ITEMS CODIGO ITEMS REGISTROS CODIGO

1 P5-M-01-R-01 41 CHECK LIST DE CARPETAS PERSONAL P5-M-01-R-41

2 ENTREGA ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL P5-M-01-R-02 42 INSPECCIN PLANEADA P5-M-01-R-42
3 CHARLA INDUCCIN TRABAJADOR NUEVO P5-M-01-R-03 43 ANALISS DE RIESGOS P5-M-01-R-43
4 ACTA DE CONSTITUCIN DE COMIT PARITARIO P5-M-01-R-04 44 CHECL LIST CALEFACTOR A GAS P5-M-01-R-44
5 P5-M-01-R-05 45 CHECK LIST CARPETAS P5-M-01-R-45
6 P5-M-01-R-06 46 REGISTRO DE CAPACITACIN P5-M-01-R-46
7 P5-M-01-R-07 47 CHECK LIST DE CAMPAMENTO P5-M-01-R-47
8 P5-M-01-R-08 48 CHECK LIST DE MATERIALES DE IZAJE P5-M-01-R-48
9 P5-M-01-R-09 49 CHECK LIST CABAAS P5-M-01-R-49
10 P5-M-01-R-10 50 CHECK LIST AREA DE RESIDUOS P5-M-01-R-50
11 P5-M-01-R-11 51 CHECK LIST INSTALACIONES ELECTRICAS P5-M-01-R-51
12 P5-M-01-R-12 52 CHECK LIST SIERRA CIRCULAR P5-M-01-R-52
13 P5-M-01-R-13 53 MATRIZ DE RIESGOS P5-M-01-R-53
14 P5-M-01-R-14 54 CHECK LIST ELEMENTO DE PROTECCIN PERSONAL P5-M-01-R-54
15 P5-M-01-R-15 55 CHECK LIST OPERACIN RETROEXCAVADORA P5-M-01-R-55
16 P5-M-01-R-16 56 CHECK LIST CAMION PLUMA P5-M-01-R-56
17 P5-M-01-R-17 57 CHECK LIST GRUA PLUMA P5-M-01-R-57
18 P5-M-01-R-18 58 CHECK LIST PARA HERRAMIENTAS DE MANO P5-M-01-R-58
19 P5-M-01-R-19 59 FICHA MDICA P5-M-01-R-59
20 P5-M-01-R-20 60 ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO P5-M-01-R-60
21 P5-M-01-R-21 61 ENTREGA DE POLITICA DE SEGURIDAD P5-M-01-R-61
22 P5-M-01-R-22 62 ENTREGA DE PLAN DE CONTINGENCIAS P5-M-01-R-62
23 P5-M-01-R-23 63 DECLARACIN SIMPLE DE ACCIDENTE LABORAL P5-M-01-R-63
24 P5-M-01-R-24 64 FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE P5-M-01-R-64
25 P5-M-01-R-25 65 CHECK LIST VISITA TERRENO P5-M-01-R-65
26 P5-M-01-R-26 66 CHEK LIST ENTREGA DE EPP EN FAENA P5-M-01-R-66
27 P5-M-01-R-27 67 FORMATO REPORTE DIARIO P5-M-01-R-67
28 P5-M-01-R-28 68 FORMATO PERSONALIZADO P5-M-01-R-68
29 P5-M-01-R-29 69 MATRIZ DE EPP P5-M-01-R-69
30 P5-M-01-R-30 70 P5-M-01-R-70
31 P5-M-01-R-31 71 P5-M-01-R-71
32 P5-M-01-R-32 72 P5-M-01-R-72
33 P5-M-01-R-33 73 P5-M-01-R-73
34 P5-M-01-R-34 74 P5-M-01-R-74
35 P5-M-01-R-35 75 P5-M-01-R-75
36 P5-M-01-R-36 76 P5-M-01-R-76
37 P5-M-01-R-37 77 P5-M-01-R-77
38 ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO P5-M-01-R-38 78 P5-M-01-R-78
39 P5-M-01-R-39 79 P5-M-01-R-79
40 CHECK LIST CALEFACTOR A GAS P5-M-01-R-40 80 P5-M-01-R-80
REGISTROS
CARTA INICIO OBRA
CHECK LIST DE RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
CHECK LIST OFICINAS
CHECK LIST INSPECCIN EXTINTORES
CHECK LIST DE DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
CHECK LIST DE ARNES DE SEGURIDAD
CHECK LIST DE BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST DE MANEJO MANUAL DE MATERIALES
CHECK LIST DE ILUMINACIN
CHECK LIST DE TABLEROS ELECTRICOS
HISTORIAL OCUPACIONAL
CHECK LIST DE VEHICULOS
CHECK LIST DE BODEGA DE COMBUSTIBLE
INSPECCIN A EQUIPOS ELECTRICOS
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS
INSPECCIN DE EPP
CHECK LIST ANDAMIOS METALICOS
INVENTARIO DE SUST. PELIGROSAS EN CRENTROS DE ALM.
CHECK LIST DE ESTACIN DE EMERGENCIA
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST DE CONTROL DE RUIDOS
CONTROL DE DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DE SEALETICAS
REGISTROS MANUAL DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
GABINETE DE PRIMEROS AUXILIOS
CHECK LIST DE PROTECCIN RADIACIN UV
CHECK LIST BODEGA RESIDUOS PELIGROSOS
CHECK LIST OBSERVACIN PLANEADA
CHECK LIST DE ESCALAS
CHECK LIST DE TRABAJOS EN ALTURAS
REGISTRO DE CHARLA DIARIA
CHECK LIST DE ASEO Y ORDEN
CHECK LIST DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
REV: 0
ESTANDAR INICIO DE OBRA
FECHA: OCT-2011
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con X Experto en Prevencin de Riesgos, a
tiempo completo, quines tendrn la responsabilidad de liderar la gestin de la Faena en terreno,
bajo la Supervicion del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de
nuestra empresa.
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado un (detalle de obra o faena), las
oficinas de de nuestra empresa se encuentran ubicadas en calle Alferez Real N 1443, comuna de
Providencia, Santiago. El servicio que ofrece nuestra Empresa es (detalle de faena), la cual
contar con un nmero aproximado de X trabajadores y cuyo Jefe de Obra representante es
(nombre). Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los siguiente servicio:
P5-M-01-R-001
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
INICIO DE OBRA
De mi consideracin:
1. Evaluar las condiciones sanitarias bsicas de los lugares de trabajo de el sector
(nombre de Faena o Proyecto)
Fecha:
Gerente
Les saluda Atte.
