Signos, sntomas y sndromes afectivos en el curso de un proceso esquizofrnico: Actualizacin conceptual, clasificacin nosolgica y abordaje teraputico Serrano Vzquez, M. 1 ; Serrano Carton, M.M. 2 1. Jefe de Seccin Servicio de Psiquiatra. CHU Juan Canalejo Corua. 2. Residente Psiquiatra Servicio de Psiquiatra. CHU Juan Canalejo Corua CAD. ATEN. PRIMARIA 2005; 12: 45-57 INTRODUCCIN Tradicionalmente se ha considerado que los trastornos afec- tivos son diferentes a la esquizofrenia. La separacin de estas dos entidades, tal como hoy las conocemos, fue rea- lizada por Kraepelin (1919), dando lugar a lo largo de los ltimos aos a importantes ideas sobre la psicopatologa, fisiopatologa, gentica de la conducta, pronstico y trata- miento de estos trastornos. Sin embargo, y con cierto esp- ritu crtico, habra que reconocer que esta dicotoma clasifi- catoria tena su base esencial en criterios psicopatolgicos y evolutivos, criterios que hoy no se sostienen como nicos, pues las observaciones empricas demuestran que sndro- mes similares pueden ser determinados por etiologas dife- rentes, e incluso trastornos con el mismo origen pueden tener unas veces un curso agudo y en otras crnico. La dicotoma inicialmente Kraepeliniana entre psicosis esquizofrnicas y psicosis afectiva, es sustituida posterior- mente por Bleuler (1911-1950) por Esquizofrenia y por Kurt Schneider por Ciclotimia. Es precisamente Bleuler quien aporta observaciones clni- cas de una proporcin importante y sustancial de pacientes diagnosticados de esquizofrenia manifestando algn tipo de sntomas depresivos en algn momento evolutivo de la enfermedad. No sera justo, en este punto, dejar de sea- lar que el mismo Kraepelin haba observado que no es raro encontrar pacientes afectos de una esquizofrenia inne- gable, que muestran transitoriamente sntomas ms o menos duraderos de tipo maniaco-depresivo. A pesar de lo comentado, durante muchos aos el tema en cuestin es ignorado u olvidado hasta pocas pretritas, en 1976, en que Mc Glashan y Carpenter publican en Archivos Generales de Psiquiatra un artculo titulado Depresin postpsictica en la esquizofrenia, en donde se cita a Meyer-Gross interpretando los sntomas depresivos en la esquizofrenia como reaccin de desesperacin ante un pro- ceso psictico. Se entenda la depresin como una reac- cin de una forma u otra a la enfermedad primaria, la esquizofrenia, y/o a sus consecuencias. En los ltimos aos, uno de los temas que ms atencin ha recibido por parte de un gran nmero de investigadores sobre la esquizofrenia han sido la presencia de sntomas afectivos en este trastorno, sealando que muchos pacien- tes esquizofrnicos tienen una sintomatologa muy sugeren- te de depresin clnica durante la evolucin longitudinal de su enfermedad, pudiendo aparecer tanto en los prdromos de una descompensacin psictica, como durante la fase aguda, como incluso tras su resolucin. A pesar de ello, las relaciones entre la sintomatologa afectiva y esquizofrnica dista mucho de ser aclarada, y an hoy no se han podido establecer de forma concluyente la etiologa y los mecanis- mos de los estados depresivos que aparecen en el curso de la esquizofrenia. Igualmente no existe consenso entre los distintos autores en cuanto a su denominacin, as una de las ms recurrentes en la bibliografa es la de depresin postpsictica, que se incluye en la dcima edicin de la CIE, en el apndice B del DSM-IV (1994), y se mantiene en el mismo apndice de la DSM-IV-TR (2000). Gran parte de la confusin relati- va a este nombre se debe a la idea equivocada de que la depresin necesariamente aparece de forma inmediata tras la resolucin del estado psictico. Estamos planteando un concepto ms amplio de un sndro- me con las caractersticas de una depresin: pacientes que pierden energa, autoestima y autoconfianza, disminuyen- do su capacidad de concentracin, su inters y capacidad para disfrutar de sus actividades, que pueden ver afectadas de forma importante funciones como el sueo, el apetito y las actividades motoras. El estado de nimo se define como triste, con gran pesimismo, en donde la duda, la culpa y las ideas nihilistas pueden llegar a dominar la vida mental del paciente, y es posible que estos temas y la reaccin afectiva que los acompaa puedan entrelazarse con los sn- tomas de la propia psicosis. Son muchas las preguntas que nos hacemos: Estamos ante una sintomatologa propia del brote psictico o se trata de una reaccin vivencial ante la asuncin de la enfermedad o es una entidad propia e independiente?, Qu relacin tiene con la farmacopea utilizada?. La consideracin apropiada del sndrome depresivo en la esquizofrenia y la aproximacin a su tratamiento comienzan con su diagnstico diferencial. Sade Mental 46 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA SADE MENTAL En este artculo se pretende realizar una revisin de estos conceptos con la finalidad de delimitar los distintos sndro- mes afectivos que aparecen en el curso de un proceso esquizofrnico. EPIDEMIOLOGA Son numerosos los estudios que han investigado la inciden- cia y prevalencia de depresiones en el curso de la esquizo- frenia. Estas investigaciones presentan una frecuencia de sntomas depresivos en pacientes esquizofrnicos muy variables, con un margen de tasas de prevalencia que osci- lan entre un 7% y un 70%. En esta variabilidad influyen muchos factores entre los que destacan las diferentes meto- dologas utilizadas (la definicin de depresin y esquizofre- nia utilizada, el tiempo estudiado, el momento de la obser- vacin) y los diferentes instrumentos de medida en la cuan- tificacin de los sntomas depresivos empleados. El instrumento ms comnmente utilizado para la medicin de la depresin en la mayora de los estudios fue la Escala de Depresin de Hamilton, la cual puede resultar poco dis- CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria TABLA I Posibles relaciones entre sntomas psicticos y depresivos GRUPO TIPOS DESCRIPCIN Esquizofrenia y sntomas depresivos: diagnstico primario de T. Esquizofrnico que en su curso evolutivo puede llegar a presentar sntomas de la esfera del humor Fase Prodrmica: Manifestaciones clnicas sutiles y solapadas que preceden o inician la Esquizofrenia Disforia Aislamiento social Ansiedad Insomnio Hipervigilancia Hipotimia Sentimiento de culpa Ideacin autoltica Fase Aguda: Fase activa y florida de la sintomatologa psictica Fase Postcrtica: Perodo interfase o brote-Perodo de mantenimiento o residual Sind. Desmoralizacin Depresin postneurolptica Aphanesis Depresin y sntomas esquizofreniformes: depresin concomitante con sntomas psicticos Sndromes mixtos: aparecen conjuntamente o bien en episodios recortados despus de mejorar los afectivos con perodos libres de cualquier sntoma (1) o bien evolucionan simultnea y paralelamente considerando los sntomas psicticos como gravedad de la depresin (2) (1) T. Esquizoafectivo: - Tipo