Amenorria

Etiologia e Avaliao diagnstica

INTRODUO
O ciclo menstrual regulado por
complexas interaes entre ovrios, hipfise e
hipotlamo (figura 1). ruptura dessas interaes,
em !ual!uer ponto, pode levar a irregularidades do
ciclo menstrual. amenorria, !ue a aus"ncia de
menstrua#o, serve como indicador de disfun#o
ovariana, hipofisria ou hipotal$mica, exceto
durante a gravide%. &ode ser classificada como
primria ou secundria. amenorria primria a
aus"ncia de fluxo menstrual em mulher sem
caracteres sexuais secundrios at os 1' anos ou na
presena de destes at os 1( anos ()).
amenorria secundria a aus"ncia de menstrua#o
por um per*odo maior !ue ( meses, ou + meses em
algumas citaes, em mulher !ue , tenha
apresentado menarca (1). maioria das causas de
amenorria primria e secundria s#o similares
(',-).



Figra !
A"ENORR#IA $RI"%RIA
classifica#o da amenorria primria de
maior uso cl*nico a!uela .aseada nas
caracter*sticas sexuais secundrias e na presena
ou aus"ncia de genitlia interna feminina (!uadro
1). /oenas sist"micas, como o hipotireoidismo,
podem ser causa de amenorria primria e tam.m
devem ser exclu*das (1).

