-R) se recomienda la clasifica- aparicincaractersticadela infancia (porejemplo, los tras-
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
TABLAIV
NOMENCLATURACOMPARATIVADEDETERMINADOSDIAGNOSTICaSENNIOSY ADOLESCENTESENDSM-I1I-Ry CIE-IO
Diagnsticos D5M-JII-R Diagnsticos (cdigos) elE-lO
Trastornos por conductas perturbadoras
Trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad
Trastorno de la conducta
Trastornos de oposicin y desafo
Trastornos del desarrollo
Trastornos generalizados del desarrollo
Retraso mental
Trastornos especficos del desarollo
Trastornos por ansiedad en la infancia
Trastornos con tics
Eneuresis
Trastorno hipercintico (F90)
Trastorno de la conducta (F91)
Trastorno de oposicin y desafo (F91.3)
Trastornos generalizados del desarrollo (F84)
Retraso mental (F7)
Trastornos especficos del desarrollo de habilidades escolares (F81)
Trastornos especficos del desarrollo del habla y el lenguaje (F80)
Trastornos especficos del desarrollo de la funcin motora (F82)
Trastornos mixtos especficos del desarrollo (F83)
Trastorno por angustia de separacin (F93.0)
Trastorno de la sensibilidad social (F93.2)
Trastorno fbico de la infancia (F933.1)
Trastornos con tics (F95)
Eneuresis (F98.0)
tornospordficitdelaatencinconhiperactividad) ylostras-
tornosdetipoadultoconmanifestacionesenlaedadinfantil
(por ejemplo, la depresin mayor). En el eje JI se incluyen
lostrastornosdeldesarrolloy el retrasomentalascomolos
trastornosdelapersonalidad. EnelejelJIseagrupanlostras-
tornosfsicos. EnelejeIVseencuentranlastensionespsico-
sociales que se cree que influyen sobre el cuadro clnico
mientrasqueeleje Vesunavaloracinglobal delafuncin
psicosocial. En la Tabla IV se hace una comparacin entre
lasprincipalescategorasdiagnsticasdel DSM-I1I-R ydela
elE-lO.
Trastornos por conductasperturbadoras
El DSM-I1I-R incluyeenestaclase detrastornospordfi-
cit deatencin con hiperactividad, lostrastornos dela con-
ductaylostrastornoscondesafo-oposicin. Eltrastornopor
dficitdela atencincon hiperactividad es unode losprin-
cipalesproblemasclnicos ydesaludpblicadelos Estados
Unidosenlo queserefierea suriesgoinherentedediscapa-
cidadesfuncionalesenlosnios, adolescentesyadultosafec-
tos. Suimpactosobrelasociedadesenorme,tantoencuanto
a sucostefinanciero comoporlas tensionesfamiliares que
crea, suinfluenciaenlavidaescolarosusefectospotencial-
mentepeligrosos sobre la autoestima. Los datos obtenidos
enestudiostransversales, restropectivosydeseguimientoin-
dican quelos nioscondficit dela atencincon hiperacti-
vidadcorrenel riesgodedesarrollarotrostrastornospsiquia-
tricos durante la infancia, la adolescencia o la vida adulta,
del tipo de trastornos porconducta antisocial, alcoholismo
y drogadicin, ascomo sntomas y trastornos depresivos.
El trastornopordficitdela atencincon hiperactividad,
antes denominado hipercinesia o disfuncin cerebral mni-
ma, esunaalteracinquesecaracterizaporescasaatencin,
impulsividadyactividadmotoraexcesiva. Estossntomaspue-
denaparecertambinenotrostrastornospsiquitricosdela
infancia, como la depresin, los trastornos de la conducta
y los estados de ansiedad. Sin embargo, la comprobacin
de un patrn constante de sntomas caractersticos, obser-
vados endos o msambientes (en el hogar, en la escuela,
enla consultadel mdico) ayudana confirmarel diagnsti-
co. Juntoa lasalteracionesdel desarrollo, lostrastornospor
dficit de la atencin con hiperactividad afectan a nios de
todaslasedadesa partirdelos 3 aosynoesraroqueper-
sistan hasta la adolescencia o incluso hasta la edad adulta.
El diagnsticodetrastornopordficitdela atencinconhi-
peractividadexigeunacuidadosaatencinaldiagnsticodi-
ferencial, unavaloraciondelasdificultadespsicolgicasyde
aprendizaje y unplancompletodetratamientodirigido a la
familia ya losfactores educativosysociales. Los padresne-
cesitanpautasparaestablecerexpectativasrazonablesyca-
pacesdeproporcionaroportunidadesparavivirexperiencias
positivasqueestimulenlaautoestimadelnio, a menudole-
56 70
Pscofarmacologa en nos y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsq. Vol. Xll, Suplemento 1, 1992
sionada. El componente famacolgico del tratamiento, aun-
que no es curativo y es limitado en lo que se refiere al sostn
necesario para conseguir unas metas educativas, puede re-
ducir algunos de los sntomas ms perturbadores del
trastorno.
En el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
los estmulantes ha sido utilizados con gran frecuencia. An
as, hasta un 305 de los nios sometidos a este tratamiento
no mejoran.
Como los estimulantes son frmacos de accin corta, su
uso se complica por la necesidad de tomar la medicacin en
la escuela y por el desagradable rebote de los sntomas du-
rante las ltimas horas de la tarde en la propia casa del pa-
ciente. Adems, puede aparecer insomnio y un estado de
nimo disfrico as como cierto retraso de la aganancia pon-
deral y el crecimiento a lo largo del desarrollo. Estos proble-
mas estimulan la bsqueda de alternativas farmacolgicas
adecuadas al tratamiento de este trastorno. Un aspecto im-
portante de esta bsqueda de alternativas es la necesidad de
definir un tratamiento eficaz y aceptable para los adolescen-
tes con trastornos por dficit de la atencin con hiperactivi-
dad. Aunque est claro que este tipo de sndrome persiste
durante la adolescencia y la vida adulta en al menos un 30
a 50% de los pacientes que lo han padecido durante la in-
fancia, la informacin sobre una farmacoterapia adecuada
en los grupos de edad ms avanzada es muy limitada. En
varios estudios abiertos y controlados se ha notificado un efec-
to beneficioso de los estimulantes en los adolescentes con
estos trastornos, pero existen dudas sobre si aplicar o no es-
te tratamiento de adolescentes, dado que existe un riesgo
hipottico de adiccin y dependencia en el paciente o sus
allegados, as como sobre la posible inhibicin del crecimiento
y el frecuente rechazo que los efectos secundarios de la me-
dicacin estimulante despiertan en este grupo de edad.
Se han propuesto los antidepresivos tricclios, en concre-
to al imipramina, como alternativa teraputica para este tipo
de trastornos. Las posibles ventajas de los antidepresivos tri-
cclicos sobre los estimulantes consisten en que tienen un pe-
riodo ms largo de accin y en la facilidad que proporciona
la necesidad una nica dosis diarias, sin sntomas de rebote
o insomnio, la mayor flexibilidad de la posologa, la accin
de poder controlar las concentraciones plasmticas y los m-
nimos riesgos de provocar adicin o dependencia. A las ini-
ciales pruebas abiertas han seguido estudios controlados en
los que se demostr que,en general, los antidepresivos tric-
clicos son superiores al placebo, aunque no siempre supe-
riores al metilfenidato.
La desipramina, un importante metabolito activo de la imi-
pramina, tiene acciones neurofarmacolgicas relativamente
selectivas sobre la neurotransmisin noradrenrgica y, al igual
que otros antidepresivos tricclicos, estimula en ltima ins-
tancia la capacidad funcional de la noradrenalia y su activi-
dad como neurotransmisor a nivel de los receptores alfa-I
adrenrgicos. Gracias a sus propiedades farmacolgicas tie-
ne menor riesgo de producir efectos adversos de tipo de se-
dacin, sequedad boca y alteracin del conocimiento,
fenmenos frecuentes cuando se administra imipramina u
otras aminas terciarias tricclicas antidepresivas. Se ha estu-
diado la eficacia de la desipramina en nios con trastornos
de dficit de la atencin con hiperactividad en tres pruebas.
En dos de ellas, en la que se utilizaron dosis diarias de hasta
3,5 m/kg., se obtuvieron resultados equvocos en un caso
y positivos en otro. Nuestro grupo notific resultados favo-
rables tanto en pruebas abiertas, con adaptacin de las dosis
y a largo plazo en nios y adolescentes como en un estudio
a doble ciego de seis semanas de duracin con dosis diarias
de hasta 5 mg/kg. En nuestra serie, estas dosis relativamen-
te elevadas de desipramina fueron bien toleradas sin que se
observaran efectos cardiovasculares significativos.
Adems de los antidepresivos tricclicos, se han evaluado
recientemente otros posibles agentes tiles para el tratamiento
de nios prebuterales con trastornos por dficit de la aten-
cin con hiperactividad que tambin podran ser eficaces en
el tratamiento de adolescentes con dicho trastorno. En una
prueba cruzada a doble ciego de 12 semanas de duracin,
Zametkin et al. (1987) observaron una reduccin significati-
va e inmediata en los sntomas de este trastorno con efectos
adversos mnimos tratando a 14 nios con inhibidores de la
monoaminooxidasa. Con un diseo similar, Hunt et al.
(1986) informaron recientemente los efectos beneficiosos del
agente estimulante betaadrenrgico clodina a unas dosis de
hasta 4 o 5 mcg/kg. en el tratamiento de los nios con tras-
tornos por dficit de la atencin con hiperactividad. La clo-
nidina fue bien tolerada y su principal efecto secundario fue
la somnolencia, que tenda a ceder al cabo de tres semanas
de tratamiento contnuo.
Trastornos por ansiedad en la infancia
En el OSM-I1I-R se incluye una subclase consitituida por
tres trastornos de la infancia o adolescencia en los que la ca-
racterstica predominante es una ansiedad que no se debe
a tensiones psicolgicas. Son los trastornos por ansiedad, los
trastornos por evitacin y los trastornos por ansiedad excesi-
va. Los trastornos por la ansiedad en los nios son relativa-
mente frecuentes y comparten grandes similitudes con los
de los adultos, y en muchos casos persisten hasta la edad
adulta.
Los trastornos por angustia de separacin pueden consti-
tuir un equivalente infantil a la agorafobia de los adultos. Se
trata de un trastorno relativamente frecuente que afecta a ni-
os de ambos sexos. La alteracin predominante es una an-
siedad excesiva sobre el alejamiento del ambiente familiar.
Se llama angustia de separacin porque se piensa que la al-
teracin fundamental es la incapacidad del nio para sepa-
rarse de sus padres o de sus principales figuras de anclaje.
Cuando experimenta o presiente una separacin, el nio pue-
de experimentar una intensa ansiedad que llega hasta el pun-
to del pnico. Los nios que sufren este trastorno se
encuentran incmodos fuera de su domicilio o de las reas
familiares. Pueden negarse a abandonar su casa o asistir a
la escuela o a un campamento. Por ello a veces se denomi-
na "rechazo a la escuela" o "fobia a la escuela". Sin embar-
go, no todos los rechazos de la escuela se deben a angustia
de separacin, ya que muchos pueden ser debidos a otras
razones, como otros problemas psiquitricos (por ejemplo,
depresin psicosis), tensiones familiares o dificultades en la
71
57
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
propia escuela. Los nios con trastornos por angustia de se-
paracin pueden ser incapaces de quedarse solos y con fre-
cuencia tienen que apegarse a otra persona. El trastorno
aparece a veces ya en edad preescolar, aunque es ms fre-
cuente en nios algo mayores. Es tpica la existencia de pe-
riodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo de varios
aos y el trastorno persiste en algunos casos hasta la edad
adulta. En sus formas ms graves puede llegar a ser suma-
mente incapacitante, de manera que el nio no puede ir a
la escuela y funcionar con independencia. Los nios que pre-
sentan sntomas fsicos pueden haber sido sometidos a com-
plejos estudios mdicos. Cuando se desarrolla el rechazo a
la escuela, las complicaciones ms frecuentes son el fracaso
escolar y la evitacin social. Tambin pueden ocurrir desmo-
ralizacin y una clara depresin. En la mayora de los casos,
el trastorno se desarrolla despus de algn tipo de tensin
vital, siendo tpica en este sentido la prdida de un ser que-
rido (real o percibida), una enfermedad del nio o un cam-
bio de su entorno.
Los trastornos por evitacin se asemejan a la fobia social
o al trastorno de la personalidad por evitacin de los adul-
tos. La caracterstica predominante es una intensa retraccin
del contacto con extraos que interfieren en el comporta-
miento psicosocial. Los nios afectados muestran inters por
la relacin social pero la temen. En un ambiente social pue-
den parecer inarticulados o mudos. En general, a los nios
con este trastorno les falta capacidad de afirmacin y auto-
confianza. Es posible que no se desarrollen las habilidades
de socializacin adecuadas a la edad y en los casos graves
los nios no establecen vnculos sociales ms all de los de
su familia inmediata. El trastorno puede desarrollarse en la
primera infancia, una vez que hubiera debido desaparecer
la ansiedad ante lo extrao. Su evolucin es desconocida,
pero probablemente crnica.
