DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

1. DEFINICIN:
El desprendimiento prematuro de placenta es una complicacin grave de la ltima mitad del
embarazo en la cual una placenta de ubicacin normal se separa de su unin uterina
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.
El cuadro de DPP, o Abruptio Placentae se define como la separacin accidental de la placenta de
su zona de insercin normal, despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede
ser Parcial o total
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.
FIGURA N 4




2. FISIOPATOLOGA:
La causa precisa que conduce al abrupcin de placenta en la mayora de los casos es desconocida.
El desprendimiento ocurre como consecuencia de una hemorragia entre la interfase decidua-
placenta. Al parecer existe la presencia de un vaso espasmo en los pequeos vasos, que puede ser
el evento que precede al desprendimiento de placenta.
Cuando el abrupcin se presenta como un proceso agudo los mecanismo que llevan a tales
consecuencias se enmarcan desde traumas, descompresin aguda del tero en casos de RPM en
presencia de un polihidramnios el uso de cocana (agente vasoconstrictor), los cuales conducen a
su desprendimiento. Sin embargo al parecer en la mayora de los casos, la abrupcin de placenta
es consecuencia de un proceso crnico que se instaura desde principios del embarazo. Existe
abundante evidencia que lo soporta.
La hemorragia y el desprendimiento se retroalimentan mutuamente, formando un Hematoma
retroplacentario (HRP), que tiende a progresar al no actuar las Ligaduras de Pinard, ya que el
tero se encuentra ocupado. Adems, el HRP y la infiltracin sangunea de la pared muscular
estimulan las contracciones colapsando el retorno venoso, y persistiendo el aporte arterial, con
presiones superiores a las del tero, por lo que el hematoma sigue creciendo
6
.
Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los espacios intervellosos se
acumula entre la placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo
volumen est en relacin con la extensin del desprendimiento, de la cual van a depender las
manifestaciones clnicas y nos va a permitir clasificar a esta patologa en grados de gravedad
creciente:
Formas asintomticas: segn la clasificacin de Page representara el grado 0, donde el
desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnstico sera retrospectivo, por
medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podra observarse una
depresin circunscripta con un cogulo sanguneo oscuro.
Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria, corresponde
al grado I, presentan escasa sintomatologa con hemorragia vaginal mnima de color oscuro y
pequeos cogulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del tero o levemente
hipertnico, feto vivo y estado general conservado de madre.
Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria,
corresponde al grado II, el primer sntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la
hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamao
del tero por la presencia del hematoma. Estas ltimas son de peor pronstico porque llevan a un
diagnstico tardo y estn asociadas a las formas graves.
La hemorragia tambin puede ser mixta es decir interna y externa.
El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite palpar las partes fetales.
Como resultado de la hipertona y el desprendimiento ocurre la abolicin de una zona importante
de la circulacin placentaria y el feto muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos
presenta sufrimiento fetal agudo.
Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin
aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor
abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto tpico de
una paciente intoxicada, tero leoso, feto muerto "in tero" en el 100 % de los casos
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ETIOLOGIA:
La gran mayora es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel
decidua como factor involucrado, asociado con patologas variadas. De estas la ms comn es la
Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPP ms
graves (45% de los casos).
Otros trastornos descritos:
Antecedente de DPP en embarazos previos
Rotura prematura de membranas (RPM)
Traumatismo abdominal grave
Descompresin uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar)
Miomas uterinos
Consumo de cocana.
Bajo incremento ponderal materno.
Tabaquismo.
Pre-eclampsia y otras alteraciones hipertensivas, particularmente en las formas graves de
desprendimiento prematuro de la placenta. (11 a65%), es ms probable que la presin
sangunea elevada est presente en mujeres con desprendimiento completo de placenta
que en pacientes con grados menores.
Edad materna elevada
Cordn umbilical corto
Sndrome de hipotensin supina
Amniocentesis (raramente)
Se ha sugerido que el sndrome de la hipotensin supina, en que se comprime la vena cava
por el peso del tero, es causa de desprendimiento prematuro de placenta
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CAUSAS
Asociado con:
Hipertensin materna
Nmero de embarazos (ms de 5 embarazos)
Codn umbilical corto
Accidente automovilstico
Traumatismo
Otros:
Gestacin mltiple
Hidramnios
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3. TIPOS DE HEMORRAGIA:
a) Hemorragia oculta o interna:
- La sangre que pierde queda atrapada en la pared uterina y la placenta.