bipolar - Tipo depresivo (2) Depresin psictica: - Congruente - Incongruente Sndromes aislados: Curso evolutivo independiente Depresiones por factores mdicos/orgnicos Patologa mdica comn: - Anemia - T. neurolgicos - E. infecciosas - E. metablicas - E. endocrinas Uso de frmacos: - Antihipertensivos - B-bloqueantes - Hipnticos - Sulfonamidas - Indometacina Sustancias de abuso: - Alcohol - Cannabis - Cocana 47 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA criminativa, ya que est diseada para evaluar sintomato- loga depresiva en pacientes depresivos no esquizofrni- cos, lo que no permite discernir con precisin sntomas depresivos de otros propios de la esquizofrenia, como son los sntomas negativos, dando lugar a confusin en los resultados obtenidos. Parte de estos problemas metodolgicos podra solventarse con la aplicacin de instrumentos especficos de medida, como la escala desarrollada y validada por Addington et al (1990) para medir sintomatologa depresiva en la esqui- zofrenia. Este cuestionario est basado en los items de la Escala de Hamilton para la Depresin y el el Present State Examination. SNDROMES DEPRESIVOS QUE ACOMPAAN O COEXISTEN A LO LARGO DE LA EVOLUCIN DE LA ESQUIZOFRENIA Son muchas las ocasiones en la prctica clnica diaria en que no es muy fcil diferenciar sntomas depresivos y snto- mas esquizofrnicos, pues muchos de los primeros se sola- pan con los sntomas negativos de los segundos, tales como el aislamiento, la prdida de inters, la anhedonia, la aner- gia, etc...y otras veces con sntomas defectuales. Hoy parece claro admitir que tanto un esquizofrnico como un depresivo comparten sntomas afectivos, y stos pueden preceder, acompaar o derivar de la esquizofrenia. Estos sntomas pueden formar parte del proceso psictico agudo, del sndrome negativo, ser reactivos a la asimilacin del trastorno o por efecto de la medicacin neurolptica, pero tambin podran constituir un episodio de depresin mayor independiente del brote agudo, o dar lugar al diagnstico de trastorno esquizoafectivo. Con el nimo de estructurar la relacin que pudiera existir en la clnica entre los sntomas depresivos y psicticos mos- tramos una tabla que trata de resumir las distintas posibili- dades de coexistencia de ambos sndromes. (Tabla 1) En primer lugar se tratara de aquellos pacientes con un diagnstico primario de esquizofrenia que presentan sinto- matologa depresiva, bien como prdromos de un episodio psictico, durante el brote psictico o tras el mismo, en este ltimo caso como respuesta al hecho de la toma de concien- cia de los dficits que derivan de la enfermedad (Sndrome de desmoralizacin), o bien pacientes con tratamiento neu- rolptico de mantenimiento de su trastorno psictico que pueden llegar a padecer una depresin postneurolptica. Un segundo grupo lo constituiran los enfermos en que la sintomatologa psictica y afectiva coexisten, presentndo- se en dos posibles formas, como episodios mixtos o como sndromes aislados y bien delimitados. El primer caso lo constituiran los T. Esquizoafectivos, cuando el sndrome depresivo completo coincide con un sndrome psictico flo- rido en pacientes que tambin han sufrido trastornos psic- ticos en ausencia de un sndrome afectivo (mayor, maniaco o mixto). En este grupo clasificamos tambin a las Depre- siones Psicticas congruentes o no congruentes con el esta- do de nimo, que son aquellos enfermos que presentan sin- tomatologa psictica durante un trastorno depresivo. En otras ocasiones los sndromes estn perfectamente deli- mitados, por un lado el cuadro esquizofrnico primario, al que le acompaa o se aaden eventos mrbidos de natu- raleza afectiva, sin relacin alguna con la primera, y con un curso evolutivo independiente. Se trata bsicamente de Depresiones debidas a factores mdicos/orgnicos (pato- logas mdicas comunes, utilizacin de frmacos o interrup- cin de los mismos o uso o interrupcin de sustancias de abuso). SINTOMATOLOGA DEPRESIVA EN PACIENTES ESQUIZOFRNICOS: ESQUIZOFRENIA Y SNTOMAS DEPRESIVOS La sintomatologa depresiva puede aparecer en cualquier momento del curso evolutivo de la esquizofrenia. 1. Fase prodrmica. El trmino prdromo significa el pre- decesor de un evento. Son aquellas manifestaciones clni- cas, en general inespecficas, que sobresalen del estado habitual del paciente y que preceden a la instauracin de los sntomas psicticos. En el inicio de una recada, a menu- do los pacientes esquizofrnicos presentan una gran ansie- dad y se retraen socialmente, aislndose, acompaando a la disforia propia de esta fase de la enfermedad, pero ade- ms pueden llegar a manifestar cambios en los niveles de sueo, apetito y energa. Muchos de estos sntomas estaran presentes al inicio, e incluso antes de la descompensacin psictica, pero su pre- sencia en muchas ocasiones pasa desapercibida por la presencia ms florida o llamativa de los sntomas psicti- cos, lo que hace que pueda ser bastante difcil el diagns- tico transversal del estado depresivo en estos pacientes. Con el paso del tiempo, dentro de las dos primeras sema- nas, el diagnstico se aclara, y a menudo son los primeros signos y sntomas de la descompensacin psictica, como la hipervigilancia o la interpretacin distorsionada de la realidad, los que nos proporcionan datos sobre la naturale- za psictica de esta fase prodrmica. CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria 48 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA SADE MENTAL Despus de este intervalo se puede iniciar el tratamiento en la medida en que la situacin lo requiera, observando cmo los sntomas afectivos mejoran tanto en aquellos pacientes que reciben antidepresivos y neurolpticos como en los que reciben slo neurolpticos. 2. Episodio agudo. Es probable que una buena parte de los sndromes depresivos que se presentan en el transcurso de la esquizofrenia sean sntomas depresivos como parte integral del episodio psictico agudo. La evolucin suele ser paralela a la de los sntomas psicticos, incluida la mejora. La relacin entre los sntomas depresivos, positivos y nega- tivos, en la esquizofrenia ha sido tema de estudio para algunos autores, y en ninguno de los trabajos realizados encuentran correlacin significativa entre sntomas negati- vos y depresivos. Sin embargo Lindenmayer y cols (1991) s encuentran una mayor proporcin de altas puntuaciones en depresin entre pacientes con sintomatologa positiva, as como mayor presencia de ideacin delirante paranoide y alucinaciones en aquellos pacientes esquizofrnicos que presentan puntuaciones altas en depresin. Comparando la intensidad de sntomas negativos entre pacientes con alta o baja depresin no encuentran diferen- cias significativas. Estos datos son corroborados por otros estudios (Left, 1998, Samson, 1984, Pogue-Geile, 1989), en donde indican que s existe correlacin entre los snto- mas positivos y una mayor frecuencia de sntomas afectivos. La