Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon
CAPTULO 32 INSUFICINCIA RENAL AGUDA Lvia Maria de Souza Fernando Goldoni
INTRODUO
Insuficincia Renal Aguda (IRA) definida como a reduo aguda da funo renal em horas ou dias. Refere-se principalmente diminuio do ritmo de filtrao glomerular e/ou do volume urinrio, porm ocorrem tambm distrbios no controle do equilbrio hidroeletroltico e acidobsico. Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) prope a seguinte classificao baseada na dosagem srica da creatinina e no volume urinrio (Tabela 32.1):
Estgios Creatinina Srica Diurese Estgio 1 Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de 150-200% do valor basal (1,5 a 2 vezes) < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas Estgio 2 Aumento > 200-300% do valor basal (> 2-3 vezes) < 0,5 ml/Kg/h por > 12 horas Estgio 3 Aumento > 300% do valor basal ( > 3 vezes ou Cr srica 4,0 mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl) < 0,3 ml/Kg/h por 24 horas ou anria por 12 horas Somente um dos critrios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para incluso no estgio. Pacientes que necessitem de dilise so considerados estgio 3, independente do estgio em que se encontravam no incio da terapia dialtica. Tabela 32.1: Definio e classificao da IRA
CLASSIFICAO CLNICA DA IRA
1. IRA PR-RENAL Este quadro ocorre devido reduo do fluxo plasmtico renal e do ritmo de filtrao glomerular. Principais causas: hipotenso arterial, hipovolemia (hemorragias, diarrias, queimaduras).
Observaes complementares no diagnstico de IRA pr-renal:
a) Oligria no obrigatria. b) Idosos podem ter a recuperao aps 36h da correo do evento - aguardar 48h. c) Necrose Tubular Aguda (NTA) por sepse, mioglobinria e por contraste podem ser no oligricas e, nos casos de oligria, podem apresentar Frao de Excreo de Sdio (FeNa) < 1% e/ou Frao de Excreo da Ureia (FeU) < 35% d) Diurticos podem aumentar a FENa na IRA pr-renal - usar FEU < 35%.
2. IRA RENAL (Intrnseca ou estrutural) A principal causa a necrose tubular aguda (NTA isqumica e/ou txica). Outras causas: nefrites tubulointersticiais (drogas, infeces), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecolgicas, peonhas).
Situaes especiais comuns:
a) NTA Sptica, associada a duas ou mais das seguintes condies de SIRS: Aumento ou diminuio da temperatura, FC > 90bpm, FR > 20 ipm, PaCO2 <32 mmHg, leucocitose ou leucopenia, aumento de bastes ou metamielcitos, foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva. Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon b) NTA Nefrotxica: uso de nefrotoxina em tempo suficiente, nveis sricos nefrotxicos precedendo a IRA, ausncia de outras causas possveis, reverso aps a suspenso da nefrotoxina, recidiva aps reintroduo da droga, geralmente no oligrica.
c) IRA por glomerulopatias: exame de urina com proteinria ou proteinria de 24 h > 1 g / dia, hematria com dismorfismo eritrocitrio positivo ou cilindros hemticos no sedimento urinrio, bipsia renal positiva.
d) IRA por nefrite intersticial aguda (NIA): manifestaes perifricas de hipersensibilidade, febre e rash cutneo ou eosinofilia, uso de droga associada NIA (por ex. penicilinas, cefalosporinas quinolonas, alopurinol, cimetidina, etc), forte suspeita clnica, patologias frequentemente associadas (leptospirose, legionella, sarcoidose), bipsia renal positiva.
e) IRA Vascular: dor lombar, hematria macroscpica, ICC, estados de hipercoagulao, vasculites, sndrome nefrtica, evento cirrgico precipitante, cintilografia compatvel, tomografia ou angiorressonncia magntica, arteriografia compatvel.
