Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A.
Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com
CARACTERIZACIN DE LA ESTENOSIS TRAQUEAL EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, SAN JOS, COSTA RICA CHARACTERIZATION OF PATIENTS WITH TRACHEAL STENOSIS IN THE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, SAN JOS, COSTA RICA _________________________________________ Dr. Francisco Ayes-Valladares _________________________________________ RESUMEN. OBJETIVO. Establecer la etiologa, perfil clnico y manejo de la estenosis traqueal. MATERIAL Y MTODOS. Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo que involucr a los pacientes con estenosis traqueal atendidos en el Hospital san Juan de Dios, San Jos, Costa Rica; entre el 1 de enero de 1980 y el 31 de enero de 1995. Se aplic un instrumento de recoleccin de datos clnicos y de manejo del paciente en los expedientes clnicos. Los resultados se presentan como frecuencias y porcentajes de las variables estudiadas. RESULTADOS. Se recopilaron 37 casos de los cuales 25 (67.6%) correspondie- ron al sexo masculino. El 83.8% (N=31) de los casos son causa de procedimien- tos para manejo de la va area. La estenosis subgltica comprendi el 56.75% de los casos (N=21). La disnea fue la manifestacin ms frecuente (86.48%). 22 pacientes (59.46%) se manejaron con reseccin y anastomosis trmino-terminal. En el 18.18% de estos casos la estenosis re- cidiv a largo plazo, manejndose la mitad con dilataciones y la otra mitad con reintervencin y nueva reseccin. Siete casos (18.92%) fueron manejados con dilataciones peridicas y 3 de ellos fueron sometidos posteriormente a re- seccin y anastomosis. En los restantes 8 casos (21.62%) no se manej la este- nosis; de estos, 7 egresaron con traqueostoma permanente por alto riesgo quirrgico (5) o neoplasia (2). CONCLUSIN. Se estableci la inci- dencia de estenosis traqueal asociada a traqueostoma en 2.48% en un perodo de 15 aos en el Hospital San Juan de Dios. La etiologa ms frecuente es la lesin post-intubacin y traqueostoma. Palabras clave: estenosis traqueal, traqueostoma, traqueoplasta, broncos- copia. ABSTRACT. OBJECTIVE. To establish the incidence and etiology of tracheal stenosis. MATERIAL AND METHODS. A retr- ospective and descriptive study of pa- tients with tracheal stenosis admitted to Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A. Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com the Hospital San Juan de Dios between January 1 st , 1980 and January 31 st , 1995. We collected clinical and therapeutic data from the hospital records. The re- sults are presented as frequencies and percentages. RESULTS. We compiled 37 cases, ma- les in 67.6%. 31 cases (83.8%) presented stenosis in association to procedures to manage the airway and 2 patients (5.4%) presented neoplastic disorders. Disnea was the most common clinical finding (86.48%). 15 cases (40.54%) evidenced stridor. 22 patients (59.46%) underwent resec- tion and end to end anastomosis. The most frequent early complication was pneumonia. 18.18% presented recurrent stenosis and half of these cases went through a new resection. The rest undertook dilation. Seven cases (18.92%) took on periodical instrumental dilation. Three patients of this group later underwent surgery. The last 8 cases (21.62%) received no tr- eatment and 7 had a permanent trache- ostomy. CONCLUSIONS. Tracheotomy is com- plicated with tracheal stenosis in 2.48% in a 15 years period in Hospital San Juan de Dios. Most frequently, tracheal ste- nosis is caused by tracheostomy and tracheal intubation. Keywords: tracheal stenosis, trache- ostomy, tracheoplasty, bronchoscopy. INTRODUCCIN El advenimiento de la intubacin endo- traqueal y trans-traqueal y su uso coti- diano en el paciente hospitalizado, ha trado adems de sus beneficios y facili- dades para el manejo de la va area; complicaciones de competencia mdica y quirrgica. Las lesiones estenticas de la va area se asocian generalmente a patologa be- nigna; dentro de este grupo la estenosis post-intubacin y traqueostoma ocupan un lugar preponderante. Se considera que la incidencia de este- nosis traqueal asociada a intubacin en- dotraqueal oscila entre el 6%-21% (1) y con relacin a traqueostoma, del 0.6%- 21%. (2,3) No existe un perodo de tiempo deter- minado o factores predisponentes reco- nocibles para determinar que pacientes pueden o no desarrollar estenosis. Se ha reportado que perodos de intubacin endotraqueal tan cortos como de 48 ho- ras estn asociados a obstruccin larn- gea. Por lo tanto, la revisin de las in- dicaciones precisas de intubacin y traqueostoma y el clculo correcto en el tamao del tubo a utilizar sumado al uso