sintomatologa negativa no constituye ningn sndrome depresivo, pero en ocasiones puede dar lugar a errores diagnsticos, pues sntomas como la disminucin de la energa, del inters, la prdida de la capacidad para expe- rimentar placer, la disminucin de los impulsos en general y la reduccin de la actividad motora se solapan con el sn- drome depresivo. Es el aplanamiento afectivo propio del sndrome negativo el que nos permite hacer el diagnstico correcto. Un sntoma afectivo que nos permite descartar una depre- sin en el curso de la esquizofrenia es la adecuacin del afecto en relacin con la ideacin. Podemos pues concluir en este caso que el embotamiento afectivo, el aplanamien- to afectivo o la escasa resonancia afectiva de un esquizo- frnico permiten diferenciarlo de la hipotimia, el sentimien- to de culpa y la ideacin autoltica, que son mucho ms sugerentes de depresin. En relacin a los distintos subtipos de esquizofrenia, los estudios parecen indicar que la esquizofrenia de predomi- nio de sntomas positivos, la esquizofrenia paranoide, pre- sentan mayor abundancia de sntomas afectivos, frente a una menor prevalencia de sntomas de la esfera afectiva en subtipos como la hebefrenia, en donde hay un mayor pre- dominio de sintomatologa negativa. En esta fase de la enfermedad los pacientes carecen de habilidades interper- sonales y de comunicacin y de capacidad introspectiva, lo que impide conocer su estado subjetivo y dificulta an ms la identificacin de posibles trastornos del humor. 3. Perodo postpsictico. Depresin postesquizofrnica, reaccin de decepcin o Sndrome de desmoralizacin. Se trata de un trastorno de tipo depresivo, a veces prolonga- do, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Son reacciones de decepcin crnicas que sufren estos pacien- tes que se sienten muy desanimados respecto al modo en que evoluciona su vida. Los pacientes esquizofrnicos con personalidad aceptable- mente conservada pueden sentirse tan decepcionados o presentar una reaccin vivencial similar a las que ocurren en otras enfermedades, al conocer la forma segn la que est evolucionando su vida, padeciendo un sentimiento de fracaso al llegar a la conviccin de que una vida til o satis- factoria es imposible. Esta reaccin fue denominada por Klein en 1974 como Sndrome de desmoralizacin (Figuerido, 1993, Frank, 1973) y puede ser difcil de dis- tinguir de la depresin. Los pacientes esquizofrnicos presentan grandes dificulta- des interpersonales de comunicacin, as como de expre- sin de sus propias emociones, y sienten que tienen un con- trol menor sobre su enfermedad, todo ello con un buen fun- cionamiento social e intelectual, lo que determina esta reac- cin de desmoralizacin en respuesta a la incertidumbre de su futuro, al temor a un nuevo brote psictico y al hecho de la toma de conciencia de los dficit que derivan de su enfermedad. Estos pacientes se sienten apesadumbrados por la prdida de sus contactos interpersonales de amigos e incluso fami- liares, la prdida de los xitos, la autoestima, las oportuni- dades y las ilusiones. Se sienten fracasados, abatidos y con gran pesimismo. Este estado de desmoralizacin carece de la sintomatologa vegetativa, la cual es necesaria para el diagnstico de un sndrome depresivo completo, y es parti- cularmente probable que responda a intervenciones socia- les apropiadas. Se trata pues de un trastorno de tipo depresivo, a veces pro- longado y rara vez lo suficientemente grave o duradero para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave. Aparece en el curso de una esquizofrenia, en un momento CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria 49 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA evolutivo en el que los sntomas ms floridos de la enferme- dad no estn en primer plano, y aparecen sobre todo sn- tomas negativos. Es frecuente que ocurra durante el primer ao posterior al diagnstico de la enfermedad, aunque tampoco es infrecuente que ocurra a los dos, tres o ms aos del diagnstico de esquizofrenia o de haber sufrido una reagudizacin de la misma. 4. Depresin postneurolptica. La posibilidad de que los frmacos neurolpticos pudieran inducir sintomatologa depresiva fue referenciada por Freis (1954) al estudiar dicho efecto en una muestra de pacientes hipertensos a tra- tamiento con reserpina, uno de los primeros frmacos usa- dos como antipsictico. Poco despus Ayd (1958) cuestio- naba si se trataba en realidad de pacientes que sufran este tipo de sntomas antes de iniciar el tratamiento neurolptico o si en realidad no eran ms que sntomas negativos. Los resultados de los estudios ms recientes confirman que la depresin puede llegar a presentarse independientemen- te de los efectos neurolpticos (Hirsch y col 1989, Siris 1991). Incluso el propio Hirsch indica que existe mucha o mayor sintomatologa depresiva en los pacientes que no reciben neurolpticos. Sin embargo, como consecuencia de la utilizacin de antipsicticos pueden aparecer sntomas que recuerden a una depresin. El efecto depresgeno de los neurolpticos se sostiene al efecto tericamente esperable en el bloqueo de las vas dopaminrgicas que estn implicadas en la recompensa y el placer, pudiendo llegar a producir anhe- donia y un estado general de depresin. Durante muchos aos se ha mantenido esta teora basada en hallazgos que corroboraban estudios diversos (De Alarcn y Carney, 1964, Floro y cols, 1975, Galdi, 1983, Johnson, 1981, Harrow y col 1994). Actualmente existe una mayor evidencia derivada de estudios controla- dos que vienen a demostrar que cuando los neurolpticos se pautan a dosis adecuadas no producen estados depre- sivos, e incluso pueden llegar a disminuir los sntomas depresivos que estaban antes de administrarse los neurolp- ticos (Knights y Hisch, 1981, Moller y von Zerssen, 1981 Left y col 1988, Siris, 1991, 2000). Podran explicarse estos efectos partiendo del concepto de vulnerabilidad o fragilidad que tienen los pacientes esquizofrnicos a las alteraciones de la dopamina, por exceso (sntomas positi- vos), y por defecto (sntomas negativos), cuando se adminis- tra algo ms de la dosis mnima requerida de neurolpticos (que bloquean la dopamina) durante perodos relativamen- te libres de psicosis podran incrementar los sntomas de anhedonia, alogia, abulia (sntomas negativos) que reme- daran a la depresin. No obstante, existen dos importantes efectos secundarios extrapiramidales, la acinesia y la acatisia, que pueden con- fundirse fcilmente con sntomas de tipo afectivo y que deben ser reconocidos con el fin de tratarlos apropiada- mente. La acinesia, cuya definicin original incluye rigidez de los grupos musculares largos, movimientos en rueda dentada que provocan una tpica postura parkinsoniana, en la que los pacientes caminan arrastrando los pies y presentan una notable disminucin de los movimientos accesorios, lo que les provoca una disminucin de la