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1


&adro ! ' Desordens com amenorria (rim)ria e genit)lia e*terna +eminina normal
A

s
,
n
c
i
a

d
e

m
a
m
a
s

-
t
e
r
o

(
r
e
s
e
n
t
e
1nsufici"ncia gonadal
(2ipogonadismo
2ipergonadotrfico)
'),3 (4*ndrome de 5urner)
'(,3 6 3 anormal (dele#o do .rao curto ou .rao longo)
7osaicismo ( 3833, 38338333)
/isgenesia gonadal pura '(,33 ou '(,39
/efici"ncia da 1-:hidroxilase em '(,33
1nsufici"ncia
hipotal$mica
(2ipogonadismo
2ipogonadotrfico)
4*ntese insuficiente de ;n<2 (4*ndrome de =allman)
/efeito anat>mico no sistema nervoso central
?eoplasia do sistema nervoso central (craniofaringioma)
1nsufici"ncia hipofisria
(2ipogonadismo
2ipogonadotrfico)
/efici"ncia isolada de gonadotrofinas (talassemia)
?eoplasia hipofisria (adenomas)
4*ndrome da 4ela @a%ia
2ipotireoidismo pr:pu.eral
"amas desenvolvidas
-tero asente
<esist"ncia androg"nica (femini%a#o testicular)
us"ncia cong"nita de Atero (agenesia Atero:vaginal)
As,ncia de mamas
e .tero
us"ncia de g>nadas
/efici"ncia da 1- :hidroxilase com caritipo '(,39
"amas desenvolvidas
-tero (resente
Btiologia hipotal$mica (tumores 4?C)6 hipofisria (tumores)6
ovariana (ooforite)6 uterina8vaginal (o.stru#o ao fluxo menstrual)
Altera/es anat0micas
lteraes anat>micas causam amenorria
primria com caracteres sexuais normais. /entre
essas alteraes, destaca:se a aus"ncia cong"nita
de Atero !ue a segunda causa de amenorria
primria (1)D dos casos), alm de malformaes
como h*men imperfurado e septo vaginal
transverso e aus"ncia isolada de vagina ou colo
uterino (1,E,-). Bstas pacientes apresentam ovrios
e fun#o hormonal c*clica com ovula#o ()).
1i(ogonadismo 1i(ogonadotr+ico
?as desordens do eixo hipotlamo:
hipfise, a amenorria deve:se F redu%ida secre#o
de gonadotrofinas por modifica#o na fre!G"ncia
dos pulsos de ;n<2 ou na sua amplitude.
menorria indu%ida por atividade f*sica,
fre!Gentemente associada a .aixa ingesta calrica e
perda de peso, en!uadra:se neste grupo.
Osteopenia ou mesmo osteroporose s#o descritas
em atletas ,ovens ((). 4*ndrome de =allman
uma forma de hipogonadismo hipogonadotrfico
hipotal$mico cong"nito, com aus"ncia de
caracteres sexuais secundrios, associada a
anosmia ou hiposmia e, ocasionalmente, cegueira
para cores e surde% neural. amenorria
hipotal$mica ad!uirida pode ser causada por leses
expansivas intr*nsecas ou cont*guas, como o
craniofaringioma, !ue promovem dano estrutural
ou destrui#o tecidual, podendo ser acompanhada
por sintomas neurolgicos. 5u.erculose e
sarcoidose s#o as doenas granulomatosas mais
comumente associadas a disfun#o hipotal$mica e
amenorria. /isfun#o hipofisria pode ser
conse!Gente a tumor local com hipersecre#o de
um ou mais horm>nios trficos como o
prolactinoma, ou pela rara defici"ncia hipofisria
de gonadotrofinas ()).
1i(ogonadismo 1i(ergonadotr+ico
falha no desenvolvimento gonadal a
causa mais comum de amenorria primria,
ocorrendo em !uase metade das meninas com este
sintoma. O hipogonadismo , mais fre!Gentemente,
devido a desordem cromoss>mica ou dele#o de
parte ou de todo o cromossomo 3, usualmente
4*ndrome de 5urner ('),3H), mas pode ser
conse!Gente a defeito gentico e, raramente, F
defici"ncia da 1-:hidroxilase, galactosemia,
mutaes nos receptores do I2 e J42 (-). 4e a
aus"ncia das g>nadas ocorre na presena de
caritipo '(,33 ou '(,39 chamada disgenesia
gonadal pura e pode haver um padr#o familiar (E).
/esde !ue necessria a presena de dois
cromossomos 3 para o desenvolvimento dos
ovrios, indiv*duos com caritipo '),3H ou
mosaicismo de 3, usualmente n#o desenvolvem
ovrios, e, em seu lugar, surge um tecido fi.roso,
chamado g>nada em fita. Com os .aixos n*veis de
estradiol circulante n#o ocorre desenvolvimento de
mamas. s gonadotrofinas encontram:se
marcadamente elevadas. genitlia interna
feminina, pois seu desenvolvimento
independente do estrgeno.
4*ndrome de 5urner est presente em
1KE.HHH a 1K+.HHH nascidos vivos e, alm da
amenorria e aus"ncia de mamas, essas meninas
apresentam outras anormalidades somticas (.aixa