Esperando una buena acogida de su parte,
Seores:
Servicio de Salud
:
:
:
:
TALLA DE ROPA : N DE CALZADO :
MASCARILLA DESECHABLE
Firma del trabajador Firma del Empleador
TRAJE SOLDADOR
TRAJE PARA EL AGUA
16
ENTREGA ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
(Artculo 68 de la Ley N 16.744)
COD: P5-M-01-R-002
CARGO DEL TRABAJADOR
OTROS (ESPECIFICAR) 18
17 Arnes de seguridad
PROTECTOR SOLAR
PARKA TERMICA
14
15
MASCARA FACIAL
12
13
11
LINTERNA FRONTAL
OVEROL TELA (BUZO)
9
11
PROTECTOR AUDITIVO 10
LENTES DE PROTECCIN UV (OSCUROS)
GUANTES 6
CHALECO REFLECTANTE
8
7 LENTES ANTIPARRAS (TRANSPARENTES)
5
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
3
CALZADO DE SEGURIDAD
FECHA DE ENTREGA
2
4
CUBRE CALZADO
1 BOTAS DE GOMA
ITEMS DENOMINACIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN A CARGO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
Rut DEPTO:
Cargo DURACIN:
Fecha
A) Ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, Ley N 16.744
B) Polticas de Seguridad y medio ambiente
C) Reglamento Interno de Orden Higiene y Seguridad
D) Elementos de proteccin Personal, Tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad
E) Sealeticas y Afiches de Advertencia
F) Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores
RIESGOS -TIPOS DE ACCIDENTES
01) Exposicion a Ruido. 14) Atrapamientos
02) Sobreesfuerzos. 15) Quemaduras
03) Caidas a distinto nivel. 16) Proyeccion de partculas
04) Caidas a mismo nivel. 17) Proyeccin de liquidos
05) Atropellamiento o choque 18) Colisin
06) Contacto con electricidad 19) Aprisionamientos
07) Contacto con fuego u objetos calientes 20) Contacto con combustible
08) Dermatitis 21) Exposicin al arco elctrico
09) Agresin por asalto o robos 22) Ergonomicos
10) Riesgos de mordedura de perros 23) Orden y aseo
11) Golpes por / contra 24) Higiene personal
12) Contacto con objetos punzantes 25) No ingresar al proyecto bajo la
13) Contacto con objetos cortantes influencia del alcohol o drogas
Sociedad Inmobiliaria y Constructora EL ROBLE,en cumplimiento a lo dispuesto
en el Art.21,del D.S. N 40/68, me ha dado a conocer los riesgos especficos y
asociados a las tareas que debo realizar y las medidas preventivas para los mtodos
correctos de trabajo. Para constancia firmo.
Efectuado por:
Cargo:
Firma:
Firma del Trabajador
COD: P5-M-01-R-003
Nombre Trabajador
CHARLA DEL DERECHO A SABER
REGISTRO DE ENTREGA DEL DERECHO A SABER
Obligacin de informar los Riesgos Laborales D. S. N 40
REV: 0 FECHA: OCT-2011
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
MAYORIA N DE VOTOS
1a
2a
3a
4a
5a
6a
1 1
2 2
3 3
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a el seor
_______________ y como vocal a el seor __________________.
En ____________, a __ de _____________ de 201_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa escrutadora
general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad.
P5-M-01-R-004
ESTANDAR COMIT PARITARIO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIO
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD DE OBRA
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario en
representacin de los trabajadores seores:
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 201_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a conocer los
nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __ de _________ de 201_ a
la eleccin de los trabajadores.
NOMBRE Y APELLIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 201_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de quienes
suscriben. Los resultados son los siguientes:
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 201_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin de votos,
dejando constancia que:
Miembros Titulares Miembros Suplentes
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
4. CONSTANCIA
Seor:
Rut:
Cargo:
Seor:
Rut:
Cargo:
Seor:
Rut:
Cargo:
N de votos entregados en la mesa:
N de votos sufragados:
Firma
Firma
N de votos nulos:
N de votos en blanco:
Firma
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N de votantes:
N de votantes ausentes:
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se efectu de
acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988.
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
REV: 0
SI NO N.A Fecha
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
REALIZ REVIS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
OBSERVACIONES:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO REA
P5-M-01-R-05
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
FECHA: OCT-2011
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
FIRMA FECHA
REV: 0
SI NO N.A Fecha
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-06
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
FECHA: OCT-2011
REALIZ REVIS
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
OBRA O CONTRATO REA
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO REA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-07
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST OFICINAS
FECHA: OCT-2011
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
1 DIMENSIONES GENERALES BUENO MALO CR OBSERVACIONES / CORRECCIONES
1.1. Altura Total
1.2. Altura entre niveles
1.3. Ancho de la Plataforma
1.4.
Distancia longitudinal entre pies
derechos
1.5. Otras
2
2.1. Verticalidad del andamio
2.2. Alineamiento
3
3.1. Clase
3.2. Libre de corrosin
4
4.1.
Base (Fundacin) firme, sin dao
qumico, fsico ni mecnico
4.2.
Soleras bajo las estructuras verticales
de apoyo (Patas o pies derechos).
Bases niveladas, duras y rgidas
sobre materiales que eviten el
hundimiento y prdida de estabilidad
5
5.1.
Pies derechos (Patas o estructuras
verticales de apoyo de catres
metlicos)
6
6.1. En buenas condiciones
6.2. Soldaduras (De practica)
6.3. Uniones
6.4. Cabezales de andamio
6.5. Nivel y plomo de andamios
7
7.1.
El andamio est asegurado o
afianzado horizontal y verticalmente a
una estructura existente (Amarras)
7.2.
Uso de chavetas para uniones
diagonales
7.3.
Tirantes o crucetas, arriostramientos
(Riostras o diagonales) colocadas
correctamente
7.4.
Uso de chavetas para uniones
diagonales
7.5. Todas las tuercas y pernos apretados
MARCOS O CATRES METALICOS DE ANDAMIOS
CONDICIONES DE ACOPLAMIENTO ENTRE PATAS Y ESTRUCTURAS VERTICALES DE APOYO
PLOMOS Y NIVELES
MATERIALES DE ANDAMIO
ESTRUCTURA DEL ANDAMIO
ESTADOS DE APOYO DEL ANDAMIO
P5-M-01-R-08
CHECK LIST PARA INSPECCIN DE ANDAMIOS METLICOS
ASPECTOS INSPECCIONADOS CR=Criticidad; 1: Crtico, 2: Altamente Crtico, 3: Supercritico
8 DISPOSITIVOS BUENO MALO CR OBSERVACIONES / CORRECCIONES
8.1. Los andamios cuentan con barandas
8.2.
Barandas protectoras afianzadas.
Pasamanos
8.3.
Soporte de las barandas metlicas
con capacidad para resistir el peso del
usuario
8.4. Rodapis afianzados
8.5.
Plataforma de trabajo metlicas
(Bandejas metlicas / tablones
metlicos)
8.6.
Ganchos de bandejas metlicas en
buen estado
8.7. Acceso seguro y adecuado
8.8. Libre de materiales innecesarios
8.9.
Tarjetas de advertencia
correspondientes instaladas
8.10.
El andamio cuenta con escalas de
acceso independientes, aseguradas
8.11.
El andamio cuenta con escalas
mviles
8.12.
El cuerpo (Marcos o catres) del
andamio est adecuado y
correctamente amarrado y asegurado
a una estructura resistente mas
carcana
8.13.
El andamio es apropiado al uso que
se destina
8.14. Otros
Nombre y firma de quien hace la Inspeccin Nombre y firma Supervisor del rea
OBSERVACIONES:
ASPECTOS INSPECCIONADOS CR=Criticidad; 1: Crtico, 2: Altamente Crtico, 3: Supercritico
EMPRESA : ESTE SMBOLO:

INDICA ELEMENTO ACEPTADO ESTE SMBOLO:
X
INDICA ELEMENTO RECHAZADO
OBSERVACIONES: (INDIQUE A QUE EQUIPO SE REFIERE)
NOMBRE INSPECTOR : FIRMA : FECHA :
Soporte Pintura Aprobado Rechazado
Manm
etro
Manguer
a
Boquilla
Descarga
Palanca
Accionada
P5-M-01-R-09
INSPECCION DE EXTINTORES
Extintor
N
Clase
(A,B,C,D)
TAMAO
(kilos)
UBICACIN
Etiqueta ltima
Revisin
Seguro
Percutor
Sello
INICIO
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
INSPECCIONADA POR
Existe buena iluminacin en los comedores?