iniciativa para poner en marcha cualquier movimiento. Pero tambin pueden llegar a manifestar inactividad social, con problemas para iniciar conversaciones en situaciones apropiadas, pobreza en la expresin facial, carencia de inflexiones vocales y enlente- cimiento del habla e incluso anhedonia, sentimientos de culpa y sensacin subjetiva de falta de energa. Este cua- dro, de falta de espontaneidad y, especialmente cuando se aaden la anhedonia y el aburrimiento, puede dar lugar a un diagnstico errneo de depresin, proporcionando el diagnstico diferenciar el hecho de que, cuando reducimos la dosis de neurolpticos junto con el uso de agentes anti- parkinsonianos, se produce la resolucin de la sintomatolo- ga descrita. La acatisia es otro de los efectos extrapiramidales secunda- rios a neurolpticos que tambin pueden ser confundidos con sntomas depresivos. Su forma ms tpica, el sndrome de las piernas inquietas, puede ser identificado de forma errnea con la agitacin psicomotriz propia de la depre- sin agitada. Pero son las formas que suelen experimentar un estado de disforia e incluso de anhedonia, y que fre- cuentemente se acompaan tanto de ideacin suicida como de conducta suicida, las que ms difciles son de reconocer y diferenciar de la depresin. La acaticia respon- de peor a los medicamentos antiparkinsonianos, aunque puede responder a las benzodiacepinas o a los betablo- queantes. Desde la aparicin de los antipsicticos atpicos de nueva generacin, tipo dibenzodiacepnicos (clozapina, olanza- pina), benzamida (amisulpiride), la quetiapina, ziprasidona y aripiprazol, que tienen una mayor afinidad para los receptores lmbicos en relacin con el bloqueo en los cuer- pos estriados y que por tanto no neuroleptizan, es decir, no producen efectos extrapiramidales, los cuadros referidos dejan de estar presentes, al menos con la frecuencia con la CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria 50 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA SADE MENTAL que se presentaban con el uso de neurolpticos de primera generacin. 5. Aphanesis. Trmino que puede ser considerado sinnimo de abolicin, que fue utilizado en 1927 por Jones para des- cribir un tipo de crisis que presentaban algunas mujeres homosexuales. Sin embargo, el concepto ms actualizado parte de Mac Glashan (1982), quien lo retoma para definir un Perodo aparentemente silencioso de sntomas que puede observarse en perodos posteriores a las fases agudas -acti- vas- de la enfermedad, que tienen la apariencia de una depresin por caracterizarse por la ausencia de actividad motora, con importante aislamiento social, abulia y apata, con descuido y abandono de su autocuidado, con estereoti- pias motoras y verbales, sntomas que podran ser considera- dos de carcter defectual y residual, pero que se diferencia- ran porque el denominado estado residual o defectual post- crtico por ser de mayor gravedad y de carcter irreversible. SINTOMATOLOGA DEPRESIVA Y SNTOMAS ESQUIZOFRENIFORMES. DEPRESIN CONCOMITANTE CON SNTOMAS PSICTICOS La aparicin de sntomas depresivos en los trastornos psic- ticos o sntomas psicticos en los trastornos depresivos que- dan englobados en dos grandes grupos, tal y como comen- tamos anteriormente, como episodios mixtos o como sndro- mes aislados y bien delimitados. 1- Episodios mixtos. La sintomatologa psictica y afectiva coexisten en el tiempo. Distinguimos dos posibles formas clnicas: a- Trastorno esquizoafectivo. Cuadro que presenta caracte- rsticas de la esquizofrenia y de la psicosis maniacodepresi- va y ha ido recibiendo diferentes denominaciones a lo largo de la historia, entre ellas citaremos la Psicosis de la motilidad (Wernicke), Psicosis mixtas (Gaupp), Psicosis marginal (Kleist), Bouffes delirantes (Magnan, Ey), Psicosis atpicas (Mitsuda), Psicosis cicloide (Leonhard), Holodisfrenias (Barahona Fernndez), Pseudoesquizofrenia (Bumke). Quien acua el trmino de Esquizoafectivo fue Kasanin (1933), aunque inicialmente lo atribuy a una serie de casos que presentaban un cuadro clnico caracterizado por una mez- cla de sntomas psicticos y afectivos tras la presencia de un acontecimiento vital importante. Actualmente estos cuadros corresponderan a cuadros reactivos psicticos, reservndo- se el diagnstico de esquizoafectivo a los que presentan caractersticas mixtas de la psicosis esquizofrnica y la psi- cosis maniacodepresiva de ndole endgena. Para su diag- nstico se requiere un Perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn momento un episodio depresivo simultneamente con sntomas de esquizofrenia. Segn los criterios diagnsticos de investigacin RDC (Spizer y col 1978) se distinguen dos polos: uno maniaco y otro depresivo, requirindose un sndrome afectivo comple- to, con al menos un sntoma sugerente de esquizofrenia. El cuadro clnico se caracteriza por una mezcla de sntomas afectivos, depresivos o manacos, y una o ms alucinaciones o delirios que son considerados caractersticos de la esquizo- frenia, o que, por no tener relacin aparente con la altera- cin del humor, no suelen darse en los trastornos afectivos comunes. El comienzo de los sntomas psicticos es brusco, bien coincidiendo con la instauracin del trastorno afectivo, bien unos das o algunas semanas despus. A menudo es difcil determinar qu sntomas comenzaron antes. El componente afectivo y el psictico pueden discurrir para- lelamente a lo largo de la enfermedad en cuanto a su inten- sidad, o uno de ellos puede intensificarse o disminuir, mien- tras que el otro permanece fijo. En un mismo paciente los dos tipos de sntomas pueden fluctuar juntos o independien- temente, debiendo aparecer superpuestos en algn momen- to del trastorno, as como la presencia en algn momento de la enfermedad de los sntomas de tipo esquizofrnico sin sntomas afectivos claros o relevantes. Segn los criterios del DSM-IV-R (2000) se caracteriza por un Perodo continuo de enfermedad durante el que se pre- senta en algn momento un episodio depresivo mayor, maniaco o mixto simultneamente con sntomas que cum- plen el criterio A para la esquizofrenia, es decir, que duran- te un Perodo mnimo de un mes estn presentes dos (o ms) de los siguientes sntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o gra- vemente desorganizado; o sntomas negativos, esto es, aplanamiento afectivo, alogia o abolicin. Slo se requie- re un nico criterio A en aquellos casos en que los delirios sean bizarros o extraos o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuadamente los pensamien- tos o el comportamiento del enfermo, o dos o ms voces que conversan entre ellas. Adems, durante el mismo Perodo de enfermedad debe haber ideas delirantes o alu- cinaciones durante al menos dos semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados. Y finalmente, los sntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de la enfermedad, que comprende tanto la fase activa