DEMENTIA

Merupakan sindroma yang ditandai oleh berbagai gangguan kognitif tanpa gangguan kesadaran.
Fungsi kognitif yang dapat dipengaruhi oleh demensia adalah belajar dan ingatan, bahasa,
memecahkan masalah, orientasi, persepsi, perhatian dan konsentrasi, pertimbangan dan
kemampuan sosial. Pada demensia daerah otak yang terkena adalah lobus parietalis, temporalis,
dan frontalis. Prognosa demensia biasanya jelek.


DEFINISI
Cumming : demensia adalah suatu sindroma klinik yang khas dengan rusaknya paling
sedikit tiga komponen kognitif, yaitu berbahasa, daya ingat, keterampilan visual ruang,
kemampuan eksekutif, dan emosi.2
Mayo Clinic : demensia adalah sindrom klinik khas dengan penurunan intelektual dan
kemampuan sosial (aktivitas kehidupan sehari-hari). Gangguan intelektual mengenai
lebih dari satu fungsi kognitif di mana gangguan daya ingat (memory) khas selalu ada,
disertai gangguan fungsi kognitif lainnya seperti atensi, berbahasa, keterampilan visual
ruang, persepsi, pemecahan masalah.2
Perdossi : demensia adalah kumpulan gejala klinik yang disebabkan oleh berbagai latar
belakang penyakit dan ditandai oleh hilangnya daya ingat jangka pendek (recent
memory) dan gangguan global fungsi mental termasuk fungsi bahasa, mundurnya
berpikir abstrak, kesulitan merawat diri sendiri, perubahan perilaku, emosi labil dan
hilangnya pengenalan waktu dan tempat.
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia prevalensi demensia belum ada data pasti. Data dari bangsal saraf, stroke
merupakan 50 % kasus, maka kemungkinan etiologi demensia terbanyak di Indonesia adalah
demensia vaskular (multi infark). Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak
pada lanjut usia (l.k 5% untuk rentang umur 65-74 tahun dan 40% bagi yang berumur >85
tahun). Kebanyakan mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah 50% tempat tidur.

ETIOLOGI
Terdapat beberapa hal yang dapat menyebabkan demensia, namun penyebab pasti
tentang demensia belum diketahui. Demensia mempunyai banyak penyebab, tetapi demensia tipe
Alzheimer dan demensia vaskular sama-sama berjumlah 75 persen dari semua kasus. Penyebab
demensia lainnya yang disebutkan dalam DSM-IV adalah penyakit Pick, penyakit
Creutzfeldt-Jakob, penyakit Parkinson, Human Immunodeficiency Virus (HIV), dan trauma
kepala. Berikut ini akan dijelaskan beberapa penyebab tipe demensia antara lain:

Demensia Tipe Alzheimer
Neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologis adalah asetilkolin dan
norepinefrin, keduanya dihipotesiskan menjadi hipoaktif pada penyakit Alzheimer.
Beberapa penelitian telah melaporkan data yang konsisten dengan hipotesis bahwa suatu
degenerasi spesifik pada neuron kolinergik ditemukan pada nukleus basalis Meynerti pada pasien
dengan penyakit Alzheimer. Data lain yang mendukung adanya defisit kolinergik pada penyakit
Alzheimer adalah penurunan konsentrasi asetilkolin dan kolin asetiltransferase di dalam otak.
Kolin asetiltransferase adalah enzim kunci untuk sintesis asetilkolin, dan penurunan konsentrasi
kolin asetiltransferase menyatakan penurunan jumlah neuron kolinergik yang ada. Dukungan
tambahan untuk hipotesis defisit kolinergik berasal dari observasi bahwa antagonis kolinergik,
seperti skopolamin dan atropin mengganggu kemampuan kognitif, sedangkan agonis kolinergik,
seperti physostigmin dan arecolin, telah dilaporkan meningkatkan kemampuan kognitif.
Penuaian aktivitas norepinefrin pada penyakit Alzheimer diperkirakan dari penurunan neuron
yang mengandung norepinefrin didalam lokus sareleus yang telah ditemukan pada beberapa
pemeriksaan patologis otak dari pasien dengan penyakit Alzheimer. Dua
neurotransmiter lain yang berperan dalam patofisiologi penyakit Alzheimer adalah dua peptida
neuroaktif, somatostatin dan kortikotropin, keduanya telah dilaporkan menurun pada penyakit
Alzheimer

Demensia Vaskular
Penyebab utama dari demensia vaskular adalah penyakit vaskular serebral yang multipel,
yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Demensia vaskular paling sering pada laki-laki,
khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor risiko
kardiovaskular lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil
dan sedang, yang mengalami infark menghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada
daerah otak yang luas. Penyebab infark mungkin termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak
arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh (sebagai contohnya katup jantung).
Suatu pemeriksaan pasien dapat menemukan bruit karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran
ruang jantung.