Los trastornos por ansiedad excesiva pueden ser conside-
rados como los equivalentes al trastorno por ansiedad gene-
ralizada del adulto. Se trata de una alteracin frecuente que
se observa ms a menudo en nios que en nias. Como su-
cede en el trastorno por ansiedad generalizada, la caracte-
rstica esencial es una conducta excesivament preocupada
y temerosa no enfocada hacia una situacin u objeto espe-
cfico y que no se debe a tensiones psicolgicas. El nio est
preocupado por los acontecimientos futuros como exme-
nes, lesiones o enfermedades o sobre hitos concretos como
fechas lmite, citas o tareas. La ansiedad suele expresarse co-
mo preocupacin por la autocompetencia y el rendimiento.
A causa de estas preocupaciones, estos nios llegan a ser
errneamente considerados como "hipermaduros" en oca-
siones. En ciertos casos, son evidentes los concomitantes sig-
nos fsicos de la ansiedad, como las cefaleas, los dolores de
estmago, la dificultad respiratoria, los mareos u otras alte-
raciones somticas. Estos sntomas fsicos pueden dar lugar
a innecesarios estudios e intervenciones mdicas. Es frecuente
que el nio se queje de "estar nervioso". El inicio puede ser
agudo o gradual, con exacerbaciones que suelen asociarse
al estrs. En los casos graves, los nios sufren fracasos esco-
lares y no toman parte en las actividades propias de su edad.
Con excepcin de los trastornos por angustia de separa-
cin, no existen evaluaciones sistmicas de los distintos tra-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
tamientos de los trastornos por ansiedad en los nios. Sin
embargo es posible que los nios y adolescentes con ansie-
dad respondan a los mismos tratamientos farmacolgicos que
los adultos. Adems de los hipertensivos tricclicos, las ben-
zodiacepinas de gran potencia como el clonacepan y el al-
prazolan pueden ser efectivos. En un solo estudio el frmaco
antidepresivo imipramina result efectivo despus del trata-
miento de 2 a 8 semanas. En los nios afectados, el trata-
miento requiere diversos mtodos adems de la
farmacoterapia, como son la psicoterapia, la terapia familiar
y el tratamiento conductista. En los casos graves es necesa-
rio recurrir a la hospitalizacin.
Trastornos obsesivo compulsivos
Muchas personas experimentan pensamientos y acciones
o sentimientos de urgencia compulsiva en su vida diaria. Sin
embargo, cuando estos pensamientos obsesivos y estas ac-
ciones compulsivas se hacen tan frecuentes o intensas que
interfieren en el funcionamiento del individuo, se establece
el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo. Este tipo de
trastorno puede incapacitar gravemente a sus vctimas. Los
sntomas del trastorno pueden ampliarse e interferir con su
funcionamiento social y laboral y a menudo afectan a la to-
talidad de la familia de la persona. El trastorno obsesivo com-
pulsivo puede desarrollarse en las primeras edades de la vida
y casi la tercera parte de los pacientes adultos obsesivos re-
fieren que sus sntomas comenzaron antes de los 15 aos,
habindose descrito el trastorno a edades tan tempranas co-
mo los 3 aos. Clnicamente, el trastorno obsesivo compul-
sivo de comienzo infantil es muy parecido al sndrome de
los adultos. Como es muy probable que la enfermedad siga
una evolucin crnica, es deseable establecer un tratamien-
to precoz. Los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo
consisten en general, en rituales de comprobacin o limpie-
za y en pensamientos obsesivos. Las personas que padecen
rituales de limpieza llegan a evitar el contacto con lo que creen
son objetos contaminados. Los que tienen rituales de com-
probacin suelen tener terribles sentimientos de que han he-
cho algo malo. Estos individuos por lo general requieren el
apoyo de otros y muestran menos inclinacin al ritual de la
comprobacin si hay presente alguien que comparta con ellos
la responsabilidad por sus acciones. Repetidamente vuelven
a hacer comprobaciones de que lo que han hecho ha sido
correcto, que no a lesionado a nadie en el proceso o que
no han creado peligros que puedan producir lesiones en el
futuro. Prcticamente todas las personas con rituales de lim-
pieza o comprobacin tienen tambin pensamientos obsesi-
vos. Sin embargo, existen algunos individuos que slo tienen
obsesiones. Estos pensamientos obsesivos suelen ser de na-
turaleza agresiva, religiosa o sexual.
El trastorno obsesivo compulsivo est considerado como
uno de los de peor pronstico entre todos los trastornos psi-
quitricos y es uno de los ms crnicos de los conocidos en
psiquiatra. Se han intentado muchos tratamientos farmaco-
lgicos con escaso xito. El progreso reciente ms promete-
dor en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo ha
sido el uso de Anafranil (clomipramina), un antidepresivo tri-
72 58
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
cclico que se ha estado utilizando desde hace 15 aos en
Europa, Canada y Amrica del Sur, pero que an no existe
en Estados Unidos. El Anafranil fue comercializado en Sui-
za para el tratamiento de la depresin en 1966 e inmediata-
mente despus en otros pases. En la actualidad est indicado
en 77 pases para la depresin y en 11 de ellos tambin para
el tratamiento de trastorno obsesivo compulsivo. Desde 1976,
se han realizado con este agente seis estudios a doble ciego
sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en pa-
cientes adultos. Todos ellos han establecido la eficacia del me-
dicamento en este trastorno del adulto, si bien la interrupcin
del tratamiento fue acompaada, en general, de la reactiva-
cin del proceso. Se cree que la clomipramina es efectiva en
el tratorno obsesivo compulsivo gracias a sus efectos de blo-
queo de la recaptacin del neurotransmisor serotonina en
el encfalo. Se ha sugerido que la posible etiologa del tras-
torno es un dficit de la transmisin serotoninrgica. Otros
antidepresivos nuevos, como la fluoxetina (Prozac), que tie-
nen propiedades bioqumicas similares de estimulacin de
los efectos de la serotonina en el sistema nervioso central,
tambin parecen ser efectivos en el tratamiento del trastor-
no obsesivo compulsivo.
En contraste con el nmero relativamente grande de pu-
blicaciones sobre el trastorno obsesivo compulsivo en el adul-
to, es escasa la atencin que se ha prestado al tratamiento
de los nios con este cuadro. Ello puede ser debido a una
falta de reconocimiento del trastorno en los nios, ya que
estos ocultan a menudo sus sntomas. El trastorno obsesivo
compulsivo en los nios, al igual que en los adultos, resiste
en general a los tratamientos psicolgicos y famacolgicos.
En el nico estudio a doble ciego publicado hasta la fecha,
Flament et al. de los Institutos Nacionales de Salud han in-
formado recientemente de los resultados del tratamiento con
Anafranil de 19 nios y adolescentes con trastornos obsesi-
vo compulsivos graves. La mitad de estos nios no haban
respondido a tratamientos previos con otros antidepresivos
tricclicos. Los autores observaron una mejora significativa
en los nios tratados con Anafranil en comparacin con la
obtenida con el placebo. Sin embargo, el tratamiento con
Anafranil no result inocuo. Los pacientes notificaron un buen
nmero de efectos secundarios, sobre todo sntomas colinr-
gicos como sequedad de boca, estreimiento y visin borro-
sa, todos ellos observados con frecuencia cuando se
administran antidepresivos tricclicos. Tambin aparecieron
algunas complicaciones ms raras y graves, como movimien-
tos anormales en dos nios y convulsiones de tipo gran mal
en uno, adems de sntomas psicticos en otro. No obstan-
te, la gravedad del trastorno y la falta de otros tratamientos
efectivos en los Estados Unidos parecen justificar el estudio
a fondo de esta teraputica farmacolgica en la edad pedi-
trica, pese a sus posibles efectos secundarios. Es importante
que la intervencin teraputica se haga en las formas preco-
ces del trastorno antes de que aparezcan las complicaciones,
la cronicidad y la incapacidad social, que pueden dificultar
el tratamiento y el restablecimiento de los hbitos de funcio-
namiento vital. Las dosis recomendadas de clomipramina
despus de la titulacin e individualizacin de la dosis son
similares a las recomendadas para los dems antidepresivos
tricclicos, es decir, de 3 a 5 mg/kg. administrados en dos
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992
tomas diarias. An no se ha establecido claramente la poso-
loga de la fluoxetina. Las primeras experiencias con este fr-
maco indican que debe administrarse una dosis diaria de 0,5
a 1 mg/kg. una vez al da, por la maana.
Trastornos del estado de nimo
A pesar de la controversia a que ha dado lugar su existen-
cia, los trastornos del estado de nimo en los nios son re-
conocidos en el DSM-I1I-R como trastornos con sntomas
nucleares similares a los que se encuentran en el adulto con
caractersticas especficas del desarrollo asociadas como son
las dificultades escolares, el rechazo a la escuela, el negati-
vismo, la agresin y la conducta antisocial. Hay que diferen-
ciar cuidadosamente los trastornos del estado de nimo de
los estados de sentimiento, como la infelicidad o el desen-
canto, que suelen ser frecuentes durante la infancia.
Kraepelin (1921) observ que entre 903 pacientes
maniaco-depresivos, un 18,9% haban comenzado a presen-
tar sntomas entre los 10 y 20 aos. Basndose en los datos
retrospectivos procedentes de adultos con trastorno bipolar,
se calcula que el ndice de comienzo en la adolescencia va-
ra entre el11 y el 35%. Estudios ms recientes han demos-
trado la existencia en nios, y sobre todo en adolescentes,
de depresin mayor bipolar y no bipolar as como de cicloti-
mia, distimia y trastornos adaptativos con estado de nimo
depresivo. Aunque no se conoce con exactitud cul es la pre-
valencia de los trastornos juveniles del estado de nimo, se
ha calculado que pueden constituir hasta un 15% de los in-
gresos psiquitricos en los adolescentes. Teniendo en cuen-
ta grandes estudios epidemiolgicos, la prevalencia de la
depresin prepuberal mayor es de alrededor del 1%. Estu-
dios ms recientes han demostrado que los trastornos juve-
niles del estado de nimo son a menudo crnicos y
recidivantes. Adems, estos trastornos pueden tener un gra-
ve impacto sobre el funcionamiento psicosocial y se asocian
a un aumento de riesgo de conducta suicida.
Teniendo en cuenta que no todas las formas de trastornos
del estado de nimo son tpicas, y que la mayora de los sn-
tomas son subjetivos, el uso de mltiples fuentes de infor-
macin y la estructura de las tcnicas de entrevista son
cruciales para la valoracin de los trastornos afectivos juve-
niles. No se han identificado diferencias importantes entre
los cuadros clnicos de los adultos y los de los pacientes j-
venes con depresin mayor no bipolar. Sin embargo, los sn-
tomas psicticos son ms frecuentes en los adolescentes que
en la mana de los adultos y las presentaciones mixtas aso-
ciadas a graves alteraciones de la conducta, as como los ci-
clos rpidos, suelen ocurrir en adolescentes con trastornos
bipolares. Adems, como han demostrado Strober y Carl-
son (1982), los adolescentes que presentan inicialmente una
depresin mayor no bipolar pueden desarrollar mana en fa-
ses posteriores de su evolucin. Debido a su presentacin
clnica, el trastorno bipolar del adolescente puede ser diag-
nosticado errneamente como esquizofrenia, como depre-
sin mayor no bipolar o como trastorno de la conducta.
En la actualidad se estn haciendo grandes esfuerzos de
investigacin para definir el papel de los antecedentes fami-
73
59
Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992
liares, la historia natural del trastorno y la eficacia de los tra-
tamientos psicosociales y farmacolgicos. Los primeros re-
sultados sugieren que una historia familiar positiva hace que
algunos nios corran el riesgo de sufrir depresiones recidi-
vantes de intensidad variable. Los informes iniciales sugie-
ren que los nios con trastornos de depresin mayor bien
definidos pueden responder de forma favorable al tratamiento
antidepresivo, y que el grado de mejora es proporcional a
las concentraciones plasmticas de medicacin. El uso de car-
bonato de litio en estos trastornos parece prometedor, pero
sigue siendo experimental.
Trastornos psicticos
En el OSM-I1I-R se utiliza el trmino psicosis para descri-
bir conductas anormales en individuos con grandes altera-
ciones de la percepcin de la realidad. Esta percepcin
alterada de la realidad supone una incapacidad para dife-
renciar entre la realidad interna y la externa. Ello puede ha-
cer que la persona valore de forma incorrecta la exactitud
de sus percepciones y pensamientos y que haga deduccio-
nes errneas sobre la realidad externa. Tambin se utiliza el
trmino psicosis cuando existe una grave desorganizacin de
la conducta de la persona y puede inferirse que se encuen-
tra alterada su percepcin de la realidad. El diagnstico de
psicosis exige la existencia de ideas delirantes o de alucina-
ciones. Los trastornos psicticos de los nios, como los de
los adultos, pueden ser funcionales u orgnicos. Los sndro-
mes psicticos funcionales comprenden la esquizofrenia y
trastornos afines y las formas psicticas los trastornos del es-
tado de nimo. Las psicosis orgnicas pueden desarrollarse
a conscuencia de lesiones del sistema nervioso central, por
enfermedades mdicas, traumatismos o abusos de frmacos
o de drogas, tanto legales como ilegales.
La clave del tratamiento de las psicosis son los frmacos
antipsicticos. En el caso de que el proceso psictico apa-
rezca en el contexto de un trastorno del estado de nimo,
el uso concomitante de tratamientos especficos para este l-
timo es crucial para conseguir la estabilizacin clnica. En los
casos en los que el cuadro clnico de la psicosis se asocia a
agitacin grave, el uso como coadyuvantes de las benzodia-
cepinas como el loracepan y el clonacepan facilita el trata-
miento de los pacientes y posibilita la administracin de dosis
menores de antipsicticos. Es motivo de controversia el gra-
do en que deben utilizarse profilcticamente los antiparkin-
sonianos cuando se hace un tratamiento con antipsicticos.