como la residual de la enfermedad. De acuerdo con estos criterios se pueden subtipificar, basndose en la alteracin del estado de nimo en: tipo CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria 51 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA bipolar, si la alteracin incluye un episodio manaco-mixto (o un episodio manaco o mixto y episodio depresivo mayor) o tipo depresivo, si la alteracin incluye slo episo- dios depresivos mayores. Los episodios suelen durar semanas o meses, pero en oca- siones podran ser breves. La prevalencia de la enfermedad se estima entre el 1 y el 1.5%. Parece que el subtipo depre- sivo es ms frecuente que el subtipo bipolar (Kitamura y Suga 1991). Los pensamientos suicidas y el suicidio consu- mado son ms frecuentes en esta enfermedad que los observados en la esquizofrenia. La edad tpica de comienzo suele ser la edad adulta, aun- que puede aparecer en cualquier momento desde la ado- lescencia hasta etapas avanzadas de la vida. En cuanto al sexo, no se han publicado diferencias significativas en la frecuencia de trastorno esquizoafectivo. El pronstico de los trastornos esquizoafectivos es algo mejor que el de la esquizofrenia, pero considerablemente peor que el esta- do de nimo, as entre las fases no siempre existe una remisin total de la sintomatologa, producindose un cier- to deterioro de las capacidades psquicas que se expre- san a travs de un abandono de actividad laboral e inclu- so social. b- Depresin psictica. Cuando en un paciente con un epi- sodio depresivo mayor se incluye sintomatologa delirante o alucinatoria pensamos que nos encontramos ante formas ms severas de la patologa depresiva. Las actuales clasifi- caciones de enfermedades al uso subtipan la gravedad del estado de nimo en: grave sin sntomas psicticos y grave con sntomas psicticos, definiendo a sta la presencia de ideas delirantes o alucinaciones, frecuentemente auditivas. stas pueden ser congruentes con el estado de nimo, cuando el contenido tanto de las ideas delirantes como de las alucinaciones, son consistentes con los temas depresi- vos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, etc, o bien no congruentes con el estado de nimo, y en este caso la ideacin delirante es ajena a temas depresi- vos tpicos, pudiendo ser ideas de persecucin, de inser- cin del pensamiento, difusin del pensamiento o ideas delirantes de control. El pronstico de los trastornos depresivos psicticos en la mayora de las series es peor que los que no tienen sinto- matologa psictica (Correg 1996). As Meena Vythilingan y col (2003), despus de afirmar que la depresin psicti- ca difiere de la depresin no psictica y se acompaa de sntomas graves, un curso prolongado, unos ndices de res- puesta poco favorables, un mayor nmero de sntomas resi- CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria TABLA 2 Criterios para el diagnstico de F25.x. Trastorno esquizoafectivo A. Un Perodo continuo de enfermedad durante el que se pre- senta en algn momento un episodio depresivo mayor, man- aco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de nimo depresivo B. Durante el mismo Perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases activa y residual de la enfermedad D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p.ej. una droga de abuso o un medi- camento) o a enfermedad mdica Codificacin basada en tipo: 0. Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o mixto (o un episodio manaco o mixto y episodios depresi- vos mayores) 1. Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depre- sivos mayores TABLA 3 Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remi- sin para el episodio depresivo mayor actual (o ms reciente) Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinacio- nes. Si es posible, especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de nimo: Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es entera- mente consistente con los temas depresivos tpicos de inutili- dad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enferme- dad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen sn- tomas como las ideas delirantes de persecucin (sin relacin directa con los temas depresivos), insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas delirantes de control 52 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA SADE MENTAL duales, recadas frecuentes e ndices superiores de hiper- cortisolemia o no supresin de la dexametasona, concluyen que el riesgo de mortalidad de los pacientes con depresin psictica es el doble que el riesgo de los pacientes con depresin mayor no psictica grave, aportando cifras del 41% frente al 20% respectivamente a los 15 aos del ingre- so hospitalario. 2- Sndromes aislados. Hemos considerado incluir en este grupo aquellos casos en que la sintomatologa psictica y afectiva coexisten como sndromes independientes, aisla- dos y bien delimitados, es decir, los pacientes son portado- res de un trastorno esquizofrnico y al mismo tiempo pade- cen un trastorno depresivo, de etiologa orgnica funcional o reactiva emocional. En este epgrafe haremos mencin especfica al gran nmero de factores mdicos y/o orgni- cos que pueden llegar a causar depresin en pacientes con esquizofrenia. Son numerosas las enfermedades mdicas que pueden dar lugar a sntomas depresivos en pacientes esquizofrnicos de la misma forma que lo hacen en indivi- duos normales, entre ellas las patologas mdicas comunes (anemias, neoplasias, trastornos neurolgicos, metablicos, endocrinos y enfermedades infecciosas). El uso de determi- nados frmacos utilizados en el tratamiento de enfermeda- des mdicas (betabloqueantes, antihipertensivos, hipntico- sedantes, sulfonamidas e indometacina), pero no slo el uso sino tambin la interrupcin de otros frmacos como los corticosteroides e incluso los psicoestimulantes. Mencin especial hacemos a sustancias de abuso como el alcohol, y a la frecuencia con que hoy en da aparece el conocido como trastorno dual esquizofrenia-abuso de drogas. En este sentido, el uso crnico o excesivo de muchas sustancias de abuso y su sndrome de abstinencia pueden contribuir al estado depresivo. As, el abuso de cannabis produce un estado anrgico y la interrupcin del consumo de cocana, una depresin secundaria. Es sabida la predileccin de los enfermos esquizofrnicos por el tabaquismo, as como por la cafena, dos sustancias que en caso de abstinencia podran simular situaciones de depresin. ste es un dato muy a tener en cuenta, sobre todo en las situaciones de hospitalizacin con prohibicin expresa de no fumar, en donde se podran provocar confu- siones diagnsticas. ESQUIZOFRENIA Y SNTOMAS DEPRESIVOS. VALOR PRONSTICO Clsicamente se ha considerado la presencia de sintomato- loga depresiva en el curso de la esquizofrenia como un signo de buen pronstico (Emsley et al 1999). En las lti- mas dcadas, con la introduccin de