Penyakit Pick
Berbeda dengan distribusi patologi parietal-temporal pada penyakit Alzheimer, penyakit Pick
ditandai oleh atrofi yang lebih banyak dalam daerah frontotemporal. Daerah tersebut juga
mengalami kehilangan neuronal, gliosis, dan adanya badan Pick neuronal yang merupakan massa
elemen sitoskeletal. Badan Pick ditemukan pada beberapa spesimen postmortem tetapi tidak
diperlukan untuk diagnosis. Penyebab penyakit Pick tidak diketahui

Gangguan Sistem Metabolik
Pada demensia dapat pula disebabkan oleh adanya gangguan metabolisme seperti, terjadi
hiperglikemia, hiperlipidemia, dan disfungsi kardiak

Gambaran Klinik
Pada stadium awal demensia, pasien menunjukkan kesulitan untuk mempertahankan kinerja
mental, fatigue, dan kecenderungan untuk gagal jika suatu tugas adalah baru atau kompleks atau
memerlukan pergeseran strategi pemecahan masalah. Ketidakmampuan melakukan tugas
menjadi semakin berat dan meyebar ke tugas-tugas harian seperti berbelanja. Akhirnya, pasien
demensia mungkin memerlukan pengawasan dan bantuan yang terus-menerus untuk melakukan
aktivitasnya bahkan aktivitas yang paling dasar dalam kehidupan sehari-hari. Defek utama dalam
demensia melibatkan orientasi, ingatan, persepsi, fungsi intelektual, dan pemikiran, dan semua
fungsi tersebut menjadi progresif saat proses penyakit berlanjut. Perubahan afektif dan perilaku,
seperti kontrol impuls yang efektif dan labilitas emosional, sering ditemukan, seperti juga
penonjolan dan perubahan sifat kepribadian premorbid

Gangguan Daya Ingat
Gangguan ingatan biasanya merupakan ciri yang awal dan menonjol pada demensia,
khususnya pada demensia yang mengenai korteks, seperti demensia tipe Alzheimer. Pada awal
perjalanan demensia, gangguan daya ingat adalah ringan dan piasanya paling jelas untuk
peristiwa yang baru terjadi, seperti melupakan nomor telepon, percakapan, dan peristiwa hari
tersebut. Saat perjalanan demensia berkembang, gangguan emosional menjadi parah, dan hanya
informasi yang dipelajari paling baik (sebagai contohnya, tempat kelahiran) dipertahankan.

Orientasi
Karena daya ingat adalah penting untuk orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu,
orientasi dapat terganggu secara progresif selama perjalanan penyakit demensia. Sebagai
contohnya, pasien dengan demensia mungkin lupa bagaimana kembali ke ruangannya setelah
pergi ke kamar mandi. Tetapi, tidak masalah bagaimana beratnya disorientasi, pasien tidak
menunjukkan gangguan pada tingkat kesadaran

Gangguan Bahasa
Proses demensia yang mengenai korteks, terutama demensia tipe Alzheimer dan demensia
vaskular, dapat mempengaruhi kemampuan berbahasa pasien. Pada kenyataannya, DSM-IV
memasukkan afasia sebagai salah satu kriteria diagnostik. Kesulitan berbahasa mungkin ditandai
oleh cara berkata yang samar-samar, tidak tepat, atau berputar-putar. Pasien mungkin juga
memiliki kesulitan dalam menyebutkan nama suatu benda

Perubahan Kepribadian
Perubahan kepribadian pasien demensia merupakan gambaran yang paling mengganggu
bagi keluarga pasien yang terkena. Sifat kepribadian sebelumnya mungkin diperkuat selama
perkembangan demensia. Pasien dengan demensia juga mungkin menjadi introvert dan
tampaknya kurang memperhatikan tentang efek perilaku mereka terhadap orang lain. Pasien
demensia yang mempunyai waham paranoid biasanya bersikap bermusuhan terhadap anggota
keluarga dan pengaruhnya. Pasien dengan gangguan frontal dan temporal kemungkinan
mengalami perubahan kepribadian yang jelas dan mungkin mudah marah dan meledak-ledak.