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E


estatura, pescoo alado, '
L
metacarpo curto,
cubitus valgus, palato ar!ueado, anomalias
card*acas e renais) sendo comum a associa#o com
doenas auto:imunes como tireoidite de 2ashimoto
e, menos fre!Gentemente, dia.etes tipo 1 (1).
en%ima 1-:hidroxilase est presente
nas adrenais e g>nadas e sua defici"ncia leva ao
dficit de estrgenos, testosterona e
glicocorticides, alm de eleva#o de
mineralocorticides (+). 1ndiv*duos do sexo
cromoss>mico 33 com defici"ncia de 1-:
hidroxilase t"m genitlia interna feminina e
infantilismo sexual, pois seus ovrios n#o podem
sinteti%ar estrgenos pelo defeito en%imtico6 , os
indiv*duos 39 perdem a capacidade de sinteti%ar
testosterona exi.indo fentipo feminino, mas n#o
desenvolvem mamas ou Atero e possuem test*culos
a.dominais ()).
lguns portadores de mosaicismo
(varivel composi#o celular do cromossomo
sexual), anormalidade de 3 ou disgenesia gonadal
pura ('(,33) podem ter fol*culos !ue se
desenvolvem no in*cio da pu.erdade, com
produ#o de estrgeno suficiente para o
desenvolvimento de mamas e, raramente, ciclos
menstruais, ovula#o e gravide% (1,E).
disgenesia gonadal, na presena de cromossomos
sexuais normais, pode ser ad!uirida ou cong"nita.
Outra causa, presente em at 'HD das mulheres
com fal"ncia ovariana primria, a auto:
imunidade, em pacientes com risco aumentado
para tireoidite de 2ashimoto, /ia.etes 7ellitus
tipo 1 e adrenalite (-).
1i(erandrogenismo
2iperandrogenismo ocorre em 1HD das
mulheres com disgenesia gonadal. &ode ser
causado pela presena do cromossomo 9 ou de seu
fragmento contendo o 4<9, !ue o gene
determinante do desenvolvimento dos test*culos
(+). determina#o do cromossomo 9 pelo
caritipo importante, pois se o test*culo est
presente deve ser ressecado pelo risco de
transforma#o maligna (1,E).
4*ndrome dos Ovrios &olic*sticos
(4O&) tam.m pode causar amenorria primria
associada a hiperandrogenismo, em.ora este,a
envolvida mais fre!Gentemente na fisiopatologia
da amenorria secundria onde ser descrita.
Femini2ao testiclar
Btiologia !ue cursa com amenorria
primria associada a desenvolvimento normal das
mamas e caracteres sexuais secundrios, a
resist"ncia a andrgenos ou femini%a#o testicular
ocorre em indiv*duo geneticamente masculino, mas
fenotipicamente feminino por aus"ncia do receptor
androg"nico (herana ligada ao 3). Bsses
indiv*duos apresentam test*culos funcionantes e
produ%em o fator anti:mGlleriano !ue suprime o
desenvolvimento do tero superior do trato genital
feminino (vagina, Atero, tu.as e ovrios) com
forma#o de vagina em fundo cego. /evido ao alto
potencial de maligni%a#o, as g>nadas intra:
a.dominais dever#o ser removidas aps o trmino
da femini%a#o (1,)).
DIA3N45TI6O DIFEREN6IA7
2istria cl*nica e exame f*sico incluindo
altura, peso, envergadura e caracteres sexuais
secundrios (mamas, p"los) s#o Ateis para
direcionar o diagnstico. &resena de genitlia
interna feminina (ovrios, Atero), a integridade do
canal vaginal e da cavidade uterina s#o importantes
na investiga#o e podem ser avaliados pela ultra:
som plvico.
4e o Atero est presente e as mamas n#o se
desenvolveram, deve:se fa%er o diagnstico
diferencial entre distAr.io hipotlamo:hipofisrio
ou fal"ncia do desenvolvimento gonadal. Bm.ora o
fentipo se,a o mesmo para am.as as desordens,
pela falta de estrgenos, a dosagem de J42 pode
auxiliar o diagnstico diferencial, estando
aumentado nas desordens ovarianas e redu%ido ou
MnormalM nas desordens hipotlamo:hipofisrias.
&ortadoras de hipogonadismo hipergonadotrfico
dever#o reali%ar o caritipo em sangue perifrico
para pes!uisar a presena de anomalias
cromoss>micas ou do cromossomo 9. ?a presena
deste, as g>nadas devem ser ressecadas devido F
possi.ilidade de transforma#o maligna. suspeita
de defici"ncia de 1-:hidroxilase, !ue cursa com
infantilismo sexual, J42 elevado e hipertens#o
arterial, deve ser investigada com dosagem de
progesterona, deoxicorticosterona e corticosterona.
4e o J42 est .aixo, dosagem de
prolactina e estudo da regi#o hipotlamo:
hipofisria devem ser reali%ados.
?a aus"ncia de Atero, o diagnstico
diferencial dever ser reali%ado entre resist"ncia
androg"nica e agenesia uterina. mulher com
agenesia uterina tem fun#o endcrina
(hipotlamo:hipfise:g>nadas) feminina normal, ,
a resist"ncia androg"nica caracteri%a:se por n*veis
masculinos de testosterona e caritipo 39.