la psicofarmacologa como pauta bsica en el tratamiento de la esquizofrenia, este concepto fue variando, publicndose estudios en donde se aportaban observaciones de las evoluciones de estos pacientes menos favorables cuando presentaban sn- tomas depresivos. Cuando la sintomatologa psictica remita y emergan los sntomas depresivos conllevaba mayores tasas de rehospi- talizacin (Olfson 1999) y de recadas (Birchwood y col 1993, Jonson 1988). Al margen de su posible papel como marcador pronstico, la depresin est claramente asocia- da a la conducta suicida, que es sin duda la complicacin ms grave de la esquizofrenia (Drake y Cotton 1986). Se estima que un 10% de los pacientes esquizofrnicos termi- nan sus das suicidndose (Caldwell y Gottesman 1990, Miles 1977). Existen autores, como Mandel (1982), que observaron dis- tinto valor pronstico de los sntomas afectivos en la esqui- zofrenia en relacin al momento evolutivo del curso de la enfermedad en que se presentan. Si lo hacen en el episo- dio agudo, los sntomas afectivos seran de buen pronsti- co, no as cuando lo hacen en perodos ms tardos, tras la resolucin de la sintomatologa psictica, en donde el pronstico es ms sombro. LAS CLASIFICACIONES AL USO Y LOS SNTOMAS DEPRESIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA Las actuales clasificaciones operativas no resuelven de forma satisfactoria la denominacin que se debe utilizar en las situaciones en que la sintomatologa depresiva aparece durante la evolucin de un proceso esquizofrnico. De los cuadros clnicos expuestos, son los T. Esquizoafectivos (F.25.X) y la Depresin Psictica (F.32.2) los que mejor se ubican tanto en la CIE-10 como en la DSM-IV-TR. Sin embargo, son el resto de los cuadros los que tienen una dif- cil ubicacin nosolgica. As, en el RDC (Criterios diagnsticos de investigacin), Spitzer y col en 1978 denominan Sndrome depresivo superpuesto a una Esquizofrenia residual a una categora que debe ser utilizada cuando el paciente diagnosticado de esquizofrenia no se ha recuperado totalmente, y por tanto cumple criterios de esquizofrenia residual, y tiene un sndrome depresivo superpuesto sin una activacin de la sintomatologa psictica esquizofrnica. Esta categora representa un tipo de trastorno afectivo secundario, y slo debe utilizarse cuando el sndrome depresivo sea lo sufi- CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria 53 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA cientemente severo, prominente y relativamente persistente durante al menos una semana. En la dcima edicin de la CIE (1992), de la Orga- nizacin Mundial de la Salud, aparece el concepto de Depresin postesquizofrnica (F.20.4) para definir un tras- torno depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Estos sntomas esquizofrnicos persisten- tes pueden ser positivos o negativos, siendo stos lti- mos los ms frecuentes. Se destaca en la propia clasifica- cin que para realizar este diagnstico resulta intrascenden- te determinar hasta qu punto los sntomas depresivos se han revelado simplemente al resolverse los sntomas psicti- cos, si son de nueva aparicin o forman parte intrnseca de la esquizofrenia o son una reaccin psicolgica a la misma. Seala que rara vez son lo suficientemente graves y duraderos para satisfacer los criterios de un episodio depresivo mayor grave, y a menudo es difcil decidir qu sntomas del enfermo son debidos a una depresin, cules a la medicacin neurolptica y cules son expresin del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia en s misma. Estos estados depresivos se acompaan de un alto riesgo de suicidio. Las pautas para el diagnstico se recogen en la tabla 4. Recientemente, en la 4 edicin del Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana en su texto revisado (DSM-IV-TR, 2002) aparece ya recogido en el epgrafe F.32.9 el Trastorno depresivo no especificado, en el que se incluye el Trastorno depresivo postpsictico en la esquizofrenia, al que define como el episodio depresivo mayor que se pre- senta durante la fase residual en la esquizofrenia, inmedia- tamente despus de la fase activa de la enfermedad, pudiendo persistir sntomas negativos o sntomas atenuados de la fase activa. Define al episodio depresivo como mayor, que debe incluir la presencia de un estado de nimo deprimido. Lo ms frecuente es que el episodio depresivo tenga lugar inmediatamente despus de la remi- sin de la fase activa del episodio psictico, pero puede aparecer despus de un tiempo ms o menos prolongado en el que no existen sntomas psicticos. Se destaca que para establecer este diagnstico no deben tenerse en cuen- ta las alteraciones del estado de nimo debidas a los efec- tos fisiolgicos directos de drogas, medicamentos o enfer- medad mdica. De lo expuesto se deduce la dificultad que tiene el clnico de ubicar en las clasificaciones nosolgicas hoy en uso algunos de los sndromes depresivos enunciados anterior- mente, salvo el T. Esquizoafectivo, que encontr su acomo- do en las clasificaciones psiquitricas, en el DSM-I como subtipo de psicosis esquizofrnica, en la DSM-III es cuando recibe el trmino usado actualmente de Trastorno Esqui- zoafectivo, apareciendo ya fuera de la esquizofrenia, y ubi- cndolo como Trastorno psictico no clasificable en otro lugar. Es precisamente en el DSM-IV y en la CIE-10 cuan- do se incluye de nuevo en el grupo de las esquizofrenias y otros trastornos psicticos, aunque independientemente de ella, manteniendo un gran pragmatismo clnico. Lo mismo ocurre con la Depresin Psictica, que tanto en la CIE-10 como en la DSM-IV se enuncia como cuadro deli- rante dentro de los episodios depresivos, delimitando un CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria TABLA 4 CIE-10: depresin postesquizofrnica (F20.4) El diagnstico slo deber hacerse si: a) El enfermo ha tenido en los ltimos doce meses una enfer- medad esquizofrnica que satisfaca las pautas generales de esquizofrenia b) Persisten algunos sntomas esquizofrnicos c) Los sntomas depresivos son destacados, fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas Si el enfermo no tiene ningn sntoma esquizofrnico en el momento de la entrevista, deber diagnosticarse de episodio depresivo (F32). Si los sntomas esquizofrnicos todava son flo- ridos y predominantes, deber mantenerse el diagnstico del tipo esquizofrnico adecuado (F20.0, F20.1, F20.2 o F20.3) TABLA 5 Criterios de investigacin para el trastorno depresivo postpsicti- co en la esquizofrenia A. Se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. (Nota: el episodio depresivo mayor debe cumplir el Criterio A1: estado de nimo deprimido. No deben incluirse los sn- tomas que correspondan ms probablemente a los sntomas negativos de la esquizofrenia o a los efectos secundarios de un medicamento) B. El episodio depresivo mayor se superpone y aparece exclu- sivamente durante la fase residual de la esquizofrenia