f) Embolizao por colesterol: ocorre principalmente em homens, > 55 anos, tabagista e com histria de alteraes vasculares e/ou hipertenso arterial, evento precipitante at 30 dias, manipulao de grandes vasos, cateterismo arterial, trauma, anticoagulao, petquias, livedo reticulares ou leso cutnea arroxeada dos dedos dos ps, eosinofilia ou eosinofilria, hipocomplementemia, diagnstico por bipsia de pele ( diferencial com vasculite: nesta h ANCA positivo)
g) IRA Hepatorrenal: ausncia de outras causas de IRA, perda de funo renal creatinina > 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/ min, ausncia de melhora aps expanso plasmtica, ausncia de melhora aps suspenso dos diurticos, proteinria < 500 mg/ dia, ausncia de obstruo urinria, ausncia de IRA parenquimatosa.
h) IRA por Contraste: geralmente no oligrica e reversvel, ocorre 24 a 48 h aps procedimento- recuperao de 7 a 10 dias, raramente necessita de dilise. Fatores de risco : D.M., insuficincia renal prvia, desidratao, > 75 anos, uso simultneo de outras drogas nefrotxicas, grandes volumes de contraste, IC, cirrose, via de administrao, contraste de alta osmolaridade. Evitar gadolneo em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min.
i) IRA por peonha: Botrpico- IRA por mio e hemoglobinria, coagulao glomerular e nefrotoxicidade direta do veneno. Crotlico- Neurotoxicidade, incoagulabilidade, IRA por miotoxicidade sistmica- rabdomilise generalizada e mioblobinria, NTA ou NIA.
Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon 3. IRA PS-RENAL (OBSTRUTIVA) Secundrias obstruo intra ou extra-renal por clculos, traumas, cogulos, tumores e fibrose retroperitoneal.
a) Obstruo urinria b) Dilatao pielocaliceal ao exame ultrassonogrfico c) Dimetro anteroposterior (AP) da pelve renal maior que 30 mm ou d) Dimetro AP da pelve maior que dimetro AP do rim e) Evidncia clnica de iatrogenia intraoperatria f) Anria total
CLASSIFICAO DA IRA QUANTO DIURESE
Anrica total: 0-20 ml/dia Anrica: 20 a 100 ml/dia Oligrica: 101 a 400 ml/dia No oligrica: 401 a 1200 ml/dia Polirica: 1201 a 4000 ml/dia Hiperpolirica: > 4000 ml/dia
QUADRO CLNICO
Os sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento da funo renal, sendo frequentemente inespecficos e mascarados pela doena de base. Dependendo da gravidade, da etiologia, da rapidez da sua instalao e do estado catablico individual, os doentes podem apresentar-se mais ou menos sintomticos (Tabela 32.2).
Sistema / rgo Achados Cardiovascular Edema pulmonar Arritmias Hipertenso Pericardite Derrame pericrdico Dor torcica (TEP, infarto, pericrdio) ICC Tamponamento cardaco Neurolgico / Psiquitrico Asterixis (flapping) Irritabilidade Neuromuscular Confuso Delirium Sonolncia Convulso Coma Tetania Alteraes intelectuais e da memria Gastrointestinal Nusea matinal Vmitos Dor epigstrica Doena ulcerosa pptica Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon Hemorragia digestiva Pancreatite Desnutrio Hematolgico Petquias, prpuras, distrbios plaquetrios Anemia Imunolgico Depresso imunolgica Tendncia a infeces Metablico Hiponatremia Hipercalemia Acidose metablica Hipocalcemia (hipercalcemia sugere mieloma) Hiperfosfatemia Hipermagnesemia Hiperuricemia Nutricional Catabolismo aumentado Perda de massa muscular Cutneo Prurido Tabela 32.2: Manifestaes clnicas na IRA
A histria clnica de fundamental importncia na avaliao inicial do paciente com IRA, visando estabelecer a causa subjacente (diminuio do volume extracelular, drogas, contrastes radiolgicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfuno renal prvia, co-morbidades) e a gravidade da IRA.
