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RAMREZ OBSTETRICIATEMA15/1
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INTRODUCCIN Y CLASIFICACIONES:
Los transtornos de la proliferacin anormal del trofoblasto humano
presentan un amplio margen de comportamientos biolgicos, constituyendo las
distintas formas de la llamada enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) o
neoplasia trofoblstica gestacional (NTG), y tienen en comn una
produccin aumentada de -HCG, presentar intensa angiognesis con
hemorragias y necrosis y responder bien a la quimioterapia.
La OMS la clasifica en:
Mola hidatiforme:
-Completa.
-Parcial.
Mola invasora (Corioadenoma destruens).
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas diversas:
-Lecho placentario exagerado.
-Ndulo del lecho placentario.
Lesiones trofoblsticas no clasificadas.
El trmino corioepitelioma ha sido usado tambin para designar
conjuntamente a la mola invasora y coriocarcinoma. stos, junto a las formas
ms raras, son conocidos tambin como tumor trofoblstico gestacional (TTG).
Una serie de consideraciones especiales de la enfermedad
trofoblstica sern:
-Se trata de un tumor "injertado", pues es un tejido de origen fetal.
. -Sintetiza hormonas esteroides y proteicas de las que la HCG es un
marcador de primer orden.
-Puede sufrir regresiones espontneas, aunque raras en el caso del
coriocarcinoma.
-Incluso las formas "benignas" son invasivas locales y pueden dar
metstasis a distancia.
-El coriocarcinoma, por su tendencia a la diseminacin hematgena, es
un gran "imitador" de otras condiciones patolgicas.
-El coriocarcinoma es prcticamente el nico tumor slido que puede
curar exclusivamente con quimioterapia.
Precisamente por su extraordinaria respuesta a la quimioterapia la UICC
propone para la enfermedad trofoblstica una clasificacin ms funcional y
teraputicamente orientada, que la histopatolgica y as la subdivide en:
A. Gestacional.
B. No gestacional.
Y luego por:
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I. Diagnstico clnico:
1. No metasttica.
2. Metasttica:
a) Plvica.
b) Extraplvica.
3. Otra informacin:
a) Evidencia:
i) Morfolgica.
ii) No morfolgica.
b) Antecedente de embarazo (especificando duracin):
i) Normal.
ii) Aborto.
iii) Molar.
c) Tratamiento previo:
i) No tratada.
ii) Tratada (especificar).
II. Diagnstico morfolgico:
1. Mola hidatiforme:
a) No invasiva.
b) Invasiva.
2. Coricarcinoma.
3. Incierto.
4. Otra informacin:
a) Diagnstico bsico (especificado):
i) C: Legrado (Curetage).
ii) U: Extirpacin del tero.
iii) N: Necropsia.
iv) O: Otros.
b) Fecha de diagnstico en relacin con inicio del tratamiento.
e) Cambio en el diagnstico morfolgico, especificando el diagnstico
bsico como en II 4a.
CARACTERES DEL TROFOBLASTO NORMAL:
Recordar algunas caractersticas del trofoblasto normal es interesante
para comprender la biologa e historia natural de la enfermedad trofoblstica.
Las primitivas clulas trofoblsticas son capaces de producir el sincitio y
citotrofoblasto, as como vasos sanguneos constituyendo la mayor porcin del
blastocisto en el momento de la implantacin.
El trofoblasto tiene la capacidad de invadir el endometrio, incluso
algunas clulas del sincitiotrofolasto pueden alcanzar el miometrio y, aunque
ms raramente, tambin las vellosidades.
Siendo un aloinjerto no condiciona respuesta inmune de la madre, por
estar protegido en la interfase materna-fetal por una membrana de sialomucina
(membrana de Nitabuch), ayudado por otros factores como quizs la capacidad
inmunosupresiva de la HCG.
El trofoblasto tiene gran capacidad de invadir los vasos, lo cual es de
gran importancia en la formacin de la placenta hemocorial. El contacto directo
con sangre materna hace que al final del embarazo y en los primeros das
postparto clulas trofoblsticas sean transportadas a otras partes del cuerpo,
sobre todo pulmones, an en condiciones normales.
La viabilidad del trofoblasto es autolimitada por mecanismos
desconocidos, probablemente hormonales e inmunolgicos. En condiciones
ptimas el trofoblasto normal a penas dura un poco ms que la gestacin.
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ANATOMA PATOLGICA:
1.- Mola parcial: Cursa como aborto, llegando a nacer el feto solo
excepcionalmente (1/50.000).
El estudio de las vellosidades muestra una degeneracin micromolar en
reas aisladas, con degeneracin hidrpica e hiperplasia focal solo del
sincitiotrofoblasto, sin atipias. Asocia tejido embrionario y/o amnios.
El cariotipo es triploide.
2.- Mola total: Presenta vesculas redondeadas en granos de uva,
unidas entre s por pequeos tallos, siendo miles y de tamaos variables. El
tamao global vara desde una mandarina a un meln.
La histologa de estas vellosidades (vesculas) muestra cinco lesiones
fundamentales:
-Hipertrofia de cito y sincitiotrofoblasto, a veces con atipias.
-Degeneracin hidrpica del estroma.
-Escasez o ausencia de vasos.