adecuado de balones de alto volumen y baja presin son algunas de las pocas medidas de que disponemos en la actua- lidad para prevenir estas lesiones. Otras causas menos frecuentes de este- nosis, son las de tipo post-infeccioso, asociadas a tuberculosis y otras enferme- dades granulomatosas, post-traumticas, neoplsicas, post-radioterapia, posterior a la aspiracin de custicos y por inhala- cin de corrosivos. (4) Dado que un paciente puede tener ms de un tipo de lesin y que cada una tiene un manejo completamente distinto, se re- quiere definir en forma precisa la pato- loga para planear un tratamiento ade- cuado. Otro factor importante es que a pesar de las manifestaciones clnicas, es recono- cida en forma tarda. La estenosis de la regin subgltica intra-larngea, se Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A. Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com asocia a lesiones por intubacin como tambin a cricotirotoma o a una traque- ostoma muy alta. (5) El uso de estudios radiolgicos y funcio- nales puede ser suficiente no solo para el diagnstico, sino para determinar la extensin y localizacin y eventualmente las caractersticas de la misma. La bron- coscopia flexible siempre ser requerida ya que al coexistir varias lesiones el ma- nejo vara notoriamente. Por ejemplo, en una estenosis post-traqueostoma. (Fig. N 1) (4-5) La experiencia con este tipo de lesiones generalmente es pobre dada su poca fre- cuencia y por tanto, para un adecuado a- bordaje se exige tener actualizados y perfectamente definidos los criterios de diagnstico y tratamiento de acuerdo a la etiologa. Nos proponemos en esta revisin carac- terizar la etiologa, perfil clnico y ma- nejo de la estenosis traqueal en el Hos- pital san Juan de Dios, San Jos, Costa Rica. MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio retrospectivo y descriptivo en el Servicio de Ciruga 2 del Hospital San Juan de Dios entre el 1 enero de 1980 y el 31 de enero de 1995. Se incluy 37 casos con diagnstico de estenosis traqueal. Se aplic un Instru- mento de recoleccin de datos en el cual se tom en cuenta la edad y sexo de los pacientes, la presentacin clnica, estu- dios diagnsticos, antecedentes de intu- bacin endotraqueal o traqueostoma, hallazgos endoscpicos: sitio, extensin y grado de la estenosis, procedimientos realizados y evolucin y complicacio- nes. Tomado de Grillo HC, Sschapasse H. international Trends in general Thoracic Surgery. W.B. Saunders Co. Vol 2 pp. 20, 1987. Los resultados se presentan como fre- cuencias y porcentajes de las variables estudiadas. RESULTADOS Veinticinco casos (67.6%) pertenecen al sexo masculino. La edad promedio es de 36.43 aos con una desviacin estndar de 20.15 aos. La relacin hombre-mujer es 2.1:1. El 83.8% de los casos de estenosis se asocian a procedimientos para manejo de la va area. Se realizaron 443 traque- ostomas en ese perodo de tiempo. Vase la etiologa en el Cuadro N 1. Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A. Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com Con relacin al tiempo de intubacin se encontr casos entre 2 horas y 22 das, el promedio es de 9.73 das. CUADRO N 1 ETIOLOGA DE ESTENOSIS TRAQUEAL Etiologa Casos % Intubacin endo-traqueal 20 54.05% Traqueostoma 11 29.75% Neoplasia 2 5.4% Trauma 1 2.7% Idioptica 1 2.7% Procesos inflamatorios vecinos 1 2.7% No determinada 1 2.7% Fuente: Archivo, HSJD La disnea fue la manifestacin ms frecuente (86.48%) Un 40.54% de los casos desarrollaron estridor y menos de la cuarta parte presentaban disfona, esto por lesin asociada de las cuerdas vocales. Tres pacientes se presentaron a la Emergencia con insuficiencia respirato- ria severa y desarrollaron Paro Respira- torio. Vase Cuadro N 2. Todos los pacientes fueron sometidos a broncoscopia flexible para diagnstico. La Tomografa Lineal se utiliz para definir la extensin de la estenosis en 27 pacientes (73%). El grado de la misma se determin bsicamente por endosco- pia. La Tomografa Computarizada y pro- yecciones especiales se utilizaron en 13 casos y por situaciones especiales (neo- plasias, procesos de estructuras vecinas y estenosis traqueal distal). Las lesiones son generalmente menores de 3 cms. de extensin y con un grado crtico de estenosis (<4 mm) y se rela- CUADRO N 2 MANIFESTACIONES CLNICAS DE ESTENOSIS TRAQUEAL Signos y Sntomas N de casos % Disnea 32 86.48% Estridor 15 40.54% Disfona 9 24.30% Cianosis 4 10.60% Tirajes 2 5.40% Sibilancias 1 2.70% Insuficiencia respiratoria severa 3 8.10% Fuente: Archivo, HSJD cionan mayormente con la necrosis circunferencial en el sitio del baln. La localizacin ms frecuente de este- nosis fue la regin subgltica, compren- diendo el 56.75%. En 5 de los pacientes no