N de Receta:

N de Receta:
RECETA MEDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
Motivo de la sustitucin:
Posologa
La validez de esta receta expira a los 10 das naturales de la
fecha prevista para la dispensacin, o en su defecto de la
fecha de prescripcin. La medicacin prescita no superar
los 3 meses de tratamiento. La receta es vlida para una
nica dispensacin en la farmacia. Esta receta podr ser
dispensada en cualquier oficina de farmacia del territorio
nacional.
En cumplimiento de lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica
15/1999, se le informa de que sus datos sern incorporados en un
fichero de titularidad del prescriptor para la gestin y control ,de la
presripcin mdica, as como en un fichero de la farmacia
dispensadora para dar cumplimiento a la obligacin establecida en el
RD 1718/2010. Se le informa que podr ejecutar sus derechos de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en la direccin del
prescriptor y/o de la farmacia dispensadora
Pauta Unidades
N Orden dispensacin
Fecha prevista dispensacin
Firma de farmacutico
Duracin del tratamiento
N envases/unidades
Informacin al farmacutico, en su caso:
Urgencia
Desabastecimiento
PRESCRIPCIN Consignar el medicamento: DCI o marca,
forma farmacutica, va de administracin, dosis por
unidad y unidades por envase. (Datos correspondientes
en su caso de producto sanitario)
PACIENTE
PRESCRIPTOR
FARMACIA
(Nombre, apellidos, ao de nacimiento y n
de DNI/NIE o n de Pasaporte
(Nombre, apellidos, n de colegiado,
especialidad, direccin, poblacin y firma)
(NIF/CIF, datos de identificacin y fecha de
dispensacin)
Fecha de la prescripcin
RECETA MEDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
Posologa
La validez de esta receta expira a los 10 das naturales de la
fecha prevista para la dispensacin, o en su defecto de la
fecha de prescripcin. La medicacin prescita no superar
los 3 meses de tratamiento. La receta es vlida para una
nica dispensacin en la farmacia. Esta receta podr ser
dispensada en cualquier oficina de farmacia del territorio
nacional.
En cumplimiento de lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica
15/1999, se le informa de que sus datos sern incorporados en un
fichero de titularidad del prescriptor para la gestin y control ,de la
presripcin mdica, as como en un fichero de la farmacia
dispensadora para dar cumplimiento a la obligacin establecida en el
RD 1718/2010. Se le informa que podr ejecutar sus derechos de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en la direccin del
prescriptor y/o de la farmacia dispensadora
Pauta Unidades
N Orden dispensacin
Fecha prevista dispensacin
Duracin del tratamiento
N envases/unidades
PRESCRIPCIN Consignar el medicamento: DCI o marca,
forma farmacutica, va de administracin, dosis por
unidad y unidades por envase. (Datos correspondientes
en su caso de producto sanitario)
PACIENTE
PRESCRIPTOR
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
(Nombre, apellidos, ao de nacimiento y n
de DNI/NIE o n de Pasaporte
(Nombre, apellidos, n de colegiado,
especialidad, direccin, poblacin y firma)
(si procede)
Fecha de la prescripcin
DIAGNSTICO
(si procede)
9
9
3 meses
acne moderado
3 meses
acne moderado
05/06/2014
05/06/2014
SALVADOR AEJANDRO MUOZ GARCIA
07/11/1991
SALVADOR AEJANDRO MUOZ GARCIA
07/11/1991
05/06/2014
05/06/2014
ACNE