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
OBRA O CONTRATO REA
P5-M-01-R-10
ESTANDAR DE ILUMINACION
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST ILUMINACION
FECHA: Oct-2011
OBSERVACIONES:
REVIS
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
REA
P5-M-01-R-10
ESTANDAR DE ILUMINACION
FECHA: Oct-2011
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
REALIZ REVIS
OBRA O CONTRATO: REA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
P5-M-01-R-11
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
FECHA: OCT-2011
INSPECCIONADA POR:
OBSERVACIONES:
FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
REV: 0
Empresa Ocupacin Exposicin a
Desde Hasta
Indicacin del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:
Firma
Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra
Fechas Observaciones
Rut del Trabajador Nombre
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
P5-M-01-R-012
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
HISTORIA OCUPACIONAL
FECHA: Oct-2011
Observaciones
P5-M-01-R-012
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
FECHA: Oct-2011
No tiene
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Accesorios
SISTEMA DE GESTIN, SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONAL CHEK LIST
DE VEHICULOS COD: P5-M-01-R-013
VEHCULO: PATENTE: FECHA:
Condiciones
Observacines
Bueno Malo
Espejos
Laterales
Vidrios
Limpia parabrisas
Luces
Altas
Intermitentes, pare, sealizacin
Bajas
Luz de patente
Luz freno
Luz tablero de control
Neumticos
Luz retroceso
Neumticos en uso
Neumticos de repuesto
Espejo interior
Parabrisas
Vidrios laterales y posterior
Micas
Aseo
Interior y Exterior
Accesorios Primeros Auxilios
Botiqun
Pala
Cadenas con llave extensora
Extintor
Linterna
Niveles de lquidos
Aceites
Agua con anticongelante
Lquido de freno
Agua para limpia vidrios (Sapo)
Frenos
De mano
De pedal
Accesorios en General
Tringulos
Gato hidrulico o mecnico
Piola de acero
Llaves de tuerca
Tacos de madera (Cuas)
Calefaccin
Cinturn de Seguridad
Bocina o alarma de retroceso
Documentos
Licencias actualizadas
Revisin tcnica actualizada
Permiso de circulacin
Nombre Firma
Revisado por: Conductor Nombre:
N Licencia Municipal Fecha de vencimiento
Seguro de dao a terceros
Ultima mantencin y kilometraje
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
Existe extintor en la bodega?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
INSPECCIONADA POR
Existe un encargado de la bodega?
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
OBRA O CONTRATO REA
P5-M-01-R-014
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
FECHA: OCT-2011
OBSERVACIONES:
REVIS
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
REA
P5-M-01-R-014
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
FECHA: OCT-2011
Rev: 0
INSTRUCCIONES ELEMENTOS A INSPECCIONAR
1 . Se deber inspeccionar todo equipo elctrico porttil, 1 . Enchufes 8 . Carcaza, Mangos, Etc.
diferenciales automaticos, instalaciones elctricas 2 . Interruptores 9 . Continuidad a Tierra (c/6 meses)
generales y tableros provisorios trimestralmente. 3 . Diferenciales automaticos 10 . Pruebas de diferenciales automticos
4 . Cables 11 . Rotulacin
2 . La inspeccin la deber realizar personal capacitado. 5 . Conecciones 12 . Sealizacin
( Electricos mantencin) 6 . Polaridad 13 . Equipo elctrico antiexplosivo (Segn rea de riesgo)
Monofasico: Fase Rojo 14 . Caja de tableros
3 . Se prohibe el uso de fuentes elctricas fuera de las Neutro Blanco 15 . Acceso en caso de emergencia
normas establecidas y legislacin vigente. Trifasico: Fase 1 Azul 16 . Proteccin interior
Fase 2 Negro 17 . Acceso a enchufes desde exterior
Fase 3 Rojo 18 . Otros
7. Linea a tierra.
INSPECCIONADO POR : CARGO / DISCIPLINA : FIRMA : FECHA :

INSPECCIN DE EQUIPOS ELCTRICOS
PERODO CDIGO COLOR EMPRESA

P5-M-01-R-15
Estandar Equipos Electricos
Fecha: Oct 2011
N Equipo
Tipo de
Equipo
Elementos que no cumplen Normas OBSERVACIONES AUTORIZADO RECHAZADO
P5-M-01-R-15
Estandar Equipos Electricos
Fecha: Oct 2011
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
Existe extintor en la bodega?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Existe un encargado de la bodega?
Otros:
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
P5-M-01-R-016
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
FECHA: Oct-2011
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
REV: 0
SI NO N.A
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
REALIZ REVIS
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Otros:
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
OBSERVACIONES:
OBRA O CONTRATO REA
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
P5-M-01-R-017
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
FECHA: OCT-2011
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
INSPECCIONADA POR
Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
REVIS
OBSERVACIONES:
REA
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
P5-M-01-R-017
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
FECHA: OCT-2011
OBRA:
UBICACIN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantencin diaria de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: OCT-2011 REV: 0
OBSERVACIONES RESPONSABLE
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
P5-M-01-R-018
ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
REV: 0
SI NO N.A
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
El vehiculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe un control de entrega de combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
OBRA O CONTRATO REA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
P5-M-01-R-019
ESTANDAR DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
FECHA: Oct-2011
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
REVIS
Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
OBSERVACIONES:
Otros:
REALIZ
REA
P5-M-01-R-019
ESTANDAR DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
FECHA: Oct-2011
OBSERVACIONES
FIRMA FECHA
REVIS
OBSERVACIONES:
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Existe sealizacin para indicar el indice de radiacin ultravioleta?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte las zonas restringidas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe sealizacin sobre la mantencin del orden y la limpieza en todos los sectores de
trabajo?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Otros:
INSPECCIONADA POR:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
FIRMA : FECHA:
Responsable ejecucin
P5-M-01-R-20
ESTANDAR SEALETICA
REA:
CHECK LIST SEALETICA
FECHA: Oct-2011
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
OBRA O CONTRATO:
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
P5-M-01-R-21
ESTANDAR EPP
CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD
FECHA: OCT-2011
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
INSPECCIONADA POR
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
FIRMA FECHA
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
TRABAJADOR CONTROLADO
CASCO ARNES
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA Estado USA
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
ARNES BOTIN DE SEGURIDAD Traje de agua
CARGO
GUANTES DE
TRABAJO
LENTES DE
SEGURIDAD
PROT. AUDIT. LAMPARA
BOTAS DE GOMA O
CUBRECALZADO
OBEROL
ESTANDAR EPP
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, Y SALUD OCUPACIONAL
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
P5-M-01-R-22
REV: 0 FECHA: OCT-2011
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
NOMBRES
ESTADO
Traje de agua
ESTANDAR EPP
P5-M-01-R-22
FECHA: OCT-2011
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
REV: 0
SI NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
P5-M-01-R-23
ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
FECHA: OCT-2011
OBRA O CONTRATO REA
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
Otros:
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la EMPRESA?
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
REV: 0
SI NO N.A
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA:
OBSERVACIONES:
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del rea?
Otros:
REALIZ REVIS
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el rea de trabajo?
Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
OBRA O CONTRATO: REA:
El rea de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
INSPECCIONADA POR:
P5-M-01-R-24
ESTNDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
FECHA: OCT-2011
OBSERVACIONES
FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
OBSERVACIONES:
REVIS
REA:
P5-M-01-R-24
ESTNDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
FECHA: OCT-2011
OBSERVACIONES
FIRMA: FECHA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
REV: 0
Lugar:
Fecha:
Hora:
Supervisor: __________________________________________________________
TEM DESARROLLO SI NO N/A
1
El carpintero antes de comenzar su trabajo inspecciona las herramientas a
utilizar?
2 Las herramientas a utilizar son las adecuadas a la actividad?
3 El carpintero utiliza todos los elementos de proteccin personal?
4 Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
5
Al utilizar un martillo con mango metlico tiene la precaucin de trabajar lejos de
lugares con energa elctrica?
6 Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
7 La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
8
Al trabajar con sierra circular, el trabajador mantiene una distancia prudente de
sta?
9 Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
10
El trabajador verifica que el cable y la sierra de corte, se encuentren en buen
estado?
11
El trabajador verifica que el protector de la sierra circular se encuentre en buen
estado?
12 Posee un banco de trabajo?
13 El banco de trabajo es el adecuado?
14 El banco de trabajo se encuentra en buen estado?
15
Las herramientas que se encuentran en mal estado, como por ejemplo las que
poseen esquirlas, son eliminadas?
16 El trabajador mantiene el orden y aseo en su lugar de trabajo?
Observaciones:
Nombre y Firma de
A Quien Revisan Herramientas
P5-M-01-R-25
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
Estndar herramientas manuales
Fecha: OCT-2011
Quien realiza Check List

Nombre y Firma de
REV: 0
SI NO N.A
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el cdigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
El trabajador se preocupa de utilizar siempre conductores aislados?
El trabajador evita trabajos en lugares mojados o hmedos?
El trabajador evita trabajos en ambientes donde exista gases combustibles o cerca de materiales combustibles?
El trabajador desconecta adecuadamente el enchufe del equipo, sin tirar de este?
El trabajador antes de cambiar los accesorios de las herramientas verifica que esta est desconectada?
El trabajador realiza los trabajos solo con la herramienta que posee enchufe macho de tres patas?
El trabajador comprueba que todas las conexiones elctricas estn apretadas, limpias, secas y aisladas?
Al trabajar con extensiones, estos los conduce por va area?
Los diferenciales y automticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
REALIZ REVIS
Otros:
OBSERVACIONES:
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
OBRA O CONTRATO REA
Responsable ejecucin
FIRMA FECHA
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-26
ESTNDAR HERRAMIENTAS ELCTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELCTRICAS
FECHA: OCT-2011
Fecha
P5-M-01-R-26
ESTNDAR HERRAMIENTAS ELCTRICAS
FECHA: OCT-2011
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin de incendios estn accesibles y debidamente identificados?
Responsable ejecucin
FIRMA: FECHA:
INSPECCIONADA POR:
OBRA O CONTRATO: REA
P5-M-01-R-27
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO
FECHA: Oct-2011
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
REV: 0
FIRMA: FECHA:
SI NO N.A
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
OBRA O CONTRATO: REA:
INSPECCIONADA POR:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-28
ESTANDAR CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
CHECK LIST MANEJO DE GASES COMPRIMIDOS
FECHA: Oct-2011
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Otros:
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Fecha
P5-M-01-R-28
ESTANDAR CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
FECHA: Oct-2011
P5-M-01-R-29
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
REVISIN: 0
FECHA: Oct-2011
FECHA : OBRA :
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN
CENTROS DE ALMACENAMIENTO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
STOCK USO EN PROYECTO N NOMBRE SUSTANCIA FICHA SEGURIDAD CODIGO
UBICACIN CENTRO DE
ALMACENAMIENTO
REV: 0
SI NO N.A
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA:
OBSERVACIONES:
Otros:
REALIZ REVIS
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
OBRA O CONTRATO: REA:
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
INSPECCIONADA POR:
P5-M-01-R-30
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS FECHA: Oct-2011
OBSERVACIONES
FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
INSPECCIONADA POR:
FIRMA : FECHA:
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18aos?
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
OBRA O CONTRATO: REA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-31
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
FECHA: Oct-2011
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o aluminio?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Otros:
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz
transparente)
REALIZ REVIS
OBSERVACIONES:
OBRA O CONTRATO: REA
INSPECCIONADA POR:
FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-32
ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS
FECHA: Oct-2011
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,5 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE: NOMBRE.
CARGO: CARGO.
FIRMA: FECHA. FIRMA. FECHA.
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la
instalacin existente?
OBRA O CONTRATO.
INSPECCIONADA POR.
OBSERVACIONES:
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
REALIZ
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer herramientas
o materiales?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
FIRMA: FECHA.
REA.
REVIS
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Se prohbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables de
acero?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en
caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-33
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
FECHA: Oct-2011
Rev: 00 FECHA: Oct-2011
Fecha: Hora: Empresa :
PELIGROS:
EXCAVACION ESPACIOS CONFINADOS ELECTRICIDAD SUST. EXPLOSIVAS
CARGA SUSPENDIDA TRABAJOS EN ALTURA EXPOS. SUST. TOXICAS INCENDIO
EQUIPO EN MOVIMIENTO TEMPERATURA EXTREMA EXP.SUST. INFLAMABLES ENTORNO SOCIAL PELIGROSO
VEHICULOS EN MOVIMIENTO COND. METEOROLOGICA ADVERSA EXP. SUST. CORROSIVA PROYECCIONES
MANEJO MANUAL DE CARGA CONTAMINACION EXP. AGENTE BIOLOGICO ATMOSFERA CONTAMINADA
SOBREESFUERZO TRABAJO EN VERTICAL EXP. RADIACIN ACOPIOS, RUMAS
RUIDO VIBRACIONES VALVULAS BAJO PRESION NULA O POCA ILUMINACION
RIESGOS
CADA A NIVEL CONTACTO CON SORDERA INTOXICACION
CADA A DESNIVEL GOLPEADO POR INFECCION ENFERMEDAD PROFES.
APLASTAMIENTO ASFIXIA SILICOSIS DERRUMBE O DESPLOME
ATRAPAMIENTO ELECTROCUSION HIPOTERMIA EXPLOSIN
NOMBRE CARGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA FIRMA
TRABAJADORES ENTRENADOS: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:
DURACION DEL ENTRENAMIENTO: TOTAL HORAS HOMBRE: (horas)
1. DESCRIPCION
Lugar de Trabajo :
Descripcin de la Actividad:
6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
3. IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS PARA LA SEGURIDAD Y SALUD DE LAS PERSONAS (Marcar)
8. EVALUACION
4. ELEMENTOS DE APOYO PARA EL CONTROL DE LOS RIESGOS
ELEMENTOS OBLIGATORIOS: CASCO, LENTE, ZAPATO DE SEG, OBEROL, BARNIQUEJO.
5. PERSONAL ENTRENADO
RUT FIRMA
TOMA CONOCIMIENTO
7. REVISIONES
EJECUTOR PREVENCIN DE RIESGOS
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHARLA DE 5 MINUTOS
P5-M-01-R-34
La CH5 se genera antes de dar al inicio a una actividad operativa. Es desarrollada por el Supervisor o prevencionista de riesgos. Se realiza diariamente y cada vez que en el turno se cambie de actividad o surjan
nuevos riesgos. La CH5 debe ser completada integramente y entregada a Prevencin de Riesgos al trmino del turno. Cada trabajador escribir de su puo y letra los datos solicitados.
