Diarrea

0 Diarrea cuando el componente hdrico de la

deposicin es mayor al habitual, lo que implica (en
forma indirecta) un aumento de la frecuencia o el
nmero de deposiciones diarias.

0 Cuando la diarrea:
0 Diarrea aguda duracin menor a 2 semanas.
0 Diarrea Prolongada, entre 2 y 4 semanas.
0 Diarrea crnica, sobre 4 semanas.
Diarrea
0 Son mayoritariamente autolimitadas.

0 Infecciosas en un 90%, de tal forma que nuestro
enfoque debe ir fundamentalmente hacia dilucidar
cual es el agente infeccioso que provoca la diarrea.

0 Tiene un gran impacto epidemiolgico, pero en
general produce poco impacto en el curso de la vida
de las personas, excepto en nios y ancianos, ya que
genera mortalidad en los extremos de la vida

Diarrea grupos de riesgo
0 Viajeros
0 Se ven enfrentados a alimentos o aguas contaminadas.
0 Por lo general son personas que llevan 2 o 3 das, que
han comido alimentos no sanitizados.
0 Casi siempre son diarreas fciles de manejar.
0 En cada parte hay distintos tipos de bichos.
Diarrea grupos de riesgo
0 Consumidores de comedores masivos, como casinos u
hospitales tienen mayor riesgo.

0 Inmunodeficientes, como personas con cncer,
tratamiento esteroidal o algn grado de deficiencia inmune
ya sea adquirida o congnita.

0 Personas institucionalizadas, personas que viven en
hogares, internados, especialmente aquellos que dependen
de manipuladores de alimentos o comidas muy masivas
que no alcanzan a tener una sanitizacin o coccin
adecuada

Clasificacin
0 Segn aspecto de las Heces
0 Simple: liquidas con olor y color de deposicin. Se
acompaan de molestias abdominales, dolor y fiebre.

0 Coleriforme: son muy abundantes, de gran contenido lquido,
han perdido color y olor. Estas son las diarreas
hipersecretoras, merecen un enfoque distinto, en especial
desde el punto de vista epidemiolgico, ya que nos va a
interesar si es por Vibrin Cholerae o no.

0 Disentricas: presentan mucosidades, pus y sangre. Se
asocian a pujo y tenesmo.

Fisiopatologa Mecanismos
0 Infeccioso y el Inflamatorio son relativamente
parecidos, hay un fenmeno de hipersecrecin por
inflamacin de la mucosa, como reaccin. La
infecciosa va a ser por grmenes (virus o bacterias), y
la inflamatoria por noxas, o alteraciones de
autoinmunidad. Lo que va a ser distinto desde el
punto de vista fisiopatolgico van a ser las diarreas
osmticas y las secretoras.
Fisiopatologa Mecanismos
0 Osmticas son secundarias a algn componente
intraluminal que va a tener una presin de arrastre
mayor de la normal, es decir, va a haber algn tipo de
sustancia exgena o endgena que va a estar
provocando una suerte de prdida de contacto entre
la capacidad de absorcin del intestino delgado (o a
veces del intestino grueso), y que va a pasar de largo y
va a haber una suerte de xifonaje por la presin
osmtica.
Fisiopatologa Mecanismos
0 Secretoras, va a ser una diarrea en que por alguna
razn las clulas empiezan a producir un aumento de
la excrecin de agua y electrolitos con un
impedimento de la reabsorcin de stos. Es decir el
flujo normal de las clulas enterales se altera,
solamente secreta y no absorbe. Por lo que va a haber
una osmolaridad bastante alterada.

Fisiopatologa
0 Se debe tener presente que cuando hay una
inflamacin del intestino, todas las funciones de la
mucosa intestinal se alteran, entre ellas la absorcin y
la secrecin. Por lo tanto, todas las inflamaciones o
infecciones o diarreas que se prolongan en el tiempo
van a tener un componente osmtico y otro de
alteracin de la secrecin.

0 Lamentablemente, por esto, todas van a tener un
grado de malabsorcin.
Fisiopatologa
0 Al realizar el anlisis clnico del enfermo, nos van a
interesar situaciones tales como: caractersticas, forma que
tiene, deposicin simple, coleriforme, etc., pero tambin se
necesita determinar los sntomas acompaantes y la
temporalidad del cuadro, respecto a las causas posibles del
inicio de la enfermedad, ya que eso nos plantear alguna
diferencia en cuanto a su etiologa

0 Entonces para saber en que momento el paciente estuvo en
contacto con la noxa hay que realizar un estudio de causas
posibles.
Clnica
0 Periodo de incubacin variable

0 Si se acompaa o no de fiebre, ya que el enfoque es
distinto.

0 Determinar si ha tenido astenia, dolor periumbilical o
hipogstrico, nuseas, vmitos.

0 La disentera veremos que se da normalmente por Shigella
o por Amebas. Presenta sangre, mucosidades, pujo,
tenesmo, fiebre.
Agentes frecuentes
Etiologa
0 Las causas virales se dan tanto en nios como en viejitos.