Gangguan Lain
Psikiatrik.
Di samping psikosis dan perubahan kepribadian, depresi dan kecemasan adalah gejala utama
pada kira-kira 40 sampai 50 persen pasien demensia, walaupun sindroma gangguan depresif
yang sepenuhnya mungkin hanya ditemukan pada 10 sampai 20 persen pasien demensia. Pasien
dengan demensia juga menunjukkan tertawa atau menangis yang patologis yaitu, emosi yang
ekstrim tanpa provokasi yang terlihat

Neurologis.
Di samping afasia pada pasien demensia, apraksia dan agnosia adalah sering. Tanda
neurologis lain yang dapat berhubungan dengan demensia adalah kejang, yang terlihat pada kira-
kira 10 persen pasien dengan demensia tipe Alzheimer dan 20 persen pasien dengan demensia
vaskular, dan presentasi neurologis yang atipikal, seperti sindroma lobus parietalis nondominan.
Refleks primitif, seperti refleks menggenggam, mengisap, mungkin ditemukan pada
pemeriksaan neurologis.
Pasien dengan demensia vaskular mungkin mempunyai gejala neurologis tambahan, seperti
nyeri kepala, pusing, pingsan, kelemahan, tanda neurologis fokal, dan gangguan tidur yang
mungkin menunjukkan lokasi penyakit serebrovaskular. Palsi serebrobulbar, disartria, dan
disfagia juga lebih sering pada demensia vaskular dibandingkan demensia lain.

Reaksi katastropik.
Pasien demensia juga menunjukkan penurunan kemampuan untuk menerapkan apa yang
disebut oleh Kurt Goldstein sebagai perilaku abstrak. Pasien mempunyai kesulitan dalam
generalisasi dari suatu contoh tunggal dalam membentuk konsep, dan dalam mengambil
perbedaan dan persamaan diantara konsep-konsep. Selanjutnya, kemampuan untuk memecahkan
masalah, untuk memberikan alasan secara logis dan untuk membuat pertimbangan yang sehat
adalah terganggu. Goldstein juga menggambarkan suatu reaksi katastropik, yang ditandai oleh
agitasi sekunder karena kesadaran subjektif tentang defisit intelektualnya di bawah keadaan yang
menegangkan. Pasien biasanya berusaha untuk mengkompensasi defek tersebut dengan
menggunakan strategi untuk menghindari terlihatnya kegagalan dalam daya intelektual, seperti
mengubah subjek, membuat lelucon, atau mengalihkan pewawancara dengan cara lain. Tidak
adanya pertimbangan atau kontrol impuls yang buaik sering ditemukan, khususnya pada
demensia yang terutama mempengaruhi lobus frontalis. Contoh dari gangguan tersebut adalah
bahasa yang kasar, humor yang tidak sesuai, pengabaian penampilan dan higiene pribadi, dan
mengabaikan aturan konvensional tingkah laku sosial.

Sindroma sundowner.
Sindroma sundowner ditandai oleh mengantuk, konfusi, ataksia, dan terjatuh secara tidak
disengaja. Keadaan ini terjadi pada pasien lanjut usia yang mengalami sedasi berat dan pada
pasien demensia yang bereaksi secara menyimpang bahkan terhadap dosis kecil obat psikoaktif.
Sindroma juga terjadi pada pasien demensia jika stimuli eksternal, seperti cahaya dan isyarat
yang menyatakan interpersonal, adalah menghilang.
Pemeriksaan neurologis dasar tidak menemukan sesuatu yang abnormal. Hasil dari semua
pemeriksaan laboratorium adalah normal, termasuk kadar B12, folat, T4, dan serologi; tetapi
pemeriksaan tomografi komputer menunjukkan atrofi kortikal yang nyata.
Kesulitan pada ingatan jangka pendek dan jangka panjang, berpikir abstrak, dan fungsi
kortikal, sebagai contohnya, ketidakmampuan untuk menamakan suatu benda, mengerjakan
perhitungan aritmatika, dan mencontoh suatu gambar. Semuanya cukup berat untuk mengganggu
fungsi sosial dan pekerjaan, terjadi dalam keadaan kesadaran yang jernih, dan tidak disebabkan
oleh gangguan mental seperti gangguan depresif berat yang menyatakan suatu demensia.
Onset yang perlahan-lahan dengan perjalanan yang memburuk secara progresif, tidak adanya
tanda neurologis, tidak adanya riwayat trauma atau penyakit serebrovaskular, hasil tes darah
yang normal, dan bukti atrofi kortikal pada CT scan berarti diagnosis demensia tipe Alzheimer.
Karena tidak terdapat ciri psikotik atau gangguan mood, diagnosis dicatat tanpa komplikasi.
Beratnya demensia dinyatakan sebagai moderat karena pasien memerlukan suatu pengawasan