Nuestra opinin es que, siempre que sea posible, se utiliza-
rn los antiparkinsonianos slo si aparecen sntomas extra-
piramidales. Las reacciones extrapiramidales pueden evitarse
en muchos casos si se evita el empleo de una neuroleptiza-
cin rpida y los antipsicticos de alta potencia. Cuando en
un nio o erJ un adolescente tratado con antipsicticos apa-
rece un cuadro clnico de agitacin aguda con incapacidad
asociada para permanecer sentado y brotes agresivos, debe
evaluarse rpidamente la posibilidad de acatisia en el diag-
nstico diferencial. Si se sospecha, tal vez sea preciso dismi-
nuir la posologa del antipsictico y aadir betabloqueantes.
En los ltimos aos se ha prestado gran atencin al sndro-
me de depresin psictica. Las pruebas iniciales con frma-
cos antidepresivos aadidos al tratamiento antipsictico pa-
recen haber resultado prometedoras en lo que se refiere al
alivio de la depresin asociada, facilitando de esta manera
los esfuerzos de rehabilitacin. La depresin pospsictica debe
ser diferenciada de la acinesia, que es un efecto secundario
extrapiramidal que puede responder a los agentes antipar-
kinsonianos.
Trastornos por tics
El mejor conocido de ellos es el trastorno de Tourette, un
grave sndrome neuropsiquitrico de comienzo infantil, que
persiste durante toda la vida y que consiste en mltiples tics
motores y fnicos y otros sntomas psicolgicos de la con-
ducta. La administracin de frmacos antipsicticos, sobre
todo haloperidol, ha resultado beneficiosa en este trastorno
mientras que la administracin de estimulantes ha sido con-
traproducente. Ms recientemente la clonidina y el clonace-
pan han resultado eficaces en algunos de estos nios.
Adems, el clonacepan, los betabloqueantes, la desiprami-
na y los bloqueantes de los canales del calcio han sido asi-
mismo tiles en algunos nios con trastorno de Tourette.
Trastornos del sueo
Los trastornos del sueo pueden caracterizarse por la des-
viacin de los patrones del sueo adecuados para la edad.
Los patrones del sueo cambian durante el desarrollo, por
lo que la presentacin de un trastorno del sueo debe estu-
diarse en este contexto. Los trastornos del sueo pueden con-
sistir en dificultades para la iniciacin y mantenimiento del
ciclo del sueo o insomnios, en la existencia de un sueo
excesivo o hipersomnio, en variaciones del ciclo sueo-vigilia
o sndromes de fase de retraso y en alteraciones de los esta-
dios del sueo o parasomnias.
En los adolescentes se ha descrito un sndrome de altera-
cin del ciclo sueo-vigilia llamado sndrome del retraso en
la fase del sueo que se caracteriza por insomnio seguido
de un sueo no perturbado asociado a una dificultad para
despertar por la maana. Este sndrome presenta la presen-
cia de un ciclo sueo-vigilia alterado y parece mejorar con
cronoterapia, definida como un avance gradual en el inicio
del sueo hasta que este se normaliza. Otros enfoques tera-
puticos relacionados son la deprivacin total o parcial del
sueo. Se admite que estas tcnicas vuelven a "poner en ho-
ra" el reloj circandiano del individuo.
La narcolepsia se caracteriza por la aparicin espontnea
del sueo durante los periodos de vigilia. Las personas afec-
tadas tienen frecuentes e inadecuadas siestas durante el da
que interfieren con sus actividades escolares o laborales. Se
ha descrito que los estimulantes y los antidepresivos triccli-
cos "activadores", como la desipramina y la protriptilina, han
resultado intiles en el control de la narcolepsia. Siempre se
recomienda utilizar la menor de las dosis efectivas, sugirin-
dose emplear periodos de "vacaciones farmacolgicas" a me-
dida que el paciente desarrolle tolerancia a estos tratamientos,
60
74
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
ya que estos periodos libres pueden impedir el desarrollo de
la misma. Los inhibidores de la monoaminooxidasa resultan
a veces tiles en los pacientes con narcolepsia que no res-
ponden a los estimulantes o a los tricclicos.
La catalepsia se caracteriza por la iniciacin espontnea
de una brusca imposibilidad para realizar movimientos vo-
luntarios durante los periodos de vigilia. Se describe como
un fenmeno ms episdico y el tratamiento puede adap-
tarse a las fases activas de la enfermedad. Se ha descrito a
la imipramina como beneficiosa en el tratamiento de esta
entidad.
La apnea del sueo es un fenmeno de obstruccin de
las vas respiratorias altas (sndrome de apnea del sueo obs-
tructiva) o de oclusin de las mismas por un insuficiente es-
fuerzo respiratorio durante el sueo (sndrome de apnea del
sueo central). Ello da lugar a frecuentes y breves desperta-
res durante el periodo normal de sueo nocturno. A conse-
cuencia de ello, el paciente suele quejarse de una excesiva
fatiga durante el da y puede mostrar disminucin de su acti-
vidad. En estos casos hay que hacer un cuidados estudio m-
dico para valorar la naturaleza de la dificultad respiratoria y
establecer la etiologa de la obstruccin cuando exista. El tra-
tamiento va dirigido en general a mejorar la funcin de la
va area durante el sueo. En los adultos con sndrome de
apnea del sueo central, los tratamientos han consistido en
oxgeno nasal a bajo flujo, estimulantes respiratorios y mar-
capasos diafragmticos. Tambin se han utilizado, con cierto
xito, los antidepresivos tricclicos.
Las parasomnias son alteraciones de los estadios del sue-
o que pueden manifestarse en nios prepuberales durante
el estadio del sueo caracterizado por la transicin del sue-
o profundo (estadios 3 a 4) al REM. Los estadios 3 a 4 tie-
nen lugar, de manera tpica, en la primera parte del ciclo del
sueo, por lo que estos trastornos se manifiestan con ms
frecuencia al principio de la noche (1 a 3 horas despus de
quedarse dormido). Lo habitual es que el paciente no recuer-
de el episodio al da siguiente. Las parasomnias estn for-
madas por los terrores nocturnos (pavor nocturno), el
sonambulismo y los episodios de hablar estando dormido.
Los terrores nocturnos se caracterizan por episodios en los
que el nio parece despertarse en un estado agitado y muy
asustado, encontrndose en una situacin de despertar aut-
nomo que puede manifestarse por sudoracin excesiva, ta-
quicardia, palpitaciones y dilatacin de las pupilas. Es tpico
que el nio no responda a estmulos ambientales, se mues-
tre inconsolable y parezca responder a las "pesadillas". Pue-
den existir complejos movimientos, habla durante el sueo,
sonambulismo, siendo muy difcil despertar al paciente. Una
vez despierto, el nio est confuso y desorientado y con fre-
cuencia no recuerda el episodio por la maana. El sonam-
bulismo o el hablar mientras se est dormido son episodios
de conducta motora compleja y de habla que tiene lugar du-
rante el ciclo del sueo. Estos episodios no tienen finalidad
y, en general, son benignos, aunque el sonambulismo supo-
ne un cierto riesgo y deben tomarse precauciones por parte
de los padres para proteger al nio durante esos episodios.
Se ha demostrado que tanto las benzodiapecinas como los
tricclicos son efectivos para controlar estos trastornos. Sin
embargo la farmacoterapia debe limitarse a los pacientes en
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
los que los episodios produzcan algn tipo de disfuncin per-
sistente o para los casos en que los episodios sean tan gra-
ves que provoquen cierto riesgo para el paciente o su familia.
La existencia de insomnio en nios o adolescentes exige
obtener una historia cuidadosa para dilucidar el origen de
la alteracin y la presencia de factores comrbidos como pre-
sin, ansiedad, trastorno por dficit de la atencin no far-
macolgico del insomnio, sobre todo cuando se debe a
tensiones psicolgicos. Este tipo de tratamiento consiste en
medidas conductistas y en tranquilizar y respaldar al pacien-
te. Sin embargo cuando el insomnio es secundario a un tras-
torno psiquitrico previo, como un trastorno por dficit de
la atencin con hiperactividad, un trastorno por ansiedad o
una depresin mayor, el programa teraputico debe ir dirigi-
do a tratar dicho trastorno, por ejemplo, la presencia de de-
presin mayor precisar una medicacion antidepresiva. Si el
trastorno del sueo forma parte de un trastorno del estado
de nimo, mejora a medida que ceda la depresin. En casos
ms prolongados (varias semanas) de insomnios inespecfi-
cos que producen cansancio y disfunciones al da siguiente,
el uso cuidadoso a corto plazo de antihistamnicos a bajas
dosis o de benzodiacepinas de accin corta puede resultar
muy til. La forma de enfocar el hipersomnio es similar a
la descrita para el insomnio, es decir, la existencia de trastor-
nos asociados que interfieran con el patrn del sueo noc-
turno o produzcan laxitud durante el da obliga a una
cuidadosa valoracin del diagnstico diferencial. El hipersom-
nio se manifiesta a menudo inicialmente y con mayor fre-
cuencia en la adolescencia. Este fenmeno podra estar
relacionado con los cambios hormonales.
Trastornos de la eliminacin
Los nios con eneuresis funcional suele responder a los
tratamientos farmacolgicos (por ejemplo, modificaciones de
la conducta, psicoterapia) por lo que son estos los que de-
ben ensayarse en primer lugar. Cuando se hace necesario
obtener un efecto teraputico inmediato, puede recurrirse a
un antidepresivo, generalmente la imipramina. En la mayo-
ra de los casos, los sntomas reaparecen una vez interrum-
pida la medicacin. No debe mantenerse el tratamiento
antidepresivo durante ms de seis meses, ya que la enuresis
puede remitir de manera espontnea.
Trastornos del desarrollo
Esta clase de trastornos se engloba en el Eje 1I y est for-
mada por el retraso mental, el trastorno generalizado del de-
sarrollo (autismo y trastornos de tipo autista) y los trastornos
especficos del desarrollo, antes llamados discapacidades de
aprendizaje. Se cree que en cualquier momento determina-
do alrededor del 1 al 3 % de la poblacin cumple los crite-
rios diagnosticados de retraso mental. El sndrome de autismo
es un trastorno generalizado del desarrollo que se diagnsti-
ca cuando aparecen, antes de los 30 meses de edad, altera-
ciones en el ndice de desarrollo y la coordinacin de las
habilidades fsicas, sociales y del lenguaje, respuestas anor-
75
61
Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
males a los impulsos sensitivos (hiperreactividad que alterna
con hiporreactividad) y alteraciones en la capacidad para re-
lacionarse de forma adecuada con la gente, con los aconte-
cimientos y con los objetos. No existe ningn tratamiento
especfico capaz de modificar la historia natural del sndro-
me. Los resultados de las pruebas realizadas a la inmensa
mayora de los nios autistas entran dentro de los lmites del
retraso mental. Sin embargo, en todos los casos permane-
cen durante toda la vida ciertos sntomas y retrasos del de-
sarrollo. Los trastornos especficos del desarrollo representan
un grupo mixto de disfunciones del conocimiento dentro del
contexto de una elglobal media o superior a la media y de
oportunidades educativas adecuadas.
Los agentes psictropos, en especial los antipsicticos, si-
guen siendo ampliamente utilizados, a veces en exceso, pa-
ra el tratamiento de los pacientes con retraso mental, sobre
todo de los ingresados en instituciones, a pesar de la falta
de estudios controlados que hayan demostrado la utilidad
de estos frmacos. Si bien los psictropos permiten contro-
lar temporalmente las complicaciones psiquitricas y de la
conducta en algunos nios con trastornos del desarrollo, no
influyen sobre los sntomas cardinales del trastorno e incluso
los nios que responden al tratamiento pueden continuar ma-
nifestando las conductas anormales y la alteracin de la ca-
pacidad de comunicacin caracterstica del trastorno.
Los nios con trastornos del desarrollo tienen a menudo
trastornos psiqutricos y problemas de conducta de tipo de
hiperactividad, agresividad, distractibilidad y autolesiva. Tam-
bin suelen manifestar mltiples anomalas neurolgicas. En
estos enfermos, los psictropos se utilizan sobre todo para
tratar la agitacin, la agresin y las conductas autolesivas, ha-
bindose recurrido tradicionalmente a los antipsicticos pa-
ra controlar dichos sntomas. Son pocos los estudios que
respaldan el uso de un tipo determinado de antipsicticos.
Mientras una fenotiacina ms sedante (por ejemplo, clorpro-
macina, tioridacina) puede ser beneficiosa para los pacien-
tes ms agitados, una fenotiacina ms potente (por ejemplo,
perfenacina, trifluoperacina) o la butirofenona haloperidol
pueden ser eficaces en los nios inactivos y retraidos. Se ha
observado, de forma cada vez ms frecuente, que los beta-
bloqueantes y la clonidina pueden ser muy tiles en pobla-
ciones de pacientes con trastornos del desarrollo para el
tratamiento de la agitacin, la agresin y las conductas auto-
lesivas. Teniendo en cuenta el perfil relativamente bajo de
toxicidad de estos frmacos en comparacin con el de los
antipsicticos, se han convertido en el tratamiento preferido
para estas complicaciones y siempre deben ser ensayados
en primer lugar.