OTROS PELIGROS (Indicar):
Descripcin de las Tareas:
1. DESCRIPCION
6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
3. IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS PARA LA SEGURIDAD Y SALUD DE LAS PERSONAS (Marcar)
8. EVALUACION
4. ELEMENTOS DE APOYO PARA EL CONTROL DE LOS RIESGOS
5. PERSONAL ENTRENADO
FIRMA
TOMA CONOCIMIENTO
La CH5 se genera antes de dar al inicio a una actividad operativa. Es desarrollada por el Supervisor o prevencionista de riesgos. Se realiza diariamente y cada vez que en el turno se cambie de actividad o surjan
nuevos riesgos. La CH5 debe ser completada integramente y entregada a Prevencin de Riesgos al trmino del turno. Cada trabajador escribir de su puo y letra los datos solicitados.
REV: 0
SI NO N.A Fecha
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
REALIZ REVIS
Otros:
OBSERVACIONES:
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
FECHA: OCT-2011
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-35
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
REA: OBRA O CONTRATO:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
REV: 0
SI NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-36
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
FECHA: Oct-2011
INSPECCIONADA POR:
OBRA O CONTRATO: REA:
OBSERVACIONES
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
FIRMA : FECHA:
Las paredes de la bodega son de malla metlica?
La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contencin de derrames?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existe un encargado de la bodega?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son adecuados para
las caractersticas de cada residuo?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
almacenados?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
Otros:
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos estan en un
lugar visible?
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
P5-M-01-R-36
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
FECHA: Oct-2011
REA:
OBSERVACIONES
FIRMA : FECHA:
OBSERVACIONES:
REVIS
Cod. P5-M-01-R-37 FECHA: Oct-2011
rea Observada
Cargo
Observadores
Fecha
Ajusta su EPP Cabeza Golpendose No adecuado No adecuados Estndar
Cambia de Odos contra para el trabajo para el trabajo inadecuado
posicin Ojos Golpeado por No usados No conocidos ni Estndar no
Reacomodan Tronco Atrapado entre correctamente entendidos conocidos
su trabajo Brazos Cayndose En condiciones No se cumplen Estndar no
Dejan de Cara Sobre inseguras Riesgos de bloqueo se cumple
trabajar manos esfuerzos Mal diseo del o aislacin
Piernas Corriente rea de trabajo Riesgos de
Pies elctrica Mangos de las sustancias peligrosas
Aparato herramientas Riesgos de proteccin
respiratorio Vibraciones de mquinas
Iluminacin Riesgos de operacin
Ruido de levante
OBSERVACIONES
Actividad Observada:
Lder de la Observacin
Empresa
rea asociada al contrato
Cargo del Lder
Firma
PLAN DE ACCIN:
:
ORDEN Y
LIMPIEZA
PROCEDIMIENTOS
EQUIPO DE
PROTECCIN
PERSONAL
desde las : hasta las
HERRAMIENTAS Y
EQUIPOS
DESVIACIONES
OBSERVACIONES
PLANEADAS DE CONDUCTA
Indique cmo
reacciona la gente
al ver que est
siendo observada
Indique respecto a la
posicin que adopta la
persona , a que riesgo
esta expuesto
(Indique que EPP
falta para que el
trabajo se efectue)
REACCIONES DE
LAS PERSONAS
POSICIONES DE
LAS PERSONAS
REV: 0
NOMBRE DEL TRABAJO (actividad): REALIZADO POR : FECHA:
NOMBRE FIRMA
ITEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Como ejecutare Mi trabajo? Que me puede ocurrir? Como me cuido?
SUPERVISOR RESPONSABLE JEFE DE ESPECIALIDAD
____________________________________ ______________________________________
7 7 7
RIESGOS ASOCIADO MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS ETAPAS DEL TRABAJO
5 5 5
6 6 6
3 3 3
4 4 4
1 1 1
2 2 2
PERSONAL EJECUTANTE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS A USAR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-38
ESTANDAR DE EVALUACIN
ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO (AST)
CARGO
FECHA: oCT-2011
JEFE DE ESPECIALIDAD
______________________________________
7
MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS
5
6
3
4
1
2
EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS A USAR
P5-M-01-R-38
ESTANDAR DE EVALUACIN
ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO (AST)
INICIO
FECHA: Oct-2011
Cod. P5-M-01-R-39
CAMPAMENTO : FECHA :
ITEMS CANTIDAD OBSERVACIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NOMBRE : FIRMA :
FORMULARIO DE PEDIDOS E INVENTARIO DE
GABINETE DE PRIMEROS AUXILIOS
INVENTARIO
DESCRIPCIN DEL INSUMO
SOLICITUD INSUMOS
REV: 0
SI, BUENO NO, MALO N.A
Condicin del regulador
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA: FECHA FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
Se encuentra en un lugar con buena ventilacin
Se precalientra el lugar para evitar intoxicaciones
Se apaga el calefactor antes de dormir
Condicin estructura de calefactor
Llave de paso de gas esta operativa
Se encuentra despejada sin elementos en su superficie
OBRA O CONTRATO REA
P5-M-01-R-40
ESTANDAR DE EQUIPOS
CHECK LIST CALEFACTOR A GAS FECHA: Oct-2011
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
Condicin de valvula y manguera
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
OBSERVACIONES:
REVIS
REA
P5-M-01-R-40
ESTANDAR DE EQUIPOS
FECHA: Oct-2011
FIRMA FECHA:
OBSERVACIONES
INICIO
REV: 0
N NOMBRES APELLIDOS RUT
FECHA DE
NACIMIENTO
CONTRATO INDUCCIN
ENTREGA DE
CARGO
REGLAMENTO
INTERNO
PLAN DE
CONTINGENCIAS
POLITICA EXAMENES ANEXOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ACTUALIZAR
RENOVAR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-41
ESTANDAR DE PERSONAL
CHECK LIST DE CARPETAS
FECHA: Oct-2011
CODIGO DE COLORES
AL DA
INICIO
INICIO
Rev: 0 Fecha: Oct-2011
LUGAR O ELEMENTO INSPECCIONADO:
Fecha Observaciones
Cargo Firma Inspeccin Firma Seguimiento
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL INSPECCIN DE SEGURIDAD
P5-M-01-R-42
Estandar de Inspecciones
DEPARTAMENTO: FECHA:
Condicin Subestandar
Nombre
Efectuada por:
Revisada por:
Medidas de control. Responsable
Fecha de
Cumplimiento
Seguimiento
Aprobada por:
REV: 0 FECHA: Oct-2011
NOMBRE DEL TRABAJO (actividad): REALIZADO POR : FECHA:
NOMBRE FIRMA
ITEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
como ejecutare Mi trabajo? Que me puede ocurrir? Como me cuido?