Pontos importantes da histria clnica:
Indcios de doena prvia sistmica crnica (diabetes, lpus, hipertenso arterial) ou que possam t-lo tornado mais suscetvel a qualquer evento agudo. Investigar todas as medicaes de uso crnico ou usadas recentemente (antiinflamatrios no hormonais, inibidores da angiotensina, diurticos, antibiticos). Histria de traumatismo recente, procedimentos cirrgicos. Antecedentes de uropatia obstrutiva (homens idosos); litase renal, tumores ginecolgicos. Avaliar risco para intoxicao acidental ou intencional por metais pesados ou solventes orgnicos. Obter informaes a respeito de depleo hdrica (diurese excessiva, dbito de sonda nasogstrica, drenos, diarreia, hipertermia), reduo da ingesto via oral. Doentes submetidos cirurgia recente: verificar qual foi o anestsico utilizado, quais as intercorrncias clnicas que se seguiram, como infeces, hipotenso, balano hdrico negativo. Doente realizou algum procedimento radiolgico com uso de contraste ou com manipulao endovascular que antecedeu ao desenvolvimento da IRA. Procurar definir se um quadro realmente agudo, ou se j havia sintomas de doena renal prvia. Questionar os sintomas por rgos e aparelhos: presena ou ausncia de sintomas pulmonares, cardiovasculares, gastrintestinais, neurolgicos, etc.
Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon DIAGNSTICO LABORATORIAL
As alteraes laboratoriais esperadas na IRA so:
Elevao de escrias nitrogenadas (ureia, creatinina, cido rico) Acidose metablica Hiponatremia ou hipernatremia Hiperpotassemia Hipocalcemia ou hipercalcemia Hiperfosfatemia Anemia normoctica e normocrmica
Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento do nvel real da funo renal. Podem ser utilizadas duas frmulas para a estimativa do Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG):
- Cockcroft & Gault
Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr) Sexo feminino = clearance x 0,85 Idade: anos; peso: kg; Cr plasmtica: mg/dL
- MDRD simplificada (Levey)
Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr -1,154 x idade -0,203 Sexo feminino = clearance x 0,742 Negros = clearance x 1,21
Urina: Avaliao de osmolalidade, sdio, creatinina, ureia e sedimento urinrio. Exames de Imagem: Ultrassonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, nmero de rins, obstruo/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonncia magntica nuclear devido ao risco de Fibrose Nefrognica Sistmica. Bipsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida para o quadro, evoluo atpica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical, doena ateroemblica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e vasculites.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IRA PR-RENAL E RENAL (NTA)
Inicialmente, deve-se tentar diferenciar uma IRA pr-renal de uma IRA renal (Tabela 32.3). Aps, deve-se tentar buscar uma causa especfica (Tabela 32.4).
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ndice IRA Pr-renal NTA Osmolaridade urinria > 500 mOsm < 350 mOsm Osmolaridade urinria/ plasmtica > 1,3 < 1,1 Creatinina urinria / plasmtica > 40 < 20 Sdio urinrio < 20 mEq/l > 40 mEq/l Excreo fracional de sdio (%) < 1 > 3 Excreo fracional de ureia (%) < 35 >35 Tabela 32.3: Diagnstico diferencial na IRA
Dentre os ndices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas falseada por diversas situaes prevalentes em pacientes com IRA, incluindo a ausncia de oligria, presena de disfuno heptica, uso de diurticos de ala, manitol, contraste radiolgico ou excreo de elevada carga osmolar por aporte diettico. Nesses casos, a FeU pode ser utilizada para o diagnstico diferencial da IRA pr-renal versus parenquimatosa em pacientes com doena crtica.
Em pacientes oligricos, com FeNa ou FeU elevadas, a ressuscitao volmica forada no tem a capacidade de melhorar a funo renal e pode resultar em edema pulmonar, hipxia, necessidade de ventilao mecnica e sndrome de desconforto respiratrio.
Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon Por fim, deve-se ter em mente que nenhum dos ndices oferece discriminao perfeita. Estes testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que no substituem as informaes complementares fornecidas pela histria do paciente, exame fsico e exame do sedimento urinrio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IRA E INSUFICINCIA RENAL CRNICA (IRC)
Perda de funo renal lenta e progressiva, presena de sinais e sintomas de uremia avanada (anemia, colorao amarelo-palha, sintomas neurolgicos e digestivos) so sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinrio tambm sugerem IRC. Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doena vascular podem auxiliar, mas tambm so causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em pacientes com algum comprometimento prvio da funo renal). Em caso de dvida persistente, a ultrassonografia pode mostrar rins contrados ou hipercognicos na IRC e rins de aspecto normal ou aumentado na IRA. A exceo a nefropatia diabtica que pode evoluir para IRC com preservao do aspecto renal sonogrfico prximo da normalidade.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NTA
A NTA, isqumica ou nefrotxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em adultos, o diagnstico diferencial deve incluir as nefrites tubulointersticiais (NIA) e as glomerulonefrites (GN). Em crianas, incluiu-se tambm a sndrome hemoltico- urmica (SHU) e GN. Alm do quadro clnico, a interpretao correta do exame de urina pode auxiliar no diagnstico. Quando identificados em tempo hbil, a maioria dos pacientes com quadros atpicos de insuficincia renal aguda apresenta doenas passveis de tratamento clnico ou cirrgico.
PREVENO DA IRA
Existem situaes clnicas em que previsvel a possibilidade de leso renal, tais como uso de drogas nefrotxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistmicos graves e liberao de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nessas situaes, possvel prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficincia renal.
1. Estabelea o nvel basal de funo renal por dosagem de creatinina srica ou depurao de creatinina. Lembre-se de que a dosagem de creatinina um marcador pouco sensvel de funo renal, isto , pacientes com creatinina srica menor do que 1,5 mg/dl podem estar com redues significativas da filtrao glomerular. Pacientes com creatinina elevada apresentam maior possibilidade de desenvolver leso renal aps procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotxicas. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento da funo renal. 2. Otimize as condies clnicas do paciente. A medida mais importante assegurar que o volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha presso arterial mdia acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada. 3. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas, particularmente difcil estimar a adequao do volume intravascular. Nesses Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon casos, pode ser preciso utilizar medidas complementares para avaliao da volemia. Estas incluem a presso venosa central, a saturao venosa de oxignio, ecocardiografia e testes dinmicos de volemia como a variao da presso de pulso (deltaPP) aps infuso rpida ou elevao passiva dos membros inferiores. 4. Evite o uso de drogas nefrotxicas em pacientes com funo renal j comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a funo renal, mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a funo renal. Evite associao de drogas nefrotxicas. 5. Diurticos: oligrica para no oligrica, reduz o trabalho tubular, mas no previne a leso nem modifica a morbimortalidade, 6. Em caso de mioglobinria e hemoglobinria, o uso de soluo salina expansora, bicarbonato de sdio e manitol reduzem a prevalncia e a gravidade da leso renal. 7. L-arginina previne nefrotoxicidade pela cisplatina, 8. Lise tumoral : IRA por deposio intratubular de Ac. rico > 20 mg/dL, hidratao durante e aps a QT, alopurinol 600 mg/24h antes do tratamento e 300 mg/dia no perodo de risco, alcalinizao urinria e manter pH urinrio > 7.0, correo dos distrbios hidroeletrolticos associados, 9. Nefrotoxicidade do contraste: evitar os de alta osmolaridade (inicos), usar menor volume, N-acetilcistena (NAC) 600 a 1200 mg VO de 12/12 h por 3 dias ou 1200 mg EV 12/12 h pr e ps exame ( proteo renal e extrarrenal ), hidratao com SF 0,9% - 1ml Kg /h 12 h pr e ps-exame. Para pacientes com necessidade de restrio de volume : SG 5% ou AD 850 ml + Bic. Sdio 8,4% - 150 ml, fazer 3 ml / Kg da soluo 1 h antes do procedimento e 1 ml/ Kg / h nas prximas 6 h aps o exame, suspender o diurtico pelo menos um dia antes do procedimento. 10. Dopamina: no previne, no diminui mortalidade. Sem recomendao.
