INCIDENCIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

EN LAS MUJERES EMBARAZADAS

NDICE GENERAL
Pg
INTRODUCCIN. 1
CAPTULO I: EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema... 3
Objetivos de la Investigacin
Objetivo General 6
Objetivos Especficos 6
Justificacin. 7
CAPTULO II: MARCO TERICO
Antecedentes de la Investigacin.. 8
Bases Tericas
Infeccin del tracto urinario 9
Infeccin del tracto urinario en embarazadas o gestantes 11
Epidemiologa 12
Cambios del tracto urinario durante el embarazo 12
Etiologa.. 13
Patognesis 15
Mecanismos de defensa 17
Entidades que comprometen los mecanismos de defensa 18
Clasificacin 18
Diagnstico. 20
Tratamiento... 22
Seguimiento 28
CAPTULO III: MARCO METODOLGICO
Diseo de la Investigacin.. 30
Tipo de Estudio. 30
Procedimiento Metodolgico 31
Tcnicas de recoleccin de datos. 31


Pg
CONCLUSIONES. 33
RECOMENDACIONES 34
REFERENCIAS 35
NDICE DE TABLAS

Tabla Pg
1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica 25
2 Tratamiento de pielonefritis aguda. 25
3 Profilaxis antibitica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B 27
4 Manejo y seguimiento de la infeccin urinaria gestacional 29



1

INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario constituyen una de las complicaciones mdicas
ms frecuentes durante el periodo gestacional. En ese orden la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) seala que las mujeres tienen una alta prevalencia de
infecciones urinarias de un 15% a un 20% adems dicha patologa suele ser
reincidente, se estima que de un 5% a 10% de las gestantes padecen esta
infeccin.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son ms comunes en las mujeres que en los
hombres, debido a que la uretra de la mujer es ms corta y est cerca de las zonas
vulvar y perianal, las cuales son hmedas y calientes, lo que puede generar la
contaminacin de las vas urinarias, debido que los microorganismos colonizan el
introito vaginal y el rea periuretral.
Los particulares cambios morfolgicos y funcionales que se producen en el tracto
urinario de una gestante hacen que la infeccin del tracto urinario (ITU) sea la
segunda patologa mdica ms frecuente del embarazo, por detrs de la anemia.
Las tres (03) entidades de mayor repercusin son:
Bacteriuria asintomtica (BA) (2-11%), cuya deteccin y tratamiento son
fundamentales durante la gestacin, pues se asocia a prematuridad, bajo peso y
elevado riesgo de progresin a pielonefritis aguda (PA) y sepsis.
Cistitis aguda (CA) (1,5%) los sntomas son debido a infecciones vaginales y
generalmente de veinte a treinta por ciento no representa ITU.
Pielonefritis aguda (1-2%), principal causa de ingreso no obsttrico en la gestante,
que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicacin grave que pone en
riesgo la vida materna y la fetal.
Cabe considerar que en Venezuela, el porcentaje de infecciones urinarias es mayor
a la que se estima en el mbito mundial. Por ser un pas sub desarrollado, las
polticas de salud no se administran a toda la poblacin, tomndose en cuenta que
esta evidencia es mayor en mujeres de medio socioeconmicos bajos.
2

Por lo mencionado anteriormente se presenta la propuesta de realizar esta
investigacin, la cual aborda los diferentes aspectos inherentes a la infeccin del
tracto urinario y su incidencia en las mujeres embarazadas.
El estudio est compuesto por:
Captulo I, El Problema: Planteamiento del problema, Objetivos y Justificacin.
Captulo II, Marco Terico: Antecedentes de la investigacin y Bases Tericas.
Captulo III, Marco Metodlgico: Diseo de la investigacin, Tipo de Estudio,
Procedimiento Metodolgico y Tcnicas de Recoleccin de Datos.
Seguidamente las conclusiones, recomendaciones y referencias.

3

CAPTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Las enfermedades de las vas urinarias son conocidas desde la antigedad, como
se demuestra en los papiros mdicos (1500 a.c) donde se encuentran pasajes que
hablan de alteraciones del aparato urinario, con descripciones clnicas e
indicaciones para su tratamiento. El Corpus Hippocraticum, recopilacin de texto
mdico de la Grecia clsica, describe enfermedades de la vejiga y los riones, en
el que queda constancia de la importancia que tena el examen de la orina o
uroscopia, que se convertira aos ms tarde en uno de los pilares empleados en
el diagnstico de infecciones urinarias en la medicina rabe y medieval.
En condiciones normales la orina y todo el aparato urinario son estriles gracias a la
accin del lavado mecnico que sta ejerce y a su acidez, los cuales tienen un
efecto antimicrobiano. Cuando estos mecanismos de defensa son alterados por
cualquier motivo se encontrarn bacterias en la orina (bacteriuria) que pueden
originar una infeccin, acompaada o no de leucocitos (piuria) y el aspecto general
de la orina ser turbio y con frecuencia mal oliente. La infeccin urinaria se
caracteriza por la invasin, multiplicacin y colonizacin de agentes generalmente
bacterianos en el tracto urinario, que habitualmente provienen de la flora intestinal, o
de la regin perineal y ascienden por la uretra alcanzando la vejiga pudiendo afectar
los urteres y riones.
La clasificacin anatmica de la infeccin urinaria incluye el compromiso del tracto
inferior que afecta la vejiga y uretra denominados cistitis y uretritis, caracterizados
por micciones dolorosas y frecuentes (disuria y polaquiuria) que puede variar de
asintomtico hasta la afeccin sistmica; cuando el compromiso incluye el tracto
superior, considerndose dentro de esta categora a la prostatitis y la pielonefritis
cuyos sntomas son fiebre y dolor lumbar, con afectacin del estado general del
paciente, se denomina infeccin urinaria superior. Tambin se acompaan de una
sensacin continua de orinar o tenesmo. Las manifestaciones clnicas varan segn
4

la edad y sexo, siendo ms frecuentes en mujeres que en hombres, debido a lo
corto de la uretra femenina, la cual est cerca de la vagina y del recto que est
colonizado por la flora intestinal, estas condiciones fisiolgicas ofrecen escasa
proteccin al ingreso de microorganismos en las vas urinarias, este tipo de
infecciones tambin guardan relacin con el coito y en presencia de embarazos
tiende a aumentar su frecuencia.
Las infecciones del aparato urinario son muy frecuentes. En cualquier comunidad
social suelen ocupar el segundo lugar despus de las infecciones respiratorias. Hay
un patrn caracterstico y definido relacionado con las distintas etapas de la vida de
los seres humanos. Son frecuentes en la infancia en ambos sexos, en la edad
preescolar y en la escolar para las nias, a menudo son asintomticas y
recurrentes; en los adultos, su incidencia es muy baja en el sexo masculino, y ms
alta en el femenino, sobre todo si es activa sexualmente, utiliza dispositivos
intrauterinos o est embarazada.
Las embarazadas estn expuestas en mayor riesgo a sufrir infecciones del tracto
urinario (ITU), debido a que los cambios normales en el funcionamiento del tracto
urinario asociados con el embarazo predisponen a infeccin. Los mismos
comprometen el sistema colector y los riones. Durante el primer trimestre de
embarazo ocurre la dilatacin de los clices renales, la pelvis renal y los urteres,
aumentando durante el tercer trimestre. La dilatacin del sistema urinario superior
se asocia con una disminucin de la actividad peristltica de los urteres que se
cree es producida por los efectos relajantes musculares de las hormonas similares a
la progesterona y la obstruccin mecnica producida por el tero en crecimiento.
Adems estos cambios hacen que la vejiga se desplace desde su posicin pelviana
hacia su localizacin ms abdominal, lo que produce alteraciones adicionales en la
posicin uretral.
Otras modificaciones anatmicas y funcionales destacadas son la hidronefrosis del
embarazo, ya que el aumento del volumen urinario en los urteres, produce una
columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la vejiga
hacia riones; la disminucin del tono uretral y vesical, que se asocia a un
incremento de orina en la vejiga, elevando su capacidad vesical y disminuyendo su
5