se determin la localizacin de la es- tenosis. Vase Cuadro N 3. El tratamiento en 22 pacientes (59.46%) fue la reseccin con anastomosis trmi- no-terminal. Siete casos (18.92%) fueron manejados con dilataciones repetidas pe- ridicas. Los 8 casos restantes (21.62%) se manejaron exclusivamente con tra- queostoma; siete por procesos neo- plsicos extensos (2) o alto riesgo qui- rrgico (5). Las complicaciones inmediatas fueron de tipo infeccioso, neumona en 27.27% (N=10) e infeccin de la herida qui- rrgica en 3 de estos casos. CUADRO N 3 LOCALIZACIN DE LA ESTENOSIS Localizacin Casos % Estenosis subgltica 21 56.75% Tercio Superior 3 5.40% Tercio Medio 2 5.40% Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A. Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com Tercio Inferior 6 16.21% No determinado 5 13.50% Fuente: Archivo, HSJD Las complicaciones a largo plazo son de 36.36% en los casos intervenidos quirr- gicamente. Cuatro casos intervenidos presentaron granulomas en el sitio de anastomosis. Todos se manejaron con reseccin en- doscpica y evolucionaron sin proble- mas. Otros 4 casos de este grupo cursaron con re-estenosis; 2 se sometieron a dilatacio- nes evolucionando satisfactoriamente y los 2 restantes fueron reintervenidos, uno con xito y el otro con reintervenciones repetidas y persistencia de estenosis. Tres pacientes que requeran dilataciones en perodos muy cortos de tiempo fueron intervenidos con reseccin y anastomo- sis, todas exitosas. Si bien 3 casos fueron intervenidos en condicin de emergencia por estenosis crtica, no hubo mortalidad atribuible a la estenosis traqueal en esta revisin. DISCUSIN La incidencia real de estenosis traqueal por intubacin orotraqueal no pudo esta- blecerse ya que el Servicio de Estadstica del Hospital San Juan de Dios no cuenta con el cmputo total de estos procedi- mientos por falta de codificacin. La literatura internacional la establece entre el 6% y 21%. (1) En el caso de traqueostoma se estable- ci en 2.48% estando en el rango repor- tado internacionalmente (0.6%-21%). (2-3) No hay afinidad por un grupo de edad especfico. La etiologa ms frecuente son las lesio- nes post-intubacin y traqueostoma y coincide con la literatura internacional. (6-9) El diagnstico se basa en el ndice de sospecha y en la mayora de los casos la endoscopia flexible y Tomografa Lineal son suficientes para establecer la locali- zacin y extensin de la estenosis. Recientemente se ha demostrado que la broncoscopia virtual se correlaciona bien con las pruebas de funcin respiratoria y la broncoscopia flexible. (10) En la ac- tualidad, la Tomografa computarizada ocupa un lugar complementario pero no excluyente de la endoscopia. (9-14) Hoy da, el tratamiento de la estenosis traqueal incluye: Dilatacin endoscpica repetida con di- latadores metlicos, de baln o broncos- copia rgida, (15,16) ya sea de inicio o despus de recolocar una traqueostoma; Siete pacientes de esta revisin se manejaron as con un fracaso de 42.85%, reseccin con anastomosis trmino- terminal; (Figura N 2) exitosa de inicio en el 63.64% de 22 casos y en 3 de los 7 pacientes con dilataciones peridicas. (17- 19) Otras tcnicas propuestas como la tra- queoplastia con parche autgeno o la te- rapia con lser tienden a la recurrencia y terminan en ciruga. (20-22) Las frulas internas o stents (Mont- gomery, Duvall-Bauer, Wallace o Wes- taby), se reservan para casos extensos o condiciones que contraindican otros pro- cedimientos. (23-27) La prevencin es el arma ms valiosa con que contamos en la actualidad. Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A. Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com Tomado de Ravitch MM, Steichen FM. Atlas of General Thoracic Surgery. W.B. Saunders Company. 1988. El uso adecuado de los balones de los tubos endotraqueales y de traqueosto- ma; la utilizacin de tubos de tamao adecuado para cada paciente, evitar la esterilizacin y reutilizacin de los mis- mos y observar una tcnica quirrgica adecuada de traqueostoma son las me- didas ms importantes. (28) Podemos concluir que la reseccin tra- queal y anastomosis trmino-terminal es el nico tratamiento con buenos resul- tados definitivos en la estenosis traqueal de etiologa benigna (29,30) y se recomien- da como eleccin en pacientes con este- nosis post intubacin y traqueostoma. AGRADECIMIENTO. Agradecemos al Dr. Juan Carlos Zafra Moriones por su colaboracin en la recoleccin de datos en el Hospital San Juan de Dios. REFERENCIAS 1. Withed RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long term intubation. Laroscope, 94:367- 277, 1984 2. LeBrigand H. Conclusion. Faudrait-il condemner la tracheostomy? 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