Castro p2

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

APLICACIN DE LA PAUTA DE EVALUACIN DE
LA PANTOMIMA EN BASE A UN MODELO
NEUROPSICOLGICO COGNITIVO EN
PACIENTES AFSICOS.

Integrantes.
Patricia Castro Abarca
Mariella Reyes Gonzlez
Camila Spoerer Grau
Vernica Vidal Velasco

Tutor Principal.
Flga. Lilian Toledo Rodrguez

Tutores Asociados.
Flgo. Rafael Gonzlez Victoriano
Flga. Andrea Helo Herrera

Santiago - Chile
2006

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

APLICACIN DE LA PAUTA DE EVALUACIN DE
LA PANTOMIMA EN BASE A UN MODELO
NEUROPSICOLGICO COGNITIVO EN
PACIENTES AFSICOS.

Integrantes.
Patricia Castro Abarca
Mariella Reyes Gonzlez
Camila Spoerer Grau
Vernica Vidal Velasco

Tutor Principal.
Flga. Lilian Toledo Rodrguez

Tutores Asociados.
Flgo. Rafael Gonzlez Victoriano
Flga. Andrea Helo Herrera

Santiago - Chile
2006

APLICACIN DE LA PAUTA DE EVALUACIN DE LA PANTOMIMA EN BASE A UN
MODELO NEUROPSICOLGICO COGNITIVO EN PACIENTES AFSICOS.

DEDICATORIA.


AGRADECIMIENTOS.

La vida est llena de obstculos, si los ves como un desafo pueden hacerte crecer, si tienes
amigos que te apoyan, puedes vencerlos triunfante.
Gracias a todos quienes nos impulsaron para seguir adelante, pese a las dificultades. Gracias a
quienes nos tendieron una mano cuando lo necesitamos.
A quienes no dudaron en ofrecernos su apoyo para cada una de las evaluaciones, Bernardita
Portales, Pamela Gonzlez, Soledad Villalobos, Andrea Helo, Rafael Gonzlez, Nelson Saa, y
sus internas, que muchas veces nos recibieron.
A todos aquellos que voluntariamente, y sin esperar recompensa, respondieron nuestra prueba.
A nuestra metodloga Ilse Lpez, y en especial a nuestra tutora Lilian Toledo, por su constante
asesora y disposicin.
A todos los que de alguna forma nos animaron y ayudaron para poder alcanzar esta meta.
Finalmente agradecer a mis amigas por todos los momentos de aprendizaje profesional, y ms
an, personal.


NDICE.

I. Introduccin Pg. 1

II. Marco Terico Pg. 2
1. Las afasias y tareas no verbales.
2. Teoras explicativas del dficit pantommico.
3. La Neuropsicologa en la explicacin de la Pantomima.

III. Hiptesis Pg. 19

IV. Objetivos Pg. 20

V. Metodologa Pg. 21
1. Tipo de Diseo.
2. Variables.
3. Poblacin y Grupo en Estudio.
4. Forma de Seleccin de las Unidades de Estudio.
5. Instrumentos de Recoleccin de Datos.
6. Procedimiento de Obtencin de Datos.
7. Anlisis de Datos.

VI. Resultados Pg. 30

VII. Discusin Pg. 41

VIII. Conclusiones Pg. 46

IX. Bibliografa Pg. 47

X. Anexos Pg. 50


RESUMEN.

Estudios han otorgado informacin acerca del dficit pantommico en pacientes afsicos. La
teora aprxica avala la hiptesis que la alteracin de la pantomima sera producto de la apraxia
ideomotora asociada a algunos tipos de afasia. La teora de la asimbolia plantea que habra un
dficit simblico central subyacente a la alteracin de la pantomima. La Neuropsicologa
Cognitiva plantea un modelo en base a mdulos que participaran en los diferentes procesos
cognitivos incluyendo el procesamiento de la pantomima.

En este estudio se compara el rendimiento en la Pauta de Evaluacin de la Pantomima versin
Revisada, PEP-R, en sujetos afsicos y sujetos normales encontrando resultados que muestran
diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en el desempeo general y en la
mayora de los temes de la PEP-R.

Se concluye que la Prueba de Evaluacin de la Pantomima versin Revisada, es una
herramienta clnicamente sensible para discriminar el desempeo en tareas de pantomima entre
sujetos normales y sujetos afsicos.

Finalmente, se sugiere profundizar en los dficit modulares del paciente afsico para realizar
abordajes teraputicos propicios a sus necesidades comunicativas.

PALABRAS CLAVES: afasia, apraxia ideomotora, asimbolia, neuropsicologa cognitiva,
pantomima.


ABSTRACT.

Many studies have given information about pantomime deficit in aphasic patients. The apraxic
theory supports the hypothesis that an alteration on pantomime would be the result of a limb
apraxia associated to some kinds of aphasia. The asymbolic theory proposes that there is an
underlying central asymbolic deficit that provokes an alteration of pantomime. Cognitive
neuropsychology establishes a model based on different modules that would be involved in the
cognitive processes, including pantomime processing.

This study compares the performance of aphasic and normal subjects in the revised version of
the Pantomime Evaluation Test, PEP-R; the results show significant differences between both
groups in both, general and specific items on PEP-R.

It was concluded that the Pantomime Evaluation Test revised version, was a clinically sensitive
tool to discriminate the performance of normal and aphasic subjects in pantomime tasks.

Finally, it is suggested to study in depth modular deficit in aphasic patients to create therapeutic
planning appropriate to their communicative needs.

KEY WORDS: aphasia, asimboly, cognitive neuropsychology, Limb apraxia, pantomime.


1
I. INTRODUCCIN

El lenguaje es la forma de comunicacin que usamos para expresar nuestros pensamientos y
necesidades. Dentro de l no slo se encuentra el lenguaje verbal, que corresponde a la forma
ms comn de comunicacin, sino que existe una parte del lenguaje que nos permite
comunicarnos sin palabras, el lenguaje no verbal. En l podemos encontrar los gestos, que
acompaan las emisiones verbales, y la pantomima, definida como el uso de gestos para
comunicar algo en ausencia de lenguaje verbal. Este tipo de lenguaje, aunque no utiliza
palabras, est mediado por un componente verbal.

As, se han realizado investigaciones donde se ha visto una relacin entre deterioros de
lenguaje y el bajo rendimiento en las tareas de pantomima. Si bien an no est completamente
comprobado que esta relacin sea directa y no hay consenso sobre la real causa que hace que
sujetos con trastornos de lenguaje exhiban adems un deterioro de la pantomima, ciertamente
la existencia de una lesin neurolgica que provoque un trastorno afsico, incorpora adems
fallas en los mecanismos que subyacen la comprensin y expresin de esta habilidad.
Por esto, es de real importancia para la clnica fonoaudiolgica contar con instrumentos que
permitan medir el real deterioro, verbal y no verbal, que presentan los pacientes afsicos, a fin
de otorgar una visin global sobre los procesos involucrados en la comprensin y expresin de
la pantomima, que podran encontrarse comprometidos.

Esta inquietud ha incitado a alumnos de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de
Chile a la creacin de instrumentos de evaluacin de la pantomima, uno de ellos fue realizado
en el ao 1989. Posterior a eso, en el ao 2005, otro grupo de alumnas, en el marco de un
Seminario de Investigacin, crearon una Pauta para la Evaluacin de la Pantomima, con el fin
de ayudar a los profesionales fonoaudilogos en el diagnstico preciso de los dficits de los
pacientes afsicos, lo que se traducira en una intervencin ms acabada.
Dicho trabajo se bas en el modelo de la Neuropsicologa Cognitiva, explicando la produccin
de la pantomima en un esquema compuesto por varios niveles de anlisis. La pauta fue
aplicada solamente en un grupo de sujetos normales, por lo que en el presente estudio se
pretende mejorar dicha pauta y aplicarla adems, en una muestra de sujetos afsicos,
comparando sus rendimientos, y as establecer en trminos cuantitativos y cualitativos las
diferencias existentes, logrando entregar una herramienta que pueda ser usada, tanto en
investigaciones, como en la clnica fonoaudiolgica.


2
II. MARCO TERICO

1. La Afasia y tareas no verbales.
La afasia es un trastorno de la comunicacin causado por un dao cerebral, caracterizado por
un impedimento en las modalidades del lenguaje (expresin oral, comprensin auditiva, lectura
y escritura). Este dao se produce en las reas del lenguaje del hemisferio dominante, que la
mayora de las veces es el hemisferio izquierdo (1, 2, 3).
Los sujetos afectados por este trastorno, son sujetos que anteriormente tuvieron un lenguaje
normal, excluyndose as, los trastornos de la adquisicin del lenguaje en nios (2). Adems, al
ser una lesin cerebral focal, se descartan los trastornos del lenguaje por dficit sensorial,
intelectual o de tipo psicolgico- psiquitrico (1, 2, 4, 5).
Las lesiones cerebrales que causan con mayor frecuencia afasias son los accidentes cerebro-
vasculares y los traumatismos, siendo los primeros, ms comunes en pacientes de edad
avanzada y los segundos ms usuales en edades tempranas (jvenes y adultos jvenes) (2).
Dentro de la literatura podemos encontrar diferentes tipos de afasia, que responden a criterios
para la clasificacin de stas. Para fines de la investigacin utilizaremos la clasificacin clsica,
donde se emplea el criterio de fluidez en la expresin oral o fluencia verbal, que es la
capacidad para acceder de forma voluntaria a un determinado lxico. As se distinguen la afasia
fluente y la no fluente. En la primera se encuentra conservada la articulacin, lnea meldica,
longitud del enunciado y la forma gramatical, el paciente produce una gran cantidad de palabra
por minuto, sin embargo el contenido es pobre. Por el contrario, en la no fluente, se presentan
alteraciones en la articulacin, la lnea meldica es plana, los enunciados son breves y
prcticamente no hay estructuras gramaticales. El paciente produce pocas palabras por minuto,
sin embargo es ms informativo (6, 7, 8).
Dentro de las Afasias Fluentes encontramos:
Afasia de Wernicke (o Afasia Sensorial): Se produce por una alteracin en el lbulo temporal
izquierdo. Se caracteriza por ser una afasia con mantencin de la prosodia. Pero la informacin
entregada por este tipo de pacientes es bastante escasa. Presentan jergafasia y logorrea.
Adems presentan alteraciones en la comprensin verbal. Generalmente son anosognsicos y
presentan actitudes emocionales anormales (8, 9).
Afasia de Conduccin: Se produce por una lesin del fascculo arqueado. En sta se encuentra
conservada la comprensin, debido a la mantencin de conexiones al cerebro va Giro Angular.
Presenta un defecto marcado en la repeticin. Adems presenta parafasias fonmicas y
disintaxia (8, 9).


3
Afasia Anmica: Puede verse con lesiones pequeas del lbulo temporal, parietal o frontal, o
cualquier lesin dentro de la zona perisilviana. En ella se observa un discurso oral poco
informativo y, el sntoma principal, es la alteracin de la denominacin, es decir, el paciente
presenta dificultad para encontrar el nombre de los objetos. La comprensin vara de una
alteracin leve a normal (8, 9).
Afasia Transcortical Sensorial: Se produce por una lesin en la regin parieto-temporal posterior
(con rea de Wernicke conservada) o lesiones subcorticales. Se caracteriza por un severo
defecto de la comprensin con repeticin automtica, es un paciente poco informativo, con
parafasias y ecolalias (8, 9).
Dentro de las Afasias No-Fluentes, encontramos:
Afasia de Broca: Se produce por una lesin extensa en la regin frontal lateral izquierda, pre-
rolndica y suprasilviana. Se extiende hacia la sustancia blanca periventricular subcortical. Una
lesin limitada slo al rea de Broca, no produce una verdadera Afasia de Broca. Se caracteriza
por presentar un lenguaje poco fluido, con agramatismo y poco informativo. Adems presenta
prdida de la prosodia, dificultad en la denominacin y una comprensin levemente alterada (8,
9).
Afasia Global: Se produce por una gran lesin en el territorio perisilviano que se extiende hacia
la profundidad. En sta existe un severo defecto de la comprensin y de la expresin.
Presentan un discurso oral reducido a estereotipia, alteraciones severas en la denominacin,
del lenguaje automtico, de la repeticin, lectura y escritura (8, 9).
Afasia Transcortical Motora: Se produce por una lesin localizada anteriormente,
interrumpiendo la conexin entre la corteza motora suplementaria y el rea de Broca, la cual se
encuentra conservada. Tambin puede producirse por lesiones subcorticales. Este tipo de
Afasia se caracteriza por presentar un lenguaje ecollico, con dificultad en la creacin de
discurso. Se encuentra alterada la denominacin, la comprensin, en forma leve, la lectura y
escritura (8, 9).
Afasia No Fluente Mixta: Se produce por una lesin que incluye rea de Broca y reas
posteriores o por una evolucin de una Afasia Global. En este tipo de Afasia se encuentran
alterados todos los aspectos del lenguaje, limitndose la produccin verbal a emisiones
estereotipadas o a un lenguaje escaso, pero con significado, se presentan parafasias
fonmicas, perseveraciones y una comprensin alterada, al igual que la repeticin (10).


4
Se dice que lo principalmente afectado en la afasia es la forma, sin embargo, el deterioro del
contenido tambin es relevante, puesto que existe en esta patologa una alteracin de los
procesos cognitivos, tales como la atencin, memoria y funciones ejecutivas. El uso, si bien
pueden encontrase alterado, no es lo esencial del trastorno (2). El defecto nuclear de esta
alteracin es la disociacin del signo lingstico en sus dos componentes, el significado (el
concepto, que en la mayora de los pacientes se conserva) y el significante, pudiendo alterarse
dos capacidades, la de seleccin (decodificacin, comprensin) o la combinacin (codificacin,
expresin), tanto en su forma escrita, como oral (2, 3, 11).