vaciamiento (estasis urinario); obstruccin parcial del urter por el tero grvido y
rotado hacia la derecha; elevacin del pH de la orina especialmente por la excrecin
aumentada de bicarbonato lo que favorece la multiplicacin bacteriana; hipertrofia
de la musculatura longitudinal del urter; aumento de la filtracin glomerular lo cual
determina la presencia de glucosa en la orina, contribuyendo a la aparicin de
grmenes, aumento del reflujo vesicouretral, menor capacidad de defensa del
epitelio en el tracto urinario bajo y ambiente hipertnico de la mdula renal.
En general, los grmenes causantes de ITU en mujeres gestantes son los mismos
que en las no gestantes, es decir, los bacilos Gram negativos fundamentalmente
Escherichia coli (85% de los casos), y otros bacilos como Klebsiella sp, Proteus
mirabilis, Enterobacter sp, Serratia sp, Pseudomonas sp, y cocos Gram positivos
como Enterococcus sp y Streptococcus grupo D, los cuales son ms frecuentes en
las ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas; otro coco Gram positivo
causante de ITU en este grupo de pacientes es Streptococcus agalactiae.
A pesar del desarrollo de nuevos antibiticos las ITU continan asocindose a
morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal. La relacin entre infeccin de vas
urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer est ampliamente documentada,
cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algn tipo de
ITU.
Lo mencionado anteriormente demuestra la necesidad de establecer la frecuencia e
incidencia de las infecciones del tracto urinario en mujeres embarazadas, de modo
que es necesario precisar sus aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y patognicos,
lo cual derive en un conocimiento certero que desarrolle herramientas para
determinar su sintomatologa de forma correcta y as realizar controles y
tratamientos efectivos de ellas.




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Objetivos
Objetivo General
Estudiar la incidencia de las infecciones del tracto urinario en las mujeres
embarazadas como enfermedad de peligro potencial mortal para las gestantes y sus
fetos.
Objetivos Especficos
1. Definir la infeccin del tracto urinario como enfermedad y su efecto en
mujeres embarazadas.
2. Esclarecer la epidemiologa de las infecciones del tracto urinario.
3. Precisar la etiologa y patognesis intrnsecas al desarrollo de infecciones
del tracto urinario.
4. Establecer los mecanismos de defensa y reacciones inmunolgicas
presentes en las mujeres embarazadas con ITU.
5. Clasificar las diferentes infecciones del tracto urinario posibles a desarrollar
en una mujer embarazada.
6. Determinar en base a la clasificacin de las ITU, su diagnstico, tratamiento
y seguimiento.








7

Justificacin
La ITU es la infeccin ms frecuente y la principal causa de hospitalizacin por
causa no obsttrica en la mujer embarazada. Existen factores anatmicos y
fisiolgicos que determinan aumento del riesgo de desarrollo de esta patologa,
debido que a partir de la semana 6 y con un pico en la semana 22-24,
aproximadamente el 90% de las mujeres gestantes desarrollan dilatacin ureteral
(hidronefrosis del embarazo). El volumen incrementado de la vejiga con disminucin
del tono vesical, adems de la disminucin del tono ureteral, contribuye a
incrementar el estasis urinario y el reflujo vesico-ureteral. Adicionalmente, el
incremento fisiolgico del volumen plasmtico disminuye la concentracin urinaria, y
ms del 70% de las mujeres gestantes desarrollan glucosuria, facilitando el
crecimiento bacteriano en la orina.
Las ITU durante el embarazo constituyen un peligro potencial para el feto, a este
grupo de infecciones se les atribuyen algunas complicaciones perinatales tales
como: amenaza de parto prematuro y el parto pretrmino (PP), este ltimo es causa
del 70% de la mortalidad de los fetos sin anomalas debido posiblemente al efecto
estimulante de endotoxinas. Otras complicaciones pueden ser retardo del
crecimiento intrauterino por una disminucin de la reproduccin celular que obedece
a la carencia de cido flico y ruptura prematura de membranas (RPM). La
pielonefritis aguda incrementa en 30-50% la tasa de prematuridad y en las formas
ms graves de ITU el feto puede infectarse por va sangunea dando lugar a una
sepsis que puede afectar las meninges, trayendo como consecuencia en ocasiones
retardo mental. La relacin entre infeccin de vas urinarias, parto prematuro y bajo
peso al nacer est ampliamente documentada, cerca de un 27% de los partos
prematuros han sido asociados con algn tipo de infeccin de vas urinarias.
Dado que las infecciones urinarias representan un problema de salud pudiendo
derivar en complicaciones que amenacen la culminacin del embarazo y ocasionar
riesgos para la gestante y el feto, se consider pertinente realizar esta investigacin
con el fin de esclarecer los conocimientos relacionados a dicha infeccin, de esta
manera se contribuir con el mdico tratante, para as lograr un diagnstico, control
y tratamiento exitoso para la paciente.
8

CAPTULO II
MARCO TERICO
Antecedentes de la Investigacin
Lpez Rodrguez (2002) realiz un trabajo para optar al grado de Obstetriz en la
Universidad Particular de Iquitos, Per denominado Aspectos Epidemiolgicos de la
Infeccin Urinaria En Gestantes Hospital III Iquitos de EsSalud mediante el cual
obtuvo los siguientes aspectos relevantes
La infeccin urinaria es la complicacin infecciosa ms frecuente durante
el embarazo, y su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas
series comunicadas. Diversas modificaciones anatmicas y fisiolgicas
parecen predisponer a esta alta frecuencia, en las modificaciones
anatmicas las ms importantes son: la dilatacin uretero plvica
(hidroureteronefrosis fisiolgica), producto de la inhibicin del tono
ureteral por accin de la progesterona y prostaglandinas, y, la
obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia
derecha. (p. 3)
Las infecciones urinarias y las complicaciones acompaantes se pueden
corregir con el tratamiento oportuno. La eleccin del tratamiento debe
tener en cuenta el eventual riesgo que los antibiticos puedan tener
sobre el feto. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantona o la cefalexina se
muestran seguras durante la gestacin. (p. 6)
Se ha encontrado a la infeccin urinaria como factor de morbilidad
obsttrica en los casos de prematuridad y retardo de crecimiento
intrauterino. En los ltimos aos, estudios a nivel internacional y nacional
han considerado a la resistencia bacteriana de los uropatgenos a los
antimicrobianos un problema de salud que va creciendo junto a la
aparicin de nuevos antimicrobianos. (p. 7)
Con el anlisis de esta investigacin se logr la consolidacin de aspectos
relevantes en funcin a la infeccin del tracto urinario, y como las modificaciones de
la gestante a nivel anatmico y fisiolgico derivan en un incremento de la
probabilidad de desarrollo de la ITU, la cual debe tratarse a la brevedad de
diagnstico, siendo necesaria la personalizacin del tratamiento al paciente.
9