ETAPAS DEL TRABAJO
1
2
7 7
3
4
5
4
5
RIESGOS ASOCIADO MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS
5
3
4
7
6
P5-M-01-R-43
ESTANDAR DE EVALUACIN
ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO (AST)
SUPERVISOR RESPONZABLE
______________________________________
JEFE DE ESPECIALIDAD
____________________________________
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS A USAR
CARGO
6
2
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
2
1 1
6
3
PERSONAL EJECUTANTE
REV: 0
SI, BUENO NO, MALO N.A
Condicin del regulador
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
FIRMA FECHA:
REVIS
P5-M-01-R-44
ESTANDAR DE EQUIPOS
FECHA: Oct-2011
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST CALEFACTOR A GAS
OBSERVACIONES:
Se precalientra el lugar para evitar intoxicaciones
Se encuentra en un lugar con buena ventilacin
Condicin de valvula y manguera
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
REA
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO
Llave de paso de gas esta operativa
Condicin estructura de calefactor
REALIZ
Se apaga el calefactor antes de dormir
Se encuentra despejada sin elementos en su superficie
INICIO
REV: 0
N NOMBRES APELLIDOS RUT
FECHA DE
NACIMIENTO
CONTRATO INDUCCIN
ENTREGA DE
CARGO
REGLAMENTO
INTERNO
PLAN DE
CONTINGENCIAS
POLITICA EXAMENES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
P5-M-01-R-45
ESTANDAR DE PERSONAL
FECHA: Oct-2011
RENOVAR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CODIGO DE COLORES
AL DA
ACTUALIZAR
CHECK LIST DE CARPETAS
ANEXOS
P5-M-01-R-45
ESTANDAR DE PERSONAL
FECHA: Oct-2011
INICIO
Cod. P5-M-01-R-46
RELATOR :
TEMA :
ITEMS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ADMINISTRACIN
FORMULARIOS
Revisin : 0
REUNIN ASESORES
RUT
REGISTROS DE CHARLAS
Pgina 1 de 1
COMIT PARITARIO
OTROS :
FECHA :
INDUCCIN
CHARLA SEGURIDAD
OPERACIONES
CAPACITACIN
FECHA: Oct-2011
NOMBRE FIRMA EMPRESA
INICIO
13
14
15
OBSERVACIN :
FIRMA RELATOR:
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
REALIZ REVIS
Bodega de alimentos limpia y ordenada.
Se encuentra sealizado e identificado el punto de encuentro de
emergencia?
Las piezas se encuentran limpias y ordenadas?
Dispensadores de alcohol gel y protector solar visibles, en buenas
condiciones y operativos
Leera limpia y ordenada
Cantidad de extintores suficientes.
Las piezas se encuentran temperadas de acuerdo al clima.
Sealetica indicatoria y de seguridad en buen estado.
Equipos de extincin de fuegos incipientes visibles y operativos
INSPECCIONADA POR:
FIRMA: FECHA:
OBRA O CONTRATO: REA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Desorden en permetro de campamento (fuera de cabaas, bodegas,
servicios higinicos).
Los alimentos (verduras, carnes, etc.) y losa son lavados en diferentes
lavaplatos?
El personal que manipula alimentos utiliza todos sus EPP?
Se encuentran personas ajenas en el sector donde se manipulan alimentos?
La cadena de fro se ve interrumpida en algn momento al trasladar los
alimentos?
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-47
ESTNDAR DE CAMPAMENTO
CHECK LIST CAMPAMENTO
FECHA: Oct-2011
INICIO
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA:
REALIZ: REVIS:
Chinguillo sin hilos cortados entre capas
Chinguillo sin cortes, sin amarres adicionales a los que vienes de fabrica.
Perforaciones, protuberancias, desgarres, cortes. (eslingas)
Existenca de hebras cortadas en el cable (ms de 5 hebras por torn)
Almacenamiento en lugares secos sin humedad
Gastado o con visible deterioro mecanico (jaula pjaro, perdida visible
de alma).
REA:
INSPECCIONADA POR:
FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
FECHA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-48
ESTANDAR DE IZAJE
CHECK LIST MATERIAL DE IZAJE
FECHA: Oct-2011
Corrosin, prdida de mas del 100% de dimetro original (solo
estrobos).
OBRA O CONTRATO:
Torn
INICIO
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA: FECHA:
OBSERVACIONES
Aseo y Orden en cabaas
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-49
ESTANDAR DE CARPAS
CHECK LIST A CABAAS
FECHA: Oct-2011
Circuito elctrico en buenas condiciones
Frazadas, almohadas y colchones se encuentran limpios y en buen
estado
Circuito elctrico cuenta con mas de dos empalmes
Piso limpio
Acceso se encuentra en buen estado.
Cabaas se encuentran con sealetica.
REALIZ REVIS
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
OTROS
REVIS
Existen registros de retiro de residuos?
REALIZ
Toda bolsa con residuos se encuentra rotulada?
Existen registros de residuos generados?
Los contenedores se encuentran sobre una bandeja contenedora de
derrames?
Los contenedores estn con su capacidad mxima de residuos?
Existe derrame de combustible en el rea de residuos?
La basura domiciliaria se retira en forma diaria y se deposita en
contenedores de basura de la municipalidad?
El rea de residuos se encuentra contaminada?
Los contenedores estn rotulados?
Los residuos se encuentran en sus contenedores correspondientes a su
clasificacin?
REA:
INSPECCIONADA POR:
FIRMA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-50
ESTNDAR REA DE RESIDUOS
CHECK LIST REA DE RESIDUOS
FECHA: Oct-2011
RIESGOS DETECTADOS
1)
2)
3)
4)
5)
RECOMEDACIONES RESPONSABLE FECHA
1)
2)
3)
4)
5)
RECOMEDACIONES RESPONSABLE FECHA
1)
2)
3)
4)
5)
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA
REA
INSPECCIONADA POR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-51
ESTANDAR DE INST. ELECTRICAS
CHECK LIST DE INSTALACIONES ELECTRICAS
FECHA: Oct-2011
OBRA O CONTRATO
FIRMA: FECHA:
Los cables se encuentran en buen estado?
Existe un rea destinada para instalaciones elctricas?
Existe presencia de agua en las instalaciones?
Los cables estan ubicados va subterranea o aerea?
Los enchufes son los adecuados (industriales si aplica?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Los cables obstruyen el paso del personal?
se sobre cargan zapatillas o triples?
REALIZ REVIS
Existe extintor en el rea?
El rea elctrica provisoria se encuentra delimitada y sealizada?
El personal conoce los riesgos elctricos?
OTROS
Existe panel elctrico?
REA
P5-M-01-R-51
ESTANDAR DE INST. ELECTRICAS
FECHA: Oct-2011
FIRMA: FECHA:
OBSERVACIONES
REVIS
REV: 0
SI NO N.A
OTROS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-52
ESTANDAR DE PARA ESMERIL
CHECK LIST PARA SIERRA CIRCULAR
FECHA: Oct-2011
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA: FECHA:
Cuenta con carcaza de proteccin al disco?
Existe resguardo de las piezas mviles?
Estado del cuchillo divisor?
Existe puesta a tierra ( Conductor de proteccin>)?
El personal conoce los riesgos a los que se encuentra expuesto?
Las herramientas son muy pesadas y fuerzan brazos y hombros?
REVIS
Las heramientas daadas son retiradas?
El rea donde se utiliza la sierra circular es adecuada?
Esxisten discos de repuesto en terreno?
Cable y enchufe se encuentra en buen estado?
REALIZ
Los discos son inspeccionados antes de su uso?
El personal esta capacitado para el uso de sierra circular?