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+


A"ENORR#IA 5E6UND%RIA
exemplo da amenorria primria, pode
ocorrer na presena de desordens do sistema
nervoso central (4?C), eixo hipotlamo:hipfise,
ovrios e Atero. /oenas cr>nicas como
hipotireoidismo, malignidade, 1/4, mala.sor#o
e doenas granulomatosas podem causar
irregularidade menstrual ou amenorria (-). Bm
toda mulher com amenorria secundria e
desenvolvimento normal dos caracteres sexuais
mandatrio excluir gravide%.
Altera/es anat0micas
der"ncia intra:Atero ou sin!uia uterina
(4*ndrome de sherman) podem o.struir a
cavidade endometrial e produ%ir amenorria
secundria. O fator antecedente mais fre!Gente da
ader"ncia a curetagem uterina, sendo menos
comuns endometrite ou fi.rose aps miomectomia
ou cesareana.
1i(ogonadismo 1i(ogonadotr+ico
/e forma similar F amenorria primria,
leses do 4?C ou hipotlamo levam a amenorria
por interfer"ncia na secre#o de ;n<2 ()).
4ituaes de estresse emocional podem causar
amenorria, assim como exerc*cio f*sico
extenuante, havendo disfun#o hipotal$mica com
diminui#o na fre!G"ncia de pulsos do ;n<2 e
conse!Gente lentifica#o da secre#o do I2 (1,+).
norexia com perda de peso associada a
amenorria tam.m parece estar relacionada F
falha da secre#o normal de ;n<2 e padr#o de I2
semelhante ao prepu.eral, em particular, !uando a
perda de peso importante, mas pode surgir
amenorria mesmo antes !ue a perda de peso se,a
significativa. Bstas pacientes tam.m podem
apresentar altera#o da fun#o adrenal com
redu%idas concentraes de 4/2B e elevadas
concentraes de cortisol (+).
Amenorria funcional hipotalmica o
termo usado em mulheres !ue apresentam
amenorria secundria sem anormalidade
hipofisria, ovariana ou uterina, !ue n#o est#o em
uso de medicamentos e sem relato de estresse,
exerc*cio f*sico ou perda de peso. /urante o ciclo
menstrual normal, o I2 secretado de maneira
pulstil com variaes na fre!G"ncia e amplitude
dos pulsos, sendo mais rpido na fase folicular
!ue na fase lAtea. mulher com amenorria
funcional hipotal$mica n#o apresenta essas
alteraes c*clicas na pulsatilidade do I2. ?este
caso, n#o h pulsos ou h um padr#o de secre#o
persistente, com uma fre!G"ncia lenta, encontrada
normalmente na fase lAtea. Nma ve% !ue cada
pulso do I2 uma resposta ao ;n<2, parece
haver anormalidade na pulsatilidade do ;n<2
(1).
Causas hipofisrias de amenorria
secundria podem ser neoplsicas e n#o
neoplsicas. /entre as causas neoplsicas destaca:
se o prolactinoma, em.ora outros tumores tam.m
possam evoluir com redu#o dos n*veis de
gonadotrofinas. Blevadas concentraes de
prolactina ini.em a secre#o hipotal$mica de
;n<2, resultando em decrscimo de I2 e J42. O
importante lem.rar !ue a hiperprolactinemia pode
ser conse!Gente a medicamentos e patologias como
hipotireoidismo e insufici"ncia renal cr>nica ()). P
as leses n#o neoplsicas podem ocorrer por dano
celular (hipxia, hemorragia, hipoperfus#o
hipofisria : 4*ndrome de 4heehan) com
conse!Gente hipopituitarismo. Bste um
importante diagnstico diferencial da amenorria
secundria pois, ao contrrio das leses
hipotal$micas, pode vir acompanhado de outras
defici"ncias hormonais, como C52 e 542, !ue
devem ser investigadas e tratadas, caso presentes
(1,E). s*ndrome da sela va%ia corresponde a um
defeito no diafragma selar com preenchimento do
espao su.aracnide com l*!uor, compress#o ou
deslocamento da hipfise e disfun#o hormonal
hipofisria ()).
"edicamentos
7edicamentos derivados de fenotia%inas,
e outras drogas podem produ%ir amenorria sem
hiperprolactinemia em.ora, usualmente, as drogas
este,am envolvidas com eleva#o da prolactina,
como os .lo!ueadores de dopamina
(clorproma%ina, metoclopramida)6 ini.idores da
s*ntese de dopamina (:metildopa)6 reserpina6
agonistas colinrgicos (piridostigmina)6 anti:
hipertensivos (verapamil)6 antagonista 2E
(cimetidina, ranitidina)6 estrgenos6
anticonvulsivantes (fenito*na)6 anestsicos6
neurolpticos (clorproma%ima, haloperidol)6
opiceos (hero*na, morfina)6 antidepressivos
(tric*clicos, amitriptilina)6 ini.idores de recapta#o
da serotonina (fluoxetina). Os contraceptivos orais
ini.em a ovula#o suprimindo o ;n<2 no
hipotlamo e I2 8 J42 na hipfise. Bssa ini.i#o
pode persistir por meses aps a descontinua#o do
contraceptivo oral, caracteri%ando a amenorria
ps plula !ue tende a n#o se manter por mais !ue
( meses (1,(). Bsta condi#o mais comum em
mulheres com ciclo menstrual irregular anterior ao
contraceptivo e na!uelas !ue perderam peso ()).
1i(ogonadismo 1i(ergonadotr+ico
insufici"ncia ovariana pode ser
conse!Gente a infec#o, ooforite auto:imune,
hipoperfus#o, ooforectomia, !uimioterapia,