Morales y Saavedra (2010) realizaron un estudio denominado Puesta de un
Programa de Orientacin para la Prevencin de Infecciones Urinarias en las
Embarazadas de Control Ambulatorio Urbano II Turmero, Estado Aragua, Primer
Trimestre, 2009 en dicho estudio se analiz lo siguiente:
en las estadsticas del Instituto Nacional de Estadsticas (2005), de
acuerdo a datos publicados, se indica un 58% de prenatales de control
presentan infecciones genitourinario en todo el pas (Pg. 30).
Destacando que del 58%, el 38% es de procedencia de reas de
provincias y sectores de un estrato social perteneciente a pobrezas
extremas y relativas, el 20% restante son de origen por otras causas
como por ejemplo, cambios anatmicos, fisiolgicos y hormonales (p. 7)
Mediante el estudio se logr corroborar la presencia generalizada de las ITU en
Venezuela, y que siendo un pas con mayora de poblacin en los estratos sociales
bajos y medios, es necesaria la divulgacin de informacin efectiva, esto solo es
posible por medio de un anlisis preciso y veraz de todos los aspectos intrnsecos a
la etiologa, patogenia y manifestaciones clnicas de dichas infecciones.
Gonzlez y Magallanes (2010) elaboraron una investigacin titulada Incidencia de
Infecciones Urinarias Asintomticas en Mujeres Embarazadas Admisin de Sala de
Partos de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario Ruz y Pez, en dicho
estudio los autores expresan:
El colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia recomienda realizar
despistajes de BA en mujeres embarazadas, basados en un estudio en
3254 embarazadas en el cual se determin que el momento ptimo para
su realizacin es en la semana 16 de gestacin, siendo el cultivo de
orina el examen adecuado, por lo que toda mujer embarazada en el
segundo trimestre debe realizarse un urocultivo (Millar y Cox, 1999).
(p.38)
Es importante recordar que el uso de los antibiticos se relaciona con las
concentraciones en suero y tejido de los mismos, debido a los cambios
fisiolgicos que ocurren en el embarazo, generan un incremento en la
volemia de la madre, as como un incremento de su distribucin en el
feto, generando posibles patologas congnitas relacionadas con el
desarrollo intrauterino, por lo que se han usado frmacos como las
penicilinas que han sido usadas sin desarrollar efectos adversos,
evitndose drogas de uso farmacolgico como las fluoroquinolonas,
10

cloranfenicol, las tetraciclinas y eritromicina por sus efectos
teratognicos. (p.41)
En la actualidad los antibiticos ms usados en el tratamiento de la
Bacteriuria asintomtica son los betalactmicos y la nitrofurantoina, sin
embargo en esta investigacin se encontr una cepa de Escherichia coli
resistente a Nitrofurantoina, mientras que el Staphylococcus
haemolyticus tuvo una respuesta intermedia a este mismo antibitico, lo
que fue necesario un seguimiento a estas pacientes, se les realiz un
urocultivo la semana posterior al tratamiento, no arrojaron crecimiento
bacteriano por lo que no fue necesario aplicar pautas ms largas de
antibitico terapia, tal como lo especifican algunos autores. (p. 42)
El despistaje y tratamiento de infecciones urinarias asintomticas,
disminuye significativamente la incidencia de pielonefritis durante el
embarazo de 13,5 % a 6,5% hasta un 5,3% o 0%. (p. 43)
La investigacin citada permite el conocimiento de datos asociados en un contexto
directamente relacionado a las autoras de este estudio, por lo tanto, permite el
anlisis de datos que indican la relevancia del tema; por otra parte, permite ahondar
conocimiento sobre el efecto de antibiticos en las mujeres gestantes.
Bases Tericas
Infeccin Del Tracto Urinario
La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms comn durante el embarazo. Su
baja prevalencia es similar a la de las pacientes no embarazadas, pero representa
un significante factor de riesgo para el desarrollo de infeccin urinaria alta en las que
s lo estn.
Se ha observado que del 20 al 40 por ciento de las pacientes con bacteriuria
asintomtica en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis en el
segundo trimestre y comienzos del tercero.
La razn para el alto riesgo de infeccin urinaria no es clara, pero podra estar
relacionada con los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados al embarazo.
La conversin de la bacteriuria asintomtica a pielonefritis ocurre frecuentemente en
pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes, entre los que se
11

citan mujeres aosas, multparas, de bajo nivel socioeconmico, con historia
personal de infecciones urinarias, anomalas anatmicas y funcionales del tracto
urinario o rasgos de clulas falciformes, diabetes y mltiples compaeros sexuales,
entre otros.
Infeccin del Tracto Urinario en Embarazadas o Gestantes
Las infecciones del tracto urinario en gestantes comprenden una gran variedad de
cuadros clnicos, cuyo denominador comn es la proliferacin de microorganismos
habitualmente bacterias en el aparato urinario, al que involucran total o
parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la funcin renal y ser la puerta de
entrada de bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad.
La Infeccin Urinaria desde el punto de vista clnico, puede presentarse como una
infeccin asintomtica: Bacteriuria asintomtica del embarazo, o como una infeccin
sintomtica: cistitis y pielonefritis gravdicas.
Es la existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la uretra, la
vejiga, el rin.
En general se admite que las tasas de bacteriuria asintomtica durante el embarazo
son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de
ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras semanas de
embarazo por lo que se recomienda el cribado de las gestantes para la deteccin
durante el primer trimestre.
Desde el punto de vista microbiolgico, cuando se detecta un crecimiento de 10.000
unidades formadoras de colonia por mililitro (ufc/ml) en una muestra de orina bien
recogida, puede existir una infeccin urinaria. Cuando existen sntomas urinarios o
piuria se considera ITU con valores muchos menores (hasta 100 ufc/ml). Cuando el
recuento de colonias es superior a 10.000 ufc/ml y hay ms de dos especies de
grmenes indica contaminacin de la muestra. Se considera bacteriuria
asintomtica cuando, en ausencia de sntomas, hay ms de 10.000 ufc/ml de un
microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes.
12

Ante un sndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis,
uretritis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el
diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Las
infecciones del tracto urinario en gestantes pueden ser tratadas con xito con
antibiticos. En casos no complicados, a menudo la enfermedad cede sin
medicamentos.
Epidemiologa
La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infeccin
bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente en las edades
ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria significativa asintomtica
vara segn la edad y el sexo.
En la edad adulta, hasta la sexta dcada, persiste una notable diferencia a favor de
la mujer. Entre los 25 y 65 aos, se encontr una prevalencia de bacteriuria
asintomtica del 5 por ciento en la mujer en comparacin con el 0,5 por ciento en el
hombre comprendido entre las mismas edades. La mujer embarazada debe ser
vigilada desde el inicio de la gestacin y con intervalos peridicos, dada la alta
frecuencia con la que se presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia
predispone a la pielonefritis crnica.
Cambios del Tracto Urinario durante el Embarazo
Los cambios anatmicos y fisiolgicos inducidos por el embarazo alteran la historia
natural de la bacteriuria y hacen a la mujer ms susceptible de presentar
pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la entrada del tracto
urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejiga.
Rin
Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado del
incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de filtracin glomerular
aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento, lo cual es importante al
considerar la dosificacin de los medicamentos debido a que se puede elevar la
excrecin renal de stos, reduciendo la duracin y su presencia en la orina.
13