Es de esperar que los antidepresivos y el litio sean efecti-
vos en el control de los sntomas y trastornos afectivos y que
los estimulantes lo sean en los sntomas del trastorno por d-
ficit de atencin con hiperactividad. Los ansialticos deben
utilizarse con precaucin en los nios con trastornos del de-
sarrollo, ya que tienden a producir disinhibicin y sta pue-
de provocar un aumento de la inquietud y una conducta ms
alterada. Recientemente se ha informado que la fenflurami-
na tiene un efecto beneficioso en algunos nios con autis-
mo; sin embargo, se trata de resultados preliminares que
merecen un estudio ms profundo.
El tratamiento de los trastornos especficos del desarro-
llo consiste sobre todo en apoyo y tutora. No poseemos me-
dicaciones que resulten efectivas para alterar la evolucin
bsica del trastorno por dficit de atencin con hiperactivi-
dad, depresin mayor o cualquiera de los dems diagnsti-
cos del Eje 1, el tratamiento ir dirigido a combatir dichos
trastornos.
TABLA V
FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES
Trastorno Farmacoterapia
Trastornos del desarrollo
Retraso mental (RM)
Trastorno generalizado del desarrollo
Trastornos especficos del desarrollo (trastornos
de las habilidades de aprendizaje)
Caractersticas fundamentales: alteraciones de la adquisicin de las
habilidades cognoscitivas, del lenguaje y motoras.
Puede ser global o de reas especficas o mltiples.
Codificados como diagnsticos del eje 11
El trastorno bsico carece de tratamiento especfico.
Farmacologa de las complicaciones (agresin, autoagresin,
insomnio, agitacin):
Betabloqueantes
Clonidina
Antipsicticos
Litio
Fenfluramina (efectos de tipo estimulante)
Tutora. No tiene farmacoterapia especfica.
Si se asocia a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, tratar este ltimo
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
TABLA V (CONT.)
Trastorno Farmacoterapia
Trastornos por conductas perturbadoras
Trastornos por dficit de la atencin con Caractersticas fundamentales: falta de atencin, impulsividad, con o sin
hiperactividad (TDAH) hiperactividad. El 30% no responde a los estimulantes
El 50% contina manifestando el trastorno durante su vida adulta
Farmacoterapia:
Estimulantes
Tricclicos
Clonidina
Antipsicticos
Farmacoterapia combinada para el tratamiento de los casos rebeldes
Trastorno de la conducta (TC)
Trastorno desafiante (TD) Caractersticas fundamentales: patrones de conducta antisocial
generalizados ypersistentes. (Conducta) ycomportamientos
desafiantes negativistas (Desafo). A menudo asociado a trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad y depresin
No existe farmacoterapia para el trastorno bsico
Para la agresin y autoagresin, seguir las pautas dadas para las
complicaciones de los trastornos generalizados del desarrollo
En combinacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad o depresin, tratar el trastorno asociado
Trastornos por tics Caractersticas fundamentales: mltiples tics motores y uno o ms tics vocales
(Trastorno de Tourette) Frecuentemente asociado a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad ytrastorno obsesivo compulsivo
Farmacoterapia:
Clonidina
Antipsicticos
Tricclicos
Clonazepan
Betabloqueantes
Trastornos de la eliminacin Caractersticas fundamentales: incontinencia repetida e involuntaria
Enuresis/Encopresis inadecuada para la edad
Tratamiento fundamental: psicoeducativo y conductista
Farmacologa de la enuresis:
Tricclicos
Esquizofrenia Caractersticas principales: ideas delirantes yalucinaciones
Farmacoterapia similar a la del trastorno en adultos
Antipsicticos
Para los casos rebeldes al tratamiento:
Antipsicticos + litio
Antipsicticos + carbamazepina
Antipsicticos + betabloqueantes
Antipsicticos + benzodiacepinas
Trastornos del estado de nimo
Trastorno bipolar (TBP)
Trastorno depresivo (TDD)
Similares a los trastornos del adulto con caractersticas especficas de la edad
Caractersticas fundamentales: alteracin del estado de nimo
(maniaco o depresivo) y sntomas asociados que aparecen juntos
durante un periodo de tiempo determinado
Sntomas psicticos ms frecuentes en la mana juvenil
Farmacoterapia: igual que en los trastornos del adulto
Para el trastorno bipolar: litio o carbamazepina
Para el trastorno bipolar, maniaco, aadir benzodiacepinas o antipsicticos
Para el trastorno bipolar, depresivo, aadir antidepresivos
Trastornos por ansiedad Incertidumbre nosolgica. Ms parecidos que distintos a los trastornos
Trastorno por angustia de separacin del adulto
Trastorno por ansiedad excesiva Caractersticas principales: ansiedad excesiva generalizada o enfocada
Trastorno por evitacin Farmacoterapia:
Sndromes por ansiedad de tipo adulto Benzodiacepinas de gran potencia (clonazepan, alprazolan)
Antidepresivos (tricclicos e IMAO)
Farmacologa combinada para los casos rebeldes al tratamiento
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
TABLA VI
SINTOMAS DIANA EN LAFARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES
Trastorno Sntomas diana
Trastornos del desarrollo
Retraso mental (RM)
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos especficos del desarrollo (trastornos
de las habilidades de aprendizaje)
Complicaciones: agreslon, autoagresin, insomnio, agitacin
Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). Seguir las
pautas dadas para los trastornos psiquitricos especficos
En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, seguir las pautas dadas para el trastorno por
dficit de la atencin con hiperactividad
Trastornos por conductas perturbadoras
Trastorno por dficit de la atencin con
hiperacividad
Trastorno de la conducta (TC)
Trastorno desafiante (TD)
Falta de atencin, distractibilidad fcil, hiperactividad motora,
labilidad emocional, inquietud, impulsividad.
Complicaciones: violencia, explosiones agresivas, descontrol
Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). En asociacin
con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
o depresin mayor, seguir las pautas dadas para estos trastornos
Trastornos por tics Tics motores y vocales
(Trastorno de Tourette) En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, depresin mayor o trastorno obsesivo compulsivo,
seguir las pautas dadas para estos trastornos
Trastornos de la eliminacin
Enuresis/Encopresis Incontinencia
Esquizofrenia Ideas delirantes y alucinaciones, agitacin insomnio
Trastornos del estado de nimo
Trastorno bipolar (TBP) Alteracin del estado de nimo (maniaco o depresivo) y sntomas
Trastorno depresivo (TDD) asociados (insomnio, agitacin, alteraciones del apetito,
anhedonia, prdida de la capacidad de concentracin), psicosis
(cuando existe)
Trastornos por ansiedad
Trastorno por angustia de separacin Ansiedad excesiva generalizada o enfocada, problemas de
Trastorno por ansiedad excesiva separacin, hiperdespertar autnomo, ataques de pnico,
Trastornos por ansiedad de tipo adulto conductas de evitacin fbica
CASOS REPRESENTATIVOS
Trastornos poransiedad en la infancia
B.M. eraunaniaderaza blanca de 11 aosprocedente
de unafamilia de clase media. Fue enviada a consulta por
el psiquiatra de su madre para estudio de sus sntomas de
ansiedad. Depequeahabasido inhibida y miedosay ha-
ba tenido dificultades con las personas y situaciones nue-
vas. Entercergradosufrisuprimerataquedeansiedadque
consisti enun brusco e intenso miedo noprovocado, aso-
ciadoa variossntomasautnomos.Sesintiabrumadapor
esta experiencia y a continuacin rehus seguir yendo a la
escuela. En aquelmomento, un internistalocal le prescribi
desipraminaa dosisde 25mg/da, con lo queseconsigui
unaligera mejoradelossntomas. Tras varios meses, pudo
volver a la escuela, aunque sigui manifestando una con-
ducta fbica y de evitacin. No poda salir sola de su casa
e insista enquesuspadresla acompaarana todaspartes,
incluidas las actividades sociales y atlticas. Entonces fue
cuandofue enviadaparaelestudioactual. Setratabadeuna
niapequeaydelicada quenopudosepararsedesuspa-
dres durante la primera visita. Estaba muy ansiosa y tensa,
su lenguajeeraescasoyrespondaa las preguntascon mo-
nosflabos. Noexistasignosdepsicosisni detrastornosafec-
tivos importantes ni en su historia ni en la exploracin que
se practic.
B.M. erala menordedoshermanos. Nacitrasunemba-
64 78
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
raza y parto normales. Su desarrollo fue normal. En su his-
toria temperamental destacaba una importante inhibicin. Te-
na un hermano tres aos mayor. Su madre haba sufrido
agorafobia con ataques de pnico desde la adolescencia y
haba recibido tratamiento farmacolgico, aunque slo du-
rante los tres ltimos aos; tratada inicialmente con imipra-
mina, para la que tuvo una respuesta parcial, despus
respondi de forma espectacular al clonacepan. Tambin exis-
ta una historia familiar positiva de alcoholismo en parientes
de segundo grado de ambos lados de la familia. Su padre
era vendedor con un grado universitario en negocios. Su ma-
dre era ama de casa con una educacin universitaria par-
cial. La vida de la familia poda describirse como estable. Los
antecedentes mdicos eran anodinos y en la historia social
destacaban pocas amistades y una forma de vida muy ho-
garea. A pesar de sus graves sntomas fbicos, B.M. parti-
cipaba en actividades atlticas, aunque para ello necesitaba
la presencia de sus padres.
El cuadro sintomatolgico era compatible con los diagns-
ticos de trastorno por evitacin y trastorno por angustia de
separacin en la niez. Sin embargo, tambin era compati-
ble con el diagnstico de trastorno por pnico con agorafo-
bia. Siguiendo esta hiptesis diagnstica, el enfoque
farmacolgico inicial consisti en aumentar la posologa de
la desipramina desde 25 mg/da a unas dosis ms teraputi-
cas de 100 mg/da (4 mg/kg/da), con vigilancia de las con-
centraciones plasmticas y del ECG. Sin embargo, este
aumento de las dosis de desipramina no produjo ningn cam-
bio significativo en el cuadro clnico. Teniendo en cuenta la
positiva respuesta de su madre al clonacepan, se instaur la
administracin de este frmaco a dosisde 0,5 mg/da junto
con la desipramina. Inmediatamente despus, los sntomas
de evitacin fbica de B.M. comenzaron a desaparecer. Pu-
do ir a la escuela de forma regular sin necesidad de ser acom-
paada por sus padres y subir a los automviles de los padres
de sus compaeros. Lentamente comenz a participar en en-
cuentros sociales y atlticos sin necesitar para ello la presen-
cia de sus padres. A los cuatro meses del inicio del tratamiento
con clonacepan se consider que haba mejorado de forma
considerable. Adems de disminuir los sntomas de ansiedad,
sus efectos se hicieron ms expansivos y pareca ms feliz.
Despus de varios meses de tratamiento combinado con de-
sipramina y clonacepan, comenzaron a reducirse lentamen-
te las dosis de la primera sin que aparecieran consecuencias
adversas. S.M. pudo hacer una excelente transicin desde
la pequea escuela elemental a un gran escuela superior.
Continu progresando en todas las reas. Acadmicamen-
te, se convirti en una estudiante segura de s misma y con
xito; socialmente fue seleccionada como la ms sobresaliente
de la clase; atlticamente, practicaba el baloncesto con gran
habilidad; mdicamente, pas del percentillO de altura y pe-
so al 25 para ambos. A los tres aos segua tomando 0,5
mg. al da de clonacepan y no presentaba sntomas ni efec-
tos adversos y continuaba teniendo una vida activa y com-
pensadora.
Esta paciente ilustra un caso de trastorno grave por ansie-
dad que respondi a la administracin de medicacin ansio-
ltica. Se ha demostrado que el clonacepan es un agente muy
eficaz en el tratamiento de los trastornos con pnico tanto
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
en adultos como, ms recientemente, en nios. La positiva
historia familiar de sntomas de pnico que respondieron al
tratamiento antidepresivo nos llev a hacer una prueba ini-
cial con antidepresivos en esta nia. Los agentes ansiolticos
proporcionaron en este caso una alternativa relativamente
inocua al fracasar la prueba con antidepresivos, y ayudaron
claramente a la paciente a conseguir un nivel mucho mejor
de funcionamiento general.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y
sndrome de Tourette
S.o. era un nio de 10 aos al que, en principio, su fami-
lia llev al pediatra por tics vocales, de la cabeza y del cuello.
Desde su primera infancia haba tenido un importante tras-
torno por dficit de la atencin con hiperactividad con snto-
mas de inatencin, distraccin e hiperactividad. Se inici un
tratamiento con metilfenidato que se ajust a 20 mg. dos ve-
ces al da. Los sntomas de dficit de la atencin con hipe-
ractividad respondieron bien, pero durante el siguiente ao
sus tics se hicieron ms frecuentes. Se interrumpi el trata-
miento con metilfenidato, tras lo que empeor su trastorno
por dficit de la atencin con hiperactividad. Una pausa de
6 meses sin tratamiento farmacolgico no produjo cambio
alguno en la intensidad de los tics. Se instaur entonces un
tratamiento con 0,5 mg. de haloperidol 2 veces al da, con
el que disminuy la frecuencia de los tics y mejor la con-
ducta. Seis meses despus, los tics empeoraron y reapare-
cieron las dificultades de atencin, lo que produjo un fracaso
escolar. Se aument la posologa del haloperidol a 0,5 mg.
tres veces al da, pero no hubo cambios apreciables en los
dos meses siguientes. Se volvi a prescribir metilfenidato a
dosis de 30 mg/da, mantenindose la administracin de ha-
loperidol. Con este tratamiento, los tics aumentaron mucho
en frecuencia y la mejora del trastorno por dficit de aten-
cin con hiperactividad fue muy escasa o nula. En ese mo-
mento, el nio fue enviado a nuestro centro para estudio.