- Hay derrame de sangre por detrs de la placenta pero sus mrgenes todava permanecen
adherido.
- La placenta est por completo separada pero las membranas permanecen fijas a la pared
del tero.
- La sangre entra a la cavidad amnitica despus de romper las membranas.
- La cabeza del feto est tan cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede
pasar por dicho segmento
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.
b) Hemorragia externa:
- La separacin marginal escurre entre la pared uterina y la membrana fetal. (reeder)
c) Prolapso placentario:
- Cuando el desprendimiento es total o casi total est asociado a una hemorragia vaginal
masiva
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FIGURA N 5



Grado
Leve:
a) La hemorragia vaginal es mnima o inexistente (inferior a 1dl)
b) La reactividad uterina puede estar ligeramente aumentada pero no se observan
anomalas en la frecuencia cardiaca fetal.
c) No hay signos de shock ni de coagulopata.
Moderada:
a) La hemorragia externa puede ser nula leve o moderada (de 1 a 5dl)
b) El tono uterino esta aumentado; el tero suele ser hipersensible.
c) Puede haber un ligero shock.
d) Los tonos cardiacos fetales pueden detectarse o no.
e) Si existen tonos fetales, el control puede poner de manifiesto signos de
sufrimiento fetal.
Grave:
a) La hemorragia externa puede ser moderada o excesiva (superior a 5dl) pero a
veces est totalmente encubierta.
b) El tero presenta tetania y gran reactividad a la palpacin.
c) Puede haber shock moderado o intenso.
d) Es frecuente la muerte fetal.
e) Tambin es frecuente la coagulopata

Si existe cualquier duda sobre la gravedad de la Abruptio placentae, la paciente debe ser tratada
como si presentara la forma ms grave
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4. CLASIFICACION
Grado 0: asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto.
Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal
Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios,
sensibilidad uterina (a veces sin hipertona), y signos de sufrimiento fetal.
Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario,
sensibilidad uterina (con o sin hipertona), Choque materno, muerte fetal y signos de
coagulopata de consumo. (reeder)
La evidencia ha mostrado que hay ms casos de Desprendimiento de placenta Grado III
Asociado a Hipertensin arterial en el embarazo que en pacientes que no la padecen y que
adems el resultado perinatal era ms pobre en estas pacientes
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5. SIGNOS Y SINTOMAS
Hemorragia vaginal oscuro
Dolor abdominal
tero sensible
Choque
Pulso rpido
Disnea
Bostezos
Inquietud
Palidez
Sincope
Transpiracin fra y pegajosa
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6. LABORATORIO
Sangunea: Hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno, pruebas de
aglutinacin de los D-dmeros, la cual se ha usado como marcador temprano, y
hemoclasificacion.
Ultrasonido: el cual ayuda en la localizacin de la placenta y excluir la placenta previa,
pero no tiene utilidad en el diagnstico de Ablatio Placenta. (El hematoma solo se
reconoce en el 2 al 25% de todos los casos de DPP)
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Valores de hemoglobina
Valores de hematocrito
Examen plvico
Tiempo de trombina
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Ecografa
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FIGURA N 6



ECOGRAFIA Y EXAMEN PELVICO
7. INCIDENCIA
La incidencia del desprendimiento prematuro de placenta ha sido reportada en 1 en 86 (1,1%) a
1en 206(0,48%) de los nacimientos M); en Lima. en 0,77%de los nacimientos
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. (articlo original)
La incidencia es 0.5% a 1% .es aprox. de 1 por cada 150 partos. La tasa de muerte fetal es de 20 a
35% aproximadamente. 15% de los casos, no se detecta tono cardiaco fetal en el momento de
ingresar al hospital
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8. FACTORES DE RIESGO
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Historia anterior de DPP.
Multiparidad.
Edad > de 35 aos
Tabaquismo
Trauma abdominal.
Uso de drogas (cocana).
Descomprensin uterina rpida (E. Mltiple, RPM).
Miomatosis uterina
Enfermedad hipertensiva del embarazo (HTA crnica 50% de los casos con muerte fetal)
Diabetes.
Multiparidad.
Dficit nutricional.
Enfermedad inmunolgica.
Descompresin brusca uterina: polihidramnios, salida del primer gemelar)
Ruptura de membranas en embarazo pretermito: 6%.