Adems, las diferencias entre el pH, la osmolalidad de la orina, la glucosuria y la
aminoaciduria inducidas por el embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.
La pelvis renal y los urteres
Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evidente en
doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida por la
progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo y la
obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del tero,
particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas musculares
del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de los urteres, hidronefrosis
e incremento de la capacidad vesical y estasis urinaria, con aumento del volumen
urinario residual y el reflujo vesicoureteral.
La vejiga
Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. El trauma de uretra y
vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la analgesia epidural
para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a retencin urinaria y la necesidad
de cateterizacin.
Entre otros cambios fisiolgicos est el de la congestin venosa, que altera las
uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de Tamm-
Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y perdiendo su
efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa fsico e inmunolgico
local materno. Se deben tener presentes estos cambios ya que facilitan la entrada
de microorganismos patgenos al tracto urinario, y su colonizacin y supervivencia
en el medio, en la paciente embarazada.
Etiologa
Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo son
especies bacterianas provenientes de la flora perineal normal, y por tanto, similar a
la poblacin general.
Enterobacterias (90%).
14

- Escherichia Coli
- 80-90 por ciento IVU inicial
- 70-80 por ciento IVU recurrente
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
Pseudomonas Aeruginosa
Gram positivos
- Stafilococo saphrophyticus
- Streptococo del grupo B (Streptococo agalactiae)
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum pueden
infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo.
En todos los estudios la Escherichia coli es el patgeno primario en infecciones
urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas ms virulentas
de E. Coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fimbrias) que permiten la adherencia
al uroepitelio. stos protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la
multiplicacin bacteriana y la invasin del parnquima renal. La presencia de fimbria
tipo P se ha encontrado en cepas uropatgenas de E. Coli, facilitando la adherencia
al epitelio vaginal y renal y causando infecciones urinarias altas. Recientemente la
clase DRde adhesinas tambin se ha asociado a pielonefritis en el embarazo.
Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa frecuente
de infeccin del trato urinario; su aislamiento en la embarazada refleja importante
colonizacin vaginal. Entre el 1-5 por ciento de las infecciones del tracto urinario son
resultado de la colonizacin por estreptococo del grupo B. Su importancia clnica
est dada por la relacin de bacteriuria por estreptococo del grupo B y ruptura
prematura de membranas, parto prtermino y sepsis neonatal de inicio temprano,
con incremento de la mortalidad neonatal temprana.
15

El conteo de colonias en la orina menores a los valores tpicos reportados para
bacteriuria asintomtica (105 ufc/mL) es importante. Se ha evidenciado que el
tratamiento para cualquier conteo de colonias de estreptococo del grupo B aislados
en orina produce una reduccin en ruptura de membranas pretrmino y parto
pretrmino con tratamiento. Las guas para la prevencin de infeccin perinatal por
estreptococo del grupo B recomiendan que las pacientes con bacteriuria por
estreptococo del grupo B reciban profilaxis antibitica intraparto.
El estafilococo saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres en edad
reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de este organismo en
la mujer embarazada no ha sido establecida y es reportada de forma infrecuente en
estudios de bacteriuria en embarazadas Las pacientes que mantiene un catter
vesical tambin son susceptibles a infecciones por hongos. Finalmente, las
bacterias aerbicas y los mycoplasmas podran jugar un papel en infecciones
urinarias previamente reportadas; sin embargo, los datos son limitados. Otros
microorganismos, incluyendo Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, lactobacilos y
clamidia tambin han sido encontrados en la orina; actualmente no existe evidencia
en examen urinario de rutina de estos microorganismos, dado que su significancia
clnica no ha sido apreciada y pocos estudios han reportado mejora luego de su
tratamiento.
Patognesis
La infeccin urinaria en la mujer es el resultado de complejas interacciones entre el
husped y el microorganismo. Generalmente se origina por el movimiento
ascendente retrgrado y la propagacin de las bacterias que colonizan el rea
periuretral y la uretra distal provenientes de la flora entrica. La mayora de las
infecciones urinarias son causadas por bacterias gram negativas que ascienden a
travs de la uretra al interior de la vejiga, estableciendo la colonizacin. La
inflamacin vesical provoca edema y deformacin local de la unin uretrovesical,
facilitando el ascenso bacteriano hasta el parnquima renal, provocando la
pielonefritis.
Las defensas del husped en el tracto genitourinario contra la invasin bacteriana
incluye elementos fsicos tales como un flujo unidireccional en ausencia de reflujo
16

vesicoureteral, la barrera formada por clulas epiteliales y la produccin local de
protenas para atrapar bacterias e interferir con su habilidad para fijacin. La fijacin
e internalizacin bacterianas son esenciales para establecer la infeccin.
Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesin que
facilitan su fijacin al uroepitelio. Existen 2 tipos principales (I y P); los pili tipo I se
encuentran en la mayora de uropatgenos, pero en su mayora no son patognicos;
son manosa sensibles y se unen a glucoprotenas (protena de tamm-horsfall, IgA
secretora); pueden demostrar virulencia en el tracto genitourinario en presencia de
uropatgenos ms virulentos. Los pili tipo P son manosa resistentes; casi el 90 por
ciento de E. Coli uropatgenas poseen este tipo de pili, que son ms virulentos.
Otros factores de virulencia incluyen lipopolisacridos de bacterias gram negativas,
las cuales se unen a las clulas husped con receptores CD14 y disparan una
cascada inflamatoria. Hemolisinas, protenas producidas por bacterias para lisar
eritrocitos, se encuentran en la mitad de serotipos peilonefrticos.
Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las clulas epiteliales son capaces de
internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La respuesta
inflamatoria durante la infeccin urinaria consiste de tres pasos principales que
involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada con sealizacin
transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores inflamatorios y es seguido
por la atraccin de clulas inmunes en el foco infeccioso y finalmente la destruccin
local y eliminacin de la bacteria invasora. El dao renal subsecuente es resultado
de la respuesta inflamatoria ms que de cualquier efecto directo de la bacteria.
La infeccin renal puede presentarse por va hematgena, incomn en individuos
sanos. Sin embargo, el rin es infectado en pacientes con bacteremias por
Estafilococo aureus originado de sitios orales o en funguemia por cndida. Este tipo
de infeccin es facilitada cuando el rin es obstruido. La infeccin por va linftica
puede ocurrir en circunstancias inusuales a partir de rganos adyacentes, tales
como infeccin intestinal severa o absceso retroperitoneal. Existe poca evidencia
acerca de este mecanismo de infeccin.