Sufra casi constantemente tics que afectaban a la parte iz-
quierda de la cara y el cuello: con menor frecuencia, tena
vocalizaciones del tipo de gritos guturales o ruidos de clo-
queo. Solo poda controlar voluntariamente los tics durante
algunos minutos. Estaba inquieto, hiperactivo y se distraa con
facilidad. Su atencin era muy mala. La historia familiar era
negativa para el sndrome de Tourette, otros trastornos con
tics o trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad.
Se interrumpi la administracin de metilfenidato. Una se-
mana despus se haban reducido los tics de forma notable,
si bien seguan ocurriendo alrededor de una vez por minuto.
Esta disminucin de la frecuencia se produjo casi inmediata-
mente despus de la interrupcin del tratamiento estimulante.
Se inici un tratamiento con desipramina, que se titul a 3,5
mg/kg. a lo largo de dos semanas. La concentracin srica
alcanzada con esta dosis fue de 182 ng/ml. La respuesta fue
espectacular, desapareciendo las dificultades de la atencin
y la hiperactividad. Los tics motores y vocales se hicieron ms
infrecuentes, presentndose, en general, slo en momentos
de estrs. Sin embargo, al interrumpir la administracin de
haloperidol tanto los tics como los sntomas del trastorno por
79 65
Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Nel 1J[. '. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
dficit de la atencin con hiperactividad comenzaron a rea-
parecer. Al aumentar la dosis diaria de desipramina a 4 mg/k.
(lo que produjo unas concentraciones sricas del frmaco de
130 ng/ml.) los sntomas volvieron a desaparecer. La remi-
sin de los sntomas se mantena en la visita de seguimiento
efectuada al cabo de 11 meses.
En ms de la mitad de los nios con sndrome de Tourette
aparecen sntomas de un trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad como inatencin, distracciones, impulsi-
vidad e hiperactividad. En muchos casos, los sntomas de
dficit de la atencin e hiperactividad preceden a la apari-
cin de los tics. Como los estimulantes pueden exacerbar o
desencadenar los tics en el 15 al 53% de los pacientes con
sndrome de Tourette, cuando se sospeche o se compruebe
la existencia de tics o exista una historia familiar de tics, no
debern administrarse estimulantes. En los nios que pre-
sentan tanto tics como un trastorno por dficit de la aten-
cin con hiperactividad, los tratamientos alternativos son la
clonidina y la desipramina. Ambos frmacos se han mostra-
do efectivos en el tratamiento de casos de trastornos de Tou-
rette y del trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad solos o combinados. La administracinde es-
tos agentes no tiene el peligro de provocar discinesia tarda,
que s puede producirse tras una exposicin a largo plazo
a los antipsicticos. En nuestro paciente, el uso de desipra-
mina result eficaz tanto en lo que se refiere a la reduccin
de la frecuencia de los tics como en el alivio de los sntomas
del trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad,
a pesar del fracaso del tratamiento previo.
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso
mental y trastorno bipolar
TM. era un nio de raza blanca de 9 aos y 10 meses,
el mayor de dos hermanos pertenecientes a una familia de
clase media. El embarazo y parto fueron normales. Mostr
cierto retraso para alcanzar los hitos del desarrollo motor. En
su segundo ao de vida present una importante falta de
respuesta, no participaba en los juegos sociales de los nios
de su edad, rara vez sonrea espontneamente y tena difi-
cultades para sostenerse. Sus padres comenzaron a preocu-
parse al observar que no desarrollaba el lenguaje y le llevaron
a que se le practicara un estudio de desarrollo que revel
unas habilidades motoras adecuadas a la edad y un estudio
audiolgico normal, pero un gran retraso en las habilidades
del lenguaje y adaptativas. El nio responda de manera err-
tica a los ruidos, tena dificultades para ajustarse a cambios
mnimos en su entorno, era incapaz de participar en ningn
tipo de interacciones sociales y no tena sonrisa social. Su
respuesta limitada a sus padres y otros miembros de la fami-
lia era, slo parcial, con escaso contacto ocular, grandes de-
ficits del desarrollo del lenguaje, conductas estereotipadas y
repetitivas y uso inadecuado de los juguetes. El grupo de sn-
tomas, caracterizados por una gran desviacin del desarro-
llo social, lingstico y cognoscitivo, en el contexto de un
desarrollo motor anormal, sugera el diagnstico de autismo
infantil. Se envi al nio a un programa de educacin espe-
cial y a uno de nosotros para un seguimiento psiquitrico y
consejo a los padres. La historia familiar era negativa en lo
que se refiere a los trastornos del desarrollo, pero positiva
para el trastorno maniaco depresivo con respuesta al litio que
exista en una ta materna. Desde el diagnstico inicial a los
2 aos, reciba intensivas intervenciones psicoeducativas y
haca progresos adecuados. Durante las visitas semestrales
continuaba manifestando conductas estereotipadas, altera-
cin generalizada de las habilidades sociales, falta de con-
tacto ocular, ausencia de sonrisa social e importante
inhibicin. Su desarrollo del habla y del lenguaje era lento
y de naturaleza muy ecollica. Su conducta era errtica con
importante hiperactividad. Su estado de nimo era lbil y sus
afectos generalmente inadecuados, aunque muy inhibidos.
No era agresivo, destructivo ni extrao.
A los 6 aos, sin un claro desencadenante psicosocial, la
conducta de TM. cambi de una forma aguda y espectacu-
lar. Comenz a presentar una brusca agitacin no caracte-
rstica. Desarroll insomnio inicial y terminal. Su estado de
nimo cambi de forma drstica desde una inhibicin gene-
ral a un aspecto raramente feliz durante la mayor parte del
tiempo. Rea con frecuencia y de forma fuerte e inadecuada
y su actitud ante los extraos pas de una marcada inhibi-
cin y rechazo a estar falta de miedo y ser gregaria. Tambin
se hizo ms agresivo yautolesivo. Haba cambiado de ser un
nio generalmente cooperativo a constituir un grave proble-
ma para sus padres y maestros. En pocas semanas, sus sn-
tomas se intensificaron y sus padres pidieron que se le volviera
a estudiar. En el momento de este nuevo estudio, se not
que tena un estado de nimo exaltado, con brotes de risas
no caractersticas, una actitud amistosa y abierta no caracte-
rstica hacia el examinador y una intensa agitacin psicomo-
tora. El cuadro clnico de un cambio agudo y brusco en el
estado de nimo y en la conducta de este nio autista mo-
deradamente retrasado y sin habilidad verbal, con una his-
toria familiar de trastorno maniaco depresivo, era sugestivo
de un episodio de mana. Fue tratado durante varias sema-
nas con tioridacina a dosis de hasta 200 mg/da con solo una
mnima mejora. El cuadro clnico persistente y progresivo
de sntomas de tipo maniaco nos empuj a utilizar carbona-
to de litoo aadido al tratamiento neurolptico. Se control
estrechamente la administracin del litio de forma que las
concentraciones plasmticas alcanzaran 1,0 mEq/1. Con la
combinacin de carbonato de litio y antipsicticos, el cua-
dro clnico se estabiliz en dos semanas. La agitacin, el in-
somnio, el estado de nimo expansivo, la conducta
inadecuada, el comportamiento autolesivo y los brotes agre-
sivos desaparecieron. El nio se calm y su conducta se hi-
zo ms adecuada. Fue estrechamente controlado durante los
cuatro aos siguientes a intervalos mensuales, mantenin-
dose la dosis de 200 mg. de tioridacina y 1.200 mg. de car-
bonato de litio con una recuperacin y estabilidad excelentes.
Durante este periodo de seguimiento, ligeras disminuciones
en el nivel de litio o reducciones en la dosis de tioridacina
dieron lugar a un rpido deterioro clnico con reaparicin de
la sintomatologa maniaco depresiva original. TM. nunca de-
sarroll sntomas depresivos. Fue progresando en la escuela
y mejor su funcionamiento intrafamiliar.
Este paciente cumple claramente los criterios diagnsticos
de autismo infantil con retraso mental asociado y limitacin
66
80
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
de las habilidades del lenguaje. Fue su familia la que le llev
a consulta y recibi un intenso programa de intervenciones
psicoeducativas. Su cuadro sintomatolgico consisti en la
brusca aparicin de graves sntomas psiquitricos sostenidos
y no caractersticos, sin claros desencadenantes y con cam-
bios del estado de nimo raros e intensos, de calidad
expansivo-disfrica, con agitacin psicomotriz, insomnio y
brotes agresivos. La naturaleza aguda y no caracterstica de
los sntomas hizo pensar enla sobreimposicin de un trastor-
no psiquitrico mayor. El desarrollo de sntomas de tipo ma-
niaco, como el cambio persistente y no caracterstico del
estado de nimo y la conducta de varias semanas de dura-
cin, el aumento de la actividad, la disminucin del sueo
y la mayor participacin en actividades no habituales, como
acercarse y tocar a personas extraas y las conductas auto-
lesivas, sugeran un episodio de mana. Es importante resal-
tar que, a causa de la limitacin del lenguaje, no pudieron
evaluarse otros sntomas, como el lenguaje apresurado y la
fuga de ideas. A pesar de ello, este paciente cumpla los cri-
terios diagnsticos de episodio de mana del DSM-I1I, res-
paldado, adems, por la positiva historia familiar de trastorno
maniaco depresivo con respuesta al litio en una ta.
Aunque sigue siendo objeto de discusin la existencia de
una enfermedad maniacodepresiva en nios prepuberales,
cada vez existen ms pruebas de que se trata de un diagns-
tico peditrico vlido. Se han publicado casos de sntomas
maniacos en nios pequeos. Nosotros hemos notificado re-
cientemente la existencia de trastorno bipolar, maniaco, en
nios no retrasados con trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad, mediante entrevistas estructuradas y pun-
tuadores ciegos. Existe una controversia diagnstica similar
sobre el diagnstico de trastorno bipolar de tipo maniaco en
individuos con retraso del desarrollo y limitada capacidad de
lenguaje. Sovner y Hurley (1983) subrayan que los trastor-
nos afectivos mayores, tanto bipolares como no bipolares,
pueden aparecer en pacientes con retraso mental, incluidos
los que tienen alteraciones graves o profundas, incluso en
presencia de retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje.
Estos autores recomiendan que el diagnstico de enferme-
dad afectiva en estos pacientes se base en la observacin de
la conducta y una evaluacin de la funcin a lo largo del tiem-
po y en varios ambientes.
T.M. no respondi a altas dosis de fenotiacinas cuando fue-
ron administradas solas, pero s lo hizo cuando se aadi car-
bonato de litio a las concentraciones plasmticas adecuadas.
La respuesta positiva al carbonato de litio no es, sin embar-
go, diagnstica por s sola de un episodio de mana, ya que
se ha observado tambin en diversos trastornos neuropsiqui-
tricos de adultos y nios. En este caso, la decisin de admi-
nistrar carbonato de litio fue consecuencia de las
consideraciones diagnsticas y no de cualquier otro factor.
Incluso aunque el paciente no hubiera respondido al litio, hu-
biramos optado por otras estrategias teraputicas utilizadas
en el tratamiento de los pacientes bipolares de tipo maniaco,
como la carbamazepina. Este paciente solo manifest snto-
mas de tipo maniaco sin sntomas depresivos. Se trata de
una forma no habitual pero posible de trastorno bipolar y no
necesariamente excluye dicho diagnstico. Adems, la evo-
lucin fue crnica y requiri un tratamiento prolongado. No
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
es raro que un trastorno afectivo tenga una evolucin crni-
ca; se calcula que alrededor del 20% de los pacientes con
trastornos efectivos mayores la presentan (DSM-I1I). Duran-
te el dilatado periodo de seguimiento, T.M. necesit un tra-
tamiento combinado de antipsicticos y litio. Los intentos de
reduccin tanto del litio como del antipsictico dieron lugar
a una rpida reactivacin de los sntomas iniciales. Esta aso-
ciacin de neurolptico y litio se utiliza ampliamente en la
prctica psicofarmacolgica para el tratamiento de los pacien-
tes bipolares. Adems, se ha demostrado que dicho trata-
miento combinado es mejor que la administracin aislada de
un antipsictico en pacientes esquizoafectivos excitados y ma-
niacos (Biederman et al., 1979).
Trastorno obsesivo compulsivo
J.N. comenz a mostrar sntomas de un trastorno obsesi-
vo compulsivo a la edad de 10 aos. Tena temor a la conta-
minacin, lo que provoc que dejara de utilizar el cuarto de
bao. Adems, desarroll un ritual de lavado de manos. Su
situacin empeor progresivamente a lo largo de los aos
siguientes, haciendo que presentara crecientes dificultades
referentes a su higiene personal y que evitara a los amigos
y a los miembros de su familia. Pasaba horas dedicado a ri-
tuales de limpieza que nunca le acababan de satisfacer. Por
ltimo, comenz a utilizar una bolsa de plstico para las de-
posiciones y solo orinaba en la calle; en ocasiones tena in-
continencia a causa de su conducta. Sus lavados de manos
se hicieron tan intensos que le provocaron graves lesiones
de la piel de las manos. Su trastorno obsesivo compulsivo
le fue incapacitando cada vez ms y le produjo un grave im-
pacto en varios aspectos de la vida. No respondi a la psico-
terapia ni a diversos tipos de tratamientos farmacolgicos y
acab por dejar de funcionar, teniendo que ser hospitaliza-
do a los 14 aos. Como consecuencia de su miedo a la con-
taminacin, rehus ser explorado por los mdicos. En una
ocasin, desarroll un intenso dolor abdominal con fiebre.