En la modalidad oral del lenguaje, con respecto a las alteraciones en la combinacin, podemos
ver:

Deficiencia del Lenguaje
Reduccin del Lenguaje nominal: estereotipas verbales (con o sin significacin
lingstica)
Reduccin sintctica: Agramatismo
Falla de vocabulario (relacin con anomia) (11).
Parafasias: Produccin de slabas, palabras o frases sin intencin. stas pueden
ser fonmicas, verbales (deformacin fonmica moderada, pudiendo haber errores
de adicin, omisin o inversin de una serie), morfolgicas o literales (produccin
de palabras inadecuadas sin relacin con la intentada) o semnticas (produccin de
una palabra relacionada semnticamente a la palabra intentada).
Neologismos: Deformacin fonmica severa. Ms de la mitad de los sonidos
producidos son ajenos a la palabra intentada.
Disintaxis: Expresiones en las que aparecen errores en el uso de cdigos
morfolgicos y sintcticos (sustituciones de las palabras de funcin, tiempos
equivocados, etc.) y dficit en la gramtica (Paragramatismo) (8, 11, 12).
Jergafasias: Prdida de la cualidad esencial de las formulaciones verbales del
sujeto, el significado se pierde.
Prdida de la fluidez verbal. (11, 12).

Dentro de esta misma modalidad, pero en la seleccin podemos ver:
Falla en la comprensin auditiva.
Falla en el reconocimiento de sonidos.
Disociacin selectiva entre el input auditivo y el sistema de output (11, 12).


5
Por otra parte, en lo correspondiente al lenguaje escrito, podemos ver que se encuentra ms
afectado que el lenguaje oral, por ser de mayor elaboracin simblica.

En la escritura podemos observar:
Agrafia: Trastorno adquirido que dificulta la expresin a travs del lenguaje escrito a
consecuencia de un dao cerebral (8, 11, 12).
Disortografa: Alteraciones en la ortografa a causa de un dao cerebral (8, 9).
Paragrafias: Alteraciones en la escritura, donde se producen cambios en los
grafemas que componen una palabra (11, 12).

En cuanto a la lectura comprensiva, podemos encontrar:
Alexias afsicas: Prdida del valor semntico de los signos del lenguaje escrito.
Paralexias verbales: Defectos en la comprensin de la lectura, con errores en letras
(fonolgicas) o palabras enteras (lexicales) (9, 11, 12).

Adems, se puede encontrar defectos en la Articulacin como:
Dificultad articulatoria variable, generalmente normal en secuencias automticas,
repeticin y exclamacin (11,12).

El estudio de los dficits asociados con la afasia ha permitido identificar una cantidad de
rendimientos perceptivo-motores superiores que no se encuentran estrictamente dentro del
cuadro, pero que, al igual que ste, son vulnerables a lesiones lateralizadas a uno u otro lado y,
en algunos casos, muy localizables dentro del hemisferio izquierdo, presentndose, por
ejemplo:

Dficit de construccin: Apraxia de construccin: Las habilidades constructivas son
vulnerables en algn grado a lesiones en cualquier zona de la corteza, pero su
desorganizacin ms severa se asocia con lesiones que comprenden el lbulo
parietal y frontal. La apraxia constructiva se define como la incapacidad para
construir una estructura en base a elementos, disponerlos en dos o tres planos del
espacio (8, 9, 12).
Agnosia digital: Se define como un defecto en la identificacin de los dedos,
producida por dao en el lbulo parietal dominante y giro angular (puede ser parte
del Sd. de Gerstmann) (9, 12).


6
Orientacin derecha-izquierda alterada (puede ser parte del Sd. de Gerstmann)
Apraxia: Prdida de la capacidad de ejecutar actos motores aprendidos, a nivel
neuropsicolgico. Esta alteracin ser descrita posteriormente (9, 12).

Como mencionamos anteriormente, la afasia es un desorden multimodal, es decir, afecta la
expresin oral, comprensin auditiva, lectura y escritura. Si bien, sabemos que se altera la parte
verbal, la no verbal tambin se encontrara deteriorada, afectando las habilidades gestuales,
como en el caso de la apraxia ideomotora, y, presentando entre otras cosas, una dificultad para
el uso y la comprensin de la pantomima (1, 2, 3).
Uno de los primeros autores en referirse a las alteraciones en gestos fue Paul Broca, quien, al
observar al paciente Leborgne (Tan-Tan), not que tena dificultades para realizar gestos con
su mano derecha (13).
La literatura de 1800 concerniente a la afasia, inclua referencias sobre las dificultades de los
pacientes afsicos en la habilidad para indicar por medio de la pantomima (14). Posterior a esto,
se realizaron muchos estudios donde se observ a numerosos pacientes con lesin cerebral
izquierda y afasia, que no eran capaces de realizar adecuadamente dicha tarea (15).

El gesto es un sustantivo abstracto. ste junta todos los tipos de expresin y movimientos
comunicativos, incluyendo la pantomima. Ahora, si el gesto es designado como una accin
especfica, puede ser contrastado con la pantomima. Los gestos son movimientos que
generalmente acompaan el habla del sujeto. La pantomima, en cambio, se define como los
movimientos corporales y manuales que tienen por funcin comunicar un mensaje cuando, por
alguna razn, no es posible o no se desea realizar en forma verbal, es decir, en ausencia de
habla; y como la representacin de ideas concretas sin intervencin de palabras (14, 16). La
pantomima es considerada un tipo de movimiento gestual, es ms improvisada que el gesto (en
cuanto a su forma) y no tiene relacin con la gesticulacin de un movimiento (14).
Se postulaba que el deterioro gestual de afsicos se produca por una pobre comprensin
auditiva, pero se ha visto que hay una adecuada comprensin en estos pacientes,
demostrndose que en el entendimiento de instrucciones ms complejas cometen menos
errores que en llevarlas a cabo (14). La conservacin de la comprensin depender del tipo de
afasia que el sujeto presente y la severidad de sta, ya que existe una fuerte correlacin entre
la severidad y el grado de la deficiencia en la pantomima (17). As pues, la comprensin se ve
bastante conservada en pacientes con afasia de Broca, los cuales realizan principalmente
respuestas correctas, pero incompletas. A diferencia de los pacientes con diagnstico de afasia
de Wernicke, quienes presentan un mayor compromiso de la comprensin y la realizacin de


7
sus respuestas es incorrecta, lo cual indica mayor severidad del defecto gestual. Adems, se
plantea que en las afasias fluentes habra una alteracin de los engramas visuokinticos,
mientras que en las no fluentes habra una desconexin entre las reas motoras y dichos
engramas (18).

2. Teoras explicativas del dficit pantommico.
En relacin al rendimiento de los sujetos afsicos con respecto a sujetos normales, existe una
mayor cantidad de errores en la realizacin de la pantomima de los afsicos (18, 19, 20). En
tareas de reconocimiento, los errores cometidos por afsicos son principalmente de tipo
semntico, lo cual se correlaciona con el tipo de error observado en el lenguaje oral (17, 21, 22).
Goodglas y Kaplan (1963) revisaron 4 posibles hiptesis sobre las causas del dficit gestual y la
pantomima:

- La primera hiptesis dice que el dficit gestual se debe a una disfuncin simblica central
(asimbolia). Plantea que la afasia es un desorden verbal y no verbal y que el procesamiento
simblico subyacente es independiente de la modalidad o canal de comunicacin.
- La segunda, expone la idea de que el dficit gestual sera causa de un deterioro intelectual
producido por el dao neurolgico, es decir, la alteracin de la pantomima sera secundaria a
una deficiencia conceptual.
- La tercera, plantea que la afasia sera un desorden verbal que a veces se acompaara de
una alteracin de la pantomima, la cual sera causa de una apraxia ideomotora.
- La cuarta plantea que la afasia es un dficit verbal, el cual produce una alteracin de la
pantomima (14, 21).

Actualmente, existen dos teoras (de las cuatro anteriores) que se contraponen enfatizando en
lo conceptual y en el aspecto motor de la arquitectura funcional.
La demanda motora de la pantomima fue enfatizada por la hiptesis de la apraxia, inicialmente
abarcada por Liepmann a principios del siglo XX (14, 18, 20, 23). Por otra parte, se propone que
la alteracin de la pantomima se debera a un defecto de tipo simblico o asimbolia (20). De
este modo, ambas visiones del problema han dado pie a una gran gama de investigaciones, las
que afirman o rechazan estas posturas.


8
Teora de la Asimbolia.
Finkelnburg (1870) fue el primero en proponer lo que es conocido como la hiptesis de la
asimbolia. l sugiri la existencia de un factor subyacente comn para los problemas de
lenguaje y los dficits en mbitos no verbales que los pacientes afsicos presentaban (24). Se
determin, entonces la asimbolia, como una inhabilidad general para comprender y expresar
smbolos en cualquier modalidad (25).
Aunque se ha puesto mucho inters en los aspectos verbales de los sujetos con afasia, parece
ser un hecho establecido empricamente que los dficits no verbales son un aspecto prominente
de esta condicin. La continua acumulacin de evidencia, que los sujetos afsicos exhiben
varios tipos de defectos no verbales y que la severidad de esos dficits va junto con los de tipo
verbal, cambia la visin de que la afasia es slo o principalmente un problema verbal (19).

La relacin existente entre la pantomima y las habilidades verbales sugiere que la afasia
involucra un dficit central que incluye comunicacin verbal y no verbal. Segn esto se plantea
un organizador central que controla ambas conductas (25).
Duffy, Duffy y Pearson (1975) encontraron que la afasia es un deterioro de una competencia
simblica que subyace a la comunicacin verbal y gestual (26).
Los datos encontrados por Duffy y Duffy en 1981, verificaron una fuerte relacin entre dficits
verbales y no verbales, lo que apoya la teora de una habilidad o proceso simblico general
como un prerrequisito o que acompaa el uso de las conductas comunicativas verbales y no
verbales especficas. Ahora, apuntando ms especficamente a la pantomima, demostraron que
los sujetos afsicos presentaban significativamente ms dficit en expresin y reconocimiento
de pantomima, que los sujetos normales o no afsicos con dao en el hemisferio derecho.
Incluso vieron que, en contraste con el deterioro de las conductas no verbales en la afasia, las
conductas paraverbales se mantienen relativamente intactas (19).
Critchley observ que en algunos sujetos, las conductas preposicionales no verbales se
afectan, mientras que las conductas automticas paraverbales, as como gesticulacin y
expresin facial se mantenan sin problema. Incluso, en estas conductas, puede que los sujetos
afsicos se comporten mejor que los sujetos normales (19).
De todas maneras, la mayora de los afasilogos pensaban que los dficits de la pantomima se
deban a accidentes concomitantes ms que a una parte integral del desorden comunicativo
(19). Gainotti y Lemmo (1976), por ejemplo, al estudiar la relacin entre comprensin de gestos
simblicos y comprensin de lenguaje verbal, encontraron que, efectivamente, es solamente un
proceso central el que se encuentra afectado en la afasia, pero la evidencia no fue suficiente
para sugerir un desorden simblico central, sino algn proceso de mediacin verbal (26).


9
Teora de la Apraxia.
Dentro de quienes rechazan la teora de la asimbolia, estn los que apoyan la teora aprxica.
La inhabilidad para imitar gestos es una forma esencial de apraxia (27). En un estudio de
Goodglass y Kaplan (1963) se plantea que los deterioros en la gesticulacin y pantomima son
de naturaleza aprxica, por lesiones en regiones frontales y parietales del hemisferio izquierdo
(26). Confirmando lo propuesto anteriormente, Muhlau et al. (2005) revelan que existe una
activacin de un patrn bilateral, la cual incluye la corteza parietal inferior (40 de Brodmann)
entre otras. Segn los datos encontrados, indicaron que, la dominancia parietal inferior
izquierda para la imitacin de gestos en diestros, aporta sustento biolgico a las teoras
basadas en lesiones de apraxia (27).
Aunque algunos llaman apraxia a la prdida de la habilidad para realizar acciones automticas,
la postura de Rothi y Heilman es que la apraxia se refiere a la prdida de comportamientos
aprendidos, definindola como un desorden neurolgico de la habilidad motora con propsito
aprendida que no es explicada por dficits elementales motores o sistemas sensoriales (28).
El primero en utilizar el trmino apraxia fue Stainthal en 1871, sin embargo, no dej claro si se
refera a dficits motores, sensoriales o gnsicos. Liepmann, defini que la apraxia se daba
cuando la gnesis del desorden era de naturaleza motora (28).
Tambin, el trmino apraxia fue utilizado para indicar desrdenes de movimientos volitivos.
Otros describieron apraxia como una alteracin de la memoria de los movimientos. Por mucho
tiempo se asumi que la apraxia slo traa dificultad al realizar gestos frente a comandos
verbales, y que a la hora de estar presentes los objetos y herramientas los pacientes no
presentaran dificultad. Pese a que estos sujetos pueden presentar menos dificultades al estar
frente a los objetos que en la pantomima, tambin pueden errar en presencia de objetos y
herramientas e incluso con stos en contexto (28).
Para establecer clnicamente la apraxia, generalmente se utiliza una batera de tests que
comparan tareas en diferentes dimensiones. Estas son variaciones en los modos de elicitacin
(oral, tctil, visual) y en el tipo de movimiento elicitado (transitivo o intransitivo, con o sin
significado, pantomima o uso de herramienta, uso de uno o mltiples objetos) Un movimiento
transitivo es aquel que est relacionado con la manipulacin de un objeto (como cortar con una
tijera), mientras que uno intransitivo en aquel en que no hay uso de herramienta, sin embargo
tiene significado (como saludar) (29).
En 1996 Belanger, Duffy y Cohelo, estudiaron a un grupo de sujetos aprxicos y un grupo
control, encontrando diferencias en distintas tareas que variaban modos de elicitacin y tipos de
movimientos elicitados. Estas diferencias eran significativas en todas las tareas realizadas,


10
excepto en la imitacin de movimientos intransitivos. Las diferencias alcanzan incluso el fracaso
de los sujetos con apraxia, ubicndose dos desviaciones estndar bajo los controles (29).