17

Mecanismos de Defensa
El aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa que le
proporcionan una resistencia natural a la colonizacin y a la infeccin por grmenes
patgenos.
El pH bajo de las secreciones cervicovaginales podra ser un mecanismo de
defensa contra la colonizacin por grmenes uropatgenos, porque se ha
observado que en algunas mujeres con infecciones urinarias repetidas el pH es ms
alto que en mujeres sin infeccin. Tambin podra jugar un papel importante la
presencia o ausencia en esas secreciones de anticuerpos dirigidos especficamente
contra las bacterias colonizadoras.
Reaccin Inmunolgica
La reaccin inmunolgica mediada por los anticuerpos se desarrolla a dos niveles.
Por un lado, local, proporcionando inmunidad de la mucosas, y por otro, sistmico.
Respuesta local
La inmunidad local se consigue a travs de una inmunoglobulina, conocida como lg
A secretora, que tiene un peso molecular superior y sus efectos biolgicos poseen
gran capacidad aglutinante bacteriana, potenciacin de la actividad de los
macrfagos y actividad bacterioltica.
Aunque la lg A es cuantitativamente la inmunoglobulina ms importante de las
secreciones mucosas, tambin se encuentran en estas secreciones otras
inmunoglobulinas que han recibido el nombre genrico de inmunoglobulinas
secretoras.
Respuesta sistmica
Las inmunoglobulinas sricas son la expresin de la reaccin inmunolgica
sistmica, pero seguramente en una proporcin tienen origen en las secreciones
locales.
18

Cinco tipos de inmunoglobulinas pueden encontrarse en la orina, aunque solamente
la lg A est constantemente presente. Estas inmunoglobulinas en la orina poseen
capacidad de anticuerpo contra un variado grupo de antgenos, incluyendo los no
bacterianos.
El significado del incremento srico de las inmunoglobulinas est claro: aumentar
las defensas contra la infeccin, es decir, tienen un efecto protector y lo ejercen
mediante una accin bacterioltica directa o coadyuvando a la fagocitosis. La
responsable del efecto bacterioltico es la lgM, y sta se produce por la activacin
del complemento y la ulterior combinacin de las inmunoglobulinas sricas, que
favorecen la fagocitosis mediante el llamado mecanismo de opsonizacin; en esta
misin es particularmente eficiente la lg G.
Entidades que Comprometen los Mecanismos de Defensa
Factores urodinmicos
La obstruccin en el rbol urinario superior es considerada como la causa
predisponente ms importante de la infeccin urinaria y puede localizarse en
diversos sitios del aparato excretor. Son bien conocidas las obstrucciones
provocadas por alteraciones congnitas como la hidronefrosis y el megaurter, as
como otras obstrucciones secundarias a procesos inflamatorios y tumorales.
Clasificacin
La infeccin en el embarazo es clasificada segn el sitio de proliferacin bacteriana,
de la siguiente manera:
Infeccin Urinaria Baja
- Bacteriruia asintomtica
- Cistitis
Infeccin Urinaria Alta
- Pielonefritis
-
19

Bacteriuria asintomtica
La asintomtica es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas de
infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado que
experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia, al
interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida como un
crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL de un
nico uropatgeno en 2 muestras de orina. Recuentos de colonias menores han
sido asociados con infeccin en mujeres con sntomas de disuria aguda; en mujeres
embarazadas no existe evidencia para uso de este criterio en la confirmacin de
bacteriuria asintomtica.
La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres
embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su significancia clnica est dada por
el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en
comparacin con las no embarazadas, presentndose en el 20 al 40 por ciento de
las embarazadas. El tratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano aminora
la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por ciento, hasta un 2-3 por ciento,
adems de disminuir el parto prematuro. Entre otros significados clnicos, se ha
descrito en algunos estudios que la bacteriuria no tratadas se asocia a
prematuridad, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal y muerte neonatal,
entre otros. No obstante, estos hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia
de diversos factores de riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica.
Cistitis aguda
Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de
signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria, hematuria y
piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada en aproximadamente 1-
4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica.
En la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas con cistitis
tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de uso
reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se deben realizar cultivos
20

uretrales para clamidia con el fin de ofrecer seguimiento y tratamiento apropiado. A
diferencia de la bacteriuria asintomtica, la cistitis no incrementa el riesgo de
pielonefritis.
Pielonefritis
Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y
sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (fiebre, escalofro, nusea,
vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y polaquiuria). Est asociada
con importante morbilidad materna y fetal, siendo la forma ms severa de infeccin
urinaria y la indicacin ms comn para hospitalizacin anteparto.
Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incre-
mentndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis son
ms evidentes por la compresin mecnica producida con el crecimiento uterino. Es
usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho secundario a la
dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se encuentra distribuida as:
1er trimestre, 4 por ciento; 2 y 3er trimestre, 67 por ciento; posparto, 27 por ciento.
Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo peso al
nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal aguda
transitoria, sndrome de distrs respiratorio y sepsis.
Diagnstico
Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su
tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la mayora
de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluacin en las
semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con bacteriuria
asintomtica. Considerando un tiempo con mayor ganancia de semanas
gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomiendan un urocultivo
en la primera visita prenatal.
El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el
crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas sin
contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que superan este
21

valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una opcin ms prctica y
adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y hasta del 95 por ciento si 2 o
ms urocultivos consecutivos son positivos para el mismo organismo (Kass).
La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h para la
obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido evaluadas, pero
no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriuria asintomtica en el
embarazo.
El uroanlisis es rpido, pero la sensibilidad es baja. En presencia de piuria la
sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25 por ciento; sin embargo, la
especificidad es de 89-99 por ciento, dependiendo del punto de corte usado. La
sensibilidad de la tira reactiva para estearasa leucocitaria o nitritos con el objeto de
detectar bacteriuria es baja (47 y 50 por ciento, respectivamente), aun cuando
ambas pruebas son usadas; siendo alta la especificidad. Los valores predictivos
positivos reportados de estos estudios son muy variables. La utilidad de anlisis de
orina rpidos para infeccin urinaria permanece dudosa dada su pobre correlacin
con urocultivos, aun con alta probabilidad pretest. El gram de orina sin centrifugar ha
mostrado ser mejor que otras pruebas rpidas estudiadas (sensibilidad 91,7 por
ciento, especificidad 89,2 por ciento), ms la prevalencia de bacteriuria fue de 2,3
por ciento y el VPP fue solo del 16 por ciento. En otros estudios se ha encontrado
sensibilidad 100 por ciento con baja especificidad, 7,7 por ciento, y un valor
predictivo positivo de 7,3 por ciento, considerndolo como una prueba inaceptable
para la valoracin.
Adems, las pacientes con compromiso sistmico en pielonefritis requieren
evaluacin, incluyendo cuadro hemtico, BUN, creatinina, hemocultivos, ecografa
renal o pielografia intravenosa.
El diagnstico diferencial incluye apendicitis aguda, diverticulitis, pancreatitis, herpes
zoster, clculo renal o infarto emblico, infecciones vaginales, infecciones de
transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, parto pretrmino, trauma local.