Su madre no pudo llevarlo a que le practicaran una explora-
cin fsica hasta pasada un semana. En el momento en que,
por fin, se la hicieron, tena una peritonitis secundaria a una
perforacin apendicular que oblig a una intervencin de ur-
gencia que casi acab con su vida.
J.N. particip en una prueba clnica a doble ciego en la
que se evalu la eficacia e inocuidad de la clomipramina
(Anafranil) en el tratamiento del trastorno obsesivo compul-
sivo. Durante las 10 semanas de la fase de doble ciego del
estudio, J.N. no mostr mejora alguna. Una vez finalizada
la fase ciega del estudio, se le administr clomipramina co-
mo parte de la fase abierta del estudio, con lo que se obtuvo
una clara mejora. Disminuyeron de forma notable sus sn-
tomas obsesivo compulsivos y con ello mejor su funcin
general.
Entre las alternativas farmacolgicas para el tratamiento
del trastorno obsesivo compulsivo se encuentran los antide-
presivos con efectos primarios sobre los mecanismos seroto-
ninrgicos. Las primeras pruebas abiertas con fluoxetina
(Prozac) en nuestro centro en el tratamiento del trastorno ob-
sesivo compulsivo infantil han sido extraordinariamente sa-
67
81
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
tisfactorias, habindose obtenido importantes mejoras de los
sntomas incluso en pacientes que no haban respondido a
la clomipramina.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
y retrasos especficos del desarrollo
B.R. era un nio de 9 aos y medio enviado a consulta
para evaluacin de dificultades de la conducta que se carac-
terizaba por escasas habilidades organizativas, escasa tole-
rancia a la frustracin y un mal control de los impulsos.
Tambin tena graves dificultades para establecer y mante-
ner relaciones estables con sus compaeros. Ya en la prime-
ra infancia se haba detectado un retraso en la articulacin
del lenguaje y del desarrollo motor fino, adems de sus pro-
blemas de conducta. Haba recibido intervenciones educati-
vas teraputicas y ayuda para sus dificultades de conducta
durante varios aos antes de su evaluacin en nuestra clni-
ca. Una escala de inteligencia de Wechsler realizada a los 9
aos revel una CI verbal de 124, una CI de actividad de
86 y una CI de escala completa de 106. Esta discrepancia
en las puntuaciones se atribuy a las dificultades motoras,
a la baja tolerancia a la frustracin y a la mala realizacin de
esta prueba, que exiga complejas funciones de memoria y
atencin. La historia familiar era normal.
En el momento del estudio inicial, B.R. cumpla los crite-
rios OSM-I1I del trastorno por dficit de la atencin c"on hi-
peractividad. Se recomend continuar el apoyo individual,
el consejo al grupo de compaeros y a la familia, as como
la educacin especial. Adems, se recomend y realiz una
prueba con metilfenidato. El tratamiento se inici con 5 mg.
dos veces al da administrados a las 8 de la maana y al me-
dioda (el paciente pesaba 38 kg. en el momento de la eva-
luacin inicial). Se aument la dosis a 10 mg. dos veces al
da a lo largo de un periodo de dos semanas de observa-
cin. En la siguiente visita, dos semanas ms tarde, los pa-
dres aportaros datos de estabilizacin de la conducta tanto
en casa como en la escuela. Adems, manifestaron que ha-
ba mejorado en las tareas de estudio que realizaba en casa
por la tarde. El maestro haba informado que el paciente ha-
ba sido el "mejor nio" de la clase durante esa semana, lo
que haba supuesto una gran fuente de satisfaccin para el
propio paciente. Se mantuvo esta dosis de metilfenidato du-
rante varios meses, y por ltimo, se pas a una sola dosis
de Ritalin de liberacin mantenida administrada por la ma-
ana (20 mg.) ya que en la escuela no haba una enfermera
que pudiera administrarle la dosis del medioda. La transi-
cin se hizo sin perder la buena respuesta clnica. Se mantu-
vieron las visitas cada dos semanas y al ao de seguimiento
no slo se conservaban los efectos positivos del tratamiento
farmacolgico, sino que el paciente haba comenzado a ha-
cer progresos en su desarrollo acadmico y social.
Este caso constituye un ejemplo de la presentacin com-
binada de un trastorno por dficit de la atencin con hipe-
ractividad junto a retrasos especficos del desarrollo. El
tratamiento de los retrasos del desarrollo no ayud por s so-
lo al nio de una forma adecuada. La introduccin del me-
tilfenidato proporcion una mejora de los sntomas del
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y esti-
mul la capacidad del nio para beneficiarse de las medidas
educativas coadyuvantes de una forma que antes le era im-
posible.
Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y
distimia
M.K. es una nia blanca de 12 aos que a la edad de 7
aos haba sido examinada en la consulta de uno de noso-
tros tras la aparicin brusca de una grave angustia de sepa-
racin y rechazo a la escuela. El episodio fue tratado de
manera satisfactoria con psicoterapia individual. La enferma
no fue vista posteriormente en consulta hasta que desarro-
ll otro episodio 5 aos despus. En ese momento, M.K. y
sus padres decan que haba continuado teniendo dificulta-
des recurrentes de separacin en el intervalo, siempre que
comenzaba cada ao el curso escolar. M.K. hab sido inca-
paz de acudir a campamentos de verano y los intentos de
que se quedara a dormir en casa de amigas haban acabado
siempre en temerosas llamadas telefnicas para que la lleva-
ran a casa, una vez que las amigas se haban dormido. Ade-
ms, cuando su madre se vea obligada a viajes de negocios,
M.K. tena que tener un acompaante en su casa y se volva
muy temerosa y protectora ~ respecto a su padre, insis-
tiendo en que ella tena que quedarse en casa para cuidarlo.
El episodio ms reciente se haba desarrollado en el con-
texto de un importante empeoramiento de los sntomas al
comienzo de un nuevo ao escolar. M.K. relataba el desa-
rrollo de ataques de pnico que se caracterizaban por un in-
tenso miedo acompaado de mareos, rubor facial,
palpitaciones y dificultad respiratoria. Estos episodios dura-
ban de 10 minutos a 2 horas y se presentaban hasta 3 4
veces a la semana. Tambin sufra de una continua ansie-
dad que le estaba produciendo cierta disfuncin social y que
ella misma consideraba excesiva. Por ejemplo, a pesar de con-
seguir excelentes puntuaciones en la escuela, M.K. senta que
no poda relajarse por las tardes y que deba seguir estudian-
do, de forma que pasaba la mayor parte de su tiempo libre
preocupada sobre cmo superar las pruebas acadmicas.
Crea que, debido a su ansiedad, sus hbitos de estudio no
eran eficaces. Tambin cont que senta una importante dis-
foria de seis a ocho meses de duracin acompaada de ais-
lamiento social, reduccin del sueo, anhedona y
sentimientos de autorreproche y pesimismo. No pudieron
identificarse otras tensiones psicosociales excepto el comienzo
de un nuevo ao escolar. La historia familiar era significati-
va, ya que la madre de la paciente tambin haba tenido ata-
ques de pnico que haban sido tratados satisfactoriamente
con clonacepan y el padre tena un trastorno bipolar, ade-
cuadamente tratado con litio.
Los hallazgos analticos bsicos, incluidas pruebas de fun-
cin tiroidea y ECG, fueron normales. Se hizo un diagnsti-
co comrbido provisional de trastorno por pnico, trastorno
por ansiedad excesiva y distimia y se inici un ciclo de psi-
coterapia individual antes de comenzar un tratamiento far-
macolgico, dado el xito previo que constaba en la historia.
Sin embargo, en esta ocasin los sntomas persistieron, por
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I. 1992
lo que se recomend una prueba de medicacin dado el ni-
vel de disfuncin y molestias. Inicialmente se instaur un tra-
tamiento con clonacepan dirigido a los sntomas de ansiedad.
El resultado fue malo, y la paciente comenz a perder das
de clase y a manifestar sntomas depresivos ms graves. Se
interrumpi entonces el clonacepan y se inici una prueba
con desipramina. La dosis de desipramina fue aumentndo-
se lentamente hasta 3,5 mg/kg/da. Un mes despus del ini-
cio de este tratamiento, M.K. y su madre manifestaron haber
apreciado una importante reduccin de la sintomatologa de-
presiva y una resolucin completa de los ataques de pnico.
M.K. pudo acudir de nuevo a clase, tena menos ansiedad
sobre su trabajo escolar y espontneamente comenz a te-
ner relaciones sociales de nuevo. El nico efecto secundario
observado fue un ligero estreimiento, que respondi bien
al uso intermitente de reblandecedores de las heces y que
despus desapareci de forma espontnea. A los seis meses
de tratamiento, la paciente segua mejorando y se est pen-
sando en probar a retirar la medicacin.
M.K. constituye un caso de presentacin comrbida de
trastorno por ansiedad y trastorno del estado de nimo que
responde a los frmacos antidepresivos. Esta paciente es in-
teresante debido a la evolucin de sus progresivos y graves
sntomas a lo largo del tiempo. La presentacin inicial fue
leve y no necesit un tratamiento farmacolgico. Sin embar-
go, el segundo episodio fue ms grave, con alteraciones del
estado de nimo y una alteracin funcional ms prolongada
que no respondi a las intervenciones no farmacolgicas. Se
eligi en primer lugar el clonacepan debido a la historia fa-
miliar de respuesta positiva por parte de su madre y al he-
cho de que la familia y la paciente consideraban a este
tratamiento como de menor riesgo (manifestaban preocupa-
cin acerca de la necesidad de evaluacin cardiaca mientras
durara el tratamiento con antidepresivos). Este caso es tam-
bin interesante debido a la existencia de una carga familiar
de trastornos del estado de nimo y por ansiedad.
Trastorno bipolar
R.R. era un nio de raza blanca de 12 aos en el momen-
to de la presentacin inicial. Fue enviado a una unidad hos-
pitalaria de psiquiatra peditrica tras un episodio agudo de
psicosis, puesta de manifiesto por importante agitacin, alu-
cinaciones auditivas e ilusiones somticas. En su historia pre-
via figuraba un golpe en la cabeza mientras jugaba al ftbol,
una semana antes de su ingreso; no haba perdido el cono-
cimiento y la exploracin neurolgica era normal. Tena al-
binismo ocular con nistagmo secundario persistente. Su
desarrollo haba sido normal. La historia familiar era negati-
va en lo que se refiere a enfermedades psiquitricas.
Dados la naturaleza aguda de la presentacin y lo impor-
tante de la agitacin, al da siguiente se traslad al paciente
a un servicio mdico/neurolgico de agudos para hacer un
estudio completo, cuyos resultados no fueron concluyentes.
Una TAC inicial sugera cerebritis, pero un segundo estudio,
realizado dos das despus, fue normal. La puncin lumbar
hecha en el momento de la admisin mostr un ligero
aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo con ele-
vacin de la presin (17 mm.). Su repeticin a los dos das
solo mostr una ligera elevacin de la presin de cierre. Los
cultivos de las dos muestras fueron negativos y el electroen-
cefalograma fue normal. Tambin fueron normales los an-
lisis qumicos, las pruebas de funcin tiroidea, la velocidad
de sedimentacin y las pruebas de deteccin de sustancias
txicas.
El enfermo fue trasladado de nuevo al servicio de psiquia-
tra al cuarto da de su ingreso, coincidiendo con cierta me-
jora en sus ilusiones somticas y en su agitacin. Los padres
sentan que segua estando algo retrado y que "no era el
mismo". El da 11, RR comenz a quejarse de una impor-
tante ansiedad con variables sntomas somticos, entre los
que se encontraban una sensacin de marcha inestable y di-
ficultad para respirar por la noche. Ninguno de estos snto-
mas se confirm por una cuidadosa observacin o en la
exploracin fsica.
El da 12, R.R. fue trasladado a un servicio de neurologa
peditrica de una gran institucin docente para un estudio
ms profundo, cuyo resultado fue prcticamente normal. An-
tes del traslado, una cuidadosa historia revel episodios de-
presivos caracterizados por estado de nimo depresivo, ligeros
sntomas neurovegetativos, como alteraciones del sueo y
el apetito, y aislamiento social. Estos episodios eran tpica-
mente de escasa duracin (una a dos semanas el ms largo)
y producan escasa disfuncin. El da 13 RR fue devuelto
de nuevo al servicio de psiquiatra. Durante los seis das si-
guientes, su estado mental mejor y fue dado de alta con
un plan de seguimiento ambulatorio.
A los cinco meses de alta, RR. comenz a mostrar un de-
terioro agudo y rpido de sus funciones a lo largo de un pe-
riodo de una semana. Sus padres notaron cambios en el
sueo que se caracterizaba por dificultad para quedar dor-
mido, un pronto despertar por la maana y un sueo inquie-
to. Observaron que se aburra fcilmente y que mostraba un
retraimiento progresivo. Al final de la semana, el paciente te-
na ms sntomas somticos, a veces de naturaleza rara, alu-
cinaciones auditivas y una importante agitacin. Su pediatra
le hizo un estudio de urgencia en el que la exploracin fsica
y neurolgica fue normal, salvo por las alteraciones de su
estado mental. Se mantuvo siempre alerta y orientado. Fue
reingresado en el servicio psiquitrico con un importante re-
traso psicomotor y lentitud de lenguaje. Manifestaba tener
importantes alteraciones del sueo, disminucin del apetito,
estado de nimo depresivo e ideas suicidas. Se hizo un elec-
troencefalograma de urgencia que fue normal. Los anlisis
qumicos del suero, las pruebas de funcin tiroidea, la velo-
cidad de sedimentacin y la protoporfirina en sangre y orina
fueron asimismo normales. Las pruebas psicolgicas apun-
taban hacia un cuadro depresivo. La repeticin de la explo-
racin neurolgica solo confirm las alteraciones ya descritas
del estado mental.