0 Criptosporidium y Giardia pueden dar diarreas
coleriformes, pero necesitan de que exista depresin
inmunolgica

0 La Colitis pseudomembranosa no necesariamente es un sd
disentrico siempre, puede manifestarse como una diarrea
simple o con algn grado de mucosidad, es producida por
el Clostridium difficile.
Etiologa
0 Fuentes de Infeccin
0 Staphylococcus: es contaminante de las personas
manipuladoras de alimento, con algn tipo de herida en
las manos o de la nariz. Se cultiva muy bien en la leche,
crema, jamn, mayonesa, etc.
0 Vibrion Parahemoltico: en este momento est en el rea
sur de la patagonia chilena, se ve en los mariscos.
0 Yersenia: se cultiva muy bien en chocolate, leche, cerdo.
0 Escerichia coli : se encuentra en ensaladas, agua, carne.

Diagnstico
0 La mayora no requiere estudio diagnstico:

0 Depende primero de cmo vemos al paciente, si vemos que es
una diarrea simple en una persona joven-adulta, que no tiene
repercusiones importantes, afebril, sin elementos patolgicos
como moco, sangre, sin pujos ni tenesmos, es decir paciente con
uno que otro dolor, sensacin importante de ir al bao, se trata
con medidas bsicas, y se le dice que si en 2 o 3 das no est
mejor vuelva, sino, vuelva a ser su vida normalmente

0 Si la diarrea ha tenido algn componente viral, como
deshidratacin, no se va a estudiar, se le darn medidas
generales, pero no se hacen muchas cosas ms.
Diagnstico
0 La disentera se va a estudiar, por que no da lo mismo
tratar pacientes con ameba, colitis pseudomembranosa o
shigella, que una diarrea banal, el tratamiento es distinto.

0 Es posible que empecemos con terapia antibitica emprica
antes de obtener los resultados bacteriolgicos, y se
modificara segn resultados. Si hacemos un examen
directo de deposicin del paciente con disentera, y vemos
que hay pus, no se trata como ameba, probablemente lo
vamos a tratar como infeccioso-bacteriano, y si al directo
se ven amebas no se tratar con ATB, se va a tratar con
antiparasitario. Diarrea profusa con deshidratacin

Estudio
0 Examen de deposiciones
0 Ver si hay parsitos, ver si hay pus.
0 Y si tiene condiciones de hacernos pensar que es un
clostridium difficile, que est produciendo una colitis
pseudo-membranosa, (Las condiciones son: ATB previo,
pacientes debilitados, pacientes diabticos
hospitalizados, pacientes en post ciruga, pacientes que
han pasado por algn estado de catabolismo en forma
global) en ellos se pide examen de deposiciones viendo
si tiene toxina de Clostridium difficile, dentro de 1 hora
ya se tiene orientacin diagnstica.
Estudio
0 Si el paciente tiene fiebre, se piden exmenes
(coprocultivo), y se inicia un tratamiento ATB.

0 Si a este mismo paciente, se le deja con rgimen liviano, sin
fibras con abundante hidratacin, presenta nuevamente
sintomatologa (fiebre, disentera, etc) es un paciente que
debemos estudiar.

0 Tambin se estudia en pacientes post-ciruga, que tienen
un catabolismo importante y son pacientes debilitados.
Estudio
0 En el inmunocomprometido, los grmenes que producen la
diarrea son los mismos del resto de las personas, pero a l,
se le agregan algunos micro-organismos de los que
nosotros normalmente pudiramos defendernos
(criptosporidium, campylobacter, Virus herpes simple,
cytomegalovirus, etc).

0 Pero no debemos pensar que los pacientes
inmunocomprometidos harn diarreas exclusivamente por
estos agentes, puede ser que este paciente haga tambin
una diarrea comn y corriente.
Manejo
0 Si se presenta con dolor muy exagerado en el abdomen, se
debera pensar que hay otra enfermedad, a lo mejor se est
iniciando una enfermedad inflamatoria del intestino, de tal
manera, que mucho dolor abdominal se debe buscar sangre en
las deposiciones, pus o leucocitos fecales.