Traumatismos externos
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9. CUADRO CLINICO
En el cuadro clsico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de consulta es el dolor
abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se
generaliza a medida que aumenta la dinmica uterina y se expande el HRP.
Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presin pueden
aparentar normalidad si existe SHE.
La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin cogulos o muy lbiles;
es posterior a la presencia del dolor y decididamente menor que el compromiso del estado
general, ya que la sangre proveniente del HRP debe buscar camino, separando las membranas de
la pared uterina para salir al exterior. El sangrado es de inicio sbito y cuanta variable (lo que no
guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro).
Segn su ubicacin, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el tero crece. El dolor
uterino se expresa con reblandecimiento y dolor de espalda en el 66% de los casos.
La irritabilidad del tero va progresando: contracciones uterinas, polisistola e hipertona (en el
20% de los casos.), contractura, palpndose finalmente un tero de consistencia leosa, tpico
de este cuadro.
Es difcil palpar al feto y precisar su presentacin debido a la irritabilidad uterina. La auscultacin
muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35% de los casos).
En el tacto vaginal podemos encontrar dilatacin cervical, la que progresa rpidamente debido a la
hiperactividad uterina. Las membranas estn tensas y al romperse, el lquido amnitico presenta
color vinoso, al estar mezclado con sangre y hemoglobina procedente del HRP
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10. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO MEDICO
Los signos sntomas fsicos del desprendimiento de placenta son muy variables. El ultrasonido
ayuda a comprobar el diagnstico; sin embargo, el ultrasonido negativo no excluye separacin de
la placenta que ponga en peligro la vida. La tomografa tambin permite el diagnstico diferencial
de esta afeccin.
La tasa de mortalidad perinatal vara de modo considerable segn el tipo de desprendimiento y
van desde el 15% hasta casi el 100% para casos que se experimentan separacin placentaria casi
total o completa. Si el feto sobrevive la madures del mismo en el momento del parto tambin
influir en el pronstico.
La mortalidad materna por desprendimiento prematuro de placenta se ha reducido en forma
significativa y ahora es poco frecuente aunque la morbilidad es grave en ciertos casos
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FIGURA N 8
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA
INICIO Insidioso Brusco
APARICIN Gestacin (80%) pato (20%) Gestacin
COLOR DE SANGRE Roja Oscura
CANTIDAD DE SANGRE +++ + o
FLUJO SANGRE Intermitente (80%) nica
DOLOR +++
HIPERESTESIA
ABDOMINAL
+++
TONO UTERINO tero blando tero leoso
HIPERTENSIN
ARTERIAL
Frecuente
TONOS FETALES Normales Sufrimiento fetal o muerte fetal
PRESENTACIN Frecuentes anomalas Normal
ESTADO MATERNO Generalmente buena
(relacionado con la
hemorragia externa)
Tendencia al shock (no relacionado con la
hemorragia externa)
DIFERENCIA ENTRE PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
11. TRATAMIENTO
El tratamiento depende del estado del feto y de la madre en momento de efectuar el diagnostico.
Si el feto est vivo y est a trmino o bastante desarrollado es indicacin de parto urgente en caso
de separacin moderada o grave y este debe de ser por cesrea a menos que se pueda llevar un
parto vaginal con rapidez. Si el feto a muerto, constituye una indicacin de separacin placentaria
extensa. Se prefiere el parto vaginal en caso en que la muerte fetal con excepcin de aquellos
casos donde la hemorragia no se puede controlar con xito con transfusin sangunea o si surgen
algunas complicaciones.
En circunstancias en que el feto es inmaduro y la hemorragia es lenta, puede retrasarse el parto.
Se efecta valoracin continua de la viabilidad fetal con dispositivo doppler ultrasnico para
escuchar el latido fetal y ultrasonido de tiempo real que permita visualizar los movimientos
fetales
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El manejo medicamentoso, incluye:
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin de oxitocina. Repetir la
dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por
3 dosis.
MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos despus del inicio de
las drogas oxitcicas. TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a
infusin de 10 gotas/minuto.
Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo mdico, ms inestabilidad hemodinmica de
la paciente se practicar histerectoma de urgencia.
Los Tocolticos especialmente los betas mimticos estn contraindicados en presencia de sangrado
vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario puede enmascarar el signo clnico de la
prdida sangunea. Tampoco se debe administrar heparina.