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'


radioterapia ou anomalias cromoss>micas.
fal"ncia ovariana precoce (JO&) tem sido definida
como amenorria prematura, !ue ocorre antes dos
'H anos e atinge de 1D a )D das mulheres (),-).
?esse processo, os fol*culos presentes, em.ora
n#o funcionando normalmente, produ%em
estradiol Fs custas de concentraes aumentadas
de J42, com um per*odo de transi#o antes da
fal"ncia permanente, durante o !ual pode ocorrer
ovula#o e concep#o (1,E,-). Bstas mulheres
podem responder com sangramento aps
administra#o de progestgeno com atraso do
diagnstico de JO& (E). Bsta condi#o, em cerca
de +HD dos casos, apresenta numerosos fol*culos
primordiais sem progress#o para fase antral,
condi#o chamada sndrome de resistncia
ovariana a gondadotrofina (1). 5al condi#o pode
manifestar:se com amenorria primria, mas, a
maioria produ% estrgeno suficiente para ciclos
menstruais por meses ou anos (1,E).
Cerca de +HD das mulheres com
amenorria secundria t"m n*veis normais de
gonadotrofinas : amenorria normogonadotrfica8
4#o mulheres !ue n#o ovulam e, usualmente, n#o
mostram sinais de defici"ncia estrog"nica e, com
a cont*nua exposi#o aos estrgenos, sem
oposi#o, podem apresentar hiperplasia de
endomtrio. 4*ndrome dos Ovrios &olic*sticos
(4O&) en!uadra:se neste grupo e uma desordem
cl*nica heterog"nea, sendo a endocrinopatia mais
comum em mulheres na idade reprodutiva e,
portanto, a causa mais comum de irregularidade
menstrual e anovula#o. feta )D a 1HD das
mulheres em idade pr:menopausa e sua
incid"ncia amplamente su.estimada (E). Os
critrios diagnsticos t"m variado durante os
anos, mas, atualmente, acredita:se !ue a 4O&
uma s*ndrome de disfun#o ovariana, achados de
hiperandrogenismo e ovrios com morfologia
polic*stica. O diagnstico re!uer dois dos
seguintes critriosK 1 : oligo ou anovula#o6 E :
achados cl*nicos ou .io!u*micos de
hiperandrogenismo6 + : ovrios polic*sticos ao
ultra:som ((,-). O reconhecida uma variedade de
apresentaes para 4O&, manifestando:se com
oligo ou amenorria, mas, eventualmente, pode
ocorrer ciclo menstrual regular. Os sinais de
hiperandrogenismo de origem ovariana,
anovula#o cr>nica, o.esidade e insulino:
resist"ncia parecem estar intimamente envolvidos
(E,().
DIA3N45TI6O DIFEREN6IA7
O primeiro passo na investiga#o da
mulher com amenorria secundria avalia#o da
histria cl*nica, do exame f*sico, alm de
descartar gesta#o atravs da dosagem do 2C;.
dicionalmente, deve:se pes!uisar a