TRATAMENTO CLNICO
Assim que reconhecida a existncia de IRA, ao mesmo tempo em que se iniciam as medidas teraputicas, deve-se tentar descobrir sua causa e tentar revert-la. Sempre se deve pensar primeiro em afastar IRA pr-renal e ps-renal, j que medidas relativamente simples podem melhorar em muito o prognstico de seu doente. Muitas vezes esse alerta consegue evitar que uma IRA pr-renal evolua pata NTA isqumica ou que se esquea de sondar um paciente com bexigoma.
Recomendaes: 1. Assegurar-se de que o volume intravascular esteja expandido. Manter presso arterial mdia acima de 80 mmHg, hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada. 2. Evitar hiperhidratao, que poder causar edema, hipertenso, insuficincia cardaca e hiponatremia. IRA um processo hipercatablico, e um paciente que no estiver perdendo ao redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente est em balano positivo de gua. Importante lembrar-se de que o melhor parmetro para diagnosticar precocemente hiperhidratao o peso dirio. 3. Prevenir hipercalemia diminuindo a ingesto de potssio e evitar drogas que interfiram com a excreo deste. Tratar agressivamente hipercalemias graves ou Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon sintomticas atravs de infuso endovenosa de clcio, solues polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas 2 , correo da acidose, resinas de troca inica e hemodilise (Tabela 32.5). 4. Gluconato de clcio a 10% indicado quando houver qualquer alterao eletrocardiogrfica compatvel com hipercalemia, independente do nvel srico do potssio. Dilui-se 10 a 20 ml do gluconato de clcio em 100 ml de NaCl 0,9% ou SG 5% e infunde-se em dois a cinco minutos lentamente. Repetir o ECG aps a infuso. Se persistirem as alteraes no eletrocardiograma, pode-se repetir o gluconato de clcio. Deve ser a primeira medida em pacientes com alteraes eletrocardiogrficas. 5. Tomar precaues extremas contra processos infecciosos. Evitar antibioticoterapia desnecessria, quebras da barreira cutneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquisar cuidadosamente a presena de focos infecciosos. A maior causa de mortalidade em pacientes com IRA septicemia. 6. Nutrir o paciente. Tentar obter o balano nitrogenado menos negativo possvel atravs da administrao de uma relao calrico/proteica adequada. Evitar restries alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema no contornvel clinicamente, iniciar dilise precocemente ou intensific-la. 7. Ateroembolismo: no tem tratamento especfico, mas deve-se, sempre que possvel, suspender os anticoagulantes. O uso de estatinas parece estar associado melhor recuperao da funo renal.
Alguns pontos importantes devem ser lembrados:
No h benefcios na utilizao de diurticos na IRA. Dilise precoce e frequente deve ser utilizada para manter ureia abaixo de 180 mg/dl e creatinina inferior a 8 mg/dl. Pacientes com significativa destruio tecidual (rabdomilise, traumatismo, queimadura, septicemia, ps-operatrio de cirurgias extensas) tm elevada produo de ureia e usualmente necessitam de hemodilise quando se apresentam com IRA. Os procedimentos de hemofiltrao e hemodiafiltrao so utilizados frequentemente para a reposio de funo renal e clareamento de substncias txicas em pacientes criticamente enfermos.