El criterio anterior permite crear una definicin operacional de apraxia, considerndola como
un fracaso en producir un movimiento correctamente como respuesta a un comando verbal,
fracaso en imitar correctamente un movimiento realizado por el examinador, fracaso en realizar
un movimiento correctamente frente a un objeto visto o fracaso al manejar correctamente un
objeto. Por lo tanto, la apraxia est clasificada en base a la naturaleza de los errores
dependiendo de cmo son stos elicitados (30).
Gran variedad de movimientos transitivos son utilizados en la evaluacin de praxias y es muy
comn que algunos pacientes tengan resultados anormales en algunos movimientos y en otros
no, y que existan diferencias individuales en algunos componentes de los movimientos (30).
El anlisis del desempeo de los pacientes no slo nos permite establecer un diagnstico de
apraxia, sino que tambin es til a la hora de distinguir entre diferentes tipos de apraxia (30).
Los pacientes con apraxia ideatoria tienen dificultad en la secuencia de los actos, en los que se
involucren varios objetos, de manera que no son capaces de utilizarlos en el orden correcto.
Estos pacientes presentan errores de contenido en los actos transitivos. Son incapaces de
relacionar objetos y herramientas con la accin correspondiente. Esto quiere decir que fallan al
realizar la pantomima en presencia del objeto. Adems presentan errores al elegir la
herramienta para la accin correspondiente, al describir la funcin de dicha herramienta o al
sealarla (30, 31).
Puesto que estos pacientes son capaces de reconocer los objetos correctamente y tambin son
capaces de nombrarlos, se descarta que estos errores de contenido sean relacionados con
agnosia o trastornos de denominacin (28).
La apraxia ideomotora consta principalmente de errores espaciales y temporales, que se hacen
ms evidentes en los movimientos transitivos. Los pacientes con este tipo de apraxia tienen
dificultades en los tiempos, secuencias, y organizacin espacial de los gestos, como velocidad
irregular, amplitud anormal y orientacin espacial inapropiada de los objetos. Aunque los
movimientos no sean realizados correctamente, en general, la meta de la accin es reconocida.
En este caso los movimientos transitivos se ven ms afectados que los intransitivos en la
pantomima como respuesta a comandos. Al estar presente el objeto o herramienta su
desempeo mejora, aunque no se ve en todos los casos. Es importante destacar, que estos
pacientes no siempre tienen dificultades en el contexto natural, y que en muchos casos, estas
dificultades descritas se ven en el contexto clnico (30, 31).


11
Heilman, Rothi y Valenstein (1982), evaluaron la comprensin de praxias y plantearon que los
pacientes con apraxia ideomotora y afasia fluente o posterior, presentaban dificultad en
discriminar entre actos realizados correctamente y entre estos ltimos y los realizados
incorrectamente. A diferencia de los pacientes con afasia anterior o no fluente o pacientes
afsicos pero sin apraxia, que presentaban menos problemas en la discriminacin de stos
actos. Esta diferencia, no poda ser explicada por las dificultades de comprensin de los
pacientes con afasia fluente, ya que en otras pruebas en que se evalu comprensin,
respondieron sin errores (32).
Mucho tiempo se pens que la mayor diferencia entre las apraxias ideatoria e ideomotora, era la
capacidad para realizar bien los gestos en presencia del objeto o herramienta, sin embargo,
Zangwill (1960) describi que el fracaso de realizar los actos en presencia del objeto se deba a
la severidad del desorden de la produccin, ms que a un desorden ideatorio. Es as como
Poinzer et al. (1990) demostraron que los pacientes con apraxia ideomotora podan presentar
dificultades en la realizacin de los movimientos con presencia de objetos, los cuales, aunque
menos severos que en la pantomima, tenan caractersticas similares a los pacientes con
apraxia ideatoria (28).
Existen muchas ms apraxias descritas y hay multiplicidad en la respuesta de los pacientes. Por
ejemplo, podemos citar la apraxia callosa, que ocurre por una lesin en el cuerpo calloso; las
apraxias disociativas, en que predominantemente est afectada una modalidad para evocar
movimiento; la apraxia cintica, tambin llamada apraxia inervatoria pues se afecta la destreza
de los movimientos de la mano y los dedos debido a la imposibilidad de conectar y aislar una
inervacin individual; entre otras (30, 31).

Teoras Actuales.
Al igual que en el caso de la asimbolia, la teora de la apraxia no es aprobada globalmente.
Duffy y Duffy (1981), en su estudio, relacionaron la presencia de apraxia ideomotora con el
desempeo en tareas de pantomima. Los datos encontrados, proponen que la apraxia
ideomotora no puede ser considerada como un potente factor para explicar el deterioro de la
pantomima en la afasia, al notar que esta apraxia aportara solamente un 3% en el mal
rendimiento de la pantomima. No se niega que la apraxia interfiera en el desempeo de la
pantomima, ya que cualquier disfuncin motora puede intervenir en ese desempeo, pero no se
considera factor causal directo sino ms bien un factor que contribuye al deterioro en algunas
instancias (19).
Entonces, actualmente se ha llegado a un punto donde ninguna teora es suficiente.
Goldenberg et al. (2003) consideraron una relacin entre el dficit de la pantomima y la


12
severidad de la afasia, lo que apunta hacia la asimbolia, aunque la asociacin con un defecto en
la imitacin de gestos podra inclinarse hacia la teora aprxica. Aunque no se puede negar que
las asociaciones existen, ninguna es absoluta por s sola para dar explicacin a la naturaleza
del deterioro de la pantomima en los cuadros afsicos (13). Por este motivo hay modelos que
indican que estos dficits pueden ser causados por una combinacin de ambos postulados
(apraxia + asimbolia).
Wang y Goodglass (1992) concluyeron que la pantomima involucra tanto la formulacin de un
concepto para ser comunicado, como el planteamiento de un movimiento con propsito (25).
Duffy, Duffy y Watt (1994) estudiaron la relacin entre expresin y comprensin de pantomima,
deterioro afsico (medido con PICA), dficit intelectual y apraxia ideomotora, concluyendo que
los desrdenes de la pantomima son resultado de ambos, desorden simblico central y
disfunciones especficas neurofisiolgicas motoras y visuales (25).
Por lo tanto, como ya se ha propuesto, el tema an es controversial. Sin embargo, hay
investigadores que se desvan de estas dos grandes teoras y buscan algo ms especfico para
aclarar este dilema.
Tal es el caso de Duffy y Duffy (1981), quienes con su estudio formularon que la expresin y
reconocimiento de pantomima estaran deteriorados como consecuencia de una disfuncin
verbal, si es que alguna habilidad verbal es necesaria para planear, organizar y ejecutar los
patrones motores requeridos, en el caso de la expresin, y para analizar, reconocer o interpretar
la expresin de la pantomima de otros (19).
Tambin, Goldenberg et al (2003), al no encontrar relaciones con apraxia o asimbolia, propone
que, debido a algunas diferencias entre ambos hemisferios, ciertos componentes de la
pantomima dependen de la funcin del hemisferio izquierdo. De hecho, las diferencias de la
micro estructura entre los hemisferios han sido revisadas y podran dar cuenta de las
diferencias en el procesamiento de la informacin. Plantearon, de esta forma, que pudiera ser
un defecto en algn modo cognitivo neuronal el que de cuenta del dficit en la pantomima (13).

Otro punto de vista es el encontrado en el estudio de Rothi et al (1986), donde se estudi a dos
pacientes no aprxicos con lesiones en el lbulo occipital izquierdo, los que podan imitar
pantomima, pero no reconocerla. De la tomografa axial computarizada de estos pacientes, se
propuso que la corteza visual inferior de asociacin, es crucial para la comprensin de gestos, y
porciones superiores de esas estructuras son crticas para la imitacin o realizacin de la
pantomima de un objeto presentado visualmente. Tambin se observ que el lbulo parietal
inferior es crucial para discriminar y comprender actos motores (33).


13
Lacoboni et al. (1999) midieron la actividad cerebral con resonancia magntica funcional
durante un movimiento pedido por medio de seales espaciales o simblicas. Con esto
pretendan probar la hiptesis de que la imitacin puede estar basada en un mecanismo de
emparejamiento directo de la accin observada con una representacin motora interna de esa
accin. Se encontraron dos reas que se activaban al hacer el movimiento y al observarlo, que
son la corteza frontal inferior izquierda (regin opercular) y la regin ms rostral del lbulo
parietal superior derecho (34).

De esta forma se determin que las reas se relacionan con las siguientes funciones:
rea 1 (lbulo frontal inferior izquierdo): Observar accin en trminos motores sin
definir los detalles precisos.
rea 2 (lbulo parietal superior derecho): Codificar aspectos kinestsicos precisos
del movimiento.
Oprculo parietal: rea sensorial, donde hay signos asociados con accin (34).

Una de las ltimas visiones es la de Pinar et al. (2004) quienes evidenciaron que la pobre
interpretacin de la pantomima se asocia a lesiones frontales inferiores, corteza motora y
premotora, una porcin de la corteza somatosensorial y el ncleo caudado. Esto demostr que
lesiones en el componente frontal del sistema de neuronas espejo anlogo humano estn
asociadas con dficits en la comprensin de acciones no lingsticas. Las neuronas espejo
son entendidas como una clase de neuronas visuomotoras, encontradas en macacos, que
descargan cuando se hace una accin y cuando se ve a otro hacer la misma accin o una
similar (24).
El hallazgo de las neuronas espejo apoya la visin de la cognicin incorporada, la que
enfatiza que la funcin del cerebro en un cuerpo es fsica y social, y que por lo tanto el ambiente
debe ser considerado para comprender la organizacin funcional del cerebro en distintas tareas
(24).
Esta investigacin ha mostrado que reas del cerebro que sirven para produccin de acciones
motoras tambin estn involucradas en la percepcin y comprensin de acciones (24).
Los ltimos postulados presentados tampoco han probado ser la causa especfica del deterioro
de la pantomima en afsicos, por lo que las investigaciones an apuntan a resolver el dilema.
De todos modos, tomando en cuenta los puntos de vista existentes actualmente, se puede
construir una propia alternativa para entender esto de forma ms clara, por lo menos hasta que
las investigaciones nos entreguen una explicacin que sea satisfactoria.


14
3. La Neuropsicologa en la explicacin de la Pantomima.
La respuesta a esta encrucijada, se ha buscado en las diferentes corrientes neurolgicas.
As los primeros neuropsiclogos se preocuparon de la relacin entre las funciones cerebrales
superiores y las estructuras cerebrales que las sustentan.
Pero, como plantea Goldstein, la lesin localiza el defecto y no la funcin, los sntomas pueden
deberse a la lesin, a la desconexin de otras reas o a la reaccin del organismo frente al
defecto (3).
Ahora se conciben las funciones cerebrales superiores como dependientes de sistemas
funcionales y no de un rea cerebral precisa (3).
Luria postul que la estructura psicolgica de cualquier acto involucra varios aspectos o fases, y
es necesario que se activen sucesiva o simultneamente varias reas del cerebro. A
consecuencia de esto, un acto puede alterarse por lesiones de cualquiera de estas estructuras,
pero cualitativamente ser diferente (3).
Geschwind realiz importantes observaciones antomo-clnicas de sndromes de desconexin,
lo que ha permitido concluir que muchas veces las reas cerebrales que intervienen en la
funcin estn intactas, pero su desconexin determina defectos funcionales importantes.
En los ltimos veinte aos se ha desarrollado la neuropsicologa cognitiva, que intenta conocer
los procesos mentales ms que la topografa de las lesiones (3).

La Neuropsicologa Cognitiva.
La neuropsicologa cognitiva es una ciencia que estudia la relacin entre la funcin cerebral y el
comportamiento (35). Representa la convergencia de dos ramas cientficas, la psicologa
cognitiva, que estudia los procesos mentales que nos permiten desenvolvernos cotidianamente
(reconocimiento de objetos, personas, habilidad lectora, escritura, programacin, pensamiento,
toma de decisiones, memoria, etc.); y la neuropsicologa, que estudia de qu manera
determinadas estructuras cerebrales y procesos cerebrales median el comportamiento y lo
modulan (36).
El neuropsiclogo indaga en profundidad los dficits selectivos que un dao cerebral puede
causar, a fin de delimitar los mecanismos que subyacen a los procesos cognitivos alterados y
conservados en el paciente. Esta es la motivacin de la clnica neuropsicolgica que busca
evaluar y tratar las consecuencias que se manifiestan en un paciente tras una lesin cerebral
(37).