instrumenta#o da cavidade endometrial !ue
poder alertar para ader"ncia intra:Atero.
1nterrup#o recente de uso de contraceptivo oral,
alm de avalia#o de dieta, perda de peso, estresse
e atividade f*sica extenuante devem ser
!uestionados. parecimento de ondas de calor,
redu#o do tamanho das mamas ou secura
vaginal, e exame desses rg#os poder#o sugerir o
grau de defici"ncia estrog"nica. 4e a histria
cl*nica e o exame f*sico falham em identificar a
causa da amenorria, descartadas doenas
sist"micas, importante dosar 542, estradiol,
J42, I2 e prolactina.
eleva#o do J42 srico em n*veis
acima de 'H N18I sugestiva de fal"ncia
ovariana. execu#o de caritipo, para pes!uisa
de anormalidades cromoss>micas, est
particularmente indicada para pacientes menores
de +H anos com esta eleva#o hormonal (-).
administra#o de progestgeno in,etvel
ou oral promove medida indireta da presena de
estrgeno. O sangramento aps a medica#o
considerado teste positivo, sugerindo ciclos
anovulatrios, produ#o de estrgeno suficiente
para desenvolvimento do endomtrio e trato
genital prvio (E).
7ulheres portadoras de 4O& podem
apresentar eleva#o dos n*veis de I2 com uma
rela#o I28J42 maior !ue EK1,

o !ue pode a,udar
na avalia#o diagnstica, em.ora esta ra%#o possa
estar normal na 4O& e alterada em mulheres sem
a s*ndrome ((). umento dos n*veis de
testosterona pode ser visto, em.ora nem sempre
este,a presente. Quadro cl*nico semelhante F 4O&,
!ue deve ser lem.rado, a hiperplasia adrenal
cong"nita, forma n#o clssica ou tardia, em !ue
encontram:se elevados, alm da testosterona, seus
precursores na s*ntese hormonal adrenal, como
1-:hidroxiprogesterona (defici"ncia da E1:
hidroxilase), composto 4 (defici"ncia 11:
hidroxilase), androstenediona, /2B e 4/2B.
5umores adrenais e s*ndrome de Cushing tam.m
devem ser lem.rados.
?a presena de J42 e estradiol .aixos
deve:se investigar a regi#o hipotlamo:
hipofisria, principalmente, se n#o houver
estresse, atividade f*sica ou perda de peso
associados. Ieses hipofisrias ou histria cl*nica
sugestiva (4*ndrome de 4heehan) indicam
investiga#o da fun#o hipofisria com testes
espec*ficos.
O ultra:som plvico Atil para avaliar alteraes
morfolgicas !ue podem causar amenorria, como
cistos ovarianos, plipos, fi.romas. /eve:se
lem.rar !ue ovrios polic*sticos s#o encontrados
em 1)D a +HD de mulheres com ciclos regulares
((). avalia#o de sin!uia uterina deve ser feita
por histerografia ou histeroscopia (-).

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