DIAGNOSIS
Diagnosis demensia didasarkan pada anamnesis, gambaran klinik demensia atau kriteria
demensia, tes atau pemeriksaan fungsi luhur (tes mini mental, tes keadaan mental), pemeriksaan
klinis pasien termasuk pada informasi dari anggota keluarga, teman-teman, dan perusahaan,
kemudian mencari faktor penyebab atau faktor pencetusnya.
Kriteria diagnostik demensia:
1. adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir yang sampai mengganggu
kegiatan harian seseorang, seperti: mandi, berpakaian, makan dan kebersihan diri.
2. tidak ada gangguan kesadaran
3. gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan.
Selain pemeriksaan di atas, diperlukan pula pemeriksaan lain seperti, Tes Neuropsikologi, CT
Scan / MRI otak, Electroensefalografi (EEG), Pemeriksaan darah, dan Cairan otak (Likuor
Serebrospinal). Hal ini dilakukan agar tercapai diagnosis yang lebih akurat

DIAGNOSIS BANDING
Delirium
Pembedaan antara delirium dan demensia mungkin lebih sulit. Tetapi, pada umumnya,
delirium dibedakan oleh adanya onset yang cepat, durasi yang singkat, fluktuasi gangguan
kognitif selama perjalanan hari, kesadaran berkabut atau berubah, gangguan jelas pada siklus
bangun-tidur, dan gangguan perhatian dan persepsi yang menonjol.

Depresi
Beberapa pasien dengan depresi mempunyai gejala gangguan kognitif yang dapat sulit
dibedakan dari gejala demensia. Pada umumnya, pasien dengan disfungsi kognitif yang
berhubungan dengan depresi mempunyai gejala depresif yang menonjol, mempunyai lebih
banyak tilikan terhadap gejalanya dibandingkan pasien demensia seringkali mempunyai riwayat
episode depresif di masa lalu. Pada umumnya depresi dibedakan oleh adanya onset tiba-tiba,
perlangsungannya singkat, ada riwayat depresi sebelumnya.

Gangguan Buatan (Factitious Disorders)
Orang yang berusaha mensimulasi kehilangan ingatan, seperti pada gangguan buatan,
melakukan hal tersebut dalam cara yang aneh dan tidak konsisten. Pada demensia yang
sesungguhnya, ingatan akan tempat dan waktu hilang sebelum ingatan terhadap orang, dan
ingatan yang belum lama hilang sebelum ingatan yang lama.

Penuaan Normal
Ketuaan tidak selalu disertai dengan adanya penurunan kognitif yang bermakna, tetapi suatu
derajat ringan masalah ingatan dapat terjadi sebagai bagian dari proses penuaan normal.
Kejadian normal tersebut seringkali disebut sebagai kelalaian akibat penuaan yang ringan
(benign senescent forgetfulness) atau gangguan daya ingat yang berhubungan dengan penuaan
(age-associated memory impairment). Keadaan tersebut dapat dibedakan dari demensia oleh
keparahannya yang ringan dan oleh kenyataan bahwa keadaan tersebut tidak mengganggu secara
bermakna pada kehidupan sosial atau pekerjaan pasien.