0 En el anciano se investiga patologas que en adultos no se ven, se
va a pensar que: est tomando laxantes, ya que a medida que
pasan los aos la gente cree que ir al bao es un parmetro de
salud. Ya que los ancianos estn conscientes de que se pueden
enfermar y toman laxantes, por su cuenta, para mantener un
ritmo de evacuacin constante, de tal forma que muchas veces se
pasan con las dosis, y hacen diarreas y se asustan.
Manejo
0 Es ms frecuente la patologa isqumica de colon en el
anciano. Tambin lo es la patologa neoplsica.

0 Una manifestacin de colitis isqumica puede ser por
diarrea, y una manifestacin de una neoplasia del
colon, especialmente derecho, tambin puede ser
diarrea.

Estudio
0 Microbiologa: cultivo, parasitologico, viral, toxinas. Inmunoensayos

0 Examen directo de las deposiciones (EPSD), es fundamental, en el
se debe buscar: pus, glbulos rojos, parsitos, leucocitos fecales.

0 Los enfoques son discretamente distintos desde el punto de vista
teraputico
0 De este modo, entonces, se ordena lo que se est buscando, cuando
se enva una muestra a laboratorio, se debe pedir especficamente.
Pues en general, en Chile el parasitolgico se hace mal, ya que
necesita de mucha experiencia y requiere adems de mucha
paciencia . Para mejorar esto, la comunicacin entre el laboratorio y
el clnico es muy importante.
Estudio
0 La Rectosigmoidoscopa podra servir en pacientes
principalmente con sntomas disentricos, por que si
bien es cierto, sangre, pujo y tenesmo en forma aguda,
lo ms probables es que sea algn proceso
inflamatorio reciente relacionado con alguna ameba o
bacteria, puede estar comenzando algn cuadro de
colitis isqumica, colitis ulcerosa, o una neoplasia, etc.

0 Hemograma, se debe buscar fundamentalmente
reaccin leucocitaria, desviacin izquierda, recuento
reticulocitos, eosinfilos.

Tratamiento
0 Va a depender de causa o etiologa
0 Si es por toxina, no se da nada
0 Si es por parsitos, depende de cual sea, la ameba
fundamentalmente responde bien a metronidazol 750 mg/da
x 10 das. Si epidemiolgicamente es sugerente que haya
amebas se deben ir a buscar en los exmenes.

0 Si se encuentran leucocitos fecales, se puede comenzar con
alguna terapia ATB que abarque varias posibilidades
(enterobacterias), tal como ciprofloxacino, si el paciente no
tiene gran compromiso general, se puede comenzar con 500
mg/da, y si tiene gran compromiso general, comenzar con 1
gr/da.

Tratamiento
0 El tratamiento, es dependiendo de lo que se tenga. Si
estn en algn lugar alejados, y solo tienen
tetraciclina, se le da ese ATB va a responder igual, o
cotrimoxazol, lo que se tenga a mano y sea de fcil
acceso, siempre y cuando el paciente no tenga alguna
reaccin alrgica.

0 Lo infectan microorganismos como Critosporidium,
campylobacter, herpes simple,. Pero no todos ellos
hacen diarrea por es grmenes, sino que pueden
infectarse con cualquier otro.

Manejo de una diarrea aguda
0 Medidas Generales
0 Reposicin de lquidos, reponer volumen segn la
condicin del enfermo.
0 En diarreas secretora: ayuno y reposicin de lquidos
por va endovenosa. Se da hidratacin parenteral,
cuando el paciente est con vmitos, para hacer el
diagnstico diferencial entre una diarrea osmtica y una
secretora, o cuando hay una deshidratacin muy
importante.

Manejo de una diarrea aguda
0 Re-Hidratacin oral:
0 Se recomienda agua cocida con sal y azcar, es decir algo
como un suero glucosalino, que se hace con 4,5 gr/lt de sales
y 2,5 gr/lt de azcar.

0 Hidratacin oral: Es importante no consumir muchas bebidas
con edulcorantes con sorbitol, ya que no son reabsorbibles, ya
que son polisacridos.

0 Controlar sed y frecuencia de deposiciones

0 Controlar la diuresis
Manejo de una diarrea aguda
0 Alimentacin:
0 Se recomienda una dieta simple con H. de carbono,
protenas y un poquitito de grasa.
0 No dar fibras (frutas y verduras), ya que aceleran el
transito intestinal.
0 Con respecto a los lcteos, durante la diarrea se puede
producir una intolerancia ala lactosa transitoria, ya que
ante un proceso inflamatorio o infeccioso se alteran
todas las funciones del intestino.