22

Tratamiento
De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que, para el
tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones:
Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal
Espectro antimicrobiano adecuado
Alta concentracin urinaria
Baja concentracin en sangre
Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad
Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana
Bajos costos
En la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria estar
determinada por las guas y patrones de resistencia local.
En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante recordar
que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el feto. La mayora de
los antimicrobianos atraviesan la placenta y por lo tanto son agentes que podran
alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan con precaucin. Las penicilinas,
cefalosporinas y nitrofurantonas han sido usadas durante aos sin resultados
adversos fetales. Las drogas que podran evitarse en el embarazo debido a los
efectos fetales son las fluoroquinolonas, cloramfenicol, eritromicina estolato y
tetraciclina. As mismo, se debe tener en cuenta el asegurar la concentracin
adecuada del medicamente a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir
debido a los cambios fisiolgicos del embarazo (incremento del fluido materno,
distribucin de droga al feto, incremento del flujo sanguneo renal y de filtracin
glomerular).


23

Penicilinas
Usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La ampicilina
es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis o frecuencia en la
mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal. La amoxacilina no requiere
incremento de la dosis. ltimamente el incremento en la resistencia de ampicilina y
amoxacilina han disminuido su uso como terapia de primera lnea. Los diversos
estudios reportan resistencias variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto,
se podra usar una prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia Ges
efectiva y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad
100 por ciento).
Cefalosporinas
Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis,
especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La cefalexina
es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen excelente
cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram positivos. Es
importante anotar que no son activos contra enterococos. Las dosis necesitan ser
ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una vida media corta debido al
incremento de su depuracin renal. Se describen resistencias entre el 0-7 por
ciento, siendo mayor para las de primera generacin.
Nitrofurantona
Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el tratamiento de
bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una penetracin tisular
adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La nitrofurantona es una buena
eleccin en pacientes alrgicos a penicilina o aquellos con organismos resistentes.
Tiene limitada actividad contra la mayora de cepas de Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas y Proteus. Entre las complicaciones de la nitrofurantona se incluyen
neumonitis o reaccin pulmonar, y la anemia hemoltica en madres con deficiencia
de G6PD, siendo una opcin poco atractiva durante las ltimas semanas del
embarazo. No ha sido asociada con malformaciones fetales.
24

Macrlidos
La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres
embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis en el
embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada.
Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX) y
aminoglucsidos. Ambos componentes de TMP-SMX pueden ser peligrosos en el
primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar kernicterus durante el tercer
trimestre al desplazar las bilirrubinas de la albmina. Los aminoglucsidos tienen un
riesgo terico de ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia
de casos documentados y su excelente penetracin renal han permitido
recomendarlos en el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la
resistencia contraindica el uso de otros antibiticos.
El tratamiento de bacteriuria asintomtica disminuye la incidencia de pielonefritis
(RR0,23, 95 por ciento CI 0,13 a 0,41) y de bajo peso al nacer (RR0,66, 95 por
ciento CI 0,49 a 0,89). No se ha encontrado significancia en disminuir el parto
pretrmino espontneo, concluyendo que esta ltima asociacin debe ser
interpretada cuidadosamente dada la baja calidad de los artculos analizados. En
cuanto a la duracin del tratamiento, se reporta que el uso de dosis nica alcanza
tasas de curacin entre el 50 a 60 por ciento de las pacientes, mientras que el
tratamiento por 3 das tiene una eficacia del 70 al 80 por ciento. En la revisin de
Cochrane por Villar acerca de existe insuficiente evidencia para establecer la
efectividad de uno u otro esquema. Aunque la tasa de cura obtenida no present
una significancia estadstica, el uso de dosis nica se asoci a menor presencia de
efectos adversos, mejor adherencia al tratamiento y menores costos. Actualmente
se recomienda el rgimen de tratamiento estndar para bacteriuria asintomtica en
la mujer embarazada. Para bacteriuria asintomtica no existe una revisin sistmica
sobre cul de los antibiticos es de eleccin para su tratamiento, ni un rgimen de
manejo especfico.
El tratamiento es generalmente emprico debido a que las bacterias causales son
predecibles, y aunque el incremento de la resistencia antimicrobiana entre
uropatgenos ha cambiado la terapia, la prevalencia de los microorganismos no se
25

ha alterado. En el tratamiento de infeccin urinaria baja se incluiran las penicilinas,
cefalosporinas y nitrofurantona con esquemas de duracin por 7 das (Tabla 1).
Tabla 1
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Antibitico Dosis Tipo de medicamento
Nitrofurantona 100 mg c/6 h B
Ampicilina 1 gr c/6 h B
Amoxacilina 500 mg c/12 h B
Cefalexina 500 mg c/6 h B

En pacientes embarazadas con infeccin urinaria alta pueden manifestarse
sntomas de respuesta inflamatoria sistmica acompaados o no de un compromiso
y disfuncin multiorgnico si evoluciona a sepsis severa, o sntomas de amenaza de
parto pretrmino. La mayora de pacientes estn deshidratadas, por lo que en el
manejo inicial se indica hidratacin y monitorizacin estricta del gasto urinario. Si se
encuentra febril se realizarn medios fsicos y administracin de antipirticos. El
manejo actual incluye hospitalizacin y terapia antibitica parenteral, incluyendo
regmenes con ampicilina ms gentamicina, cefazolina y ceftriaxone, los que son
igual de eficaces.
La terapia de primera lnea incluye cefalosporinas de primera generacin, penicilinas
de amplio espectro tales como mezlocilina o piperacilina, y cefalosporinas de
segunda y tercera generacin (Tabla 2)
Tabla 2
Tratamiento de pielonefritis aguda
Antibitico Dosis Tipo de medicamento
Ampicilina + Gentamicina 2 gr IVcada 6 h B
Gentamicina 2 mg/kg carga seguido por 1,7 mg/kg cada h C
Ampicilina Sulbactam 3 gr IV cada 6 h B
Ceftriaxona 1 gr IV/IM cada 24 h B
Cefuroxima 0,75 1,5 gr IV cada 8 h B
Cefazolina 1-2 gr IV cada 6 h-8 h B
Mezlocilina 3 gr IV cada 6 h B
Piperacilina 4 gr IV cada 8 h B
26