15
Los estudios neuropsicolgicos han evidenciado la organizacin funcional del cerebro,
interpretando alteraciones del procesamiento de la informacin, causadas por lesiones del
sistema nervioso central (37).
La neuropsicologa cognitiva se basa en la explicacin de sntomas que manifiestan los
pacientes con lesin cerebral, en trminos de operaciones psicolgicas alteradas, que son
necesarias para el normal y eficaz procesamiento de la informacin. Si bien, la lesin se registra
en un rea cerebral determinada, se debe aadir que el dato anatmico es tomado en cuenta,
pero no da el carcter explicativo, por lo tanto, nunca constituye el objetivo prioritario de la
exploracin (37).
Esta ciencia afirma que, los patrones de sntomas observados no podran ocurrir si el sistema
normal (intacto), no estuviese organizado de una determinada manera (37).
Las hiptesis se apoyan en la modularidad, que postula la existencia de subsistemas
anatmicamente diferenciados que pueden realizar microfunciones separadas. As, diferentes
regiones corticales responden diferencialmente, determinando zonas con propiedades
neuroanatmicas y neurofisiolgicas especficas (37).
Hay que aclarar, sin embargo, que no se afirma que la modularidad sea una propiedad general
de todos los sistemas subyacentes a la cognicin humana, slo se utiliza como un supuesto, el
cual es acertado y til para iniciar la interpretacin neuropsicolgica (37).
La base terica de la neuropsicologa cognitiva adopta una perspectiva funcionalista tendiente a
describir lo que se conoce como arquitectura funcional de la cognicin, traducida en la
construccin de modelos tericos que especifican la naturaleza de las representaciones y
operaciones mentales que permiten ligar los input y output de las diferentes funciones
cerebrales como leer, escribir, etc. (37).
Desde la neuropsicologa cognitiva se ha creado un modelo para explicar el procesamiento del
gesto. Dentro de la funcin prxica se incluye tanto la capacidad de comprender, como la de
producir gestos (18).
Este modelo propone la existencia de dos vas segregadas para la percepcin y la ejecucin
motora. Una va para el procesamiento de los gestos familiares y otra para gestos no familiares
y/o sin significado (18).
Rothi et al. (1985) proponen que en pacientes con apraxia ideomotora por lesin de los
engramas visuokinticos (parietal izquierda), hay dificultades en la comprensin y la produccin
gestual, mientras que en pacientes con apraxia ideomotora por desconexin de estos engramas
de las reas de asociacin motora, se presentan slo dificultades en la ejecucin. Ellos postulan
la separacin de los procesos de input y output gestual en un praxicn de entrada de acciones,
que contiene la informacin necesaria para codificar los atributos fsicos de las acciones


16
percibidas, y un praxicn de salida de acciones, que contiene la informacin necesaria para
codificar los atributos fsicos de los gestos a realizarse (38).
El sistema de input tambin puede darse en diferentes modalidades. Una es la presentacin
visual de informacin gestual, otra, la presentacin visual de herramientas y, por ltimo, la
presentacin auditiva de informacin verbal (28).
Rothi, Mack y Heilman (1986) reportaron pacientes que podan imitar gestos pero no los
comprendan ni discriminaban. Entonces se plantearon diferencias entre la imitacin y la
comprensin de gestos. Esta ltima requiere un acceso semntico entre el praxicn de input de
la accin y el del output, siguiendo una ruta lxica (28). As, en la va de los gestos familiares,
estos son procesados, en primera instancia, por un praxicn de entrada donde se reconocen los
atributos fsicos, y luego se accede a la memoria semntica, donde se comprende. En cambio
los gestos no familiares y/o sin significado, que no tienen representacin en la memoria
semntica, pasan directamente desde el praxicn de entrada al de salida (16). Esta ruta no
lexical se postula en los casos de imitacin de gestos no familiares, lo que explicara por qu
algunos pacientes con apraxia ideomotora mejoran en tareas de imitacin prxica de
movimientos nuevos (28).

La ruta lxica o representacional y la ruta no lxica o alternativa comparten los mdulos de input
visuogestual y output motor (28).
Rothi et al. (1986) presumieron que la imitacin no lxica poda unirse en una ruta directa entre
el sistema visual y el sistema motor (por ejemplo asociacin visual y corteza promotora), pero
datos neuropsicolgicos sugieren que el conocimiento en relacin al propio cuerpo media la
transicin desde el anlisis visual a la ejecucin motora (28).
El acceso a la memoria gestual, almacenada en el praxicn de input de la accin, permite
diferenciar adecuadamente los gestos familiares y los no familiares en un nivel presemntico, y
define el significado prxico despus del acceso al sistema semntico de accin (28).
Entonces, el acceso a los praxicones otorga ventajas en el procesamiento imitativo del gesto
familiar, pues se evita examinar reiteradamente los parmetros necesarios en el anlisis e
identificacin de las caractersticas espaciotemporales del movimiento familiar en cada intento
de imitacin (39).
Cuando se presenta una orden verbal que comande determinado gesto, no hay un
procesamiento en el lexicn de input de la accin, pasando directamente desde el anlisis
auditivo al lexicn de output de la accin. Pero si la ejecucin prxica requiere la asociacin
entre el objeto o herramienta y su funcin, es necesario el acceso al sistema semntico de
accin a travs del sistema verbal (28).


17
El sistema de produccin de praxias comprende un componente de conocimiento sensoriomotor
que incluye la informacin contenida en los programas de accin y su transformacin en
acciones. As la accin depende de la interaccin del conocimiento conceptual relacionado con
herramientas u objetos, sus acciones, y la informacin estructural de los programas motores
(28).
Rothi, Ochipa y Heilman (1991) pudieron esquematizar el modelo neuropsicolgico cognitivo de
la praxia de miembros superiores como se ve en la fig.1. El modelo que explica la pantomima
contiene diferentes mdulos como se sostuvo anteriormente.
Cada ruta se inicia con un estmulo de entrada que puede ser input auditivo verbal, input visual
de objetos o input visuogestual (28).
Luego se procesa cada tipo de informacin de entrada. El anlisis auditivo sera la orden verbal
acerca de la accin a realizar. El anlisis visual es ver el objeto o la herramienta. Y el anlisis
visuogestual es la observacin de la ejecucin de un acto motor, en este caso la pantomima
(28).

Hasta esta etapa slo se ha identificado y discriminado el estmulo de entrada. La siguiente fase
involucra el reconocimiento del estmulo.

El sistema de reconocimiento de objetos permite identificar el objeto o herramienta y si
es conocido o no.
El lexicn de accin de input contiene informacin relativa a la codificacin de los
atributos fsicos de la accin percibida.
El lexicn de accin de output, contiene la codificacin de atributos fsicos de la accin
que ser ejecutada.
El sistema semntico de accin procesa el objeto identificado verbal, visual o
gestualmente y lo asocia a un determinado patrn de movimientos segn su uso. El
sistema conceptual de praxias involucra conocimientos de las funciones de
herramientas y objetos, de acciones independientes de las herramientas, y de la
organizacin de acciones simples en secuencias.
Los patrones inervatorios sern la informacin nerviosa del programa de movimiento
prxico que finalizar en el sistema motor, quien traducir los potenciales de accin en
la actividad muscular necesaria que permita la real ejecucin gestual (28,39, 40).

Actualmente sabemos que la alteracin de la expresin y comprensin de la pantomima en
pacientes con dao neurolgico, es un hallazgo comn. De igual manera, se ha dado a conocer,


18
que el modelo neuropsicolgico cognitivo sera uno de las mejores explicaciones existentes
sobre los procesos subyacentes a la pantomima, por lo que la creacin de una pauta para
evaluar dicho aspecto del lenguaje, basado en este modelo, nos podra dar cuenta de
elementos y funciones que se afectaran en la afasia.
Es por esto, que en el ao 2005, en el contexto de un seminario de investigacin, se cre una
Pauta de Evaluacin de la Pantomima, la cual se aplic en sujetos normales.
Siguiendo esta lnea de investigacin, el propsito del presente estudio es revisar, corregir y
aplicar la Pauta de Evaluacin de la Pantomima, creada el ao 2005, basada en un modelo
neuropsicolgico, en un grupo de pacientes afsicos y un grupo de sujetos normales, a fin de
conseguir datos base para la posterior utilizacin clnica de esta herramienta de evaluacin.

Input visual de
objetos
SISTEMA
SEMNTICO
(accin)
Anlisis visual
Sistema de reconocimiento
de objetos
Input auditivo
verbal
Anlisis auditivo
Sistema motor
Buffer
fonolgico
Lexicn de
output verbal
Lexicn de input
fonolgico
Input visuo
gestual
Lexicn de
accin de input
Anlisis visual
Patrones
inervatorios
Lexicn de
accin de output
Sistema motor
Fig.1. Rothi, Ochipa, Heilman 1991. Versin de un modelo neuropsicolgico cognitivo de
praxia ideomotora.


19
III. HIPTESIS

Existen diferencias significativas de rendimiento en la Pauta de Evaluacin de la Pantomima
entre el grupo de sujetos normales y el grupo de sujetos afsicos. Por lo tanto existe una
relacin directa entre la presencia de afasia y el dficit en tareas de pantomima.


20
IV. OBJETIVOS

Objetivos Generales.
1. Obtener el rendimiento de sujetos afsicos en la Pauta de Evaluacin de la Pantomima.
2. Comparar el rendimiento en la Pauta de Evaluacin de la Pantomima entre un grupo de
sujetos afsicos y sujetos normales.

Objetivos Especficos.
1.1 Adaptar la Pauta de Evaluacin de la Pantomima creada en el Seminario de
Investigacin de 2005 Creacin y Aplicacin de una Pauta de Evaluacin de la
Pantomima en base a un Modelo Neuropsicolgico Cognitivo.
1.2 Medir el rendimiento en expresin y comprensin de la pantomima en sujetos normales
y afsicos.
2.1 Describir el rendimiento de un grupo de sujetos normales y afsicos en la Pauta de
Evaluacin de la Pantomima.
2.2 Describir el rendimiento en sujetos normales y afsicos en cada mdulo de la Pauta de
Evaluacin de la Pantomima.
2.3 Comparar el rendimiento de ambos grupos en la Pauta de Evaluacin de la Pantomima.
2.4 Comparar el rendimiento de ambos grupos en cada mdulo de la Pauta de Evaluacin
de la Pantomima.
2.5 Correlacionar el rendimiento de los sujetos afsicos en la Pauta de Evaluacin con las
variables edad y escolaridad.
2.6 Comparar el rendimiento de los sujetos afsicos en la Pauta de Evaluacin con la
variable tipo de afasia (fluente no fluente).


21
V. METODOLOGA

1. Tipo de Diseo.

El estudio es de tipo no experimental, analtico y transversal. Es definido como no experimental,
porque slo pretende mostrar, sin intervencin, el desempeo de sujetos afsicos y normales
en Pantomima, segn una pauta corregida para tal efecto. Se define como analtico, pues
permite validar o rechazar la hiptesis planteada en esta investigacin, y adems, establecer
posibles relaciones explicativas.
Adems, es definido como transversal, debido a que mide las variables en un solo momento.
Por ltimo, tambin es un estudio correlacional, ya que compara y relaciona el desempeo en la
Pauta de Evaluacin de la Pantomima y las variables edad, escolaridad y tipo de afasia.

2. Variables.

1. Independiente: presencia de afasia, se determin con el diagnstico clnico del
profesional competente, segn revisin de fichas clnicas e informacin entregada por los
fonoaudilogos tratantes de cada paciente.

2. Dependiente: rendimiento en la Pauta de Evaluacin de la Pantomima, fue medido
con puntajes, segn el desempeo de los sujetos en los distintos mdulos de la prueba, y
segn los criterios de puntuacin que se exponen ms adelante.

3. Controladas: ambos grupos del estudio se homogeneizaron en las variables:
Sexo
Edad
Escolaridad
Lateralidad

3. Poblacin y Grupo en Estudio.

La muestra se constituye por 60 sujetos clasificados en dos grupos:
1. Grupo en estudio: formado por 30 sujetos de entre 26 y 88 aos de edad, con un
promedio de 58 aos; diestros; con diagnstico de afasia de ms de un mes de
evolucin, lesin nica unilateral izquierda, y que no presentan los criterios de exclusin


22
expuestos ms adelante. Su escolaridad flucta entre 3 y 20 aos de estudio, con un
promedio de 11,6 aos de escolaridad. Del total de sujetos, 11 son mujeres y 19
hombres.

2. Grupo Control: formado por 30 sujetos diestros, normales sin antecedentes de dao
neurolgico o alteraciones incompatibles con la aplicacin de la prueba (criterios de
exclusin), pareados con el grupo de estudio en edad, sexo y escolaridad, segn los
criterios de pareo.

Tabla I. Descripcin de los grupos por edad, escolaridad, sexo y tipo de afasia.
Tipo de afasia Edad (aos) Escolaridad (aos) Sexo
Fluente No fluente
Grupo n
X S.D X S.D M F An
mica
Conduc
cin
TC
Sensorial
Werni
cke
TC
Motora
Bro
ca
NFM Glo
bal
Afsicos 30 58 16,6 11,7 5,1 19 11 6 2 1 6 0 10 5 0
Controles 30 58 15.7 11.3 4.7 19 11 - - - - - - - -

En la tabla I se muestra las caractersticas de ambos grupos. En el grupo de afsicos se
describen la frecuencia del tipo de afasia, mostrando un total de 15 pacientes con afasias
fluentes y 15 no fluentes.

4. Forma de Seleccin de las Unidades de Estudio.

Los sujetos afsicos fueron seleccionados de los siguientes centros de atencin:
Dpto. de Neurologa y Neurociruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Centro de Diagnstico Teraputico Elosa Daz del Hospital San Jos.
Dpto. de Neurologa del Hospital El Salvador.
Dpto. de Fonoaudiologa de la Caja de Previsin de la Defensa Nacional CAPREDENA.
Servicio de Especialidades, Fonoaudiologa, Centro de Referencia de Salud (CRS) de
Pealoln, Cordillera Oriente.

Se revis la ficha clnica de cada paciente con el fin de corroborar que cumpla los requisitos
para pertenecer al Grupo en Estudio. El diagnstico de afasia se obtuvo del fonoaudilogo
especialista en el rea de trastornos neurolgicos en adultos, tratante de cada paciente. De
acuerdo a este diagnstico, se agruparon los sujetos segn tipo de afasia, en fluentes y no
fluentes, para el posterior anlisis de resultados.


23
Criterios de exclusin: presentar negligencia o agnosia visual, tener antecedentes de abuso de
sustancias, enfermedad mental u otra alteracin neurolgica, tener dficits sensoriales
incompatibles con la prueba como hipoacusia o dificultades visuales sin tratamiento.

Para seleccionar a los sujetos controles, se utiliz un cuestionario de antecedentes (anexo 1),
que permiti corroborar que los individuos cumplan los requisitos para pertenecer al Grupo
Control de sujetos normales, sometindose a los mismos criterios de exclusin utilizados en el
grupo de afsicos.