El pronstico y las complicaciones secundarias suelen ser ms favorables, cuando:
a. La rapidez del diagnstico de que el feto est vivo y su extraccin oportuna
b. Buena evolucin del estado materno
c. Reposicin del volumen de sangre perdida oportunamente
d. Tratamiento precoz de la coagulopata
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12. COMPLICACIONES
Choque hipovolmico
Coagulopatia
Coagulacin intrasvascular diseminada
Accidente de Couvelaire: apopleja tero placentaria La sangre derramada invade la
pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces
musculares y puede difundirse hacia el tejido sub peritoneal, trompas, ovarios y a veces
ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio pierde su
propiedad contrctil. Es ms frecuente en embarazos gestsicos.
Coagulacin Intravascular Diseminada: Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte
fetal. Se produce por el paso de tromboplastina a la circulacin materna y activacin de
la coagulacin. La baja concentracin de fibringeno plasmtico depende del
atrapamiento de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca que la
hemorragia sea incoercible y la sangre no coagule.
Insuficiencia Renal Aguda: El colapso circulatorio perifrico y la sobre distencin uterina
provocan isquemia en las zonas corticales de los riones
Shock Hipovolmico: Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin
exteriorizacin de la sangre por los genitales.
Necrosis de la Hipfisis: (Sndrome de Sheehan) La hipfisis anterior puede sufrir una
necrosis total o parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se
manifiesta en el puerperio por agalactia como sntoma inicial, ya que son las clulas
secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente
se evidencian los sntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco
frecuente, es una complicacin importante en el D.P.P.
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13. VALORACIN DE ENFERMERIA
La valoracin de enfermera de las mujeres con desprendimiento de placenta incluye con todos
los componentes descritos para las que experimenta abortos espontneos y placenta previa.
Adems, la enfermera valorara con cuidado los cambios de altura del fondo porque el aumento de
los mismos se asocia con hemorragia oculta
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14. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Es conveniente observar que los problemas de deficiencia de volumen de lquidos y alteracin de
la irritacin de los tejidos placentarios en esta afeccin clnica son secundarios a la separacin
prematura de la placenta de implantacin normal. Es probable que la paciente experimente
temor nerviosismo n relacin con la preocupacin acerca de la hemorragia ya que se pone en
peligro no solo su propia vida sino tambin la del feto
2
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15. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Cuando el desprendimiento es leve y el feto es inmaduro es necesario efectuar
observaciones continuas para detectar evidencia de hemorragia materna progresiva o
cambios en el estado fetal.
Se le coloca a la paciente recostado en posicin izquierda para aumentar el retorno
venoso y permitir que regrese ms sangre a los pulmones para su reoxigenacion. Esta
posicin tambin aumenta la sangre disponible para irrigacin de la placenta.
En casos ms graves se registra lada hora el consumo y la administracin de oxigeno con
mascarilla o cnula binasal para prevenir o reducir al mnimo la hipoxia fetal.
Si la paciente tiene monitorizacin continua de presin venosa central se obtiene las
lecturas, se registran y se reportan.
Tambin es fundamental que la enfermera valore a la paciente para detectar reacciones
adversas a la trasfusin sangunea.
En caso de desprendimiento moderado o grave, cuando el feto este vivo, la enfermera
proporcionara instruccin preoperatoria acerca de la posibilidad de parto por cesrea y el
nacimiento del nio antes de termino.
Una actitud realista acerca del estado de salud de la paciente y el apoyo que se le
proporcionara en base a apoyo psicolgico que la enfermera ofrece a la paciente y a sus
familiares.
16. Despus del parto, la enfermera continua valorando el equilibrio del volumen de lquido y
los signos vitales, palpar con frecuencia el tero para ver si hay atona y hemorragia
intensa
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17. EVALUACIN DE ENFERMERA
Los cuidados de enfermera para mujeres con desprendimiento de placenta:
Muestra signos de sufrimiento fetal que se identifican que se identifican en etapas
tempranas y se tratan antes que se produzca hipoxia grave.
Al experimentar perdida del feto o muerte neonatal, debe asimilar en forma adecuada su
proceso de afliccin
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18. PREVENCION
El control prenatal temprano y cuidadoso, evitar los factores de riesgo, el reconocimiento
temprano y adecuado de las condiciones maternas tales como diabetes, hipertensin, y los dems
factores de riesgo asociados con el abrupcin de placenta
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Evitar consumir alcohol, tabaco, drogas durante la gestacin.
Atencin prenatal oportuna y continua.
Identificacin oportuna y manejo de las afecciones de la madre, tales como Diabetes e
Hipertensin
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