C. El episodio depresivo mayor no se debe a los efectos fisiolgi- cos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica 54 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA SADE MENTAL subtipo llamado episodio actual grave con sntomas psic- ticos (delirios y/o alucinaciones). En ambas queda implci- to que se trata de una forma especialmente severa de tras- torno depresivo mayor y no lo considera una entidad clni- ca diferente. Son precisamente el grupo que hemos deno- minado Esquizofrenia y sntomas depresivos (A), en donde no existe consenso para su ubicacin en las actuales clasi- ficaciones, pues tanto la F.32.9 de la DSM-IV-TR Trastorno depresivo postpsictico en la esquizofrenia- como en la CIE- 10 Depresin postesquizofrnica-, limita tal como hemos expuesto la mayora de estos sndromes. Por lo expuesto se hace necesario delimitar subtipos de diagnstico inclubles dentro de los sndromes depresivos en la esquizofrenia que permitieran incluir estos. En esta lnea, ya en su da Vallejo y Gast (1990) propusieron varios subtipos diagnsticos que daran lugar al sndrome depresivo postpsictico, y que incluiran la depresin aci- ntica, la yatrgena por neurolpticos, la reaccin viven- cial o desmoralizacin, la afanesis y la esquizofrenia residual. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Al considerar los distintos abordajes teraputicos especfi- cos a los diferentes sndromes que pueden aparecer duran- te el curso de la enfermedad esquizofrnica, diferenciamos los dos grandes grupos expuestos: en primer lugar, pacien- tes diagnosticados inicialmente de esquizofrenia que pre- sentan sntomas en sus distintas fases (prodrmica, aguda y postcrtica), y en segundo lugar, los diferentes cuadros depresivos que cursan con sntomas psicticos (delirantes- alucinatorios). A1- Esquizofrenia fase prodrmica. Antes de iniciar cual- quier abordaje teraputico ante una sintomatologa depre- siva la primera posibilidad que debemos plantearnos es que estos sntomas constituyan los prdromos de un nuevo episodio psictico, y en este caso la forma ms prudente de actuar es aumentar la observacin y esperar un tiempo prudencial, que algunos autores cifran en 1-2 semanas. El aumento de la vigilancia nos permitir detectar de forma precoz este episodio e iniciar el tratamiento antipsictico lo antes posible. A2- Esquizofrenia en fase aguda y/o activa. En esta fase la mayora de los estudios realizados han demostrado que, en general, el tratamiento con neurolpticos es ms efecti- vo que la combinacin de neurolpticos y antidepresivos para abordar la sintomatologa afectiva que se presenta como parte de la enfermedad psictica de base, observn- dose que la mejora de los sntomas depresivos es, desde el comienzo, paralela a la de los sntomas psicticos. Clsicamente se ha admitido que al aadir antidepresivos tricclicos al tratamiento con neurolpticos se exacerbaran los sntomas psicticos, basndose en algunos estudios de investigacin (Fink y Pollack, 1964). En 1969 Kramer y col hicieron un estudio en pacientes hospitalizados diagnostica- dos de esquizofrenia tratados con butirofenona y amitriptili- na durante 4 semanas, concluyeron que ni la amitriptilina ni la desimipramina demostraron un beneficio teraputico sig- nificativo, y ms bien tendan a exacerbar las puntuaciones que indicaban un aumento de las alucinaciones y los tras- tornos del pensamiento. A3- Perodo postpsictico de la esquizofrenia. En este Perodo distinguiremos distintas situaciones. Aquella en la que surge una depresin con carcter situacional, resultado de sndromes de decepcin aguda o crnica, a la que hemos denominado Sndrome de desmoralizacin, se trata de una reaccin transitoria de decepcin que se resuelve por s misma en un breve intervalo de tiempo de una o dos semanas. En otras ocasiones es necesario apli- car tcnicas de reduccin de estrs, psicoeducacin y tc- nicas de entrenamiento en resolucin de problemas, siendo muy tiles las intervenciones que tienen por objeto potenciar la esperanza y la autoestima. En otras ocasiones los trastornos afectivos son inducidos por neurolpticos (depresin postneurolptica), a los que hemos denominado depresin acintica, en donde el abordaje de eleccin y que responde de forma muy favorable es la reduccin de la dosis de neurolpticos, o bien la adminis- tracin concomitante de dosis altas de medicamentos anti- parkinsonianos. Al igual que la acinesia, la acatisia respon- de, siempre que sea posible, a la disminucin de la dosis del antipsictico, no as a los medicamentos anticolinrgi- cos. Se considera que frente a estos sntomas disfricos aso- ciados a la acatisia pueden ser eficaces las benzodiacepi- nas o los betabloqueantes (Johnson, 1989, Fleichhaker y col, 1990). CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria TABLA 6 Posibles subtipos diagnsticos de depresin postpsictica Yatrognica por neurolpticos Depresin acintica Reaccin vivencial Afanisis Esquizofrenia residual 55 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA En las ltimas dcadas, la introduccin de los antipsicticos atpicos, de menor incidencia en efectos extrapiramidales y mayor eficacia frente a los sntomas negativos, teniendo menor capacidad para la anhedonia y anergia, ha influi- do en una mejora calidad de vida y en el rendimiento psi- cosocial, contribuyendo de esta forma a disminuir la sinto- matologa depresiva secundaria a la cronicidad y a la des- moralizacin. Si a esto unimos que cada vez se dispone de ms datos que confirman el efecto directo sobre los trastor- nos depresivos alguno de estos frmacos (amisulpiride, olanzapina y aripiprazol) es recomendable pues utilizar antipsicticos atpicos desde el comienzo del proceso esquizofrnico. Una vez que se han descartado la reaccin transitoria de la enfermedad y los efectos secundarios de los neurolpti- cos como causas de un estado continuado de depresin postpsictica en la esquizofrenia, debemos considerar la posibilidad de administrar conjuntamente frmacos antide- presivos y antipsicticos. En este sentido es de destacar que la mayora de los estudios controlados y a doble ciego se han realizado con tricclicos, sobre todo con imipramina, que han demostrado su eficacia tanto en mejora global como en los diferentes componentes del sndrome depresi- vo. Pocos autores se han atrevido a utilizar IMAOs. En los ltimos aos ya se encuentran estudios con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, sobre todo con la fluoxetina, con buenos resultados. Sin embargo los estudios realizados hasta el momento adolecen de impor- tantes problemas metodolgicos y no permiten obtener resultados concluyentes. B1- Tratamiento de la depresin psictica. La pauta ms universalmente aceptada es la combinacin de antidepresi- vos y antipsicticos. Clsicamente la opcin ms aceptada era la de antidepresivos tricclicos con dosis recomendadas de 300 mg/da de imipramina o equivalente