Teniendo en cuenta el cuadro clnico de presentacin, se
hizo un diagnstico provisional de depresin mayor con ras-
gos psicticos y, con el consentimiento de los padres, se ins-
taur un tratamiento con un antipsictico a bajas dosis y un
antidepresivo. Durante su hospitalizacin, la familia manifest
que exista una historia familiar positiva de trastorno bipolar
con respuesta al litio en un pariente de segundo grado. Esta
83 69
Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
informacin, en el contexto de una depresin psictica, hizo
surgir la posibilidad diagnstica de una enfermedad bipolar
y se sugiri hacer una prueba con litio. Se interrumpi el an-
tidepresivo y se inici la administracin de 300 mg. de car-
bonato de litio tres veces al da. Dos das despus, el estado
mental de R.R. volvi a empeorar.
Comenz a mostrar un lenguaje apresurado y aceleracin
del pensamiento, y se volvi intrusivo y bromista en sus in-
teracciones. Esta conducta progres durante los das sucesi-
vos, con aumento de las discusiones e irritabilidad y culmin
con una conducta agresiva alrededor de una semana des-
pus de la interrupcin del antidepresivo. A medida que las
concentraciones de litio se acercaron a los valores teraputi-
cos, la conducta de R.R. comenz a estabilizarse y acab por
recuperar una funcin normal. Se le dio de alta con un tra-
tamiento de carbonato de litio y una pequea dosis de an-
tipsictico (perfenacina 4 mg/da) que posteriormente se
interrumpi. En el momento de dar el alta al enfermo, su
concentracin srica de litio era de 0,87 mEq/1.
Durante su seguimiento, el paciente ha permanecido es-
table y controlado por el tratamiento con litio. Ha tenidos bre-
ves episodios de ligera depresin e hipomana que no han
interferido con su vida diaria y que han respondido rpida-
mente a la reintroduccin de pequeas dosis de antipsicti-
coso Es activo en la escuela, obtiene a menudo honores por
su trabajo escolar y mantiene relaciones estables tanto en su
casa como en la escuela.
Este caso ilustra la presentacin prepuberal de un trastor-
no bipolar. Dada la naturaleza muy aguda y grave de la mis-
ma, se pens primero en una enfermedad neurolgica. El
diagnstico pudo hacerse teniendo en cuenta el cuadro cl-
nico, la evolucin longitudinal del trastorno, la positiva his-
toria familiar y la cuidadosa exploracin neurolgica. Una vez
hecho el diagnstico se eligi un tratamiento efectivo que dio
muy buenos resultados.
Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividac!
M.B. fue enviado inicialmente a la Unidad Psicofarmaco-
lgica Peditrica del Massachusetis General Hospital a la edad
de 10 aos a causa de sus ideas suicidas. Durante su prime-
ra infancia, M.B. haba sido estudiado por un neurlogo pe-
ditrico por su falta de atencin, impulsividad e
hiperactividad. Se hizo un diagnstico de trastorno por dfi-
cit de la atencin con hiperactividad y el paciente fue trata-
do con metilfenidato durante varios aos. La evaluacin
cognocitiva revel un CI total de 91, con CI verbal de 100,
CI de actividad de 84 y signos de dficit de aprendizaje. Se
recomend su paso a una clase especial para nios con difi-
cultades de aprendizaje. Debido a este problema, M.B. tam-
bin recibi psicoterapia individual y los padres fueron
aconsejados por el psiclogo local.
Aproximadamente en el momento de la consulta psiqui-
trica, el neurlogo que trataba al paciente se fue alarmando
progresivamente debido al deterioro del cuadro clnico con
graves sntomas depresivos sin un claro desencadenante. M.B.
comenz a irritarse y enfadarse por todos y manifestaba una
oposicin no caracterstica en su casa y en la escuela. Co-
menz a robar y mentir, lo que despus confesaba a su ma-
dre. Se volvi cada vez ms aislado y desinteresado por los
juegos. Lloraba en exceso, a veces durante toda la noche.
Cada vez tena ms dificultades con el trabajo escolar y co-
menz a expresar odio por la escuela con sentimientos de
desesperacin y desamparo, aunque tena un maestro exce-
lente y deseoso de ayudarle. Por ltimo, rehus seguir yen-
do a la escuela y se volvi suicida de forma aguda. En la
historia familiar figuraba una depresin mayor en el padre
y otra en la abuela paterna.
Durante nuestra evaluacin, se hizo el diagnstico de de-
presin mayor y se instaur un tratamiento con el frmaco
antidepresivo tricclico desipramina. Sin embargo, debido a
la intensidad de sus ideas de suicidio y a la gravedad del cua-
dro clnico, se envi al enfermo a que ingresara en un hospi-
tal psiquitrico local. Durante su hospitalizacin la dosis de
desipramina fue titulada hasta una cifra de 75 mg. dos veces
al da (5 mg/kg.). Tras 3 semanas de hospitalizacin fue da-
do de alta con una importante mejora y se le sigui ambu-
latoriamente en nuestra clnica. A lo largo del ao de
seguimiento en tratamiento continuado con 150 mg. diarios
de desipramina, la evolucin ha sido muy buena, con un ex-
celente control tanto de su trastorno por dficit de la aten-
cin con hiperactividad como de su depresin mayor. Los
niveles sricos de desipramina mostraron una modesta con-
centracin de 70 ng/ml. con la dosis administrada. La vigi-
lancia electrocardiogrfica no mostr alteracin alguna y no
se produjeron efectos adversos subjetivos.
M.B. acudi a la consulta por un cuadro depresivo grave,
incapacitante y que pona en peligro su vida, con sntmas
nuevos y no caractersticos de tristeza e irritabilidad, aislamien-
to, anhedona, deterioro de las funciones, agitacin e ideas
suicidas. En este caso fue posible hacer fcilmente el digns-
tico de depresin mayor gracias a la claridad y falta de ambi-
gedad del cuadro clnico. La historia familiar de depresin
mayor en el padre y la abuela paterna apoyaron an ms
el diagnstico de depresin mayor en este paciente. Es inte-
resante la historia de trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad y las dificultades de aprendizaje. Se trataba del
primer diagnstico del cuadro que fue adecuadamente tra-
tado con estimulantes, apoyo educativo y apoyo psicolgi-
co para el paciente y su familia. La aparicin de un cuadro
depresivo grave no estuvo relacionada con acontecimientos
importantes ni con el trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad. El desarrollo de sntomas depresivos en un
paciente tratado con estimulantes podra ser iatrognico (de-
sencadenado por los estimulantes). Sin embargo, los estimu-
lantes pueden desencadenar sntomas y trastornos depresivos
slo en personas predispuestas. En este caso, el desarrollo
de los sntomas parece espontneo e imprevisible. Como es
lgico, la farmacoterapia de la depresin mayor incluye fr-
macos antidepresivos. Elegimos un antidepresivo tricclico tipo
amina secundaria como la desipramina, ya que, al parecer,
stas son mejor toleradas que las aminas terciarias por los
nios, a causa de sus menores efectos adversos. En este ca-
so, la administracin del antidepresivo tricclico tambin ayud
a mejorar su trastorno por dficit de la atencin con hiperac-
tividad. Tras un ao de farmacoterapia satisfactoria, se estn
70 84
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
disminuyendo progresivamente las dosis hasta interrumpir la
administracin y determinar la necesidad de continuar o no
el tratamiento.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
no complicado
G.v. fue enviado a consulta inicialmente para estudio de
una falta de atencin crnica a los 7 aos. Los padres relata-
ban una clara historia desde los 4 aos de falta de atencin,
inquietud e impulsividad, problemas que eran ms pronun-
ciados en la escuela. A pesar de sus muy elevadas habilida-
des cognocitivas (CI total de 120) tena dificultad para seguir
el grado acadmico correspondiente a su edad. Los maes-
tros manifestaban continuamente que tena dificultad para
concentrarse. Adems, referan haber observado que tena
"problemas emocionales profundamente enraizados", "con-
ducta inadecuada" y "comentarios extraos" mal definidos.
Sin embargo, lo que describan eran comentarios de tipo im-
pulsivo que surgan probablemente por hablar cuando no le
corresponda, distracciones a los dems estudiantes, falta de
seguimiento de las instrucciones e interrupciones durante las
clases. Un psiclogo escolar que estudi al nio inform acer-
ca de respuestas no habituales en las pruebas proyectivas y
manifest su preocupacin por un posible trastorno psicti-
ca. El personal docente se alarm y solicit que fuera envia-
do a una consulta psiquitrica.
G.v. era el mayor de dos hermanos, y le llevaba dos aos
al menor. El embarazo y el parto haban sido normales. Su
desarrollo fue asimismo normal. En la historia familiar figu-
raba un trastorno por pnico con agorafobia en la madre,
un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad en
un primo y una historia de falta de atencin con dificultades
escolares en el padre.
La historia y la sintomatologa del paciente, aunque posi-
tivas para sntomas tales como falta de atencin, distraibili-
dad, excesiva actividad motora e impulsividad, era negativa
en lo que se refiere a psicosis u otra psicopatologa mayor
de algn tipo. Por tanto, se hizo un diagnstico de trastorno
por dficit de la atencin con hiperactividad y se prescribi
un frmaco estimulante, el metilfenidato, a dosis diaria de
hasta 30 mg. por la maana y 20 mg. a primeras horas de
la tarde. La respuesta fue excelente con una mejora mxi-
ma en todas las reas y sin efectos secundarios, para satis-
faccin completa del personal de la escuela y de los padres.
En el contexto de una alta capacidad intelectual y en
ausencia de dficit adicionales especficos de aprendizaje, el
cuadro sintomtico de G.v. era claramente compatible con
el diagnstico de dficit de atencin con hiperactividad. Aun-
que la historia familiar era positiva para un trastorno por p-
nico en la madre, un posible trastorno por dficit de la
atencin con hiperactividad en el padre y un trastorno simi-
lar en un primo, este caso hace surgir importantes conside-
raciones clnicas. La elevada capacidad intelectual de este
nio puede haber originado una rica, aunque a veces algo
desorganizada, produccin fantstica que puede haber lle-
vado a sus profesores a tener la falsa impresin de que pa-
deca de "problemas emocionales profundamente
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
enraizados". Como el trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad es un trastorno de desinhibicin, puede dar
lugar a un cuadro clnico variado. Por ejemplo, cuando se
asocia a desinhibicin del estado de nimo, se produce una
labilidad del mismo con baja tolerancia a la frustracin, y si
se asocia a desinhibicin del control de los impulsos, apare-
cer impulsividad. Sin embargo, cuando la desinhibicin afec-
ta al proceso del pensamiento puede dar lugar a alteraciones
con pensamiento desorganizado pero no psictico que un
clnico inexperto puede considerar como psicticas. La elec-
cin farmacolgica de un estimulante surgi directamente de
la impresin diagnstica de trastorno por dficit de la aten-
cin con hiperactividad no complicado. Los resultados no son
sorprendentes, ya que la probabilidad de que los estimulan-
tes tengan xito en este tipo de trastornos es del 70%.
Trastorno bipolar juvenil
K.C. enviado inicialmente a la consulta a la edad de 12
aos. Tena una historia de grave inestabilidad del estado de
nimo desde siempre, consistente en episodios alternativos
de estado de nimo depresivo e hipomaniaco que se aso-
ciaban a importantes problemas de conducta y deficits de la
funcin psicosocial. Los episodios hipomaniacos se caracte-
rizaban por un estado de nimo expansivo, irritabilidad, ha-
bla apresurada, ideacin grandiosa, escaso juicio y conductas
inadecuadas. Estos episodios solan durar de varias horas a
varios das. En los periodos de estado de nimo depresivo,
estaba triste, retrado, anhednico y letrgico. Tena tambin
trastornos del sueo y disminucin del apetito. Aunque su
juicio era a menudo escaso, nunca fue claramente psictico.
Haba estado en mltiples escuelas, sobre todo a causa de
estas alteraciones de la conducta. En el momento del estu-
dio haba sido tratado con psicoterapia individual y sus pa-
dres haban estado recibiendo consejo psicolgico durante
varios aos sin que se apreciara mejora alguna. La historia
familiar era positiva para un trastorno bipolar con respuesta
al litio en su padre biolgico y una depresin en su madre.
La madre se haba divorciado del padre biolgico de K.C.
durante la primera infancia de K.C. y el nio haba sido adop-
tado por el segundo marido de su madre, del que estaba se-
parada desde haca algunos aos. Por lo dems, su historia
de desarrollo era normal.
El cuadro sintomatolgico de K.C. era compatible con el
diagnstico de trastorno bipolar. Tena una presentacin mixta
de sntomas en la que alternaban continuamente graves cam-
bios del estado de nimo de naturaleza depresiva y mania-
ca. Se recomend un tratamiento con carbonato de litio, que
tropez con la oposicin inicial del paciente, que no crea te-
ner problema alguno. Tras la instauracin del litio, los infor-
mes de los miembros de la familia y del personal de la escuela
fueron generalmente positivos y sugeran que el paciente era
ms cooperador y menos difcil de manejar. Sin embargo,
la experiencia subjetiva del paciente era distinta. Senta que
el litio interfera con los periodos de estado de nimo exalta-
do, pero no con los de depresin, lo que lo llevaba a una
depresin permanente. Varios intentos de interrumpir la ad-
ministracin de litio dieron lugar a rpidos desarrollos de de-
71 85
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
terioro de la conducta debidos a sntomas de tipo maniaco.