PENATALAKSANAAN
Beberapa kasus demensia dianggap dapat diobati karena jaringan otak yang disfungsional
dapat menahan kemampuan untuk pemulihan jika pengobatan dilakukan tepat pada waktunya.
Riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium, termasuk pencitraan otak
yang tepat, harus dilakukan segera setelah diagnosis sementara. Jika pasien menderita akibat
suatu penyebab demensia yang dapat diobati, terapi diarahkan untuk mengobati gangguan dasar.
Pendekatan pengobatan umum pada pasien demensia adalah untuk memberikan perawatan
medis suportif, bantuan emosional untuk pasien dan keluarganya, dan pengobatan farmakologis
untuk gejala spesifik, termasuk gejala perilaku yang mengganggu. Pemeliharaan kesehatan fisik
pasien, lingkungan yang mendukung, dan pengobatan farmakologis simptomatik
diindikasikan dalam pengobatan sebagian besar jenis demensia. Pengobatan simptomatik
termasuk pemeliharaan diet gizi, latihan yang tepat, terapi rekreasi dan aktivitas, perhatian
terhadap masalah visual dan auditoris, dan pengobatan masalah-medis yang menyertai, seperti
infeksi saluran kemih, ulkus dekubitus, dan disfungsi kardiopulmonal. Perhatian khusus harus
diberikan pada pengasuh atau anggota keluarga yang menghadapi frustrasi, kesedihan, dan
masalah psikologis saat mereka merawat pasien selama periode waktu yang lama.

Pengobatan Farmakologis
Pada umumnya, obat dengan aktivitas antikolinergik yang tinggi harus dihindari, walaupun
beberapa data menyatakan bahwa thioridazine (Melleril), yang mempunyai aktivitas
antikolinergik yang tinggi, mungkin merupakan obat yang efektif dalam mengontrol perilaku
pasien demensia jika diberikan dalam dosis kecil. Benzodiazepin (diazepam, klozepam) kerja
singkat dalam dosis kecil adalah medikasi ansiolitik dan sedatif yang lebih disukai untuk pasien
demensia. Di samping itu, Zolpidem (Ambien) dapat juga digunakan untuk tujuan sedatif.
Dari suatu segi psikodinamik, tidak terdapat hal tertentu seperti suatu demensia yang tidak
dapat diobati. Pasien seringkali mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan edukasional
dimana sifat dan perjalanan penyakitnya diterangkan secara jelas kepada mereka. Mereka juga
mendapatkan manfaat dari bantuan dalam kesedihan dan dalam menerima beratnya
ketidakmampuan mereka. Pada waktu yang sama, mereka dapat memperoleh manfaat dari
perhatian terhadap masalah harga diri. Tiap bagian fungsi yang utuh harus dimaksimalkan
dengan membantu pasien mengidentifikasi aktivitas dimana fungsi yang berhasil adalah
dimungkinkan. Pemeriksaan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan kognitif
juga dapat berguna. Dokter dapat membantu pasien dalam menemukan cara untuk mengatasi
fungsi ego yang defektif, seperti menyediakan sebuah kalender untuk orientasi masalah,
membuat jadwal untuk membantu menyusun aktivitas, dan membuat catatan untuk masalah
ingatan.
Intervensi psikodinamik pada anggota keluarga dari pasien demensia mungkin menjadi
bantuan yang sangat besar. Seseorang yang dicintai yang merawat pasien berjuang melawan
perasaan bersalah, kemarahan, dan kelelahan saat mereka melihat anggota keluarga memburuk
secara bertahap. Suatu masalah yang sering yang timbul diantara pengasuh adalah bahwa mereka
mengorbankan dirinya sendiri dalam melayani pasien. Perkembangan kemarahan yang bertahap
akibat dari pengorbanan diri tersebut seringkali ditekan-tekan karena perasaan bersalah yang
dihasilkannya. Harus diberikan perhatian terhadap kecenderung untuk menyalahkan diri sendiri
atau orang lain atas penyakit pasien dan untuk memberikan penghargaan terhadap peranan yang
dimainkan oleh pasien demensia dalam kehidupan anggota keluarga.

PROGNOSIS
Perjalanan klasik dari demensia adalah onsetnya pada pasien yang berusia 50-an dan 60-an,
dengan pemburukan bertahap selama 5 sampai 10 tahun, yang akhirnya menyebabkan kematian.
Usia saat onset dan kecepatan pemburukannya adalah bervariasi di antara tipe demensia yang
berbeda dan dalam kategori diagnostik individual. Sebagai contohnya, rata-rata bertahan hidup
untuk pasien dengan demensia tipe Alzheimer adalah kira-kira 8 tahun, dengan rentang 1 sampai
10 tahun. Data menyatakan bahwa pasien dengan onset demensia yang dini kemungkinan
memiliki perjalanan penyakit yang cepat. Jika demensia didiagnosis, pasien hams menjalani
pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap, karena 10 sampai 15 persen dari semua pasien
dengan demensia mempunyai kondisi yang kemungkinan reversibel jika pengobatan dimulai
sebelum terjadi kerusakan otak yang permanen.