Se consider, adems como criterio de inclusin en el estudio, la obtencin de 24 puntos o ms
en el Mini Mental Examen (Folstein y cols, 1975) como parmetro de normalidad para
rendimiento cognitivo (anexo 2) y contar con las caractersticas de pareo que a continuacin se
exponen (41). As el grupo control fue cuidadosamente emparejado con el grupo de afsicos en
sexo, edad y escolaridad.

Los criterios de pareo fueron:
Lateralidad: diestros
Sexo: igual sexo que el sujeto afsico
Edad: +/- 5 aos de diferencia
Escolaridad: +/- 3 aos de diferencia

5. Instrumentos de Recoleccin de Datos.

1. Cuestionario de Antecedentes (Anexo 1).
La ficha de antecedentes otorga datos acerca de los individuos que formarn parte del
estudio. Nombre, sexo, fecha de nacimiento, edad, escolaridad y lateralidad. Adems
recolecta informacin mrbida relacionada con alteraciones de lenguaje y aprendizaje,
dficits sensoriales y cognitivos, uso de medicamentos y consumo de sustancias.

2. Minimental Examen. Folstein y cols. 1975. (Anexo 2).
Screening para detectar dficits cognitivos. Entrega caractersticas cognitivo-conductuales
que permiten cuantificar el estado mental de un paciente. Es importante sealar que la
competencia lingstica es importante en el desempeo de este test, al igual que la
correlacin con la edad y escolaridad de lo sujetos.


24
Los tems incluyen atencin, orientacin, registro de informacin, clculo, memoria,
lenguaje, orientacin espacial y dibujo.

3. Pauta de Evaluacin de la Pantomima, PEP-R.
Para evaluar expresin y comprensin de la pantomima se utiliz la Pauta de Evaluacin de
la Pantomima versin Revisada, que consta de 10 temes con tareas especficas, que se
basan en el modelo modular planteado por Rothi, Ochipa y Heilman (1991).
La prueba es en formato digital, mediante una presentacin de Power Point que incluye
imgenes y videos, por lo tanto, la evaluacin requiere el uso de un computador.
El nmero de estmulos vara en cada tem. La numeracin que muestra el Protocolo de
Registro (anexo 3), es correlativa a la numeracin de la PEP-R (anexo 4). Cabe mencionar
que el tem VI A no posee numeracin, pues esa tarea no requiere estmulos visuales.

Las tareas de cada tem se explican a continuacin:

1. Anlisis visual de objetos. Este tem consta de 5 estmulos. Cada uno est compuesto
por 4 objetos, de los cuales 2 son iguales, el tercero es distractor espacial y el cuarto
semntico. Bajo la indicacin indique los objetos iguales, el sujeto debe mostrar los
objetos que se repiten.
2. Entrada verbal. Este tem consta de 10 estmulos. El objetivo es que el paciente
indique el gesto solicitado bajo la instruccin muestre el gesto de, hay 5 estmulos
con gesto transitivos y 5 con gestos intransitivos. Cada estmulo est compuesto por
la imagen target, un distractor semntico, uno espacial y uno sin relacin.
3. Anlisis visuogestual. Compuesto de 5 estmulos, formados cada uno por 4 imgenes
con 2 gestos iguales, adems de un distractor semntico y uno espacial. Bajo la
indicacin muestre los gestos iguales, el sujeto debe mostrar los gestos que se
repiten.
4. Praxicn de entrada. Este tem evala si el paciente reconoce o no un gesto. Se
presentan 20 estmulos, que son 10 imgenes de gestos con significado (5 transitivos
y 5 intransitivos), y 10 imgenes con gestos sin significado. Se presentan en forma
individual y se le pregunta al paciente diga si conoce este gesto o no, la respuesta
del sujeto slo debe decir s o no.
5. Reconocimiento de objetos. Este tem se compone de 5 estmulos, cada uno contiene
un gesto, y cuatro herramientas u objetos en la parte inferior de la diapositiva. Una es
la imagen target y las restantes son distractores espacial, semntico y sin relacin. El


25
paciente debe identificar la funcin del objeto, mostrando la herramienta u objeto
correcto, bajo la orden indique el objeto que usara para ese gesto.
6. Praxicn de salida. Este tem est dividido en 2 partes. En la primera se pide la
produccin de gestos por medio de una orden verbal, hay 5 estmulos con gestos
transitivos y 5 no transitivos. La indicacin es haga el gesto de. La segunda parte
posee 5 estmulos que son imgenes de objetos o herramientas que se presentan en
forma individual, se pide la produccin de gestos mediante el input visual, el paciente
debe realizar el gesto bajo la orden haga como si usara esto.
7. Sistema de accin semntica. Este tem est formado por 5 estmulos. Cada uno
muestra una imagen que es el producto de una accin, y 3 herramientas u objetos, en
la parte inferior de la diapositiva. El paciente debe mostrar el objeto target bajo la
instruccin cul es el objeto ms adecuado para hacer lo de la foto.
8. Ruta lexical. El paciente debe imitar los gestos con significado, que se muestran en
videos. Este tem consta de 10 estmulos, 5 gestos transitivos y 5 intransitivos. La
indicacin es imite el gesto que se muestra. El paciente debe mirar atentamente el
video, y cuando se termine, realizar la tarea.
9. Ruta no lexical. Este tem consta de 10 estmulos. El paciente debe imitar gestos sin
significado que se le presentan en videos. La orden es imite el gesto que se
muestra.
10. Patrones inervatorios. Este tem se compone de 10 estmulos. El objetivo es que el
paciente ejecute gestos utilizando herramientas. Se le presentan al sujeto los objetos
en forma individual, bajo la instruccin cmo usara este objeto.

Criterios de puntuacin.
La posibilidad de respuestas vara segn el tem evaluado. El Protocolo de Registro de la
PEP-R considera las posibles respuestas para cada tem. El registro es excluyente, por lo
que debe puntuarse slo una respuesta por estmulo. La correcta ejecucin, de cada uno de
los gestos, puede ser revisada por el evaluador, en los videos de la prueba, donde cada
gesto es realizado por el modelo de la pauta (ver anexo 4). Los tipos de respuesta se
describen en la Tabla II.


26
Tabla II. Descripcin y puntuacin de los tipos de respuesta.
Respuesta Descripcin Puntaje
Correcto Respuesta acertada en contenido, tiempo y
espacio.
5 puntos
Autocorreccin El sujeto corrige su propia respuesta. Se consigna
slo si la segunda respuesta es la correcta.
4 puntos
Retardo El tiempo en que se inicia la respuesta, ocurre con
un perodo de latencia de 10 seg. o ms.
4 puntos
Torpe La respuesta gestual presenta imprecisin motora
en su realizacin.
4 puntos
Perseveracin El paciente produce una respuesta que incluye
toda o una parte de su respuesta o pantomima
previa.

BPO Body part as objetct, representacin del objeto o
herramienta mediante una parte del cuerpo. El
sujeto usa sus dedos, manos o brazos como los
objetos requeridos para la pantomima. Este tipo de
respuesta ocurre en tareas de gestos transitivos.
3 puntos
Error espacial En el caso de pantomimas, la configuracin de
manos y brazos en relacin al cuerpo y/o al objeto,
y su movimiento en el espacio, son errados.
Tambin se incluye, en este tipo de respuesta si se
indica una imagen considerada distractor espacial.
2 puntos
Error
semntico
La respuesta es un elemento o gesto que
corresponde al campo semntico de la respuesta
blanco.
2 puntos
Sin relacin El gesto o la imagen mostrada, no cumple con los
criterios de respuestas anteriormente nombrados.
1 puntos
Incorrecto Esta respuesta slo se considera en los temes IV
y VII en el caso que el paciente no entregue una
respuesta considerada correcta.
0 puntos en tem IV
2 puntos en tem
VII
No responde El sujeto no refiere respuesta a la tarea solicitada 0 puntos

Los puntajes mximos para cada tem, comprensin, expresin y total de la PEP-R se
muestran en la tabla III.

Tabla III. Puntajes mximos PEP-R.
Comprensin Expresin
tem puntos tem puntos
I 25 VI 50
II 50 VII 75
III 25 VIII 25
IV 40 IX 50
V 25 X 50 Total PEP-R
Total 165 Total 250 415 puntos


27
6. Procedimiento de Obtencin de Datos.

1. Revisin bibliogrfica de temas atingentes al Seminario de Investigacin.
En esta etapa de la investigacin, se efectu una bsqueda exhaustiva en la literatura,
acerca de investigaciones y estudios realizados en relacin a la pantomima, sus dficits y
las teoras explicativas que se plantean, as como informacin sobre el modelo
neuropsicolgico cognitivo que sustenta las diferentes dificultades que se observan.

2. Correccin de la Pauta de Evaluacin de la Pantomima creada en el Seminario de
Investigacin de 2005 Creacin y Aplicacin de una Pauta de Evaluacin de la
Pantomima en base a un Modelo Neuropsicolgico Cognitivo.
Como respuesta a las sugerencias planteadas por los autores del Seminario de
Investigacin ya mencionado, se hizo una revisin crtica de la Pauta de Evaluacin,
modificando los estmulos poco claros, tanto aquellos que tenan un sustento terico
confuso, como los que grficamente afectaban la pauta.
Se confeccion una nueva presentacin en formato Power Point, que contena los estmulos
modificados, tanto imgenes como videos.

3. Pilotaje de la Pauta.
A fin de reforzar y perfeccionar las habilidades prcticas de cada integrante de este
seminario de investigacin en la aplicacin de la Pauta de Evaluacin de la Pantomima
versin revisada (PEP-R), se realiz un pilotaje en sujetos normales y afsicos.
La primera etapa del pilotaje fue hecha por cada integrante en forma individual, evaluando a
un total de 16 individuos normales.
A modo de homogeneizar criterios que afecten la confiabilidad interevaluador, en la
segunda etapa, se evalu en forma conjunta a 2 pacientes afsicos. Estas sesiones fueron
filmadas, para luego hacer una revisin exhaustiva de las respuestas de los sujetos, y con
ello, se pactaron criterios de registro que se utilizaran en cada mdulo de la PEP-R.

4. Seleccin de los sujetos para conformar el Grupo de Estudio y Grupo Control.
Para cumplir con los criterios de seleccin del grupo de sujetos afsicos, se presentaron los
criterios de seleccin a los fonoaudilogos(as) responsables de cada uno de los centros de
atencin, quienes proporcionaron los datos requeridos para conformar la muestra, y
facilitaron su agenda para concertar la fecha de evaluacin.


28
Los pacientes afsicos en estudio, fueron pareados con sujetos controles no afsicos segn
los criterios expuestos.

5. Aplicacin de pruebas de seleccin.
Para comenzar, se aplic el Cuestionario de Antecedentes (anexo 1), a fin de corroborar
que los sujetos cumplan los criterios para pertenecer al estudio. Posterior a esto, se
inform a cada participante el propsito del estudio y sus derechos como voluntarios,
hacindoles firmar un Consentimiento Informado, donde aceptaron participar en el estudio.
En el caso de los pacientes que no eran capaces de firmar, se pidi al familiar acompaante
que lo hiciera. Luego, en el caso del grupo control, se procedi a realizar la evaluacin
cognitiva con el Mini Mental examen, para descartar sujetos con alteraciones importantes.
Una vez corroborada la participacin, se continu con el siguiente paso.

6. Evaluacin de los individuos con los instrumentos de seleccin elegidos y elaborados
para el estudio.
Para la evaluacin, se aplic la PEP-R (anexo 4) a cada sujeto, de ambos grupos, y se
respaldaron los resultados obtenidos en el Protocolo de Registro de la prueba (anexo 3).
La evaluacin fue realizada, en forma individual a cada sujeto de la muestra, por 2 de los 4
evaluadores quienes se agruparon en forma aleatoria.
Los evaluadores se turnaron para aplicar y registrar los resultados obtenidos en los
instrumentos de obtencin de datos.
Se intent aplicar la evaluacin en una sala exenta de distractores. La duracin de la
evaluacin fue, en promedio, 25 minutos, pero este tiempo vari de acuerdo a las
caractersticas individuales de los sujetos evaluados.

7. Obtencin, anlisis e interpretacin de los resultados.
Una vez evaluados los sujetos, se contabilizaron y valoraron las respuestas respaldadas en
los protocolos de registro, obteniendo el puntaje para cada tem de la prueba y el puntaje
total en la PEP-R.
En el apartado VI se muestra el anlisis de los resultados obtenidos por ambos grupos en la
Pauta de Evaluacin de la Pantomima (versin Revisada), y el anlisis estadstico hecho
segn los objetivos del estudio.


29
7. Anlisis de datos.

Se utiliz el programa estadstico SPSS v12.0 en la aplicacin de las pruebas estadsticas para
obtener significancia y correlacin de datos, segn las variables consideradas.
La prueba estadstica U de Mann Whitney, es una prueba que compara medianas. Como la
variable puntaje obtenido en la PEP-R, no tiene una distribucin normal, la prueba fue utilizada
en los siguientes casos:
Para comparar el desempeo general en la PEP-R de controles versus afsicos y de
fluentes versus no fluentes.
Para comparar el desempeo en mdulos comprensivos y expresivos de controles
versus afsicos, y fluentes versus no fluentes.
Para comparar el rendimiento de controles versus afsicos en cada uno de los temes
de la PEP-R.

Considerando que la distribucin de la variable puntaje no es de tipo normal, se utiliz la
prueba estadstica de correlacin de Spearman para correlacionar el rendimiento de los sujetos
afsicos en la PEP-R, con las variables no paramtricas edad y escolaridad.