Tras varios meses de "negociacin" con el paciente, se cam-
bi el plan teraputico y se incluyeron antidepresivos en com-
binacin con el litio, en un intento de aliviar la depresin
residual. Se administr desipramina a unas dosis que se fue-
ron titulando lentamente hasta alcanzar los 100 mg/da, que
se aadieron a los 600 mg. de litio que ya tomaba. Los sn-
tomas depresivos desaparecieron con este tratamiento, as
como tambin los sntomas maniacos. Aunque el paciente
segua asegurando que no le pasaba nada y que no necesi-
taba ningn tratamiento, su situacin clnica mejor de ma-
nera significativa segn todos los que lo rodeaban.
Aunque el diagnstico de trastorno bipolar en K.C. era muy
claro, su caso pone al descubierto un grave problema de tra-
tamiento. No slo el paciente saba poco de la naturaleza de
su psicopatologa, sino que le gustaban sus sntomas mania-
cos y luchaba contra el tratamiento. Cuando por fin lo reci-
bi, se ofendi por el cuadro clnico depresivo residual, lo
que le empuj a una nueva e intensa resistencia al tratamiento
a pesar de la mejora experimentada. El tratamiento de sus
sntomas depresivos permiti una mejor evolucin y mejor
la aceptacin del tratamiento. Tras un ao de seguimiento
segua estable y completamente funcional en todos los as-
pectos de su vida.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad,
trastorno desafiante y trastorno de la conducta
T.D. fue estudiado inicialmente a la edad de 3 aos a cau-
sa de sus graves problemas de conducta. Se trataba del hijo
nico en una familia mantenida en ese momento por la Se-
guridad Social. Era producto de un embarazo y parto de-
seados y sin alteraciones. Sin embargo, su madre estuvo en
tratamiento con metadona durante el embarazo. El cuadro
sintomatolgico de T.D. consista en excesiva actividad mo-
tora, falta de atencin, distraccin, malhumor, irritabilidad,
insomnio grave, baja tolerancia a la frustracin, brotes agre-
sivos y de asalto y una conducta extraordinariamente desa-
fiante. Su enfoque interpersonal estaba marcado por una gran
indiferencia hacia el bienestar de los dems, de forma que
sus padres describan sus relaciones interpersonales como "las
de un animal". Sus sntomas se remontaban a la lactancia
y en el momento del estudio se manifestaban en todos los
ambientes: en su domicilio, en la guardera, en sus interac-
ciones con los compaeros y en la consulta del mdico. En
la historia familiar se destacaba que ambos padres haban si-
do adictos a mltiples drogas, incluida la herona. En el mo-
mento de la consulta ambos estaban en un programa de
sustitucin con metadona. Adems, el padre tena una his-
toria de trastorno por dficit de la atencin con hiperactivi-
dad y la madre sufra brotes recidivantes de depresin grave.
En la evaluacin psicolgica se consider que su desarrollo
cognoscitivo estaba en un nivel normal para la edad. Tanto
los estudios mdicos y neurolgicos como los anlisis habi-
tuales y los electroencefalogramas fueron normales.
La sintomatologa de T.D. era compatible con el diagns-
tico de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad.
El comienzo precoz del trastorno produjo una extraordinaria
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
alteracin en la vida del nio; interfiri con su desarrollo psi-
colgico bsico y alter las relaciones del nio con su entor-
no. Adems, T.D. tena otros sntomas que a menudo se
asocian con el trastorno por dficit de la atencin con hipe-
ractividad y que consistan en una conducta sumamente agre-
siva, antisocial y desafiante, compatible con los diagnsticos
camrbidos de trastorno de la conducta y desafiante. La po-
sitiva historia familiar de trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad en el padre, la drogadiccin mltiple en
ambos padres y la depresin mayor en la madre eran com-
patibles con el diagnstico clnico del nio.
Teniendo en cuenta la grave presentacin clnica, se reco-
mend una intervencin psicofarmacolgica. En principio los
padres se mostraron resistentes a la misma, dados sus pro-
pios antecedentes de drogadiccin. El ciclo de tratamiento
fue difcil y complejo. Se inici con la administracin de dex-
troanfetamina, lo que empeor el cuadro clnico por lo que
rpidamente se retir. Se hizo una segunda prueba con un
estimulante, el metilfenidato, que se administr de forma gra-
dual aumentando lentamente las dosis hasta llegar a 10 mg.
dos veces al da. Ello slo produjo una ligera y errtica dis-
minucin de los sntomas, con persistencia de una impor-
tante agitacin y malhumor. Dada la intensidad de la
agitacin, se introdujo gradualmente un antipsictico, la tio-
ridacina, hasta llegar a una dosis de 40 mg. dos veces al da.
Este tratamiento combinado consigui un relativo xito pe-
ro oblig a ir aumentando las dosis diarias de tioridacina hasta
75 mg. al da. Tras dos aos de seguimiento mensual con
una relativa estabilidad de la conducta, su cuadro empeor.
Una vez contrapesados los riesgos y beneficios del plan tera-
putico, teniendo en cuenta el deterioro del cuadro clnico
mientras se administraban dosis teraputicas de dos medi-
caciones efectivas y el riesgo de discinesia tarda asociado
a la administracin de tioridacina, se propuso un enfoque
psicofarmacolgico distinto. Se fueron disminuyendo lenta-
mente la tioridacina y el metilfenidato hasta retirarlos por
completo. El paciente entr en un estudio a doble ciego en
el que se evaluaba la desipramina frente a un placebo en el
tratamiento de nios con trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad. A las tres semanas de tratamiento hubo
que suspender el estudio debido al grave deterioro de su
cuadro clnico. Una vez roto el cdigo del estudio, se supo
que haba estado recibiendo placebo, por lo que se inici
un tratamiento abierto con desipramina. La dosis s titul du-
rante un periodo de tres semanas hasta llegar a 5 mg/kg.
o 100 mg/da, que tomaba repartida en dos dosis diarias
equivalentes. Con este tratamiento mostr una espectacular
mejora, que apareci inmediatamente despus de alcanzarse
las dosis teraputicas de desipramina. Durante los dos lti-
mos aos ha seguido tomando desipramina, mantenindo-
se la mejora. Durante este periodo, ha sido controlado
regularmente en visitas realizadas cada 15 das en las que
se han evaluado su estado clnico, los efectos secundarios,
el crecimiento, los niveles sricos de desipramina y el elec-
trocardiograma. No ha presentado sntomas y ha funciona-
do de manera normal en todos los aspectos sin presentar
signo alguno de su enfermedad. Los intentos peridicos de
retirada del tratamiento dieron lugar a exacerbaciones de los
sntomas.
86
72
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
Esquizofrenia del adolescente
J.J. es un adolescente de raza blanca, de 17 aos, que fue
trado a nuestro centro por sus padres. Su desarrollo en los
primeros aos haba sido normal. Sus sntomas psiquitri-
cos aparecieron a los 12 aos. Comenz a mostrar impor-
tantes cambios de conducta y proceso de pensamiento, se
fue retrayendo y aislando, dej de interesarse por sus activi-
dades habituales y por sus amigos y qued absorbido por
pensamientos idiosincrsicos. Su trabajo escolar comenz a
decaer hasta el extremo de verse obligado a abandonar el
colegio. Comenz a dejar de cuidar de s mismo, present
una agitacin creciente y a veces atacaba a otras personas.
Sus padres comentaban que poda pasar la noche pasean-
do por su habitacin y hablando solo. Lo llevaron a un psi-
clogo local con el que haba estado en psicoterapia individual
durante cuatro aos. Dado el progresivo deterioro de su evo-
lucin clnica, la familia llev al paciente a una consulta de
nuestra clnica. La historia familiar era negativa. La evalua-
cin cognoscitiva coloc su desarrollo cognoscitivo en un nivel
adecuado a su edad; los estudios mdicos y neurolgicos y
los anlisis habituales y electroencefalogrficos fueron ne-
gativos.
Al hacer una exploracin de su estado mental, se observ
que J.J. estaba en guardia y manifestaba sospechas. Aun-
que inicialmente se neg a revelar la naturaleza de sus te-
mores y rechaz estar sufriendo alucinaciones, era evidente
que estaba oyendo voces. La exploracin detenida de las po-
sibles anomalas de percepcin y del proceso de pensamiento
revel claros sntomas psicticos compatibles con ideas ilu-
sorias de persecucin paranoide con huida e insercin de
pensamientos y alucinaciones auditivas de mando.
El cuadro clnico de lento deterioro del funcionamiento psi-
cosocial y acadmico con retraimiento, insomnio y agitacin
era sugestivo de trastorno del estado de nimo. Sin embar-
go, el hallazgo en la exploracin clnica de floridos sntomas
psicticos con ilusiones y alucinaciones ampli el diagnsti-
co diferencial para incluir los trastornos psicticos. La natu-
raleza progresivamente peculiar de su conducta, los cuatro
aos de deterioro de su evolucin clnica, la ausencia de cla-
ros sntomas depresivos o maniacos y la llamativa sintoma-
tologa psictica apuntaban a un trastorno esquizofrnico.
Basado en esta hiptesis diagnstica, se inici un tratamien-
to con medicacin antipsictica, perfenacina a dosis de 4 mg.
al da administrados en dos tomas y aumentando progresi-
vamente las dosis en las semanas siguientes de 4 en 4 mg.
cada 3 4 dfas hasta alcanzar una dosis diaria de 16 mg.
Con este tratamiento, los sntomas comenzaron a desapare-
cer, pudo dormir mejor y se hizo ms cooperador y menos
explosivo. Tambin mejoraron los sntomas psicticos. Tras
varias semanas de tratamiento, desaparecieron las alucina-
ciones de mando y las ideas paranoides. Pudo enfrentarse
con el trabajo escolar y se hicieron planes para su vuelta a
la escuela.
Este caso ilustra el tratamiento satisfactorio de los prime-
ros estados del trastorno esquizofrnico con frmacos an-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
tipsicticos. Slo debe iniciarse un adecuado tratamiento far-
macolgico tras un cuidadoso estudio en el que se haga un
claro diagnstico de trastorno psictico, de naturaleza muy
probablemente esquizofrnica. La falta de respuesta terapu-
tica puede no contradecir dicho diagnstico, ya que el ndi-
ce de respuestas a la medicacin antipsictica en la
esquizofrenia es modesto, en el mejor de los casos. Cuando
la respuesta es mala, debe intentarse otro antipsictico, bien
de la familia de la fenotiacina, bien de otra familia, ya que
algunos pacientes responden a algunos antipsicticos aun-
que no lo hayan hecho a otros. Los nuevos antipsicticos,
como la clozapina, podran constituir una renovada esperanza
en enfermos que se hayan mostrado antes rebeldes al trata-
miento. El uso como coadyuvante de las benzodiazepinas de
alta potencia, los betabloqueante, la clonidina, el carbonato
de litio y la carbamacepina puede ser til en algunos casos
de esquizofrenias rebeldes al tratamiento.
CONCLUSIONES
Aunque la psicofarmacologa peditrica tuvo su origen
hace ms de 50 aos, su porvenir a largo plazo depender
en gran medida de unas cuidadosas aplicaciones clnicas
y de la investigacin futura. Como ya hemos dicho, es esen-
cial hacer un cuidadoso diagnstico diferencial, valorar los
factores psiquitricos, sociales, cognoscitivos, educativos y
mediconeurolgicos que pueden contribuir a la presentacin
clnica de la enfermedad en el nio, y considerar el uso de
la farmacoterapia como parte de un plan teraputico ms am-
plio que comprende tambin todos los aspectos de la vida
del paciente. La farmacoterapia ha de estar integrada en es-
te plan teraputico como coadyuvante de la psicoterapia in-
dividual, la terapia familiar, las intervenciones educativas, las
intervenciones educativas, las intervenciones sobre la con-
ducta y el cuidadoso tratamiento mdico y no ser utilizada
como una alternativa a todas estas otras intervenciones ni
recurrir a ella slo cuando estas hayan fracasado. Los princi-
pales componentes de una satisfactoria intervencin farma-
colgica son la determinacin de expectativas realistas sobre
las intervenciones farmacoteraputicas, la cuidadosa defini-
cin de los sntomas diana y la meticulosa valoracin de los
riesgos y beneficios potenciales de este tipo de intervencio-
nes en nios con trastorno de la conducta. En los Esta-
dos Unidos de Amrica, la ausencia de autorizacin por la
Administracin de Alimentos y Medicamentos para muchos
de estos frmacos, aunque equivale a una clara restriccin
para su uso generalizado, todava permite, sin embargo,
la cuidadosa introduccin de teraputicas innovadoras. Es
de esperar que un nmero creciente de centros de refe-
rencia comenzarn a explorar el uso adecuado de agentes
psicofarmacolgicos en psiquiatra peditrica a travs de
protocolos de investigacin de gran calidad. Sin un mayor
compromiso con la investigacin, la informacin existen-
te no bastar para romper el crculo vicioso actual de po-
breza de datos, uso limitado, potencial utilizacin equivoca-
da y escasos beneficios para los nios con problemas y sus
familias.
87 73
Psicofarmacologa en nios y adolescentes
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