FECHA FIRMA FECHA
INICIO
Elaborado por Firma FECHA
Revisado por Firma FECHA
Aprobado por Firma FECHA
Incidente Evaluacin Consecuencias Controles
Suceso No Deseado Historial H S E C Impactos Potenciales Actuales
Tarea o Actividad Peligros Causas Potenciales
Area Afectada
Fecha
P C MR P C MR Implementacin Ingeniera / Aislamiento Administracin / Entrenamiento
Jerarqua de Control
MATRIZ DE RIESGOS SONDAJES GEOTECNICOS
PROYECTO
Nuevos Controles
P
r
o
c
e
d
i
m
i
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n
t
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P
e
r
m
i
s
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Magnitud del Riesgo
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OBSERVACIONES
C
h
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5

M
i
nMagnitud del Riesgo
C
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c
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a
lEstimac
in
del
Riesgo
Respon
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la
implem
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Estimacin
del Riesgos
C
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D
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z
a
c
i

n
INICIO
CDIGO
P5-M-01-R-53
FECHA: Oct-2011
EPP
Jerarqua de Control
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE NOMBRE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-54
ESTANDAR DE EPP
CHECK LIST DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
FECHA: Oct2011
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA: FECHA:
Los EPP son adecuados para las actividades en terreno?
Todo el personal cuenta con EPP?
Son de buena calidad los EPP?
El personal deja sus EPP en terreno al momento de abandonar la faena
para iniciar su descanso?
El personal mantiene limpios sus EPP?
Existe stock de EPP en terreno?
Falta EPP en terreno?
El personal cuida sus EPP?
El o los EPP presentan alguna incomodidad para los trabajadores?
REVIS
cada vez que finaliza la faena el personal se lleva sus EPP?
REALIZ
OTROS
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-55
ESTANDAR DE OPER. RETROEX.
CHECK LIST DE OPERACIN DE RETROEXCAVADORA
FECHA: Oct-2011
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA: FECHA:
La cabina se encuentra en buen estado
Cuenta con espejos retrovisores?
El operador cuenta con experiencia?
Cuenta con bocina de retroceso?
El traslado de la cuchara con material de excavacin se realiza bajo 1
mt para mayor estabilidad?
El personal se encuentra ubicado en un rea donde permite la
visibilidad del operador?
Existe fuga de aceite?
Existe personal en trnsito mientras la mquina se encuentra en
operacin?
REALIZ REVIS
Existe bitcora con mantenciones al da?
OTROS
FECHA FIRMA FECHA
INICIO
REV: 0
SI NO N.A
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA
Existe rigger o persona encargda de entregar las instrucciones y seas
al operador de la gra?
OTROS
Los gatos hidrlucos se encuentran bien posecionados en el piso?
REALIZ REVIS
Las actividades con camin pluma son seguras?
Existe rigger o persona encargada de estibar las cargas ?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Los gatos hidrulicos estan hundidos en el terreonj?
Al izar los equipos el camin se inclina hacia el costado donde se genera
el peso?
Los grilletes se encuentran en buen estado?
El camin o grua presentan fuga de aceite?
El levante de la gra es el adecuado para el peso que se requiere izar?
El camin cuenta con sus mantenciones al da>?
El camion cumple con el tonelaje requerido?
REA
INSPECCIONADA POR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-56
ESTANDAR DE CAMION PLUMA
CHECK LIST DE CAMION PLUMA
FECHA: Oct-2011
OBRA O CONTRATO
FIRMA: FECHA:
INICIO
REV: 0
N SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
REALIZ REVIS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-57
ESTANDAR DE GRUA PLUMA
CHECK LIST DE GRUA PLUMA
FECHA: Oct-2011
Estado de gancho y broche de seguridad
Limitador de carrera del gancho
Parada automtica
Cable
Luces externas de aviso
OBRA O CONTRATO
DIAGNOSTICO / OBSERVACIN ITEM- INSPECCIN
Indicador de Carga
REA
Cinturn de seguridad
Aasientos
Espejos
Carroceria
Operacin de manmetros
Aalarma de retroceso
Aalarma partida movimiento
Luces
Estado de la pluma
Frenos de estacionamiento
Condicion y operacin de gastos
Condicin de equipos hidrulicos
Funciones de control hidrulicas
Poleas
Bocina
INICIO
INICIO
INICIO
REV: 0
N SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 Cuenta con el desatornillador adecuado?
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBSERVACIONES
REALIZ REVIS
Cada equipo de trabajo cuenta con todas sus herrameintas?
Las herramientas daadas son informadas al supervisor?
Las herramientas estan marcadas con su color del mes?
Las herramientas son almacenadas en cajas de herramientas?
Existen cantos filosos?
Las herramientas se encuentran tiradas en el piso?
Las herramientas pesan de tal forma que incomodan su manipulacin?
El personal es apto para la manipulacin de herramientas?
Existen las herramientas necesarias en terreno?
Se utilizan herramientas hechizas?
Las herramientas son de buena calidad?
Hay un encargado de su revisin?
La herramienta presenta rebabas
Se entrega un buen uso y cuidado a las herramientas
OTROS
OBRA O CONTRATO
Los dientes de las llaves presentan desgaste?
ESTAN EN BUEN ESTADO
Estan guar4dadas en lugares destinadas para ello (cajas)?
Se selecciona correctamente la herramienta?
Se imrpovisan herramientas en terreno?
REA
ITEM- INSPECCIN
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-58
ESTANDAR DE IENTIBACIONES
CHECK LIST PARA HERRAMIENTAS DE MANO
FECHA: Oct-2011
DIAGNOSTICO / OBSERVACIN
DESATORNILLADORES
La fijacin de la cabeza al mango esta firme?
MARTILLOS Y HERRAMIENTAS DE IMPACTO
El mango presenta deterioro
Tiene cuas metlicas que impiden su separacin?
El mango esta limpio, seco y no presenta astillas?
La cabeza metlica tiene fracturas, grietas o deformaciones
INICIO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
INICIO
REV: 0
El siguiente cuestionario tiene por objeto completar Ficha de Antecedentes Personales de cada trabajador, la
informacin en l consignada tiene el carcter de reservada.
SI NO
1 Sufre de Epilepsia de algn tipo
2 A trabajado en altura
3 Sufre de vrtigo o mareos
4 Esta en tratamiento mdico
5 Usa Lentes
6 Tiene Problemas de visin
7
8 Ha sido operado alguna vez
9 Tiene Problemas de alcoholismo
10 Tiene adiccin a algn tipo de droga
11 Tiene Problemas de Hipertensin
12 Sufre de Hernias
13 Sufre de Lumbago Crnico
14 Sufre de Hipoacusia o Sordera Profesional
15
EDAD
LTIMO ACCIDENTE
OBRA O CONTRATO
NOMBRE COMPLETO:
RUT:
EMPRESA/PROYECTO:
REA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-59
ESTANDAR FICHA MDICA
FICHA MDICA
FECHA: Oct-2011
TELEFONO DE
EMERGENCIA
FECHA NACIMIENTO
CONTACTO
PARTE LESIONADA
ORG. ADMINISTRADOR
Es alergico
TALLA
CALZADO
Toma algn tipo de medicamento
Medicamentos de consumo comn
OBSERVACIONES GENERALES:
Doy f que los datos entregados en el presente Cuestionario corresponden a
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA
REALIZ REVIS
la realidad y no he ocultado informacin que pueda llegar a ser importante para
mi propia seguridad.
INICIO
REV: 0 FECHA: Oct-2011
FECHA :
: REA :
:
:
:
ENTREGADO POR :
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
P5-M-01-R-60
ESTANDAR DE ENTREGA R.I.H.S.
ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO
FIRMA
OBRA O CONTRATO
De acuerdo a las disposiciones legales vigentes se hace entrega de REGLAMENTO INTERNO DE ORDEN HIGIENE Y
SEGURIDAD Correspondiente a la Empresa :
NOMBRE TRABAJADOR
RUT
INICIO
INICIO
REV: 0 FECHA: Oct-2011
FECHA :
: REA :
:
:
:
RUT
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
P5-M-01-R-61
ESTANDAR DE POLITICA SEGUR.