durante un tiempo mnimo de 6-8 semanas. Tras dos dcadas desde la aparicin de los primeros inhibidores selectivos de la recap- tacin de la serotonina, sus resultados parecen indicar la eficacia de estos frmacos, ya sean solos o en combina- cin con antipsicticos, por lo que, dado su buen perfil de tolerancia, muchos autores recomiendan su utilizacin como estrategia inicial de tratamiento. La elevada eficacia de la tcnica electroconvulsiva (T.E.C.) en estos pacientes, y el riesgo de discinesia tarda que implica la utilizacin de antipsicticos hace que, para muchos autores, ste sea el tratamiento de eleccin en las fases agudas de depresin psictica, pero pese a su mayor eficacia sigue teniendo en la prctica limitaciones para que se considere de primera eleccin, entre ellas las altas tasas de recurrencia de la depresin psictica. Donde s parece que exista consenso es en aplicar esta tc- nica teraputica como estrategia de primera eleccin en aquellos pacientes que, por sus caractersticas clnicas (patologa orgnica, riesgo vital, ideacin autoltica o ante- cedentes de resistencia a tratamiento farmacolgico), requieran un tratamiento rpido y eficaz. Los antipsicticos recomendados, tal como ya comentamos, son los antipsic- ticos atpicos en monoterapia o combinados con antidepre- sivos tricclicos o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. El efecto antagonista de 5-HT de estos frmacos ha sido propuesto como el posible mecanismo de accin de su efecto antidepresivo, al que se aade su mejor perfil de tolerancia frente a los antipsicticos atpicos. El tratamiento profilctico es especialmente importante en la depresin psictica, por la mayor frecuencia de recadas de estos pacientes, en donde la disminucin de la dosis de los antipsicticos o el tiempo de mantenimiento del trata- miento influye poderosamente. En este sentido la mayor parte de los protocolos recomiendan la utilizacin de antip- sicticos atpicos y/o la disminucin progresiva de las dosis tras los 3 primeros meses de tratamiento, monitorizan- do la reactivacin de la sintomatologa psictica para rein- troducir el tratamiento antipsictico lo antes posible (Crismon, 1999), mantener el tratamiento antidepresivo como mnimo uno o dos aos en el primer episodio y valo- rar el tratamiento antidepresivo indefinido en episodios recurrentes. B2- Tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Las pautas son similares a las expuestas en el epgrafe anterior, con una diferencia que se refiere a la utilizacin de frmacos estabilizadores del nimo. La revisin del tratamiento farma- colgico del trastorno esquizoafectivo (Keck y col 1996) que analiz los estudios referentes a este tratamiento, arro- j como conclusin que no existen datos controlados que apoyen el tratamiento combinado neurolptico-timolptico, sin embargo, s constataba resultados positivos en estudios no controlados. Idntica opinin reflejan las revisiones rea- lizadas por Levinson (1999), que llev a cabo una bsque- da en el Medline desde 1976 hasta 1999, obteniendo resultados que sealaban que para las crisis agudas esqui- zoafectivas los antipsicticos resultaron ser tan efectivos como los tratamientos combinados y existan indicios que apuntaban a una eficacia superior de los antipsicticos at- picos. Igualmente existan pruebas que apoyaban el uso de CADERNOS CADERNOS de atencin primaria de atencin primaria 56 CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA SADE MENTAL antidepresivos coadyuvantes para los pacientes esquizoa- fectivos que desarrollaron un trastorno depresivo mayor, una vez remitida la fase psictica aguda, si bien los resultados eran poco concluyentes para el tratamiento de la depresin subsindrmica. Las pruebas que apoyaban el tratamiento adicional de litio eran escasas para los sntomas depresivos y no existen estu- dios sobre el tratamiento coadyuvante del litio para los sn- tomas maniformes propiamente dichos. Este mismo autor seala como conclusin que no existe una base emprica que justifique la administracin de litio a largo plazo, tan ampliamente difundida, o de otros timolpticos, en pacien- tes esquizoafectivos. Sin embargo en la Gua prctica para el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos de la APA (1997) concluyen que existen datos que avalan el uso de litio en pacientes tanto esquizofrnicos como esquizoafecti- vos. Esta gua hace referencia a cuatro estudios que avalan esta teora (Johnson, 1970 y Prien, 1972). En esta lnea existen distintos estudios que demuestran la utilidad del litio en la prevencin tanto de la sintomatologa afectiva como de la esquizofrnica en los pacientes con este trastorno, y especialmente en aquellos que presentan sintomatologa afectiva activa, antecedentes de trastornos afectivos o ante- cedentes familiares de trastorno afectivo (Johnson, 1989, Atre-Vaidya, 1994). Recientes estudios abiertos de series largas de enfermos evidencian que la utilizacin de neuro- lpticos atpicos, especialmente en los pacientes de subtipo manaco, responden beneficiosamente. En la fase de mantenimiento, la optimizacin del tratamien- to con antipsicticos debe ser el primer paso en el tratamien- to de estos pacientes, en contra de la prctica habitual de utilizar combinaciones con antidepresivos o eutimizantes. CONCLUSIONES A pesar de la clara diferenciacin descrita en la nosologa clsica entre sintomatologa depresiva y psictica, ambos sntomas suelen asociarse en muchos pacientes. Los snto- mas afectivos se presentan en diferentes momentos del curso evolutivo de la enfermedad esquizofrnica, pudiendo ser secundarios a los sntomas negativos, a las medicacio- nes, ser componente bsico de diversos estados evolutivos de esta enfermedad, reactivos al fenmeno de insight o en otras ocasiones forman parte de cuadros mixtos, esquizoa- fectivos o depresiones psicticas. La depresin en la fase aguda de la esquizofrenia puede estar relacionada con un curso favorable y un desenlace feliz de la enfermedad, pero diversos estudios han indica- do que la depresin durante la fase crnica de la esquizo- frenia se acompaa de un mayor riesgo de suicidio y de recadas, por lo que es esencial un diagnstico y un trata- miento cuidadoso. BIBLIOGRAFA 1 Bleuler E. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (1911). Translated by Zinkin J. Nueva York: International Universities Press, 1950. 2 Bleuler E. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (1911). Nueva York: International Universities Press, 1950. 3 McGlashan TH, Carpenter WT Jr: An investigation of the postpsy- chotic depressive syndrome. Am J Psychiatry 133: 14-19, 1976a. 4 Lindenmayer J-P, Grochowski S, Kay SR: Schizophrenic patients with depression: psychopathological profiles and relationship with nega- tive symptoms. Compr Psychiatry 32: 528-533, 1991. 5 Addington D, Addington J, Atkinson M. 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