HIPERPOTASSEMIA:
Leve 5 a 6 mEq/L Moderada 6,1 a 7 mEq/L Grave > 7 mEq/L Diurtico: Furosemida 1 mg/kg IV at de 4/4 horas Possvel Possvel Possvel Resina: Sorcal 30 g diludo em 100 ml de manitol a 10 ou 20% ou gua (8/8 a 4/4 horas); e/ou enema de retena (com SG 5% + Sorcal 15 g); pode-se dobrar a dose, se necessrio. Sim Sim Sim Inalao com 2: Fenoterol ou salbutamol 10 gotas at de 4/4 Em geral, no h necessidade. Sim Sim Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon horas. Polarizante: Insulina regular 10 unidades IV + 50 g de glicose (SG 10% 250 ml) at de 4/4 horas, ou 01 Unidade de insulina /3 g de glicose. Aps isso, avaliar glicemia , devido ao risco de hipoglicemia. Em geral, no h necessidade, mas pode ser prescrita. Sim Sim Bicarbonato de sdio: 1 mEq/kg de peso IV lento at 4/4 horas Em geral no indicado. 2
Em geral no indicado. 2
Em geral no indicado. 2
Dilise (hemodilise mais eficaz) Em geral no indicada. Pode ser indicada. Pode ser indicada. 1 Cuidado com elevaes muito rpidas no potssio srico; isso pode ser mais importante que um valor absoluto e isolado do potssio. 2 O bicarbonato pouco til na insuficincia renal por causa do risco de sobrecarga de volume; pode ser mais til na rabdomilise. Tabela 32.5: Tratamento da hipercalemia 1
TRATAMENTO DIALTICO
Indicaes de dilise na IRA
Existem situaes em que o tratamento dialtico (hemodilise, dilise peritoneal e hemofiltrao) emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente. Entretanto a melhor conduta prevenir a necessidade de dilise de urgncia pela prtica da indicao precoce de dilise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicaes clnicas, metablicas e eletrolticas. As principais indicaes dialticas so:
Hiperpotassemia: acima de 5,5 mEq/L com alteraes ao ECG ou maior que 6,5 mEq/L Hipervolemia: edema perifrico, derrames pleural e pericrdico, ascite, hipertenso arterial e ICC Uremia: sistema nervoso central (sonolncia, tremores, coma e convulses), sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericrdico), pulmes (congesto pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (nuseas, vmitos e hemorragias digestivas) Acidose metablica grave Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devidas a distrbios plaquetrios, ICC refratria, hipotermia e intoxicao exgena
Objetivos da dilise na IRA
Os objetivos da dilise na IRA so apresentados na tabela 32.6.
Propiciar suporte funo dos outros rgos e sistemas Suporte ao organismo Propiciar oportunidade para a recuperao da doena crtica Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon Ofertar depurao mnima por procedimento Objetivar otimizao da bioqumica plasmtica No promover sndrome de desequilbrio Suporte metablico Permitir aporte calrico-proteico Evitar hipervolemia e hiper-hidratao. Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinmica Manter ou estabilizar os parmetros hemodinmicos Suporte hdrico/volmico Controlar o balano hdrico de acordo com as necessidades de aporte Manipulao de citocinas e mediadores Interferncia em fenmenos patognicos Imunomodulao Tabela 32.6: Objetivos da dilise na IRA
COMPLICAES
Os doentes com IRA podem apresentar vrias complicaes, relacionadas prpria IRA ou sua teraputica (dilise), e incluem: Infeco Relacionadas hipervolemia Distrbios metablicos Sangramentos Cardiovasculares
Na fase de recuperao, os doentes podem apresentar poliria (que pode implicar desidratao com consequente retardo na recuperao da IRA) e distrbios eletrolticos (hipocalemia, hipernatremia, hipomagnesemia).
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Figura 32.1: Algoritmo para avaliao inicial na IRA
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Insuficincia Renal Aguda. In: RIELLA, M.C. Princpios de Nefrologia e Distrbios Hidroeletrolticos. Captulo 21, pg. 388-401, Ed. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1996. 2. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretriz da AMB Insuficincia Renal Aguda. Disponvel em http://www.sbn.org.br/diretrizes.asp acesso em 10 de fevereiro de 2010. 3. Pronto Socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Barueri, SP. Manole 2007. 4. Artigo sobre IRA: Abdulkader R, Martins AF. Medicina NET- www.medicinanet.com.br AUMENTO DA UREIA E CREATININA Histria clnica detalhada Exame fsico cuidadoso Exames sricos e urinrios iniciais PR-RENAL DOENA RENAL INTRNSECA PR-RENAL Melhora com volume Urinlise Exames sricos Outros exames Corrigir a obstruo rapidamente Doena de grandes vasos Doena de pequenos vasos Necrose tubular aguda Doena aguda tubulointersticial - Trombose artria renal - Ateroembolismo - Trombose de veia renal - Glomerulonefrite - SHU/PTT - HAS maligna - Isqumica - Toxinas endgenas - Toxinas exgenas - Nefrite intersticial - Pielonefrite bilateral