30
VI. RESULTADOS

A continuacin se presentan los resultados del presente estudio, obtenidos mediante la Pauta
de Evaluacin de la Pantomima (versin Revisada). En este caso, los puntajes en la PEP-R,
fueron comparados entre sujetos afsicos y controles, en el desempeo general, desempeo
comprensivo y expresivo y por cada mdulo. Adems, para el grupo afsico, se realiz un
anlisis de acuerdo a las variables edad, escolaridad, y el tipo de afasia presentada, si era de
tipo fluente o no fluente. Estos resultados se presentan en forma de tablas y grficos los cuales
van acompaados de una breve descripcin de los datos contenidos en ellos.

Tabla IV. Desempeo General de afsicos y Controles

n = total de sujetos por grupo. P< 0,05 (*)

La tabla IV presenta una comparacin del desempeo general entre el grupo de afsicos y el
grupo control. Se observa un desempeo mayor en el grupo de controles que el desempeo de
los afsicos, teniendo estos ltimos una mediana de 335,5 puntos, con un valor mnimo de 224
y un mximo de 394. El grupo control presenta una mediana mayor que el grupo afsico y una
diferencia entre sus valores mximo y mnimo menor que dicho grupo.
Los resultados observados son estadsticamente significativos segn la prueba U de Mann
Whitney, con una significacin de 0,000 (<0,05).

n Mediana valor mnimo
valor
mximo probabilidad
Afsicos 30 335,5 224 394 , 000 *
Controles 30 389 327 411


31
Tabla V. Desempeo en tems de comprensin y expresin.

p<0,05 (*)

En la tabla V se observa la comparacin del desempeo segn modalidad comprensiva y
expresiva en los distintos grupos. En general, se observa un mejor rendimiento del grupo de
controles para ambas modalidades con respecto al grupo en estudio.
En el grupo afsico, el puntaje porcentual de la comprensin fue mayor, obteniendo una
diferencia de aproximadamente 3% por sobre el rendimiento expresivo.
Para el grupo control, la mediana en la prueba comprensiva fue de 151,5 puntos y en la prueba
expresiva, 235 puntos. En trminos porcentuales, la expresin fue mayor que la comprensin
por 1.6% aproximadamente.
En ambos casos, comprensin y expresin, los resultados fueron significativamente mayores
para el grupo de controles en relacin al grupo de afsicos, con una significacin estadstica de
0,000 segn la prueba U de Mann Whitney (<0,05).

Mediana
Comp.
Mnimo
de
Compr
Mximo
de
Compr. Probabilidad
Puntaje
porcentual
Compr
Mediana
Expr.
Mnimo
de Expr.
Mximo
de Expr. Probabilidad
Puntaje
porcentual
Expr.
Afsicos 140 83 163 0, 000 * 82,50% 198 141 238 0, 000 * 79,30%
Controles 151,5 124 156 91,90% 235 203 248 93,50%


32
Tabla VI. Desempeo por mdulo de ambos grupos

Grupo 1 = afsicos, Grupo 2 =controles. P< 0,05 (*)

En la comparacin por mdulos de los distintos grupos, resumida en la tabla VI, se observa un
desempeo mayor para el grupo de controles en comparacin con el de afsicos. Segn la
prueba aplicada, U de Mann Whitney (p<0,05) se encontraron diferencias significativas para
todos los mdulos, exceptuando el mdulo de Praxicn de Entrada, en el cual se observa una
relacin de 0,533.
Los mdulos que presentaron mayores diferencias entre los grupos, en relacin a los
porcentajes fueron el item de Entrada Verbal, Reconocimiento de Objetos, Praxicn de Salida y
Ruta No Lexical.

Mdulos
Pje mx
PEP-R Grupo Mediana
valor
mnimo
valor
mximo Probabilidad
puntaje
porcentual
I. A. visual objetos 25 1 25 0 25 0,007 * 90,3%
2 25 24 25 99,7%
II. Entrada Verbal 50 1 41 29 49 0, 000 * 81,5%
2 49 38 50 96,2%
III.Anlisis Visuogestual 25 1 24 12 25 0,001 * 92,0%
2 25 22 25 99,1%
IV. Praxicn de Entrada 40 1 34 18 40 0,533 83,8%
2 34 30 40 84,2%
V. Reconoc. de Objetos 25 1 17 10 24 0, 000 * 64,8%
2 21 14 25 80,7%
VI. Praxicn de Salida 75 1 53 23 67 0, 000 * 69,6%
2 68 43 75 89,7%
VII. Sist. Accin Sem. 25 1 22 13 25 0,003 * 81,9%
2 22 19 25 91,7%
VIII. Ruta Lexical 50 1 45 28 50 0, 000 * 86,5%
2 48,5 43 50 96,0%
IX. Ruta No Lexical 50 1 37 25 50 0, 000 * 72,8%
2 46 37 50 92,4%
X. Patrones inervatorios 50 1 48 32 50 0, 000 * 91,6%
2 50 36 50 98,8%


33

Grfico N1. Desempeo de ambos grupos por mdulos en la PEP-R

En el grfico N1, se muestran los resultados para ambos grupos, afsicos y controles, en cada
mdulo de la prueba aplicada. Se observa que los temes que presentaron mayor diferencia
intergrupal, fueron II Entrada verbal, VI Praxicn de salida y IX Ruta no lexical.
Se puede observar tambin que en todos los temes el rendimiento del grupo control es mayor
en comparacin con el grupo de afsicos.

AFASICOS
CONTROLES
GRUPOS
I II III IV V VI VII VIII IX X
R
E
N
D
I
M
I
E
N
T
O

P
O
R
C
E
N
T
U
A
L
0
20
40
60
80
100
120
TEMES


34
A continuacin se presentan las tablas de rendimiento porcentual por tipo de respuestas de
ambos grupos en cada tem de la prueba.

Tabla VII. Rendimiento porcentual en temes de comprensin.

tem I tem II a tem II b tem III tem IV tem V TIPO DE
RESPUESTA 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Correcto 82,7 98,7 62,6 84,6 56,0 87,3 74,7 95,3 83,7 83,8 36,0 62,0
Incorrecto - - - - - - - - 16,3 16,2 - -
Retardo 6.0 1,3 11,3 8,7 19,3 10,7 16,0 4,7 - - 14,0 8,7
Autocorreccin 2,0 0 2,7 3,3 2,0 0 1,3 0 - - 1,3 1,3
Perseveracin 1,3 0 0 0 ,7 0 0 0 - - - -
E. Espacial 0 0 2,7 ,7 7,3 ,7 4,7 0 - - 28,6 24,0
E. Semntico 2,0 0 20,0 2,7 10,0 1,3 2,0 0 - - 8,7 2,0
Sin Relacin - - ,7 0 2,0 0 - 0 - - 6,7 1,3
No Responde 6,0 0 0 0 2,7 0 1,3 0 - - 4,7 ,7
TOTAL % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
1 = grupo de afsico, 2 = grupo control

La tabla VII, muestra las respuestas porcentuales del grupo de afsicos en las columnas grises,
y las del grupo control en columnas blancas.

En el tem I Anlisis Visual de Objetos, se observa que el grupo de afsicos obtuvo un 82,7%
de respuestas correctas, y el grupo control un 98,7%. El resto de las respuestas en el grupo de
afsicos fueron de mayor variabilidad, observndose un 6% de respuestas retardadas, 6% sin
respuesta, 2% de autocorrecciones y 1,3% de respuestas perseverantes. Las respuestas
restantes en el grupo control slo fueron 1,3% de respuestas retardadas.

En el tem IIa Entrada Verbal para gestos transitivos, se ve un 62,6% de respuestas correctas
en el grupo de afsicos versus un 84,6% de respuestas correctas en el grupo control. La
segunda mayora de respuestas en el grupo afsico se observa en error semntico, donde
obtienen 20% de las respuestas del tem. El grupo control, en cambio, obtiene segundo lugar en
respuestas retardadas con slo 8,7%.

El desempeo en el tem IIb Entrada verbal para gestos intransitivos, fue de 56% de respuestas
correctas para el grupo de afsicos versus 87,3% de respuestas correctas para el grupo control.
La segunda mayora de respuestas la obtienen ambos grupos en respuestas retardadas con
19,3% en el grupo de afsicos y slo 10,7% en el grupo control. El resto de los porcentajes, en


35
el grupo de afsicos, se distribuyen en forma miscelnea entre los diferentes tipos de
respuestas.
El rendimiento en el tem III Anlisis visuo-gestual, muestra que el grupo de afsicos obtiene
74,7% de respuestas correctas y 16% de respuestas retardadas, y porcentajes menores para
otras respuestas. El grupo control, en cambio, muestra slo respuestas correctas (95,3%) y
retardos (4,7%).

En el tem IV Praxicn de Entrada, se observa 83,6% de respuestas correctas para el grupo
de afsicos y 83,8% de respuestas correctas en el grupo control.

El rendimiento en el tem V Sistema de Reconocimiento de Objetos, se observa una
distribucin de 36% de respuestas correctas, 28,6% de errores espaciales y 14% de retardo en
el grupo de afsicos. El grupo control obtiene, en respuestas correctas, un porcentaje de 62%,
que casi duplica a este tipo de respuestas en el grupo de afsicos.

Tabla VIII. Rendimiento porcentual en temes de expresin.
1 = grupo de afsicos, 2 = grupo control

En la tabla VIII, se muestra el rendimiento porcentual en los temes de expresin.
En el tem VI a1 Praxicn de Salida, produccin de gestos transitivos a la orden verbal, la
distribucin porcentual del grupo control en respuestas correctas casi duplica al grupo de
afsicos. Sin embargo, ambos grupos muestran gran cantidad de respuestas BPO.
La tendencia del grupo control, a duplicar las respuestas correctas, se mantiene en los temes
VI a2 y VI b.

tem VI a1 tem VI a2 tem VI b tem VII tem VIII a tem VIII b tem IX tem X
TIPO DE
RESPUESTA
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Correcto 36,0 68,0 46,7 79,3 44,7 76,0 62,7 82,6 41,4 80,0 84,0 96,6 42,4 78,0 74,2 96,7
Incorrecto - - - - - - 17,3 10,7 - - - - - - - -
Retardo 0 0 2,7 6,0 1,3 0 14,7 5,3 1,3 ,7 2,0 ,7 1,0 1,0 4,7 1,0
Torpe 14,7 6,6 3,3 4,7 17,3 5,3 - - 22,0 5,3 3,3 2,7 25,3 13,3 13,7 0
BPO 30,7 24,0 0 0 28,0 17,3 - - 30,7 14,0 0 0 ,3 0 ,7 2,0
Autocorre ,7 ,7 1,3 0 0 0 2,0 ,7 0 0 2,0 0 ,3 ,7 ,7 0
Persevera 1,3 0 2,7 ,7 0 0 - - 1,3 0 2,0 0 1,0 0 0 0
E. E. 3,3 ,7 4,7 1,3 2,0 ,7 - - 1,3 0 2,7 0 23,0 6,0 2,3 ,3
E. S. 10,7 0 3,3 ,7 2,0 ,7 - - ,7 0 0 0 0 0 1,7 0
S. R. 1,3 0 16,0 5,3 4,7 0 - - 0 0 4,0 0 4,0 ,7 1,0 0
N. R. 1,3 0 19,3 2,0 0 0 3,3 ,7 1,3 0 0 0 2,7 ,3 1,0 0
TOTAL % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100


36
El tem VI a2 no muestra respuestas BPO para ninguno de los grupos debido a la naturaleza de
la tarea, no obstante, se ven porcentajes importantes para el grupo de afsicos en respuestas
sin relacin y no responde.

En el tem VI b Praxicn de Salida, produccin de gestos con presentacin de objetos, ambos
grupos obtuvieron porcentajes frecuentes, luego de las respuestas correctas, en respuestas
BPO y torpes. En este ltimo caso, las respuestas del grupo de afsicos triplican a las del grupo
control.

En el tem VII Sistema de Accin Semntica, el grupo de afsicos obtuvo 62,7% de respuestas
correctas versus 82,6% de respuestas correctas del grupo control. Para ambos grupos la
segunda mayora es en respuestas incorrectas, donde el grupo de afsicos obtiene 17,3% y el
grupo control 10,7%.

El rendimiento en el tem VIII a Ruta Lexical, imitacin de gestos transitivos, es de 41,3% de
respuestas correctas para el grupo de afsicos y el doble para el grupo control. En ambos
grupos la segunda mayora es en errores tipo BPO, donde el primer grupo obtiene 30,66%,
duplicando al grupo control.

En el tem VIII b Ruta Lexical, imitacin de gestos no transitivos, se ve un 84% de respuestas
correctas para el grupo de afsicos y un 96,6% para el grupo control. El resto del rendimiento
del primer grupo se distribuye en los diversos tipos de respuesta.

En el tem IX Ruta no Lexical, la distribucin de respuestas es de 42,4% de correctas, 25,3%
de respuestas torpes y 23 % de errores espaciales para el grupo de afsicos, mientras que el
grupo control obtiene mayora de respuestas correctas con 78%.

Para finalizar la distribucin porcentual del desempeo de ambos grupos en cada tem de la
prueba, vemos que el rendimiento en el tem X Patrones Inervatorios, el grupo de afsicos
obtiene 74,2% de respuestas correctas, mientras que el grupo control obtiene en este tipo de
respuestas un 96,7%. La distribucin restante de respuestas en el grupo de afsicos es 13,7%
de respuestas torpes, y porcentajes menores para retardos, errores espaciales, semnticos, sin
respuesta, respuestas sin relacin, BPO y autocorrecciones.


37
A continuacin se presentan los resultados comparativos y correlacionales del rendimiento del
grupo de afsicos en relacin a variables edad, escolaridad y tipo de afasia.

Tabla IX. Comparacin entre puntaje en la PEP-R y tipo de afasia (fluente - no fluente).

A = Fluentes. B = No Fluentes. p<0,05 (*)

En la tabla IX, se realiza una comparacin entre el puntaje obtenido en la PEP-R y el tipo de
afasia segn 2 grupos, fluentes y no fluentes. Es posible observar que el grupo A, de sujetos
con afasias de tipo fluentes, obtuvo un puntaje total mayor que el grupo B o no fluente, en la
pauta de evaluacin aplicada. Sin embargo, esta diferencia no es lo suficientemente amplia
para lograr significancia estadstica.