Con estos regmenes, ms del 95 por ciento de las mujeres respondern entre las
primeras 72 horas. La resistencia de los microorganismos debe ser considerada en
las pacientes que no respondan apropiadamente al tratamiento, el cual debe ser
modificado de acuerdo con los resultados de sensibilidad. Si la respuesta es
subptima, se recomienda el estudio ecogrfico para descartar urolitiasis, anomala
estructural o absceso renal. Una vez la paciente se encuentre afebril por 24 a 48
horas se continuar manejo ambulatorio hasta completar 2 semanas, seguido de
antibitico profilctico continuo hasta el parto y puerperio.
Se ha estudiado el manejo ambulatorio de las pacientes embarazadas con
pielonefritis, que es una alternativa en pacientes con embarazos menores de 24
semanas al momento del diagnstico sin evidencia de morbilidad asociada
(ej. diabetes mellitus), sin signos ni sntomas de sepsis, temperatura menor de
38 C, sin enfermedad del tracto urinario superior, y sin inhabilidad para consumo
oral o sin signos de parto pretrmino. Para las pacientes candidatas a este manejo,
un periodo de observacin inicial por 24 horas es requerido para confirmar el
bienestar materno y fetal. Durante este tiempo la terapia antimicrobiana, hidratacin
y estudios de laboratorios, son iniciados.
El manejo ambulatorio debe incluir la advertencia de las indicaciones y signos de
alarma por los cuales acudir al servicio de urgencias, entre ellos sepsis, dificultad
respiratoria o inicio de contracciones y realizar una nueva evaluacin a las 24 horas
de la salida para valorar la adecuada respuesta clnica. Ycomo en el paciente
hospitalizado, se har un nuevo urocultivo despus de 2 semanas para confirmar el
tratamiento adecuado.
Otra importante consideracin en el tratamiento de infeccin urinaria es para la
mujer embarazada con bacteriuria por estreptococo del grupo B, y su riesgo para
colonizacin vaginal o rectal con estreptococo del grupo B (ACOG2002). Dada la
significancia clnica de esta bacteria en las pacientes embarazadas, el Centro para
el Control de Enfermedades (CDC) desarroll guas (2002) para su prevencin, en
donde se sugiere que las mujeres embarazadas con bacteriuria con estreptococo
del grupo B recibirn profilaxis antibitica intraparto (Tabla 3).
27

Tabla 3
Profilaxis antibitica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B
Antibitico Dosis
Penicilina G(PNCG) 1-5 millones unidades IV cada 4 h
Ampicilina 2 gr dosis inicial y luego 1 gr cada 4 h
Cefazolina* 2 gr IV inicial y luego 1 gr IV cada 8 hr
Clindamicina* 900 mg cada 8 h
Eritromicina * 500 mg cada 6 h
Vancomicina ** 1 gr cada 12 h
Sensibilidad 100 por ciento a PCNG, ampicilina y vancomicina.
Sensibilidad 91 por ciento a clindamicina y 79 por ciento a eritromicina.
La profilaxis se administra hasta el parto.
* Si la paciente es alrgica a penicilina.
** Si el estreptoco del grupo B es resistente a clindamicina y eritromicina.

Complicaciones
Entre las complicaciones maternas descritas, asociadas a la infeccin urinaria,
estn: parto pretrmino (6-50 por ciento), ruptura de membranas pretrmino,
coriamnionitis subclnica o clnica, fiebre posparto en la madre e infeccin neonatal,
anemia, hipertensin, bacteremia (15-20 por ciento), shock sptico y sndrome de
dificultad respiratoria del adulto SDRA (1-8), complicaciones que deben ser
evaluadas e identificadas oportunamente dado que su presencia y manejo tardo
incrementan la morbilidad y mortalidad materna. En el neonato se ha intentado
establecer la relacin entre infeccin urinaria, persistente, no tratada, con efectos en
retardo mental y retraso del desarrollo cognoscitivo, enfatizando la importancia del
diagnstico correcto y tratamiento de infeccin urinaria en la embarazada. Dada la
naturaleza multifactorial de retraso del desarrollo y el retardo mental, determinar la
causa es difcil y no existe un firme consenso acerca de esta aparente relacin.



28

Seguimiento
Se recomienda que toda paciente embarazada que sea tratada por una infeccin
urinaria baja sea vista entre los 10 das siguientes de completar el tratamiento
antibitico. Esta visita debe incluir el uroanlisis de seguimiento y examen clnico
para evaluar el xito del tratamiento de la infeccin. La paciente ser valorada
nuevamente si no hay mejora en 48 horas.
No hay consenso claro acerca de la frecuencia de realizar urocultivo; unos estudios
recomiendan que en el caso de bacteriuria asintomtica el urocultivo se realice cada
tres meses, ya que la mitad de los casos pueden no ser detectados con un nico
cultivo y casi un tercio de las bacteriurias asintomticas recurren.
Se efectuar urocultivo trimestral en aquellas pacientes con antecedente de
infeccin urinaria o anomalas del tracto urinario que predispongan a la infeccin. En
pacientes con urocultivo inicial negativo el riesgo de pielonefritis es menor del 1 por
ciento, y la recomendacin sera una 2 evaluacin al inicio del 3er trimestre o
incluso hacerlo dado el bajo riesgo de pielonefritis.
En bacteriuria recurrente o reinfeccin con un nuevo uropatgeno un segundo curso
completo de tratamiento debe ser dado basado en el urocultivo y la sensibilidad
reportada; adems se ha de considerar en estas pacientes una terapia profilctica
supresora a largo plazo en la que se podra incluir bajas dosis de cefalexina (125-
250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg) por lo que resta del embarazo e incluyendo el
puerperio, una vez terminen su tratamiento antibitico. As mismo, se deben
considerar estudios radiolgicos para evaluar anomalas del tracto urinario o
urolitiasis que podran ser considerados en paciente con infeccin urinaria
recurrente (Tabla 4).




29

Tabla 4
Manejo y seguimiento de la infeccin urinaria gestacional

Debido a que existe el 20 por ciento de tasa de recurrencia antes del parto, la
terapia de profilaxis nocturna despus de documentar el tratamiento de la
pielonefritis es recomendado para todas la mujeres con episodio de sta en el
embarazo. La profilaxis contina con nitrofurantona 100 mg diarios, reduce la
recurrencia de 95 por ciento y, al igual que en bacteriuria asintomtica, se prosigue
por 4-6 semanas posparto. Adems, para bacteriuria recurrente el urocultivo ser
obtenido mensualmente durante el resto del embarazo.
Entre otras recomendaciones, se debe educar a la paciente acerca de los riesgos y
la importancia del tratamiento completo de la infeccin, el consumo alto de lquidos,
mejorar los hbitos de evacuacin vesical, orinar despus de las relaciones
sexuales, consumo de frutas cidas, evitar bebidas irritantes vesicales como las
carbonatadas y la cafena, y conductas de aseo e higiene genital correctas.
30

CAPTULO III
MARCO METODOLGICO
Diseo de la Investigacin
En cuanto al diseo de la investigacin, se enmarca dentro de la descripcin de no
experimental, y de tipo hemero bibliogrfico; ya que a travs de la revisin del
material documental, de manera sistemtica, rigurosa y profunda se alcanza el
anlisis de diferentes fenmenos o a la determinacin de las relaciones entre
variables tal como lo expone la teora:
Segn Hernndez S, Fernndez C y Baptista L (2003) la investigacin bibliogrfica
consiste en: la pesquisa realizada en los libros, para obtener y aprehender
sistemticamente los conocimientos en ellos contenidos (...) es una cuidadosa y
ordenada descripcin del conocimiento publicado impreso, seguido de
interpretacin (p.8).
De lo anteriormente expresado, para efectos de esta investigacin se acepta la
investigacin hemero bibliogrfica como:
El proceso de bsqueda en fuentes impresas y electrnicas orientadas a
recolectar la informacin contentiva del tema de estudio, para que una
vez organizada de forma sistemtica, se logre describirla e interpretarla
siguiendo procedimientos que garanticen la objetividad y la confiabilidad
de sus resultados, con el propsito de responder a la interrogante de
investigacin. (Machado de G: 2000)
Tipo de Estudio
El estudio realizado se fundamenta metodolgicamente en los lineamientos de una
investigacin documental, la cual se elabor bajo la consulta de fuentes directas de
informacin, con respecto a esto UPEL (2004) la define de la siguiente forma:

31

Se entiende por Investigacin Documental, el estudio de los problemas
con el propsito de ampliar y profundizar el conocimiento de su
naturaleza, con apoyo, principalmente, en trabajos previos, informacin y
datos divulgados por medios impresos, audiovisuales o electrnicos. La
originalidad del estudio se refleja en el enfoque, criterios,
conceptualizaciones, reflexiones, conclusiones, recomendaciones y, en
general, en el pensamiento del autor. (p. 6)
De acuerdo a esta definicin, entonces se sustenta la escogencia del tipo de estudio
desarrollado.
Procedimiento Metodolgico
1. Seleccin y delimitacin del tema.
2. Acopio de fuentes de informacin.
3. Organizacin y clasificacin de los datos.
4. Anlisis de los datos y formulacin de la problemtica.
5. Estructuracin de los datos en base a los objetivos formulados.
6. Redaccin final del informe.
7. Presentacin de la informacin.
Tcnicas de recoleccin de datos
Anlisis de fuentes primarias
Para la fundamentacin, consenso y reforzamiento de los criterios y opiniones
desarrollados en base al tema de estudio se procedi al anlisis de fuentes
primarias, el cual es definido por Bounocore (1980) como las que contienen
informacin original no abreviada ni traducida: tesis, libros, monografas, artculos de
revista, manuscritos (p. 229), sin embargo, tambin las fuentes primarias abarcan a
todas aquellas que deriven como resultado de entrevistas y conversaciones tanto
formales como informales.
Anlisis de fuentes secundarias
En ocasiones, la recopilacin de la informacin se lleva a cabo mediante fuentes
que han realizado un compendio de datos, generando matrices de opinin, sntesis
32

informativa, entre otros, en dichos casos se est ante fuentes secundarias,
Bounocore (1980) las define como aquellas que contienen datos o informaciones
reelaborados o sintetizados (p. 229), siendo de relevancia para el estudio
generalmente por aportar datos analizados que pueden ser relacionados al contexto
actual y de Venezuela.


33

CONCLUSIONES
La infeccin urinaria gestacional es la complicacin ms frecuente del embarazo, en
la cual un diagnstico oportuno y un adecuado tratamiento tienen impacto
significativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
La infeccin urinaria gestacional se clasifica en infeccin urinaria alta o baja segn
su localizacin en el tracto urinario. La identificacin y tratamiento de la bacteriuria
asintomtica logra disminuir la recurrencia y progresin de infeccin urinaria alta.
Los esquemas de tratamiento empricos han sido modificados dado los cambios en
resistencia de los microorganismos causales; sin embargo, su prevalencia no ha
sido modificada, siendo predecible la implementacin de un esquema antibitico
efectivo.
La duracin del tratamiento de infeccin urinaria es de 7 a 14 das dependiendo de
la severidad, y los esquemas cortos en infecciones bajas no han sido documentados
apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias.
Dada la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e
implementacin de profilaxis antibitica, forman parte de la evaluacin y el manejo
integral de estas pacientes.








34

RECOMENDACIONES
Hacer una propuesta acerca de un programa de orientacin para la prevencin de
infecciones urinarias dirigidas a embarazadas a fin del diseo de nuevas estrategias
educativas que hagan, posible aumentar las acciones educativas y, por ende
aumentar las informaciones en las gestantes.
Realizar una campaa de divulgacin de informacin sobre la incidencia de las
infecciones del tracto urinario en las embarazadas en la comunidad, esto mediante
herramientas de difusin como charlas, foros y volanteos.
Elaborar una cartelera informativa sobre las ITU y sus efectos para la mujer
gestante y el feto, en el rea de Ginecologa y Obstetricia del Complejo Hospital
Universitario Ruz y Pez.
Establecer mecanismos de control (indicadores), mediante herramientas de
levantamiento de informacin para la conformacin de estadsticas de pacientes con
infeccin del tracto urinario durante el perodo de gestacin.
Disear un formulario para la recopilacin de datos y posterior conformacin de
base de datos, en funcin del tratamiento de las infecciones del tracto urinario en
gestantes.




35

REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
Bianchi M, Hernndez A, Bugedo G, Ivankovic M, Oyarzn E. (1990). Sndrome de
distress respiratorio del adulto en pielonefritis aguda durante el embarazo. Revista
Mdica.
Buonacore, Domingo (1980) Diccionario de Bibliotecologa. (2 ed.). Buenos Aires,
Argentina: Marymar.
Gonzlez J., Magallanes A. (2010). Incidencia de Infecciones Urinarias
Asintomticas en Mujeres Embarazadas Admisin de Sala de Partos de Ginecologa
y Obstetricia del Hospital Universitario Ruz y Pez. [Trabajo de Grado Publicado].
Universidad de Oriente. Ciudad Bolvar, Venezuela.
Gonzlez P, Correa R, Montiel F, Orphanopoulos D, Fuentes L. (2008) Tratamiento
de la infeccin urinaria durante el embarazo. Experiencia en 110 pacientes. Revista
Mdica Chilena.
Hernndez S., Fernndez C. y Baptista L. (2003). Metodologa de la Investigacin.
(3 Ed.) Editorial Mc Graw Hill. Ciudad de Mxico, Mxico.
Lomanto A., Snchez J. (2009). Obstetricia Integral del Siglo XXI. Universidad
Nacional de Colombia.
Lpez Rodrguez P. (2002). Aspectos Epidemiolgicos de la Infeccin Urinaria En
Gestantes Hospital III Iquitos de EsSalud. [Trabajo de Grado Publicado].
Universidad Particular de Iquitos. Iquitos, Per.
Machado de G, A. (2000). Metodologa de la Investigacin I. (S/E) Universidad
Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
Morales T., Saavedra P. (2010). Puesta de un Programa de Orientacin para la
Prevencin de Infecciones Urinarias en las Embarazadas de Control Ambulatorio
Urbano II Turmero, Estado Aragua, Primer Trimestre, 2009. [Trabajo de Grado
Publicado]. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
36

Rivera N., Vera L. (2013). Atencin de Enfermera en Salud de la Mujer y el Recin
Nacido. Universidad Nacional de Ucayalpi. Per.
Universidad Pedaggica Experimental Libertador (2004). Manual de Trabajos de
Grado de Especializacin, Maestrias y Tesis Doctorales. Fondo Editorial de la
Universidad Pedaggica Experimental
ELECTRNICAS
Infeccin de las vas urinarias durante el embarazo. BabyCenter en Espaol. Vol 1.
Nm 10-2011.
http://espanol.babycenter.com/a900772/infecci%C3%B3n-de-las-v%C3%ADas-
urinarias-durante-el-embarazo

Infeccin del tracto urinario en la embarazada. Herriz M.A., Hernndez A., Asenjo
E., Herriz I. Vol. 23. Nm 12-2005
http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-
28/infeccion-tracto-urinario-embarazada-13091447-infeccion-tracto-urinario-
comunidad-2005

Infeccin urinaria y embarazo. Informacin teraputica del Sistema Nacional de
Salud. Vol 29. Nm 2-2005.
http://www.msc.es/Diseno/informacinProfesional/profesional_farmacia.htm