-Conservacin de la estructura vellositaria diferenciada.
-Excepcional tejido embrionario o amnios.
3.- tero: En la mola parcial, como en cualquier huevo abortivo, su
tamao es igual o inferior al correspondiente a la edad gestacional.
En la mola total es blando y aumentado de tamao.
4.- Ovarios: Son normales en la mola parcial.
En la mola total o formas malignas se forman quistes teca-lutenicos uni
o bilateralmente entre un 30-60% de los casos, a modo de una
hiperestimulacin por el exceso de HCG, disminuyendo al ritmo de sta tras la
evacuacin de la mola.
CLNICA:
1) La mola parcial cursa como cualquier huevo abortivo.
2) La mola completa, tiene una sintomatologa ms caracterstica:
a) Metrorragia en la primera mitad de embarazo (97%).
Inicialmente escasa e irregular, luego ms tardamente abundante y roja,
pudiendo llegar a ser anemizante.
b) Dolorimiento ligero en hipogastrio o indolora.
c) Hiperemesis gravdica (30%) muy precoz y severa.
d) HIE antes de la 24 semana (25%) e hipertiroidismo (7%).
e) Expulsin de vesculas: Signo patognomnico, pero raro (11%)
f) Tamao uterino mayor que el correspondiente a la edad
gestacional (50% de casos). Generalmente se trata de teros con tamao 12
semanas.
g) Ausencia de tonos cardacos y partes fetales.
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DIAGNSTICO:
a) Por la anamnesis y exploracin clnica (tero blando y aumentado,
con rpido crecimiento en la mola completa)
b) Valoracin de la -HCG, muy elevada en la mola completa, no as en
la parcial, si bien hay molas con valores no tan elevados y embarazos mltiples
con valoraciones semejantes.
c) Ecografa: Es el mtodo de eleccin cuando est disponible.
En la mola completa imagen de "copos de nieve" o "interferencias de
TV"; a veces se aprecian los quistes teca-lutenicos ovricos.
La mola parcial muestra pequeas vesculas, de distribucin focal en
zonas de corion ms refringente. El saco gestacional tiene un lmite interno
poco definido en algunas zonas.
d) Rx simple de trax. Para descartar metastatizacin.
e) Otros procedimientos radiolgicos: Generalmente innecesarios:
TAC RMN.
e) Amniocentesis, con eventual amniografa si no se obtiene lquido amnitico
(imagen en "panal de abejas"). Se emplea si no se dispone de ecografa.
f) Otras determinaciones (con relativo valor) : HPL, estrgenos totales, estradiol,
estriol, estetrol, progesterona, pregnandiol, fosfatasa alcalina neutrfila, LAP, oxitocinasa, AFP,
-HCG, CEA, SP-1.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Por el agrandamiento uterino y ausencia de tonos fetales:
a) Gestacin intrauterina normal con:
-Error en la edad gestacional.
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-Mioma uterino.
-Tumor ovrico.
b) Gestacin mltiple.
c) Polihidramnios.
d) Muerte fetal intrauterina.
COMPLICACIONES:
a) Complicaciones mdicas:
-Anemia por prdidas crnicas.
-Toxemia.
-Fallo cardaco.
-Hipertiroidismo.
-Sepsis.
b) Embolia de tejido trofoblstico: Cursa con insuficiencia respiratoria
aguda con disnea y cianosis. Se da en las primeras 24 horas tras la evacuacin
de un tero de tamao >16 semanas. Coadyuvante en su patogenia es el
edema pulmonar secundario al fallo cardaco y a la excesiva administracin de
lquidos. Se agrava por la anemia e hipertiroidismo.
c) Quistes teca-lutenicos: Pueden condicionar su rotura, hemorragia o
infeccin que requeriran urgente solucin quirrgica.
d) Persistencia de enfermedad trofoblstica no invasora: 10% de los
casos.
e) Evolucin a coriocarcinoma: 3-5% de los casos.
TRATAMIENTO:
a) Evacuacin uterina:
-En la mola parcial el tratamiento, que a veces conduce a su
diagnstico es la evacuacin mediante legrado obsttrico, facilitado o no con
prostaglandinas.
-La mola total requiere legrado instrumental en el primer trimestre,
o, preferentemente, legrado aspirativo, con perfusin de oxitocina (30 UI) y
eventualmente misoprostol; con ulterior control ecogrfico y seguimiento con
titulaciones de -HCG.
b) Histerectoma: En pacientes de edad avanzada, con hijos o con
deseo de esterilizacin.
SEGUIMIENTO:
1) Rx de trax en el momento de la evacuacin.
2) Examen plvico a la semana y a las 4 semanas.
3) Contracepcin durante 12 meses: Sobre todo con ovulistticos, que
adems previenen el pico ovulatorio de LH, que pudiera enmascarar las
determinaciones de -HCG.
4) Determinacin cuantitativa de -HCG.:
-Inicialmente en orina hasta su negativizacin.
-Luego semanalmente en suero hasta que alcance valores
normales (<1 mUI/ml), Io que se alcanza en unas 14 semanas postevacuacln.
-Luego mensualmente durante 6 meses si la regresin es normal
o durante 12 meses si la regresin es irregular.
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