Tabla X. Comparacin entre puntaje en temes de expresin y comprensin de la PEP-R y tipo
de afasia (fluente - no fluente).

Grupo A= Fluentes, Grupo B= No fluentes. p<0,05

En la tabla X se compara el rendimiento de los sujetos afsicos en los temes de comprensin y
expresin segn si la afasia presentada es de tipo fluente o no fluente. Se puede observar, que
en los temes de comprensin, ambos grupos rinden en forma similar, sin encontrarse
diferencias estadsticamente significativas. En trminos porcentuales, el grupo A o fluente, rindi
aproximadamente un 1% mejor en expresin que en comprensin, al contrario del grupo no
fluente, los que rindieron en forma superior en los temes de comprensin, encontrndose una
diferencia ms amplia de 7.1% con el rendimiento en expresin.

n Mediana valor mnimo
valor
mximo Probabilidad
grupo A 15 346 224 394 0,13
grupo B 15 333 272 371

Mediana
Comp.
valor
mnimo
valor
mximo probabilidad
Puntaje
porcentual
Comp
Mediana
Exp.
valor
mnimo
valor
mximo probabilidad
Puntaje
porcentual
Expr
Grupo A 142 83 156 0, 650 82,0% 214 141 238 0,072 82,7%
Grupo B 140 111 151 83,0% 189 154 226 75,9%


38
Tabla XI. Correlacin puntaje en PEP-R de grupo afsico, Escolaridad y Edad

R= Coeficiente de Correlacin. p<0,05 (*)

En la tabla XI se muestra la correlacin entre el puntaje obtenido en la PEP-R, la escolaridad en
aos y la edad en meses de los sujetos pertenecientes al grupo afsico. La correlacin fue
realizada con la prueba de Spearman, la cual no encontr correlaciones estadsticamente
significativas entre las variables, entregando una significancia de 0.171, para la correlacin con
la variable escolaridad y una significancia de 0,072 para la correlacin con la variable edad.

Con respecto al coeficiente de correlacin, es positivo para la variable escolaridad, por lo que la
relacin entre sta y el puntaje obtenido en la PEP-R es directa, es decir, a mayor escolaridad,
mayor puntaje. Sin embargo, el coeficiente es de 0.257 (con un mximo de 1), por lo que se
considera una correlacin baja.

Por otra parte, en relacin al coeficiente de correlacin es negativo para la variable edad,
demostrando que la relacin entre edad y puntaje obtenido en la PEP-R es inversa, es decir, a
mayor edad, menor puntaje. Sin embargo, el coeficiente es de 0.333, lo que indica una baja la
correlacin.

Escolaridad Edad
R Probabilidad R Probabilidad
ptje PEP-R 0,257 0,171 -0,333 0,072


39
Grfico N2. Correlacin Puntaje PEP-R v/s Edad en meses de sujetos afsicos.

En el grfico N2 se muestra la dispersin de los puntajes obtenidos en la PEP-R, de los
pacientes afsicos, con respecto a su edad en meses. Se puede observar como no existe un
patrn de dispersin de los datos, encontrndose puntajes altos y bajos en todas las edades.
De todas maneras, se puede evidenciar que una gran concentracin de puntajes altos se
encuentra en sujetos con menor edad, cercanos a los 400 - 500 meses, que equivale a 33 - 42
aos, es decir, sujetos jvenes, mientras hay una concentracin de puntajes bajos que se
encuentra entre los 700 - 1000 meses, equivalente a 67 - 83 aos, o sea, sujetos adultos
mayores.

EDAD (meses)
v/s
PUTAJE PEP-R

EDAD EN MESES


40
Grfico N3. Correlacin Puntaje PEP-R v/s Escolaridad en aos de sujetos afsicos.

En el grfico N3 se muestra la dispersin de los sujetos afsicos, segn escolaridad y puntaje
obtenido en la PEP-R. Se observa que los puntajes no siguen un patrn de dispersin definido,
encontrndose altos y bajos puntajes en todos los tramos de escolaridad. De todas formas,
podemos ver que una gran concentracin de puntajes bajos se encuentra en sujetos con pocos
aos de escolaridad (bajo 8 aos), al contrario de la concentracin de puntajes altos, la que se
encuentra en sujetos con 12 o ms aos de escolaridad.

ESCOLARIDAD
(aos)
v/s
PUTAJE PEP-R

AOS DE ESCOLARIDAD


41
VII. DISCUSIN

Es sabido que la afasia es un desorden multimodal que afecta la expresin oral, comprensin
auditiva, lectura y escritura. Esta alteracin en la comunicacin verbal, se acompaa, adems
de un dficit no verbal, vindose afectadas las habilidades gestuales, y, presentando entre otras
cosas, una dificultad para el uso y la comprensin de la pantomima (1, 2, 3).
El procesamiento de la pantomima fue descrito por la neuropsicologa cognitiva planteando un
modelo modular que explicara dicho proceso. Este modelo est compuesto por diez mdulos,
que daran respuesta al procesamiento de informacin en la parte expresiva y comprensiva.
La prueba creada en el estudio de Ferreira y cols. (2005), fue aplicada a sujetos normales,
describiendo su rendimiento en cada uno de los temes de la prueba, los que estn
relacionados con cada uno de los mdulos del modelo neuropsicolgico cognitivo.
La prueba corregida en esta investigacin, sera una herramienta til para definir cul o cules
son los mdulos que involucrados en la alteracin de la pantomima, pues se sabe que el dficit
pantommico podra sentarse en la disfuncin de uno o ms de estos mdulos (18).
Los resultados entregados por el presente estudio, permiten observar que los sujetos que
presentan afasia, obtienen un rendimiento menor que los sujetos normales, encontrndose
diferencias estadsticamente significativas. Este hallazgo concuerda con investigaciones
anteriores que describen que la afasia puede asociarse a un dficit en la pantomima, que
acompaara las dificultades a nivel verbal, evidentes en este cuadro (1, 2, 3).
Por otra parte, los resultados muestran que el desempeo del grupo afsico en la parte
comprensiva de la PEP-R, fue superior al de la parte expresiva, mientras que el grupo control,
rindi en forma superior en la parte expresiva. Esto no coincide con los resultados encontrados
por Ferreira y cols (2005), quienes sealan que el rendimiento en los temes comprensivos de la
prueba de evaluacin de la pantomima en sujetos normales, era mayor a los temes expresivos
(40).
Esta discordancia puede deberse al impacto de los cambios realizados en la pauta de
evaluacin anterior y a los diferentes criterios de asignacin de puntaje, ya que la prueba
anterior fue puntuada en forma cualitativa, en cambio, en este estudio, se realiz en forma
cuantitativa.
Es sabido que las afasias no son un cuadro clnico aislado, por lo que dficits pantommicos
podran verse influenciados fuertemente por alteraciones concomitantes. As, los datos
encontrados sobre el rendimiento de afsicos no fluentes, puede ser esperable debido a que
existe una asociacin de afasias no fluentes con problemas motores, como la apraxia


42
ideomotora, que afecta el planeamiento y ejecucin de movimientos secuenciales, producto de
lo cual, el paciente es incapaz de llevar a cabo el acto motor (42, 43).
De igual manera, al analizar la comprensin y expresin segn el tipo de afasia que
presentaban los sujetos del grupo en estudio (fluente - no fluente), se encontr que ambos
grupos rindieron con un patrn similar al de su desempeo general. Los sujetos con afasias de
tipo fluente, obtuvieron un desempeo mayor que el grupo no fluente, pero las diferencias
encontradas no eran estadsticamente significativas. De todas formas, es importante considerar
el posible efecto de la severidad de las afasias presentadas por los sujetos, ya que esta variable
no fue controlada.
Estos hallazgos nos llevan al planteamiento de jerarquas con respecto a la base terica que
sustenta los dficits pantommicos en los sujetos afsicos. Por un lado, de acuerdo a lo
encontrado en los resultados, podemos plantear una mayor importancia del dficit simblico
central por sobre la teora aprxica, como explicacin neuropsicolgica de las alteraciones. Este
planteamiento se debe al hallazgo de que los temes comprensivos estaran ms afectados que
los expresivos en controles y en el grupo fluente de los afsicos. De todos modos, no se puede
menospreciar el impacto de la apraxia ideomotora en las alteraciones de la pantomima,
especialmente al considerar que el grupo no fluente tiene un rendimiento inferior en temes
expresivos versus los comprensivos. Adems, pese a que los resultados muestran que la
expresin se encuentra ms conservada en algunos afsicos, no estara indemne, por lo que
estos sujetos, en general, tienen un desempeo menor al grupo control en dichos temes.
No obstante, los resultados encontrados en expresin y comprensin, podran estar influidos
por la forma de presentacin de las instrucciones de la prueba, las que son de modalidad
verbal, por lo que pudieran afectar el desempeo de sujetos con comprensin auditiva alterada.

Siguiendo con el anlisis del desempeo de la muestra en la PEP-R, se vieron diferencias
estadsticamente significativas, entre el grupo de sujetos afsicos y el grupo control, en la
mayora de los temes, excepto en el tem IV Praxicn de Entrada. Este tem no discrimina entre
el rendimiento de sujetos afsicos y normales, lo que se puede deber a que el mdulo, a nivel
neurocognitivo, no estara afectado en pacientes afsicos, o bien, hay factores como la
experiencia previa del individuo, conocimiento de lenguaje de seas, aspectos culturales y
caractersticas propias de la sintomatologa afsica, que afectan el desempeo, por lo que sera
importante replantear la estrategia de evaluacin de este mdulo para obtener resultados de
mayor validez y confiabilidad.


43
Los temes que muestran mayor diferencia entre el rendimiento de normales por sobre los
sujetos afsicos son: tem II de Entrada Verba, tem V de Reconocimiento de Objetos, tem VI
de Praxicn de Salida, tem IX de Ruta No Lexical.
El modelo neuropsicolgico cognitivo plantea la existencia de dos vas segregadas para el
proceso de la pantomima. Una va para el procesamiento de los gestos familiares y otra para
gestos no familiares y/o sin significado (18). Esto podra explicar el bajo rendimiento de los
sujetos afsicos versus los normales en el tem IX, ya que contiene tareas que involucran
procesamiento de gestos no familiares. Adems, al comparar el rendimiento de ambos grupos
en los temes VIII y IX, se ve que ambos mejoran al tratarse de imitacin de gestos familiares,
observndose diferencias menores en los resultados obtenidos entre ambos grupos en el tem
VIII de Ruta Lexical.
Rothi, Mack y Heilman (1986) postulan que algunos pacientes con apraxia ideomotora mejoran
en tareas de imitacin prxica de movimientos nuevos (28). Esto no concuerda con los datos
encontrados en este estudio, donde los sujetos afsicos rinden mejor en imitacin de gestos
familiares que no familiares, por lo que podemos plantear que el componente aprxico en
alteracin de la pantomima tendra menor implicancia.
La imitacin de gestos no familiares en los sujetos afsicos, ms que otras tareas, mostr un
alto porcentaje de errores espaciales, el cual sera la razn del bajo rendimiento en este tem.
Lo anterior pudiera deberse a la naturaleza de la tarea, donde el sujeto se ve enfrentado a un
gesto complejo y desconocido para l, por lo que juegan un rol importante otras habilidades
como la atencin y memoria, vindose movimientos imprecisos.

El tem VI, Praxicn de Salida, es el que arroja mayor diferencia porcentual entre ambos grupos,
lo que evidencia el dficit de realizacin de pantomimas en sujetos afsicos versus normales.
Adems, al comparar el desempeo de este tem con el de imitacin de gestos familiares (tem
VIII), ambos grupos, en este ltimo, mejoran su rendimiento y disminuyen la diferencia
porcentual.
Esto puede deberse a que, en las tareas de produccin gestual con rdenes auditivo-verbales y
rdenes visuales de objetos, habra falla en los mdulos que se encuentran entre el input
auditivo-verbal y/o input visual de objetos (tem VI), y el sistema semntico (ver esquema pg.
18), ya que posterior a este ltimo mdulo, la va es comn, por lo que una alteracin en esta
parte de la va implicara tambin, un bajo rendimiento en la imitacin de gestos familiares (tem
VIII).
Adems, el dficit en el input auditivo-verbal podra explicar el bajo rendimiento obtenido por los
sujetos afsicos versus los controles en el tem II de Entrada Verbal.


44

El rendimiento correcto ms bajo de ambos grupos, se encontr en el tem V, lo que se
relacionara con una alta sensibilidad de la tarea, ya que exige mayores habilidades cognitivas
para un ptimo desempeo, como atencin, concentracin, abstraccin de la funcin de
objetos, entre otras. Para los dos grupos, la mayor frecuencia de errores fue de tipo espacial, lo
que permite pensar que la tarea implica un alto grado de discriminacin visual, o bien, que los
estmulos gestuales son ambiguos.

Con respecto al anlisis descriptivo en frecuencia de errores de tareas comprensivas, se puede
plantear que, el desempeo de ambos grupos de la muestra es variable, sin embargo, se ve
una tendencia a presentar respuestas retardadas, especialmente en el grupo de sujetos
afsicos. Lo anterior puede deberse a dificultades de discriminacin auditiva o lentitud en el
procesamiento de la informacin, as como problemas en la identificacin de detalles
especficos dentro de un todo. Esto ltimo se evidencia en el pareo visual de gestos, en
comparacin con el pareo visual de objetos.

Tambin se observ en ambos grupos, que las tareas expresivas de pantomima, tendieron al
concretismo, pues presentaron errores tipo BPO (body part as object) en aquellas tareas que
requieren realizacin gestual sin el instrumento.
Planteamos que la falla, en este caso, se encontrara en la va de ejecucin comn, despus del
sistema semntico, ya que la frecuencia de errores de este tipo es similar, sin importar el input
del estmulo.