ENTREGA DE POLITICA DE SEGURIDAD
OBRA O CONTRATO
De acuerdo a las disposiciones legales vigentes se hace entrega de POLITICA DE SEGURIDAD Correspondiente a la
Empresa :
NOMBRE TRABAJADOR
INICIO
ENTREGADO POR :
INICIO
REV: 0 FECHA: Oct-2011
FECHA :
: REA :
:
:
:
RUT
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
P5-M-01-R-62
ESTANDAR DE PLAN CONT.
ENTREGA DE PLAN DE CONTINGENCIA
OBRA O CONTRATO
De acuerdo a las disposiciones legales vigentes se hace entrega de PLAN DE CONTINGENCIAS Correspondiente a la
Empresa :
NOMBRE TRABAJADOR
INICIO
ENTREGADO POR :
INICIO
REV: 0
Nombre
Rut
Cargo
Firma
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
DECLARACIN SIMPLE SOBRE ACCDIENTES DEL
TRABAJO
Rut
P5-M-01-R-63
FECHA: Oct-2011
Declaro que lo descrito es exactamente lo que presenci del accidente y lo que inform a mi jefatura directa
Informacin del Accidentado
Descripcin del Accidente
Nombre
Lugar de accidente
Hora
Fecha de Accidente
INICIO
INICIO
Nombre Obra:
Resgistro accidente:
Nombre
RUT
Domicilio (calle y comuna)
Cargo
Fecha del accidente
Lugar preciso del accidente
Dias de la semana
Tipo de evento
Actividad realizada en el
lugar del accidente
Descripcion detallada del
accidente
Elemento que causo la
lesin
Accidente ocurrido
Partes del cuerpo
lesioandas
Golpes con (objetos manejados por el mismo accidentado
P5-M-01-R-64 Rev:
0 Fecha: Oct 2011
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES / INCIDENTES DEL TRABAJO
IDENTIFICACIN DEL ACCIDENTADO
Telefono
INFORMACIN DEL ACCIDENTE
Hora
Horas trabajadas hasta el
momento del accidente
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE
Golpes por (Objetos o materiales ajenos al accidentado)
Golpes contra (la persona se golpea con objeto de su medio ambiente)
Caida del mismo nivel
Contacto por (la persona es tocada por algun objeto o sustancia que
le inflije la lesin no producido por la fuerza; acido, metal caliente, etc)
MARCAR
Transito por terceros, choque en que las personas no tuvo participacin
activa)
Transito (choque o colisin en que la persona tuvo una activa
participacin
Caida de distinto nivel
Prendimiento (Retencion de personas por elementos sobresalientes)
Atrapamiento ( la persona es oprimida, aplastada, apretada o comprimida
entre objetos)
Contacto electrico
Arco electrico
Contacto con (la persona hace contacto con algun objeto o sustancia
que le inflije la lesin no producida por la fuerza)
Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la capacidad)
Otro:
Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algun recinto, por
ejemplo en un espacio confinado)
Mordeduras de perro
Otro:
MARCAR
Asalto
INICIO
Marcar Marcar
MARCA MARCA
Nombre persona que
realizo el informe de
investifgacin
Departamento Prev. De
Riesgos
Presidente C.P.H.S
Administrador de Obra
Supervisor
Fecha investigacin
DETERMINACIN DE CAUSAS INMEDIATAS
Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad
Desviarse de procedimientos de trabajo recomendados
Accin subestandar Condicin subestandar
Asumir posiciones o posturas inseguras
Distraerse en juegos u otros
No advertir o sealar riesgos segn se requiera
No utilizar elementos de proteccin personal
Operar a velocidad insegura
Operar maquinas y equipos sin autorizacin
Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos.
Usar en forma insegura, materiales, herramientas o herramientas
Capacidad mental y fisica disminuida Ingenieria inadecuada
Usar herramientas instrumental y7o equipos inseguros
No se detecto accin subestandar
Otras acciones subestandar (especifique):
Supervisin y liderazgo deficiente
DETERMINACIN DE CAUSAS BASICAS (CAUSA RAIZ)
Capacidad fisica disminuida
Deficiencia en las adquisiciones
Mantenciones deficientes
Herramienats y equipos inadecuados
Estandares deficientes de trabajo
Falta de conocimiento
Tensin mental
Falta de habilidad
Motivacin inadecuada
Tensin fisica o fisiologica
Otro:
MEDIDAS CORRECTIVAS
Uso y desgaste
Condiciones ambientales adversas
Accin Responsable Fecha de ejecucin
REVISIN
Firma
Firma
Firma
Fecha de Cierre Nombre y Firma
Prevencion de Riesgos Verificacin del
cumplimiento de las recomendaciones.
REV: 0
Lluvia Nieve T.elect
SI NO N.A
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Condiciones Climaticas
Es necesario considerar paramedico en terreno?
Existen condiciones climticas -0?
En caso de lluvia se cierra algun paso?
REALIZ REVIS
El personal aloja en la ciudad mas cercana?
OTROS
Existe seal telefonica?
La empresa mandante cuenta con sectores de almacenamiento de
residuos?
Se debe implementar comedores?
Hay que considerar equipos ARVA?
El rea de trabajo se encuentra bajo taludes o cerros con riesgos de
derrumbe?
Ubicacin AChS
Existen centros asistenciales a menos de 1 hora?
FIRMA: FECHA:
Tiempo a Faena
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, Y SALUD OCUPACIONAL
P5-M-01-R-65
CHECK LIST VISITA A TERRENO
FECHA: Oct-2011
OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
FECHA FIRMA FECHA
INICIO
CDIGO P5-M-01-R-66
ESTANDAR PARA CONTROL DE EPP
REV: 0 FECHA: Oct-2011
NOMBRE
FAENA
FECHA ELEMENTO CANTIDAD ENTREGADO POR: MOTIVO FIRMA
ENTREGA DE EPP EN FAENA
INICIO
N Fecha
Proyecto: Ubicacin:
Empresa mandante: Regin:
4. temcriticos a controlar
3. Actividades mas relevantes realizadas
Descripcin del Incidente (relato breve)
Cdigo: P5-M-01-67
Pagina 1 de 2
SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
Descripcin del accidente (relato breve)
1.Accidente Si No Ambiental Otro
REPORTE DIARIO
6. Observaciones
2. Incidente Si No Ambiental Otro
5.- Actividades programadas para el prximo da
Preparado por:
Nombre:
Cargo: Prevencionista de Riesgos
Firma:
Revisado por:
Nombre:
Cargo:
Firma:
INICIO
X
X
PROYECTO : MES DE :
NOMBRE : CARGO :
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ESTNDAR 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA
1
MENSUAL X 0
MENSUAL X 0
2
3
PROGRAMA PERSONALIZADO DE ACTIVIDADES.
P5-M-01-R-68
CDIGO
RESPONSABILIDADES
CRONOGRAMA MENSUAL
GESTION DE SALUD OCUPACIONAL
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ACTIVIDAD POR REALIZAR
CHECK LIST DE SONDAS
NOMBRE FIRMA
GESTION DE SEGURIDAD
TOTAL
1,2,3: Sern evaluados por el Depto. de Seguridad Salud Ocupacional
MANTENCIN
JOS VILUIR
CHECK LIST BOMBA DE LODO
P5-M-01-R-68
CDIGO
RESPONSABILIDADES
CRONOGRAMA MENSUAL
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0%
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