Al comparar el desempeo del grupo de afsicos en reconocimiento y ejecucin de gestos
transitivos (temes II a y VI a), se observ que los errores de tipo semntico eran altamente
frecuentes. No obstante, en la tarea de ejecucin hubo mayor frecuencia de errores tipo BPO,
variable que no se considera en los temes comprensivos por la naturaleza de las tareas.
Podemos presumir entonces, que al ejecutar gestos, el concretismo enmascara los posibles
errores semnticos.

Por ltimo, el anlisis de las variables edad y escolaridad, se hizo solamente en el grupo
afsico, para describir si stas influyen en el rendimiento en la prueba, adems de la presencia
de afasia.


45
No existe mucha informacin en la literatura que haga la correlacin con las pruebas de
pantomima, sin embargo, se ha visto, en general, que en la realizacin de pruebas
neurocognitivas no verbales, existira una correlacin con las variables antes mencionadas.

De acuerdo a una revisin de estudios, hecha por Ardila en el ao 2000, se plantea que el
efecto de la escolaridad sobre la ejecucin de pruebas de evaluacin neuropsicolgica no es un
efecto lineal. Es as como, prcticamente no se espera ninguna diferencia entre 12 y 15 aos de
educacin. La razn de esta relacin, puede atribuirse a que las pruebas neuropsicolgicas,
generalmente, tienen un techo bajo (44).
Sin embargo, en el presente estudio, no se encontr una correlacin estadsticamente
significativa entre los aos de escolaridad y el rendimiento de los sujetos afsicos, por lo que no
es posible corroborar los datos encontrados por Ardila.
En cuanto a la variable edad, Goodglass y Kaplan (1963) encontraron que la correlacin entre
edad y la ejecucin de tareas de pantomima simple en sujetos afsicos, era alta e inversa, por
lo que al aumentar la edad, debiera disminuir el rendimiento en estas tareas (45). No obstante,
en este estudio, la correlacin entre el puntaje obtenido en la PEP-R y la edad en sujetos
afsicos, si bien fue negativa, no fue significativa.
Los resultados encontrados, con respecto a las variables de edad y escolaridad, en este
estudio, no son altamente confiables, ya que el grupo presentado es heterogneo, por lo que no
fue posible aislar las variables. Es as como, al comparar a los sujetos por edad, influye la
variable escolaridad y viceversa.
Al momento de describir el rendimiento, tanto de sujetos normales y afsicos, la PEP-R se
presenta como una herramienta til ya que la muestra utilizada es variada en cuanto a edad y
escolaridad, por lo tanto, para obtener informacin sobre la correlacin entre estas variables, es
necesario un estudio ms especfico.
Por ltimo, cabe hacer mencin que otra variable no controlada podra influir, tambin, en el
rendimiento de los sujetos en esta prueba. Esta es el tiempo de evolucin de la afasia, y ms
importante aun el tiempo de tratamiento fonoaudiolgico que ha recibido el paciente, ya que
muchos abordajes teraputicos incluyen la mejora de habilidades extraverbales de
comunicacin, estando la pantomima involucrada en terapias ampliamente conocidas. Por esto,
se sugiere considerar este factor para futuras investigaciones.


46

VIII. CONCLUSIONES

Segn los resultados obtenidos, podemos concluir que la Prueba de Evaluacin de la
Pantomima versin Revisada, logra discriminar el desempeo entre sujetos afsicos y sujetos
normales, obteniendo diferencias significativas en el rendimiento general para ambos grupos.
En cuanto al desempeo en la modalidad comprensiva y expresiva, las diferencias encontradas
arrojaron un desempeo mayor para el rea expresiva en controles, y mayor en el rea
comprensiva para los afsicos.
Al comparar el rendimiento de los sujetos afsicos agrupados en fluentes y no fluentes, las
diferencias carecieron de significancia estadstica.
Con respecto al desempeo obtenido en los diferentes mdulos de la prueba, la mayora mostr
diferencias significativas entre ambos grupos, revelando tendencias evidentes en algunos tipos
de errores, como fueron BPO en la parte expresiva y retardo en la parte comprensiva.
A partir de esto, es posible corroborar la hiptesis planteada en esta investigacin, ya que existe
una relacin directa entre la presencia de afasia y el dficit en tareas de pantomima.
Se sugiere para futuras investigaciones, estudiar con mayor profundidad el desempeo en los
diferentes tipos de afasia, con el fin de tener una norma de rendimiento que permita identificar
los mdulos ms alterados, con el fin de realizar un abordaje teraputico efectivo y especfico
para las necesidades comunicativas del paciente.
Tambin, es importante ahondar en los procesos neuropsicolgicos que subyacen al dficit de
la pantomima, ya que segn los hallazgos del estudio, tanto la teora de la asimbolia, como la
apraxia ideomotora, estaran involucradas, pero se desconoce en qu grado cada una afectara
la pantomima. El conocimiento de este aspecto, permitira realizar un programa teraputico
enfocado en el origen del dficit, lo que posibilitara la generalizacin hacia otras reas del
desempeo comunicativo del paciente.


47
IX. BIBLIOGRAFA

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50
X. ANEXOS

1. Cuestionario de Antecedentes.
Nombre:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Escolaridad:

Lateralidad:

Antecedentes Mrbidos:
1. Tuvo Ud. algn problema de lenguaje cuando era nio(a)? (le cost aprender a hablar, pronunciaba mal,
etc.)
No
S. Cul?......................................................................................................
2. Tuvo Ud. algn problema de aprendizaje cuando era nio(a)? (dificultad para aprender a leer, escribir,
problemas con las matemticas, etc.)
No
S. Cul?......................................................................................................
3. Tiene o ha tenido Ud. algn problema auditivo? (audicin desminuida, otitis a repeticin, tinnitus, uso de
audfonos, etc.)
No
S. Cul?......................................................................................................
4. Tiene Ud. algn problema visual? (dificultad para ver, usa lentes, etc.)
No
S. Cul?......................................................................................................
5. Ha tenido Ud. algn golpe en la cabeza por el cual ha tenido que consultar a un especialista?
No
S. Cul?......................................................................................................
6. Consume Ud. algn medicamento?
No
S. Cul?......................................................................................................
7. Consume o ha consumido Ud. alguna de estas drogas?
No
S. __Cocana __Marihuana __Pasta Base __Otras
Cules?........................................Con qu frecuencia?.................................
8. Ha consultado alguna vez a psiclogo o psiquiatra?
No
S. Cul?......................................................................................................


51
2.

Mini Mental Examen
Folstein y cols. 1975

Nombre:______________________________________Edad:________ N Historia:________
Diagnstico:________________________________________________Fecha:____________
Escolaridad:_______________________________Lateralidad:_________________________

PUNTOS ORIENTACIN
( /5) Cul es el ao/ estacin/ mes/ fecha/ da?
( /5) Dnde estamos? pas/ ciudad/ comuna/ edificio/ piso.

REGISTRO (pelota, bandera, rbol)
( /3) Nombrar 3 objetos en 3 segundos: que los repita: 1 punto cada uno.
Repetrselos hasta que se los aprenda; anotar ensayos:

ATENCIN Y CLCULOS
( /5) Restar desde 100 de 7 en 7; detenerse en la quinta respuesta; 1 punto
cada respuesta correcta.

EVOCACIN
( /3) Preguntar por los objetos nombrados; 1 punto cada uno.

LENGUAJE
( /2) Denominar: lpiz, reloj. 1 punto cada uno.
( /1) Repetir: l lo har si usted lo hace.
( /3) Orden: Tome el papel con la mano derecha, arrguelo con la izquierda
y pngalo en el piso.
( /1) Lea y obedezca: CIERRE LOS OJOS.
( /1) Escriba una frase cualquiera.
( /1) Copie este dibujo: (exigencia; 5 ngulos e interseccin).

Cierre los ojos


52
3.
PAUTA DE EVALUACIN DE LA PANTOMIMA
Versin Revisada
2006

PROTOCOLO DE REGISTRO
Nombre: ____________________________ Fecha: ___________ Folio: ____

I. Anlisis visual de objetos.
Se le pide al paciente Indique los objetos iguales.

OBJETO Correcto retardo Auto
correccin
perseverante Error
espacial
Error
semntico
No
responde
1 cuchara Micrfono

Tazn
2 destornillador Lpiz Llave
inglesa

3 llave Tijeras

Candado
4 vaso Helado

Tenedor
5 telfono Handy

fonos

II. Entrada verbal.
Se le pide al paciente Muestre el gesto de.

a) Gestos transitivos, con significado.

GESTO correcto retardado Auto
correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
6 servir
agua
Cortarse
las uas
Tomar agua Bien
7 comer un
pan
Cantar Tomar sopa Silencio
8 cantar Lavarse
los
dientes
Gritar Ven
9 lavarse
los
dientes
Tomar
sopa
Lavarse la
cara
Disparar
10 tomar
agua
Comer Servir agua Para


53
b) Gestos no transitivos, con significado.

correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
11 hola pare Saludo
militar
Servir
agua

12 tu bien yo Lavarse
los dientes

13 bien pare mal Cortarse
las uas

14 ven mal ndate Peinarse

15 pare t ven Tomar
agua

III. Anlisis visuo gestual.
Se le pide al paciente Muestre los gestos iguales.

correccin
perseverante Error
espacial
Error
semntico
No
responde
16 servir
agua
Cortarse
las uas
Tomar agua
17 T Pare Yo

18 lavarse los
dientes
Cantar Lavarse la
cara

19 lavarse el
pelo
Tomar
agua
peinarse
20 cantar Tomar
agua
gritar

IV. Praxicn de entrada.
Se le indica al paciente Diga si reconoce este gesto o no.

GESTO RECONOCE NO RECONOCE
21 servir agua
22 bien
23 cortarse las uas
24 Jirafa
25 Geometra
26 Peinarse
27 Huevo
28 Cocodrilo
29 lavarse los dientes
30 Silla
31 Vaca
32 Pare
33 beber de un vaso
34 Lmpara
35 Silencio
36 T
37 Ven
38 Escalera
39 Queso
40 Francs


54
V. Sistema de reconocimiento de objetos.
Se le dice al paciente Indique el objeto que usara para este gesto.

GESTO correcto retardado autocorreccin Error
semntico
Error espacial Sin relacin No
responde
41 cortar las uas Corta uas Pintura de
uas
Casca nueces Martillo
42 comer cuchara vaso Cepillo de
dientes
Tijera
43 lavarse los
dientes
Cepillo de
dientes
peineta tenedor Llave
inglesa

44 martillar Martillo Llave inglesa flecha Tazn

45 escribir lpiz Goma

destornillador Cuchara

VI. Praxicn de salida.
A. Se le pide al paciente Haga el gesto de.

a) Gestos transitivos.

GESTO correcto retardo torpe BPO Auto
correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
servir agua

cortarse las
uas

Peinarse

lavarse los
dientes

tomar agua

b) Gestos no transitivos.

correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
Silencio

T

Bien

Ven

Pare


55
B. Se le pide al paciente Haga como si usara esto.

correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
46 Cepillo
dientes

47 Martillo

48 Vaso

49 Cepillo pelo

50 Cortauas

VII. Sistema de accin semntica.
Se le indica al paciente Cul es el objeto ms adecuado para hacer lo de la foto?.

GESTO correcto Retardado Auto
correccin
incorrecto respuesta No responde
51

cortar madera
52

hacer una pintura
53

bordar
54 escribir una carta

55 jugar tenis

VIII. Ruta lexical.
Se le indica al paciente que imite los gestos que se le muestran.

a) gestos transitivos

correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
respon
de
56 servir agua

57 cortarse las
uas

58 Peinarse

59 lavarse los
dientes

60 beber agua


56
b) gestos no transitivos

correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
61 Silencio

62 T

63 Bien

64 Ven

65 Pare

IX. Ruta no lexical.
Se le indica al paciente que imite los gestos que se le muestran.

correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
66 jirafa

67 difcil

68 Fono
audilogo

69 descansar

70 Mayo

71 crculo

72 rbol

73 francs

74 escalera

75 vaca


57

X. Patrones inervatorios.
Se le entrega un objeto y se le dice Use este objeto.

correccin
persevera Error
espacial
Error
semntico
Sin
relacin
No
responde
76 cortauas

77 lpiz

78 cuchara

79 vaso

80 peineta

81 llave

82 tijera

83 destornillador

84 salero

85 cuchillo


58
4. PEP-R, formato audiovisual.

PAUTA DE EVALUACIN DE
PANTOMIMA.
Versin Revisada
2006
I. Anlisis Visual de Objetos.
PAREO VISUAL - VISUAL DE
OBJETOS
1
2
3
4
5
II. Entrada Verbal.
RECONOCIMIENTO DE
GESTOS A LA ORDEN VERBAL
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
III. Anlisis visuo gestual.
PAREO VISUAL VISUAL DE
GESTOS
16
17
18
19
20
IV. Praxicn de entrada.
DECISIN GESTUAL
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
V. Sistema de
Reconocimiento de Objetos
IDENTIFICACIN DE LA
FUNCIN DEL OBJETO
41
42
43
44
45
VI. Praxicn de Salida.
A. PRODUCCIN DE GESTOS A
LA ORDEN VERBAL
B. PRODUCCIN DE GESTOS
CON PRESENTACIN DE
OBJETOS.
46
47
48
49
50
VII. Sistema de accin
semntica.
PAREO DE OBJETOS Y
HERRAMIENTAS
51
52
53
54
55
VIII. Ruta Lexical.
IMITACIN DE GESTOS CON
SIGNIFICADO
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
IX. Ruta no Lexical.
IMITACIN DE GESTOS SIN
SIGNIFICADO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
X. Patrones Inervatorios.
EJECUCIN DE GESTOS
UTILIZANDO HERRAMIENTAS.

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